Prix Hippocrate 2015Appel de candidatures LE PATIENT

PATIENTLE SEUL MAGAZINE DU MÉDECIN ET DU PHARMACIEN

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MARS 2015VOL 9 • NO 2

LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

OSTÉODENSITOMÉTRIE___LA TOMOGRAPHIE D’ÉMISSION PAR POSITRONS___LA MÉDECINE D’URGENCE

Prix Hippocrate 2015 - Appel de candidatures page 6

SPÉCIALMÉDECINE NUCLÉAIRE

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4 LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

6 LE PRIX HIPPOCRATE 2015

12 COLLOQUE 2014 DE L’ASSOCIATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES

EN MÉDECINE NUCLÉAIRE DU QUÉBEC

14 OSTÉODENSITOMÉTRIE

16 LES AVANTAGES DE LA TOMOSCINTIGRAPHIE

PULMONAIRE (VQ SPECT) DANS LE DIAGNOSTIC DEL’EMBOLIE PULMONAIRE

20 LA TOMOGRAPHIE D’ÉMISSION PAR POSITRONS

28 LE PIED DIABÉTIQUEUNE PRÉOCCUPATION QUOTIDIENNE

EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

34 L’HYPERPLASIE CONDYLAIRE OU LA MÉDECINE NUCLÉAIRE

AU SERVICE DE VOTRE SOURIRE

38 LA MÉDECINE D’URGENCE

42 LE PLACEMENT À COURT TERME

44 UN PIED, UN PODIATRE

45 LES ÎLES CANARIES : UNE TRADITION QUI DATE DU XVIE SIÈCLE

46 POLYNÉSIE FRANÇAISE ET TAHITI :VISITE D’UN COIN DE PARADIS…

SOMMAIRE

LE PATIENT Vol. 9, nº 2 3

ÉditeurRonald Lapierre

Directrice de la publicationDominique Raymond

Comité aviseurFrançois Lamoureux, M.D., M.Sc, présidentNormand Cadieux, B.Pharm., M.Sc.Jacques Turgeon, B.Pharm, Ph.D.Hussein Fadlallah, M.D.Jean-Michel Lavoie,B.Pharm, MBA

Collaborateurs Marcel Dumont, MD, FRCPCMichel Leblanc, MD, RCPSCÉric Turcotte, MD, FRCPC Grégoire Blais, MD, FRCP NucléisteJosée Robert, CSSS Haute-Yamaska Dr Jean Marc Villemaire MD LMCC FRCPCBruce Eagleson MD DABEMJean-Luc Urbain MD, PhD CPEDr Olivier Parent, Podiatre

Le Prix HippocrateJean-Paul Marsan, directeur général

Direction artistique et impressionLe Groupe Communimédia inc. [email protected]

Correction-révisionAnik Messier

Développement des affairesNormand Desjardins, vice-président

PublicitéJean Paul MarsanTél. : (514) 737-9979 / [email protected]

Nicolas Rondeau LapierreTél. : (514) 331-0661

REP Communication inc.Ghislaine BrunetTél. : (514) 762-1667, poste [email protected]

Les auteurs sont choisis selon l’étendue de leurexpertise dans une spécialité donnée. Le Patientne se porte pas garant de l’expertise de sescollaborateurs et ne peut être tenu responsablede leurs déclarations. Les textes publiés dansLe Patient n’engagent que leurs auteurs.

Abonnement6 numéros (1 an)Canada : 30 $ par annéeInternational : 46 $ (cdn) par année

Pour vous abonnerPar correspondance :132, De La RocqueSt-Hilaire QC J3H 4C6

Par téléphone (sans frais) : 1-800-561-2215

Le Patient est publié six fois par année par les Éditions Multi-Concept inc.1600, boul. Henri-Bourassa Ouest, Bureau 425Montréal (Québec) H3M 3E2

Secrétariat :Tél. : (514) 331-0661Fax : (514) [email protected]

Toutes les annonces de produits pharmaceu-tiques sur ordonnance ont été approuvées par leConseil consultatif de publicité pharmaceutique.

Dépôt légal : Bibliothèque du Québec Bibliothèque du Canada

Convention de la poste-publication No 40011180

Nous reconnaissons l’appui financier du gouver-nement du Canada par l’entremise du Fonds duCanada pour les périodiques (FCP) pour nosactivités d’édition.

Pensons environnement!Le Patient maintenant disponible sur internetVous désirez consulter votre magazine en ligne? Rien de plus simple!Rendez-vous au :

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LE CERVEAU, LA MERVEILLE DE L’ÊTRE HUMAIN

Le cerveau de l’être humain demeure une grandeénigme. Comment cette structure arrive-t-elle àgérer l’ensemble de l’activité de l’Homme? D’abordelle est le siège de la perception de tous les sens. Eneffet, on voit par les yeux mais on perçoit les formeset les couleurs par le cerveau. Il en est de mêmepour l’audition : les vibrations sonores sont véhicu-lées par l’ensemble des structures de l’oreille, maisle décodage de ces vibrations s’effectue à l’intérieurdu cerveau. La motricité ne peut s’effectuer sansl’apport du cerveau dont le siège se situe dans lelobe temporal où l’on retrouve l’homunculus, unecopie virtuelle d’un être humain renversé.

Pour des mouvements, des perceptions, des pen-sées ou des émotions, tout origine ou requiert l’ap-port du cerveau.

Le cerveau est également le siège de la mémoire.Dès le début de la naissance et tout au long de lavie, tout est enregistré à tout jamais comme dansdes petits tiroirs. Les enfants sont de vraies épongeset ils gobent facilement d’énormes quantités d’in-formations. Par exemple, les enfants peuventreconnaître beaucoup plus d’odeurs que les per-sonnes âgées.

Certaines maladies en fin d’âge peuvent amenerune perte des éléments récents et réactiver le sou-venir de faits anciens.

MAIS COMMENT EST-CE POSSIBLE?

Principalement parce que le cerveau possède unarsenal extrêmement complexe et sophistiqué destructures mues par des échanges chimiques et acti-vées par l’équivalent d’une puissante centrale élec-trique. En effet, continuellement, jour et nuit voya-gent dans le cerveau comme transmetteurs descourants électriques et des molécules chimiques.

Le cerveau est superbement protégé par une com-posante liquidienne, mais également par deuxautres composantes protectrices, les méninges, etle tout dans une boîte osseuse, la voûte crânienne.

Il existe tout un réseau de canaux liquidiens, soit lacirculation sanguine cérébrale et la circulationcéphalo-rachidienne. Quant aux cellules, elles secomptent par dizaines et des dizaines de milliards.

Cette structure de l’être humain est d’une com-plexité incroyable et c’est pourquoi, aussi, on a desexperts médecins comme des neurologues, desneurochirurgiens ou des psychiatres, des pharma-ciens, des psychologues et autres qui ont unegrande connaissance et expertise des problèmes quipeuvent surgir dans cet incroyable univers.

Quelle merveille que ce cerveau! Jusqu’à mainte-nant ces richesses sont uniques et propres à chaqueêtre humain et on ne peut en partager l’acquis enpartie ou en totalité.

Mais peut-être qu’un jour?

François Lamoureux,M.D., M. Sc.

4 LE PATIENT Vol. 9, nº 2

« Cette structure del’être humain est d’une

complexité incroyableet c’est pourquoi,

aussi, on a des expertsmédecins comme

des neurologues, desneurochirurgiens ou

des psychiatres, des pharmaciens,

des psychologues etautres qui ont une

grande connaissance et expertise des pro-blèmes qui peuvent

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Le Prix Hippocrate 2015Le Prix Hippocrate reconnait et honore l’interdisciplinarité

médecins / pharmaciens dans l’exercice d’une activité professionnelle dans l’esprit des lois 90 et 41pour le bénéfice des patients.

APPEL DE CANDIDATURESLes candidatures seront examinées par un jury formé de représentants du Collège des médecins du Québec

et de l’Ordre des Pharmaciens du Québec.

Veuillez soumettre votre candidature avant le 16 mai 2015.S.V.P., veuillez rédiger votre soumission sur un maximum

de quatre pages en complétant les points suivants :

• TITRE ET DESCRIPTION DU PROJET• BÉNÉFICES POUR LES PATIENTS

• NOM(S) DU OU DES MÉDECINS ETPHARMACIENS IMPLIQUÉS AVEC

ADRESSE ET NUMÉRO DE TÉLÉPHONE

CRITÈRES DE SÉLECTION• PROJET INNOVATEUR

• PERTINENCE ET IMPORTANCE• IMPORTANCE DE L’INTERDISCIPLINARITÉ

• DONNÉES PROBANTES DE SUPPORT• RÉSULTATS INTÉRESSANTS

• QUALITÉ DE LA PRÉSENTATION• INTERVENTION SUR LE TERRAIN

La remise des Prix Hippocrate aura lieuà Montréal le 10 septembre 2015

à l’occasion d’un dîner galaà l’Hôtel Ritz Carlton de Montréal

Le Prix HippocrateLe magazine Le Patient à[email protected] ou1600 boul. Henri-Bourassa OuestSuite 405, Montréal (Québec)H3M 3E2


5IÈME SOIRÉE GALA DU PRIX HIPPOCRATE

Il nous fait plaisir de vous informer que la soirée gala du Prix Hippocrate 2015 aura lieu le jeudi 10 septembre à l’hôtel Ritz Carlton de Montréal sous la présidenced’honneur de monsieur Patrick J. Cashman,président et directeur général de Lundbeck Canada inc.

Patrick J. Cashman

Président et directeur général, Lundbeck Canada inc.

Patrick Cashman détient une maîtrise en administration des affaires avecdistinction de la Thunderbird School of International Business ainsi qu’unbaccalauréat en économie de l’Université de Wisconsin-Madison. En 2014, il areçu le prix «Eyeforpharma» International Lifetime Achievement Award pour sareconnaissance face aux besoins des patients et des familles vivant avec desproblèmes de santé mentale.

Avec près de 25 ans d’expérience internationale dans la gestion pharmaceutique, ilsupervise depuis 2007 la recherche et les opérations commerciales de la divisioncanadienne de Lundbeck, une entreprise pharmaceutique danoise d’envergure quis’engage à améliorer la qualité de vie de personnes atteintes de problèmes de santémentale ou de cancer.

Monsieur Cashman croit en l’importance de créer des conditions de travail quifavorisent la mobilisation et l’engagement des employés. Durant les troisdernières années, Lundbeck Canada a été reconnue parmi les 20 meilleursemployeurs à Montréal, où est situé son siège social.

En 2015, Lundbeck célèbre son centième anniversaire au niveau mondial etsouligne 20 ans de succès au Canada.



LE PRIX HIPPOCRATE

Le magazine Le Patient remet annuellement ses Prix Hippocrate à une équipe médecin / pharmacien qui pratique l’interdisciplinarité de façon remarquable

pour le plus grand bénéfice de leurs patients.

LAURÉATS 2011 LAURÉATS 2012

Voici, de gauche à droite : Mme Diane Lamarre,présidente de l’Ordre des pharmaciens duQuébec et coprésidente du jury du PrixHippocrate; le pharmacien Simon Lessard, lau-réat du Prix Hippocrate 2012; M. Cyril Schiever,président de Merck Canada et président d’hon-neur de la soirée de gala du Prix Hippocrate2012; le Dr Guy Brisson, lauréat du PrixHippocrate 2012; le Dr Charles Bernard, prési-dent du Collège des médecins du Québec etcoprésident du jury du Prix Hippocrate.

Les lauréats du Prix Hippocrate 2011,Mme Isabelle Tremblay, pharmacienne deChicoutimi, et le Dr Sylvain Gagnon,obstétricien-gynécologue de Chicoutimi,ont vivement apprécié que leur travailsoit souligné et récompensé.



Les lauréates du Prix Hippocrate 2013

De gauche à droite :Madame Diane Lamarre, présidente de l’Ordre des pharmaciens du Québec et coprésidente du jury; MadameCaroline Morin, pharmacienne au CHU Ste-Justine, lauréate;Monsieur François J. Coutu, président et chef de la directiondu Groupe Jean Coutu, président d’honneur du PrixHippocrate 2013; Madame Ema Ferreira, pharmacienne au CHU Ste-Justine, lauréate; Docteur Réjean Hébert, ministre de la Santé et des Services Sociaux du Québec,patron d’honneur du Prix Hippocrate 2013; Docteur EvelyneRey, médecin au CHU Ste-Justine, lauréate; Docteur CharlesBernard, président du Collège des médecins du Québec et coprésident du jury; Madame Brigitte Martin, pharmacienne au CHU Ste-Justine, lauréate.

« Le Prix Hippocratea été institué par le magazine Le Patient dans le but d'honorer etde rendre hommageà une équipe demédecins et de pharmaciens quipratique une inter-disciplinarité exceptionnelle, et ce, pour le plusgrand bien de leurs patients. »

CATÉGORIE PLATINENovartis Pharma

CATÉGORIE ORAbbott • Abbvie

CATÉGORIE ARGENTLe Groupe Jean Coutu •

Les compagnies de recherche pharmaceutique du Canada (Rx&D)

CATÉGORIE BRONZELe Collège des médecins du Québec •L’Ordre des pharmaciens du Québec •

Uniprix • Merck • Servier •Pharmaprix • Lundbeck •Pfizer • APES • Otsuka •

Cain Lamarre Casgrain Wells •Sunlife • Telus Santé •

Martin Duquette, Pharmacien •La Clinique Médicale L’Actuel

NOUS REMERCIONS LES PARTENAIRES DU PRIX HIPPOCRATE 2014 POUR LEUR CONTRIBUTIONFINANCIÈRE ET POUR LEUR PRÉSENCE À CETTE SOIRÉE DE GALA :

LAURÉATES 2013 - 2014

Les lauréates du Prix Hippocrate 2014

De gauche à droite :Docteur Charles Bernard, président du Collège des médecins

du Québec, et coprésident du jury.Monsieur Timothy Maloney, président de Novartis Pharma, et

président d’honneur du Prix Hippocrate 2014.Madame Danielle Gourde, pharmacienne à la pharmacie

Martin Duquette, lauréate. Docteur Sylvie Vézina, de la Clinique l’Actuel, lauréate.

Monsieur Bertrand Bolduc, président de l’Ordre desPharmaciens du Québec, et coprésident du jury.

Nous remercions également nos supporteurs :Accès Pharma Walmart • Glaxo Smith Kline • Association médicale du Québec • Léo Pharma •

Hôtel Ritz Carlton • Le ministre de la Santé et des Services sociaux du QuébecL’ambiance musicale est l’oeuvre de trois étudiants de la Faculté de musique de l’Université de Montréal.



Une plateforme unique : l’Expérience Canadienne Historiquement, la médecine nucléaire a bénéficié d’excellents logiciels, mais malheureusement rarement regroupés sous la même enseigne. Un ordinateur pour visualiser un type d’examen, un autre pour archiver les données, un autre pour telle ou telle application spécifique...

expérience

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René RebeaudDirecteur général

Benoit GalarneauDirecteur recherche et développement

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François HébertDirecteur des ventes

Caroline RochetteGestionnaire de projet senior

Des outils plus précis

D’abord utilisés à des fins d’enseignement ou d’affichage modélisé, les applications 3D nous permettent maintenant de détecter automatiquement des lésions ou d’établir de meilleurs diagnostics en comparaison aux outils 2D encore largement répandus.

Quantification

La quantification au service d’un meilleur pronostic

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équipe

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Remise des prix lors du 32e colloque de l'Association des Médecins Spécialistes en Médecine Nucléairedu Québec tenu à Trois Rivières en 2014 sous la présidence du Dr Pierre Gagné.

COLLOQUE 2014 De l’Association des Médecins Spécialistes en Médecine Nucléaire du Québec

PRIX LANTHEUS

De gauche à droite sur la photo :

1. Monsieur Pierre Tardif, directeur des ventes et du marketing chez Lantheus.

2. Dr François Lamoureux président de l’AMSMNQ et récipiendaire du prestigieuxPrix Lantheus 2014 en reconnaissance de sa contribution exceptionnelle au développement et à la promotion de la médecine nucléaire.

3. Dre Raymonde Chartrand.

4. Dr Pierre Gagné, président du Colloque de médecine nucléaire de 2014.

PRIX LISE MILETTEBourse de 1500 $ remise dans le cadre du colloque annuel

de l'AMSMNQ par la compagnie Siemens.

Le prix « Lise Milette » est décerné par les enseignants du collège à l'élève qui s’est démarqué durant ses trois années d'études :

- par son implication dans son programme d'études - par son comportement professionnel exemplaire

- par son rendement scolaire digne de mention

Ce prix a été remis à Mme Marie-Claude Lapointe par M. Guy Cimon, directeur national de produit - Imagerie Moléculaire, de la compagnie SiemensCanada limitée et Chantal Asselin, responsable du programme de Technologie

de médecine nucléaire au Collège Ahuntsic.

PRIX GENZYME

Au résident de médecine nucléaire ayant fait la meilleure présentation scientifique.

De gauche à droite :

Dr Felix Leveille, Dr Dominique Emond, récipiendaireMonsieur Claude Tremblay de la compagnie GenzymeDr Dominique Tremblay

PRIX SOGEMEC ASSURANCES Prix de la Financière des Professionnels aux résidents de médecine nucléaire.

De gauche à droite :

Dr Frédéric ArsenaultMonsieur Robert Duquet, de la Financière des Professionnels

Dr Dominique ÉmondDr James Patrick Buteau




L’ostéoporose est l’affection du squelette qui secaractérise par une perte de la résistance des osprédisposant ceux-ci aux fractures. La résistance

osseuse réside dans deux grandes propriétés, soit laqualité et la densité des os.

Il n’y a pas d’outil clinique disponible pour évaluer laqualité des os. Pour évaluer qualitativement la densitéosseuse, la radiographie simple a été longtemps le seuloutil disponible, mais son seuil de détection est élevépour la perte de masse osseuse (perte d’au moins30 %). De plus, la masse osseuse normale est trèsvariable en fonction du sexe, de l’ethnie, de l’âge et dela stature du patient.

Dans les années 1950, le premier ostéodensitomètre aété mis au point. Celui-ci se servait d’une sourceradioactive monophotonique et permettait de mesurerquantitativement la masse osseuse de l’avant-bras dis-tal. Par la suite, différentes évolutions technologiquesont permis d’évaluer la masse osseuse axiale, particuliè-rement à la colonne lombaire et à la hanche. Les otéo-densitomètres utilisés actuellement se servent d’untube de tungstène chauffé émettant deux photons(rayons-X) d’énergies différentes.

Les photons d’énergies différentes permettent de diffé-rencier l’absorption causée par les tissus mous (hydro-gène, oxygène, carbone et azote) de celles des struc-tures osseuses (calcium et phosphore) d’où le nomDual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA).

Il est possible d’obtenir un examen d’ostéodensitomé-trie rapidement dans plusieurs cliniques radiologiquesdes grands centres et dans plusieurs départementsd’imagerie médicale (en radiologie ou en médecine

nucléaire) des centres hospitaliers. L’examen nedemande aucune préparation et ne dure que quelquesminutes. Le patient ne ressent rien : il n’a qu’à se cou-cher sur le dos sur une table matelassée.

Les structures étudiées de routine par ostéodensitomé-trie sont la colonne lombaire et la hanche, ces régionsanatomiques étant le siège de fractures les plus débili-tantes. À la colonne lombaire, de routine, l’évaluationse fait de L1 à L4 et au niveau de la hanche, l’évaluationse fait au niveau du col fémoral et du fémur proximalglobal. Les ostéodensitomètres sont calibrés à l’usine etfont l’objet d’une calibration régulière avec un fantômeanthropomorphique permettant d’avoir une reproducti-vité et une précision excellentes.

La radiation reçue par le patient pour chaque examend’ostéodensitométrie est très faible : elle est de l’ordrede grandeur de celle reçue lors d’un vol transatlantique.

Comme la masse osseuse normale est très variable enfonction du sexe, de l’âge, de l’ethnie et de la stature dupatient, depuis plusieurs années, les rapports d’ostéoden-sitométrie donnent les scores-Z ou T. Le Score-Z comparela densité osseuse du patient à celle d’une populationnormale de même sexe, même ethnie, même âge etmême masse pondérale. Il est utilisé pour les patients demoins de 50 ans. Pour les patients de 50 ans et plus, c’estle Score-T qui est utilisé et la population normale de réfé-rence utilisée pour l’obtention de celui-ci est la populationde même sexe, de même ethnie et d’âge de 20 à 45 ans.

L’utilisation du Score-Z permet la détermination durisque fracturaire relatif et celle du Score-T, pour lespatients de 50 ans et plus, permet l’évaluation durisque fracturaire absolu.

Marcel DumontMD, FRCP(c)

Chef du service de Médecine Nucléaire

Hôpital St-FrançoisD’Assisses, Québec

« La radiationreçue par lepatient pour

chaque examend’ostéodensitomé-trie est très faible :

elle est de l’ordrede grandeur decelle reçue lors

d’un vol transat-lantique. »

OSTÉODENSITOMÉTRIE


La masse osseuse mesurée par ostéodensitométrie estune mesure instantanée. Il s’agit d’un point unique surla courbe temporelle de la masse osseuse : elle ne peutpas donner d’information sur la masse osseuse passéeet la masse osseuse future en dehors du contexte cli-nique. La mesure de la masse osseuse ne permet pas desavoir si la perte de la masse osseuse est primaire ousecondaire : ce sont l’histoire du patient, l’examen phy-sique et le bilan complémentaire, ciblé en fonction ducontexte, qui permettent de le faire.

Il est indiqué de mesurer la masse osseuse par ostéoden-sitométrie chez tous les hommes et toutes les femmesde 65 ans et plus. Il est aussi indiqué de la mesurer aussichez les hommes et les femmes plus jeunes s’ils ont desfacteurs de risque.

En 1994, l’organisme mondial de la santé (OMS) a définila fragilité osseuse en se servant des résultats d’ostéoden-sitométrie. Pour un Score-T > -1, la masse osseuse étaitnormale, pour un Score-T de -2.5 à -1, la masse osseuseétait qualifiée d’ostéopénique et pour un Score-T de -2.5et moins, la masse osseuse était qualifiée d’ostéoporo-tique. En 2010, Ostéoporose Canada a stratifié différem-ment les résultats d’ostéodensitométrie : pour les patientsde 50 ans et plus, les catégories diagnostiques d’ostéopo-rose et de masse osseuse normale sont demeurées lesmêmes mais, la catégorie diagnostique précédemmentappelée « ostéopénie » s’appelle maintenant « masseosseuse basse ». Pour les patients de moins de 50 ans, lamasse osseuse est considérée normale si le Score-Z est

plus grand que -2 et elle est considérée comme anorma-lement basse pour l’âge si le Score-Z est < -2.

De routine, les patients remplissent un questionnaire quileur est remis à leur inscription avant l’ostéodensitomé-trie permettant d’éliminer des facteurs limitatifs poten-tiels, tel un patient ayant déjà subi une chirurgie de lacolonne lombaire ou des hanches et d’éliminer uneinterférence potentielle par des examens récents enmédecine nucléaire ou en radiologie. Cela permet ausside savoir si le patient a une histoire de fracture de fragi-lité ou de prise récente de glucocorticoïde qui sont desfacteurs majeurs de risque de fracture.

Les rapports d’ostéodensitométrie intègrent donc lamesure de la masse osseuse (seul facteur de risquequantifiable) et le Score-T qui en découle à une histoireantérieure de fracture de fragilité ou de prise récente deglucocorticoïde permettant de déterminer un risquefracturaire absolu sur 10 ans. Les rapports d’ostéoden-sitométrie se servent, pour évaluer ce risque fracturaire,de la table de la CAROC (Canadian Association ofRadiologist-Osteoporosis Canada).

Quant aux examens de suivi, l’intervalle varie en fonc-tion des changements attendus de la masse osseuse.Par exemple, l’examen de suivi est recommandé dans 6mois pour les patients prenant des glucocorticoïdes oudes agents anaboliques, mais seulement dans 5 à 10ans pour les patients ayant une masse osseuse normalesans risque clinique surajouté.

« Il est indiqué demesurer la masseosseuse par ostéo-densitométrie cheztous les hommes ettoutes les femmesde 65 ans et plus. Ilest aussi indiqué dela mesurer aussichez les hommes etles femmes plusjeunes s’ils ont desfacteurs de risque. »

Nous nous consacrons à la qualité, la sûreté et la continuité des approvisionnements de produits afin d’assurer le développement et l’avenir de la médecine nucléaire.

Nous soutenons la communauté de la médecinenucléaire afin d’accélérer, simplifier et guider les soins aux patients.

Médecine nucléaire : notre passion, notre raison d’être.


Le diagnostic des embolies pulmonaires demeureun défi clinique important, aucune constellationde symptôme n’étant sensible ou spécifique pour

cette pathologie. Il faut donc recourir le plus souventà des tests d’imagerie pour établir le diagnostic.Depuis plusieurs années, le test le plus fréquemmentemployé pour poser le diagnostic est l’angio-tomo-densitométrie pulmonaire (angio-TDM). Toutefois,malgré des avantages certains, cet examen a certainsinconvénients. En effet, la dose de radiation est éle-vée, particulièrement pour les seins, il y a risque de

néphropathie et d’allergie chez certaines catégoriesde patients, la détection des embolies sous-segmen-taires est sous-optimale et plusieurs études montrentune nette tendance au sur-diagnostic. Il y a doncplace pour d’autres technologies.

L’émergence dans les dernières années d’un agenttrès performant pour l’étude de la ventilation pulmo-naire en médecine nucléaire (le Technegas™), a per-mis la création d’un examen en mode tomogra-phique tridimensionnel (tomoscintigraphie pulmo-


« Le passage enmode tomogra-

phique améliorela sensibilité etréduit de façon

drastique le tauxde lecture indéter-

miné (< 5 %) enraison de la

visualisation entrois dimensions

des déficits. »

Michel Leblanc MD;RCPSC; ABNM

Chef du Département deMédecine Nucléaire,

Centre Hospitalier AffiliéUniversitaire Régional de

Trois-Rivières

Chargé d’enseignementclinique, Université de

Montréal

Chargé d’enseignementclinique, Université de

Sherbrooke

LES AVANTAGES DE LA TOMOSCINTIGRAPHIE PULMONAIRE (VQ SPECT) DANS LE DIAGNOSTIC DEL’EMBOLIE PULMONAIRE


naire). Généralement connu sous son acronymeanglais, le VQ SPECT (Ventilation Perfusion SinglePhoton Emission Computed Tomography) est nette-ment plus performant que la scintigraphie pulmo-naire traditionnelle.

Le passage en mode tomographique améliore la sen-sibilité et réduit de façon drastique le taux de lectureindéterminé (< 5 %) en raison de la visualisation entrois dimensions des déficits. Ceci permet de leurassigner une origine vasculaire (ou non) avec beau-coup plus de facilité. La concordance ventilatoire etperfusionnelle est nettement plus facile à détermineren 3D. Il y a donc abandon complet de la lecture detype probabiliste (PIOPED) au profit d’une lecturebinaire (présence ou absence d’embolie).

La figure 1 montre un examen normal, alors que lesfigures 2 à 4 montrent des embolies de taille crois-sante.


Figure 1 : Examen normal en coupe coronale (frontale). La distributionde la ventilation et de la perfusion est identique et homogène.

Tableau 1 : Comparaison des caractéristiques de performance clinique du VQ SPECT et de l’angio-tomographie pulmonaire.

Tableau 2 : Comparaison des doses de radiation encourues pour le VQ SPECT et l’angio-tomographiepulmonaire (mSv = milliSievert)

« Parmi les avantages du VQSPECT, outre unesensibilité et unevaleur prédictivenégative quidépasse 95 %, onnote une dose deradiation nettementinférieure à celle de l’angio-tomographie pulmonaire, uneabsence de risqued’allergie et denéphropathie decontraste et unedétection plus fiable des emboliespériphériques sous-segmentaires. »


Les études disponibles montrent des performancesdiagnostiques globales très similaires à l’angio-TDM.Parmi les avantages du VQ SPECT, outre une sensibi-lité et une valeur prédictive négative qui dépasse95 %, on note une dose de radiation nettement infé-rieure à celle de l’angio-tomographie pulmonaire,une absence de risque d’allergie et de néphropathiede contraste et une détection plus fiable des embo-lies périphériques sous-segmentaires. Ces caractéris-

tiques en font l’examen de choix pour la majorité desindications usuelles, particulièrement si la radiogra-phie pulmonaire n’est pas sévèrement anormale.L’angio-TDM pulmonaire peut être réservé en pre-mière instance pour les cas plus complexes, en parti-culier les patients qui nécessiteront de toute façonune tomographie axiale dans le cadre de leur investi-gation, de même que les cas avec radiographie sévè-rement anormale et les cas hémodynamiquementinstables (en raison de la durée plus courte de l’exa-men). Le tableau 1 compare les caractéristiques del’angio-TDM pulmonaire et du VQ SPECT.

Depuis quelques années, des craintes ont été soule-vées au sujet des doses élevées de radiation qui sontencourues par l’augmentation de l’utilisation de latomographie axiale en pratique clinique. Le tableau 2détaille les doses encourues par les 2 examens. Onremarque que les doses sont nettement plus faiblespour le VQ SPECT, le niveau de dose étant plusapproprié pour une utilisation extensive pour ledépistage clinique. La dose au sein est très élevéepour l’angio-tomographie pulmonaire, étant équiva-lente à 10 à 25 mammographies standards. La doseau fœtus est très faible pour les deux examens.

CONCLUSION

En médecine nucléaire, le VQ SPECT a supplanté lascintigraphie planaire traditionnelle pour l’évaluationde l’embolie pulmonaire et constitue un examen trèsperformant qui peut être employé en première lignedans la majorité des situations cliniques habituelles.


Figure 2 : Embolie sous-segmentaire.Déficit de perfusion de petite taille avec

ventilation normale, typique d’uneembolie unique, vu en mode triangula-

tion (coronale, sagittale, transverse).Ces petites embolies sont très bien

visualisées par le VQ SPECT.

Figure 4 : Embolies extensives, multiples et bilatérales. Déficits de perfusionmultiples, partiels ou complets, avec ventilation normale.

Figure 3 : Embolie segmentaire. Déficit de perfusion plus volumineux, normalement ventilé.



La tomographie d’émission par positrons estune technique d’imagerie diagnostique depointe non invasive qui permet de mesurer

des processus biochimiques ou l’expression desrécepteurs à partir de produits radioactifs émetteursde positrons. Ces émetteurs de positrons compren-nent des atomes naturellement retrouvés danstoutes molécules organiques sous forme d’analoguesradioactifs d’atomes d’oxygène (15O), d’azote (13N),de carbone (11C) ou de fluor (18F).

Développée durant les années 70 pour étudier lefonctionnement normal et pathologique du cerveau,la TEP est depuis devenue un outil clinique incon-tournable pour l’imagerie du cancer au cours desannées 90 suite à la démonstration de son utilitédans la détection de plusieurs types de cancers, dontcelui du poumon. Depuis, la liste des indications dela TEP dans le diagnostic et suivi des cancers ne cessed’accroître.

Depuis 2001, la tomodensitométrie axiale s’estfusionnée à la TEP (Figure 1) afin de permettre unelocalisation exacte des lésions afin de guider les biop-sies au site le plus accessible et représentatif de lamaladie sous évaluation. Cette fusion facilite aussil’interprétation des résultats en améliorant la spécifi-cité et permet la planification de traitement en radio-thérapie à partir des données TEP et TDM combi-nées. Les appareils TEP/TDM ont également un avan-tage considérable pour planifier l’approche chirurgi-cale, puisque la localisation anatomique précise peutêtre établie en fonction de repères connus.

En plus des appareils, les logiciels de visualisationspécialisés se sont grandement modernisés.Aujourd’hui, il est possible de fusionner toute étudeTEP à l’ensemble des imageries tridimensionnellesdont l’IRM et les études SPECT, même si elles ont étéobtenues sur des appareils différents ou à desmoments différents (Figure 2). Cependant, les fonc-tionnalités de médecine nucléaire nécessaires à laTEP sont peu ou inexistantes sur les systèmes PACSconventionnels déployés dans les hôpitaux. Ceux-cine permettent qu’une consultation très limitée desimages TEP/TDM par les comités de thérapie des can-cers et les équipes traitantes. Des solutions adaptéesaux images de médecine nucléaire devraient bientôtapparaitre.

Initialement confinée à certains centres de recherche,la TEP s’est rapidement répandue depuis 1998 à laplupart des centres d’oncologie d’importance despays industrialisés. Le coût d’acquisition de cesappareils a chuté de moitié, ceux-ci peuvent mainte-nant être obtenus pour près de 1,2M $. Un appareilTEP contemporain effectue un examen de la tête auxhanches en moins de 25 minutes. Cette augmenta-tion de productivité a eu comme effet positif dediminuer considérablement le coût par examen (unappareil peut effectuer entre 15-20 examens par jourpar 8 heures d’opération). Au Canada, le Québecoffre la meilleure accessibilité à la technologie enayant déployé des appareils TEP/TDM de dernièregénération aux quatre coins de la province(Gatineau, Montréal, Laval, Sherbrooke, Trois-Rivières, Québec, Chicoutimi, Rimouski). Plusieursspécialités ont modifié leurs algorithmes d’investiga-tion en incluant la TEP pour offrir des soins person-nalisés adaptés au patient et de mesurer l’efficacitéde ceux-ci précocement en cours de traitement plu-tôt qu’à la fin. Cette capacité de la TEP à mesurerrapidement la réponse aux traitements fait d’elle unpuissant outil permettant de limiter les coûts en trai-tements inefficaces pouvant se chiffrer en dizainesou centaines de milliers de dollars pour un seulpatient. Du côté patient, la TEP assure que celui-ci

LA TOMOGRAPHIE D’ÉMISSIONPAR POSITRONS


Éric Turcotte, MD, FRCPC

Spécialiste en MédecineNucléaire

Chef Clinique, Centred’Imagerie Moléculaire de Sherbrooke (CIMS)

Professeur agrégé,Université de Sherbrooke

Figure 2. Les logiciels contemporains permettent de fusionner la TEP non seule-ment avec le CT, mais avec toutes les modalités d’imagerie 3D dont l’IRM. Entre

autres, la fusion TEP-IRM permet de mieux localiser et caractériser les lésionscérébrales néoplasiques avant et après les traitements de radiothérapie (la flèche

indique un volumineux prolactinome hypophysaire).

Figure 1. Appareil TEP/TDM permettant d’obtenir séquentiellement une tomographieaxiale et une tomographie d’émission par positrons au cours d’une même visite médi-cale en moins de 25 minutes. L’imagerie est pancorporelle autant pour la composante

TEP que TDM. Le débit de dose de la TDM (courant) est significativement diminué (faibledose) afin de limiter l’irradiation du patient sans nuire à la localisation anatomique.


recevra des traitements efficaces et que les effetssecondaires ressentis ne sont pas vains.Malheureusement, l’engouement médical envers latechnologie, vu son impact dans la planification etsuivi des traitements, a rapidement saturé l’accès.Les examens doivent maintenant être codifiés afind’assurer l’accès à la technologie au bon momentpour ne pas retarder une chirurgie, une chimiothéra-pie ou un diagnostic de cancer.

Tout comme les études effectuées en médecinenucléaire conventionnelle (scintigraphie osseuse,perfusion myocardique, etc.) celle-ci s’effectue aprèsl’injection intraveineuse d’un produit radioactifappelé radiotraceur. Le radiotraceur est en quelquesorte une lumière, invisible à l’œil nu, que l’onattache à un transporteur. Le transporteur utilisé estgénéralement spécifique à un récepteur ou à unevoie métabolique. Ce transporteur permettra à lalumière de s’accumuler dans les cellules exprimant lerécepteur ou la voie métabolique ciblée. Lesappareils TEP permettront de détecter les émissions« lumineuses » et de les localiser précisément à l’in-térieur du corps avec une résolution de près de 5mm. Plusieurs radiotraceurs ont été développés pourla détection du cancer et celui le plus utilisé mondia-lement demeure le [F-18] Fluorodéoxyglucose (18F-FDG).

Le 18F-FDG est composé d’un sucre (déoxyglucose)servant de transporteur et du fluor-18 employécomme source lumineuse. Au niveau cellulaire, le 18F-FDG utilise les mêmes transporteurs transmem-branaires que le glucose et son transport est soumisaux effets de l’insuline. La figure 3 (gauche) illustre

Figure 3. Études TEP effectuées chez deux patients différents.L’image de gauche illustre une distribution normale chez le patientà jeun. L’image de droite a été obtenue chez un patient qui avaitun soluté de dextrose (captation musculaire diffuse occasionnéepar l’hyperinsulinémie). L’image de droite est non diagnostique etl’examen doit être repris.


une distribution normale du FDG comparativement àl’image de droite qui illustre l’importante consomma-tion du FDG par les muscles striés en raison d’unjeûne non respecté (état hyperinsulinémique). Aprèsêtre entré dans la cellule, le 18F-FDG est phosphorylépuis il cesse rapidement de progresser dans la cas-cade de la glycolyse. Il devient ainsi séquestré dansla cellule et s’y accumule. Le 18F-FDG permetd’obtenir des informations cellulaires ayant trait à laviabilité, la prolifération et l’activité métabolique cel-lulaire basée sur le rythme métabolique cellulaire duglucose.

La TEP au 18F-FDG vise cinq principaux champs d’ap-plication clinique : l’oncologie, la cardiologie (Figure4), la neurologie (Figure 5), l’évaluation de maladiessystémiques inflammatoires et la recherche d’infec-tion (Figure 6). Globalement, plus de 95 % des exa-mens effectués dans un centre non spécialisé sontpour des indications oncologiques. La rationnelleexpliquant le succès du 18F-FDG en oncologie estbasée sur l’augmentation de l’utilisation du glucosepar les cellules néoplasiques, un phénomène étroite-ment lié à la transformation néoplasique. Les néo-plasies en croissance rapide sont égalementischémiques, favorisant la voie métabolique del’acide lactique, ce qui augmente davantage la con-sommation de glucose. La réaction inflammatoire

intense induite par la tumeur aux tissus avoisinantsest également un facteur non négligeable expliquantla captation du 18F-FDG. Il faut toutefois noter queces phénomènes varient significativement selon letype de néoplasie.

Bien que la TEP soit excellente pour détecter bonnombre de néoplasies, certaines peuvent n’avoiraucune accumulation significative du traceur.Particulièrement, certaines lésions néoplasiques àcroissance très lente n’ont pas un besoin accru englucose et conséquemment n’augmenteront pas leuraccumulation de 18F-FDG. Certains cancers bien diffé-renciés, tels que les cancers de la prostate, les néo-plasies neuroendocriniennes bien différenciées, lestumeurs à haut contenu en mucine et certains can-cers lobulaires du sein peuvent également présenterune faible accumulation du traceur. D’autres, telsque les hépatocarcinomes, possèdent des phospho-rylases qui permettent aux cellules d’éliminer rapide-ment le 18F-FDG. Ces cancers peuvent donc être dif-ficilement détectables et mesurables par la TEP au18F-FDG.

À l’inverse, tout ce qui accumule le FDG n’est pasgage de cancer. Les neutrophiles et macrophagesactivés peuvent consommer beaucoup de glucose etles lésions fortement inflammatoires peuvent incor-porer le 18F-FDG. En particulier, l’inflammation granu-lomateuse active (tuberculose, sarcoïdose), l’adéniteréactionnelle ainsi que les foyers infectieux sont lasource la plus fréquente d’anomalies faussementpositives pour un cancer (Figure 7).

Les indications cliniques d’une TEP oncologique au18F-FDG sont détaillées aux tableaux 1 et 2. Les indi-cations pour le diagnostic du cancer du poumon etle diagnostic/réponse aux traitements des lym-phomes représentent 50 % du temps d’imageried’un appareil TEP.


« Initialementconfinée à cer-tains centres de

recherche, la TEPs’est rapidementrépandue depuis

1998 à la plupartdes centres d’on-cologie d’impor-

tance des paysindustrialisés. Lecoût d’acquisitionde ces appareils a

chuté de moitié,ceux-ci peuventmaintenant être

obtenus pour prèsde 1,2M $. Unappareil TEPcontemporain

effectue un exa-men de la tête auxhanches en moins

de 25 minutes. »

Tableau 1INDICATIONS CLINIQUES D’UNE TEP ONCOLOGIQUE AU 18F-FDG

• Caractérisation d’une masse : lésion bénigne vs maligne• Évaluation de l’extension de la maladie (staging et restaging)• Orienter vers un site de biopsie facilement accessible• Recherche d’un primaire lorsqu’une atteinte métastatique est trouvée• Évaluation de la réponse à la chimiothérapie et/ou radiothérapie• Recherche de maladie résiduelle après la chimiothérapie, la radiothérapie ou une chirurgie• Planification de radiothérapie en position de traitement• Différenciation entre une récidive versus des changements post-chirurgicaux ou post-radiothérapie• Évidence biochimique de récidive (marqueurs augmentés) sans signes cliniques ou preuve radiologique• Suivi et surveillance lorsque les tests d’imagerie conventionnels sont suspects ou équivoques

Figure 4. Perfusion myocardique de repos à l’ammoniaque-13 et viabilitéau FDG. Cet examen démontre de façon sensible les territoires sévèrement

ischémiques au repos et en hibernation dans le but d’orienter l’approchethérapeutique pour accroître la fraction d’éjection et diminuer la morbidité.

L’exemple illustre une ischémie sévère de repos dans le territoire de l’IVA,complètement viable à l’étude au FDG. L’examen suggère donc que la paroi

reprendra une cinétique normale après revascularisation et qu’il y aura ungain en fraction d’éjection.

Figure 5. TEP cérébrale au FDGà la recherche d’un foyer épileptiforme inter-ictal.

L’hypométabolisme temporal droit témoigne d’un foyer

épileptique (flèche).


CANCER DU POUMON (FIGURE 8) :

La TEP a une sensibilité d’environ 95 % pour ladétection des cancers du poumon avec une spéci-ficité moyenne de 80 %. La TEP a pour rôle d’éva-luer le risque de malignité d’un nodule pulmonaire.Globalement, la TEP est plus sensible que la biop-sie transthoracique à l’aiguille, n’entraîne aucunrisque de complications et son rapport coût-béné-fices est favorable. La TEP peut du même coupfaire le bilan d’extension de la maladie pour orien-ter la thérapie et guider les biopsies subséquentespar EBUS et BTT. Comme certains adénocarci-nomes bien différenciés et les carcinomes bron-chioloalvéolaires sans composante invasive peu-vent être peu actifs, un suivi radiologique est tou-jours indiqué pour les nodules négatifs en TEP.Cette approche implique peu de risques pour lepatient, car si la lésion pulmonaire s’avérait néopla-sique, elle serait d’une croissance très lente etindolente. L’inflammation granulomateuse (histo-plasmose, tuberculose) est la principale cause derésultats faussement positifs en TEP.

FOIE :

L’utilisation de la TEP-FDG est bien reconnue en cequi a trait à la différenciation des lésions hépatiquesbénignes (adénome, hyperplasie nodulaire focale,

hémangiome) des lésions malignes, puisque celle-ciest particulièrement sensible dans la détection desmétastases (sensibilité moyenne par méta-analyse dela TEP estimée à 90 %).

Bien que la sensibilité soit excellente pour la détec-tion des métastases hépatiques provenant de pri-maires multiples, celle-ci est beaucoup moindre pource qui est de la détection des tumeurs hépatocellu-laires primaires. Cette faible sensibilité s’explique enpartie par la présence accrue d’une enzyme intracel-

Figure 6. La TEP au FDG n’est pas seulement utile en oncologie. Elle peut êtreutilisée pour le diagnostic et le suivi des artérites à cellules géantes, la recherchede foyers infectieux (infection de matériel orthopédique), le diagnostic demyosite/dermatomyosite et même dans la localisation et le suivi des maladiesinflammatoires de l’intestin.

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Tableau 2INDICATIONS DE LA TEP ONCOLOGIQUE PAR ORGANE

Cérébral :• Récidive versus radionécrose des gliomes de haut

grade post-radiothérapie• Lésion cérébrale primaire versus métastase :

recherche d’un primaire

ORL :• Recherche d’un site primaire expliquant une métastase

ganglionnaire cervicale• Bilan d’extension préopératoire• Récidive versus inflammation post-radique• Planification de traitement

Thyroïde :• Restaging d’une néoplasie thyroïdienne traitée lorsque

la pancartographie à l’Iode-131 est négative et la thyroglobuline élevée

• Staging et restaging des type histologiques Hurtle, médullaire ou peu différencié

Poumon :• Caractérisation d’un nodule pulmonaire solitaire• Bilan d’extension initial• Planification de traitement des néoplasies avec obstruction

bronchique (avec atélectasie significative)• Récidive versus cicatrice post-chirurgicale ou changements

post-radiques• Sensibilité plus faible pour les adénocarcinomes

bronchiolo-alvéolaires et les histologies minimalement invasives

Sein :• Bilan initial et suivi des cancers du sein avancés ou

métastatiques quand l’imagerie conventionnelle est équivoque ou suspecte

• Bilan initial, réponse au traitement, suivi des cancers triple négatifs ou sur-exprimant le HER-2

• Recherche d’adénopathies médiastinales et mammaires internes

• Évaluation de la réponse à la chimiothérapie• Peu sensible lorsque le type est lobulaire ou bien

différencié hormonosensible

Œsophage :• Bilan d’extension préopératoire• Restaging/réponse à la chimiothérapie d’induction

et/ou radiothérapie• Planification de la radiothérapie

Estomac :• Peu utile dans la détection du primaire• Peu utile comme dépistage d’une récidive• Ne peut mesurer la réponse à la chimiothérapie d’un maltome• Utile pour la recherche de métastases• Différencier un GIST de risque faible versus élevé et

mesurer l’efficacité des traitements similaires au GLEEVEC

Prostate :• Aucune utilité si bien différencié et Gleason < 8• Bilan d’extension si grade histologique indifférencié

Foie :• Différencier une lésion bénigne vs maline lorsque le bilan

conventionnel est équivoque ou suspect• Recherche de métastases hépatiques• Cholangiocarcinome (autre que tubulaire ou mucineux)• Peu utile pour l’hépatome bien différencié

Pancréas :• Bilan préopératoire pour la recherche de métastases• Caractérisation d’une masse pancréatique lorsque le bilan

conventionnel est équivoque ou suspect

Colorectal :• Récurrence locale versus cicatrice• Élévation inexpliquée des CEA dans un contexte

post-thérapie• Évaluation d’une lésion hépatique unique pré-chirurgicale• Bilan ganglionnaire et recherche de métastases

préopératoire• Réponse aux traitements• Peu sensible en présence d’une composante mucineuse

significative

Mélanome :• Recherche de métastases (Breslow > 1,5 mm), stade II et III• Restaging des patients ayant une récidive post thérapie• Peu utile dans les stades I, car le risque métastatique

est < 5 %

Lymphome Hodgkin et non-Hodgkin :• Staging de routine pré-chimiothérapie• Évaluation de la réponse à la chimiothérapie

ou radiothérapie (Figure 9)• Évaluation d’une récidive• Bilan pré greffe osseuse• Identification d’une lésion accessible pour biopsie

Gynécologique :• Bilan d’extension préopératoire• Recherche de métastases dans un contexte de récidive• Évaluation de la réponse aux traitements• Pourrait être d’intérêt pour la planification de radiothérapie

Testicule :• Recherche de métastases• Évaluation de la réponse à la chimiothérapie/radiothérapie• Caractérisation et surveillance d’une masse résiduelle

Vessie (utilisation de diurétique ou vessie vide) :• Bilan d’extension préopératoire• Recherche de métastases dans un contexte de récidive• Évaluation de la réponse aux traitements

Sarcomes (osseux, muscles…) :• Plus sensible pour localiser les lésions de haut grade• Risque accru d’étude TEP faussement négative pour

les lésions de bas grade• Bilan métastatique• Évaluation de la réponse aux traitements


lulaire pouvant retirer le groupement phosphate duFDG-6-phosphate lui permettant ainsi de ressortirlibrement de la cellule. Malgré une sensibilité de55 % dans la détection des tumeurs primaires hépa-tocellulaires, la TEP possède une spécificité d’environ96 %, les faux positifs provenant particulièrementd’abcès hépatiques.

La TEP-FDG peut également être utilisée dans ladétection des cholangiocarcinomes. Ici également,la sensibilité varie largement en fonction du type his-tologique. Dans ce groupe de tumeur, la TEP est sen-sible pour les cholangiocarcinomes de type tubulairefaiblement producteurs de mucus; les adénocarci-nomes mucineux formant la totalité du groupe faus-sement négatif. Globalement, la sensibilité et la spé-cificité de la TEP pour la détection et la localisationdes cholangiocarcinomes sont estimées respective-ment à 92,3 % et 92,9 %.

COLORECTAL :

La TEP possède des indications claires dans le can-cer colorectal pour la détection d’une récidive,l’évaluation d’une métastase hépatique uniquepré-chirurgicale, dans l’évaluation de la réponse autraitement et la recherche du foyer de récidivelorsque les marqueurs tumoraux sont en augmen-tation.

La sensibilité de la TEP pour la détection du site pri-maire est de 95 % et la spécificité de 43 %.Lorsqu’une imagerie tardive de l’abdomen esteffectuée pour éliminer une captation physiolo-gique, les faux positifs proviennent principalementde diverticules inflammés et d’adénomes/polypesdysplasiques de bas et haut grade. Consé-quemment, une lésion hypermétabolique au colonmérite dans la quasi-totalité des cas d’être investi-guée par colonoscopie suivi de biopsies étantdonné le risque élevé de retrouver, au minimum,une lésion dysplasique de bas grade.

Pour la détection des métastases hépatiques, lasensibilité et la spécificité sont estimées respective-ment à 88 % et 95 %. Puisque la résection chirur-gicale est possible chez 25 % des patients ayantune lésion hépatique unique isolée, il est importantde bien identifier ce groupe. Dans 20 à 30 % despatients, la TEP pourrait détecter des métastasesextra-hépatiques non soupçonnées par lesméthodes diagnostiques conventionnelles et mêmeoccasionner un changement de conduite thérapeu-tique majeur dans 20 % des cas.

Lors d’une élévation inexpliquée de l’antigène car-cinoembryonnaire (ACE : sensibilité 59 %, spécifi-cité 84 %), la TEP permettrait de détecter unemaladie occulte récidivante dans 70 à 77 % despatients lorsque tout le bilan conventionnel (radio-graphie pulmonaire, tomodensitométrie abdomi-nale, colonoscopie) est négatif. Si le site de récidiveest déjà identifié, la TEP permettrait d’identifier

d’autres lésions insoupçonnées dans 15 à 32 %des cas.

En somme, la TEP au 18F-FDG est maintenant un stan-dard d’imagerie établi et validé en oncologie pourplusieurs types de cancers. Cet outil diagnostiquetrès puissant est déjà bien établi au Québec et estappelé à prendre davantage d’expansion en oncolo-gie dans les prochaines années étant donné sacapacité à mesurer l’effet de la thérapie quelquesjours après avoir débuté et le coût grandissant desthérapies. Les centres universitaires et plusieurs hôpi-taux régionaux possèdent déjà la technologie.Cependant, le parc d’équipement arrive difficilement


Figure 7. Certaines atteintes inflammatoires granulomateuses chroniques activesdont la sarcoïdose peuvent ressembler à une atteinte lymphomateuse (centre) voiremême une atteinte plurimétastatique (droite). Certains critères dont la distributionhilaire symétrique, la disproportion entre la taille des ganglions et l’activité, laprésence de calcifications ganglionnaires et splénique, sont des éléments en faveurd’une maladie granulomateuse. Dans les cas où la présentation est plus atypique(image de droite), seule une biopsie pourra différencier entre ces deux entités.

Figure 8. Évaluation d’un nodule pulmonaire indéterminé. Images degauche (CT et TEP) : nodule pulmonaire à la lingula ne présentant aucuneactivité métabolique significative, compatible avec un nodule bénin/inflamma-toire (flèche bleue). Images centrales (CT et TEP) : nodule pulmonaire à prox-imité du hile gauche présentant une activité métabolique très significativecompatible avec une néoplasie pulmonaire primaire maligne (flèche rouge).Image de droite (TEP): atteinte plurimétastasique (os, ganglions, surrénales)provenant du poumon gauche.



à suffire à une demande sans cesse croissante, ce quiexige continuellement de faire des choix difficilesbasés sur l’état clinique du patient et l’impact qu’au-rait la TEP sur la prise en charge de celui-ci.

Même si le FDG est un excellent radiotraceur pourlocaliser les tumeurs et les métastases, il y a plusieursautres néoplasies communes qui ne peuvent êtreévaluées convenablement (prostate, tumeurs diges-tives mucineuses, etc.) d’où le besoin clinique denouveaux traceurs ciblant ces cancers. Le fluorure desodium (Figure 10) est l’un des traceurs émergentsdisponibles pour la détection des métastasesosseuses et des fractures occultes. Le 18F-MFES, un

dérivé de l’œstrogène en essai Clinique de phase II àSherbrooke et en Colombie Britannique, est l’un destraceurs les plus prometteurs pour la détection descancers du sein hormonosensibles (Figure 11).

Puisqu’il y a de multiples facteurs à considérer lors del’interprétation d’une étude TEP au 18F-FDG, il s’avèreessentiel de fournir le maximum d’informations clin-iques au nucléiste qui fera l’interprétation de l’exam-en (rapport de pathologie, résumé des procédureschirurgicales, films radiologiques, bilan biochimique)afin de lui permettre de répondre le plus précisémentà la question clinique qui lui est adressée. Et pour lescas plus complexes, une discussion avec le nucléistepeut s’avérer pertinente avant de prescrire l’examenou lors de la réception du rapport.

Figure 9. Évaluation de la réponse effectuée 21 jours après lepremier cycle de R-CHOP chez un patient atteint d’un lymphome

diffus à grandes cellules B de stade IV. La TEP après 1 cyclemontre une réponse métabolique complète.

Figure 10. Les milieux de recherche TEP sont très actifs au niveau dudéveloppement de nouveaux radiotraceurs afin d’accroître les capac-

ités de la TEP à identifier les tumeurs. Le développement de la TEPosseuse au Fluor-18 comme alternative à la scintigraphie osseuse con-

ventionnelle en est un exemple. Plus rapide, cet examen s’effectue45 minutes après l’injection du radiotraceur et l’acquisition des

images ne dure que 35 minutes. Plus sensible, il sera possible delocaliser des métastases aussi petites que 5 mm.

Figure 11: Étude TEP effectuée avec le 18F-MFES, un dérivé œstrogénique hautement

sensible et spécifique pour la localisation ducancer du sein hormonosensible et ses

métastases. Une étude clinique financée parla Fondation canadienne du cancer du sein

est menée au Centre HospitalierUniversitaire de Sherbrooke. Flèche rouge :

néoplasie primaire du sein. Flèche bleue :métastase axillaire. Flèche mauve : ganglion

mammaire interne métastatique. Flèchesnoires : métastases osseuses.




Il ne se passe pas une semaine sans qu’un départe-ment de médecine nucléaire du Québec ne soitconfronté à un problème de pied diabétique possi-

blement infecté. Et ce, en raison de ses examens per-formants pour diagnostiquer cette condition et à ensuivre son traitement.

COMMENT SE DÉFINIT LE PIED DIABÉTIQUE

Le pied diabétique survient chez les diabétiquessévères. Ce syndrome se caractérise par l’association,à des degrés divers, de troubles circulatoires périphé-riques, d’une neuropathie diabétique avec notam-ment une perte de la sensibilité normale et d’uneatteinte du système nerveux autonome.

CONSÉQUENCES DU PIED DIABÉTIQUE

Il y a donc une grande fréquence de traumatismescutanés, souvent imperceptibles, qui évoluent versdes ulcérations qui cicatrisent mal et qui s’infectent.On y voit aussi fréquemment apparaitre une défor-mation des pieds ainsi que des fractures.

Avec ces complications, bien des patients porteursd’un pied diabétique devront malheureusementsubir une amputation. Quelques statistiques aident àsituer l’ampleur du problème et l’importance d’êtreproactif dans le traitement du pied diabétique et sonsuivi.

QUELQUES STATISTIQUES ÉLOQUENTES

• Le diabète touche 6-7 % de la population adulte etcette proportion augmente d’année en année.

• 15 % des diabétiques développent un pied diabé-tique dont un bon nombre auront une ulcération.

• 40 à 80 % des pieds diabétiques s’infectent, et deceux-ci, environ 20s% auront une ostéomyélite ouune arthrite septique.

• Certaines études évaluent que jusqu’à 30 % despatients aux pieds diabétiques infectés seront ampu-tés.

LE PIED DIABÉTIQUEUNE PRÉOCCUPATION QUOTIDIENNE EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

Grégoire Blais, MD, FRCPNucléiste

Josée Robert, TIMCSSS Haute-

Yamaska (Granby)

« Il ne se passepas une semaine

sans qu’un dépar-tement de méde-

cine nucléaire duQuébec ne soitconfronté à un

problème de pieddiabétique possi-

blement infecté. »


QUE FAIRE AVEC UN PIEDDIABÉTIQUE ULCÉRÉ

Tout ulcère d’un pied diabétique qui arrive en consul-tation doit être nettoyé et débridé. On évalue la pro-fondeur de la plaie et on voit s’il y a neuropathie etartériopathie. Par la suite, on confirme ou non la pré-sence de l’infection, qu’elle soit osseuse, articulaireou des tissus mous en utilisant les outils diagnosticsd’imagerie.

OUTILS DIAGNOSTICS D’IMAGERIE

R-X simple

Il est de mise d’en faire en début d’investigationmême si la positivité du test est tardive et qu’il fautavoir entre 30-50 % de destruction osseuse pourqu’on puisse voir un processus infectieux osseux.Une sensibilité et spécificité donc limitée.

De plus, le R-X simple nous permet de voir s’il y ad’autres pathologies sous-jacentes ainsi que de bienlocaliser le matériel orthopédique, s’il y en a en place.

IRM

Une excellente modalité diagnostique, tant pour lediagnostic de l’ostéomyélite aigüe que chronique.Les anomalies de signal produites par ces maladiessont très bien détectées par l’IRM, tel qu’en témoi-gnent les données de la littérature. Dans un contexteoptimal, l’IRM est l’examen idéal.

Un des avantages inestimables de l’IRM est qu’ellefournit également une excellente visualisation desstructures anatomiques du pied, ce que n’offraientpas auparavant les examens scintigraphiques.

Comme toute modalité, l’IRM a ses limitationscomme, par exemple, sa disponibilité quelques foislimitée. Bien souvent l’appareil d’IRM est utilisé àd’autres fins souvent plus urgentes. Cette modalité,bien qu’excellente, est relativement dispendieuse;dans bien des cas d’autres examens moins dispen-dieux comme ceux de la médecine nucléaire donnentles informations suffisantes aux cliniciens.

De plus, les patients claustrophobes ne tolèrent pastoujours bien l’environnement de l’IRM, que ce soitla petitesse du tube où ils sont confinés. D’autrestolèrent difficilement le bruit émis pendant la procé-dure.

MÉDECINE NUCLÉAIRE

Ces examens demandés sont prescrits depuis plu-sieurs décennies et ils performent très bien. Cela sur-tout depuis la venue des caméras Spect TDM. Cescaméras permettent une acquisition tomodensito-métrique qui peut se superposer aux images scinti-graphiques en trois dimensions. Ces appareils aug-

mentent la sensibilité et la spécificité des examens demédecine nucléaire car ils améliorent la résolutionspatiale et la localisation anatomique.

La grande force des examens scintigraphiques estleur haute valeur prédictive négative. Donc, un exa-men négatif est très utile pour le clinicien.

Deux modalités scintigraphiques pour l’infectionosseuse sont utilisées :

1- Scintigraphie osseuse et au gallium :

Portion osseuse, où l’on image l’os. Pour ce faire,on injecte un agent qui a une accrétion spécifiquepour l’os, soit le méthyl diphosphonate radioactif(99mTc- MDP). Lorsqu’il y a un traumatisme, telle uneinfection ou une fracture, une activité nettementaccrue est observée. Cette série d’images est faite endeux phases, soit des photos immédiates et d’autrestardives (environ 6h PIV ou plus).

Portion au gallium : cet agent complète la scinti-graphie osseuse car le gallium se localise essentielle-ment où il y a de l’infection. Une ostéomyélite aiguëprésentera donc une captation de ces deux traceurs.Les images avec gallium se font au moins 48 heuresaprès son injection.

L’ajout d’une acquisition TDM et d’une acquisitionscintigraphique en trois dimensions, depuis quelquesannées, a grandement aidé à la précision diagnos-tique et en fait un outil beaucoup plus performant.

Cette modalité, bien que démontrant une sensibilitéet une spécificité moindres que l’IRM ou aux globulesblancs marqués à l’111Indium, répond bien dans la


« Le pied diabétiquesurvient chez lesdiabétiques sévères.Ce syndrome secaractérise par l’as-sociation, à desdegrés divers, detroubles circula-toires périphé-riques, d’une neu-ropathie diabétiqueavec notammentune perte de la sen-sibilité normale etd’une atteinte dusystème nerveuxautonome. »



grande majorité des cas. En plus d’être un très bonoutil diagnostique, il aide à moduler la durée et l’ef-ficacité au traitement.

2- Scintigraphie aux globules blancs marqués àl’111Indium :

Cette scintigraphie consiste à prélever des globulesblancs à au patient concerné. Par la suite, en labora-toire, on insère de l’111Indium (radioactivité) à l’inté-rieur de ceux-ci. Lorsque réalisé, on réinjecte aupatient les globules blancs radioactifs. Lors d’uneinfection osseuse ou articulaire, les globules blancsradioactifs se fixent au site d’infection. Une acquisi-tion TDM faite simultanément localise avec précisionoù est l’infection si elle est bel et bien présente.Donc, si elle touche l’os, l’articulation ou les tissusmous.

Pour les processus infectieux,l’étude aux globules blancs mar-qués à l’111Indium a une sensibi-lité et une spécificité supérieureà l’étude osseuse et au galliumavec TDM. Une efficacitépresque similaire à l’IRM. Cettetechnique, d’apparence simple àréaliser, nécessite un environne-ment organisationnel complexe

qui n’est pas toujours disponible. De ce fait, elle n’estpas toujours utilisée en première instance en méde-cine nucléaire.

Le principal avantage de ces deux modalités scinti-graphiques est l’évaluation de la réponse thérapeu-tique au traitement à court et moyen termes. Cepoint est particulièrement important pour un pieddiabétique infecté.

Voici quelques exemples de scintigraphie osseuse etau gallium de pieds diabétiques pour lesquels un pro-cessus infectieux osseux est suspecté.

CAS N° 1 : OSTÉITE AIGUË AU PIED GAUCHE

Patient diabétique avec les deux premiers orteilsgauches amputés et ayant une plaie infectée au piedgauche, à l’extrémité restante du deuxième métatarse.

Figure n° 1 :

Ici, l’étude de perfusion immédiate, l’étude osseuseet celle au gallium démontrent que les deux premiersorteils gauches sont amputés et une activité nette-ment accrue en distal du deuxième métatarse (flècherouge). Sans équivoque ici, il y a ostéomyélite aiguë.

CAS N° 2 : PLAIE NON INFECTÉE ET SANS ATTEINTEOSSEUSE INFECTIEUSE

Patient diabétique avec le deuxième orteil gaucheamputé et ayant une plaie possiblement infectée aupremier orteil gauche.

Figure n° 2 :

902

« La grandeforce des exa-

mens scintigra-phiques est leur

haute valeur pré-dictive négative.

Donc, un exa-men négatif est

très utile pour leclinicien. »


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2014-12-29 2:22 PM


Ici, l’étude de perfusion immédiate démontre au pre-mier orteil gauche (flèche rouge) une intense hyper-hémie, mais rien de significatif à l’étude osseuse etau gallium. Donc, plaie non infectée sans plus. Lesflèches bleues indiquent une maladie de Charcot auxtarses.

CAS N° 3 : OSTÉITE CHRONIQUE AU PIED GAUCHE

Patient diabétique ayant une plaie infectée au cin-quième orteil gauche. Le R-X simple démontre dessignes d’une possible infection osseuse.

Figure n° 3 :

Ici, l’étude de perfusion immédiate, l’étude osseuse etcelle au gallium démontrent toutes une activité anor-male au cinquième orteil gauche (flèche rouge).L’étude osseuse et celle au gallium sont de faible gra-dient. Il y a ici un petit foyer d’ostéomyélite chroniqueavec une bonne plaie au cinquième orteil gauche. Laflèche bleue montre une arthropathie de Charcot.

CONCLUSION

Malheureusement, le diabète est de plus en plus pré-sent dans notre société, de même que ses complica-tions. Le pied diabétique est une problématique quine doit pas être sous-estimée, car de nombreuxpatients qui en sont porteurs développent des infec-tions osseuses. De ceux-ci, plusieurs iront jusqu’àl’amputation.

Une ulcération ou toute plaie doit évoquer des soup-çons. Un examen clinique méticuleux est fait et,selon le contexte clinique, les examens d’imageriesont effectués.

Le R-X simple est fait de base, mais est souvent sansévidence d’infection car il prend du temps à se posi-tiver. Il faut donc procéder à d’autres tests et les exa-mens scintigraphiques s’avèrent très utiles dans lagrande majorité des cas. Que ce soit la scintigraphieosseuse et gallium ou celle aux globules blancs mar-qués, ces examens, lorsque faits simultanément àune tomodensitométrie, diagnostiquent efficace-ment les ostéomyélites. De plus, ils permettent debien suivre simplement l’efficacité du traitement etde l’ajuster, le cas échéant.

Ces examens scintigraphiques, bien qu’existantdepuis des décennies, performent encore très bien etseront certainement utiles pour un bon momentencore.

« Le pied diabé-tique est une pro-blématique qui nedoit pas être sous-

estimée, car denombreux

patients qui ensont porteurs

développent desinfections

osseuses. Deceux-ci, plusieurs

iront jusqu’àl’amputation. »



NOTRE NOM EST NOUVEAU. NOTRE ENGAGEMENT ENVERS LES SOINS DE SANTÉ NE L’EST PAS.


INTRODUCTION

Il a été estimé que, chez environ 30 % des patientsqui ont une asymétrie faciale, il y a en fait une hyper-plasie condylaire (HC) mandibulaire associée. Ce typede pathologie est le plus souvent investigué et suivipar les spécialistes en orthodontie ou les chirurgiensen maxillo-facial. La médecine nucléaire, qui est unemodalité d’imagerie à la fois fonctionnelle et mor-phologique, peut être très utile dans le diagnostic etle suivi de ces patients.

UN PEU D’ANATOMIE

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est unedes articulations les plus complexes du corpshumain. C’est la seule articulation mobile au niveaudu massif facial, les autres articulations étant dessutures immobiles. Il s’agit d’une articulation syno-viale composée d’une capsule, de ligaments et d’undisque ou ménisque intra-articulaire. Ce ménisquesépare la cavité articulaire en deux parties distinctes,soit une supérieure et l’autre inférieure avec chacuneleurs membranes synoviales. Les principaux repèresanatomiques sont identifiables facilement en image-rie morphologique (Figure 1).

Figure 1. Anatomie

Légende: 1) fosse mandibulaire, 2) condyle mandibulaire,3) arcade zygomatique de l’os temporal, 4) ramus mandi-bulaire, 5) processus coronoïde, 6) angle mandibulaire, 7) corps mandibulaire, 8) symphyse mandibulaire, 9) ostemporal, 10) conduit auditif externe, 11) processus mas-toïde de l’os temporal, 12) colonne cervicale, 13) maxil-laire, 14) os hyoïde.

L’HYPERPLASIE CONDYLAIRE OU LA MÉDECINE NUCLÉAIRE AU SERVICE DE VOTRE SOURIRE


Dr Jean MarcVillemaire,

MD LMCC CSPQ FRCP(C)Spécialiste en Médecine

Nucléaire CHU de Québec

« L’articulationtemporo-mandibu-

laire (ATM) est unedes articulations les

plus complexes ducorps humain. C’estla seule articulation

mobile au niveaudu massif facial, lesautres articulations

étant des suturesimmobiles. Il s’agitd’une articulation

synoviale composéed’une capsule, deligaments et d’un

disque ou ménisqueintra-articulaire. »


PHYSIOLOGIE DE L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE (ATM)

Les ATM sont des articulations complexes qui per-mettent deux sortes de mouvement : au début del’ouverture buccale, il y a une rotation du condylemandibulaire dans la fosse articulaire et, par la suite,un glissement du condyle mandibulaire vers l’avantau-delà du tubercule articulaire. Ce mouvement estbien visualisé en coupe tomographique (Figure 2).

Figure 2. Mouvement du condyle mandibulaire

Légende :f : fosse mandibulaire cae : conduit auditif externe c : condyle mandibulaire ta : tubercule articulaire (éminence articulaire)flèche rouge : mouvement antérieur du condyle

PATHOLOGIE

L’hyperplasie condylaire (HC) est une pathologie dudéveloppement osseux d’étiologie inconnue, mais ilsemble qu’il y aurait des influences hormonales ainsiqu’héréditaires et même, possiblement, desinfluences d’origine intra-utérine. On retrouve cetype de problème chez les 10 et 25 ans, principale-ment chez les hommes. (Tableau 1).

Tableau 1. Résumé de la Clinique de l’HyperplasieCondylaire

En clinique, la sévérité des symptômes dépend del’importance de l’hyperplasie du condyle atteint. Ilpeut y avoir une déviation mandibulaire du côtéopposé à l’hyperplasie, des problèmes de mastica-tion causés par un abaissement du plan occlusal ducôté atteint, de la douleur du niveau des ATM, desphénomènes dégénératifs précoces et même desproblèmes de langage.

Donc, une panoplie de complications (Figure 3) quel’on peut éviter par un diagnostic précoce.

Figure 3. Hyperplasie condylaire non traitée

DIAGNOSTIC

Après un questionnaire et un examen cliniqueorientant vers une HC, l’imagerie panoramique per-met d’évaluer les structures osseuses du massiffacial. De façon précoce, les dimensions condylaireset du mandibule sont relativement symétriques etseule la médecine nucléaire permet d’objectiverl’activité métabolique des condyles et d’évaluer s’ily a une asymétrie de croissance entre les condylesdroit et gauche.

Il est important aussi de noter que l’hyperplasietouche aussi, à l’occasion, le ramus mandibulaire etmême le corps mandibulaire du même côté.

PROTOCOLE SCINTIGRAPHIQUE

Une scintigraphie osseuse est effectuée avec unradio-traceur qui s’accumule selon l’activité de l’os.Des images en deux dimensions – planaires – enincidence antérieure, postérieure et latérales sontprises trois heures après l’injection du traceur. Uneimage normale (Figure 4) permet de voir l’activitéosseuse qui est bien distribuée.


Incidence 30 % des patients avec asymétrie faciale

Âge 15-25 ansSexe Surtout chez les hommes

« La médecinenucléaire, qui estune modalitéd’imagerie à la foisfonctionnelle etmorphologique,peut être très utiledans le diagnosticet le suivi de cespatients. »


Figure 4. Image normale

Une image anormale nous montre une zone osseusequi est plus active (Figure 5).

Figure 5. Condyle anormal

Figure 6. Images en trois dimensions (autre patient)

Par la suite, des images en trois dimensions et unetomodensitométrie – pour localiser et mesurer lescondyles – sont acquises, ce qui permet d’évaluer lemétabolisme osseux selon tous les axes possibles(Figure 6).

SUIVI DES PATIENTS

Le suivi de l’activité métabolique des condyles per-met d’évaluer le meilleur temps pour intervenir chi-rurgicalement. Le traitement de l’HC varie selon lasévérité de l’atteinte. Il peut être conservateur si lasymptomatologie est fruste ou, dans les cas plussévères, être chirurgical. Les chirurgies envisagéesvont de la condylectomie aux chirurgies ortho-gna-thiques de correction mandibulaire. Habitu-ellement, si la chirurgie est trop précoce et que lecondyle est toujours hypermétabolique, le risquede récidive en post-opératoire de condylectomieest très élevé. Il est donc préférable de s’assurerqu’il y a une certaine normalisation du métabo-lisme osseux avant l’opération. Cependant, danscertains cas où l’activité métabolique persiste etque l’asymétrie mandibulaire est importante, leschirurgies peuvent aussi être effectuées alors quele condyle est toujours actif.

CONCLUSION

L’HC est une pathologie relativement fréquente quipeut avoir des conséquences esthétiques et fonction-nelles importantes chez le jeune patient et donc àlong terme.

La médecine nucléaire, de par sa capacité d’évaluerle métabolisme osseux et la morphologie descondyles mandibulaires, est un outil de choix pourle diagnostic précoce, mais aussi pour le suivi cli-nique en vue d’une planification optimale du trai-tement.

Légende : la flèchebleue montre un condylemandibulaire gauchehypermétabolique ethyperplasique.



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_ y gLePatient_V9n1-3_Layout 1 15-04-01 10:22 Page 37

La pratique de la médecine d’urgence est diffi-cile à plusieurs égards. Les patients traités onten général des problèmes complexes et leur his-

toire est bien souvent mal étayée. Des investiga-tions complémentaires (laboratoire, radiologie,médecine nucléaire…) sont la plupart du tempsnécessaires pour établir un diagnostic précis, ce quiprolonge notoirement le temps de séjour despatients en salle d’urgence. Les risques inhérents àun diagnostic erroné ou mal établi, les coûts élevésd’une médecine d’urgence de qualité et les tempsd’attente qui sont en général longs et déplaisantspour les patients créent un environnement où ledroit à l’erreur est quasiment inexistant et quirequiert une collaboration étroite et efficace detoutes les disciplines concernées.

Il y a environ 16 millions de visites par an dans lessalles d’urgence au Canada. Les raisons principalesdes visites sont : les douleurs à la gorge et à la poi-trine, les douleurs abdominales et pelvienne, l’in-


LA MÉDECINE D’URGENCE

Bruce Eagleson,M.D., DABEM,

DACOEM, DABFM,CMRO, CPE

Directeur médical associéHôpital des Vétérans,

Lebanon, PA, USA

Jean-Luc Urbain,M.D., Ph.D., CPE

Ancien présidentAssociation canadienne de

médecine nucléaire

« Depuis sonintroduction,

la médicinenucléaire afourni à la

médicine d’ur-gence et à ses

patients un outildiagnostique

précieux et dequalité. »

Fracture de fragilité du col fémoral gauche


fection aiguë des voies respiratoires supérieures, lesaffections de l’appareil urinaire, les maladies men-tales et les traumatismes.

Depuis son introduction, la médicine nucléaire afourni à la médicine d’urgence et à ses patients unoutil diagnostique précieux et de qualité. Les diag-nostics d’embolie pulmonaire, d’infarctus myocar-dique aigu, de saignements intestinaux, de cholé-cystite aiguë, de fistule biliaire après cholécystecto-mie, de fracture osseuse de stress ou d’origineostéoporotique, de mauvais fonctionnement d’unrein transplanté et la confirmation de mort céré-brale peuvent être aisément posés par les examensscintigraphiques.

Le gros avantage de la médicine nucléaire est liéau fait que nous pouvons visualiser les processusphysiologiques et pathophysiologiques pour laplupart des organes et donner à nos confrères pra-ticiens des informations précises sur leurs fonc-tions.

La scintigraphie pulmonaire permet d’imager enune seule étude les fonctions de ventilation et per-fusion du poumon. En principe, un segment pul-monaire non perfuse qui conserve une ventilationnormale est pathognomonique de l’embolie pul-monaire. La scintigraphie pulmonaire est de loinl’examen de médicine nucléaire le plus utilisé enmédicine d’urgence parce qu’elle permet un diag-nostic rapide et spécifique causant une irradiation

« Le gros avan-tage de la médi-cine nucléaire estlié au fait quenous pouvonsvisualiser les pro-cessus physiolo-giques et patho-physiologiquespour la plupartdes organes etdonner à nosconfrères prati-ciens des informa-tions précises surleurs fonctions. »Cholécystite aigue: pas de vésicule biliaire visualisée

Lundi-jeudi :8 h à 21 h

Vendredi :8 h à 17 h

Samedi :9 h à 15 h

Dimanche :9 h à 15 h



minimale pour le patient, contrairement à l’angio-graphie pulmonaire par tomodensitométrie.

La scintigraphie hépatobiliaire permet, la plupartdu temps, de détecter une obstruction du canalcystique et de poser le diagnostic de cholécystiteaigue. Elle permet également de faire de manièreformelle le diagnostic de fuite biliaire, particulière-ment dans les jours qui suivent une cholécystecto-mie.

Les fractures de fatigue ou fractures de stress sontcausées par surcharge des tissus osseux. Un inter-rogatoire et un examen clinique soigneux permet-tent généralement de poser le diagnostic clinique.La scintigraphie osseuse en trois temps permet devérifier le diagnostic de fracture deux à troissemaines avant que les examens radiologiques nesoient positifs.

Les fractures spontanées ou post-traumatiquesliées à l’insuffisance osseuse, quelle que soit sonorigine, sont également avantageusement diag-nostiquées par une scintigraphie osseuse en troistemps. Leur origine et évolution dans le temps(aiguës, subaiguës et chroniques), ainsi que l’éva-luation du contenu calcique par tomodensitomé-trie, permettent aux cliniciens d’adapter et d’opti-maliser le traitement de ces patients.

Les études de perfusion myocardique peuvent éga-lement s’avérer utiles dans certaines circonstancespour le diagnostic de l’ischémie myocardique ouencore de l’infarctus en complément avec l’ECG etd’autres examens de laboratoire ou d’imagerie.

Les saignements gastro-intestinaux sont habituelle-ment établis par gastro endoscopie et colonosco-pie. Néanmoins, dans un nombre non négligeablede cas, l’origine du saignement ne peut être établiepar voie endoscopique et les cliniciens font appel àla médecine nucléaire. La scintigraphie aux héma-ties marquées peut mettre en évidence une hémor-ragie de 0,1 ml/min de débit. Elle est très utiliséeaux États-Unis en première intention, souvent pourdéterminer l’origine du saignement et sélectionnerles candidats à l’artériographie. Elle compte cepen-dant un taux de faux positifs de l’ordre de 22 % etne peut être utilisée seule pour retenir une indica-tion opératoire.

La médicine nucléaire peut aussi être utilisée demanière très avantageuse pour le diagnostic derejet ou d’obstruction vasculaire après transplanta-tion rénale. L’examen de perfusion cérébrale parisotopes radioactifs est aussi très précieux dans lediagnostic de mort cérébrale.

Au cours des 40 dernières années, les études réali-sées de médicine nucléaire se sont révélées trèsutiles pour le diagnostic des maladies des patientsqui ont recours au service d’urgence. Ils permet-tent des diagnostics précis, rapides et fiables desmaladies et conditions auxquelles les urgentistessont confrontés dans leur pratique quotidienne.Des rapports clairs, concis et sans équivoque éma-nant de la médicine nucléaire, ainsi qu’un contactverbal direct entre le nucléiste et l’urgentiste sontdes éléments critiques pour des soins d’urgence dehaute qualité.

« Au cours des 40dernières années,

les études réaliséesde médicine

nucléaire se sontrévélées très utilespour le diagnostic

des maladies despatients qui ont

recours au serviced’urgence. »

Embolies pulmonaires bilatérales

Fracture de stress au deuxième métatarse du pied gauche


PREMIER CHOIXSEUL CHOIX

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Ventilation

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Rapport V/Q

Technegas – Technegas – L'imagerie nucléaire des EP sans compromisL'imagerie nucléaire des EP sans compromis



J’ai été interpelé plusieurs fois par des épargnantsinquiets, étant à la recherche d’une solution deplacement à court terme, au cours de la dernière

année. L’environnement économique qui prévautest en effet plutôt défavorable à ce type de place-ment. Les taux d’intérêt ne cessent de baisser depuisbientôt 30 ans et l’économie ne tourne pas à unrythme qui laisse présager un revirement de situationimminent. Les rendements d’obligations types dugouvernement canadien à 10 ans atteignaient unmaigre 1,49 % au 12 mars dernier, en baisse de0,11 % depuis le début du mois seulement. Dans lemême ordre d’idée, les rendements moyens des obli-gations négociables du gouvernement canadien de1 à 3 ans étaient de l’ordre de 0,56 %, en baisse de0,07 % et ceux des obligations négociables du gou-vernement canadien de 3 à 5 ans de 0,70 %, enbaisse de 0,09 % au cours de la même période. Cesrendements ne sont toutefois réalisables qu’à laseule condition d’avoir effectué une transaction sansfaille, opération trop souvent inaccessible au marché

de détail… Pourquoi alors ne pas tout simplementopter pour une combinaison de comptes de place-ment garantis et de dépôts à terme bancaires dontles échéances seraient échelonnées en fonction desbesoins de décaissement? L’épargnant peut y placerde 30 jours à 5 ans ses liquidités en réalisant un ren-dement variant de 0,35 % annualisé pour 30 jours à1,25 % pour 5 ans ferme. Cette stratégie ne lui lais-sera hélas presque rien après que ses partenairesfédéral et provincial aient été payés. De plus, si onconsidère le fait que l’indice des prix à la consomma-

« L’environnementéconomique qui

prévaut est en effetplutôt défavorableà ce type de place-

ment. Les tauxd’intérêt ne ces-

sent de baisserdepuis bientôt 30ans et l’économie

ne tourne pas à unrythme qui laisse

présager un revire-ment de situation

imminent. »

Sylvain B. Tremblay,ADM. A., PL. FIN.

Vice-président Relations d'affaires

Gestion privéeOPTIMUM GESTION

DE PLACEMENTS INC.

LE PLACEMENT À COURT TERME



tion (IPC) a augmenté de 1 % au cours de la périodede 12 mois se terminant en janvier 2015, la situationest encore pire. En fait, il en résulte une perte dupouvoir d’achat. En agissant de cette façon, nonseulement ne réalisera-t-il pas le but que chaqueépargnant vise avec ses placements, soit celui des’enrichir, mais il ne réussira même pas à protégerson capital.

Bien que presque désespérée, cette situation n’estcependant pas sans espoir. À titre d’exemple, unportefeuille obligataire mixte composé en majeurepartie d’obligations municipales et corporatives decourtes et moyennes durées, activement géré, réali-sait un rendement annualisé de 3,3 % depuis 3 ansà la fin de l’année 2014. Nettement supérieur à cequ’un dépôt à terme a donné au cours de cettemême période. Il est vrai cependant que cette per-formance a bénéficié du mouvement baissier destaux d’intérêt.

Comment se positionner désormais pour faire face àl’éventuelle remontée des taux? La durée servant delevier au portefeuille lorsqu’il y a fluctuation des

taux, il est clair que la gestion active de cet élémentdemeure cruciale dans l’atteinte de l’objectif. Le ges-tionnaire qui pose l’hypothèse d’une hausse des tauxmettra en place une stratégie de durée à plus courtterme et essaiera de compenser la perte de revenupar une exposition du portefeuille obligataire à unniveau de risque supérieur. Il y ajoutera alors uneplus forte proportion d’obligations municipales etcorporatives. Certains utiliseront aussi les obligationsà taux flottants qui procurent un rendement« ajusté » à la variation des taux.

La gestion de nos liquidités relève du défi depuisquelques temps. C’est un aspect de nos financestrop souvent négligé pouvant avoir, comme illustréplus haut, des effets négatifs sur la valeur relative denotre capital. Il ne vous faut surtout pas hésiter àavoir recours à des spécialistes de cette question afinde mettre en place une stratégie efficace.

« La durée servantde levier au porte-feuille lorsqu’il y a fluctuation destaux, il est clairque la gestionactive de cet élé-ment demeure cruciale dans l’atteinte de l’objectif. »



Commençons tout d’abord par un quiz très sim-ple et rapide : quel professionnel s’occupespécifiquement des pieds au Québec? Si cette

question était posée à 100 personnes, fort probable-ment que nous aurions des réponses différentes etdivergentes de la vraie réponse. La méconnaissancede la profession de podiatre apporte bien entenduplusieurs confusions auprès de la population àl’égard des problèmes pédieux, mais aussi et surtoutde grandes interrogations chez les patients qui cher-chent depuis fort longtemps le spécialiste qui traiteraleurs affections aux pieds…

Depuis maintenant un peu plus de deux ans,l’Association des podiatres du Québec travaille nonseulement à prendre part à une meilleure connais-sance du public à l’égard de notre profession, maisaussi à émanciper cette dernière, en ayant toujourscomme priorité les intérêts de ses membres, en l’oc-currence, les podiatres du Québec. Bien que trèsjeune comme organisation, nous avons de grandesambitions de nature publique et professionnelle, enplus d’entrevoir l’avenir à travers une vision inspiréed’autres professions similaires à la nôtre.

Durant la dernière année, nous avons investi dansdes projets de recherche, des projets communau-taires et humanitaires, tels que la clinique del’Accueil Bonneau et les missions humanitaires desétudiants en médecine podiatrique de l’Université duQuébec à Trois-Rivières. Ces projets nous tiennent àcœur car ils font effectivement miroiter la professiond’une façon que nous chérissons particulièrement.Ces derniers nous permettent de faire profiter à unepopulation dans le besoin nos connaissances et departager notre passion et énergie face à la santé des

pieds. Ils nous permettent de démontrer clairementet hors de tout doute la crédibilité et l’efficacité denos soins.

La profession de podiatre possède tous les critères decrédibilité; il reste maintenant à en faire une noto-riété. D’ailleurs, les points qui nous distinguent decertains autres intervenants en santé sont :

• la protection du public par l’ordre professionnel,

• la reconnaissance auprès des compagnies d’assurances,

• la formation académique,

• l’administration et la prescription de médicaments,

• et finalement, le plus important, le diagnostic.

Dans le but de faire connaître les différents aspectsde notre travail et de nos connaissances, nous auronsentre autres la chance d’entretenir une belle collabo-ration avec le magazine « Le Patient » durant les pro-chains mois. Des podiatres chevronnés vous partage-ront ainsi des sujets et des réponses à des questionsqui ne demandent qu’à être démystifiées et expli-quées de façon simple et structurée.

En tant que président de l’Association des podiatresdu Québec, je suis heureux et fier de cette collabo-ration. Je suis convaincu que cette dernière appor-tera au lecteur une information claire et précise surla santé des pieds en général. Vous verrez que suiteà la lecture des prochains numéros et les articlesassociés, vous aurez comme conclusion : « un pied,un podiatre ».

UN PIED, UN PODIATRE

Dr Olivier Parent,podiatre

Président del’Association des

podiatres du Québec

« Dans le but defaire connaître lesdifférents aspectsde notre travail et

de nos connais-sances, nous

aurons entre autresla chance d’entre-

tenir une belle collaboration avec

le magazine « LePatient » durant les

prochains mois. »



Plantées au milieu de l’Atlantique sur la route desAlizés, les Canaries sont une destination vacanceshors du commun. Mais sait-on que ces îles sont

vouées à une viticulture de qualité depuis le XVIe siècle?Leurs sols volcaniques jeunes – les plus récentes irruptionsremontent à 1912 (sous-marines) mais les volcans sonttoujours très actifs – sont très fertiles et apportent desnotes minérales aux vins. Mieux encore, ces sols sont sainset n’ont jamais été infestés par le phylloxéra; résultat,toutes les vignes sont plantées franches de pied, c’est-à-dire, non greffées sur porte-greffes américains.

Colonisées par des Européens venus d’Espagne, Portugal,France, Belgique, Pays-Bas et Italie à l’instigation des sou-verains d’Espagne, les îles peuvent s’enorgueillir de plusde 80 excellents cépages autochtones apportés par lescolons. Chose étonnante cependant, c’est que cescépages inconnus sont qualitatifs et méritent qu’on lescultive et qu’on les propage. Le professeur Juan JesúsMendez Siverio de la Bodega Viñatigo fait, depuis 1990,des recherches et des expériences avec les cépagesautochtones qu’il vinifie en monocépage. Mais pour réa-liser ce projet, il a dû commencer par bien identifier lescépages – qui étaient complantés dans les vignobles – etreconstituer des parcelles de vignes d’un seul cépage.

Les Îles Canaries sont un archipel de sept îles situées à lahauteur du Tropique du Cancer et par conséquent assezprès de l’équateur. Elles sont balayées par les vents Alizés,ces vents constants qui soufflent du nord (NO, N, NE) versl’équateur, stratifiés en deux couches : les alizés inférieurs,frais et humides qui se déplacent entre le niveau de la meret 1500 mètres d’altitude, et les alizés supérieurs, chaudset secs, qui soufflent au-dessus de 1500 mètres. Cela créeune inversion thermique donnant une mer de nuages surles versants ouest et nord avec tout son lot d’humidité, etdes zones plus arides sur les versants est et sud.

Ces conditions engendrent des sols, des conditionsmétéo, des niveaux de précipitations et d’ensoleillementtrès différents non seulement dans les sept îles, mais éga-lement à l’intérieur de chacune des îles.

Les cépages présentent des qualités organoleptiques dif-férentes, même quand le nom de certains rappelle un

nom semblable rencontré en Italie ou en Espagne. Jepense à la Malvasia volcanica qui produit ici un vin natu-rellement doux de vendanges tardives, absolumentmagnifique, très différent de la malvasia delle Lipari quel’on trouve dans l’île de Lipari en Sicile.

Cette dégustation exceptionnelle a fait découvrir uneriche tradition vitivinicole méconnue, et des vins que l’onaimerait retrouver sur notre marché.

Tous les vins dégustés sont de qualité optimale. Voici ceux que nous avons préférés.

BLANCSBodegas Los Bermejos – Diego Seco Ecologico 2013,

DO Lanzarote (100 % Diego)

Bodega Frontos – Blanco Seco Ecologico 2013, DO Abona (100 % Listan Blanco)

Bodegas Viñatigo – Marmajuelo 2013, DO Ycoden Daute Isora (100 % Marmajuelo).

Bodegas Viñatigo Gual 2012, DO Ycoden Daute Isora (100 % Gual).

ROUGESBodegas El Penitente – Arautava Kryos 2013, DO Valle de la Orotava (100 % Listan Negro).

Bodegas Monje – Tinto Monje 2013, DO Islas Canarias (93 % Listan Negro, 5 % Listan Blanco

et 2 % Negramoll)

Bodegas Tajinaste – Tinto Roble 2012, DO Islas Canarias (100 % Listan Negro)

Bodegas Frontos – Tinto Tierra 2011, DO Abona (70 % Syrah et 30 % Listan Prieto)

Bodegas Viñatigo – Vijariego Negro 2012, DO Islas Canarias (100 % Vijariego Negro)

Bodegas El Penitente – Fermentado en Barrica 2012, DO Valle de la Orotava (100 % Listan Negro)

Bodega Tajinaste - CAN 2012, DO Valle de la Orotava (50 % Listan Negro et 50 %

Vijariego Negro)

VIN DE DESSERTBodegas Los Bermejos – Malvasia Naturalmente Dolce,

DO Lanzarote (100 % Malvasia Volcanica)

Bodegas Monje – Vino Padre 2004, DO Tacoronte de Acentejo (100 % Listan Negro)

LES ÎLES CANARIES UNE TRADITION QUI DATE DU XVIE SIÈCLE Par Nicole Barrette Ryan

« Les cépagesprésentent desqualités organo-leptiques diffé-rentes, mêmequand le nom decertains rappelleun nom sembla-ble rencontré enItalie ou enEspagne. »


SITUÉE EN PLEIN CŒUR DE L’OCÉANPACIFIQUE, LA POLYNÉSIE FRANÇAISEREGORGE DE PAYSAGES À VOUS COUPERLE SOUFFLE… DES LAGONS TURQUOISES ÀPERTE DE VUE, DU SABLE DE TOUTES LESCOULEURS, UNE VÉGÉTATION LUXUEUSEET DES FLEURS ODORANTES, UNE CULTURERICHE QUI ASSURE UN DÉPAYSEMENTCOMPLET : LA POLYNÉSIE FRANÇAISE ESTSANS CONTREDIT LA PERLE DE L’OCÉANPACIFIQUE. ON VOUS Y ATTEND!

TAHITI LA JOLIE…Destination à part entière, Tahiti séduit par sa cultureet impressionne par ses paysages magnifiques. Cetteîle, la plus grande de toutes les îles polynésiennes, estégalement la plus connue et la plus prisée des tou-ristes du monde entier. L’île est ceinturée d’un étroitlagon turquoise et composée de deux massifs volca-

niques reliés par un court bras de terre qui sépare leTahiti Iti (Petit Tahiti) du Tahiti Nui (Grand Tahiti).

La végétation, aussi variée que luxuriante, est égale-ment un régal pour les yeux des visiteurs : hibiscusrouges, tipaniers roses ou jaunes et même arbustesde Tiare, fleur emblème de Tahiti, parsèment lesforêts et bordent les routes. Partie intégrante de lavie quotidienne tahitienne, les visiteurs apprendrontvite le langage subtil des fleurs : la tiaré se place surl’oreille gauche pour les amoureux, et sur l’oreilledroite pour ceux dont le cœur reste à prendre.Macérée dans l’huile de coco, la fleur de Tiaré don-nera un parfum local utilisé de tous et prisé des tou-ristes, le Monoï de Tahiti.

Incontournable de la culture tahitienne et symbolede grâce et d’élégance convoité du monde entier, laperle noire de Tahiti possède depuis février 2007 son


POLYNÉSIE FRANÇAISE ET TAHITI :VISITE D’UN COIN DE PARADIS…


propre musée, situé dans la capitale, Papeete, etentièrement dédié à la culture et la joaillerie. Sur leterrain, des visites guidées des sites de perliculture lesplus importants sont également offertes, occasionrêvée de contempler la nature dans toute sa splen-deur!

VERTES RANDONNÉESLa variété des paysages tahitiens, ainsi que la richessede la faune et de la flore locale, offrent une multi-tude de possibilités de randonnées. En effet, peuimporte votre forme physique ou vos attentes, Tahitipropose un grand nombre de parcours, de la baladefamiliale à la randonnée sportive pour les plus aguer-ris. Les fraîches rivières ainsi que les cascades d’eauclaire qui parsèment les vallées sont des incontourna-bles de l’île, de même que les sentiers qui sillonnentles forêts tropicales luxuriantes. Pour les plus intré-pides, il est possible de s’aventurer sur les lignes decrêtes, souvent abruptes et vertigineuses, quimènent à des sommets de plus de 2000 m, le plushaut d’entre eux étant le mont Orohena, qui culmineà 2241 m et offre une vue imprenable sur l’île et sesenvirons.

Bora Bora, surnommée La Perle des mers du sud, estsans conteste l’île la plus romantique de toute laPolynésie française avec son lagon turquoise et lumi-neux, le plus grand et le plus beau du monde selon

plusieurs. Avec ses eaux bleutées et claires, les visi-teurs seront à même de découvrir les quelque 700espèces de poissons tropicaux qui constituent lafaune aquatique locale. Fait intéressant : tous leshôtels et pensions présents aux abords de la plagepossèdent leur propre « spécialiste de la faune aqua-tique », lequel offrira d’accompagner les touristeslors d’une visite des fonds marins… tuba et masqueinclus!

En matière de dépaysement, l’île de Ua Huka offreégalement une expérience unique en son genre. Sielle semble austère par son relief plat et ses nom-breuses zones presque désertiques, l’île présentenéanmoins certains des paysages les plus riches del’archipel des Marquises. Territoire de la plus grandeculture d’agrumes au monde – elle abrite d’innom-brables arbres de citrons verts – Ua Huka, la pluspetite île de l’archipel avec une superficie de seule-ment 77 km2, sert aussi de domicile à plus de 3000chevaux sauvages. De nombreux trajets de randon-née faciles d’accès pour tous y sont également dispo-nibles, dont le plus populaire : un tour détaillé desplus anciens sites archéologiques de l’archipel desMarquises. Un musée de l’archéologie présentantdifférents vestiges du passé de l’île a également étéinauguré récemment à la mairie de sa capitale,Vaipaee.


« Bora Bora, sur-nommée La Perledes mers du sud, estsans conteste l’île laplus romantique detoute la Polynésiefrançaise avec sonlagon turquoise etlumineux, le plusgrand et le plusbeau du mondeselon plusieurs. »


À seulement 30 minutes de vol de Tahiti, l’îled’Huahine, vaste jardin tropical situé dans les ÎlesSous le Vent, offre également de nombreuses excur-sions à cheval, en pirogue ou en 4 x 4 pour les plusaventuriers. Il est même possible de procéder à unevisite des lagons, d’y pratiquer la pêche en haute merou de s’adonner à la plongée au cœur des eaux cris-tallines qui bordent les plages de sable blanc etquelques baies échancrées. Autre attrait touristique :certains îlots, parsemant les lagons de l’île et accessi-bles par bateau, sont entièrement consacrés à la cul-ture de pastèques et de melons… fruits sucrés etdépaysement assurés!

Si certaines de ces escapades peuvent sembler sim-ples et accessibles, il est tout de même préférable des’attacher les services d’un guide professionnel pos-sédant une large connaissance de la culture, de lafaune et de la flore, ainsi que du terrain, et qui seraen mesure d’assurer le respect des règles de sécurité.

PLAGES… SABLE BLANC, ROSE OU NOIR?L’île de Tetiaroa, minuscule atoll privé de 6 km2 dansl’archipel de la Société, est un véritable petit coin deparadis. Le court anneau de corail qui constitue l’île,ainsi que son lagon cristallin font de cet atoll l’un desplus spectaculaires de toute la Polynésie française.Les plages de sable blanc s’étendent à perte de vueet deux minutes de marche dans quelques centimè-tres d’eau vous suffiront pour atteindre l’un desnombreux îlots entourant Tetiaroa, vous faisant sen-

tir, l’espace de quelques instants, seul au monde! Unhôtel hors normes vient d’y être inauguré. Ses 35 vil-las posées sur l’atoll où vécut Marlon Brando inven-tent un nouvel art hôtelier : prestations grandioses,nature magnifiée, écologie respectée. Robinson seraenchanté.

L’atoll de Rangiroa, le plus grand de tout le Pacifique,vaut également le détour pour la beauté de ses


AVANT DE PARTIR…• Assurez-vous d’être à jour dans les vaccinationssuivantes : diphtérie, tétanos, polio, typhoïde.

• La saison humide, la plus chaude, s’échelonnedu mois de novembre au mois d’avril, alors que lasaison sèche, un peu plus fraîche couvre les moisde mai à octobre.

• On retrouve en Polynésie française une espèceparticulière de mille-pattes reconnue pour sonpoison virulent qui peut entraîner de sérieusesinflammations. Par précaution, évitez de marcherpieds nus, particulièrement dans les endroitshumides.

• Si le français est la langue officielle de laPolynésie française, vous ferez la joie des Tahitiensen leur adressant vos salutations ou vos remercie-ment dans leur langue locale, le tahitien… ‘ia orana (bonjour), et m uruuru (merci).


plages et l’incroyable diversité de sa faune aqua-tique. Si plusieurs espèces sous-marines peuvent yêtre observées, la plus fascinante demeure sansdoute les dauphins sédentaires qui peuplent les envi-rons et jouent aux abords des plages, lesquels peu-vent aisément être observés de la terre ferme. Peufarouches, ces dauphins se laisseront même appro-cher par les plongeurs, petits ou grands. À partir dela plage, quelques minutes de marche suffiront pouratteindre les vignobles, les seuls de toute la Polynésiefrançaise.

Située à quelques kilomètres à peine de Rangiroa,l’île de Tikehau vaut le détour pour ses plages, longsrubans de sable blanc et rose qui longent le lagonbleu. Autre attrait local à quelques minutes de sesplages, le territoire de Tikehau, qui abrite quelquesîlots (Mauu au sud, Puarua et Oeoe au nord) sur-nommés « Îles aux oiseaux » par les habitants de l’îleet qui servent de domicile à plusieurs espèces. Toutprès de la plage, vous trouverez un grand nombre depensions familiales et un complexe hôtelier luxueux,le Tikehau Pearl Beach Resort.

Si les plages de sable blanc et rose séduisent, l’im-mense plage de sable noir d’Anaho laisse pantois.Situé sur l’île de Nuku Hiva, île mystique presqueentièrement composée de falaises et de vallées, ellepropose des paysages luxuriants et très différents des

autres îles à proximité. Tout près de la cascaded’Hakui (la troisième plus haute au monde!), cetteplage noire est entourée de montagnes escarpées etde falaises. Même les lagons se chargent de couleursvariées, passant du vert émeraude au bleu, du tur-quoise lumineux au jaune doré, offrant ainsi à touteheure de la journée des panoramas idylliques.


De par son nom, le Restaurant"IL PAGLIACCIO" reflète la tradition popu-laire de la bonne cuisine italienne, comme leferait en comédie, le théâtre artisanal italien.

Le nom est inspiré d'une œuvre musicale, "I Pagliacci", un libretto dont lamusique et les textes furent composés par Ruggero Leoncavallo (1857-1919).C'est une histoire d'amour et de chagrin, « une tranche de vie avec nos angoisseset notre martyre. Les pauvres bouffons ont aussi des âmes, ils sont faits de chairet d'os et respirent l'air de ce monde orphelin »*. Pagliaccio, personnage de lapièce, c'est le « paillasson», le fou du roi, le bon vivant!!!

"I Pagliacci" a été présenté pour la première fois le 17 mai 1892 à Milan, au"Téâtro dal Verme", puis au "Grand Opera House" à New York en juin 1893. Plusrécemment, le célèbre Luciano Pavarotti (1935-2007) l'a introduit à l'opéra, etaussi rendu "Vesti la giubba", une aria devenue populaire avec le "N ationalPhilharmonie Orchestra".

* extrait du Prologue par Ruggero Leoncavallo

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À NE PAS MANQUER DANS LE PROCHAIN NUMÉRO :

LA DÉMENCE


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