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x;:z:g+: Avec Michèle NOLIN, Cadre Infirmier, CHU Marseille

PROCÉDURES ET PROCESSUS DANS LES SOINS INFIRMIERSEffets d’un dispositif d’engagement

sur l’amorçage de rocessus d’autorégulationdes con ultes aseptiques8.

chez des infirmières de réanimationPerspectives cognitives

dans la prévention des infections nosocomiales

cette recherche a éie presentée pour l’obtention d’un DEA en psy-cho log ie e t sc iences de l ’ éduca t i on en 1991.

!:.a] PROCÉDURES ET PROCESSUS DANS LES SOINS INFIRMIERS

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION GÉNÉRALE

Thème de la recherche

Objet de la recherche

Sources institutionnelles

Posture du chercheur

Articulation méthodologique

2. PROBLÉMATIQUE PRATIQUE

2.1 i Introduction : position du problème

2.2. Les concepts : définitions, connotations

2.2.1. La santé

2.2.2. Le soin

2.2.3. Le soignant

2.2.4. Le soigné

2.2.5. La qualité

2.2.6. L’évaluation

2.2.7. L’évaluation de la qualit& des soins2.2.7.1. Les outils d’évaluation2.2.7.2. Les critères d’évaluation : évaluer pourquoi ?2.2.7.3. Evaluer pour améliorer2.2.7.4. Guides, promcoles, aides au travail et pk-for-mance

2.2.8. Le projet

2.3. Les affections nosocomiaies

2.3.1. Définition

2.3.2. Historique

2.3.3. Données statistiques

2.3.4. Les facteurs de risque

2.3.5. Les moyens de lutte

2.3.6. Les moyens de prévention2.3.6.1. Décontamination de l’environnement2.3.6.2. Diminution des facteurs de risque2.3.6.3. Désinfection des vecteurs. Quand ! où ?avec quoi ? comment ?2.3.7. Problématique de la faute d’asepsie2.3~7.7. Comment /‘observer ?2.3.7.2. Lx& ou erreur ?2.3.7.3. Qu’en disent les praticiennes ?2.3.7.4. Que peur-on eo dire de plus ? ’

2.3.8. Les données de I’exoérience2.3.8.7;- La réunion d’infoAation à visée sensibilisatrice2.3.8.2. La création d’une situation de compétition2.3.9. Modélisation de la situation

2.4. Conclusion

3. PROBLÉMATIQUE THÉORIQUE

3.1. Introduction : connaître, expliquer, interpréter, agir

3.2. Le concept d’erreur

3.2.1. Erreur en formation, erreur dans le travail, leconcept d’interface cadre/formateur

3.2.2.~ Erreur et prise de conscience de l’erreur

3.2.3. L’erreur comme contradiction

3.3. De la dissonance cognitive à la théorie de I’enga-gement,: une perspective pour la régulation de l’action

3.3.1: La théorie de la dissonance cognitive

3.3.2. Les théories de l’attribution

3.3.3. De la prise~de conscience à la prise de déci-sion : l,a théorie de l’engagement

3.4. L’év+ation processus de communication

3.4.1. Communiquer quoi ?

3.4.2: Communiquer pour quoi ?

3.4.3. Le qui et le comment ?

3.4.4. Communiquer avec quoi ?

3.5. ,Conclusion

3.6. Hypothèses

3.6.1. Hypothèse centrale

3.6.21 Hypothèses opérationnelles

3.6.3. C&%es de validation3.6.3.7. Augmentation des inférences attributivesinternes du nombre des fautes d’asepsie3.6.3.2. Augmentation des conduiks aseptiques3.6.3.3. Diminution des fautes d’asepsie3.6.3.4. Productions et processus3.6.3.5. Régulation externe

4. L’EXPÉRIENCE

4.1. Dispositif expérimental

4.1 .l. La prise de décision

4.1.2. La motivation


4.1.4. La régulation

4.1.5. L’auto-évaluation

4.2. Elaboration des outils

4.2.1. Le film vidéo4.2.1.1, Réalisation et production4.2.1.2. Scénario

4.2.2. Le questionnaire4.2.2.1. Première question4.2.2.2. Deuxième question4.2.2.3. Troisième question4.2.2.4. Quatrième question

4.3. Le plan expérimental

4.3.1. Les variables4.3.2. La population4.3.3. Le plan de dépouillement4.3.4. Le déroulement4.3.5. Les problèmes d’interprétation des réponses

4.4. l’analyse des réponses

4.4.1. Tableaux des résultats4.4.2. Composition de l’échantillon4.4.3. Vérification des hypothèses opérationnelles4.4.3.1. Augmentation des inférences attributivesinternes4.4.3.2. Augmentation des conduites aseptiques4.4.3.3. Diminution des fautes d’asewsie4.4.3.4. Production et processus4.4.3.5. Régulation externe

4.5. Conclusion

5. PERSPECTIVES DE RECHERCHE

BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION GÉNÉRALE

iii Thème de la recherche

Ce travail est mené dans le cadre d’un cursus univer-sitaire en Sciences de I’Education. II se rattache authème des recherches en évaluation portant sur l’effetde dispositifs à visée régulatrice (évaluation, auto-éva-luation) sur l’évolution des conduites et des représen-tations dans un groupe social.

iii! Objet de la recherche

Ce mémoire porte sur l’étude d’une conduite profes-sionnelle qui est en contradiction avec les déclara-tions d’intention qui s’y rapportent.

infirmière de formation, praticienne en réanimation,en bloc opératoire puis cadre infirmier à l’hôpital pu-blic nous nous interrogeons sur le sens des contradic-tions entre le DIRE et le FAIRE des soignants en ma-tière de règles d’asepsie. Nous nous souvenons quenous avons été notre premier sujet d’étonnement etd’observation.

Nous savions, nous disions, et pourtant...

il II Les sources institutionnelles

Ainsi évoquée, cette contradiction se traduit dans lespratiques soignantes par la production de fautes ditesd’asepsie, fautes qui peuvent être à l’origine d’infec-tions nosocomiales (voir définition p. 15).

Dès lors, la régulation de ces conduites s’inscrit dansune politique générale de prévention telle que la défi-nit M. le Ministre Evin. Selon ses recommandations, ilfaut mettre l’accent sur « les lacunes de l’évaluation,qui compromettent le partage des responsabilités,comme sur nos modes de régulation qui sont tantôt ri-gides et bureaucratiques, tantôt à l’inverse, laxistes ouinexistants... Faire de la prévention une priorité c’estadopter une vision globale de la santé » (EVIN 1989, p. 4).

Iii: Posture du chercheur

Ceci pose dès lors la question de notre implication(au sens où ARDOINO l’emploie) dans la recherche.On peut avec lui consentir qu’il y a quelque chose del’ordre de la thérapie entre nous et notre Directeur deRecherche (ARDOINO 1991a). Nous abordons là uneautre histoire, étant tout à fait au clair que nous entre-tenons avec notre objet et son milieu quelque rapportde familiarité et d’intelligence. Nous aurons ainsi à lafois, la position de l’observateur et de l’observé, avecl’avantage d’accéder peut-être plus facilement auNon-Dit et à percevoir les biais dans les témoi-gnages recueill is (COULON 1990). Nous essaieronsd’entrer dans une perspective de recul avec réinterro-

gation de notre pratique pour faire I’acquiskion demodèles. De notre implication au point de départnous adopterons une position plus distanciée, faisantappel a des réferentiels, irréductibles les uns aux au-tres (économiques, ergonomiques, historiques, psy-chologiques...), afin de garder au phénomène étudiétoute la complexité du regard que nous lui portons.

iii: Articulation méthodologique

Reprenant C. BERNARD dans sa fameuse « Introduc-tion à la Médecine expérimentale » (18651, nous es-sayerons de concilier le point de vue selon lequel unerecherche a pour point de départ une observation,...une recherche a pour point de départ une hypothèseou une théorie. Pour ARDOINO (1991) on peut direplus trivialement : « Qu’est-ce qui se passe quand jedis que $a marche ? ». Nous ne nous référerons pasaux sciences de l’explication qui fonctionnent sur lemodele de la causalité, mais aux sciences dites de lacompréhension pour lesquelles c’est moins I’explica-tion qui est importante que la compréhensitin, voirel’implication (y compris au sens étymologique d’im-plicare (qui est dans les plis) oppposée à l’explication(qui met à plat et perd sa profondeur).

Nous posons en effet qu’il y a une part d’opacité danstout objet de connaissance se rapportant auxSciences-Humaines, obligeant le chercheur à faire ledeuil de la transparence et de l’explication. Le mo-dèle de la Science canonique impose à l’esprit de to-talement construireldéconstruirelreconstruire l’objetde la recherche sans qu’il perde ses propriétés fonda-mentales de sorte que, si l’objet apparaît actuellementopaque, il deviendra tôt ou tard transparent. L’art dedécouper le réel permettra de le reconstituer pour êtremanipulé. De la manipulation de certaines variablesun certain nombre d’hypothèses pourront être confir-mées ou infirmées.

Dans le domaine des Sciences de I’Homme et ducomportement on a toujours à faire à des pratiquessociales avec aspect spécifique de ces comportementsselon le sujet, l’interaction entre sujets, les comporte-ments sociaux... On va tendre par des manipulationsà construire des faits scientifiques.

Tel est notre projet, en sachant toutefois comme nousle rappelle E. MORIN (1990~1) que même si nousconnaissons tous les « entrants » (input) du systèmecognitif dès lors qu’on connaît les ‘« sortants » (out-put), nous avons des réactions imprévues, des idéesnon programmées, fruits d’un imaginaire radical quinous fait échapper au déterminisme.

PROBLÈME PRATIQUE

2.1. Introduction : position du problème

La fonction soignante en général, celle d’infirmière enparticulier, impose la stricte application de règlesd’hygiène hospitalière, qui se traduisent par des ac-tions spécifiques. Parmi elles les conduites aseptiquestiennent une place importante. Néanmoins, il n’estpas rare que certaines des règles les plus élémentairesne soient pas appliquées, par exemple se laver lesmains ou porter une bavette...

Nous +x%x choisi de porter plus particulièrement no-tre attention à l’observation des phénomènes quipourraient être déterminants dans ces conduites, nonseulem.ent pour l’intérêt pratique que cela représente-rait du point de vue de l’amélioration de la qualitédes soins; mais également pour l’intérêt plus généralqu’il y aurait à élucider les facteurs de ce type decontradiction prax&-discursive communément appe-lée « faute d’asepsie », sinon les mécanismes de leurréduction.

Le thème du projet d’entreprise, qui a fait le succèsdes « petits traités de management à l’usage des ca-dres dynamiques » dans les années 80, a passé le pasde l’hôpital public. De Ministère en Direction Céné-raie, relayés par les Direction d’Etablissement, injonc-tion fut faite à l’encadrement de produire des Projetsde Service. C’est ainsi, que jeune diplômée, nousnous vîmes engagée dans le projet mobilisateur s’il enest, d’améliorer la qualité des soins ; mais, BudgetGlobal oblige, sans augmentation des dépenses.

Inutile donc de rêver à un plateau technique mieuxéquipé, à un effectif plus adapté à la charge de tra-vail, à la prise en compte de « Besoins » jusque-là né-gligés faute de temps ou de moyens.

Notre pratique quotidienne nous permit tr&s vite deconstater que nombre d’acteurs du système produi-saient des erreurs et qu’en fait, on pourrait déjà amé-liorer la qualité des soins en limitant celles-ci. Autre-ment dit, nous nous trouvions là à un des niveaux lesplus élémentaires dans la notion de qualité des soins,à savoir : ne pas nuire au malade et ne pas ajouter desmaux à ses maux. C’est donc sur l’analyse des erreursque notre attention s’est portée.

Autre mode des années 80 ou, si l’on préfère, émer-gence de nouveaux modèles conceptuels, nous nousappuyons sur les théories de la complexité et les sché-

PROCÉDURES ET PROCESSUS DANS LES SOINS INFIRMIERS

mas systématiques pour lire et interpréter le mondehospitalier.

Dès lors, sous l’influence de nos Professeurs enSciences de I’Education, nous développerons nosrecherches en posant en préambule que l’acteurdépend toujours du Système dans lequel il évolue, jeud’interactions-interrétroactions qui s’organisent enboucles. La recherche commence donc par la mise enévidence, la modélisation du réseau et des différentsétats de celui-ci susceptibles de composer ce Sys-tème, sans oublier que le Système hospitalier fait Iui-même partie du Système de Santé qui...

Notre propos portera dans ce travail sur la modélisa-tion possible des rapports Soignant/Soin/Soigné, déter-minants dans un environnement donné.

Avant d’aborder dans notre problématique laconduite aseptique proprement dite, son observationet son analyse sur le terrain, nous nous attarderonsdans une première partie sur quelques concepts clésqui éclairent cette réflexion. Ils nous permettront dedéfinir le contexte en posant les principaux élémentsdu système que nous considérons.

‘iii 2.2. les concepts : définitions,ii3 connotations, interprétationsif;, pour une représentation du système

2 . 2 . 1 . Santé

Les dictionnaires consultés (Larousse 1971, Robert1980, Dict. Général 1894) font référence à la notiond’état, d’équilibre de l’organisme.

Si l’on se réfère à la définition de I’OMS, reprise parles professionnels, la santé serait le résultat d’une dy-namique entre Pouvoir-Faire-Etre permettant à I’indi-vidu de se maintenir en équilibre vital selon un pro-cessus de boucle sans fin (JACOB1 1991, MÉTAPLANERASMUS).

Toute action ayant pour objet la Santéimaladie devraitdonc agir sur l’une ou plusieurs de ces composantes.On peut imaginer ainsi différents états du système,différents circuits d’organisation du réseau des inter-actions aboutissant néanmoins à un état de santé/maladie de l’individu (ATLAN 1991a, 1991 b). Etattoujours précaire qui peut à partir de I’activationlinhi-bition d’un des éléments du système, par réaction enchaîne, évoluer vers l’un ou l’autre pôle.

2 . 2 . 2 . Soin

Le sens donné par les dictionnaires se réfère à uneoremière sienification de l’ordre de l’attention oortéea une action, et à une deuxième de l’ordre desmoyens ou des actions par lesquels on conserve ourétablit la santé.

Si l’on développe la dernière acception, c’est d’abordun acte ponctuel, spontané, instinctif dans la relationsociale qui lie l’individu à sa communauté (famille,tribu, village...) mais aussi à lui-même (auto-soins).C’est un acte institutionnalisé, professionnalisé pris encharge par la collectivité au sein d’un Système deSanté qui lie les individus à la Société. Dans ce cas ilpeut être à visée :

1. Diagnostique ou/& thérapeutique, c’est-à-dire qu’ils’agit : « de tout ce qui va être construit autour du pa-tient dans le but de le faire passer d’un état pathologi-que à un état moins pathologique » (V. BONNIOL1991).

2. D’aide et d’assistance pour la prise en charge desautosoins que la personne ne peut plus assumer dufait de la dépendance liée à sa pathologie.

On peut schématiquement considérer que le premieraxe est celui de l’activité médicale et du rôle prescritdes auxiliaires médicaux, le second étant celui desdiagnostics infirmiers et du rôle propre des infirmières(Décret de 1984).

Quel que soit le cas, le soin implique nécessairementune relation soignant/soigné dans un environnementdonné et comporte ce double sens donné dans sa dé-finition d’attention, d’application que nous rappor-tons au Savoir-être et, de moyen ou d’action quenous rapportons au Savoir-faire. On ne peut en effetimaginer de soins dispensés sans soin.

2.2.3. Soignant

C’est un professionnel qualifié responsable d’un do-maine d’activité légalement défini dans le champ :

- d’un exercice libéral en clientèle privée

- d’un exercice en Etablissement de Soins au seind’une structure hiérarchisée, en tant que salarié ou Ii-béral.

2.2.4. Soigné

C’est une personne prise en charge par le Système deSanté qui reçoit des soins.

Recherche en soins infirmiers N-35 Dkembre 1993

Ce terme peut être remplacé par différents synonymesdont la connotation n’est pas neutre :

- malade : renvoie à la notion de pathologique;d’anor-mal, si ce n’est de coupable (CANCUILHEM 1966),

- patient : du latin pati : souffrir renvoie à la notiondu supplicié, celui qui pour acte délictueux étaitcondamné à la roue, par extension renvoie au mondehospitalier d’autrefois qui se confondait par bien despoints avec le monde pénitentiaire et carcéral (FOU-CAULT 1972). Renvoie également au sens de celuiqui sait souffrir, celui qui est passif,

- client : terme d’apparition récente, contemporaindu courant managérial, que nous avons évoqué plushaut.

Ces références nous semblent déterminantes dans lafaçon dont s’organiseront les relations soignant/soi-gné.

2.2.5. Qualité

Se définit dans les dictionnaires comme la manièred’être bonne ou mauvaise d’une chose, comme lamanière d’être caractéristique et qui confère une va-leur plus ou moins grande. Est le contraire de défaut.

Ces définitions posent donc qu’il y a des chosesmieux que d’autres. La qualité se définit par son objet.Les catégories philosophiques du Beau, du Bien, duJuste sous-tendent néanmoins ce concept de qualité,ce qui pourrait porter à penser que la qualité serait« a priori ».

Pour PIRSIC (1978), elle serait un événement, la ren-contre entre l’objet, caractérisé selon les critères duBeau... et la qualité qui l’évalue, sujet qui prendconscience de l’objet. La qualité serait cet événementqui permet de prendre conscience et du sujet et desobjets, alors qu’on s’imagine que le sujet et l’objetsont à l’origine de la qualité. Pour l’auteur, il sembleimportant de lier qualité et concentration d’esprit entant que faces interne et externe d’un même phéno-mène. Celui qui s’applique dans son travail en perçoitforcément la qualité. Celui qui se préoccupe de cequ’il vit et fait, doit nécessairement comprendre lescaractéristiques de la qualité. Mais pour arriver à laqualité, il faut à la fois sentir ce qui est beau... etcomprendre par quelle méthode on peut y parvenir. Ilfaut combiner l’intelligence technique à l’intelligencehumaniste.

Dans le domaine des soins infirmiers on peut dire quel’enseignement technologique apprend comment tenirune seringue, comment utiliser tel instrument... en

présumant qu’une fois acquis ces procédés élémen-taires le sujet aboutira à quelque chose de pleinementréussi. On ne tient pas compte de la nécessité de sen-tir ce qui est bien. Pour parvenir à la qualité il fautsuivre un processus assez différent du l’, 2”, 3’... IIfaut réunir l’art et la technique, la conscience et lascience : car « la technologie isole les individus et lesfige dans.des attitudes d’indifférence au monde. Pourcelui qui est contraint à se livrer à une tâche en-nuyeuse, et toute tâche le devient à la longue, seulela recherche de la qualité peut transformer le travailen art. Changer de point de vue sur son propre travail,c’est se changer soi-même » (PIRSIG 1978 p. 246).

2.2.6. Evaluation

Opération qui consiste à estimer, attribuer une valeurà un objet (ce que ça vaut, ce que ca peut valoir). Sedifférencie du contrôle où le référent existe a priori etpermet d’établir une comparaison à un modèle don-né. D’après ARDOINO (OP. cité) l’évaluation est mul-tiréférentielle, selon le point de vue d’où elle opère etmultidimensionnelle selon l’aspect spécifique de I’ob-jet auquel elle s’intéresse. C’est ainsi que se renforcela nuance évaluation/contrôle, le contrôle pouvantaussi bien s’opérer sans contrôleur (parking, QCM...).

Dès lors qu’on parle d’évaluation de la qualité dessoins, il faut préciser :

- de quel point de vue on se situe :

- soignant

- soigné - individuel

- administrateur

- gestionnaire

- contribuable

- collectif

- financeur..., ,.

- définir les critères de qualité suffisamment puis-sants et abstraits (1.1. BONNIOL et GENTHON 1990)pour que les objectifs qui en découlent pour chaqueagent valorisent les projets de chacun en les intégrantau projet collectif, afin de maintenir la cohérence dusystème.

Parler d’évaluation amène à définir critère et objectif.Nous reprenons 1.1. BONNIOL (1986a) qui cite ASTINen définissant le critère comme une dimension del’objectif que I’évaluateur choisit de privilégier. L’ob-jectif pourrait être représenté comme un volume à dif-férentes facettes : les critères seraient les dimensionsconstitutives de ces facettes, eux-mêmes caractérisés

oar des indicateurs, éléments plus concrets qui enautoriseraient I’opé;ationalisation. Le risque dans ladérivation des objectifs globaux aux critères puissantset abstraits, en niveaux d’objectifs de plus en plusspécifiques aux équipes et aux acteurs concernés,c’est-à-dire aux différents points de vue d’où ils sontvisés c’est qu’il y ait modification radicale, voiremême contradictoire, avec les critères majeurs quifont l’unanimité.

2.2.7. Evaluation de la qualité des soins

Pour ce qui nous occupe nous définirions comme cri-tères majeurs :

- guérir ou améliorer tous les cas qui en sont sus-ceptibles, en l’état actuel de nos moyens,

- au moindre coût (DMS, arrêt de travail, fourni-tures, personnel, investissements...),

- avec le moins de douleur et de désagrément pourle malade,

- dans le respect des personnes et la prise encompte de leur individualité (qu’on ne peut diviser)biopsychosociale.

Ceci pose le principe d’un bilan préalable et d’ana-lyse propective pour la position d’un but à atteindreet des objectifs qui s’y rapporteraient (problème del’acharnement thérapeutique, de la définition de lapolitique de soins...).

2.2.7.1. Les outils d’évaluation

Du point de vue de nos possibilités techniques uncertain nombre de pathologies sont assorties de« score » permettant d’évaluer le devenir du malade(score de Glasgow, UBS...).

Le PMSI (programme de saisie informatique des don-nées médicales), qui a pour objet de permettre uneévaluation financière de l’activité hospitalière à partirdu regroupement des pathologies en groupes homo-gènes de malades, donc comparables (aux fins de do-tation budgétaire), pèche néanmoins par l’absence to-tale de prise en compte de l’activité du ServiceInfirmier dans le calcul des dépenses qu’elle entraîne.Si l’on estime à 35 % le montant des dépenses hospi-talières consacrées aux salaires des infirmières il pa-raît paradoxal de ne pas répercuter ces dépenses dansle calcul des prix de revient, aucune extrapolationn’étant possible à partir des seuls indicateurs patholo-giques et médicaux...

Si l’on s’en rapporte au point de vue des soignés, au-cune étude locale à notre connaissance ne permet à

l’heure actuelle de faire un bilan de la situation. Cer-taines enquêtes font le point à partir de sondages(AZ/Santé Magazine janvier 91) mais il ne me semblepas que ce soit là l’objet d’une politique générale re-prise par les Etablissements et les Services dans lesHôpitaux Publics. La loi du marché a vraisemblable-ment poussé les cliniques privées à s’en préoccuperdavantage. Reste que globalement l’indice de satisfac-tion est positif (77 % IPSOS 19901, ce qui fait dire àE. COUTY rapporteur de la nouvelle Loi Hospitalière,que s’il y a crise du système de santé, c’est essentiel-lement du côté des soignants. Ceci nous ramène àcette notion de critère de qualité dont on sait mainte-nant qu’il n’est pas le même pour tous.

2.2.7.2. Les critères d’évaluation :évaluer pour quoi 1

II n’y a donc pas de critère de qualité des soins en soidont les critères universels autoriseraient une opéra-tionnalisation généralisable à tous les sujets/objetsconcernés. La qualité des soins ce sera cet événementdécrit par PIRSIC (OP. cité) comme la rencontre du su-jet et de son objet, laquelle rencontre est justementcette évaluation-là.

Tout le monde s’accorde avec 1.1. BONNIOL, à re-connaître que si les objets de l’évaluation sont aunombre de trois, produit-procédure-processus, sesfonctions se différencient selon le cas en jugement,constat, bilan (généralement appliqués au produit) etrégulation destinée à améliorer le produit (s’appli-quant dans ce cas aux procédures et/ou au processus).Ces deux fonctions peuvent se rapporter pour la pre-mière à l’identification des causes, pour la seconde àla recherche des remèdes, étant entendu que « laconnaissance des déterminants et des conditions danslesquelles sont produites des erreurs, n’induisent pastoujours les remèdes adaptés » (1.1. BONNIOL 198613,p. 193). Cette deuxième fonction de l’évaluation estdite formative, elle se caractérise par une organisationen système de boucles de régulation, boucles d’infor-mation qui parviennent :

- à I’évaluateur/formateur et lui permettent de ré-ajuster stratégies et situations dans son projet d’enca-drement,

- au sujet à partir de l’opération en cours, lui per-mettant de réajuster son comportement oufet son atti-tude en cohérence et pertinence avec le sens de l’action.

Pour J.J. BONNIOL « il est clair que l’autocorrectiondes procédures, comme des processus est la seuleforme de correction qui produise les effets attendus :la non-reproduction des erreurs du même type. Dans

,Recherche en soins infirmiers N’ 35 - Décembre 1993

un dispositif d’évaluation qui se voudrait formative,l’erreur est donc objet d’étude (souligné par l’auteur)pour le sujet et non de culpabilité ou de résignation »(J.J. BONNIOL 198613, p. 195).

Sachant que I’évaluation/régulation concerne procé-dures et processus, on est amené à constater que sil’on rapporte la procédure au Savoir-Faire-Pratique@/ou au Savoir-Faire-Cognitif et le processus au Sa-voir-Etre/Savoir-Devenir (DE KETELE 1986), il arriveparfois que :

- on sait faire,

- on peut faire,

- on ne fait pas toujours.

Dans le domaine des soins infirmiers on a commencépar se rendre compte qu’il était difficile d’attendre desinfirmières qu’elles « fassent n, si on ne leur donnaitpas avec précision le descriptif de ce qu’elles de-vaient faire (comment, avec quoi, quand...), d’où I’éla-boration de protocoles de soins, fiches techniques etautres guides. C’était très certainement nécessaire,mais pas suffisant. En effet nous reprendrons sur cepoint PIRSIG pour qui il est faux de penser que pourune technique il y a une seule façon de procéder. An’envisager qu’une seule méthode on perd sa proprerelation à l’objet et, la relation de l’objet au reste dumonde. La qualité n’est pas le résultat d’une ligné pré-établie, mais le résultat d’une décision prise au fur età mesure dans toute l’attention portée à son travail.Comment produire un soin de qualité à partir d’uneconduite entièrement prédéterminée, dès lors que ce-lui-ci s’inscrit dans un système d’actions et d’interac-tions en perpétuel changement ?

2.2.7.3. Evaluer pour améliorer : analyser /a tâche ?

Par analogie au modèle de la taxonomie trichotomi-que des objectifs pédagogiques qui distinguent : lecognitif, l’affectif, le psychomoteur organisés eux-mêmes en niveaux hiérarchisés allant du simple aucomplexe, du concret à l’abstrait, du contrôle externeau contrôle interne dans un rapport d’implication ré-ciproque, MILLER cité par TOCHON (1989) proposetrois niveaux intégrés d’emboîtement dans l’analysed’un poste de travail.

Nous différencions de même trois niveaux d’analysepour la catégorisation des soins infirmiers et de leursréférentiels, nous distinguons :

1. les opérations élémentaires,

2. les tâches,

3. les fonctions.

Seules les opérations peuvent être exécutées selon unprote@, au-delà, celui-ci peut être source d’erreur.Dès l’instant où on aborde une tâche, c’est la naturemême de la fonction à laquelle on va référer cettetâche, qui lui donnera tout son sens et permettra sagestion en temps réel, car elle seule intègre affectif etpsychotkxeur.

Les tâches relèvent du traitement de l’informationdans un processus d’analyse et de synthèse référés aucontexte, aucun protocole ne peut prévoir toutes lessituations de leur application. Elles ne peuvent doncêtre totalement circonscrites, décrites, prescrites.

Les fonctions impliquent non seulement la maîtrise deconnaissances particulières, mais la capacité à lestransférer dans des domaines d’application qui diffè-rent, mettant en jeu l’initiative et la créativité.

Ces trois niveaux forment un continuum allant du :

- ce que je sais faire,

- ce que je peux faire,

- ce que je veux faire.

Le dernier niveau empêche les précédentes, maiségalement integre les valeurs pour une fonction pres-crite dans un fonctionnement social spécifique visantl’adaptation au système (Cf. les concepts définis plushaut).

2.2.7.4. Guides, Protocoles, Aides au travailet Periormance

WEILL-FASSINA (1979) analyse les effets paradoxauxde ces aides au travail. Si au premier abord ils amélio-rent la performance immédiate, ils ne favorisent pasl’intériorisation de l’action. Ces guides sont produitspar des « experts z en fonction de la représentationqu’ils ont de la tâche et de l’opérateur, du choixd’une démarche heuristique qui est la leur dans laplanification de l’action, la sélection des informationsà rechercher et des réponses pertinentes à apporterdans la situation décrite, prenant ainsi en charge pourl’opérateur la fonction d’organisation de l’action. Si leguidage est maximum, l’agent court le risque d’en res-ter à un registre de type agi. Chaqu’e séquence, dé-composée en opérations élémentaires se réduisant àun geste précis, court-circuite les processus d’accommo-dation-assimilation (PIAGET, 1967, 197413) mis en jeupar l’activité réflexive du sujet lorsqu’il est confrontéà un problème l’obligeant à faire des choix. De la po-sition d’exécutant qui s’en suit, il ne cherche pas àdévelopper sa connaissance et sa compréhension dela logique sous-tendant cette procédure.


Or, faute de cette compréhension, de cette intégrationdes critères, la possibilité pour l’acteur de répondre àun incident, une panne, une variante, une informationnon prévus au programme en développant une straté-gie adaptée sera faible, faute d’avoir élaboré sa pro-pre représentation de l’action.

On observe par ailleurs un phénomène de rejet de cesprotocoles, qui semble être un symptôme des difficul-tés d’intériorisation de l’opération ainsi définie. Pourl’auteur on peut faire l’hypothèse qu’en donnant lessolutions, l’aide au travail supprime l’activité de réso-lution de problème et par là-même, disparaîtraientl’intérêt et la motivation pour quelque chose qui de-vient routinier, transformant l’opérateur en simpleexécutant passif. Cette délimitation stricte de la tâcheattendue a pour corollaire la réduction du champ desa représentation par la limitation du nombre de va-riables qui la constituent, et notamment par I’élimina-tion des variables non pertinentes... « or, une connais-sance complète comporte le contraire et lecomplément » (WEILL-FASSINA, p. 347, op. cité).

L’erreur ne peut être pergue et effectivement re-connue que par différenciation pertinentlnon perti-nent permettant de se faire une idée de ce qu’il fautfaire, mais aussi de ce qu’il ne faut pas faire.

En conclusion, l’utilisation de guide en organisationdu travail limite le rendement optimum du système enprivilégiant la performance immédiate de type exécu-tion stricte du protocole, au détriment d’une respon-sabilité de l’opérateur dans l’organisation de sonaction. A. WEILL-FASSINA suggère un guidagemoyen, mettant l’accent sur les processus de régula-tion permettant à partir d’une méthode générale,d’élaborer une base d’orientation rationnelle. Based’orientation qui sera propre à diriger l’action dans lescas particuliers et à permettre le transfert aux diffé-rentes tâches de la situation, ainsi que la liaison avecles autres tâches qui constituent le domaine d’activité.Ceci revient à faire travailler les agents sur les critèresde réalisation qu’on veut les voir s’approprier(J.J. BONNIOL et M. GENTHON 1989), ce que nousdévelopperons plus loin.

II convient de compléter cette question par l’exposéde VERMERSCH (1978) sur l’analyse de la tâche et lefonctionnement cognitif. II remarque que l’expert nepeut être sûr que le5 instructions élémentaires qu’ilaura détaillées dans une démarche algorithmique,sont effectivement élémentaires pour l’acteur. Pour luilors de la description d’une conduite, une des pre-mières difficultés est qu’on peut être quasiment sûrque des éléments essentiels auront été oubliés, demême que quelles que soient les qualités de l’expert il

ne peut déterminer pour autrui quelles seront ces dif-ficultés. II s’ensuit que dans la programmation d’unetâche, .il est difficile d’inventer des réponses erronéespour effectuer une programmation ramifiée, « d’où lasurprise et l’incompréhension qui accompagnent ladécouverte de certaines erreurs effectivementcommises » (VERMERSCH 1978, p. 182). Le diagnostic de l’erreur devra dès lors se faire en référenceau fonctionnement cognitif concerné. La prise encompte d’une multiplicité de registres doit conduire àenvisager l’action erronée non plus de façon négativeet péjorative, mais comme le reflet d’une cohérencepropre à tel registre. Ainsi montre-t-on que dans I’uti-lisation d’instruments techniques (ici un oscilloscopecathodique), l’erreur peut être envisagée comme lesymptôme d’un fonctionnement cognitif de type agi :« ce registre se caractérisant par une organisation del’action immédiate, limitée à ce qui est perceptible etsaisissable, sans mise en jeu du plan de la représenta-tion, et sans grande possibilité de compenser des per-turbations par suite de l’étroite limitation temporelledes régulations annonciatrices et rétroactives » (VER-MERSCH, op. cité, p. 184).

Malgré la connaissance de nombreuses données rela-tives à l’action, il semble qu’il n’y ait pas mise en re-lation de ces données entre elles, ni association àl’action proprement dite. D’où l’importance du diag-nostic fondé non seulement sur l’expertise, mais aussisur l’observation et l’analyse, pour le guidage de I’ac-tion. Ce guidage doit permettre au sujet de construireun projet cognitif suivant un mode d’organisation desopérations dans lequel sont représentés, intériorisésles critères essentiels à la possibilité de régulation(anticipation/rétroaction) et de stabilisation (compen-sation des perturbations) de la conduite.

Autre problème enfin soulevé par le guidage, c’estqu’il ne garantit pas l’exécution stricte des consignesdonnées dans l’ordre donné. Dans une observationsur l’exécution d’une tarte aux pommes, VERMERSCH(1985) relève en effet que l’acteur opère de nom-breuses variantes par rapport à la dite consigne, réali-sant des associations là où elles n’étaient pas prévues,et atomisant des opérations qui étaient regroupées.

Nous conclurons donc après ce long développement,à la nécessité de réaliser des protocoles infirmiers detype « guidage moyen » des procédures, comme lesuggère A. WEILL-FASSINA, en étant conscient qu’ilsne sauront à eux seuls garantir la performance, sansun travail sur l’erreur, son diagnostic et son traite-ment. Pour nous ce diagnostic débouche parfois surl’hypothèse que le processus, le Savoir-Etre/Savoir-

Recherche en so ins in f i rm iers N’ 35 Décembre 1993

Devenir du sujet participent également à la qbalité dela production attendue.

Lorsqu’on s’intéresse au processus, à l’attention, la fa-$on de prendre les choses, la tension... (J.J. BONNIOLet GENTHON 19891, la seule amélioration possibledevra s’orienter vers une auto-évaluation autorégula-tion du sujet, boucle d’information qui provient de laconscience qu’a le sujet de ce qu’il fait/est par rapportà ce qu’il voulait/voudrait faire/être. Ceci nous amèneà introduire la notion de projet, concept qui se situe àl’articulation entre les différents éléments du Systèmeque nous venons de décrire et que nous modélisonsde la façon suivante :

Schéma 1 : Les déterminants du soin.

projet

21/E N V I R O N N E M E N T

2.2.8. projet

D’après 1.1. BONNIOL (1991), un projet est un pro-cessus, un élan, une intention, une motivation, uneenvie étayée par des sources que sont les valeurs, lesmodèles théoriques et les options institutionnellesdans lesquelles ce projet s’inscrit. Un projet estd’abord un rêve donnant naissance à une démarcheinteractive, démarche de projet.

D’après SIMONIAN (1991) la démarche de projet a àvoir avec l’évaluation de la qualité des soins, car ellepermet de poser les critères d’évaluation de la presta-tion et, nous ajouterons, les critères référés au projetcollectif/institutionnel, indiyiduel/professionnel.

L’étymologie dénote le sens de ce qui est jeté enavant, donc d’une action, alors que le sens communconnote le projet comme intention, souhait, en réfé-rence à un système de valeur.

Les différentes acceptions du terme et le développe-ment des champs conceptuels qu’elles recouvrent,permettent néanmoins d’établir une concordance surle fait que le projet comporte :

- u-ne orientation de l’action, c’est-à-dire une direc-tion de l’action, une vision du futur en interactionavec le passé et le présent. Le projet prend naissancedans le système de valeurs de l’auteur et se construitdans le temps présent en confrontation avec la situa-t i o n , ’

- des moyens et des étapes de réalisation dans saprogrammation (SIMONIAN 1991).

Pour L. PAQUAY (1991) le projet, plutôt que de l’ordrede l’action serait de l’ordre de la représentation :

- représentation de la visée (des buts à atteindre) duproduit,

- représentation d’une démarche pour atteindre la vi-sée (moyens pour y parvenir, procédure et processus).

Le projet serait à la fois le produit des actions de régu-lation et l’ensemble de ces actions. Un projet n’abou-tit pas toujours à un produit, il peut s’agir de projetsen cascade, véritable dynamique de changementdans la durée.

Comment se fait la confrontation entre projet indivi-duel et projet collectif ? Pour l’infirmière qui nous oc-cupe, on peut considérer qu’elle est porteuse d’unprojet individuel de soigner, « projet-visée n au sensphilosophique tel que le définit ARDOINO (1989), debut, de dynamique du sujet sur l’axe du temps (BOU-TINET 1990). Ce projet,individuel, acte très fortementvalorisé et reconnu par le corps social (le prix d’unFrançais, enquête du NO~V. Obs. déc. 90) comme leplus utile à la société mais comme le grand perdantdu système, a du mal à trouver sa place dans la struc-ture hospitalière. Ceci peut en partie expliquer les dif-ficultés rencontrées par les établissements de soins detous les pays industrialisés à recruter le personnel in-firmier, situation qui alourdit la charge de travail etnuit à la qualité des soins que souhaitent les infir-mières, lesquelles infirmières démissionnent, ce qui...N’est-ce pas le problème d’entreprises dépourvuesd’une charte, d’un projet collectif « suffisamment at-tractif pour que celles-ci s’y reconnaissent et ressen-tent un sentiment d’« appartenance * (GAUDIN 1990,p. 418).

Si la reconnaissance est très forte à l’extérieur des ins-titutions, il n’en est pas toujours de même en leursein. Comment concilier le’ projet individuel de soi-gner, de porter soin et assistance aux autres, tout ensubissant les relations de domination et de contraintequi pnt marqué la profession pendant des siècles(KNIBIEHLER 1984), au point que sur le terrain hospi-talier, la notion de soin semble parfois perdre sonsens au profit d’activité « Faire-valoir » d’acteurs,


pour lesquels le soin est un moyen et non une fin ensoi. L’établissement de soins, s’il veut survivre doits’affirmer comme foyer de production identitaire danslequel chacun trouvera les repères sociaux qu’il netrouve plus ailleurs, et s’efforcera de donner à sa vieun sens que les idéologies ne lui fournissent plus. Deslors c’est le modèle participatif qui s’impose, fondésur une politique d’animation et de développementd’une culture locale faite de valeurs partagées, desti-nées à rassembler et mobiliser les personnels au ser-vice d’une même communauté pour focaliser I’éner-gie de tous vers un projet commun. Pour BONNIOL(1991), cette participation de tous ceux que le projetconcerne doit se faire dès la phase d’élaboration duprojet, sur la négociation de la grille des critères desproduits, procédures et processus relatifs aux acteurs,organisateurs et bénéficiaires du projet.

Les personnels n’attendent plus seulement un salaireen contrepartie de leur temps de travail, mais la re-connaissance de leur personnalité propre, des compé-tences particulières, des performances individuelles,d’un projet personnel et des contraintes liées à leurvie privée. Le travail est désormais considéré commeun moyen d’expression, comme une façon de réalisersa vocation, comme un accomplissement revendiquépar chacun.

Dans ce contexte il devient nécessaire de s’attacherparticulièrement aux motivations des personnels. Lamotivation n’est pas de l’ordre du rationnel. Elle est ladynamique même du sujet, composante inhérente àla vie, elle se différencie du besoin car elle ne connaîtpas de niveau de satisfaction (NUTTIN 1984). Ellen’est pas de l’ordre du raisonnement, mais du désir etde l’existentiel. C’est la mise en mouvement de toutesles forces qui constituent la pulsion de vie et quipoussent les individus à l’action dans ses relationsavec l’environnement. Elle nécessite la réalisation decertaines conditions :

- un but à atteindre,

- un ce&in niveau d’expectation, c’est-à-dire unecertaine difficulté à atteindre ce but, avec néanmoinsle sentiment que le pari est jouable,

- le sentiment d’une liberté d’action,

le sentiment d’un soutien dans la poursuite du but(CENTHON 19821,

- le sentiment d’accomplissement avec position denouveau but.

Ce qui se pose en ces termes pour les infirmières :

- gagner toujours plus sur la maladie et la souf-france au bénéfice de la santé et du bien-être,

- avoir des moyens adaptés (en qualité et quantité,humains et matériels) à la réalisation de ce but,

- pouvoir décider soi-même de l’indication de telleou telle stratégie dans son domaine de comp&ence,et participer à la prise de certaines décisions, autre-ment dit être considérée comme partenaire à part en-tière, et non seulement comme exécutante (Cf. Le motfameux d’un chirurgien selon lequel les infirmières neseraient pas là pour penser mais pour panser),

- avoir l’impression qu’elle n’est pas seule à fairedes efforts, que le problème considéré est celui detous les hospitaliers qui gravitent autour d’un mêmemalade, ce qui devrait rassembler médecins, paramé-dicaux, techniques, administratifs...

En conclusion à cette première partie dans laquellenous avons défini les référentiels (conceptuels et si-tuationnels) à prendre en compte dans une démarched’amélioration de la qualité des soins, nous poseronsque notre rôle de cadre soignant, au-delà du réajuste-ment et des aménagements du contexte qui sont denotre ressort, se situera essentiellement à la créationd’un dispositif de régulation, fondé sur l’auto-évalua-tion et l’autorégulation des procédures et des proces-sus par les sujets eux-mêmes.

Nous tenterons plus loin de construire un tel disposi-tif, en nous appuyant sur le cas particulier de la pré-vention des affections nosocomiales dans un Servicede Réanimation.

‘-: 1 2.3. Les affections nosocomiales

2.3.1. Définition

L’infection nosocomiale désigne toute maladiecontractée à l’hôpital, due à des micro-organismes,cliniquement ou/et microbiologiquement reconnaissa-bles, qui affecte soit le malade du fait de son admis-sion à l’hôpital ou des soins qu’il y a revus, soit lepersonnel hospitalier, du fait de son activité, que lessymptômes de la maladie apparaissent ou non pen-dant que l’intéressé se trouve à I’hapital (RAIKOVIC1991).

Nous ne développerons dans cette première recher-che que les problèmes liés à la contamination despersonnes hospitalisées. Bien que découlant d’unmême processus, les problèmes liés à la contamina-tion du personnel hospitalier feront l’objet d’une pré-sentation ultérieure.

,:

,,

2.3.2. Historique

La découverte au XVIIe siècle, par un hollandais nom-mé Van LEEUWENHOCK qui mit au point.un micro-scope rudimentaire, des micro-organismes appelés« animalcules » et décrits comme des particules invi-sibles à l’oeil nu, en forme de bâtonnets, de sphères etde spirilles, dut attendre la deuxième partie duXIX~ siècle avec les travaux de PASTEUR pour quesoit mis en évidence leur rôle dans la transformationde la matière organique et dans la maladie (DE ROS-NAY 1988). En 1846 SEMMELWEIS observe que lesfièvres puerpérales sont quatre fois moins fréquentessi les accouchements sont réalisés par des sages-femmes, plutôt que par des carabins. Il émet alorsl’hypothèse que ces derniers, qui pratiquent égale-ment des autopsies, contaminent les parturientes parl’intermédiaire de leurs mains. En leur imposant un la-vage des mains avec une solution désinfectante avantde pratiquer les accouchements, il réussit à faire pas-ser la mortalité par fièvre puerpérale de Il,4 à moinsde 1 %. Quelques années plus tard LISTER va publierson essai historique : « On the antiseptic principle inthe practice of surgery ». Les travaux de PASTEUR etde KOCH vont ouvrir l’ère de la microbiologie mo-derne. Au début de l’utilisation des antibiotiques, unvent d’optimisme laisse croire que la pathologie infec-tieuse pourra être décimée. Dès la fin des années 50,il faudra déchanter avec l’apparition d’épidémies dé-vastatrices d’infections hospitalières à germes résistants.

Ceci va susciter un regain d’intérêt pour l’hygiènehospitalière et le développement d’une vérit$ble tech-nologie de l’asepsie (FERRON 1989, HYCIEE 1988).Rappel~~s qu’ESCULAPE avait deux filles, HYCIE etPANACEE. Ceci signifie que dès l’antiquité on avaitcompris que toute médecine se devait de faire appel àces deux pouvoirs : prévention et traitement.

2.3.3. Données statistiques (CULIAN 1991)

D’après des extrapolations obtenues à partir d’enquêtesréalisées par le CDC à Atlanta USA (SENIC et NISS)on peut pour 7 millions d’hospitalisations annuellesen FRANCE, considérer que :

- 700 000 personnes sont contaminées chaque année,

- 10 000 en meurent,

- ce qui représente 5 milliards de dépenses liées àces infections chaque année.

2.3.4. Les facteurs de risque

L’origine de ces infections est multi-factorielle :

- les malades eux-mêmes : immunodépression, étatde choc, dénutrition, maladie, âge...,

- l’environnement :

le milieu riche en germes

les techniques invasives

I’antibiothérapie qui sélectionne des souches résis-tantes

les manipulations, car les germes ni ne volent ni nesautent UUDET & VILLAIN 1986).

2.3.5. Les moyens de lutte

Ces moyens restent pour l’instant les thérapeutiquesantibiotiques avec le problème déjà signalé d’adapta-tion des germes, des effets secondaires qui ne sont pasnégligeables et un prix de revient très élevé qui alour-dit un budget hospitalier bien malmené.

Le renforcement de la politique de préventidn s’im-pose. << L’objectif d’une diminution de 40 % des in-fections nosocomiales paraît raisonnable, le taux zéroest une utopie » (C. BRUCKER 1988).

2.3.6. Les inoyens de prévention

2.3.6.1. Décontamination de l’environnement

Ceci revient à une organisation générale des tâchesdes personnels auxiliaires qui permette d’assurer unedécontamination efficace aussi souvent que néces-saire. Si l’on arrive à surmonter les problèmes d’effec-tifs, ce qui n’est pas le plus facile en ces temps de dé-ficit budgétaire, l’objectif peut être atteint. Pour notrepart nous avons opérationnalisé nos travaux de maî-trise en fondant notre politique sur l’explication destâches, les critères de réalisation, les critères de résul-tats et les fonctions qui devaient les finaliser (NOLIN1988 et 1989).

2.3.6.2. Diminution des facteurs de risque

Ce problème reste un des soucis majeurs, surtout dansles Services de réanimation où le nombre d’interve-riants est toujours très élevé. On pourrait résumer lerisque par la fonction :

mxMI=f7 P

I = risque infectieux

m = nombre de manipulations

M = nombre de manipulateurs

T = technologie de l’hygiène hospitalière

P = pathologie

En jouant sur ces variables, nous avons surtout limitéle nombre de manipulateurs. L’organisation des soinsse fait par secteur (une infirmière s’occupe de troismalades et ne doit pas en principe manipuler d’autresmalades). Le nombre de manipulations est dépendantdes techniques de soins et des choix de matériel.Reste à intensifier la Formation, I’Evaluation, L’Auto-évaluation en matière d’hygiène hospitalière.

2.3.6.3. Désinfection des vecteurs

Nous revenons ici au lavage des mains cité en intro-duction. L’utilisation d’instruments stériles s’imposedès qu’il y a contact avec une porte d’entrée, pour ce-la le matériel à usage unique a largement remplacéles fournitures stérilisables d’autrefois. Un Service destérilisation fournit en principe le linge à volonté.

II existe en terme de règles d’asepsie des protocolestrès compliqués où l’on retrouve pour chaque tâche lasuccession des opérations à réaliser. Les profession-nels doivent donc acquérir des habiletés gestuelles etmaintenir une attention toujours soutenue dans le dé-roulement des opérations. Ceci fait l’objet des appren-tissages en formation initiale, puis sur « le tas ».

Quand ?

Le problème se pose particulièrement lorsqu’il y adans le déroulement de la tâche une interférence, unévénement imprévu. « Quid » du protocole si l’on nes’est pas approprié les critères qui vont permettred’adapter sa conduite ?

Le lavage initial des mains est presque toujours satis-faisant, bien que selon BRUCKER (OP. cité) ni les infir-mières ni les médecins ne se lavent assez les mains.

Une étude réalisée au CHRU de St-Etienne, fait étatd’un décalage important entre les déclarations des in-firmières quant à l’importance de l’hygiène, la pré-vention et l’asepsie et leurs habitudes quotidiennes enmatière de lavage des mains. Pour 80 % d’entre elles,ces règles sont primordiales, et pour 18 % elles sontimportantes, ceci indépendamment des variablesd’âge ou d’ancienneté. Sur l’échantillon des 80 %ayant qualifié l’hygiène de primordiale, seules 51 %se lavent les mains entre les soins dits techniques, cequi fait dire à l’auteur que l’hygiène hospitalière estdans les esprits, les habitudes quotidiennes n’étantpas à la hauteur des déclarations qui s’y rapportent(BERTHONNIER 1987).

Nous observons quant à nous, qu’il s’agit surtout decontamination des mains ou de l’instrument en coursde réalisation d’un soin (se gratter le front, remonter

les lunettes, récupérer un objet sorti du champ,contrôler une prescription sur le classeur...).

Où ?Avec quoi !

Certains services ne bénéficient pas encore de pointd’eau avec distributeur de savon et robinet à pédale àproximité des postes de soins. Dans ce cas, on utiliseune solution antiseptique pour les mains. Celle-ciétant souvent alcoolisée, entraîne chez certains utili-sateurs une hypersensibilité cutanée.

Les savons antiseptiques sont également mal suppor-tés par certains, auquel cas on préconise l’utilisationde savon liquide courant avec un lavage très minutieux.

Comment !

Les méthodes d’asepsie propres à chaque techniquede soins ne pouvant être entièrement développées enformation initiale font l’objet d’une formation spécifi-que dans le service. Un document écrit permet de s’yréférer à tout moment selon les besoins. Mais, noussavons maintenant que ces aides au travail n’appor-tent pas toujours les effets escomptés.

Globalement on peut tout de même avancer que lepersonnel soignant :

- sait quand il faut se laver les mains,

- sait pourquoi il faut se laver les mains,

- sait comment se laver les mains,

- a de quoi se laver les mains.

Le même raisonnement est applicable au port de labavette, à l’utilisation d’antiseptiques de contact, etc.

L’obstacle d’ordre matériel n’est pas toujours à I’ori-gine d’une faute d’asepsie.

2.3.7. Problématique de la faute d’asepsie

II arrive fréquemment que des soins soient réaliséssans bavette, que le lavage des mains ne soit pas mi-nutieux voire absent, qu’un geste erroné passe inaper-çu pour l’opérateur ou que la règle d’utilisation d’unmatériel ou d’un produit ne soit pas respectée. Toutefaute d’asepsie qui semble beaucoup plus se référerau Savoir-Etre/Savoir-Devenir du soignant qu’à un Sa-voir-Faire.

2.3.7.1. Comment l’observer I

Le critère de manipulation aseptique fait partie descritères de réalisation dans les procédures de soins. IIgarantit en partie la qualité du produit, mais le pro-duit lui-même ne dit rien de ce critère-là. La mise en

évidence de la faute d’asepsie ne peut être qu’extem-poranée, soit sous I’œil averti d’un observateur, soitsous l’attention soutenue de l’opérateur.

Lorsque les prélèvements bactériologiques confirmentque la contamination d’un malade est d’origine ma-nuportée, reste encore à identifier le porteur qui peutêtre le malade lui-même. Le lien de causalité entre in-fection nosocomiale, faute d’asepsie et fautif ne pour-ra qu’exceptionnellement être établi.

2.3.7.2. Faute ou erreur !

Individuellement personne ne se sent responsabled’une infection. Tout le monde pourtant est conscientde faire des fautes d’asepsie. Notion de faute, qui de-vrait engager la responsabilité, terme consacré quimarque là le degré d’importance de l’acte considéré.On parle d’erreur d’aiguillage, de faute d’ottho-graphe, tous deux actes sans doute involontaires dontles conséquences ne sauraient se comparer. Laconnotation de faute renvoie pourtant à l’idée desanction, de pénalité, de culpabilité, que l’on ne re-trouve pas avec l’erreur. La faute sous-entend le fautif,« c’est la faute à... » mais aussi la possibilité d’évo-quer un phénomène externe au sujet. La faute relève-rait de la loi du tout ou rien. L’erreur serait plutôt del’ordre de l’écart à la norme, écart au but, confusion,méprise sans mise en cause directe de la culpabilité.

Rapportée à la faute d’asepsie nous poserons que sil’on doit retenir la notion de responsabilité dans saproduction, il est souhaitable de la traiter en tantqu’erreur du point de vue de la culpabilité. La priseen considération des conditions de travail des infir-mières, qui regroupent tous les éléments de pénibilitérecensés par les psychologues du travail dans l’étudede la fiabilité humaine, s’impose (LEPLAT et CUNY1984, SAGEHOMME 1985).

2.3.7.3. Qu’en disent les praticiennes ?

Suite à un problème dans le Service, avec publicationdes résultats bactériologiques insatisfaisants, laissantsuspecter des facteurs de contamination manuportée,il a été demandé au personnel de redoubler de ri-gueur dans l’application des règles d’asepsie.

Face à cette mise en cause, certaines ont apporté desexplications dont nous analyserons plus loin les impli-cations. Elles se ramenaient pour l’essentiel à ceci :

- « De toute façon on est les seules à faire attention.Dès que le malade sort de la réa., qu’il aille au blocou au scanner y’a qu’à voir l’état des rampes au re-tour. Tu peux être sûre que $a a traîné partout et il n’ya même plus de bouchon sur les robinets. »

Ceci peut être traduit par le sentiment qu’elles ontd’absence de solidarité dans la prise en charge duproblème.

- « On a trop de travail. S’il faut se laver les mains,se lësrelaver à tout bout de champ, la matinée ne suf-fira pas pour faire les soins. »

Dans ce cas l’évocation de la charge de travail et deson caractère incompressible les amène à mettre lapriorité sur l’exécution quantitative des tâches.

- « Quand la seringue de « dopa » est finie, si tuprends le temps de te laver les mains avant de lachanger tu contamines peut-être pas ton malade, maisil fait uri arrêt cardiaque. >>

Ici l’évocation de l’urgence et du risque vital encourupar beaucoup de nos malades semble être ressentiecomme une situation permanente, alors qu’elle n’esten réalité qu’une exception. La dite seringue étant po-sée sur un pousse seringue électrique, il est toujourspossible d’en prévoir le terme donc d’anticiper.

- « A force de me laver les mains, j’ai la peau ger-cée et suis couverte de rougeurs. Quand j’ai la ba-vette j’étouffe, si je la garde plus de dix minutes je mecouvre de boutons... »

II est certain que les règles d’hygiène sont contrai-gnantes, et wuvent source d’inconfort.

- D’autres enfin reconnaissent ne pas y avoir pensé,avoir été distraites par autre chose, avoir porté touteleur attention sur un autre critère du soin.

C’est le problème lié aux interférences, à la nécessitédans laquelle se trouve souvent l’infirmière de faireplusieurs choses à la fois, ou d’interrompre une tâcheen cours pour une autre. C’est en ceci que l’activitéen réanimation se différencie du bloc. De ce point devue-là les interventions chirurgicales sont pratiquéesdans un contexte où chacun suit le déroulement del’acte réglé, où ceux qui sont « stériles » n’ont pas àse soucier de l’agitation extérieure.

C’est le problème enfin de la formation, qui au-delàde l’apprentissage initial en école, nécessite de longsmois pour acquérir la maîtrise de tous les gestes etleur coordination dans une tâche complexe, elle-même déterminée par une fonction et un système devaleurs qu’il aura fallu intérioriser.

2.3.7.4. Que peut-on en dire de plus ?

On peut effectivement se poser la question de laréelle importance de ces mesures, eu égard au peud’intérêt que d’autres acteurs du système leur accor-dent. Mais les estimations du Pr. BRÜCKER (1991)


portent à penser que rien ne doit être négligé, mêmesi on sait qu’à pousser toujours plus loin les limites dupossible, le risque infectieux se trouve majoré., Onpeut ramener le taux de contamination des maladesventilés de 30 % à 10 %, par l’application rigoureusedes mesures de prévention.

D’autres études menées sur les manipulations desvoies centrales ont également donné des écarts signi-ficatifs, ramenant les infections sur cathéter de 30 % à3 % selon que les infirmières qui les manipulentétaient spécialisées ou non (DICOSTANZO 1991).

On a par ailleurs fait chuter de 50 % les infections àstaphylocoque aureus meti R après une action visantà insister sur le lavage des mains des soignants (THA-BAUD 1990).

2.3.8. Les données de l’expérience

Ce problème de l’application des règles d’hygiènehospitalière revenant sur la scène de manière chroni-que, nous allons analyser les effets de deux « disposi-tifs » mis en place dans le Service pour essayer d’yporter remède.

2.3.8.7. La réunion d’information à visée sensibilisatrice

A la fin d’un été, une poussée de contamination desmalades par germes vraisemblablement manuportéspose problème. Les réunions hebdomadaires qui re-prennent dossier par dossier l’état bactériologique dechaque cas depuis son admission, permettent de dres-ser un tableau synoptique, avec mise en évidence derelations de contiguïté entre les secteurs pour ungerme donné.

L’encadrement décide de faire une « action » de for-mation pour resensibiliser le personnel à l’hygiène.Plusieurs réunions sont organisées afin de permettre àl’ensemble des infirmières du Service d’y assister.Elles sont animées par le Médecin Hygiéniste de I’HÔ-pital et la Surveillante (moi-même). Quelques rappelsthéoriques en introduction permettent de lancer laquestion, le commentaire des résultats bactériologi-ques est relativisé par la « lourdeur » des cas traitésafin de déculpabiliser les infirmières, qui en ont bienassez comme ça. La discussion s’organise à partir decas concrets, observés in situ, faisant ressortir l’aspectparfois inconscient de certaines fautes, ou la possibili-té d’en prévenir d’autres par une organisation diffé-rente des tâches (toucher un classeur de soin aprèss’être lavé les mains, attendre la fin de la « dopa »pour changer la seringue alors qu’on peut aussi bienle faire avant). Précisons qu’à notre plus grand éton-nement l’argument de I’urgenceldopa nous a été rap-

porté par chacun des groupes. Ces réunions se sontdéroulées courant novembre.

Dès le mois de décembre les résultats bactériologi-ques reviennent à la normale. Un prélèvement << sau-vage n effectué sur les mains du personnel revient sté-rile (absence de développement microbien) pourtoutes les infirmières qui ont été prélevées. Les infir-mières se plaignent : « Depuis qu’on n’arrête plus dese laver les mains on a plein de gerçures ! Tu pourraispas nous trouver un autre savon ? ». Y a-t-il eu rela-tion de cause à effet ? On pourrait le penser, mais ijfaut pondérer cette analyse par les paramètres de lasituation.

- L’activité du Service en cette fin d’été s’élevait à107 % contre une moyenne annuelle de 85 %.

- De nouvelles recrues avaient pris leurs fonctions àpartir de juillet et, faute d’un effectif suffisant (congésannuels, maternité, démission...) avaient dû très viteprendre en charge les soins.

- L’été enfin, traditionnellement chaud dans notrerégion, favorise les développements microbiens, bienque le Service bénéficie d’une climatisation.

On peut raisonnablement poser l’hypothèse qu’il y aeu interaction-interrétroaction de plusieurs de ces fac-teurs.

2.3.8.2. La création d’une situation de compétition

Nous relatons ici une étude menée par un Cadre Infir-mier qui dirigeait ce Service dans le passé (GARBAC-CIO 1981).

La réanimation se composait alors de deux unités dis-tinctes, installées dans des locaux ne bénéficiant pasdes mêmes aménagements. Nous dirons que la réa Xoffrait de meilleures conditions quant à l’hygiène quela réa Y. La réa Y posait problème, la Surveillante apensé que peut-être le personnel négligeait les règlesd’asepsie puisque de toute façon l’environnementétait à lui seul source de contamination, sans qu’ilsemble possible de le maîtriser.

La surveillante décide d’afficher ostensiblement danscette unité les résultats de prélèvements bactériologi-ques effectués sur des préparations parentérales. Pré-lèvement à la source sur liquide de perfusion, et surmembrane du filtre, donc permettant d’isoler la varia-ble << conséquence de la faute d’asepsie ». Ces prélè-vements sont réalisés sur une période de six semaines.Les prélèvements de la réa Y qui étaient positifs se né-gativent dès la troisième semaine et le restent jusqu’àla fin.

2.3.9. Modélisation de la situation

Nous résumerons ce qui précède par une représenta-tion schématique de la situation de production d’unefaute d’asepsie :

- les produits antiseptiques, ainsi que les Yêtementsdestinés à éviter la contamination (blouse OP., gants,bavette, calot,...) sont source d’inconfort pour le soi-gnant. Certains produits sont irritants, parfois allergi-sants,

- la charge de travail est un facteur de risque nonseulement de par sa pénibilité physique, mais égale-ment de par la difficulté qu’elle induit à poursuivreune tâche et une seule, limitant de ce fait les possibi-lités de concentration,

- le manque d’effectif oblige parfois à une << formationsur le tas B, qui ne garantit pas la fiabilité du travail,

- les conditions de travail enfin, de même que I’att-tude d’autres soignants, peuvent être interprétéescomme autant de raisons de ne pas être les seuls à sesoucier de la question, autrement dit, facteur deconduite de type « à quoi bon ! ».

L’ensemble de ces facteurs peut conduire à un senti-ment de malaise, voire d’échec, favorisant la démis-sion du soignant ; fuite parfois physique, mais le plussouvent psychologique avec baisse de la motivation,de l’implication, refoulement, déni, renoncement auprojet initial (LABORIT 1976).

Cet état de fait n’est pas favorable au travail enéquipe, alourdit la charge de travail des autres qui.

Schéma 2 : Interactions/interrétroactionsde quelques facteurs déterminantsdans le mécanisme de production

d’une faute d’asepsie.

antiseptiques inconfor tvêtements - irr i ta t ion

\

On peut ainsi observer une situation de type cercle vi-cieux, avec interaction des facteurs, puis rétroactiondu phénomène en renforcement des facteurs...

Comment sortir de là ? Nous avons vu que I’amé-lioration des conditions de travail, était nécessaire sice n’est-primordiale. Ce qui fut fait dans notre Ser-vice. Mis à part quelques problèmes ponctuels et rela-tivement limités d’effectif, le Service dans lequel noustravaillons réunit de nombreux atouts. II n’en reste pasmoins que certaines fautes sont produites sans qu’onpuisse inférer qu’elles sont liées à des facteurs maté-riels ou à des lacunes dans les savoirs techniaues.

Certaines fautes d’asepsie relèvent plutôt d’un man-que d’application, d’un manque d’anticipation, d’unSavoir-Etre/Savoir-Devenir ou processus, d’une façonde prendre les choses qui ne pose pas le critère d’asep-sie comme majeur ou/@ réalisable dans l’exécutionde certaines tâches. Nous interprétons cela commeune contradiction praxeo-discursive, aucun soignantinterrogé n’ayant spontanément déclaré que l’asepsieétait superflue dans l’exécution d’un soin.

Nous faisons donc l’hypothèse, que la régulation deces conduites passe en premier lieu par une tl prise deconscience * de cette contradiction.

Nous aborderons la problématique théorique par unemise en perspective des modèles explicatifs puis pré-dictifs de la prise de conscience, de la régulation del’erreur, du changement de conduite, afin d’en dé-duire des hypothèses opérationnelles pour I’élabora-tion d’un dispositif expérimental de remédiation dansla prévention des fautes d’asepsie.

PROBLÉMATIQUE THÉORIQUE

F,\! 3.1. Introduction : connaître,,;\\ expliquer, interpréter, agir

Notre problématique pratique nous a permis de déga-ger un schéma de la situation, fondé sur la connais-sance de certains paramètres qui la composent et surl’explication des phénomènes qu’ils induisent.

Pour citer LEMOIGNE (1990), nous essaierons main-tenant de « passer d’une connaissance qui expliqueson objet à une connaissance qui l’interprète pouranticiper son comportement B (p. 72).

Nous aborderons en premier lieu la définition de I’er-reur dans le champ de la psychologie du travail et lesmodèles de régulation proposés à partir de la prise deconscience.

Ce chapitre sera suivi par l’approche théorique quel’on peut faire aujourd’hui des situations où l’on ob-serve une contradiction entre attitude et conduitechez un même sujet.

Nous traiterons enfin de la réduction de ces contra-dictions du point de vue de la psychologie socialedans une perspective cognitiviste.

Ceci nous amènera à émettre des hypothèses relativesà notre propre problématique.

L;ii 3.2. Le concept d’erreur

Pour LEPLAT et PAILHOUS (1974), il faut différencierl’erreur par rapport au résultat, de l’erreur par rapportà la démarche.

La première relève du constat et n’apporte pas d’infor-mation sur l’amélioration du produit, la seconde portesur l’analyse et permet d’en attendre de la régulation.Elle permet la prise de conscience de la source d’er-reur, la compréhension des mécanismes qui ont fonc-tionné ou non, de manière à améliorer la productionpar une correction anticipée des erreurs dans les ac-tions suivantes. Ces arguments sont fondés sur leconcept de régulation comme consécutif à la prise deconscience d’un écart à la norme, à la règle, tel qu’ilest défini par PIAGET (1967), c’est-à-dire commel’écart à un but, concept retravaillé par CALPERINE(cité par CENTHON 1982) dans son modèle de based’orientation de l’action.

On peut rapprocher cette démarche de celle de I’ex-pert, celui qui grâce à son expérience a pu mettre enplace une stratégie qui va anticiper sur les situationspour prévenir les erreurs (DE KETELE 1988).

Pour MORIN (199Ob) ce qui est grave dans l’erreur cen’est pas qu’elle se produise mais se reproduise.

Si l’on reprend le modèle de la régulation rétroactive,évaluation régulation qui partirait du résultat pour re-monter à l’action, « à chaud », comme le propose

ALLAL citée par j.-J. BONNIOL et GENTHON (1990),il est difficile de concevoir son application en Servicede soins. La charge de travail sur laquelle nous avonsdéjà insisté ainsi que le contexte relationnel ne se prê-tent guère à un retour sur soi, un examen de sa straté-gie, et en amont la confrontation au projet initial quil’aurait porté vers cette démarche.

II faut poser qu’il est souhaitable d’imaginer un dispo-sitif de mise à distance du soin, hors du contexte del’action proprement dite et de l’urgence de sa réalisa-tion. On rejoint ici le concept d’évaluation formative,largement utilisé et encore à la mode dans toutes lessituations d’apprentissage, qu’elles soient scolaires ouprofessionnelles.

3.2.1. Erreur en formation/erreur dans le travail :le concept de l’interface cadrelformateur

La situation de travail n’est pas à proprement parlerune situation d’apprentissage. La plus grande partiedu travail d’un cadre emprunte aux théories du mana-gement. Néanmoins, par bien des aspects, I’encadre-ment d’une équipe de soins s’apparente à une situa-tion de formation. Elle emprunte à la pédagogiequelques-uns de ses modèles, à commencer par le mo-dèle de l’évaluation-régulation propre à améliorer lespetformances des agents et la productivité du système.

Qui dit évaluation, dit critère. Comment communi-quer aux agents que l’on encadre les critères que l’onprivilégie ! Nous reprendrons ici la notion de critèrepuissant, brièvement évoquée plus haut, critère deréalisation propre à garantir la pertinence et la cohé-rence au projet global, au-delà de la stricte applica-tion des consignes (J.-J. BONNIOL et GENTHON1989).

Les auteurs caractérisant le critère de réalisation parrapport à :

- la fonction qu’il sert, à savoir ‘l’amélioration (pournous, la qualité des soins),

- sa puissance, elle-même fonction de sa complexi-té et de son abstraction, I’opérationnalisation du cri-tère étant dans ce cas inversement proportionnelle àsa puissance. Ainsi peut-on décomposer la qualité dessoins en sous-critères parmi lesquels nous retenons :

- la sécurité du malade, qui se décompose elle-même en sous-critères dont :

l’hygiène qui se décompose à son tour en sous-cri-tères dont :

l’asepsie des manipulations,

l e maintienkels.

de la stérilité de certains vecteuis poten-

L’intériorisation de ces critères à opérationnaliser nes’obtiendra qu’en faisant travailler les sujets sur le cri-tère lui-même, travail qui selon noUs ne pouri-a s’ef-fectuer que dans une mise à distance du soin propre-ment dit.

- L’objet qu’il concerne : s’il porte sur les processus,il doit interroger le sujet sur son fonctionnement.

- Le sujet qui l’utilise : s’il s’agit d’auto-évaluation,elle porte sur la maîtrise des critères.

S’il s’agit d’évaluation externe, elle porte sur la réus-site de l’action.

Le rôle et l’intérêt des critères de réalisation portentsurtout sur le fait qu’ils permettent de travailler surdes opérations plus complexes, que la simple mémo-risation et l’application des règles.

La communication recherchée pourra s’obtenir en or-ganisant des situations où le sujet aura à faire fonc-tionner ses boucles d’autorégulation.

3.2.2. Erreur et prise de conscience de I’erregr

Les modèles pédagogiques classiques tout comme lesens commun, considèrent l’erreur comme élémentnégatif dans la conduite du sujet. Dès lors les disposi-tifs d’apprentissage visent-ils à la production desbonnes réponses et à leur renforcement, considérantl’erreur comme événement à éviter totalement.

Au-delà des dispositifs pédagogiques eux-mêmes, iln’y a pas d’exploitation institutionnalisée des erreursen tant que telles. A fortiori, dans le monde hospitalo-universitaire, où l’image de soi des professionnels etle statut qu’ils défendent est peu compatible avec unemise au jour des erreurs dont les conséquences sontparfois vitales.

Nous cumulons donc le double handicap d’évoluerdans une culture médicale où l’erreur est refoulée,voire niée, et de modèles pédagogiques autorisés, oùil nous est déconseillé de montrer ce qu’il ne faut pasfaire, au risque que les étudiants ne retiennent quedes clichés, qui les amènereraient à confondre cequ’il faut faire avec ce qu’il ne faut pas faire (LEBEL1984).

Pour J.-j. BONNIOL (1986a) on n’apprend pas si onne produit pas d’erreur. Ce qui est corroboré par notrepropre expérience, car nous n’avons jamais reproduitune erreur que nous avions identifiée comme telle,

maisde plus, nous avons intégré à notre base d’orien-tation de l’action la prévention d’erreurs produitesdanS notre entourage, de sorte que les « gags » arrivésà nos pioches collègues ne nous sont jamais arrivés.

Pour DONALDSON (1977), dans sa revue de ques-tions sur ce thème « on peut considérer que nous pro-gressons par la prise de conscience de l’erreur, c’est-à-dire que, par le développement d’une faculté àréfléchir sur sa propre conduite, on peut en arriver àla conclusion fondamentale : « j’ai tort ».

Reprenant SOCRATE, elle illustre le fait que cetteprise de conscience de soi, est aussi la prise deCo~nscience de ses propres limites : le « je sais n impli-quant le « je sais que je ne sais pas », l’intérêt de cetteproposition se portant sur son deuxième terme.

Pour INHELDER, SINCLAIR et BOVET cités parDONALDSON (1977), on peut être impliqué dansune contradiction sans éprouver cette contradiction.Selon PIAGET (1974a1, pour que le sujet éprouvecette contradiction, qu’il perçoive l’aspect négatif deschoses, .il faut que celui-ci ressorte particulièrementen regard d’un but non atteint.

3.2.3. L’erreur comme contradiction

On peut poser que pour l’observateur que noussommes, la production d’une faute d’asepsie par unsoignant expérimenté s’apparente à une contradictiondu type :

- « je pense que les règles d’asepsie sont incontour-nables;

- je dis que je dois les appliquer,

- il m’arrive de faire des fautes d’asepsie. »

Ceci nous amène à nous orienter vers des modèlesexplicatifs des relations entre attitude et conduite.

Les ‘modèles empruntés au paradigme de la consis-tance, à la théorie de l’équilibre, posent que le senti-ment que tout un chacun a de soi-même est celuid’une harmonie entre « dire » et « faire », entre inté-rieur et extérieur, c’est-à-dire entre ce que je voisde moi et ce que je donne à voir de moi par mesconduites et mes actes. Ces actes devraient êtrea priori la traduction comportementale de mes pen-sées.

De nombreux exemples de la vie quotidienne obser-vés quant à soi, ou autour de soi, nous amènent pour-tant à infirmer cette hypothèse.

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II n’est donc pas certain qu’il y ait toujours corres-pondance directe entre nos idées et nos actions.

Pour IBANES (1989), le déroulement d’une action neconstitue pas quelque chose d’équivalent à la maté-rialisation d’un plan qui se trouverait préformé dansnotre esprit. L’action se construit au fur et à mesure deson propre déroulement.

Dans le foisonnement des modèles théoriques expo-sés par les différents courants de la psychologie scien-tifique, qui se proposent de décrire et d’expliquerl’activité humaine, les relations qu’elle entretient avecl’environnement, et les modes d’élaboration desconduites, nous avons privilégié l’approche faite àpartir de la théorie de la dissonance cognitive expo-sée par JOULE (1986, 1987, 19891, BEAUVOIS etJOULE(1981,1987a, 1987b).

:(f 3.3. De la théorie de la dissonance cognitive: : , :::: à la théorie de l’engagement : une perspective;::; pour la régulation de l’action

3.3.1. La dissonance cognitive

Les auteurs partent de la théorie de la dissonance co-gnitive émise par FESTINCER en 1957, dont ils effec-tuent une « relecture radicale », en opposition à unelecture laxiste.

La conception laxiste poserait que le sujet est amenéà réduire toutes les dissonances, en ne faisant pas dedifférenciation patente entre relation de dissonancecognitive, et état de dissonance, symptôme d’un étatd’inconfort psychologique (c’est le cas de la théoriede la consistance et de la théorie de l’équilibre précé-demment évoquées).

Dans la conception radicale, la réduction de la disso-nance cognitive, ne s’opère qu’à partir d’uneconduite impliquée et non de simples relations dedissonance. On précisera donc que les relations dedissonance deviennent dans ce cas l’inconsistance,sans entraîner forcément un travail de réduction, l’étatde tension psychologique résultant d’une conduitedissonante, étant lui seul qualifié de dissonance co-gnitive amenant à un processus de réduction.

Pour FESTINCER, on peut s’appuyer sur un besoin decohérence cognitive que nous porterions en nouspour harmoniser idéologie et conduite, postulant quenotre idéologie est le fruit d’un travail de rationalisa-tion que nous opérons à partir de nos conduites. IIs’agit d’un renversement de proposition, nos pensées

étant dépendantes de nos actes. De fait, la théorie dela dissonance cognitive peut être rapportée à unethéorie de la rationalisation des conduites, c’est-à-direà des effets cognitifs postérieurs aux conduites ; effetscognitifs proportionnels au taux de dissonance, doncà l’importance de l’état de tension induit par laconduite.

Les auteurs, s’ils ne nient pas l’effet FESTINGER, lecomplètent, car l’idéologie une fois constituée, de-vient elle-même un agent de renforcement des ditespratiques. Dans le modèle de FESTINCER l’accent estmis sur les modifications idéologiques consécutives àl’extorsion de pratique, dans des conditions où le su-jet se croit libre, où il est convaincu d’avoir agi libre-ment, sans ressentir la moindre pression (paradigmede la soumission). Ce paradigme de la soumission aété développé par JOULE à partir de la soumissionforcée classique d’après le modèle expérimental deFESTINGER. II s’agit dans ce cas d’amener le sujet àproduire une conduite en désaccord avec ses convic-tions personnelles. Les effets cognitifs de diminutionde la dissonance, sont ensuite testés et l’on observeun changement de l’attitude propre à justifier cetteconduite. Sur le même modèle, l’auteur réalise un dis-positif de double soumission forcée, où le sujet estamené à produire deux conduites que nous nomme-rons Cl et C2, dont une seule doit obligatoirementêtre en désaccord avec l’attitude « A ». Ce nouveauparadigme peut englober des situations où lesconduites sont concomitantes ou simultanées. Dansce cas, le taux de dissonance sera établi par rapport àl’élément cognitif le plus résistant. Nous verrons plusloin comment définir ce degré de résistance à partirde la théorie de l’engagement de KIESLER. Ce para-digme de la soumission se complète avec la situationde soumission sans pression, c’est-à-dire le cas où laconduite extorquée n’est pas contraire aux motiva-tions et/ou à l’idéologie du sujet. Ces différentesconditions sont regroupées dans le paradigme de lasoumission librement consentie.

On peut expliciter les mécanismes de la rationalisa-tion de la façon suivante : si cet acte « extorqué » ausujet s’avère non conforme à son idéologie, pours’expliquer à soi-même sa conduite, il sera amenéà mettre en ceuvre des mécanismes de rationalisation,lui permettant de rétablir l’équilibre cognitif. Puisqueaucune pression ne l’obligeait à produire cet acte, il ya apparition d’un état de dissonance, la rationalisations’opérera dans le sens d’un changement d’idéologie.Ce qui fait dire aux auteurs, que plutôt que de cher-cher à convaincre, à persuader, il est souvent plusefficace d’obtenir une conduite qui enclenchera leprocessus de rationalisation dans le sens souhaité.

Recherche en soins infirmiers N’35 Décembre 1993

Si par contre, cet acte est réalisé sous une forte pres-sion, menace ou récompense, ou si le sujet a le senti-ment qu’il ne pouvait faire autrement sous, l’effet decontraintes i2xterne5, il n’engagera pas sa kespon-sabilité de sujet, considérant qu’il n’a été que l’objetdes circonstances. Dans la production de cet acte, iln’y a pas état de dissonance. Ce type d’explication,suffit dès lors à l’explication de sa propre conduite, etn’entraîne pas d’effet de rationalisation dans le sensd’un changement du point de vue idéologique. Onsait jusqu’où la soumission à l’autorité, au comman-dement, peut amener les humains dès lors qu’il y asoumission.

Ainsi peut-on écrire que lorsque deux cognitions ontentre elles des relations de dissonance (par exemple« l’hygiène c’est primordial/je fais des fautes d’asep-sie ))), le taux global de dissonance est inversementproportionnel aux cognitions pertinentes et conso-nantes ainsi qu’à la cognition dissonante, qui entre-ront dans l’activité inférentielle du sujet. Ce que noustraduisons par : t < je fais des fautes parce que l’urgenceprime, parce que je n’ai pas le temps, parce qu’il n’ya pas le matériel nécessaire »... Soit d’après les auteurs :

DT= D+C

T = taux de dissonance

D = cognition dissonante

C = cognition pertinente et consonante

Dans ce cas si les raisons évoquées amènent le sujet àconclure que les circonstances étaient telles qu’il n’apu faire autrement, il n’y aura pas état de dissonance,car pas de sentiment de liberté dans la production del’acte. On ne s’attendra donc pas au déclenchementd’une rationalisation ayant pour effet un changementd’attitude. C’est d’ailleurs ce qu’attestent majoritaire-ment les réponses faites par les infirmières lors desréunions de sensibilisation à l’hygiène. Nous pouvonsdonc poser que dans ce cas, la rationalisation donnenaissance à une nouvelle cognition de type « lesfautes d’asepsie c’est inévitable/asepsie = mission im-possible » ; cognition que nous appellerons « A’ ».

Ce modèle part d’une situation où c’est la conduiteextorquée qui n’est pas conforme à l’idéologie et qui,dans un dispositif de manipulation permettra d’orien-ter le changement d’idéologie, idéologie que nousvoulons au contraire renforcer.

Autrement dit, nous voudrions que les infirmièresconsidèrent qu’elles ont produit quelque chose decontradictoire aux règles d’asepsie, sans que puissent

être invoqués des facteurs tels que, charge de travail,urgence,..‘. qu’elles puissent se dire ( < S’ai fait unefaute d’asepsie et c’est pas la faute à... ». Le recours àdes rat ional isat ions de type press ion des c i r -constances, n’incitant pas les sujets à une remise enquestion de leur propre fonctionnement, mais condui-sant, tout au plus, à la validation de cette nouvelle co-gnition « A’ n, nous pouvons poser que les cognitions :

A = l’hygiène c’est primordial

A’ = les fautes d’asepsie c’est inévitable

sont reliées entre elles par une conduite.

Ci = je fais des fautes d’asepsie

laquelle conduite influe sur A’ comme facteur de ren-forcement.

Sachant par ailleurs que A est dissonant avec A’ (A-A’,lire A moins A’), que Cl est dissonant avec A (Cl-A),et consonant avec A’ (GI + A’, lire plus) nous sché-matisons la situation par la figure suivante :

.$-/A’

-wCl

La valeur de C se trouvant ici élevée, le taux de disso-nance calculé après la conduite Cl doit être très fai-ble, conformément au modèle énoncé, malgré la rela-tion de dissonance avec A. Nous posons dans ce cas,que ces mécanismes de rationalisation décrits par lesauteurs et testés en laboratoire avec manipulation desdifférentes variables, sont également à l’œuvre sur leterrain.

Lorsque C (pression des circonstances : charge de tra-vail, urgence, manque de solidarité...) est élevé, laconduite GI bien que « contrattitudinelle » à A, estconsidérée comme inéluctable, et vient relativiser Aen juxtaposant la cognition A’ à A. Chaque fois que laconduite Cl sera produite, la cognition A’ se verrarenforcée, jusqu’à ce qu’elle supplante la cognition A.

C’est peut-être ce qui explique les différences entrebloc opératoire et réanimation. Dans les blocs onpeut considérer que C est négligeable, de sorte quetoute conduite de type Cl sera inévitablement suivied’une rationalisation qui dévalorisera la conduite,pour renforcer l’attitude A. Ce type de situation est àrapprocher des situations d’apprentissage dans les-quelles JOULE (1987) compare les effets de la disso-nance cognitive aux mécanismes de renforcement po-

sitif à partir des bonnes réponses, et négatifs à partirdes mauvaises réponses.

En réanimation, nous nous trouvons donc dans le casoù nous voudrions manipuler la situation pour ame-ner les infirmières à rationaliser dans le sens d’un ren-forcetient de A et d’un changement de A’.

Si nous suivons JOULE, il faut d’abord créer un étatde dissonance, la seule relation dissonante étant in-suffisante à déclencher la motivation à une réduction.Pour lui seule une conduite extorquée peut être apte,par rationalisation a posteriori à créer le travail cogni-

tif d’un changement idéologique. Nous devons doncconcevoir une conduite C2 qui ait cette caractéristique.

Si l’on considère deux conduites Cl et G2 qui peu-vent être soit consonantes, soit dissonantes dans un

! paradigme de double soumission forcée, les résultatsexpérimentaux montrent que :- si GI-G2 (relation de dissonance) le changements’opérera dans le sens de la conduite la plus résistanteau changement, si elles présentent une différence dece point de vue : Cl < C2 (moins résistante) ouCl > G2 (plus résistante).

On calculera le degré de résistance à partir du degréd’engagement, essentiellement lié au sentiment de Ii-berté et à la connaissance des conséquences de laproduction de~la conduite en question.

Si Cl et G2 sont également résistantes (Cl = G2), parcontre elles s’annulent, et il n’y a pas de changement ;

- si GI + G2 il y a renforcement par effet synergique.

Au plan théorique nous avons un plan expérimental àsix cases, à partir de la manipulation des variablessuivantes :

Degré de résistanceLiaisons consonantes

A-C, Cl+CZ GI -c2 lA (4)- +/!!I!lCl c2T>

4

n, (51

Cl c2T>

A+ @)

Cl lx!T=O

Parmi ces six possibilités, les données expérimentalesexposées par JOULE permettent de prédire que siGI > ou < G2, le taux de dissonance T s’établira àpartir de l’élément cognitif comportemental le plusrésistant au changement, quel que soit le lien de l’au-tre élément avec l’attitude A.

Pour des raisons déontologiques, notre recherche sedéroulant sur le terrain et non en laboratoire, nous éli-minerons l’extorsion de conduites G2 qui seraient dis-sonantes à A et consonantes à Gl, soit tous les casCl + G2, nous éliminerons donc les figures n’ 1, 2, 3.

D’autre part sachant que lorsque Cl = G2, si Cl estdissonant à G2 (GI - G2) le taux de dissonance estégal à zéro nous éliminerons également la figure no 6.

Sachant enfin que lorsque Cl > G2 la rationalisationse fera dans le sens de GI, nous éliminerons le casn” 4.

II nous reste donc à exploiter le cas no 5, qui au planthéorique, devrait permettre d’initialiser un méca-nisme de rationalisation dans le sens de G2, ce quidevrait renforcer A et modifier A’. II nous faudra doncextorquer une conduite C2, plus résistante que laconduite naturelle Cl, dissonante à A’. Dans ce casG2 pourrait être « les fautes d’asepsie on peut en évi-ter un maximum, voire les éliminer, les fautes d’asep-sie je les évite ».

Cette conclusion particulière nous amène à faire undétour par les théories de l’attribution.

3.3.2. Les théories de l’attribution

Pour les théoriciens de l’attribution, on peut différen-cier les rationalisations selon qu’elles mettent encause des éléments situationnek, externes au sujet,ou au contraire personologiques, internes (HEIDER,JONES et DAVIS, KELLEY cités par DESCHAMP1987). Pour l’auteur, il y aurait également à les diffé-rencier du point de vue du sujet, selon qu’il explique(inférence externe ou exogène) ce qui le renvoie à descauses, ou selon qu’il interprète (inférence interne,endogène) ce qui le renvoie à des raisons.

Au plan méthodologique, cette différenciation estd’importance si l’on ne veut pas subir les effets de dis-torsion du fait que certains comportements sont diffi-ciles à classer.

Au plan théorique, il faut différencier la situationd’acteur de celle d’observateur, l’acteur se référantaux raisons (interne) alors que l’observateur invoquerades causes (externe), sauf dans le cas d’un comporte-ment aléatoire non intentionnel qui sera toujours ex-

pliqué en terme de cause. C’est le cas de nos infir-mières, pour lesquelles on ne peut prédire si elles fe-ront une faute d’asepsie, quand elle5 la feront, la non-intentionnalité étant acquise, si l’on s’arrête au « je nel’ai pas fait exprès ». Mais peut-on faire exprès d’évi-ter de ne pas faire exprès ! Auquel cas la notion denon-intentionnalité de production de la faute peuts’inverser en non-intentionnalité d’éviter 12 faute, lo-gique différente qui devrait amener le sujet à invoquerdes raisons, des justifications s’il en trouve, ou à re-connaître << qu’il a eu tort n. Ce qui revient à prédireque dans ce cas, il a pris conscience de son erreur.D’après LE POULTIER (1989) il est établi que I’attribu-tion personologique est étroitement associée à I’acti-vité évaluative. Elle est celle des personnes qui occu-pent des positions d’évaluation d’autres personnesdans les organisations. Ainsi les cadres fournissent-ilsplus de réponses <c internes » que les exécutantsquand ils sont soumis à un questionnaire d’attribu-tion.

Dans les études citées, cette tendance s’applique àl’évaluation d’autres que soi. Notre propos serait detester si elle, s’appliquerait à soi dans un dispositifd’auto-évaluation, mettant l’accent sur la prise enconsidération par l’agent des possibilités de réajuste-ment des situations, même contraignantes, par la pos-sibilité effective d’exercer son autonomie au moyend’actes de régulation.

Plus concrètement sachant que j’opère dans un Ser-vice où l’urgence, l’impondérable, la charge de tra-vail..., sont les constantes de la situation, puis-je anti-ciper sur ces conditions, pour pouvoir malgré toutrépondre aux exigences de mes fonctions, en jouantsur mes propres conduites ? De telle sorte que soit ré-tablie l’autonomie sur le plan subjectif, comme capa-cité à maîtriser l’environnement, par la concentrationsur les coordinations geste-acte.

II faut également préciser que ces mécanismes d’attri-bution, ces activités d’inférence ne relèvent pas d’ac-tivités cognitives incessantes, qui amèneraient le sujetà se poser sans cesse des questions sur son environne-

ment, pour tout expliquer au quotidien. Pour FLA-MENT (1989) reprenant la théorie des scripts élaboréepar ABELSON en 1976, le processus de rationalisationne serait activé que devant quelque chose d’anormal,qui sort de l’ordinaire, qui n’est pas familier, qui estétranger, qui est étrange. Nous portons en nous desstructures conceptuelles, qui se rapportent à des situa-tions types, classiques, à des séquences d’action quinous permettent de fonctionner à l’économie, de fa-$0” routinière. Le processus d’explication ne se trou-verait sollicité que face à quelque chose d’inattendu,

lorsau’on constate un décalase. voire une contradic-tion entre ce que l’on attendait et ce qui se passe réel-lement.

Dans le cas qui nous occupe, peut-on prédire qu’unsujet qui aurait conscience d’une contradiction, entrece qu’il pense qu’il faut faire et ce qu’il voit faire, se-rait amené à rationaliser, à produire des inférences at-tr ibutives personologiques (internes), s’i l était en situa-tion d’évaluation, sans pouvoir invoquer de facteursexternes 3

Ce méc&isme d’attribution interne, évoluerait-il versun processus d’auto-attribution interne s’il était par ana-logie en situation d’auto-évaluation, confronté à sespropres contradictions 3

Peut-on faire l’hypothèse que l’accroissement de I’infé-rente personologique dans l’analyse des fautes d’asepsiepar les auteurs eux-mêmes, accroîtra leurs disposi-tions individuelles à l’autorégulation aux fins de pré-vention des dites fautes. Nous considérons commeautorégulation le travail sur les fonctions pré-correc-trices @/ou anticipatrices mises en ceuvre par le sujetpendant qu’il effectue sa tâche, à partir des informa-tions qu’il recueille sur son propre fonctionnement.

L’inférence personologique serait dans ce cas le té-moin d’une prise de conscience de l’écart entre l’acteproduit et l’idéologie qui le sous-tend.

Si l’on se réfère à la,revue de questions proposée parJOULE (1987) concernant l’effet dynamogène de ladissonance cognitive, on peut prédire que le besoinde réduire cette dissonance amènera le sujet à pro-duire les bonnes réponses, dans notre cas à renforcerles conduites aseptiques. Conformément au modèleexposé, toute augmentation du taux global de dis&nance, c’est-à-dire la production d’une mauvaiseréponse, conduit les sujets à chercher la réduction dutaux de dissonance, ce qui se rapproche de la notionde renforcement dans les situations classiquesd’apprentissage.

Selon BEAUVOIS et JOULE, il n’y a pas forcément derelation directe entre motivation et action. Susciter unétat de motivation ne garantit pas que le sujet concer-né prenne la décision du passage à l’acte. La prise deconscience doit être dissociée de la prise de décision.

3.3.3. De la prise de conscience à la prisede décision : La théorie de l’engagement

Pour les auteurs la prise de conscience, qui dans lecas d’un état de dissonance cognitive peut être rap-portée à un état de motivation, n’est pas en elle-même garante du passage à l’action. II faut intégrer la


théorie de l’engagement de KIESLER à un modèlethéorique général de la relation idéologie-pratique.

Reprenant l’expérience princeps de LEWIN, conduiteen 1947, visant à modifier les conduites alimentairesdes américains, il apparaît clairement qu’une confé-rence, une discussion, une réunion, des informationspeuvent être tout à fait efficaces pour faire apparaîtreun état de motivation, mais la motivation seule ne suf-fit pas pour conduire au changement. Le lien est four-ni par la prise de décision, prise de décision qui estindépendante des raisons qui ont conduit le sujet à laprendre et, dont l’effet de gel permettra qu’elle se per-pétue. L’effet de gel se rapporte à la notion de consi-stance précédemment évoquée, qui amène le sujet àpersister dans une conduite pour ne pas se trouver encontradiction avec lui-même. C’est cette prise de dé-cision que KIESLER qualifie d’engagement, lorsqu’elleest prise dans des conditions de soumission sans pres-sion, c’est-à-dire que l’acte initial n’est pas probléma-tique pour le sujet, ne choque pas ses convictionsidéologiques, est peu coûteux. Ce premier acte pré-pare le terrain pour l’obtention d’un acte plus coû-teux, par l’effet de renforcement idéologique consécu-tif à la rationalisation que le sujet opère pour justifiercet acte. Les éléments idéologiques mobilisés dansl’acceptation de l’acte deviennent saillants dans lamémoire du sujet et orientent les rationalisations dansle sens d’une plus grande consistance. La théorie del’engagement repose sur quatre postulats :

- l’individu essaye de réduire l’inconsistance entreson attitude et son acte,

- l’engagement, rend la conduite ou la cognition re-présentant la conduite résistante au changement, et ily a renforcement lorsque l’acte est consistant avec lesystème de valeur,

- plus l’engagement est élevé, plus le renforcementjouera s’il y a consistance, plus le changement d’atti-tude sera important si l’acte est contre-attitudinel,

- le degré d’engagement répond à 4 facteurs qui ledéterminent,

- le sentiment de liberté dans l’accomplissement del’acte,

- le caractère explicite et irrévocable de l’acte,

- le nombre d’actes,

- l’importance de l’acte.

Pour JOULE (1986) le recours à la théorie de I’enga-gement, permet en outre de manipuler le degré derésistance au changement de deux éléments cognitifs,

impliqués dans une situation de double soumissionforcée lorsqu’il y a dissonance. Elle permet, commenous l’avons vu (en interprétant le contexte commefacteur de pression en situation de travail), d’explici-ter le statut des circonstances dans la théorie de ladissonance cognitive, et d’interpréter les effets enga-geants des conduites en situation de soumission for-cée.

Faute d’une théorie générale qui porte aussi bien surles effets comportementaux que sur les effets cognitifs,nous avons quelque peu extrapolé à partir des mo-dèles existants, dont il faut reconnaître qu’ils s’intéres-sent surtout aux retombées cognitives des actions.Nous conclurons avec JOULE que la question du rap-port avec les conduites ne peut être occultée dès l’in-stant qu’on s’intéresse aux conduites « in situ » et non« in vitro » des acteurs sociaux.

Nous poserons donc que pour obtenir les conduitesprécédemment énoncées, nous devrons mettre enplace un dispositif spécifique qui réponde aux carac-téristiques du modèle théorique que nous venonsd’exposer, et qui réponde à l’hypothèse de recherchequi est la nôtre. A savoir, qu’un sujet peut réguler uneconduite erronée (je fais des fautes d’asepsie) s’il setrouve en situation de produire librement, publique-ment et en toute connaissance de cause une conduitecoûteuse (on peut éviter les fautes d’asepsie) maisconforme à l’idéologie (l’hygiène c’est primordial),qui par effet de renforcement élimine la premièreconduite comme équivalente à une mauvaise réponse(les fautes d’asepsie c’est inévitable).

Cette conduite « on peut éviter les fautes d’asepsie »se rapporte, nous l’avons vu, à un processus d’évalua-tion qui, par les mécanismes qu’il initie (attribution)permet de porter un jugement, résultat de la pratiqueévaluative.

:: ;: 3.4. L’évaluationi fi processus de communication

Pour CENTHON (1990), on peut considérer I’évalua-tion comme un processus de communication, proces-sus dans lequel il ne s’agit pas seulement d’explica-tion des référentiels, mais aussi d’implication dansl’interaction. Elle insiste ici sur l’aspect dynamiquedans la communication, qui par les échanges d’infor-mations entre évaluateurs (enseignant, formateur, étu-diant, élève) mettra en rapport les différents référen-tiels en présence. Ce processus de confrontation des

référentiels peut être assimilé à une situation de négo-ciation favorisant la régulation et l’autorégulation parl’appropriation des critères dans une convergence desreprésentations personnelles. Convergence qui tout enconservant aux représentations leur spécificité s’opèrepar l’établissement de coordinations entre ces réfé-réntiels.

3.4.1. Communiquer quoi ?

Nous avons longuement développé le problème ducontenu de la formation en dissociant les critères etles objectifs se rapportant aux :

- opérations,- tâches,

- fonctions,

en insistant sur le fait que seul un travail sur les fonc-tions finaliserait pour le sujet les opérations et lestâches qu’il effectue.

Ce travail sur les fonctions et les critères qui s’y rap-portent :- « comment on s’y prend dans ces fonctions-là?

- qu’est-ce qui se passe quand on est dans cette si-tuation-là !- comment on ferait devant tel problème ?

- qu’est-ce qui est prioritaire quand on est devanttelle alternative ?- qu’est-ce qui a fait qu’on en est arrivé là ?- comment on ferait s’il fallait s’y prendre autre-m e n t ?

- qu’est-ce qu’on en pense, pourquoi on lepense ? »concrétise à notre sens les propositions de CEN-THON (OP. cité) lorsqu’elle dit, citant CALPERINE,que « si on veut garantir l’exécution d’une tâche quel-conque à partir d’une base d’orientation complète, iln’est pas nécessaire de fournir à l’élève la connais-sance de chacune de ces tâches, mais il faut le doterde la faculté d’analyser la tâche et d’établir lui-mêmesa base d’orientation complète » (p. 7).

Si cette interaction doit favoriser chez le formé I’ap-propriation des critères en question, elle permettrachez le formateur, de par les informations émises enretour par les formés eux-mêmes, de comprendrepourquoi parfois ça ne marche pas. L’interprétationfournie par les acteurs et les solutions qu’ils proposent

pouvant’ s’avérer plus opérationnelles que les proto-coles de l’expert.

Nous retrouvons là la régulation évoquée plus hautpar J.-J. EONNIOL et CENTHON, lorsqu’ils parlentde régulation chez I’évaluateur.

3.4.2. Communiquer pour quoi ?

Pour CENTHON, ce jeu de régulations qui s’instaureentre formateur et formé, installe la négociation, quidoit déboucher sur l’appropriation des critères, dansune activité d’auto-évaluation contemporaine de latâche représentée, comme dans une évaluation a pos-ter ior i .

A partir des critères ainsi intériorisés, on devrait es-compter que ces auto-évaluations conduisent à desautorégulations. Bien que cet auteur traite ici de su-jets en apprentissage, de formés, nous ferons nôtreson propos, puisque, nous l’avons vu plus haut, I’in-terface cadre formateur qui caractérise parfois notrefonction au sein de l’équipe soignante, nous autoriseà emprunter certains modèles pédagogiques. A quel-ques variations stratégiques près.

Dans les situations classiques de l’exercice de I’enca-drement en unité de soins les personnels étant tous di-plômés et qualifiés, force nous est de formuler diffé-remment notre projet.

Nous n’exerçons pas dans une salle de classe, et surles 8 à 10 heures que compte la vacation d’une infir-mière, il lui arrive parfois de n’avoir pas le temps d’éva-cuer son thé du matin.

Ainsi posés les modèles théoriques relatifs aux conte-nus, encore faudra-t-il les intégrer à une situationadaptée au contexte qui permette de les opérationna-liser.

Malgré ces contraintes, surtout à cause d’elles, ,noussommes convaincus que cette communication-là doits’établir, que nous devrons d’une manière ou d’uneautre arriver à les persuader qu’on peut faire différem-ment, pas toujours peut-être, mais si on réfléchit bien,pratiquement tout le temps. Parce que l’urgence estnotre métier, nous devons la gérer.

Nous verrons plus loin cette question des moyens,après que nous aurons commenté un autre schéma(par bien des points similaire) de la communication,selon GHICLIONE (1990).

3.4.3. Le Qui et le Comment ?

Dans sa revue de questions consacrée à la psychoso-ciologie de la communication, CHIGLIONE (1990)analyse les différents modèles théoriques :

- théorie de l’action,

- théorie de l’information,

- théorie de la motivation,

- théorie du comportement,

- interaction sociale,

pour en arriver à l’élaboration d’un nouveau modèle.Celui-ci se fonde sur le concept de la communicationcomme transmission de l’information dans une co-construction de la référence, produit d’une activité so-cio-cognitive au sein d’un espace co-interlocutoire.

C’est l’enjeu de la communication (la persuasion), dèslors qu’il est accepté, qui permet d’instaurer cet es-pace d’interlocution comme structurant un possibleespace intedocutoire où u I’intra-locuteur devient uninterlocuteur potentiel qui active (compte tenu de lasituation ici et maintenant) tout ou partie de sescompétences, de ses savoirs, de ses représentations...et de son assignation sociale » (CHICLIONE 1990,p, 212).

L’intralocuteur se caractérise par un sujet empiriqueporteur de ces savoirs, compétences et croyances-là,qui seront déterminants dans sa façon à lui de réagir àla situation potentiellement communicative ainsicréée.

Dès l’acceptation de l’enjeu, chaque phase de l’inter-locution peut déboucher soit :

- sur une validation

- sur une quasi-validation du message

- sur une non-validation l

créant par là différents types de relation entre interlo-cuteurs :

- de dialogue régulier,

- de modification d’un interlocuteur,

- de rupture,

dans une stratégie où ces jeux de négociation entreinterlocuteurs apparaît comme un contrat de commu-nication permettant cette co-construction de la réfé-rence.

Ce contrat présuppose des savoirs antérieurs, qui per-mettront de comprendre ce qu’a voulu dire I’émet-teur, décodage implicite de réponses à des questionsqui ne sont pas posées, et qui sont données pouracquises.

L’éclairage de ce modèle, sur les questions du qui etdu comment, porte à considérer que l’élaborationd’un message à visée persuasive, ne saurait se dispen-ser de cette phase d’interaction sociale où se jouerontles négociations entre partenaires interlocuteurs. Cesnégociations s’organiseront autour de données géné-rales qu’on peut tenter de définir à l’avance de parl’ensemble des caractéristiques des interlocuteursconcernés, sans qu’on puisse totalement prédire deleur orientation, compte tenu des différences indivi-duelles propres à chaque sujet et chaque groupe desujets .

3.4.4. Communiquer avec quoi 1

L’autre question du comment, non pas dans sa formesociale mais dans le choix du support proprement dit,devient centrale dès lors qu’on s’intéresse à la naturedes moyens persuasifs dans cet « espace co-interlocu-taire où les sujets viennent négocier des mondes pos-sibles, en tentant de les donner à croire (pour untemps) comme un monde réel » (CHIGLIONE, op. ci-té, p. 224).

Nous nous référerons à BARTHES (1982) dans I’ana-lyse qu’il propose des effets de l’image comme mé-diateur de ce monde possible donné comme réel.Pour l’auteur, si l’image n’est pas le réel elle en estI’analogon parfait. Elle comporte deux sens, le sensdénoté qui est I’analogon, et le sens connoté qui est lafaçon dont on la donne à lire par la construction de lascène, mise en scène qui utilise la crédibilité de l’image,sa référence à l’objectivité et son pouvoir particulierde dénotation pour faire passer un message fortementconnoté. Les objets ainsi posés, assemblés, organiséssont les inducteurs d’associations d’idées qui serontproductrices de sens.

Les deux messages peuvent entrer en compétition, uncompromis s’établit entre eux, où le sens connotéprend une fonction régulatrice qui préserve du jeu ir-rationnel de la projection/identification par un effetde distanciation où la réalité du « cela s’est passéainsi » met à l’abri du « c’est moi ».

Cet effet de distanciation que permet l’image, offre auspectateur la possibilité de critiquer la représentation,d’autant plus si l’acteur détache sa production, larend sensible, visible intellectuellement par l’excèsmême de ses versions et démonstrat ions de gestes.

Pour BROMBERC (1990) le développements des tech-niques audiovisuelles a rétabli l’importance de I’ac-tion des rétheurs, selon une logique qui se rapporte-rait au critère de crédibilité, comme une des troiscaractéristiques de l’efficacité d’un message.

Ainsi la communication est plus efficace en versionvidéo non pas tant par référence à la source du mes-sage ainsi délivré, mais à l’image de la source eue lespectateur se construit à partir du scénario de I’expéri-mentateur.

Par ailleurs BROMBERC, à la lumière des modèlescognitifs récents pose la question du traitement cen-tral de l’information versus traitement périphérique.Le traitement central est le processus mis en ceuvrepar un sujet qui se focalise essentiellement sur lecontenu du message, qui génère des réponses cogni-tives intra-discursives liées à ces contenus : auto-argu-mentation qui devient supérieure à toute argumenta-tion externe en matière de persuation. A l’opposé, letraitement périphérique, répondrait à un principe d’éco-nomie, qui se fie à un traitement superficiel de I’infor-mation, sans en assurer l’analyse exhaustive.

Rapporté aux éléments de notre problématique, nouspo”“ons poser que :

- la mise à distance du soin, pour une activité éva-luative à visée autorégulatrice, par la prise deconscience de la contradiction entre Dire et Faire dessoignants dans certaines situations de conduites asep-tiques, bénéficierait d’une mise en scène imagée.

Cette mise en scène se donnerait à voir comme :

- témoin de la réalité, reportage par son sens dénoté(vision d’une faute d’asepsie),

- inductrice d’une activité évaluative par auto-argu-mentation dans un protessus de traitement central del’information (analyse de la faute dans son contexte),

- destinée à un intralocuteur donné (un infirmier dudépartement),

- situation potentiellement communicative à partirde l’enjeu (prévention des infections nosocomiales),

- ouvrant le jeu des négociations sur les critèresd’asepsie, critères de réalisation des soins à prendreen compte dans leur contexte d’opérationnalisation(par rapport à l’urgence ou/et la charge de travail no-tamment).

,!ii 3.5. Conclusion

Un bref rappel des mots-clefs développés nous per-met de nous résumer en ces termes, pour la problé-matique pratique :

- là faute d’asepsie nuit à la qualité des soins,

- la standardisation des procédures et les protocolesde soins ne suffisent pas à garantir la qualité, ni à pré-venir les fautes d’asepsie,

- la faute d’asepsie n’est pas toujours inévitable,même si le contexte est à prendre le plus souvent encompte comme circonstance de production,

- la faute d’asepsie n’autorise pas de correction àdistance. Elle nécessite une régulation par anticipa-tion, précorrection, et parfois seulement correctionimmédiate si la reconnaissance est extemporanée (parle sujet lui-même, ou par un observateur averti),

- la faute d’asepsie est difficilement observable etquantifiable,

- la faute d’asepsie peut résulter d’un défaut relatifau Savoir, Savoir-faire cognitif, Savoir-faire pratique,Savoir-être/Savoir-Devenir.

Nous avons choisi de nous intéresser ici à la fauted’asepsie en relation avec le Savoir-être/Savoir-Devenir.

Au plan théorique nous avons vu que :

1. La régulation de la faute d’asepsie passe par laprise de conscience de sa production, mécanisme ac-tivé par :

- la reconnaissance d’un écart au but (la sécurité dumalade),

- dans le cas où le rôle causal de l’acteur est admis,la reconnaissance d’une contradiction interne.

2. L’attribution personologique qui sous-tend cetteactivité inférentielle dans la prise de conscience sedéveloppe avec la pratique de l’évaluation.

3. La pratique de l’évaluation peut s’inscrire dans unedynamique de changement, dans le cadre d’un pro-cessus interactif de communication, situation qui dé-bouche sur la négociation.

4. Cette négociation peut s’organiser dans un espaceco-interlocutoire créant un référentiel consensuel pro-duit des évaluations respectives exposées par chacundes interlocuteurs.

5. Ce référentiel consensuel visé est du type « les ar-guments de charge de travail et d’urgence générale-

ment évoqués dans la genèse d’une faute d’asepsie,doivent être relativisés et réexaminés à la lumière desfaits concrets ».

6. Le rôle de l’animateur visera à démontrer aux in-terlocuteurs que l’on voit souvent des fautes d’asepsiehors de tout contexte d’urgence.

7. Ce référentiel consensuel adopté par le groupe de-vrait être source d’un état d’inconfort psychologique,lié à la reconnaissance de sa propre conduite erronée.Ce malaise peut être assimilé à un état de dissonancecognitive, état dynamogène, motivation qui ‘pqrte lesujet à vouloir réduire cette contradiction.

8. Cet état de motivation ne suffit pas en lui-même àla réduction de cette contradiction. II nécessite d’êtreintégré à un processus de prise de décision.

Nous nous posons donc les questions suivantes :

- Peut-on poser que la rationalisation se faisant dansle sens de la conduite extorquée (ici l’adhésion publi-que est irrévocable au référentiel consensuel co-construit par le groupe, suivi d’une prise de décisionde produire un acte peu coûteux en relation avec lesrègles d’hygiène), sous l’influence de I’expérimenta-teur et du dispositif expérimental, un changement decognition attitudinelle se fera dans le sens de « I’hy-giène c’est primordial, je préviens les fautes d’asep-sie » ?

- Ce changement de cognition peut-il être à l’ori-gine de conduites d’autorégulation qui seraient acti-vées par la centration du sujet sur les informationsprovenant de ses propres actions en cours de réalisation ?

- L’acceptation de réaliser une auto-évaluation sielle s’avère être une conduite plus coûteuse et plusrésistante mais consonante à la conduite d’évaluationprécédente pourrait-elle, en synergie avec elle, renfor-cer le changement de cognition dans le sens attendu 3

L’objectif de l’expérience que nous mènerons, serad’obtenir des changements allant dans le sens d’uneamélioration des conduites aseptiques à partir de lamanipulation du taux de dissonance cognitive dansune situation d’évaluation puis d’auto-évaluation defautes d’asepsie.

Nous pouvons donc poser les hypothèses qui suivent :

!:: 3.6. Hypothèses,.;

3.6.1. Hypothèse centrale

II est possible d’obtenir des conduites de préventiondes fautes d’asepsie chez des infirmières, par la miseen place d’un dispositif instrumental visant à leur faireproduire des conduites d’évaluation puis d’auto-éva-luation.

3.6.2. Hypothèses opérationnelles

1. On suppose que le travail de rationalisation obte-nu par la prise de conscience de la contradictionpraxeo-discursive des sujets mis en situation d’évalua-tion, puis d’auto-évaluation des conduites aseptiques,se manifestera par une augmentation d’attributions in-ternes dans l’analyse des fautes d’asepsie. Nous assi-milons cette augmentation de l’attribution personolo-gique à l’augmentation du taux de dissonancecognitive.

2. On suppose que la concentration qui se porterasur la prise d’informations en cours de réalisationd’un soin, afin de répondre à la demande d’auto-éva-luation, sera inductrice d’autorégulation entraînantdes modifications comportementales allant dans lesens d’une augmentation des conduites aseptiques.

3. On suppose que l’attribution inférentielle, liée à lasituation d’auto-évaluation, entraînera une augmenta-tion du taux de dissonance cognitive lors de produc-tion de fautes d’asepsie d’origine « interne ». Cetteaugmentation agira comme facteur de renforcement àl’égard de ces conduites. Ces rétroactions négativesentraîneront la diminution du nombre de fautesd’asepsie de causalité interne pour une période deréférence à déterminer.

4. On suppose que les processus consécutifs à ce dis-positif se traduiront par des productions verbales et/oucomportementales, qui permettront d’inférer qu’ilsévoluent dans le sens d’un désir accru de respon-sabilisation et de participation à la politique d’amé-lioration de la qualité des soins.

5. On suppose que les informations recueillies parl’encadrement dans ce dispositif permettront, dans lamesure du possible, des régulations externes, par lamodification des conditions et/ou des situations detravail évoquées comme génératrices de fautes d’asepsie.

:., .-

3.6.3. Critères de validation des hypothèses

3.6.3.7. Hypothèse 1 : augmentation de /‘attributioninterne

Si cette augmentation se produit elle sera vérifiée parun dispositif « Avant/Après ».

Nous considérons qu’à une question du type « à quoiattribuez-vous les fautes d’asepsie ! » nous pouvonsrecueillir des réponses de nature externe telles que lacharge de travail, l’urgence, l’inexpérience... ou desréponses internes telles que la négligence, le « ras lebol », l’inattention... Ces réponses nous permettrontpour un sujet donné de calculer le rapport :

Nous re&eillerons donc indirectement des indices re-1atifs.w lavage des mains, à savoir les consommationsde savon liquide antiseptique et les rouleaux de pa-pier essuie-mains.

Les moyennes obtenues après le dispositif (septembreet octobre) seront comparées à la moyenne calculéepar jour et par malade de janvier 1990 à août 1991, àl’aide d’un « T test ».

Les infirmières représentent la moitié des personnesprésentes dans le service chaque jour et effectuent90 % des soins directs. Elles sont donc les plusgrandes consommatrices de savon et d’essuie-mains.

T= II+E

I = nombre de réponses internes

E = nombre de réponses externes

A chaque faute les réponses pourront se classercomme attribution externe ou interne.

Le nombre moyen de personnes présentes chaquejour dans la Réanimation permettra de contrôler qued’éventuelles augmentations de consommation nesont pas liées à cette source.

Une faute pourra faire l’objet d’attributions internes etexternes. Quel qu’en soit le nombre le rapport seratoujours compris entre 0 et 1,

D’autres variables telles que profil des pathologies,fluctuations aléatoires seront considérées commenégligeables, les bilans d’activité du Service ne faisantpas ressottir de variations de cet ordre (Bilan 1988,1989).

Nous remarquons que cette formule est identique à laformule du calcul du taux de dissonance cognitiveproposée par JOULE (OP. cité). A notre sens, il est pos-sible dans ce cas d’admettre que I caractérise les infé-rences dissonantes à la conduite, et E les inférencesconsonantes, de sorte que la valeur obtenue est iciégale au taux de dissonance cognitive.

Ces données seront confiées au Service d’InformationMédicale de notre établissement pour un traitementinformatique, le Médecin Chef de Service ayant mani-festé quelque intérêt pour notre travail.

3.6.3.3. Hypothèse 3 : l’augmentationdu taux de dissonance cognitiveentraîne /a diminution du nombrede fautes d’asepsie d’attribution interne

Le calcul de la différence des taux, dans les modalités« Avant/Après » permettra ou non de valider cettehypothèse.

L’élévation du taux de dissonance calculé pour vali-der l’hypothèse 1 sera articulé à cette hypothèse 3.

La comparaison des données se fera à l’aide d’un << Ttest » sur série appariée.

3.6.3.2. Hypothèse 2 : augmentation des conduitesaseptiques

Un sujet qui serait placé en situation d’auto-évalua-tion devrait s’il produit des fautes d’origine interne,par rétroaction négative produire des stratégies d’évi-tement dans les situations où ces fautes peuvent seproduire. Nous ne pourrons donc pas mesurer le tauxde dissonance cognitive.

Cette hypothèse est difficilement vérifiable si onadopte un point de vue général. Nkmmoins, si l’onconsidère que le lavage des mains est une desconduites aseptique de base, fondamentale dans lapratique des soins, on devrait observer une augmenta-tion significative de celui-ci. Mais, la présence d’unobservateur modifierait très certainement lesconduites.

Quand bien même cette solution serait envisagée, ilfaudrait avoir suffisamment de données AvanVAprèspour établir des comparaisons.

Nous mettrons certains sujets en situation d’auto-éva-luation après les soins, avec auto-évaluation à dis-tance sans autorégulation concomitante. De la mêmefaçon qu’en 1 nous calculerons la différence entre letaux de dissonance Avant et Après le dispositif en si-tuation d’évaluation, puis d’auto-évaluation. Cecinous permettra de poser qu’un sujet placé en situationd’auto-évaluation, produit ou non des inférences attri-butives internes.

D’autres sujets ne passeront pas la modalité évalua-tion, ce qui nous permettra de mesurer l’effet du dis-

positif d’évaluation sur l’auto-évaluation. Rappelonsque le modèle théorique abordé dans notre probléma-tique faisait référence à la place des évaluateurs dansles organisations, sans préciser ce qu’il en était dansle cas d’auto-évaluation, et si les deux étaient liées.

L’appréciation de la diminution du nombre de fautesd’asepsie d’origine interne se fera en comparant surune période donnée de travail, le rapport des fautesd’origine interne sur le nombre de fautes total, soit :

FAIFATotal =m

FA = faute d’asepsie

I = attribution interne

Ces valeurs seront calculées pour chaque sujet par va-cation quotidienne, et comparées par « T test ». Lesvaleurs obtenues devraient marquer une baisse signifi-cative par rapport aux premiers jours d’auto-évaluation.

Là encore nous testerons l’effet du dispositif d’évalua-tion sur l’autorégulation en ne faisant pas passer cer-tains sujets dans la modalité évaluation.

Les calculs statistiques qui nous permettront deconclure à l’effet d’une modalité se feront avec le TestU de MANN et WHITHNEY, test non paramétriquepour groupes non appariés.

L’hypothèse d’autorégulation ne pourra être validéeen tant que telle dans ce travail, seul l’outil de recueilde données et d’analyse des résultats pourront êtretestés. La régulation est un processus qui s’inscrit né-cessairement dans la durée. Tout au plus recueille-rons-nous des indices sur une situation ponctuelle decorrection des erreurs par rétroaction négative sanssavoir si cela initie réellement un processus d’autoré-gulation.

Les critères de validation de ces trois hypothèses don-nent donc le plan d’expérience suivant, avec nécessi-té de composer 4 groupes de sujets :

Situation Pas de situationd’évaluation d’évaluation

Auto-évaluation A arétrospective

Auto-évaluation B bautorégulation

3.6.3.4. Hypothèse 4 : traductions verbalesou/& comportementales des processus

Cette ,hypothèse qui porte sur l’enregistrement dedonnées liées à l’activité de processus qui seraient ini-tiés par notre dispositif, implique d’emblée des condi-tions temporelles qui ne pourront être satisfaites ici.

Seul le recueil de données au long cours et à distancedu dispositif pourra être mis en place. Ce recueils’inspirera des méthodologies cliniques, du type cequi est dit ou fait, quand, pourquoi, dans quelles cir-constances, en rapport avec quoi ?... L’analyse decontenu qui s’en dégagera pour les individus d’abord,pour le groupe ensuite, sera productrice de sens, bou-cle de rétroaction positive telle que J.-J. BONNIOL ladéfinit dans le modèle de la Régulation (J.-J. BON-NIOL 1991).

3.6.3.X Hypothèse 5 : régulation externe

L’analyse de contenu de l’ensemble des réponses tanten ce qui concerne la nature des fautes évoquées quedes causes ou raisons invoquées, permettra un classe-ment selon un ordre de fréquence ou de gravité, défi-nissant ainsi les priorités dans la politique de préven-tion des fautes d’asepsie. Ces priorités serontnégociées avec l’ensemble de nos partenaires, équiped’encadrement, personnel soignant, médecin hygiéniste.. .

4. L’EXPÉRIENCE

L’expérience qui nous permettra d’appliquer sur leterrain les modèles issus de nos problématiques, sedéroule dans le Service où nous exerçons notre acti-vité professionnelle.

La population se compose des infirmiers et infirmièresdu Département d’Anesthésie Réanimation. Soit au totalplus de 45 infirmières.

Il:, 4.1. Dispositif expérimental

Le dispositif expérimental répond aux nécessités quenous avons dégagées de notre exposé d’instrumenter :

1. la,prise de décision,

2. la motivation en recouvrement avec la prise de dé-cision,

3. l’évaluation,4. la régulation,5. l’auto-évaluation pour induire l’autorégulation.

,’

4.1 .l. La prise de décision

Elle est obtenue à l’aide d’un questionnaire construitd’après le modèle de l’engagement.

Cette prise de décision sera d’abord verbale, avecl’acceptation de participer à une enquête sur lesfautes d’asepsie qui concernent le Service.des SoinsInfirmiers.

La réponse d’acceptation est supposée amener en mé-moire du sujet les éléments qui favoriseront I’accepta-tien en cascade de conduites de plus en plus coû-teuses, jusqu’à l’engagement public et irrévocable deréaliser un acte qui entre dans le champ des pratiquesd’hygiène hospitalière.

La phase opératoire se déroule lors de « réunions »par petits groupes.

4.12. La motivation

Le questionnaire d’engagement est << emboîté » avecun dispositif visant à élever le taux de dissonance co-gnitive du sujet par l’obtention d’une conduitecomportementale coûteuse (l’élévation de « fausses-vraies » fautes d’asepsie) consécutive et dissonante àla conduite précédente, où il est demandé au sujetd’exprimer une opinion générale.

L’élévation du taux de dissonance ainsi obtenue, doitinstrumenter la motivation à la réduire.

Voir le détail du questionnaire et sa présentation enannexe.


Elle se fait grâce à un film qui met en évidence lesfautes d’asepsie, et le critk de fréquence H/OU degravité dans les risques qu’elles pourraient faire courirau malade.

L’avantage du film est qu’il permet de mettre tous lessujets face à un même document, et d’éliminer par làcertains biais liés aux variations de la situation.

II permet la mise à distance du soin, au double sensoù le spectateur a à travailler ici sur une représenta-tion des fautes d’asepsie (la sienne et la mise enscène), devant induire une auto-argumentation parl’analyse des éléments dénotés et connotés du scénario.

Cette évaluation se fera dans un groupe (l’équipe desoins) afin de faire produire un référentiel consensuelco-construit en situation d’interlocution entre lesmembres du groupe pour une négociation sur les cri-tères de réalisation.

4.1.4. La régulation

Pour reprendre J.-J. BONNIOL (1986a) nous avons opé-rationnalisé les trois fonctions de l’évaluation qu’il dé-taille f

- la valorisation,

- la reconnaissance des erreurs,

- le réajustement.

La valorisation devrait être obtenue par :

- la mise en scène qui met en valeur le plateautechnique, flattant par là le sentiment d’appartenanceà ce qui existe de mieux en matière de Service de Ré-animation,

- l’accent particulier porté à la mise en relief descompétences spécifiques nécessaires à l’exercice desfonctions d’infirmière dans ce Service dans lecommentaire du film.

La reconnaissance des erreurs se fait par l’arrêt surimage de chaque plan séquence qui met en scèneune erreur, il ne s’agit donc pas de la deviner mais dereconnaître que c’est bien une erreur (par tous lesmembres du groupe). La première erreur montée dansle film est suivie d’une séquence « conséquence del’erreur » pour le malade, l’infirmière, et le budgethospitalier, destinée à élargir cette reconnaissance au-delà de la seule référence à la procédure. Les germessusceptibles de contaminer le malade sont figurés pardes taches qui viennent ensuite en surimpression àchaque plan « erreur » pour que celui-ci soit associé àla séquence « conséquences de l’erreur ».

Le réajustement est opéré dans le film par l’infirmierqui produit la faute. Le groupe en discute, éventuelle-ment propose d’autres solutions. Les causes ou rai-sons évoquées pour chaque erreur, d’abord indivi-duellement par chaque infirmière qui participe à laséance, sont ensuite discutées par le groupe et per-mettent de proposer différentes solutions de réajuste-ment pour le cas analysé.

4.1.5. L’auto-évaluation

Elle est instrumentée par le questionnaire, qui parsuite du processus d’engagement, devrait amener lesujet à accepter de se mettre en situation d’auto-éva-luation. Le sujet devra, sur une période de quatrejours, essayer de se souvenir des fautes qu’il acommises et de la même façon que précédemmentles analyser, en portant ses réponses par écrit sur lequestionnaire.

,__,‘iii 4.2. Elaboration des outils

4.2.1. Le film vidéo

4.2.1.1. Réalisation et production

Les images du film ont été tournées par deux cadresinfirmiers enseignants à l’école d’lSAR (infirmier spé-cialisé en anesthésie réanimation). Le scénario avaitété préparé avec eux, en leur explicitant les motifs denotre démarche et les principaux modèles théoriquesque nous voulions mettre en application.

Les acteurs sont des infirmiers du service, y comprisdans le rôle du malade.

Le financement a été couvert par un laboratoire deproduits pharmaceutiques, pour une dépense minimede fournitures (cassette vidéo et accessoires).

Nous n’avons pu obtenir de financement pour lemontage. II a donc été réalisé dans le Service par nossoins de manière artisanale, en mettant le camescope,le magnétoscope et le téléviseur en réseau. Nousavions plus de deux heures d’images qui nous ontpermis de monter une séquence de 16 mn de projec-tion. Cette méthode artisanale ne nous a pas permisd’éliminer les barres de bruit entre certains plans sé-quence, mais l’objectif qui était de s’appuyer sur cesimages pour travailler sur les critères d’asepsie ne s’enest pas trouvé gêné.

4.2.1.2. Scénario

A partir du protocole de supplémentation des pochesde nutrition parentérale en vigueur dans le Service,nous avons filmé les différentes étapes de la procédu-re en incluant les erreurs portant sur le critère d’asep-sie.

Les conséquences de la faute sont connotées par lasuccession de plans présentant :

- une poche qui se couvre de petits « animalcules »,

- une boîte de Petri avec culture de germe positive,développement de staphylocoques,

- une feuille de température avec un pic à 41-3,

- une série de 12 flacons pour prélèvement d’hémo-cultures, avec autant de bons de laboratoire,

- six vessies à glace qui serviront à glacer le maladepour favoriser la défervescence thermique,

- soixante flacons d’antibiotiques accompagnés dessoixante seringues, des soixante trocarts et prolonga-teurs qui seront nécessaires à leur injection.

Le contenu du message exploité dans ce film a étédélimité en référence aux données citées par BROM-BERG (1990) quant à la quantité d’arguments à traiterpour une efficacité maximum dans un traitementcentral de l’information. Le chiffre proposé est deneuf. Nous avons donc sélectionné 9 fautes d’asepsie,qui se rapportent à des situations différentes tellesque :

- contrôle préalable de la marche du matériel (fluxlaminaire) avant son utilisation,

- contrôle préalable de la validité d’un produit parrapport à la date de péremption,

- non-lavage d’un matériel avant son utilisation,

- remplissage insuffisant d’une cuve à décontamina-tion,

- lavage des mains qui précède la mise de la ba-vette,

- déballage de fournitures dans l’enceinte du flux,

- grattage du nez sous les lunettes avec les gantsstér i les,

- erreur sur le site de supplémentation de la poche,

- transport de la poche contre soi, posée sur I’abdo-m e n .

4.2.2. Le questionnaire

4.2.2.1. Ire question

Elle est destinée à engager le sujet interrogé parl’acceptation d’une conduite peu coûteuse, conformeà son idéologie rappelant en mémoire des donnéesqui favoriseront l’acceptation de conduites ulté-rieure.

1. Une évaluation statistique portant sur l’incidencedes infections nosocomiales chez les personnes hos-pitalisées fait état de 10 % de contaminations, soiten France environ 700 000 personnes par an pourplus de 1 o 000 décès.

L’évaluation financière s’élève à 5 Milliards de francspar an soit un budget supérieur à celui de I’APM.

Les experts s’accordent à reconnaître que si uncertain nombre de ces affections est lié à la lourdeurdes cas traités et des moyens mis en o-wre poury faire face, un pourcentage non négligeable pour-rait être évité par la seule prévention des fautesd’asepsie.

. .

Pour ce qui nous concerne dans l’activité du ServiceInfirmier, pensez-vous que nous devons mener uneréflexion sur les fautes d’asepsie pour apporter notreparticipation à leur prévention ?

OUI NON

Si vous avez répondu oui passez à la deuxième”ques-tion.

4.2.2.2. Deuxième question

2. Quelles sont selon vous les fautes d’asepsie lesplus caractéristiques de l’activité du Service Infir-mier ?

A quoi les attribuez-vous 2 (quelles causes, quellesraisons)

Cette question vise à recueillir des réponses sur ceque les Infirmières pensent :

- quels types de fautes les concernent !

- qu’est-ce qui explique pour elles ces fautes ! d’unpoint de vue très générai sans qu’elles soient person-nellement mises en cause.

Elle permettra un classement des réponses selon lecritère d’externe (attribution situationnelle) ou d’in-terne (attribution personologique).

4.2.2.3. Troisième question

Acceptez-vous de voir un montage VIDÉO sur la pré-paration des poches d’alimentation parentérales,dans lequel certaines erreurs sont produites par I’opé-rateur ? Après les avoir notées vous aurez à les ana-lyser de la même façon que précédemment, puis àconfronter vos résultats avec les collègues de votregroupe.

Cette question instrumente l’évaluation proprementdite, à partir d’un scénario identique pour tous les su-jets concernés. Elle vise à obtenir des réponsesconsensuelles évoquant des attributions à dominanteinterne, le montage permettant difficilement selonnous d’évoquer avec vraisemblance des attributionsexternes.

C’est après avoir répondu à cette question que la dé-cision est prise de satisfaire systématiquement à laprocédure de contrôle de péremption des antisepti-ques utilisés pour la décontamination des produits desupplémentation des poches. Elle est inscrite sur untableau récapitulatif et signée.

Cette question instrumente aussi l’engagement.

4.2.2.4. Quatrième question

Afin de documenter un recueil de données sur le ter-rain; acceptez-vous de...

pour un groupe

relever pendant quatre jours les fautes d’asepsie quevous avez commises et de la même façon, d’analyserleur attribution ?

pour l’autre groupe

. . . préciser par écrit les fautes d’asepsie que vousvous souvenez avoir commises ces quatre derniersjours de travail, et de la même façon, d’analyser leurattribqtion 1

Vous préciserez si possible les paramètres suivants :

Jour de recueil de données + 1 + 2 + 3 + 4 ou - 1- 2 - 3 - 4

Nombre de malades dont vous vous occupez ?

Considérez-vous votre secteur comme léger, moyen,lourd, très lourd 3

Nombre de malades dans la Réa. ?

Nombre d’infirmières, nombre d’AS ?

Votre N’ de code ?

Cette quatrième question instrumente l’auto-évaluation.

Pour le premier groupe il s’agira d’auto-évaluationaprès une situation dans laquelle l’auto-contrôle, in-duit par le questionnaire, devrait faciliter la régulationpar anticipation dans la base d’orientation de l’actiondu sujet.

Pour le deuxième groupe elle permettra de mesurer letaux de dissonance cognitive en situation d’auto-éva-luation hors de tout contexte d’autorégulation conco-mitante.

Les données relatives à la charge de travail, et au sen-timent de charge ressenti par l’infirmière, font icifonction de biais cognitif dans les inférences que lesinfirmières pourraient faire sur “os hypothèses. Ellessont d’abord destinées à justifier notre enquête auxyeux des sujets interrogés. Ce travail leur a été présen-té comme une enquête réalisée dans le cadre d’unepolitique de prévention des infections nosocomiakL’intérêt de cette présentation devrait engager les in-firmières à répondre à cette demande, malgré la diffi-culté qu’elles auraient à décrire même dans I’anony-mat, des fautes qu’elles ont produites. Ceci d’autantplus que l’enquêteur fait partie de l’équipe d’encadre-ment.

Le paramètre sentiment de charge de travail sera quo-té de 1 à 4 (léger à très lourd) et sera pris en comptecomme variable indépendante non manipulée, maiscontrôlée pour permettre une comparaison des ré-ponses à charge de travail similaire.

ZZZ 4.3. Le plan expérimental::1

Le plan expérimental qui est mis en ceuvre vise à tes-ter les hypothèses que nous avons énoncées.

4.3.1. Les variables

- Les variables indépendantes :

les variables qui seront manipulées :

- le dispositif d’évaluation,

- le dispositif d’auto-évaluation ;

les variables qui seront analysées :

- le sentiment de charge de travail.

- Les variables dépendantes :

4.3.2. La population

Des infirmières du Département d’Anesthésie Réani-mation de l’établissement dans lequel nous exerçons :

- infirmières de jour :

* réanimation adulte,

* réanimation pédiatrique,

- infirmières de nuit :

* réanimation adulte,

* réanimation pédiatrique,

affectées dans le Service depuis au moins trois mois.

4.3.3. Le plan de dépouillement(voir tableau ci-dessous)


E = attribution externe


PourA-a-B-bcf.page74.

4.3.4. Le déroulement

Le déroulement de l’expérience s’est étalé de finaoût à fin septembre, entre la passation du film pourle premier groupe et la récupération des question-naires.

Les différents groupes ont été constitués avec les su-jets qui composent les équipes sur le terrain.

L’engagement a été manipulé de la façon suivantepour la présentation de « l’enquête » :

- il a été demandé à chaque sujet s’il accepterait departiciper à une enquête sur les infections nosoco-miales,

- si celui-ci accepte, une fois que toute l’équipeconcernée a donné sa réponse il est informé de ladate et de l’heure auxquelles se déroulera le recueilde données,

Qu. 2 Qu. 3

FA E IIFA E Ij il- 1

FA E I

Qu. 4 l

j +/- 2 j +l- 3 j +l- 4FA E I FA E I FA E I

- les équipes de matin sont informées qu’il faudrarester une demi-heure de plus, voire une heure,

- les équipes d’après-midi sont informées qu’il fau-dra venir une demi-heure plus tôt. Précisons que nousavons dû renoncer à le faire en début de vacationpour éviter tout conflit avec l’équipe de matin qui n’étantengagée par rien, n’était pas d’accord pour assurer lessoins de l’équipe d’après-midi pendant que celle-ciparticipait à l’enquête. L’équipe qui avait donc unepremière fois accepté de venir plus tôt dût ensuite res-ter plus tard,

- à l’issue de cette réunion les infirmières s’enga-gent à effectuer le contrôle de péremption des pro-duits et à l’inscrire sur un tableau récapitulatif,

- pour les équipes de nuit qui font des vacations de10 heures, nous n’avons pas demandé de modifica-tion horaire, mais nous avons sollicité leur participa-tion au moment qu’elles devaient normalementconsacrer à leur pause.

Nous avons essayé de reproduire un dispositif de type« pied dans la porte Y avec obtention de conduites deplus en plus coûteuses, et reproduction de cesconduites sur un dispositif de type « ancrage » telsqu’ils sont décrits par BEAUVOIS et JOULE :

- la modalité « non film » a été affectée aux infir-mières de nuit, celles-ci n’ayant pas à préparer lespoches de nutrition parentérale qui font l’objet dufilm,

- la modalité auto-évaluation de j - 1 à j - 4/j + 1 àj + 4 a été affectée par tirage au sort.

4.3.5. Les problèmes d’interprétation des réponses

Nous pouvons d’emblée poser que le recueil des don-nées visant à analyser des productions verbales cen-sées refléter des conduites comportementales, ne sau-rait garantir l’adéquation exacte entre conscience dela faute et production réelle d’une faute. Toute fauteéchappant à la conscience ne pourra figurer dans lesréponses qui seront produites. Néanmoins s? l’onadmet, comme nous l’avons démontré dans notreproblématique théorique, que la conscience de lafaute est fonction du degré d’attention porté à la réali-sation du soin pendant celui-ci, les réponses desgroupes B et b devraient pouvoir être acceptéescomme valides. Reste à différencier la non-conscience de la faute de la non-production ,de lafaute pour les groupes A et a, qu’aucune réponse ne

serait mauvaise en soi, que toutes les réponses se-raient exploitées, que l’analyse des résultats leur seraitcommuniquée afin de poursuivre ce travail avec elles,pour envisager quelles seraient les stratégies à mettreen ceuvre pour essayer d’améliorer ce qui peut l’être.Nous, avons également précisé que lorsque nous étionspraticienne, il nous arrivait d’être consciente de fairedes fautes d’asepsie, ce qui avait motivé pour nouscette enquête.

ii; 4.4. l’analyse des réponses

4.4.1. Tableaux des résultats(voir tableaux page 75 et 76)

4.42. Composition de l’échantillon

- Passation du film/recueil des questionnaires :

Groupe A : Infirmières de la Réa. adulte :

- 11 ont vu le film,

- 7 ont rendu le questionnaire ;

Groupe a : Infirmières de la Réa. pédiatrique :

- 12 questionnaires distribués,

- 7 exploitables* ;

Croupe B : Infirmières de la Réa. adulte :

- 13 ont vu le film,

- 11 ont rendu le questionnaire,

- 7 sont exploitables (4 incomplets, rien en qu. 4) ;

Croupe b : Infirmières de nuit Réa. adulte et pédiatri-que :

- 12 ont reçu le questionnaire,

- 9 l’ont rendu,

- 7 exploitables*.

* Les motifs de non-exploitation : les fautes d’asepsie htaient dé-crites par des symptômes, les attributions par des fautes.


Groupes A et a : auto-évaluation de j - 1 à j - 4.Groupes A et a : auto-évaluation de j - 1 à j - 4.

M o d a l . 1 Qu. 2 ( Qu. 3 Qu. 4/1 ( 9~. 4/2 Qu. 413 Qu.414

ikcherche en soins infirmiers N” 35 Decembre 1993


E = attribution externe


W = sentiment de charge de travail

4.4.3. La vérification des hypothèses opérationnelles

4.4.3.1. Augmentation des inférences attributives in-ternes en situation d’évaluation

Nous rappelons que ce taux est calculé par la for-mule :

T= II+E

Les résultats des groupes A et 6, qui à ce point del’expérience ne se différencient en rien, ont été traitésensemble.

Le t calculé est égal à 4,309 ce qui donne un seuil designification à 0,0008. Nous pouvons admettre que letaux d’internalité est significativement différent entreles réponses à la question 2 et à la question 3.

Si comme nous le posons, on admet que le rapport in-ternalité/externalité est dans ce sens comparable autaux de dissonance cognitive, nous admettons queconformément à l’hypothèse, la mise en situation d’éva-luation des fautes d’asepsie a entraîné une élévationde ce taux.

La modalité auto-évaluation de j - 1 à j - 4, qui de-vait nous permettre de mesurer de la même façon letaux de dissonance cognitive en situation d’auto-éva-luation des fautes d’asepsie, n’a pu être testée. Les in-firmières interrogées ne se souvenaient pas, ne sa-vaient p lus s i e l les avaient fa i t des fautes, etlesquelles ?

II semble donc que l’auto-évaluation rétrospective surun produit qui ne laisse pas de trace ne soit pas envi-sageable avec ce type d’outil.

4.4.3.2. L’augmentation des conduites aseptiques

Cette variable n’a pu être isolée en tant que telle pourchaque groupe expérimental. Seuls des indices indi-rects ont été recueillis, tels que la consommation desavon antiseptique exclusivement utilisé pour le la-vage des mains et la consommation d’essuie-mainspour tout le service. II n’était pas possible en situationnaturelle compte tenu du contexte et de la configura-tion des locaux de recueillir des observations directesdes conduites aseptiques sur un protocole de typeavantlaprès. Ceci d’autant plus que comme nousl’avons expliqué il est très difficile à un observateurexterne de « mesurer » les conduites aseptiques :

- Nous avons comparé la moyenne de savonconsommé par malade et par jour au cours des2 mois qui ont suivi le dispositif à la moyenne deconsommation pour les 20 mois qui ont précédé :

- la moyenne était de 109 cc par malade et par jourl’écart type de 21,38,

- en septembre nous consommons 190 cc/mal./jour,

- en octobre nous consommons 157 cdmal.ljour.

POU~ septembre la comparaison de la moyenne obte-nue par T test donne :

t = 19 pour un t lu = 3,883 à 0,001.

Pour octobre :

t = 10,04 pour un t lu = 3,383 à 0,001.

- De la même façon nous avons comparé lesconsommations de rouleaux de papier essuie-mains(1 rouleau = 105 m) :

- la moyenne était de 4,l pour un écart type de0,865, la consommation de septembre passe à 6,lcelle d’octobre à 4,8,

- nous obtenons pour septembre t = 10,33,

- nous obtenons pour octobre t = 4,651.

Nous pouvons donc valider notre hypothèse et ad-mettre que sous l’effet du dispositif les infirmières sesont lavé beaucoup plus les mains que d’habitude.Nous précisons que les moyennes du nombre de per-sonnes travaillant chaque jour dans la réa. ont été cal-culées, ainsi que les moyennes du nombre d’infir-mières. Aucun de ces deux paramètres ne marque dedifférence significative.

Notre présentation vidéo ne comportait aucune erreurqui concerne le lavage des mains. Seules les réponsesaux questionnaires placent celui-ci au premier rangdes fautes d’asepsie. La prise de conscience que nousattendions de ce dispositif ainsi que les effets liés à laverbalisation peuvent expliquer une telle augmenta-tion. Ces résultats pourraient être rapportés aux pro-pos de CIALDINI (cité par JOULE 19911, pour qui lesconduites engageantes élèvent le sentiment deresponsabilité des sujets et favorisent l’extension decette responsabilité à des domaines connexes.

4.4.3.3. Diminution du nombre de fautes d’asepsie

Le calcul s’est fait en comparant les résultats des deuxgroupes B et b sur le rapport :

\“$/; ’ 8 + b -

FAIj+4FA tot.

B+b=R

N’ayant pas d’hypothèse sur la répartition gaussienneou non de la population sur ce critère, nous avons

opéré le calcul statistique avec le test U de MANN etWHITHNEY.

La valeur du U calculé = 17 ne permet pas deconclure à un effet particulier d’une modalité ou l’autre.

La modalité Evaluation à partir de la discussion qui a,suivi le film, ne semble donc pas avoir induit d’effetqui différencie le groupe B du groupe b.

Si nous faisons maintenant une comparaison intra-WV%

Pour le groupe B, nous avons t = 0,04 avec un écarttype à 437, il n’y a donc pas de différence significa-tive sur le nombre de fautes d’asepsie produites aupremier jour de la mise en situation d’auto-évaluationet au quatrième jour.

Nous observons une tendance à la régulation pour legroupe b, avec un t = 1,95, un écart type = 6,81 le tcalculé valant 1,94 à 0,lO d’acceptabilité.

Si ces données sont rapportées à nos hypothèses,nous remarquons que non seulement le film n’a pasproduit d’effet significativement différent du « non-film », mais en plus les sujets qui ne l’ont pas vu au-raient tendance à réguler leurs conduites aseptiques,alors que ceux qui l’ont vu restent stables. Tout auplus, pouvons-nous constater qu’ils ne font pas plusde fautes au quatrième jour qu’au premier.

Si on rapporte ces données au sentiment de charge detravail nous voyons que pour les 2 groupes elle a légère-ment augmenté entre le premier et le quatrième jour :

j + l j+2 j+3 j+4

B

b

9 107 IL 1 47 7 7

LL 1 2 lE 1 47 7 7 7

soit une charge individuelle comprise entre légère = 1et moyenne = 2. Nous ne pouvons donc pas inférerque la charge de travail soit à prendre en comptedans la discussion de ces résultats.

Nous préciserons enfin que cette modalité CC non-film » ne peut être rapportée à une modalité non-éva-luation donc de non-négociation du référentiel. Eneffet, lorsque nous avons présenté le questionnaire

aux infirmières de nuit, nous avons dû leur préciser ceque nous entendions par faute d’asepsie attribuée à.N’ayant pas vu le film elles ont posé des questions.Ainsi, de la même façon qu’avec les groupes A et B,la discussion s’est engagée dans l’équipe. Faute des’appuyer sur un document externe tel que le film,chacune a relaté telle ou telle situation qu’elle rap-portait aux questions de notre enquête. De la sorte, lacommunication s’est établie, peut-être même de ma-nière plus spontanée, les critères étant ici redéfinis àpartir de matériaux qui étaient les leurs.

Le critère d’engagement n’avait pas non plus été ma-nipulé de la même façon, les infirmières de nuit n’ontpas eu à produire d’acte tel que le contrôle des pé-remptions des produits antiseptiques comme dans lesgroupes « de jour ».

Sans l’avoir prémédité, le sentiment de liberté qui ca-ractérisait les sujets de ce groupe devait vraisembla-blement être plus élevé que celui des sujets ayant vule film.

Pour conclure sur cette hypothèse de diminution dunombre de fautes d’asepsie, consécutive à une miseen situation d’auto-évaluation, nous nous en remet-trons à la logique (ou à la rationalisation !). Lorsqu’onanalyse le contenu des réponses des infirmières, tant àla question 2 qu’à la question 4, le « non-lavage » desmains est la faute la plus citée, soit’environ 20 % descas. La validation de l’hypothèse 2, qui met en évi-dence une augmentation significative du lavage desmains, nous permet d’inférer, malgré l’absence dedonnées statistiquement significatives, que si elles sesont plus lavé les mains c’est qu’elles ont fait moinsde fautes !

4.4.3.4. Productions yerbales ou/et comportementalesindicatrices d’évolution des processus

Le recueil de données s’est fait sur le CC vif », sans pro-cédure d’induction ou de sollicitation particulièreautre que notre seule présence. Nos fonctions plusspécialement centrées sur les coordinations inter-équipes, nous permettent d’évoluer dans le Service àtoute heure du jour ou de la nuit, en semaine commele dimanche. Les personnes avec lesquelles nous tra-vaillons sont maintenant habituées à notre pratiqueplutôt atypique de la fonction de surveillante.

Nous avons recueilli des productions qui pourraientêtre mises en relation avec un effet possible du dispo-sitif.

Voir tableau page suivante.


PRODUCTION

- N’a pas fait de faute, parce qu’elle faisait attention sachantqu’il lui faudrait remplir le questionnaire

CIRCONSTANCES

Ecrit dans le quest. bl -Bl -b6

- N’a plus fait les fautes qu’elle avait écrites depuisqu’elle a rendu le questionnaire

2 sujets B1 sujetA2 sujets bdans le PC en discutant de tout et rien

- Depuis qu’elle a rendu le questionnaire pense à un tas de « trucs » 2 sujets bqu’il faudrait revoir dans les protocoles 1 sujet B

en discutant

- Voudrait qu’on fasse une fiche d’évaluation pour les élèves,dans le genre du questionnaire. Nous l’avons réalisée ensemble

- Souhaiterait approfondir la question

1 sujetAen discutant

A 4écrit dans le questionnaire

- Fait beaucoup plus attention, essaye de sensibiliser les élèves 3 sujets Ben discutant

- Pense que si elle y réfléchit elle ne fera pas de faute b 6écrit dans le questionnaire

- « Nolin avec ton questionnaire... regarde dans quel état Sujet Bj’ai les mains ! » rencontre aux sanitaires

- Depuis qu’elle a vu le film met toujours la bavette 2 sujets Bavant de rentrer dans le box, sinon est sûre de l’oublier en discutant

- Attribue le non-lavage des mains à la charge de travail b 7de jl à j3 à une organisation personnelle en j4 écrit dans le questionnaire

1

i

Le recueil de ces données s’est étalé sur une périodede 15 jours, début octobre, période pendant laquellenous étions surtout présente le jour, en remplacementd’un collègue. Ceci peut expliquer la proportion plusimportante de sujets du groupe B qui nous ont faitpart de leurs réactions.

Aucune conclusion ne peut être tirée de l’analyse deces productions, sauf à admettre qu’il se passe quel-que chose en liaison avec le dispositif. Les conditionstemporelles pour pouvoir dégager une signification dece type de recueil ne sont pas satisfaites ici. Plusieursmois seront nécessaires pour évaluer le degré d’an-

crage de ces nouvelles attitudes. De quelle façon lesinfirmières s’y « prennent-elles ? » Ont-elles prisconscience de leur propre fonctionnement en coursde réalisation d’un soin ? Portent-elles plus d’attentionaux conduites « automatiques » qu’elles auraient identi-fiées comme sources d’erreur ?

4.4.3.5. Régulation externe

L’analyse des fautes sur le critère de nature fait ressor-tir que les rangs de classement des fautes signalées enquestion, 2 sont pour les quatre premiers les mêmesquestion 4.

Faute

- 1 : ne se lave pas les mains

- 2 : touche zone sale avec mains propressans se changer les gants

- 3 : manipule rampe ou robinet sans compresse- 4 : ne porte pas la bavette

- 5 : transporte un matériel d’un boxà l’autre sans le décontaminer (ciseaux ++)

- 6 : touche une zone propre avec les mainssales sans la décontaminer ensuite

- 7 : désarme une alarme quel que soitle contexte (2 ou 6)

i

QI. 2 l- Qu. 4

citées

19

14

12

10

b

3

0

T

1

19

24

9

18

3

7

7

Le problème des alarmes qui n’avait pas été évoquéen 2 apparaît comme non négligeable en 4.

Si nous faisons l’inventaire des sonneries potentiellesqui sont susceptibles de se déclencher, nous arrivonsau nombre pour le moins impressionnant de144 alarmes en moyenne pour les 12 box, sans ou-blier les 2 téléphones et l’interphone du PC.

Ceci pose le problème de la concentration desmoyens dans une grande Réa., comparée à d’autresRéa. où les box sont regroupés par 4, dans une répar-tition en 3 secteurs distincts.

L’alarme dans un Service comme le nôtre perd safonction, elle devient banale, alourdit le fond sonoresans pour autant être efficace. C’est ce qui a vraisem-blablement poussé les constructeurs à équiper les ma-tériels d’alarmes dites d’urgence dont la sonorité estplus aiguë, de sorte que chaque paramètre surveillépeut déclencher une alarme technique ou une alarmed’urgence. Vu le contexte, la discrimination s’avèredifficile ainsi que sa localisation.

Nous ne sommes pas à même de résoudre ce pro-blème, mais il mérite d’être porté à la connaissancedes spécialistes et des décideurs en matière d’agence-ment de Services de Réanimation.

Si nous nous intéressons maintenant aux attributionsexternes, les facteurs le plus souvent mis en causesont l’urgence et la charge de travail, qu’il s’agisse de

la question 2 ou de la question 4. Par ailleurs, ayantinstauré un cahier d’enregistrement des accidents deService, nous avons remarqué que la plupart se pro-

duisaient au moment des admissions, les raisons invo-quées étant là aussi celles de l’urgence. Ceci nousamène à nous poser la question de l’urgence en réani-mation en tant que représentation. Suite à l’analyse deces données nous avons avec nos collègues de I’équi-pe d’encadrement porté toute notre attention auxconduites des infirmières au moment d’une admissionSAMU. Il semblerait que tout se déroule comme si lesrisques encourus par le malade ou le blessé soientmajeurs. Ce n’est pas le cas, les premiers soins ont étédonnés, les fonctions vitales sont « cadrées », il esttout à fait possible, voire même souhaitable, d’appli-quer les règles de sécurité aussi bien pour le maladeque pour le soignant. L’augmentation importante depersonnes hospitalisées dans le Service porteuses duvirus du Sida exige que la prévention des contamina-tions par produits sanguins devienne la préoccupationde tous. L’urgence ou la charge de travail qui sont in-voquées lorsqu’il y a blessure, doivent être là aussi ré-examinées en situation. S’il est urgent de u bilanter »un malade, les quelques secondes que représentent lerespect des consignes de sécurité n’engagent en rienson pronostic.

Une réorganisation des admissions est en cours et,chaque fois qu’une conduite dangereuse est observée,elle est relatée à l’intéressée afin de l’amener à pren-dre conscience des risques qu’elle prend et éventuel-lement fait prendre aux autres (se déplacer avec untrocart à prélèvement pointe en avant alors que 6 per-sonnes circulent autour du blessé par exemple...).

Nous pouvons également constater une certaine dis-sonance entre la charge de travail invoquée et le sen-


timent de charge inscrit en Ire page des relevés d’auto-évaluation.

L’analyse des réponses faites par les infirmières aprèsla projection du film, nous a permis de constater quebien que précisé dans le protocole de préparation despoches, très peu savaient que le flux n’est efficacequ’après une heure minimum de fonctionnement.Elles en avaient été informées lors de leur prise defonction dans le Service mais ne s’en souvenaient pas.

Le nettoyage des cuves à décontamination ne leur pa-raissait pas nécessaire puisqu’elles contiennent unantiseptique.

Le contrôle de la péremption des produits de déconta-mination n’était pas systématique.

Le lecteur non initié sera peut-être surpris d’apprendrequ’il aura fallu une situation somme toute exception-nelle, telle que la passation de ce questionnaire, pourque l’encadrement ait connaissance des problèmesque nous venons d’évoquer. La situation de travailnous l’avons dit n’est pas une situation de formation,les agents ne sont pas interrogés sur leurs pratiques, iln’y a pas de situation d’évaluation instituée.

Notre propos sera donc d’essayer de reconduire cetype de situation avec d’autres outils mais avec lesmêmes objectifs d’explication voire de modélisationdes mécanismes qui relient « idéologie » (les savoir,les motivations) et pratiques dans la prise de décisionet la réalisation d’opérations technologiquement éla-borées

:y:’ 4.5. Conclusion

Nous avons commente au fur et à mesure de la vérifi-cation de nos hypothèses les problèmes qui se sontposés.

La mise en situation d’auto-évaluation à distance et aposteriori des soins, faute de mémoire, n’a pu être tes-tée.

Seule l’autoscopie pourrait semble-t-il répondre àcette caractéristique si elle devait réellement être ap-profondie. Si les formations en communication, for-mations sportives, formations en école hôtelière... bé-néficient de tels dispositifs, il ne nous est pas possiblede l’envisager à l’hôpital en l’état actuel de nosmoyens et de nos mentalités.

La mise en situation d’évaluation, pour artificiellequ’elle soit ici, a produit des effets intéressants. Resteà maintenir le niveau de curiosité et d’intérêt que lesinfirmières ont manifesté pour les problèmes d’hygièneet à l’étendre à d’autres critères de qualité des soins.

La manipulation du taux de dissonance cognitivereste une ressource qui méritera d’être exploitée, entant que dispositif managérial au service d’objectif deformation, dans le cas particulier où aucune demandede formation n’est formulé face à un encadrement quien pose le besoin.

PERSPECTIVES DE RECHERCHE

Nous avons tenté dans ce mémoire d’étudier les effetspossibles d’un dispositif d’engagement sur les conduitesd’évaluation, d’auto-évaluation et d’autorégulation.

Nous avons vu tout au long de ce travail que lesfautes dites d’asepsie sont imprévisibles pour le sujet,irrationnelles pour l’observateur et qu’elles sont impli-citement considérées comme inévitables par I’ensem-ble des acteurs.

Autrement dit, « peut-on rattraper ce qui nouséchappe ? » (ARDOiNO 1991 b).

Nous touchons là à la complexité des conduites hu-maines, complexité des situations qui ne se laissentpas réduire dans un plan expérimental.

Quelques effets se sont néanmoins manifestés. Sont-ils liés à nos hypothèses et aux procédures de vérifica-tion mises en ceuvre ? Sont-ils liés à la situation derecherche elle-même (effet Howthorn, effet Pygma-lion déjà décrits).

Nous référant au modèle de l’auto-évaluation dans undispositif d’évaluation formative, nous avons posé quecelle-ci doit conduire le sujet à mettre au clair les cri-tères pour ensuite les appliquer. Nous formulions deshypothèses sur un processus qui en découlerait,« activité interne du sujet, changement d’état qui valui permettre d’atteindre son objectif » (A. PIOLAT1991), processus qui permettrait la régulation.

Tout au plus, n’avons-nous instrumenté qu’un auto-questionnement, pariant que « ce qu’on oublie ne selaissant pas oublier » (ARDOINO 1991 b), il serait parlà même inducteur de processus d’auto-évaluation.

Nos résultats expérimentaux n’ont pu mettre en évi-dence si la manipulation du taux de dissonance co-gnitive était possible pour un sujet en situation d’auto-

évaluation, mais comment expliquer l’augmentationdu lavage des mains sans invoquer un processus derationalisation ?Toutes ces pistes seront poursuivies, en affinant lesoutils, et surtout en incluant le critère de temporalité.

La piste de la mise en situation d’évaluation~s’oriente-ra sur deux grands axes :

- étude de l’intérêt de l’audiovisuel dans la repré-sentation « d’histoires vraies », d’erreurs, comme dis-positif d’incitation à la communication pour un travailsur les critères hors du champ de la formation,

- la mise en place d’une nouvelle organisation desstages des étudiants en soins infirmiers, selon un mo-dèle de tutorat. L’hypothèse étant ici, que l’évaluationdes conduites des élèves conduira les infirmières àune prise de conscience des pratiques, un autre pointde vue sur les soins et les obligera à un travail sur lescritères de réalisation et leur propre façon de les opé-rationaliser.

Cette prise de conscience, développée par la critique,devrait en retour déboucher sur l’auto-critique (MO-RIN 199Oc).

Les questions que nous nous posions en conclusionde notre problématique théorique demeurent :

- s’il y a augmentation de l’attribution inférentiellepersonologique en situation d’évaluation des fautesd’asepsie, est-ce que ~a fonctionne également en si-tuation d’auto-évaluation !

- si ça fonctionne, est-ce que ça entraîne de I’auto-régulation !

Autre piste enfin, dont l’importance nous est apparueau fil de ce travail, l’étude de la représentation dessoins en Service de réanimation. Entretient-elle unlien avec la représentation de l’urgence ? Commentces deux représentations sont-elles articulées à cellede l’hygiène hospitalière et de ses règles ? Quels sontles savoirs, les contenus qui les sous-tendent ?

Quelles sont les situations didactiques dans lesquelleselles prennent sens ! Comment agissent-elles sur ledéveloppement de la personnalité professionnelle ?

Réanimation

?A?/

Urgence ? Sécurité

Quelles seraient les pratiques à développer, lesconduites à « extorquer » qui seraient aptes à amélio-rer la sécurité des personnels soignants face au risquede contamination par produit sanguin ?

Tout ceci relève-t-il du même processus ?

BIBLIOGRAPHIE

Préambule à la bibliographie ::::$ avertissement au lecteur

Nous avons essayé de restituer l’origine des proposémis dans cette recherche à leurs auteurs respectifs.

Néanmoins, l’ampleur des ouvrages consultés depuisque nous nous préoccupons de Sciences de I’Educa-tion et que nous nous intéressons aux Sciences Hu-maines est telle, que certaines lectures auront été inté-riorisées, assimilées au point que nous n’avons plusconscience de les avoir « empruntées » à quelquepubhcation que ce soit.

Les auteurs ainsi phagocytés voudront bien nous enexcuser, ainsi que le lecteur qui assisterait ébahi àcette scène pantagruélique, phénomène qui peut êtreconsidéré comme un argument supplémentaire en fa-veur d’tine vision systémique du monde et des su-jets/objets qui le composent...

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ANNEXES

Tableau de résultats n” 2.

Qu. 2 Qu. 3 Qu.ilj+l

I/l -b E = I/l + E = I/l + E =

A

1 5/10 0,5 9/12 0,75

2 0/3 0 513 0,55

3 6110 0,60 619 0,66

4 5/10 0,5 6/11 0,54

5 5/12 0,41 4111 0,36

6 417 0,57 6/12 0,5

7 214 0,5 5/7 0,71

T 22/56 = 0,39 41/71 = 0,577

B

1 OI1 0 5/10 0,5 OI1 0

2 O/l 0 5/13 0,38 414 1

3 1/5 0,2 6113 0,46 212 1

4 1/3 0,33 6112 0,5 Il2 0,5

5 1/2 0,5 8112 0,66 OI1 0

6 115 0,2 7/10 0,7 III 1

7 a/2 0 4/7 0,57 2/3 0,66

T 4/19 = 0,215 41177 =0,53 10/13 = 0,76

b1 1/7 0,14 I/l 1

2 214 0,5 215 0,4

3 217 0,28 I/l 1

4 112 0,5 O/l 0

5 317 0,42 414 1

6 3/8 0,37 213 0,66'

7 216 0,33 on 0

T 14/41 = 0,341 10/16 = 0,625

Tableau de résultats no 3.

0 1 0 0 1' 0 1 1 1 0 0

2 2 1 3 3 1 2 3 0,66 1 5

2 2 1 0 0 0 1 1 1 2 2

1 2 0,5 1 2 0,5 2 2 1 2 3

0 1 0 0 0 0 0. 1 0 0 1

1 1 1 0 .l 0 0 0 0 0 1

2 3 0,66 2 3 0,66 2 2 1 1 2

8 12 4,16 6 10 2,16 8' 10 4,66 6 14

1 1 1 1 2 0,5 0 1 0 0 0

2 4 0,5 1 3 0,33 1 2 0,5 0 2

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0

0 1 0 2 2 1 0 0 1 0 0

3 3 1 1 1 1 1 1 1 0 0

2 2 1 0 0 0 0 2 0 .l 1

0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1

9 13 .4,s 6 9 3,83 2. 7 13 1 4

2 2 4 0,5 1 3 0,33 1 2 0,5 0 2

3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0

4 0 1 0 2 2 1 0 0 1 0 0

5 3 3 1 1 1 1 1 1 1 0 0

6 2 2 1 0 0 0 0 2 0 .l 1

7 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1

T 9 13 .4,s 6 9 3,83 2. 7 13 1 4LT

jtl jt2 jt3 jt4

FI FA FVFA FI FA FI/FA FI FA FI/FA FI FA

Rapport des fautes d'attributions internes/fautesd'asepsie totales produites par sujet de j + 1 à j + 4 :Note par sujetetpar groupe.

Hypothèse opérationnelle n'3.

-IlFA

0

0,20

1

0,66

0

0

0,5

2,313


Tableau de résultats II’ 4.

j+l W j+2 W jc3 W j+4 W

r I I IF I

Bs 12 6 1012 10

F A

FI = Fautes d’attribution internes

FA = Fautes d’asepsie

W = Sentiment de charge de travail

Rapport des fautes d’asepsie d’attributions inter-nes/fautes totales avec appréciation de la charge detravail ressentie par chaque groupe d’infirmieres dej+l àj=4.

Hypothese opérationnelle n’ 3.

j+l jc2 j+3 j+4

B 0,59 0,30 0,156 0,33

b 0.64 0,54 0,21 0,14

Moyenne des rapports fautes d’attributions inter-nes/fautes totales par groupe de j + 1 à j + 4.

Hypothese opérationnelle no 3.

Recherche en soins infirmiers N’ 35 - Decembre 1993

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