Programme d'évaluation de la médication chez patients en ......prise en charge en gériatrie Covapharm inc. adhésion assurance gestion des médication à notre pharmacie dans une

Bonjour

Suite au dépistage faite par une infirmière clinicienne dédiée pour l'évaluation de troubles cognitifs,une évaluation plus approfondie est requise pour évaluer la médication de votre patient(e.)

SIGNAUX D’ALARME ! ÉVALUATION COGNITIVE NÉCESSAIRE

Changements sur le plan de la mémoire (amnésie). Perte de l’autonomie fonctionnelle (activité de la vie quotidienne [AVQ] ou activité de la vie domestique[AVD]). Troubles de l’organisation, de la planification et du raisonnement (fonctions exécutives). Déficit de la reconnaissance visuelle (agnosie). Troubles du langage et de la parole (aphasie). Altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des capacités motrices intactes (apraxie). Modification de la personnalité, du comportement et de l’humeur

RÔLE DU PHARMACIEN COMMUNAUTAIRE - Révision de la médication « SYSTÉMATIQUE » de tous les patients référés pour évaluation cognitive * La révision de la médication permet d’identifier les médicaments qui peuvent aggraver les troubles cognitifs. - Optimiser la prise en charge des comorbidités * Dépression, maladie cardiaque ou pulmonaire * Facteurs de risque CV (adapter les cibles de traitement) * Saines habitudes de vie et mesures non-pharmacologiques

- Discussion interprofessionnelle de cas (infirmière du GMF responsable du projet médecin du GMF responsable du projet, médecin, pharmacien GMF)

RÔLE DU PHARMACIEN EN GMF - Faire l'enseignement du projet à tous les pharmaciens de la région - Discussion interprofessionnelle de cas (infirmière du GMF responsable du projet médecin du GMF responsable du projet, médecin, pharmacien GMF)

Programme d'évaluation de la médication chez patients en troubles cognitifs

prise en charge en gériatrie

Covapharm inc.

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à notrepharmacie

dans uneautre pharmacie

pharmaciepostale

bonneRAMQlui-mêmein�rmière

faibleprivéevial pilulier

capable d'avaler les comprimésproblème auditifproblème visuelproblèmes cognitifs

ouiouiouioui

nonnonnonnon

Nom Poids TailleDate de naissance

Problème de santé (diagnostic)

chirurgie récente (ou passé)

Laboratoireskaliémie magnésium urée Na+ insuf�sance hépatique (Child-Pugh)phosphore AST TSH CK classe Aferritine acide urique fer sérique chlorure classe Bhématocrite hémoglobine créatinine classe C Clcr :

Biochimieacide valproïque digoxin lithium théophyllinecarbamazépine phénytoine (Dilantin) phénobarbita INRprotéines (albumine)

indice de fragilité robuste 1. très en forme 2. bien 3 bien géré

vulnérable 4. apparemment

fragile 5. légèrement 6. modérément

fragile 7. sévèrement 8. très sévèrement

phase terminale 9. espérence de vie < 6 mois

démence aucune démence résultat :

symptômes légers résultat :

symptômes modérées résultat :

symptômes sévères résultat :

Biochimiein�uenza annuel pneumoccoque zona oui non oui non oui non

Date : Date : Date :

facteurs de risquemétabolique endocriennens cardiologie stress autres hypoalbuminurie hypoglycémie hypotension dépression commotion cécébrale hyponatrémie hypothyroidie bradycardie trouble anxieux ACV/ICT hypercalcémie deuil abus insuffisance déménagement sevrage d'un médicament rénale constipation/diarrhée anémie en B12 patient fragile anémie en folate

médicaments et troubles cognitifs Août 2018

prise en charge en gériatrie

Médicament ouproduits naturellesprise de MVL

Indication Allergie Interactionmédicament-maladie(contre-indiqué)

Médicament inapproprié interaction présencesyndromegériatriqueou à risque

effetssecondaires

efficacitéclinique

duplicationdetraitement

doseappropriéen gériatrie(2).

non-adhésionautraitement

intervention faiteet analyse(médicamentrecommandé)

graderlapriorité

BEERSSTOP/START(1).

inhibiteur substrats inducteursEffetant-Ach

FORTA

médicaments ventes libres

produits naturels

médicaments réguliers

suggestion de médicament(s) à ajouter

médicaments occasionnels

(1). inclus également Priscus, Ottawa top ten,EU(7)-PIM (2) tient compte de l'insuf�sance rénale ,hépatique ou dose recommandées en gériatrieCovapharm inc.

urgent

Dr(e) :nom du médecin

Intervention pharmaceutique en gériatrie

maladies chroniques

allergie gestion des médications

assurance privé assurance RAMQ

semi-urgent (prochains jours/semaines) Pour votre information

No télécopieur

nom du patient numéro d’assurance maladie poids taille

date

pharmacien(ne) pharmacie

No téléphone

No télécopieur

commentaires

insuf�sance rénale

maladies chroniques

chirurgie récente (ou passé)

conditions particulières

lui-mêmevial

kaliémiephosphoresodium

magnésiumchlorureacide urique

créatinineuréeTSH

in�uenzepneumoccoquezona

Clcr

biochimieacide valproïquecarbamazépineprotéines (albumine)

digoxinphénytoine (Dilantin)théophylline

lithiumphénobarbitalINR

objet de l’intervention

intervention(s) et recommandation(s)évaluation du dossier pharmacologiques recommandation

in�rmièrepilulier

légermodérésévère

problème visuel

non

indice de fragilité

oui

problèmes cognitifs

non oui

très en formebienbien géré

robuste

légèrementmodérémentsévèrementtrès sévèrement

fragile

phase terminale

vulnérable

problème auditif

non ouiadhésion

bonne faible

capable d’avaler les comprimés

oui non

priorité médicaments concernés interventions recommandées

médicaments métabolisme fonction rénale commentaires/substrat inhibiteur inducteur Clcr alternatives

quinolonesofloxacin 1A2+++ < 50 ml/min(Floxin )norfloxacin 1A2+, < 30 ml/min(Noroxin) 3A4++ciprofloxacin BCRP, 1A2 +++ < 30 ml/min( Cipro) OATP 3A4++

Pgp3A4

lévofloxacin 3A4+ < 50 ml/min( Lévaquin) OATP1A2moxifloxacin aucun(Avelox) ajustementgemifloxacin < 40 ml/min(Factive)antihistaminiques 1e générationbrompheniramine aucun allergie/prurit/urticaire (Dimetane) ajustement - cetirizine (Reactine )chlorpheniramine 2D6 aucun - loratadine ( Claritin) (Chlortripolon) 3A4 ajustement - desloratadine (Aerius)clemastine (Tavist) trouble du sommeil (si besoin)cyproheptadine Pgp aucun - temazepam (Restoril) (Periactin) ajustement - lorazepam (Ativan)dimenhydrinate aucun (prudence car T 1/2 longue (Gravol) ajustement et forte puissance)diphenhydramine (po) 2D6 + 2D6 +++ 2D6 +++ (Benadryl) nauséesdoxylamine < 10ml/min - dimenhydrinate (Gravol) (Unisom) contre-indiqué à court termehydroxyzine 2D6 + - prochlopérazine (Stémetil) (Atarax) Pgp + à court termepromethazine 2B6 +++ 2D6 + aucun - dompéridone (Motilium) (Phenergan) 2D6 +++ ajustement

Pgp +++triprolidine 2D6 + aucun(Actifed) ajustement

médicaments causant de la confusion ou troubles cognitifs



agents antiparkinsoniensbenztropine (oral) 2D6+ aucun Parkinson (Cogentin) ajustement - lévodopa (Sinemet ) trihexyphenidyle aucun - rasagiline (Azilect) (Artane) ajustement - entacapone (Comtan) procyclidine aucun (Kemadrin) ajustementagonistes dopaminergiquesamantadine < 80ml/min Parkinson(Symmetrel) - lévodopa (Sinemet )

- rasagiline (Azilect) - entacapone (Comtan)

IMAOrasagiline 1A2+ ( Azilect )selegiline 2B6 + - rasagiline (Azilect) (Eldepryl) 2C8/9 +antispasmodiquesbelladonne alcaloides (Bellergal)clidinium-chlordiazepoxide 1A2 - dompéridone (Motilium) (Librax) 3A4dicyclomine - dompéridone (Motilium) (Bentylol) hyoscyamine - à utiliser seulement en

soins palliatifsscopolamine - à utiliser seulement en soins palliatifsglycopyrrolate - à utiliser seulement en (Robinul) soins palliatifs


Août 2018médicaments et troubles cognitifs


sulfonyluréeglyburide 2C9 < 50ml/min - prudence car risque hypoglycémie (Diabeta) Pgp (qui peut être la cause de la confusion des patients)gliclazide 2C9++ < 30ml/min (Diamicron)tolbutamide 2C8 aucun(Mobenol) 2C9 ajustement glimepiride 2C9 < 22ml/min (Amaryl)sécrétagogues non sulfonyluréerépaglinide 3A4 < 40ml/min - prudence car risque hypoglycémie(Gluconorm) (qui peut être la cause de la confusion des patients)insuline actionglargine 100ui/ml - prudence car risque hypoglycémie (Lantus,Basaglar) (qui peut être la cause de la confusion des patients)glargine 300ui/ml (Toujeo )détemir (Levemir)insulines ultra-rapides aspart ultra-rapide - prudence car risque hypoglycémie(FIAsp) (qui peut être la cause de la confusion des patients) lispro (Humalog )aspart(Novorapid)glulisine(Apidra)insulines rapidesrégulière - prudence car risque hypoglycémie(Toronto) (qui peut être la cause de la confusion des patients)régulière(Humulin R)insulines intermédiairesintermédiaire - prudence car risque hypoglycémie (NPH) (qui peut être la cause de la confusion des patients)intermédiaire ( Humulin N)




bêta-bloqueurs acébutolol 2D6+ < 50ml/min - si bradycardie(Monitan) - suggéré les plus hydrophilesaténolol < 50ml/min * aténolol (Tenormin)(Ténormin) ou les plus cardiosélectifnebivolol 2D6+ < 30ml/min * bisoprolol (Monocor)(Bystolic)pindolol 2D6+++ 2D6+ aucun(Visken) ajustementlabétalol 2D6+++ 2D6+ aucun(Trandate) ajustementcarvédiol 2C9+ aucun(Coreg) 2D6 + ajustement

1A2+3A4++

nadolol < 30ml/min(Corgard)propanolol 1A2+ 1A2+ aucun(Indéral) 2C19+++ 2D6 ajustement

2D6+++ Pgpsotalol < 50ml/min(Sotacor)

métoprolol 2D6++ 2D6+ aucun(Lopresor) 3A4++ ajustement

2C19+bisoprolol 3A4+++ < 40ml/min(Monocor) 2D6+alpha bloqueurs doxazosine 2D6, aucun hypertrophie prostate(Cardura) 3A4 ajustement - tamsulosine (Flomax )

2C9 - silodosine (Rapaflo)prazosin aucun - alfuzosine (Xatral)(Minipress) ajustement HTAtérazosine aucun - ARA, IECA(Hytrin) ajustement




bloqueurs des canaux calciquesverapamil 1A2+ 1A2+ aucun - si hypotension ou bradycardie(Isoptin) 2B6+ 2C9+ ajustement

2C8+ 2D6+2C9+ 3A4++2E1+ Pgp +++3A4+++ OATP1A2Pgp ++ OCT1.

diltiazem 3A4+++ 1A2 + aucun - si hypotension ou bradycardie(Cardizem,Tiazac) Pgp ++ 3A4 ++ ajustement

1A2++2C9+Pgp++

nifédipine 2D6+ 1A2++ aucun - si hypotension(Adalat XL) Pgp++ 2C9+ ajustement

3A4 +++ Pgp +++3A5++ 2D6+

3A4+amlodipine 3A4+++ 1A2++ aucun(Norvasc) 2D6+ ajustement

2A6+2C9+

félodipine 3A4+++ 2C8++ aucun(Plendil) Pgp++ 2C9+ ajustement

2D6+3A4+Pgp+++




diurétiques inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (1)acétazolamide < 30ml/min - si hyponatrémie ou hypotension( Diamox )diurétiques de l'anse (1)furosémide aucun - si hyponatrémie ou hypotension(Lasix) ajustementdiurétiques épagneurs de potassium (1)amiloride < 50ml/min ( Midamor )spironolactone < 50ml/min insuffisance cardiaque( Aldactone ) - IECA/ARA> 25 mg/jour B-bloqueurs

- bisoprolol (Monocor) - métoprolol (Lopresor)

triamterène < 50ml/min ( Dyrenium )diurétiques thiazides (1)chlorthalidone < 30ml/min ( Hygroton)hydrochlorothiazide < 30ml/min - effets indésirables(Hydrodiuril) - diminuer dose> 25mg/jourindapamide < 30ml/min HTA( Lozide ) - sont des bloqueurs Iks

(onde QT) - changer de classe

métolazone < 30ml/min ( Zaroxolyn )




statinesrosuvastatine 2C9+++ < 30ml/min > 80 ans en prévention (Crestor ) 3A4+++ primaire

UGT1A1 - peu d'étude sur la réelleUGT1A3 efficacitéOATP1B1 - dépend de l'espérance deOATP1B3 vie du patientNTCP - dépend du type de patientOATP2B1 (fragile, CHSLD vs autonome)BCRP

atorvastatine 3A4 +++ 3A4 + aucun - pravastatine (Pravachol) (Lipitor) UGT1A1 BCRP ajustement est le seul qui n'est pas

UGT1A3 OATP1B1 substrat de cytochrome UGT2B7 Pgp P-450OATP1B1OATP2B1PgpBCRP

simvastatine 3A4 +++ 2D6+ < 10ml/min( Zocor ) CES-1 3A4+

UGT1A10 BCRPUGT1A1 OATP1B1UGT1A3 PgpUGT2B7OATP1B1Pgp

fluvastatine 2D6+ aucun (Lescol) 3A4+ ajustement

2C8+2C9+++UGT1A1UGT1A3UGT2B7OATP1B3PEPT1BCRP




antagoniste de l'angiotensine IIlosartan 2C9+++ aucun - si Cr < 200mmol/L et (Cozaar) 3A4+++ ajustement Clcr > 30ml/min.,valsartan 2C9+++ aucun - urée/Cr < 0.12(Diovan) ajustement - K+ < 5.3mmolirbesartan 2C9+++ aucun - pas de détérioration de la (Avapro) 3A4+++ ajustement condition ni de la créatinine,éprosartan < 50ml/min alors la dose cible peut être(Teveten) atteintecandesartan 2C8+ < 50ml/min - prudence si combinaison(Atacand) Pgp+ avec diurétiques épargneurstelmisartan Pgp+ aucun de potassium(Micardis) ajustementolmesartan Pgp+ < 50ml/min(Olmetec)azilsartan 2C9+++ aucun(Edarbi) ajustementIECAbenazepril CES-1 < 30ml/min - si Cr < 200mmol/L et (Lotensin) Clcr > 30ml/min.,captopril 2D6++ < 50ml/min - urée/Cr < 0.12( Capoten) PEPT1 - K+ < 5.3mmolcilazapril CES-1 < 40ml/min - pas de détérioration de la ( Inhibace ) condition ni de la créatinine,énalapril CES-1 < 30ml/min alors la dose cible peut être( Vasotec ) PEPT1 atteintefosinopril CES-1 aucun - prudence si combinaison( Monopril ) ajustement avec diurétiques épargneurslisinopril < 50ml/min de potassium( Prinivil/Zestril)périndopril CES-1 < 30ml/min( Coversyl)quinapril CES-1 < 30ml/min( Accupril)ramipril CES-1 < 40ml/min( Altace)trandolapril CES-1 < 30ml/min( Mavik)




statineslovastatine 3A4+++ 2C9+ < 30ml/min. > 80 ans en prévention (Mevacor) CES-1 UGT1A1 primaire

UGT1A1 Pgp - peu d'étude sur la réelleUGT1A3 efficacitéPgp - dépend de l'espérance de

pravastatine OAT1 aucun vie du patient(Pravachol) OAT3 ajustement - dépend du type de patient

OATP1B1 (fragile, CHSLD vs autonome)PgpOATP1B3 - pravastatine (Pravachol) OATP2B1 est le seul qui n'est pasBCRP substrat de cytochrome OATP1A2 P-450BSEPMRP2

anti-arrhythmiquesdigoxine 3A4+ OATP1B1(Lanoxin) Pgp++

OATP1B3amiodarone 1A2+ 1A2+(Cordarone) 3A4+++ 2D6++

2C19+ 2A6+2D6+ 2C19++2C8+++ 2B6+Pgp++ 3A4++

2C9++Pgp++




antidépresseurs antidépresseurs tricycliques tertiairesamitriptyline 1A2+ 1A2+ aucun trouble du sommeil(Elavil) 2D6+++ 2C9+ ajustement - trazodone (Desyrel)

3A4+++ 2C19++ - doxepine (Silenor )Pgp+++ 2D6++ - oxazepam (Serax)

3A4+ - temazepam (Restoril)2E1+ - lorazepam (Ativan)Pgp+++ (prudence car T 1/2 longueUGT1A3 et forte puissance)UGT1A4

clomipramine 1A2+ 2C19+ aucun(Anafranil) 2C9+ 2D6++ ajustement dépression/trouble anxieux

2C19+ 2E1+ - citalopram (Celexa )2D6+++ Pgp+++ - escitalopram (Cipralex )

doxepine > 6 mg/j 1A2+ aucun - duloxétine (Cymbalta )(Sinequan) 2C9+ ajustement - sertraline (Zoloft)

2C19+ - mirtazapine (Remeron )2D6+++ - venlafaxine (Effexor )3A4++ douleur2B6+ - duloxétine (Cymbalta )UGT1A3 - desipramine (Norpramin)UGT1A4 - nortriptyline (Aventyl)

imipramine 1A2+ 1A2+ aucun( Tofranil) 2C19++ 2C19++ ajustement

2D6+++ 2D6++3A4+++ 2E1+UGT1A4 Pgp+++

UGT1A3trimipramine 2C9+ 2D6++ aucun(Surmontil) 2C19+ Pgp+++ ajustement

2D6+maprotiline 1A2+ 2D6+ aucun(Ludiomil) 2D6+++ Pgp+++ ajustementantidépresseurs tricycliques secondairesdesipramine 1A2+ 2C19+ aucun(Norpramin) 2D6+ 2D6++ ajustement

2E1+nortriptyline 1A2+ 2C19+ aucun (Aventyl) 2C19+ 2D6+ ajustement

2D6++ 2E1+3A4++Pgp




antidépresseurs noradrénaline / agent spécifique 5HTmirtazapine 1A2 +++ 2E1+++ (Remeron) 2C9+

2C19++2D6+++3A4+++

inhibiteur recapture de noradrénaline et de la dopaminebupropion 2B6++ 2D6+(Wellbutrin) 1A2+

2D6++3A4+2E1++

inhibiteurs la recapture sélective sérotonine et noradrénalineduloxétine 1A2+ 2D6++(Cymbalta ) 2D6+venlafaxine 2C9+(Effexor) 2C19+

2D6+++3A4+

desvenlafaxine 1A2+ 2D6+ (Pristiq) 2D6+

UGTlévomilnacipran 2C8+(Fetmiza) 2C19+

3A4+++IMAOmoclobémide 2C19+++ 1A2 ++ aucun(Manerix) 2C9+ ajustement

2C19++2D6++

phénelzine 2E1+ < 30ml/min(Nardil ) tranylcypromine 2E1+ 1A2+ prudence(Parnate ) 2C9+

2C19+2D6+3A4+2E1++2B6+++




antidépresseurs ISRScitalopram 2C19++ 2C9+ aucun - peut exacerber ou (Celexa ) 2D6++ 2C19+ ajustement provoquer

3A4++ 2D6+ un syndrome sécrétionescitalopram 2C19++ 2C9+ < 20ml/min d'hormone antidiurétique ou(Cipralex) 2D6++ 2C19+ non hyponatrémie

3A4++ 2D6+ recommandé paroxétine 2D6+++ 1A2+ < 50ml/min - ISRS(Paxil) Pgp 2C9+ - IRSN

2C19++ - antidépresseurs 2D6+++ tricycliques3A4+ - mirtazapine2B6+++ - dosage sérique du sodium Pgp lors du début ou au

fluvoxamine 2D6+ 1A2+++ aucun(Luvox) 3A4+ 2C9++ ajustement changement de posologie

2C19+++2D6++ - IMAO3A4+ - trazodone2B6+ - buproprionPgp - pas de recommandations

sertraline 2C9+ 1A2+ aucun particulières(Zolotf) 2C19+ 2C9+ ajustement

2D6+ 2C19+++3A4+++ 2D6+UGT2B7 3A4+

Pgpfluoxétine 1A2+ 1A2++ aucun(Prozac) 2C9+++ 2C9+ ajustement

2C19+++ 2C19++ mais prudence2D6+ 2D6+++ car très longue3A4+ 3A4+ T 1/2 vie

2B6++inhibiteurs recapture et antagoniste 5HT2trazodone 2D6+ 2D6+ Pgp aucun(Desyrel) 3A4+++ ajustementstimulateur de sérotonine /modulateur de la sérotoninevortioxétine 2C9+(Trintellix) 2C19+

2D6+++3A4+




antipsychotiques conventionelschlorpromazine 1A2+++ 2D6+++ aucun - aripiprazole ( Abilify )(Largactil) 2D6+++ ajustement - quetiapine (Seroquel)

- ziprasidone (Zeldox) - rispéridone (Risperdal)

fluphénazine 1A2+++ 2D6+++ à éviter(Moditen) 2D6+++

halopéridol 1A2+++ prudence(Haldol) 2D6+++

3A4+++

ioxapine 1A2+++ < 90ml/min(Loxapac) 2D6+++ à éviter

3A4+++

perphénazine CES1+++ à éviter(Trilafon)

pimozide 2D6+++ 2D6+++ à éviter(Orap) 3A4+++

thioridazine 1A2+++ 2D6++ 3A4+++ à éviter(Mellaril) 2D6+++

méthotriméprazine < 30ml/min(Nozinan)zuclopenthixol 2D6+++ 2D6+++ prudence( Clopixol)flupenthixol 2D6+ peu d'étude(Fluanxol)




antipsychotiques atypiquesaripiprazole 2D6 +++ CES-1 aucun démence (prudence )( Abilify ) 3A4 +++ Pgp+++ ajustement - risperidone (Risperdal)

Pgp++ - quetiapine (Seroquel)ziprasidone 1A2+ 2D6 + aucun(Zeldox) 3A4++ 3A4 + ajustement trouble de sommeil

aldehyde - trazodone (Desyrel)oxidase +++

rispéridone 2D6 +++ 2D6 + < 30ml/min(Risperdal) 3A4 + 3A4 +

Pgp+

asenapine 1A2 +++ 2D6+ aucun(Saphris) 2D6+ ajustement

3A4+UGT1A4

lurasidone 3A4+++ < 50ml/min( Latuda)

olanzapine 1A2+++ 1A2+ aucun(Zyprexa) 2D6+ 2D6+ ajustement

2C9 + 3A4+UGT1A4 2C9 +FMO 2C19+Pgp+

clozapine 1A2+++ 1A2+ aucun(Clorazil) 2D6 + 2D6+ ajustement

3A4+ 3A4+2C9+ 2C19+2C19+ 2E1 +UGT1A4FMO +

quetiapine 2D6 + Pgp+ < 30ml/min(Seroquel) 3A4 +++ époxyde

Pgp hydroxyl+




non-benzodiazépineseszopiclone 3A4+++ trouble du sommeil( Lunesta) 2E1+++ - trazodone (Desyrel)zaleplon - doxepine (Silenor )(Starnoc) - oxazepam (Serax)zopiclone 3A4+++ - temazepam (Restoril)(Imovane) - lorazepam (Ativan) (1)zolpidem 3A4+++(Sublinox)benzodiazépinesalprazolam 3A4+++ trouble du sommeil(Xanax) 1A2+++ - trazodone (Desyrel) triazolam 3A4+++ - doxepine (Silenor )(Halcion) - oxazepam (Serax)clorazépate - temazepam (Restoril)(Tranxène) - lorazepam (Ativan)chlordiazépoxide 2D6+++ (prudence car T 1/2 longue(Librium) et forte puissance)clonazépam 2B6+++(Rivotril) 2E1+++

3A4 +++diazépam 3A4+++(Valium) 2C9+++

2B6 +++flurazépam 2D6+++(Dalmane)lorazépam - lorazepam (Ativan)(Ativan) (prudence car T 1/2 longue et forte puissance)oxazépam (Serax) témazépam(Restoril)produits naturels/MVLmélatonine




AINS classiqueibuprofen 2C9+++ < 50 ml/min(Motrin)kétoprofene 2C9+++ < 40 ml/min(Orudis)méfénamique acide 2C9+++ < 40 ml/min( Ponstan)méloxicam 2C9+++ < 40 ml/min(Mobicox )nabumétone < 40 ml/min(Relafen )naproxen < 40 ml/min(Naprosyn)piroxicam 2C18 < 40 ml/min(Feldene) 2C19sulindac < 40 ml/min(Clinoril)indomethacin < 40 ml/min(Indocid)kétorolac < 40 ml/min(Toradol)diclofénac 2C9 < 40 ml/min(Voltaren)relaxants musculairescarisoprodol - aucun relaxant (Soma) recommandéchlorzoxazone - clonazepam (Rivotril)(Parafon) pour quelques dosescyclobenzaprine seulement(Flexeril) méthocarbamol (Robaxin) orphenadrine(Norfelx)baclofen - tizanidine (Zanaflex)(Lioresal) - clonazepam (Rivotril)tizanidine 1A2+++(Zanaflex)




narcotiques courte actionmépéridine 2D6 < 50 ml/min - oxycodone (Sudeudol)(Demerol) contre-indiqué - morphinepentazocine 2D6 < 50 ml/min - hydromorphone (Dilaudid)(Talwin) - tapentadol (Nucynta)codéine 2D6 +++ < 50ml/min - buprénorphine (Butrans)

tapentadol 2C9+ < 30 ml/min(Nucynta) 2C19+ contre-indiqué

2D6+morphine < 50ml/min(Statex)hydromorphone pas(Dilaudid) d'ajustementoxycodone 2D6+++ pas(Sudeudol/Oxy-IR) 3A4+++ d'ajustementtramadol 2D6 +++ < 30 ml/min - mauvaise tolérance en gériatrie(Tramacet ) 3A4+++ - oxycodone (Sudeudol)

- morphine - hydromorphone (Dilaudid) - tapentadol (Nucynta)

méthadone 1A2++ 2D6++(Métadol) 2C19+ 3A4+

2B6+++2C9+2D6+3A4+++




narcotiques longue actionfentanyl 2D6++ Pgp(Duragesic) 3A4 ++buprénorphine(Butrans)morphine(M-Eslon)hydromorphone(Hydromorph contin)hydromorphone(Jurnista)oxycodone - mauvaise tolérance en(Oxycontin) gériatrieoxycodone + naloxone 2D6+++ - mauvaise tolérance en(Targin) 3A4+++ gériatriefentanyl citrate(Abstral)tramadol 2D6 +++ - mauvaise tolérance en(Zytram XL 3A4+++ gériatrieTridural,Ralivia) - morphine (M-Eslon)

- hydromorphone (Hydromorph contin) - fentanyl (Duragesic) - buprénorphine (Butrans)

barbituriquesbutalbital migraine(Fiorinal) - triptans

- AINS (si Clcr > 30ml/min) - oxycodone ( Supeudol)




anticholinergiquesoxybutynine 3A4+ < 60 ml/min vessie hyperactive(Ditropan) (car ne traverse pas la oxybutynine 3A4+ < 60 ml/min barrière(Ditropan XL) hémato-encéphalique)oxybutynine 3A4+ < 60 ml/min - fesoterodine ( Toviaz ) (Uromax CR) - trospium (Trosec)oxybutynine timbre 3A4+ < 60 ml/min - darifenacin (Enablex)(Oxytrol) oxybutynine gel 3A4+ < 60 ml/min(Gelnique 10%)toltérodine 2D6++ < 30 ml/min(Détrol) 3A4++toltérodine 2D6++ < 30 ml/min(Détrol LA) 3A4++solifenacin 3A4++ < 30 ml/min(Vésicare)propivérine < 30 ml/min(Mictoryl)darifenacin 2D6+++ aucun - anticholinergique périphérique(Enablex) 3A4++ ajustementfesoterodine 2D6+ < 30 ml/min( Toviaz ) 3A4+++

Pgp++trospium < 30 ml/min(Trosec)




anticonvulsivantscarbamazepine 2C8 + BCRP 1A2 +++ < 10ml/min - autres anticonvulsivants(Tégrétol) 3A4 +++ 2B6 +++ si possible

Pgp 2C9+++ 2C19+++3A4+++UGT1A1UGT1A4UGT1A6UGT1A8UGT1A9UGT1A10NTCPPgp

levetiracetam < 60 ml/min( Keppra)gabapentin < 60 ml/min(Neurontin)

lamotrigine UGT1A4 3A4+ < 50 ml/min(Lamictal) UGT2B7

BCRPPgp

prégabalin < 60 ml/min( Lyrica )vigabatrin < 50 ml/min( Sabril )topiramate 2C19+ < 50ml/min(Topamax) phénytoine 2C8 +++ 2B6 +++ aucun( Dilantin) 2C9 +++ 2C8 +++ ajustement

2C19+++ 2C9+++3A4 + 2C19+++

3A4+++Pgp

fosphenytoin 2C8 +++ 2B6 +++ ( Cerebyx) 2C9 +++ 2C8 +++

2C19+++ 2C9+++3A4 + 2C19+++

3A4+++




anticonvulsivants eslicarbazépine 2C19 3A4 < 50ml/min ( Aptiom) oxcarbazepine UGT2B7 2C19+ 3A4 +++ < 30ml/min ( Trileptal)clobasam 2C9 +(Frisium) 3A4 +++phénobarbital 2C9+ 1A2+++ < 10ml/min

2E1+ 2A6+++2C19+++ 2B6+++

2C8+++2C9+++3A4+++

primidone 2C9+ 1A2+++ < 50ml/min(Mysoline) 2E1+ 2A6+++

2C19+++ 2B6+++2C8+++2C9+++3A4+++

éthosuzimide 3A4+++ < 10ml/min(Zarontin) zonisamide < 50ml/min(Zonegran) contre-indiquéacide valproique 2A6+ 2C9+ 2D6 + aucun(Depakene,Epival) 2B6+ 2C19+ ajustement

2C9+ 2D6+2C19+ 3A4+

rufinamide 2E1+ aucun(Banzel ) 3A4 + ajustementperampanel 3A4 +++ 2C8+ 2B6+ < 50 ml/min(Fycompa) 1A2+ 3A4+ 3A4/5+++

2B6+ UGT1A9 UGT1A1UGT2B7 UGT1A4

lacosamide 2C19 + 2C19 + < 30 ml/min( Vimpat)stiripentol 1A2+++ 1A2+++ aucun(Diacomit ) 2C19+++ 2C19+++ ajustement

3A4+++ 2C8+++2D6+++3A4+++




corticostéroides hydrocortisone(Cortef) cortisone acétate( Cortone ) fludrocortisone( Florinef )méthylprednisolone( Médrol )prednisone( Deltasone )dexaméthasone(Decadron)oncologieanastrozole(Arimidex)bevacizumab(Avastin)bicalutamide(Casodex)cetuximab(Erbitux)



Check Box 1: OffCheck Box 178: OffCheck Box 179: OffCheck Box 372: OffCheck Box 373: OffCheck Box 374: OffCheck Box 375: OffCheck Box 376: OffCheck Box 377: OffCheck Box 378: OffCheck Box 380: OffCheck Box 381: OffCheck Box 382: OffCheck Box 383: OffCheck Box 384: OffCheck Box 385: OffCheck Box 386: OffCheck Box 387: OffCheck Box 388: OffCheck Box 389: OffCheck Box 390: OffCheck Box 391: OffCheck Box 392: OffCheck Box 399: OffCheck Box 400: OffCheck Box 401: OffCheck Box 402: OffCheck Box 410: OffCheck Box 411: OffCheck Box 412: OffCheck Box 413: OffCheck Box 414: OffCheck Box 415: OffCheck Box 416: OffCheck Box 418: OffCheck Box 419: OffCheck Box 420: OffCheck Box 421: OffCheck Box 422: OffCheck Box 423: OffCheck Box 424: OffCheck Box 425: OffCheck Box 427: OffCheck Box 428: OffCheck Box 429: OffCheck Box 430: OffCheck Box 431: OffCheck Box 432: OffCheck Box 433: OffCheck Box 434: OffCheck Box 435: OffCheck Box 436: OffCheck Box 437: OffCheck Box 438: OffCheck Box 439: OffCheck Box 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