Principes d'antibiothérapie en gériatrie

Principes généraux de l’antibiothérapie en gériatrie

J.Leroy RFCLIN et Service des Maladies Infectieuses

T.Hénon Pharmacie centrale

CHU Besançon

Capacité de Gérontologie Clinique 25/05/12

Facteurs influençant la prescription des ATB (1)

Bases d’une optimisation rationnelle en antibiothérapie

D’après Garrafo R SFGG 2013


Site de l’ infection

Germe(s) supposé(s) et sensibilité(s) présumée(s)

selon sites, terrain, porte d’entrée …

Pathologies et médicaments associés

État nutritionnel

Lieu de séjour (germes et sensibilités différents)

et possibilité de surveillance

Compliance des patients

Pharmacologie d’un ATB


Tenir compte des propriétés physico-chimiques des ATB chez le pts âgé


D’après Pagani L ECCMID 2014

Règle générale en gériatrie (1)

Infections en RG plus graves et pronostic souvent plus sombre

Dues à différents facteurs :

Présentation frustre retard diagnostic Faiblesse des défenses immunitaires Évolution plus rapide Retentissement sur la(les) path.(s) associée(s)

Antibiothérapie souvent urgente www.cdm.gouv.qc.ca nov 2005 Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97

http://www.cdm.gouv.qc.ca/

Règle générale en gériatrie (2)

Problèmes en EHPAD

disponibilité des ex. de laboratoire et des cultures

=> TT initial est basé sur : les signes et symptômes observés l’histoire du patient l’agent pathogène le plus fréquent pour le D. posé

Minimiser usage des ATB à large spectre en empirique

ajuster au pathogène identifié (privilégier spectre étroit)

Savoir arrêter ATB si cultures = nég. et clin. non en faveur

Durée la plus courte possible

réévaluation du patient à 48 h Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97 www.cdm.gouv.qc.ca nov 2005


Gérontopharmacocinétique des antibiotiques ? (1)

Aspect particulier du sujet âgé

Comorbidité et polymédication fréquente responsable d’interactions médicamenteuses

fréquence des effets indésirables :

des défenses liées à âge => infections plus fréquentes et récidivantes

Modification du microbiote (flores bactériennes) et des sensibilités surtout en institution et si hospitalisation ou ATB récents

Parfois problème d’observance Difficulté de compréhension des modalités du TT ATB Effets indésirables => arrêt par le pts

Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97 www.cdm.gouv.qc.ca nov 2005 Merrien D; In Veyssier P Abrégé Masson 2004


Gérontopharmacocinétique des antibiotiques ? (2)

OUI pour certains médicaments (neuroleptiques..)

Plus nuancé pour ATB :

relativement peu affectés par les modifications physiologiques liées à l’âge :

Absorption digestive : modérément touchée chez le pts âgé

Diffusion Les émonctoires

Et toujours : variabilité individuelle Bergman SJ Infect Dis Clin N Am 2007;21:821-46 Pehourcq F Rev Mal Respir 2002;19:356-62 Ferchichi S Rev Med int 2004;25:582-90

Peuvent être impactés chez le pts âgé avec risque de surdosage

Problème de l’absorption digestive des antibiotiques (1)

Absorption totale peu/pas affectée Sauf :

pH gastrique Céfuroxime axétil et Cefpodoxime proxétil (besoin milieu acide pour absorption)

Alimentation : peut retarder l’absorption (de préférence à distance des repas)

Antiacides fluoroquinolones / cyclines et Rifampicine (intervalle de 1 h avant ou 2 après!)

Antiacides, anti-h2 et IPP Cefpodoxime proxétil et Céfuroxime axetil

Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97

Problème de l’absorption digestive des antibiotiques (2)

Pas d’arguments pour dire que ATB per os est moins efficace ou moins sûre que la voie parentérale

Si absence de troubles digestifs et /ou neurologiques !

Dans les infections sévères :

préférer voie parentérale en TT initial avec relais oral dès que possible

Bergman SJ Infect Dis Clin N Am 2007;21:821-46

de la masse musculaire, de l’eau corporelle totale et relative des tissus adipeux => modification du Vd

Surdosage des médicaments hydrosolubles : concentration de ces ATB : aminosides, céphalosporines…

Accumulation tissulaire des médicaments liposolubles : concentration et ½ vie des ATB lipophiles : macrolides…

de l’albuminémie :

de la fraction libre des ATB fortement liés : ceftriaxone, teicoplanine, azythromycine, télithromycine…

du risque de toxicité des ATB à faible index thérapeutique : aminosides, glycopeptides…

Problème de diffusion des antibiotiques (1)

Couet W et Pagani L ECCMID 2014 Garraffo R SGGG 2013 Drew RH Up To Date 25/09/09 Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97 Bergman SJ Infect Dis Clin N Am 2007;21:821-46

Vd apparent de distribution (L/kg)

Problème de diffusion des antibiotiques (2)

D’après Garraffo R SGGG 2013

Problème des émonctoires des antibiotiques (1)

métabolisme hépatique :

ATB habituellement peu concernés (oxydation non altérée)

Sauf hépatotoxicité due à l’INH :

est d’autant plus fréquente que l’âge est avancé :

0.3% si l’age <35 ans

2.3% si l’age > 50 ans

La mortalité la plus élevée est observée chez les > 50 ans

Rhyner Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 2180-7 Fraiise T Let Inf 2012;27:34-9 Garraffo R SFGG 2013

Problème des émonctoires des antibiotiques

Par contre :

rôle plus important de la fonction rénale

( T1/2 et élimination)

Surveillance clearance de la créatinine +++ Cockcroft ou MDRD ou CKD-EPI (HAS 12/2011)

Bêta-Lactamines

Aminosides

Glycopeptides

FQ (Ofloxacine et Lévofloxacine)

Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97 Bergman SJ Infect Dis Clin N Am 2007;21:821-46 Inker LA Up To date 11/0è/2013

http://www.qxmd.com/calculate-online/nephrology/ckd-epi-egfr








Résumé des effet des modifications liées à l’âge

ATB Temps dépendant ATB concentration Vd 25 % - Cmax et efficacité

Cl créat 50 % concentration à

l’équilibre

et du risque toxique

Concentrations résiduelles


Vd 25 % ET Cl créat 50 %

concentration à l’équilibre


Cmax mais aussi Cmin


D’après Couet W ECCMID 2014

Ajustement des doses d’ATB chez le sujet âgé

Bêta-Lactamines Aucun ajustement si Cl créat. > 30-50 ml/min

Fluoroquinolones Adaptation cl créat < 50 : - Ofloxacine : 200 mg/j - Lévofloxacine : DO puis ½ dose

Aminosides Même posologie mais espacer l’intervalle entre doses selon IR 1 ou 2 doses max + dosages

Macrolides et kétolides Pas d’ajustement

Linezolide et streptogramines

Pas d’ajustement

Glycopeptides Adaptation IR + dosages Afssaps mars 2011 http://www.afssaps.fr Merrien D. In Veyssier P Abrégé Masson 2004 Pehourcq F Rev Mal Respir 2002;19:356-62

http://www.afssaps.fr/

Fréquence accrue d’effets indésirables les principaux :

Manifestations allergiques : bêta-lactamines / sulfamides

Ototoxicité et néphrotox icité : aminosides / glycopeptides

SNC : FQ et bêta-lactamines (fortes doses)

Troubles digestifs : Amoxicilline/acide clavulanique +++

Troubles articulaires et tendineux : FQ


Attention si déshydratation

Modification du microbiote digestif (flore digestive)

par les ATB

Colonisation par BGN et levures

Favorise infection à Clostridium difficile Tous les ATB bien certains plus que d’autres !

β-lactamines (Amox-ac. clav. et céphalosporines) Clindamycine FQ

Risque de carence en vitamine K (surtout pts âgés, dénutris, en alimentation parentérale) β-lactamines, fluoroquinolones, clindamycine


Interactions médicamenteuses risque accru:

Risque d’inefficacité

Rifampicine => inducteur enzymatique

risque d’inefficacité des médicaments associés !

Métronidazole + Phénobarbital (inducteur)

Risque d’effets indésirables Médicaments QT (antiarythmiques IA /IIIA …)

FQ, macrolides, Télithromycine, Télithromycine et acide fucidique + statines AVK + ATB : surveiller INR


Familles antibiotiques utilisables en gériatrie (1)

Bêta-Lactamines

Pas de modification en fonction de l’âge

Élimination urinaire sauf Ceftriaxone (+ biliaire)

Attention hépatotoxicité avec amoxicilline/ac. clav chez sujet âgé

=> Surveillance des tests hépatiques

Glycopeptides

Clearance totale et T ½

significativement chez les sujets âgés

Adaptation +++ clearance créatinine et aux dosages

Rybak MJ Clin Infect Dis 2009;49:325-7 Lucena MI Hepatology 2006;44:850-6 Garcia Rodriguez LA Arch Intern Med 1996;156:1327-32


Fluoroquinolones

Grande variabilité interindividuelle

Ofloxacine/Lévofloxacine : pas d’adaptation systématique chez sujet âgé (risque de sous dosage)

adaptation à Cl créatinine

Ciprofloxacine et Moxifloxacine : pharmacocinétique : peu (cipro) ou pas modifiée (moxiflo)

(Cipro adaptation si cl créat < 30-[60] fortes doses)

Tolérance = globalement bonne : prudence si alitement +/-corticoïdes avec médicaments QT

Hooper D Up To Date 19/11/2008 Vyas H NEJM 2007;357:2067 Burkhardt O Expert Rev Anti Infect Ther 2009;7:645-68


Aminosides

Rôle limité ? existe autres produits moins toxiques et efficace sur BGN

Néphrotoxicité et ototoxicité : Attention aux médicaments néphrotoxiques associés

diurétiques (furosémide …)

Durée du TT 1-2 j (> 3 - 5 j à éviter)

Adapter à la fonction rénale et pas à l’âge

DUJ = mode d’utilisation chez le sujet âgé 1° dose normale

puis selon dosage et IR (espacements des administrations) Afssaps mars 2011 http://www.afssaps.fr Baciewicz AM Ann Pharmacother 2003;37:182-6 Paterson DL J gen Intern Med 1998;13:735-9 Drew RH Up To Date 25/09/2009

http://www.afssaps.fr/


Macrolides et apparentés (1)

Pas d’ajustement Interactions médicamenteuses !

Groupe 1 : érythromycine : interaction +++ (éviter) Groupe 2 : Clarithromycine, Josamycine,

Roxithromycine: +/- Théophylline, Carbamazépine, Digoxine, AVK, benzodiazépines … :

cl => risque effets 2° graves

Groupe 3 : Azithromycine, Spiramycine : pas d’effet sur métabolisme hépatique

Van Bambeke F Int J Antimicrob Agents 2001;18:S17-23 Zhanel GG Drugs 2001;61:443-98


Macrolides et apparentés (2)

Télithromycine Aucun ajustement thérapeutique Interactions médicamenteuses

Idem macrolides groupe 2 + Médicaments QT = CI + Statines = CI

Limite leur utilisation dans les infections respiratoires du sujet âgé

Pristinamycine : prise en fin de repas aucun ajustement

Van Bambeke F Int J Antimicrob Agents 2001;18:S17-23 Zhanel GG Drugs 2001;61:443-98

Antibiotiques utilisables en SC

Souvent envisagé et pfs effectué sans validation AMM

AMM pour Amikacine Ceftriaxone (1g/j) bioéquivalence IV – SC

(SC en 15’ dans 50 cc SG5% ou NaCl) Thiamphénicol

Littérature (avec ou sans complications locales) Gentamicine, netilmicine, tobramycine Céfépime, ampicilline, ertapénème Teicoplanine

Vu nécrose cutanée et Cmax CI aminosides en SC

Faire varier site d’injection : abdomen, face antéro-ext bras ou cuisse

Pas d’intérêt en urgence (choc) : vasoconstriction cutanée inefficacité Robelet A Pres Med 2009;38:366-76 Melin-Coviaux Rev Geriatr 2000;25:337-47 Barbot A Intensive Care Med 2003;29:1528-34 Frasca D Poter Societe Fr Pharmco Clin 2008 et ECCMID 08

• Si patient avec fièvre (T° > 38,9°C ) – Avec au moins 1 des signes

cliniques suivants : • Rythme respiratoire > 25 /min • Toux productive

• Si patient avec fièvre (T° > 37,9°C)

– Présence d’une toux – ET au moins 1 des signes

cliniques suivants : • Pouls > 100/min • Confusion • Frissons • Rythme respiratoire > 25 /min

• Si patient apyrétique ≥ 65 ans et connu BPCO

• Apparition ou aggravation d’une toux et expectoration purulente

• Si patient apyrétique sans ATCD de BPCO – Apparition d’une toux et

expectoration purulente – Avec au moins 1 des signes

cliniques suivants : • Rythme respiratoire > 25 /min • Confusion

Bilan : NFS, plaquettes, urée (évaluation de l’état d’hydratation), créatinine, iono, CRP, saturation en 02 +/- RP +/- Ag Sp ou legionella, TDR grippe ou multiplex

Infections pulmonaires en EHPAD Critères pour initier une ATB

devant une suspicion IRAB en EHPAD

High KP. Clin Infect Dis 2009; 48: 149-71 Loeb M Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:120-4 Stone ND Infect Control Hospit Epidemiol 2012;3 3:965-77

Infections pulmonaires en EHPAD Principaux germes à évoquer

Jamshed N. Pneumonia in the long-term resident Clin Geriatr Med 2011;27:117-33 HCSP juillet 12 http://www.hcsp.fr

Patient capable de s’alimenter et de s’hydrater Pouls < 100/min. Rythme respiratoire < 30/min. TA systolique > 90 mm Hg. Saturation en O2 > 92% en air ambiant ou > 90% si

patient connu BPCO

Si ces éléments = non présents hospitalisation

Suivi clinique journalier : si aggravation ou non amélioration à 48 h

hospitalisation

Infections pulmonaires en EHPAD TT possible sur place si :

Carratala L Arch Intern Med 2007;167:1393-99

1° intention

Allergie vraie aux β-lactamines

Si échec à 48 h du TT de 1° intention

Amoxicilline/acide clavulanique PO ou IV x 3/j

+/- (*) Spiramycine£ PO 3 MU x 3/j

ou IV 1.5MU x 3/j

Moxifloxacine PO 400 mg x 1/j

Lévofloxacine PO J1 500 mg x 2/j Puis 750 mg x1/j

sauf si notion de TT antérieur (depuis < 6 mois) par FQ

Ceftriaxone IV IM SC 1 g x 1 / j

+ Spiramycine

PO 3 MU x 3/j ou IV (1.5MU x 3/j)

7 jours 7 jours 7 jours

Infections pulmonaires en EHPAD

Proposition d ’antibiothérapie probabiliste

Pts âgé > 65 ans sans signe de gravité

* Ajout spiramycine en première intention surtout si comorbidité comme insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale, diabète insulinodépendant, alcoolisme, néoplasie et immunodépression, asplénie. (£) Spiramycine : 3 jours si évolution favorable et sauf si épidémie à mycoplasma : durée 10-14 jours.

RFCLIN/PRIMAIR Infections pulmonaires de l’adulte guide 2010 HCSP juillet 12 http://www.hcsp.fr

Infections pulmonaires patients âgés

En cas de bronchite aiguë (hormis EBPCO) Pas ATB Chez le sujet âgé fragile :

Si pas possible de différencier cliniquement bronchite simple et pneumonie et RP non disponible Amoxicilline PO 1 g x 3/j + surveillance +++ et la situation réévaluée



Infections pulmonaires en EHPAD Proposition d ’antibiothérapie probabiliste

STADES DE SEVERITE CORRESPONDANCE CLINIQUE (Approximative)

ANTIBIOTHERAPIE DE 1ère INTENTION

Stade I (BPCO légère) VEMS/CV < 70%

VEMS ≥ 80%

Absence de dyspnée Antibiothérapie non recommandée Si aggravation ou apparition d’une purulence

franche de l’expectoration, se référer aux choix proposés ci-dessous

Stade II – III-IV : antibiothérapie recommandée si expectoration franchement purulente verdâtre

Stade II (BPCO modérée) VEMS/CV < 70%

50% ≤ VEMS < 80%

Dyspnée d’effort inconstante Stade II - III Sans facteurs de risque (*)

Amoxicilline : PO x 3/j 7 j OU Pristinamycine : PO 1g x 2-3/j 4 j

OU Spiramycine : PO 3 MU x 2 ou 3/j 7 j

Stade III (BPCO sévère) VEMS/CV < 70%

30% ≤ VEMS < 50%

Dyspnée d’effort

Stade IV (BPCO très sévère) VEMS/CV < 70%

VEMS < 30% ou

VEMS < 50% et IRA (PaO2 < 60 mmHg)

ou signes cliniques d’IC droite

Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos

Stade IV (antibiothérapie systématique) ou stade II – III avec facteurs de risque (*)

Amoxicilline/acide clavulanique PO 1 g x 3/j 7 j OU Ceftriaxone IV-IM-SC 1 g/j 5 j

OU Moxifloxacine PO 400 mg X1/j 5 j ou Lévofloxacine J1 500 mg x 2/j

Puis 750 mg x1/j 7 j à éviter pour préserver la sensibilité des FQ

* Facteurs de risques: exacerbations fréquentes (> 4 /an), corticothérapie systémique au long cours, comorbidités (diabète, cardiopathie, insuffisance rénale...), antécédent de pneumonie.

Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire

Certains terrains défavorables : Homme Femme enceinte Immunodépression grave Insuffisance rénale chronique sévère (Cl < 30) Sujet âgé

(> 75 ans ou > 65 ans ET ≥ 3 critères de fragilité) Critère de fragilité de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année / vitesse de marche lente /faible endurance/ faiblesse – fatigue /activité physique réduite

Enfant (surtout les jeunes enfants)

Infections urinaires patients âgés

IU compliquées = à risque de complication Facteurs habituellement retenus

Le diabète même DID n’est plus considéré comme FDR de complication

SPILF avril 2014

Infections urinaires patients âgés Diagnostic d’IU chez le sujet âgé

Démarche diagnostique idem que chez le sujet jeune patients < 75 ans non fragiles (< 3 critères de Fried)

Dans les autres situations, les formes atypiques sont fréquentes. 2 écueils

Retenir à tord le diagnostic d’IU devant une BU ⊕ jusqu’à 50% de colonisation urinaire chez le vieillard en institution !

s’acharner à rechercher un diagnostic différentiel Méconnaître une IU authentique mais bâtarde !

Aide au diagnostic dans les situations de diagnostic difficile

SPILF 2014

Effet collatéral sur le micobiote (en particulier digestif)

Quasiment dépourvus d’effet sélectionnant: fosfomycine nitrofurantoïne pivmécillinam

Très fort effet sélectionnant : C3G fluoroquinolones MAIS aussi: amoxicilline-clavulanique

cotrimoxazole Gupta K et al, Clin Infect Dis 2011;52(5):e103–e120 SPILF 2014

Infections urinaires patients âgés

Critères à prendre en compte pour le TT ATB

Sexe Communautaire Institution (peu persister plusieurs années

sans relation avec une évolution défavorable)

♀ Avec âge

> 80 ans : 20 %

25 – 50 %

♂ Rare < 60 ans

> 80 ans : 5 – 10 %

15 – 40 %

Infections urinaires patients âgés Problème des colonisations asymptomatiques (1)

Prévalence de la colonisation asymptomatique

Souvent responsable d’une sur-prescription ATB

Nicolle LE Clin Geriatr Med 2009;25:423-36

Infections urinaires patients âgés TT des colonisations asymptomatiques

Sauf 2 + 1 situations en 2014

• dépistage et traitement

femmes enceintes à partir du 4ème mois (seuil 105 UFC/ml)

avant une procédure urologique invasive

neutropénies, immunodéprimés

Inutile et délétère Aucun gain de morbi-mortalité chez le patient âgé !

Rôle protecteurs possible vis-à-vis de souches invasives et résistance ++++

Trauter BW Infect Dis clin N Am 2014; 28 (1) :15-32 SPIL 2014

Traitement des cystites simples

3 g/j monodose CI cl < 80

en 3° intention : Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j

5 jours

Pas de contrôle après TT sauf échec

Échec du traitement => ECBU

- persistance des symptômes > 3 j

- ou rechute précoce (dans les 2 semaines)

En n°1 : Pivmecillinam (Selexid®) 400 mg x 2/j 5 jours

(à nouveau remboursé)

Remis en cause car plus svt IU à entérobactéries de faible densité. de plus : pas tjs ♀ jeune et pfs faux + pour nitrites (d’origine alimentaire) Etienne M JNI Toulouse 2011 SPILF 2014

+

10

TT des cystites à risque de complication (1)

100 mg x 3/j PO Pas > 3 cures/an

CI nitrofurantoïne

si cl. créatinine < 40 ml/min.

si fibrose pulmonaire déficit G6PD, polyneuropathie et si P. rettgeri, Providencia, M. morganii et P. aeruginosa

Pas de contrôle ECBU sauf persistance signes cliniques > 3 j ou récidive dans les 2 sem.

Discussion > 70 ans sans signe de prostatite

TT ne pouvant être différé

2ème intention si CI nitrofurantoïne Céfixime ou FQ ou Pivmécillinam ?

Risque écologique

+++

BU + ECBU BU +=> ECBU Bilan : au cas/cas selon les FDR

A PRIVILEGIER ++++

TT symptomatique : antalgique + cure de diurèse

♀ < 75 ans ou > 65 ans sans fragilité

= idem cystite simple

! ATCD de PNA suite à cystite RC (terrain ID/uropathie) ! Raison « logistique » : long délai pour ATBgramme

3 j en attente ECBU

SPILF 2014

TT des cystites à risque de complication (2)

Antibiotique selon les résultats de l’antibiogramme :

-1er amoxicilline 7 j

-2ème pivmecillinam 7 j

-3ème nitrofurantoïne 7 j

-4ème cotrimoxazole 5 j ou amoxicilline-acide clavulanique 7 j ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine 5 j)

ou céfixime 7 j

-5 ème fosfomycine trométamol sur avis d’expert 3 g J1 J2 J3

efficacité démontrée IU compliquée /gravidique

peut aider si EBLSE

risque écologique +++

Choisir la molécule avec une pression de sélection la + faible !

Chois en 5° car pas AMM pour cette indication mais qq études Pullukcu J antimicrob Chemother 2007;29:62-5

SPILF 2014

1 cp fj Bactrim® 1 cp faible

dans les 2 h avant ou après

ou fosfomycine 3 g Fosfomycine 3g tous les 7-10 j à discuter +++

Canneberge

< 4/an ≥ 2 épisode/mois

1 cp faible/j

Dason S CUAJ 2011;5:316-22 SPILF 2014

≥ 2/mois

Cystites récidivantes (1)

Indications d’un bilan complémentaire orienté au cas/cas

Cystites récidivantes simple (1)

1 cp fj

BU + ECBU les 1er épisodes Germes différents = récidives mêmes germes : évoquer cystite à RC méconnue sous-jacente ♀ non ménopausée sans ATCD et ex. clin. (pelvien et urétral) Nl: pas de bilan

Bactrim® 1 cp faible dans les 2 h avant ou après

ou fosfomycine 3 g (1/7j) Fosfomycine 3g tous les 7-10 j à discuter +++

Canneberge

< 1/mois ≥ 2 épisode/mois

1 cp faible/j

SPILF 2014

≥ 2/mois

* Mais pas de nitrofurantoïne

*

Situation sans FDR Et échec des ≠ mesures

et au moins 1 cystite/mois !

Pyélonéphrite aiguë PNA sans sepsis grave

Facteur de risque de complication ? • toute uropathie (sondage inclus) • immunodéficit marqué • insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/mn)

Relais par voie orale après résultats de l’antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau ad hoc) :

amoxicilline,amoxicilline-acide clavulanique, céfixime,cotrimoxazole fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)

Durée totale du traitement• 10 – 14 jours le plus souvent 10 – 14 jours, parfois > 21 jours• 7 jours si FQ et/ou β-lactamine (C3G ou aztreonam)

parentéral durant tout le traitement• 5 – 7 jours si traitement par aminoside

non oui

Antibiothérapie probabiliste

FQ (sauf traitement < 6 mois)ou

C3G

C3G à privilégier si hospitalisation ou

FQ (sauf traitement ou hospitalisation < 6 mois)

si allergie : aminoside ou aztreonam (hospitalisation)

si antécédent BLSE :- [C3G ou FQ] + amikacine (hospitalisation)

délivrance hospitalière

Ceftriaxone IV /IM 1 g/j

Bilan : ECBU + NFS, urée , créat,

CRP uroscan (échographie)

Dans les 24 h

Si entérocoques

Suivi clinique : - apyrexie en +/- 48 h- 72 h - ECBU de contrôle que si échec [persistance T° > 3 jours (+ échographie)]

Hors BLSE

Bilan : BU + => ECBU

Échographie non Sauf

récidive ou PNA hyperalgique

PNA SANS SIGNE DE GRAVITE

Signes de gravité : - Sepsis sévère/choc septique - Obstacle (nécessité de drainage) => HOSPITALISATION

Hospitalisation ?

Oui si : - PNA hyperalgique - Doute D - Impossibilité obtenir ECBU - Vomissements +++ (Si Po) - conditions socio- économiques - doute sur observance (si PO)

À débuter immédiatement après ECBU

TT ambulatoire

PO

et CI FQ

(abcès rénal)

SPILF 2014

1° choix Acide nalidixique –S

FQ : ciprofloxacine 500 mg x 2/j, lévofloxacine 500 mg x 1/j, ofloxacine 200 mg x 2/j mais pts obèse 600 à 800 mg/j !

Acide nalidixique –R Cotrimoxazole (CTX) si S (1 Cp FORTE x 2/j)

Acide nalidixique –R et CTX –R Ceftriaxone si S (si CMI ≤ 1 mg/L) (IV/IM/SC 1 – 2 g/j)

Amoxicilline/acide clavulanique IV (si CMI ≤ 8 mg/L)

2° choix : gentamicine IV monothérapie (3 mg x 1/j 5 – 7) j

Pyélonéphrite aiguë à EBLSE

SPILF 2014

Longtemps intégrées au seul cadre nosologique des prostatites aiguës « Toute IU ♂ doit être gérée comme une prostatite »

Données récentes : Grande variabilité dans présentation clinique des IU ♂ Formes peu symptomatiques sans T°

à des signes cliniques plus marqués (voire choc septique)

Séries hospitalières (formes les + sévères) => prostatites (> 80 %) Fièvre/ douleurs pelviennes (spontanées ou provoquées par TR non

appuyé)/ rétention aiguë d’urine Atteinte rénale = plus rare que au cours IU ♀ : mais reste possible

Formes pauci-symptomatiques : atteinte prostatique = incertaine

Infections urinaires masculines (< 3 mois) (1)

SPILF 2014 Grabe http://www.uroweb.org

Infection urinaire masculine (< 3 mois)

Hospitalisation

Peut aussi se discuter si FDR de complications surajoutés :

- Âge avancé - Uropathie - Déficit immunitaire non grave - IR : cl < 30

-Pas de PSA pour D initial -Échographie (en urgence) si : douleurs pelviennes, ATCD lithiase ou persistance T° > 3 j de TT ATB Forme pauci-symptomatique : attendre ECBU Autres situations (T° ou mauvaise tolérance des signes fonctionnels) : ATB probabiliste Ceftriaxone IV /IM/SC : 1 – 2 g /j PO : Cipro (500 mg x 2/j)/ lévo (500 mg x1/j) /oflo (200 mg x 2/j)

Bilan ultérieur : si évolution favorable : pas ECBU de contrôle TR et échographie (de la prostate + voies urinaires) avec mesure de résidu post-mictionnel

SI ≥ 2 épisodes OU FDR de complication surajoutés OU signes fonctionnels urinaires (pollakiurie,

miction impérieuse, force du jet, nycturie, dysurie ) AVANT ou APRES TT : + cs urologue

SPILF 2014 Nitrofurantoïne et fosfomycine : pas de place TT chez homme

Privilégier FQ si pas TT dans les 6 mois

troubles urinaires de bas appareil ne régressant pas sous TT

ou si autres FDR de complications sont associés (lithiase, ID …) TT autres que FQ ou SMZ

Infection urinaire masculine (< 3 mois)

Bilan Si sensibles Si cotrimoxazole et amoxicilline résistants

BU et si +

ECBU

Cotrimoxazole PO 1 cp forte

(800 mg/160 mg) x 2 / j) Ou

Amoxicilline PO 1 g x 3 / j

Ofloxacine PO 200 mg x 2 / j

Ou Ciprofloxacine PO

500 mg x 2 / j Durée : 7 jours

Toute cystite chez ♂ est à considérer comme une prostatite !

Mais chez ♂ âgé > 70 ans : tableau de «cystite » TT de 7 jours si les signes fonctionnels urinaires sont isolés, et aucun élément orientant pour une prostatite (fièvre, TR positif ..)

ARS OMEDIT Ile de France 2012

Adapter les posologies à l'état du patient

Fonction rénale : clairance (dose) et T1/2 (rythme)

État d'hydratation ET nutritionnel

Tenir compte des pathologies associées et des co-médications

Prescrire de préférence les ATB à index thérapeutique large

Conclusion (1)

Prescription nominative signée

Durée et justification du TT précisées dans le dossier

Indiquer le rationnel du choix de(s) l’ATB Localisation de l’infection Terrain Caractère communautaire ou nosocomial Utiliser des doses suffisantes, ne pas hésiter à doser

Réévaluer le traitement sur : Critères objectifs (Fièvre, polynucléose, CRP) Critères subjectifs (Douleur, état général, alimentation)

Conclusion (2)

Conclusion (3)

Balance efficacité (sous dosage) et effets indésirables (surdosage)

Antibiothérapie en gériatrie

Juste indication et bactériologie (s’informer si TT ATB < 3 mois)

Vite souvent = urgence Bien doses adéquates

et réévaluation à 48 h

Documents

Principes d'antibiothérapie en gériatrie