PROGRAMME REGIONAL DE DEVELOPPEMENT DU MANAGEMENT DE L ...eco-innover.rhonealpes.fr/.../2018-02/dossier_innovr__20… · Web viewAccompagnement financier en phase de R&D de votre

Appels à projets INNOV’R® et INNOV’R® Expérimentation 2018 DOSSIER DE CANDIDATURE

Attention : - Ce dossier est confidentiel et destiné uniquement aux membres du Comité technique « Eco-innovations ». Il a pour objectif de leur apporter les informations nécessaires au choix de l’organisme financeur le plus adapté à votre projet.

- Les dossiers non-conformes (c’est-à-dire, ne respectant pas le cadre du dossier) et/ou incomplets et/ou avec une description du programme qui ne permette pas de comprendre la démarche ni de justifier les coûts associés, seront automatiquement ajournés voire considérés comme inéligibles.

- Des documents complémentaires, permettant de décrire le projet de façon plus détaillée ou de le justifier (caractère éco-innovant,…), peuvent être joints au dossier.

RAISON SOCIALE DE VOTRE ENTREPRISE :…………………………………………………….

Quel est l’appel à projets auquel vous souhaitez répondre ?

INNOV’R®

Accompagnement financier en phase de R&D de votre projet selon les modalités fixées dans le libellé

de l’appel à projets

INNOV’R® Expérimentation

Mise à disposition par les collectivités de moyens techniques et humains afin d’expérimenter votre

éco-innovation

Si vous déposez un dossier INNOV’R® Expérimentation :

Votre projet a-t-il été labellisé INNOV’R® auparavant ?

OUI NON

Les champs spécifiquement liés à l’appel à projets INNOV’R® Expérimentation sont clairement identifiés dans le présent dossier. Tous les autres champs sont à compléter, quel que soit l’appel à projets auxquels vous répondez.

1 : Origines du projet

Projet monté avec l’aide d’un pôle de compétitivité ou d’un cluster OUI NON

Si oui, lequel :

Précisez votre contact :

Projet monté avec l’aide d’un chargé de développement et de l’innovation ou d’un chargé de mission environnement (CCI, CMA, autres)

OUI NONSi oui, lequel :

Précisez votre contact :

Autres (bureau d’études,…) OUI NON Si oui, lequel :

Autorisez-vous les membres du comité technique à tenir cette personne informée de la décision prise concernant l’éligibilité de votre dossier à INNOV’R® ? OUI NON

2 : Identification du responsable du projet

Nom, prénom, qualité :

Téléphone : Fax : Mail :

3 : Partenariat

Le projet est-il présenté par une seule entreprise ou en consortium (plusieurs entreprises) ? :

Une seule entreprise Plusieurs entreprises (consortium)

S’il y a plusieurs entreprises (consortium), reproduire les parties 4, 5, 6 et 10 et les compléter pour chaque entreprise partenaire du consortium.

Raison sociale de l’entreprise partenaire 1 : Raison sociale de l’entreprise partenaire 2 : …

4 : Identification de l’entreprise portant le projet

Raison sociale

Forme juridique Capital social

Date de création Code NAF

N° SIRET

Adresse du siège social Adresse établissement demandeur si différent du siège social

Appels à projets INNOV’R® et INNOV’R® Expérimentation 2018 2

N° et Rue : CP :Ville :Téléphone :Site internet :

N° et Rue : CP :Ville :Téléphone :Site internet :

5 : Présentation de l’entreprise

Nature de l'activité,Principaux produits/services,Marché et stratégie de l’entreprise, Compétences et savoir-faire,Implantation géographique

Historique de la société

Modèle économique

Principaux concurrents

Politique environnement/développement durable


6 : Eléments financiers en k€ (obligatoire)

Date de clôture : N-2 N-1 N N+1

Année

Chiffre d’affaires HT K € K € K € K €

Excédent brut d'exploitation K € K € K € K €

Résultat net K € K € K € K €

Capacité d’autofinancement K € K € K € K €

Capitaux propres K € K € K € K €

Effectif

Appartenance à un groupe : Oui Non

Raison sociale du groupe Effectif consolidé du groupe CA consolidé du groupe K €

Parts détenus par le groupe

Etablissement(s) bancaire(s) Adresse Contact (nom, prénom, téléphone, mail)

…

7 : Projet

Acronyme du projet (« nom de code » du projet permettant le cas échéant de l’identifier rapidement) :

…………………………………………………………………………………………….

Libellé du projet : Le libellé du projet doit permettre de comprendre rapidement le ou les objectif(s) et le contenu du projet : (résumé clair en 2 lignes max)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Enjeux liés au projet : Les enjeux sont des éléments de contexte du projet qui amènent à définir des objectifs à atteindre grâce au projet.

Economique, social, environnemental : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Objectifs du projet (partie à développer) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Description du projet. Cette partie est très importante et doit être particulièrement soignée et développée. Elle permet de décrire le contenu du projet (méthodologie, tâches, phasage, rôle des différents partenaires…) et doit permettre de mettre clairement en évidence ce qui fait l’objet d’une demande de financement. (partie à développer - Joindre annexe technique si nécessaire) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

Si le présent dossier fait suite à un ou plusieurs dossier(s) déposé(s) précédemment auprès du guichet INNOV’R® (sur le même sujet ou sur un sujet différent) merci de compléter la fiche bilan de projet disponible en annexe.

Ressources requises : Internes (joindre CV) : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Externes (partenaires, prestataires,…) : …………………………………………………………………………………………………… Autres ressources : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Evaluation de la maturité de votre éco-innovation, positionner votre projet sur l’échelle TRL en entourant votre niveau. (Partie à développer)

Du principe à la preuve de concept Des composants au prototype Du prototype au produit de série

TRL 1 TRL 2 TRL 3 TRL 4 TRL 5 TRL 6 TRL 7 TRL 8 TRL 9

Observation du principe de

base

Formulation du concept

technologique

Preuve expérimentale de conception

Validation en laboratoire

Validation de composants ou

maquette en environnement

représentatif

Démonstration d’un prototype

en environnement

représentatif

Démonstration du système à l’échelle

prototype en environnement

opérationnel

Qualification d’un système complet par

des tests

Système réel démontré en

environnement opérationnel

Commentaires :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Etat de l’art : concurrence, technologies existantes,… (partie à développer)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

Caractère innovant par rapport à l’état de l’art existant. Cette partie est très importante pour justifier le projet dans le cadre de l’appel à projets. Elle doit notamment bien expliciter en quoi l'éco-innovation apporte une solution à un problème non résolu jusqu’à présent ou une solution de substitution d’un vif intérêt technique, économique et environnemental (partie à développer) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Valeur ajoutée environnementale. Cette partie est très importante pour justifier la plus-value environnementale de votre projet par rapport à l’état de l’art existant. Il est nécessaire de caractériser cette valeur ajoutée en indiquant des données chiffrées (théoriques ou mesurées) relatives aux performances environnementales de votre produit/service/procédé et en explicitant ces données (partie à développer) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Approche marché : l’objectif est de préciser les éléments relatifs à votre étude de marché : cible(s) visée(s) par l’entreprise, positionnement vis-à-vis de la concurrence, premier contact initié, business model… (partie à développer)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

Dans le cadre d’INNOV’R® Expérimentation : Caractère déterminant de l'expérimentation grandeur réelle pour la maturation de l'éco-innovation. Cette partie est très importante pour justifier le besoin d'expérimenter l'éco-innovation (partie à développer) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Résultats attendus (nouveau procédé, produit, ou service, nouvelle organisation,…) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

Etat d’avancement du projet (étude de faisabilité, recherche entreprise, campagne de mesure,…) et calendrier prévisionnel :

- Etapes déjà réalisées……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Etapes restant à réaliser et délais de réalisation associés……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8 : Stratégie de valorisation et de protection des innovations (brevets, marques, licences,…)

Avez- vous déjà déposé un titre de propriété industrielle ? : Brevet Marque Dessin et modèle Réalisez-vous une veille technologique ? : Oui Non

Disposez-vous de personnel formé à la propriété industrielle en interne ? : Oui Non

Seriez-vous intéressé par un accompagnement de l’INPI sur la propriété industrielle ? :

Oui Non

Si oui, le coût du pré diagnostic propriété industrielle sera entièrement pris en charge par l’Institut.

9 : Aspects normatifs

Existe-il des réglementations spécifiques relatives à votre projet? : Oui NonSi oui, lesquelles ? :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Existe-il des normes dans votre secteur d'activité éco-innovante? Oui NonSi oui, lesquelles ? :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lesquelles appliquez-vous ?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Votre activité serait-elle valorisable par l'élaboration d'une norme française ou internationale ? : Oui Non

Seriez-vous intéressé par un accompagnement du Groupe AFNOR (pré-diagnostic) sur une action en normalisation dans votre domaine d’activité ? :

Oui Non

Si oui, le coût du pré-diagnostic Normalisation est éligible au dispositif INNOV’R®.


10 : Démarche usage

Une analyse des besoins de vos utilisateurs en amont de la conception de votre produit/service/procédé a-t-elle été faite ? : Oui Non

Votre produit/service/procédé a-t-il été co-conçu avec vos utilisateurs ? : Oui Non

Votre produit/service/procédé a-t-il été testé auprès des utilisateurs ? : Oui Non

Seriez-vous intéressé par un accompagnement pour l’intégration d’une démarche usage dans votre projet :

Oui Non

Si oui, le pré-diagnostic sera réalisé gratuitement par Auvergne-Rhône-Alpes Entreprises.

11 : Evaluation des performances de votre éco-innovationLe programme ETV (Environmental Technology Verification) est un dispositif européen de reconnaissance et de valorisation des performances des éco-technologies innovantes, sur la base d’une vérification de celles-ci par un organisme certifié.

L’ADEME, en charge de l’animation de ce dispositif en France, a confié à PROVADEMSE et PRISM Environnement le développement d’une procédure d’accompagnement des PME, en amont de la vérification proprement dite, pour les aider dans l’obtention de la déclaration de vérification ETV. Lors du développement de votre éco-innovation, vous pourrez bénéficier de cet accompagnement qui vise à améliorer le dossier des entreprises candidates dès les étapes de R&D et à augmenter leurs chances de succès en minimisant les risques, les délais et les coûts d’obtention de la déclaration.

Seriez-vous intéressé pour faire évaluer par une tierce partie les performances de votre éco-technologie innovante dans le cadre de l’appel à projets ETV ? Oui Non

Seriez-vous intéressé par une mise en relation avec la plateforme technologique PROVADEMSE pour bénéficier de la procédure d’accompagnement visant à vous préparer au processus de vérification ETV :

Oui Non

Si oui, le coût de l’accompagnement est éligible au dispositif INNOV’R®.


12 : Budget estimatif de votre projetA compléter uniquement en cas de réponse à l’appel à projet INNOV’R® 2018

L’objectif de ce tableau est de présenter un récapitulatif de l’ensemble de vos dépenses prévisionnelles liées à votre projet et pour lesquelles vous demandez un accompagnement financier dans le cadre d’INNOV’R®. Chaque poste de dépense devra être explicité.

Postes de dépenses Montant Description

Salaires et charges € HT

Coûts de sous-traitance € HT

Frais généraux € HT

Investissements récupérables (amortissements) € HT

Investissements non récupérables € HT

TOTAL € HT

Dans le cas d’un consortium d’entreprises, chaque entreprise devra présenter les postes de dépenses qui la concernent spécifiquement. En synthèse, un tableau reprendra le budget global du projet.

13 : Plan de financement de votre projetA compléter uniquement en cas de réponse à l’appel à projet INNOV’R® 2018

L’objectif de ce tableau est de présenter le plan de financement envisagé de votre projet : quelles sont les modalités de financement prévues, en complément de l’aide INNOV’R® demandée.

Plan de financement de votre projet Montant

% du budget total Commentaires

Financement acquis ou en attente

(si acquis préciser la date)

INNOV’R® € HT

Réponse à d’autres appels à projets, concours,… € HT

Autre fonds public (Département, Bpifrance,…) € HT

Autofinancement € HT

Investisseurs privés € HT

Emprunt, crédit-bail,… € HT

TOTAL (€ HT) € HT 100%

Compléter le tableau ci-dessous uniquement si: Vous menez en parallèle d’autres projets d’innovation, financés ou encore d’obtention d’un financement par un ou plusieurs acteur(s) public(s) (régional, national ou européen)

Nom du projet Nom du/des financeur(s) Montant

Financement acquis ou en attente

(si acquis préciser la date)

€ HT

€ HT

€ HT


€ HT

14 : Moyens nécessaires à l’expérimentationA compléter uniquement en cas de réponse à l’appel à projet INNOV’R® Expérimentation 2018

L’objectif est de tester en conditions réelles le prototype développé au sein des infrastructures des collectivités partenaires, tout en assurant la continuité du fonctionnement du service public ou de l’activité de ces dernières. Les collectivités n’ont pas vocation à financer en propre les éco-innovations. Cependant, elles peuvent, si le projet rentre dans leur champ de compétences, mettre à disposition de l’entreprise des moyens techniques et/ou humains, permettant cette expérimentation. Cette dernière ne doit cependant pas être invasive pour la collectivité, seule de légères adaptations d’infrastructures pourront être effectuées.

Coût global de votre projet (à la charge de l’entreprise) : ……………………………… € HT

Moyens sollicités auprès de la collectivité pour l’expérimentation du prototype

OUI Description du besoin

Mise en réseau d'acteurs, appui méthodologique à la finalisation du projet

Mise à disposition d'infrastructures et d'équipements

Mobilisation des équipes techniques

Soutien à la visibilité du projet d'expérimentation au travers d'opération de communication et de promotion

Adaptation des infrastructures de la collectivité aux expérimentations (petits travaux d’adaptation, petit matériel…)


15 : Pièces à fournir

Votre dossier doit OBLIGATOIREMENT contenir à minima :

La lettre de saisine (Cf. modèle), signée par le responsable de l’entreprise La fiche « Engagement et attestation sur l’honneur » (Cf modèle), signée par le responsable de

l’entreprise. Le dossier, complété avec soin Les CV des intervenants La fiche de bilan de projet si un précédent dossier INNOV’R® a été déposé

Documents facultatifs : Une annexe technique Un plan de financement détaillé

16 : Dépôt du dossier

La candidature au dispositif s’effectue uniquement par voie électronique sur http://eco-innover.rhonealpes.fr - Rubrique « Candidature INNOV’R® en ligne ».

17 : Contact

Pour tout renseignement : [email protected]


mailto:[email protected]

http://eco-innover.rhonealpes.fr/

Modèle de lettre de saisine INNOV’R ® 2018

Sur papier en-tête de l’entreprise

Guichet unique Auvergne-Rhône-Alpes pour les éco-innovations

A [Lieu], le [Date],

Objet : candidature - projet éco-innovantRéférences : INNOV’R® 2018Projet : [Libellé du projet]

Mesdames, Messieurs,

Dans le cadre de l’appel à projets INNOV’R® 2018 nous souhaitons faire acte de candidature pour un accompagnement financier de notre projet éco-innovant.

[Rappeler en quelques lignes le projet de votre entreprise avec ses objectifs].

Aussi, je vous saurais gré de me faire parvenir un accusé de réception.

Très sensible au soutien que les partenaires du Guichet unique Auvergne-Rhône-Alpes pour les éco-innovations pourraient lui apporter, nous restons à votre disposition pour vous fournir tout complément d’informations dans le cadre de l’instruction de notre dossier.

Pièce jointe : Dossier INNOV’R®.

[Formule de courtoisie].

[Nom et qualité du signataire]+Cachet de l’entreprise[Signature]


Modèle « Engagement et attestation sur l’honneur » INNOV’R ® 2018


Références : INNOV’R® 2018Projet : [Libellé du projet]

Je déclare avoir pris connaissance des modalités de l’appel à projets INNOV’R® 2018. A ce titre, j’ai bien noté que :

- le dossier devra être complété par tout document jugé nécessaire et utile, à la demande du financeur identifié, pour en assurer l’instruction ;

- il ne sera examiné que si tous les documents et/ou renseignements demandés ont été fournis ;- la conformité du dossier et/ou l’éligibilité du projet ne constituent pas un droit à une aide

publique ;- l’attribution de toute aide publique est subordonnée à une vérification des conditions légales

ainsi qu’à une appréciation de son opportunité et de sa valeur en termes économiques, sociaux et environnementaux.

Je m’engage :- à communiquer tout document et/ou renseignement jugé nécessaire et utile à l’instruction du

dossier de candidature et au suivi de l’intervention ;- à ne commencer l’exécution du projet qu’après la date de l’accusé de réception du dossier déclaré

complet ou réputé complet ;- à respecter les obligations de publicité et d’information tant locales que nationales et

communautaires ;- à respecter les obligations découlant des contrôles locaux, nationaux et communautaires ;- à fournir tout renseignement concernant l’évolution juridique et économique de l’entreprise.

J’atteste sur l’honneur :- que les renseignements fournis dans le dossier sont exacts ;- être en situation régulière au regard des obligations fiscales, sociales et environnementales ;- ne pas être en redressement judiciaire sauf à disposer d’un plan de continuation accepté ;- ❒ ne pas avoir ou ❒ avoir un dossier en cours au CODEFI/CORRI/CIRI ;

[Indiquer le motif en cas de réponse positive]- que le projet n’a reçu aucun commencement d’exécution ;- avoir déclaré toutes les demandes d’aide effectuées auprès d’autres organismes pour le présent

projet.

A [Lieu], le [Date],[Nom et qualité du signataire]+Cachet de l’entreprise[Signature]


Modèle de lettre de saisine INNOV’R® Expérimentation 2018


Guichet unique Auvergne-Rhône-Alpes pour les éco-innovations

A [Lieu], le [Date],

Objet : candidature - projet éco-innovantRéférences : INNOV’R® Expérimentation 2018Projet : [Libellé du projet]

Mesdames, Messieurs,

Dans le cadre de l’appel à projets INNOV’R® Expérimentation 2018 nous souhaitons faire acte de candidature pour l'expérimentation grandeur réelle de notre éco-innovation au sein d'une collectivité.

[Rappeler en quelques lignes le projet de votre entreprise avec ses objectifs].

Aussi, je vous saurais gré de me faire parvenir un accusé de réception.

Très sensible au soutien que les partenaires du Guichet unique Auvergne-Rhône-Alpes pour les éco-innovations pourraient lui apporter, nous restons à votre disposition pour vous fournir tout complément d’informations dans le cadre de l’instruction de notre dossier.

Pièce jointe : Dossier INNOV’R®[Formule de courtoisie].

[Nom et qualité du signataire]+Cachet de l’entreprise[Signature]


Modèle « Engagement et attestation sur l’honneur » INNOV’R® Expérimentation 2018


Références : INNOV’R® Expérimentation 2018Projet : [Libellé du projet]

Je déclare avoir pris connaissance des modalités de l’appel à projets INNOV’R® Expérimentation 2018. A ce titre, j’ai bien noté que :

le dossier devra être complété par tout document jugé nécessaire et utile, à la demande de la collectivité identifiée, pour en assurer l’instruction ;

il ne sera examiné que si tous les documents et/ou renseignements demandés ont été fournis ;

la conformité du dossier et/ou l’éligibilité du projet ne constituent pas un droit à un accompagnement public ;

Je m’engage :

à communiquer tout document et/ou renseignement jugé nécessaire et utile à l’instruction du dossier de candidature et au suivi de l’expérimentation ;

à respecter les obligations découlant des contrôles locaux, nationaux et communautaires ; à respecter les contraintes définies par la collectivité accueillant l'expérimentation à fournir tout renseignement concernant l’évolution juridique et économique de

l’entreprise.

J’atteste sur l’honneur :

que les renseignements fournis dans le dossier sont exacts ; être en situation régulière au regard des obligations fiscales, sociales et environnementales ;

A [Lieu], le [Date],[Nom et qualité du signataire]+Cachet de l’entreprise[Signature]


Annexe – Fiche bilan de projet


Contexte et description du précédent projet

Objectifs

Etat d’avancement du projet et résultats

Chiffres clés sur l’impact environnemental de votre projet, évolution chiffre d’affaires, création d’emplois, impacts sur conditions de travail/organisation interne