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PROJET DE LUTTE CONTRE LA MORTALITE MATERNELLE

2011-2013 DISTRICT SANITAIRE DE TANOUT

REGION DE ZINDER NIGER

LEXIQUE : C.H.D : Centre Hospitalier de District CPN : consultations prénatales C.S.I : Centre de Soins Intégrés D.S : District Sanitaire D.R.S.P : Direction Régionale de la Santé Publique D.D.S.P : Direction Départementale de la Santé Publique F.N.U.A.P : Fond des Nations Unies pour les Populations H.D : Hôpital de District HNZ : Hôpital National de Zinder M.A.E : Ministère des Affaires Etrangères SONU : Soins obstétricaux et néonatals d'urgence

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1 – PROFIL DU PROJET

Intitulé : Appui au renforcement des capacités des structures de soins du District Sanitaire de Tanout dans la lutte contre la mortalité maternelle Localisation : District sanitaire de Tanout, Région de Zinder au Niger Population concernée : 500.000 habitants Partenaires du projet :

- Direction Régionale de la Santé Publique de Zinder - District Sanitaire de Tanout - Hôpital de District de Tanout - Hôpital National de Zinder - Commune de Tanout - Fondation Espoir Sanofi-Aventis - Association Les Enfants de l'Aïr - ONG nigérienne AGAJI ASSISTANCE Porteurs du projet : - District Sanitaire de Tanout - Commission santé Association Les Enfants de l'Aïr - ONG Agaji assistance Personnes contact : Dr BOUKARI Médecin directeur CH Tanout Médecin chef de district de Tanout Dr Dr KAOU Hamet Mamadou Directeur Général Hopital National de Zinder Mme Hassan Halima ISSA Sage femme référente HD Tanout Dr François CHARLES Responsable des missions médicochirurgicales Association Les enfants de l’Aïr Durée du projet : 36 mois

Coût du projet : 58.345 €

2 – JUSTIFICATION DE L'INTERVENTION

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DONNEES GENERALES Le Niger est le 2ème pays le plus pauvre du monde. Le pays est enclavé, sans accès à la mer, et plus de la moitié de sa superficie est désertique. Sa population, 13 044 973 de personnes connaît une croissance démographique explosive : taux de natalité : 47,70‰ mais avec un taux de mortalité infanto juvénile : 198‰ qui se passe de commentaires. Quelques chiffres complémentaires : Espérance de vie à la naissance : 49,60

Indice synthétique de fécondité (enfants par femme) : 7,10

Taux de couverture en eau potable : 59%

Taux brut de scolarisation : 53,50%

Taux brut de scolarisation des filles : 44%

Taux d'accroissement naturel (pour cent) : 3,30

Taux de mortalité infantile (pour mille) : 81

Taux de mortalité néonatale (pour mille) : 33

Taux de mortalité maternelle (pour cent mille naissances vivantes) :

648

Taux d'utilisation des services de santé : 20,41%

La commune de Tanout est située à 1100 km Est de la capitale Niamey et à 150km au nord de Zinder, la capitale de région. La zone de Tanout est semi-désertique peuplée de cultivateurs (mil) et d'éleveurs nomades. Elle a été frappée en 2003, 2005 et 2010 d'une famine intense ; l' état de malnutrition infantile est chronique. Le niveau de vie y est le plus bas de tout le pays et plus de 60% de la population vit avec moins d'un 1€ par jour. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Définition : Mortalité maternelle : décès d’une femme entre le 1er jour de sa grossesse et la fin de la 6ème semaine suivant l’accouchement. 1 décès toutes les 2 heures d’une femme nigérienne dans des suites de couches compliquées. (chiffres de 2008) 648 décès maternels pour 100 000 naissances en 2008 in La journée Africaine contre la Mortalité Maternelle…Mai 2009 Face à ce fléau qui sévit au Niger comme dans les autres pays de l'Afrique sub-saharienne, l'Organisation Mondiale de la Santé a fixé, comme priorité dans le 5éme de ses Objectifs du Millénaire , la lutte contre la mortalité maternelle et infantile

En 2005, dans le monde, une femme mourait chaque seconde de complications liées à la gestation et à la naissance, soit plus de 500 000 décès par an, dont 99% dans des pays en voie de développement. En Afrique sub-saharienne, 1 femme sur 22 risque de connaître ces complications, contre 1 sur 7 300 dans les pays développés. Les extrêmes vont de 1 cas de complication sur 7 au Niger contre 1 pour 17 400 en

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Suède. Chaque année, 1 million d'enfants deviennent ainsi orphelins de mère, ce qui multiplie par 10 leur risque de mourir prématurément.

L'objectif 5 est donc de réduire la mortalité maternelle de trois-quarts entre 1990 et 2015.

• Cible 1

Réduire de trois-quart la mortalité maternelle. Au niveau mondial, la mortalité maternelle n'a baissé que de 1% par an entre 1990 et 2005, loin des 5,5% par an nécessaires pour remplir cet objectif du millénaire. Cette moyenne cache des disparités : l'Asie du Sud, l'Océanie, l'Asie du Sud-Est et l'Afrique du Nord ont fait des progrès notables, alors que la mortalité maternelle en Afrique sub-saharienne n'a quasiment pas baissé en 15 ans. La clé du succès sur cet objectif réside dans la présence de personnel qualifié (docteur, infirmière ou sage-femme) au moment de l'accouchement. Les visites médicales prénatales sont également un facteur de réduction de la mortalité maternelle, et cette couverture médicale a progressé. La part de femmes ayant eu une visite médicale prénatale dans les pays en développement est passée de 50% en 1990 à presque 75% en 2000. L'Organisation mondiale de la Santé et l'UNICEF préconisent un minimum de 4 visites médicales prénatales.

• Cible 2

L'accès universel à la santé reproductive. Il s'agit d'offrir aux populations une éducation à la santé reproductive capable d'enrayer le phénomène des grossesses précoces, qui entraînent souvent des complications pour la santé de la mère et de l'enfant. Le taux de naissance chez les femmes de 15 à 19 ans a connu une baisse de 1990 à 2000 mais a stagné depuis. Enfin, l'absence d'offre d'un service de planning familial limite l'accès des populations aux contraceptifs qui leur permettrait de retarder l'âge de maternité.

3-PHILOSOPHIE DU PROJET Nos intentions en montant ce type de projet sont de :

o renforcer les capacités de lutte contre les causes de mortalité maternelle à chaque niveau de référence : centres de soins intégrés, maternité de district, maternité centrale.

o refuser les démarches d'assistanat économique (simple distribution de dons) qui nous semblent polluantes de plusieurs points de vue car elle provoquent :

• le développement de pédagogies de mendicité institutionnelle et organisée • le blocage des " assistés " qui perdent ainsi la notion de responsabilité et n'utilisent

plus leurs capacités de gestion individuelle et collective • l'impossibilité d'atteindre un seuil de compétences minimum débouchant sur une

amélioration durable du niveau de qualité des structures de santé. • l'entrave des mécanismes économiques en vigueur par le don gratuit et unilatéral

o proposer des appuis techniques, financiers et organisationnels o rechercher des partenariats entre les acteurs de développement

4-ORIGINE ET STADE DU PROJET En Septembre 2007, la Direction du Mécénat Sanofi-Aventis a exprimé sa volonté de poursuivre le partenariat avec l'Association Les Enfants de l'Aïr, initié en 2005, en l'inscrivant dans un projet à long terme sur des besoins essentiels comme l'éducation à la santé, la formation des professionnels de santé, ou la lutte contre l'exclusion des soins. La mortalité maternelle, par ses dramatiques implications sanitaires, sociologiques, psychologiques, économiques représente, au Niger, le premier problème de santé publique. Un projet de lutte contre la mortalité maternelle dans le District Sanitaire de Tanout, en symbiose avec les thématiques de la solidarité internationale du Mécénat , a donc été proposé et accepté en octobre 2008.

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Il se décline schématiquement en deux étapes : - la première, 2008-2010, pour : - fixer le cadre du projet avec les autorités sanitaires locales et régionales et avec les

acteurs de la santé nigériens compétents en ce domaine - mettre en place un certain nombre d'actions à plusieurs niveaux de référence - recueillir des données épidémiologiques quantitatives et qualitatives sur les cas de

mortalité maternelle enregistrés dans le district. Et ce afin de juger de la pertinence du projet. - la deuxième, 2010-2011,

a pour objectif d'appuyer les actions en cours et à venir initiées par les programmes de développement sanitaire et les plans d'actions du district.

RESULTATS DE LA PREMIERE ETAPE 2007-2010 4.1. au niveau de l'hôpital de district de Tanout 4.1.1 activité chirurgicale Depuis 2005, à la demande du Ministre de la Santé (réunion au MAE à Paris), 13 missions médicochirurgicales se sont rendues au CHD de Tanout, pour assurer un compagnonnage en formation du personnel afin de faire fonctionner le bloc chirurgical construit en 2003 et resté fermé faute de personnel qualifié. Résultats :

- le service et le bloc sont désormais fonctionnels 24h/24 avec un chirurgien chef de service, un médecin formé à la chirurgie, un infirmier technicien supérieur en chirurgie, un infirmier anesthésiste, un infirmier chargé de la stérilisation, deux manœuvres, deux infirmiers de salle tous affectés par le Ministère de la santé au vu de la demande forte mise en évidence par la venue des équipes chirurgicales.

- Pour le 1er semestre 2009 : le service a eu l'activité suivante : Nombre total de consultations = 608 patients Nombre de consultants référés HNZ:4 HNN:1 125 actes chirurgicaux ont été réalisés dont 68 interventions gynéco-obstétricales (37 césariennes, 5 hystérectomies, 4 ruptures utérines) qui auparavant auraient du être évacuées à l'HNZ distant de 150km. A la maternité : 66 hospitalisations (38 dystocies, 14 hémorragies, 9 éclampsie) 4.1.2 imagerie En novembre 2008, un échographe portable a été amené et une formation de 45 jours offerte à la sage femme et à l'infirmier chirurgien. A la fin 2009, 280 examens ont été réalisés, en particulier dans le domaine obstétrical, permettant de porter plus facilement l'indication des césariennes et affiner les cas de dystocies Mais cet appareil portable souffre des conditions atmosphériques et a déjà subi deux pannes nécessitant son retour en France avec l'obligeance de la compagnie Air France. 4.2. au niveau des CSI : formation SONU Trois missions ont accompagné la sage femme de référence pour évaluer les compétences des sages femmes des CSI ayant bénéficié de la formation SONU qu'elles ont suivie à la maternité de Zinder et combler les lacunes pratiques. Résultats : Ces missions ont permis de remettre en pratique certains protocoles pollués par des gestes routiniers. On se rend compte de la lourdeur des taches administratives qui incombent à ces sages femmes (présentes 24h/24) : à chaque consultation ou accouchement, la sage femme doit remplir plusieurs registres :

• le registre d’accouchements • le partogramme

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• le dossier patiente • le registre des consultations • le carnet de suivi de la patiente • le registre des vaccinations

ce qui représente un temps passé très long au détriment de l'activité de soins. Pourtant, l’accueil et le suivi des parturientes ne souffrent pas de la culture professionnelle déshumanisée décrite dans les maternités des centres urbains. 4.2.1. Recueil des données épidémiologiques Il a été réalisé à plusieurs niveaux de référence

� dans un campement semi-nomade isolé � dans 5 CSI du district sanitaire de Tanout comportant une maternité ; deux

missions à 6 mois d'intervalle ont été effectuées dans 2 d'entre eux. Il est rapidement apparu que les registres à remplir par les sages femmes comportent de nombreux manques, du fait de leur lourde charge de travail

� à la maternité du Centre Hospitalier de District de Tanout � auprès des épidémiologistes du district

� Données quantitatives

Pour l'année 2009 : - 25369 grossesses étaient attendues pour une population de 417.617 habitants - les chiffres recensés par les épidémiologistes du district indiquent 14 décès : - 6 à la maternité de Tanout - 8 dans les 32 CSI La récolte des cas de décès par les équipes dans les 5 CSI n'en relève qu'un seul à Belbeji. A contrario, 25 cas auraient été enregistrés dans le campement semi nomade. Si l'on applique le taux national de mortalité (648/100.000) pour la population du district, il devrait y avoir : - 160 décès dans le district - 3 dans le campement Ces discordances ont plusieurs raisons essentielles : - pour le district :

� de nombreux cas ne sont pas enregistrés - en particulier en brousse où de nombreuses femmes accouchent seules, éloignées de toute structure de soins - au moment des transferts de référence entre les CSI et le CHD ou le CHN

� les registres d’accouchements relevés dans les CSI sont souvent incomplets ; la sage femme, seule pour assurer toutes les charges de la maternité, préfère le temps de soin au temps consacré à la bureaucratie d'interface dont elle n'aperçoit pas forcément les finalités. - pour le campement

� le recueil a été effectué auprès des vieilles femmes qui font office de matrones et pour lesquelles la pertinence de la réponse dépend du libellé et de la compréhension de la question (après traduction)

� Causes principales de la mortalité maternelle Plusieurs facteurs médicaux sont à prendre en compte lorsqu’on s’intéresse à la mortalité maternelle. La grande majorité des complications de la grossesse et de l’accouchement ne peuvent être ni prévues ni prévenues. Il est possible de définir certains facteurs de risque mais pratiquement impossible de prévoir si une grossesse aura ou non des complications. En fait, toutes les femmes enceintes peuvent connaître des

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complications mettant leur vie en danger. D’après les statistiques mondiales, 15 % des grossesses posent des problèmes alors qu’elles étaient pour la plupart considérées au départ comme à faible risque. - médicales directes : 2/3 des cas

• Pendant le travail et l’accouchement: les hémorragies de la délivrance la pré éclampsie et la crise d’éclampsie le travail prolongé, les dystocies cervicales et dynamiques les infections puerpérales les grossesses extra utérines la rupture utérine (chez les grandes multipares) les complications de l’avortement

• Pendant la grossesse:

les grossesses rapprochées (moins d’un an entre 2 grossesses chez des femmes jeunes)

- médicales indirectes : 1/3 des cas dus à des pathologies concomitantes � principalement paludisme, anémie, hépatite, sida, s’aggravant au

cours de la grossesse ou de l’accouchement. - structurelles

- Les CPN sont le plus souvent tardives (ou absentes): les femmes ne consultent qu’au dernier mois de leur grossesse, car peu informées des risques encourus par l’absence d’un suivi régulier. Il paraît évident que la gratuité des soins pour les femmes enceintes a contribué à une fréquentation accrue des structures de soins.

- le manque de sages femmes dans les CSI : sur les 32 CSI, seuls les 6 CSI type 2 comportant une maternité ont une sage femme ; le rôle des matrones ailleurs reste encore prépondérant

- le manque de formation des matrones : pour la plupart choisies par les villageoises pour leur âge et leur expérience, elles sont peu ou pas du tout formées au dépistage des signes précurseurs d’une urgence obstétricale. De ce fait, elles ne pensent pas à référer les femmes aux CSI ou aux CH si besoin ou le font trop tard.

5- BENEFICIAIRES DU PROJET : Bénéficiaires directs:

- Les femmes en âge de procréer qui verront diminuer les risques de mort : - par l'application des conseils de planification familiale afin d'espacer les naissances - par une meilleure information sur l'utilité d'un suivi régulier pré et postnatal - par un accouchement dans un centre de soins intégrés, entourée par une équipe soignante compétente. - par la référence d'urgence vers un centre hospitalier en cas de complication grâce à la mutualisation des frais de transport - Les sages femmes des maternités qui par la formation SONU et l'amélioration des plateaux

techniques auront plus de facilité à exercer leur métier - Les infirmiers des CSI qui, en l’absence de sages femmes, pratiquent les accouchements - Les matrones, encore souvent seules intervenantes auprès des parturientes de brousse qui par la

formation auront comme rôle prépondérant d’inciter les femmes à suivre les consultations prénatales et de planification familiale et d’apprécier les risques de complication.

Bénéficiaires indirects:

- Le Centre Hospitalier de District : - compagnonnage en formation pour les interventions gynéco-obstétricales

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- valorisation du plateau technique par l' apport d'un échographe et d'un cardiotocographe avec formation à leur utilisation. - Les maternités des Centres de Soins Intégrés qui joueront pleinement leur rôle d'aide à

l'accouchement - Les familles nigériennes de la zone, moins frappées par l'absence définitive de la mère et la prise

en charge des orphelins.

6- FREINS ACTUELS A LA PRISE EN CHARGE DE LA LUTTE CONTRE LA MORTALITE MATERNELLE - le manque de sages femmes dans les structures de soins surtout les plus isolées - la non formation des matrones et des parturientes sur les risques de la grossesse et la nécessité d'un suivi régulier - le lent développement de la contraception - le non respect de certains protocoles et démarches soignantes en ce qui concerne les soins obstétricaux et néonatals d’urgence dans les CSI - l'absence de données épidémiologiques fiables - l'oubli de certaines règles d'hygiène - la rareté des moyens d'alerte et d'évacuation pour les urgences obstétricales - le fait que les femmes ne puissent rien décider sans l'accord de leur mari

7- CONTENU ET MODALITES DE L'ACTION 2011-2013: Cette action s’appuie sur l’approche du FNUAP pour améliorer la santé maternelle Tableau 1. Soins obstétricaux d’urgence de base et complets

Encadré 1. Principaux éléments du succès des programmes de réduction de la mortalité maternelle.

� Engagement politique au plus haut niveau

� Professionnalisation des soins obstétricaux

� 90 % des accouchements effectués par du personnel qualifié

� Accès aux services de contraception/planification de la famille

� Accès à des services obstétricaux d’urgence de qualité, y compris aux technologies médicales, accès aux antibiotiques, anticonvulsifs et ocytociques

� Suivi et amélioration continus des services, y compris enregistrement des décès liés à des causes maternelles

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Soins obstétricaux d’urgence de base dispensés dans un centre de santé sans bloc opératoire

Soins obstétricaux d’urgence complets exigeant une salle d’opération et généralement dispensés dans les hôpitaux de district

� Administration d’antibiotiques par voie intraveineuse

� Administration d’ocytociques par voie intraveineuse

� Administration d’anticonvulsifs par voie intraveineuse ou rectale

� Extraction manuelle du placenta � Accouchement par voie basse assisté (par

ventouse) � Évacuation des produits de conception résiduels

(extraction pneumatique manuelle)

Les six soins obstétricaux d’urgence de base plus: � Accouchements par césarienne � transfusions sanguines

Cette action se décline au niveau des quatre niveaux de référence : - au niveau des CSI : formation des matrones relais Une première phase en 2011 : elle concerne 100 matrones réparties dans 10 CSI du district Elle est assumée par la sage-femme major de l’HD qui se rend 1 semaine par mois dans ces structures Les objectifs : Proposer aux matronesdes outils de dépistage des facteurs de risque de la grossesse à l’aide de dessins ou de schémas très simples (les matrones ne savent pas lire), afin de leur donner les moyens de dépister les pathologies et d'envisager un transfert précoce vers la maternité la plus proche. De plus, ces matrones formées auront à sensibiliser les femmes de leur village sur l’importance d’un suivi régulier de leur grossesse et les informer sur la planification familiale et sur l’intérêt de l’espacement des naissances. L’impact serait d’autant plus important que les femmes font une entière confiance à leur matrone.

- au niveau des CSI avec maternité Sont concernés les CSI de Sabon Kafi, Samia, Bakin Birji, Falanco, Kokaram, Belbeji Les objectifs : - continuer la formation SONU des sages femmes en place : - utilisation raisonnée et acceptée de protocoles simples (utilisation correcte du partogramme) en particulier pour les éclampsies et les hémorragies. - examen clinique complet, une bonne surveillance clinique du travail, usage réfléchi des ocytociques, délivrance dirigée, transfert décidé et effectué plus rapidement dans un centre plus adapté - remise dans chaque CSI

- d’un document de synthèse, réalisé par le Dr Jean-Charles LESCUT, gynécologue-obstétricien très au fait des pratiques obstétricales dans les CSI, à partir du Protocole OMS sur la prise en charge des pathologies gynéco-obstétricales et des Protocoles en Gynéco obstétrique du Collège National des Gynécologues obstétriciens français

- du Carnet de Stage Infirmier en Gynécologie Obstétrique, éditions Vernazobres

- apporter les médicaments essentiels nécessaires à la prise en charge de l'éclampsie ainsi que les consommables utiles : des gants stériles, des doigtiers pour les examens gynécologiques, des produits désinfectants, des antibiotiques et des antalgiques en médicaments essentiels, des collyres, des mètres ruban pour la mesure de la hauteur utérine - équiper les CSI de moyens d'alerte (téléphones satellitaires ou VHF) pour ceux où le réseau mobile ne passe pas.

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- au niveau de l'hôpital de district de Tanout "Les pays qui ont un taux de mortalité maternelle très élevé sont pratiquement toujours ceux qui n’ont pas suffisamment de centres de soins obstétricaux d’urgence avec possibilité de césariennes. En l’absence de ces services, tout programme visant à systématiser le transfert vers des services de soins plus spécialisés est voué à l’échec" in Fnuap - financement du salaire sur 3 ans d’une sage femme recrutée par l’hôpital afin de décharger la sage femme major - pérennisation du compagnonnage en formation chirurgicale obstétricale : 2 missions - apport d'un échographe plus adapté aux conditions climatiques et poursuite de la formation - appui au laboratoire pour mettre en place des dépistages fiables des anémies et la mise en place d'une banque du sang pour prendre en charge les hémorragies de la délivrance - dotation de consommables et médicaments essentiels à la maternité et au bloc chirurgical - au niveau de l'hôpital national de Zinder - formation à l'imagerie médicale : échographie et scanner pour le personnel de cet établissement et celui de Tanout qui seront regroupés dans les mêmes sessions : 3

8-LES MOYENS TECHNIQUES Les Enfants de l’AÏR :

- véhicules pour acheminer les équipes sur sites. - transport depuis la France des matériels et des consommables médico-chirurgicaux pour équiper la

maternité de Tanout, le bloc chirurgical et les CSI La Commune de Tanout

- Mise à disposition des locaux d'hébergement à Tanout Le District Sanitaire

- ce projet annuel sera inclus dans le plan de développement de l'établissement pour ce qui concerne le volet chirurgical et dans le plan local d’action pour les formations SONU

- détachement et défraiement de la sage femme pour les missions dans les CSI - détachement de la sage femme et de l'infirmier chirurgien pour les sessions de formation à

l'échographie. Opérateurs chargés de la réalisation du projet :

Opérateurs français: - Les médecins, les sages femmes et les infirmières de l'association Les Enfants de l'Aïr qui au

cours des missions pluriannuelles appuieront la formation SONU et celle des matrones - Les chirurgiens de l'association pour le compagnonnage en chirurgie obstétricale - Les logisticiens pour la préparation des missions Partenaires nigériens :

1) La Direction du Centre Hospitalier de District de Tanout ainsi que le personnel soignant de la maternité et du service de chirurgie

2) Le District Sanitaire de Tanout pour l'organisation des campagnes foraines

3) La DRSP de Zinder qui intégrera le projet dans le programme national de Lutte contre la Mortalité Maternelle

4) L'HN de ZINDER

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5) L'ONG nigérienne AGAJI qui sera chargée de la logistique des missions et de certaines actions de suivi

6) L'ONG ESAFRO qui intervient dans les villages cibles pour l'éducation et la santé

9- OBJECTIFS DU PROJET :

Objectif global :

Appui au renforcement des capacités dans la lutte contre la mortalité maternelle à tous les niveaux de référence dans le District Sanitaire de Tanout

Objectifs spécifiques

OS 1 : formation des matrones relais OS2 : formation des infirmiers des CSI type 1 OS3 : formation des sages femmes des CSI type 2 aux soins obstétricaux et néonatals d'urgence et à la mise en pratique des protocoles OS4 : renforcement des capacités du centre de soins obstétricaux d’urgence de l’hôpital de Tanout OS5 : Appui en formation pour l'imagerie médicale à l’HNZ

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Objectifs spécifiques n°1 : dans les campements et villages • Formation de base des matrones relais • Sensibilisation des futures mères et des parturientes aux consultations prénatales et à l'accouchement dans une structure de soins. • Appui à la prise en charge des évacuations vers les structures de soins.

Objectifs Activités à mettre en oeuvre Résultats Durabilité et impact à long terme Risques identifiés

Formation de base des matrones

Sessions animées sur place par la sage femme major Apport d'outils pédagogiques de base adaptés

Meilleure approche des complications de la grossesse

Diminution des cas de mortalité isolés Facilitation des références

Niveau de sécurité dans du pays autorisant les missions Refus d'appliquer la formation

Sensibilisation des futures mères

Interventions auprès des groupements de femmes via les matrones

Suivi régulier des CPN : 4 avant l'accouchement

Connaissance accrue des mécanismes de la procréation et des risques

Sortie de cohorte

Appui aux évacuations

Achat de moyens de communication Création de mutuelles pour financer les frais de transport

Références d'urgence possibles

Diminution des décès Pas de véhicule doté Pas de carburant

Analyse des problèmes : Selon le FNUAP (Division de l’appui technique mars 2004 Outil Numéro 6: Indicateurs de programme)

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« Une autre faiblesse de ces programmes, qui ressort de nombreuses études, est l’incapacité des accoucheuses traditionnelles, mêmes lorsqu’elles ont reçu une formation, de reconnaître les complications parce qu’elles en rencontrent relativement peu au cours de leur “carrière”. Elles n’ont pas non plus l’autorité requise pour convaincre la famille de transporter la parturiente en danger à l’hôpital. Et souvent, même si elles ont une influence dans la collectivité, elles n’ont pas les compétences requises pour pouvoir sauver les femmes en cas d’urgence obstétricale. » Cette assertion est applicable au Niger, mais le déploiement hypothétique de personnel qualifié dans les cases de santé et dans les CSI les plus éloignés nécessite de mettre en place des mesures attractives en particulier financières pour inciter les sages femmes à accepter des affectations loin des grands centres urbains. D’autant qu’au Niger, ces sages femmes sont souvent mariées à des enseignants du secondaire ou des cadres administratifs qui travaillent dans les villes. Enfin ces sages femmes devront être titularisées dans la fonction publique. Tout ceci relevant d’un engagement politique au plus haut niveau pour assurer le financement. Dans cette attente, une sensibilisation et une formation des matrones seraient une mesure palliative pertinente surtout dans la partie sud du district où les matrones sont toujours proches d’un CSI.

Objectifs spécifiques n°2 : dans les CSI type 1

• Formation des infirmiers aux Soins Obstétricaux et Néonatals d'urgence • Sensibilisation des futures mères et des parturientes aux consultations prénatales et à l'accouchement dans une structure de soins.

Objectifs Activités à mettre en oeuvre Résultats Durabilité et impact à long terme Risques identifiés

Formation de base des infirmiers

Envoi d'équipes dans les CSI type 1 Remise de documents de formation

Meilleure approche des complications de la grossesse Suivi régulier des CPN : 4 avant l'accouchement avec prise de TA Référence sans retard dans les structures plus spécialisées

Diminution des cas de mortalité isolés

Niveau de sécurité dans du pays autorisant les missions Refus d'appliquer la formation

Améliorer les délais de référence

Dotation de moyens de communication

Alerte déclenchées avec rapidité Manque de moyens financiers

Moyens matériels suffisants

Dotation en consommables et produits désinfectants

Facilitation des actes curatifs Amélioration des conditions d’hygiène

Diminution des problèmes infectieux

Analyse des problèmes :

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Les multiples fonctions curatives et préventives menées par les infirmiers sont souvent un frein à une participation active et assidue aux sessions de formation. Seule une planification du programme de formation peut lever cet obstacle Objectifs spécifiques n°3 : dans les CSI type 2

• Formation des sages femmes aux Soins Obstétricaux et Néonatals d'urgence • Tenue des registres épidémiologiques • Dotation en matériels et médicaments

Objectifs Activités à mettre en oeuvre Résultats Durabilité et impact à long terme Risques identifiés

Formation SONU des sages femmes

Envoi d'équipes dans les CSI type 2 Evaluation de la mise en pratique de la formation Remise de documents de formation en particulier sur la prise en charge de l’éclampsie

Meilleure approche et prise en charge des complications de la grossesse Suivi régulier des CPN : 4 avant l'accouchement Référence sans retard dans les structures plus spécialisées

Diminution des cas de mortalité isolés

Niveau de sécurité dans du pays autorisant les missions

Amélioration des données épidémiologiques

Tenue rigoureuse des registres et mise en perspective des résultats

Meilleure connaissance des ratios de mortalité

Adaptation des stratégies locales de lutte contre la mortalité

Lacunes dues à l’absence de personnel

Disponibilité de moyens thérapeutiques adaptés

Dotation d’échodoppler fœtaux avec formation Dotation en médicaments

Surveillance renforcée Traitements rationnels

Réactivité rapide en cas de problème

Manque de moyens financiers

Analyse des problèmes :

- Dans de nombreux projets de développement de la santé mis en place par les institutions internationales, le manque de « formation » est désigné comme une des causes principales de dysfonctionnement du système de santé et par conséquent le départ en formation, comme solution. On assiste alors au financement de nombreuses sessions de formation centralisées, aux thématiques portant sur des normes officielles.

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Ces normes sont éloignées des situations réelles où s’opèrent les actes et les comportements des personnels de santé. De plus, par leur fréquence, ces formations déstabilisent le fonctionnement des maternités de CSI, avec toutefois comme « compensation », les per-diem attribués aux candidates à la formation. Une formation sur place, adaptée à la culture professionnelle des sages femmes, aura un impact sur les attitudes et l’application des protocoles. - La multiplicité des projets verticaux, les nombreuses formations en santé publique, la tenue de statistiques nécessaires au monitoring, la diffusion incessante de fiches et registres épidémiologiques de toutes sortes à remplir concourent à renforcer la dominante bureaucratique dans les CSI au détriment de la pratique clinique. Objectifs spécifiques n°4 : à l’Hôpital de District - compagnonnage en formation chirurgicale obstétricale - appui à l’imagerie médicale - appui au laboratoire pour mettre en place des dépistages fiables des anémies et la mise en place d'une banque du sang pour prendre en charge les hémorragies de la délivrance - dotation de consommables et médicaments essentiels à la maternité et au bloc chirurgical

Objectifs Activités à mettre en oeuvre Résultats Durabilité et impact à long terme Risques identifiés

Renforcement des ressources humaines

Recrutement d’une sage femme Décharge la sage femme major

Amélioration de la qualité des services

Formation à la chirurgie obstétricale et à l’anesthésie

Envoi d'équipes chirurgicales et de médecins anesthésistes

Plus d’interventions par la gratuité de l’acte chirurgical assuré par les équipes de l’association

Amélioration de la qualité des services

Niveau de sécurité dans du pays autorisant les missions Non remplacement du personnel

Appui à l’imagerie

Dotation d’un échographe adapté Formation complémentaire à la réalisation et à l’interprétation des images échographiques, formation qui aura lieu à l'HNZ

Confirmation de l’indication clinique d’une intervention Confirmation des présentations dystociques, de GEU

Utilisation des examens déviée

Disponibilité de moyens thérapeutiques adaptés

Dotation en consommables Dotation en médicaments anesthésiques, ocytociques, antibiotiques, anticonvulsivants

Traitements rationnels

Réactivité rapide en cas de problème

Manque de moyens financiers

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Analyse des problèmes : Le turn over des personnels de santé en particulier des médecins est très intense ; un médecin chef de district, un médecin directeur d’établissement restent en moyenne deux ans sur le même poste. Les infirmiers cherchent en permanence des affectations plus valorisantes. Les chirurgiens actuels des hôpitaux de district sont des volontaires contractuels des Nations Unies. L’ensemble de ces rotations rend le fonctionnement des services aléatoire : le non remplacement de l’infirmier anesthésiste, le refus non sanctionné de son successeur d’accepter le poste, peuvent rendre le bloc totalement inutilisable. Enfin ces changements ne permettent pas d’instaurer une culture de services et de définir facilement des projets d’établissement. Objectifs spécifiques n°5 : à l’Hôpital National de Zinder

Objectifs Activités à mettre en oeuvre Résultats Durabilité et impact à long terme Risques identifiés

Appui à l’imagerie médicale

Envoi de formateurs radiologues

Interprétations compétentes des images

Amélioration des diagnostics et des conduites à tenir qui en découlent

Niveau de sécurité au niveau du pays Difficulté d’une maintenance qualifiée et locale

Analyse des problèmes : La difficulté actuelle de trouver une maintenance qualifiée et locale pour les appareils d’imagerie est une dure réalité ; de nombreux appareils de radiologie ne fonctionnent pas, faute de réparateurs compétents et de pièces de rechange disponibles. Il est donc important : - que toute machine amenée au Niger soit révisée avant son départ, que le fabricant existe toujours - de prévoir d’envoyer sur place un technicien biomédical afin de travailler en compagnonnage avec les maintenanciers des structures de santé

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10- Planning des interventions : Elles sont conditionnées par le niveau de sécurité à l'intérieur du pays, l’acheminement des fournitures et les candidatures des membres des équipes.

10.1 au niveau des CSI - missions de formation de la sage femme de référence dans 10CSI en 2011 : 10.2 : au niveau du CHD de Tanout - missions chirurgicales 10.3 : au niveau de l'HNZ : - missions de radiologie

11- Suivi et évaluation du projet : Moyens habituels d’exprimer des indicateurs/cibles quantitatifs, qualitatifs

Les indicateurs/cibles quantitatifs sont des mesures statistiques � Nombre � Pourcentage � Taux (ex.: de natalité - Naissances pour 1,000 hab.) � Ratio (ex.: par sexe – Nombre d’hommes pour un nombre donné de femmes).

Les indicateurs/cibles qualitatifs impliquent des évaluations qualitatives � Respect de/conformité avec � Qualité de � Étendue de � Niveau de.

Les indicateurs ci dessous sont déjà enregistrés au départ de la deuxième phase du projet par les épidémiologistes du district et par les résultats de l'évaluation SONU effectuée par la sage femme référente

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Indicateurs Niveau optimal

1. Proportion d’accouchements par personnel de santé qualifié1 D’après la CIPD: 60 % des accouchements D’après les Objectifs de développement du Millénaire (OMD): 90 % des accouchements Normalement un objectif national.

2. Nombre et densité de centres de soins obstétricaux d’urgence de base et complets par habitant

Pour 500 000 habitants: -au moins 4 centres SONU de base -au moins 1 centre SONU complet déjà obtenu dans le district de Tanout

3. Distribution géographique des centres SONU (sous- indicateur: temps requis pour atteindre un centre et proportion de ménages habitant à deux heures maximum d’un centre SONU de base)

Les centres SONU de base devraient pouvoir être atteints en deux heures maximum et les centres SONU complets en 12 heures maximum.

4. Proportion des naissances ayant lieu dans les centres SONU de base et complets

Au moins 15 % des naissances devaient avoir lieu dans les centres SONU de base ou complets

5. Adéquation des centres SONU à la demande: Proportion des cas de complications obstétricales traités dans les centres SONU

100 % des femmes souffrant de complications obstétricales devraient être traitées dans les centres SONU.

6. Proportion d’accouchements par césarienne (%) Le nombre d’accouchements par césarienne ne devrait pas être inférieur à 5 % ni supérieur à 15 % de l’ensemble des naissances (accouchements par césarienne en cas d’urgence uniquement)

7. Taux de létalité obstétricale Le taux de létalité chez les femmes souffrant de complications obstétricales traitées dans les centres SONU devrait être inférieur à 1 % (indicateur à interpréter de préférence au niveau de chaque centre)

Source: Tous les indicateurs, sauf le premier, sont adaptés de Maine, Deborah et al. Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services. UNICEF, OMS, UNFPA. Août 1997.

Au terme de cette deuxième phase, les indicateurs seront soumis à la comparaison quantitative et qualitative afin de soumettre une évaluation de l'atteinte des 4 objectifs. L''accès à la santé permet de restaurer la dignité des hommes, elle doit être un bien collectif mutualisé et mondial. On ne doit pas mettre la santé des pauvres en concurrence avec celle des riches Michel Kazatchkine, directeur du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme

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