Projet médical de Télé AVC Pour le département de la Guyane · Projet télé AVC Guyane Juin 15 1. Introduction La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux est une

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Juin 15

Dr Emmanuelle MIMEAU Animateur filière régional AVC ARS Guyane

Projet médical de Télé AVC Pour le département de la Guyane

Juin 2015


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1. Introduction

2. Bilan de la stratégie régionale

3. Définition du projet télé AVC

4. Déploiement

5. Evaluation

6. Définition de processus

7. Conclusion

8. Bibliographie

9. Groupe de travail


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1. Introduction La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux est une priorité nationale de santé publique. L’AVC représente la première cause de mortalité en Guyane. Prés de 400 événements neurovacsulaires ont été pris en charge sur le département en 2013, dont une 60aine au CHOG et une 40aine au CMCK. Du fait du vieillissement de la population, mais aussi de l’évolution des modes de vie des populations plus jeunes (sédentarité, alimentation trop riche), le nombre d’AVC est amené à augmenter. Le plan d’actions national AVC 2010-2014 a été publié en 2010. Il vise à réduire la fréquence et la gravité des séquelles des AVC en organisant les filières de prise en charge et en renforçant l’accès à une offre de soins de qualité, notamment par l’augmentation des créations d’unités neurovasculaires (UNV). Pour répondre à ces enjeux et au problème de démographie médicale, le plan national AVC inscrit la télémédecine comme un moyen à mettre en œuvre pour améliorer la rapidité de prise en charge des patients et pallier l’éloignement de l’UNV, l’objectif étant que «tout patient se trouve à moins de 30 minutes d’une structure pouvant le prendre en charge dans les règles de l’art, sauf exception géographique particulière». Le plan national de déploiement de la télémédecine élaboré en 2010 vise précisément à développer les usages de la télémédecine en en faisant un axe fort des projets régionaux de santé. Il a défini 5 priorités nationales parmi lesquelles figure la prise en charge des AVC. Le projet médical du télé AVC de la région Guyane a été élaboré selon le support d’aide au déploiement régional proposé par l’ANAP.

2. Bilan de la stratégie nationale des AVC o. État des lieux de la couverture d’accès de la population La prise en charge actuelle des AVC sur la région Guyane est organisée de la façon suivante :

- S’il y a régulation par le centre 15 : il oriente le patient vers le service d’urgences le plus proches (CHAR, CMCK ou CHOG). Lorsque l’appel émane d’un Centre de Santé (CDPS), le patient est orienté en fonction de son hôpital de rattachement (CHAR pour la majorité des CDPS, CHOG pour le bas Maroni et les communes de l’Ouest).

- Si le patient se présente de lui-même vers un des services d’urgences, il est pris en charge dans ce même établissement, pour la phase aigue et le court séjour. Pour le CMCK et le CHOG, le patient est parfois transféré vers l’unité de neurologie du CHAR (ou à défaut vers l’UHTCD du CHAR) sur des critères de gravité ou de nécessité d’investigations complémentaires.

- Les indications de thrombolyse : elles sont exclusivement posées par l’UNV de Fort-de-France pour le CHOG et le CMCK. Pour le CHAR, elle est posée par le médecin d’astreinte de Cayenne, ou par le neurovasculaire de Fort-de-France.


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- Seul le CHAR dispose actuellement d’une IRM. Mais le CMCK en sera pourvu d’ici quelques mois. Pour le CHOG, l’IRM est prévue à l’ouverture du prochain hôpital, soit dans plusieurs années.

- Les avis de télé expertise se passent de la façon suivante : l’anamnèse, l’examen

clinique, la demande d’imagerie sont intégralement gérée par l’urgentiste de l’établissement. Les images sont transférées, via un site de télémédecine sécurisé, au neurovasculaire de Fort-de-France. Celui-ci propose une thrombolyse sur les données d’imagerie qu’il visualise, et les données cliniques et d’anamnèse recueillies par l’urgentiste.

- Il n’y a pas d’UNV en Guyane, et les patients ne sont que très exceptionnellement transférés vers l’UNV de FdF.

- Il existe une unité de neurologie au CHAR, dans l’unité de médecine A, disposant de 15 lits.

Le projet UNV du CHAR : Le CHAR, hôpital de référence pour la région Guyane, est aussi l’établissement qui accueille à lui seul les ¾ des AVC de la région. C’est aussi le seul établissement proposant dors et déjà une expertise neurologique. Cet établissement a validé, en Commission Médicale d’Etablissement, le 17 juin 2014, son projet de service de neurologie, incluant l’ouverture d’une UNV. Une UNV de 16 lits, dont 4 identifiés USINV, doivent être ouverts au cours du premier semestre 2015. Le temps d’accès à l’UNV la plus proche en 2015 sera :

- CHAR : UNV sur place - CMCK : 1 heure par voie routière. Ce délai n’est guère différent par hélicoptère, en

prenant en compte les délais de déclenchement. - CHOG : 3 heures par voie routière, auquel il faut ajouter le délai de déclenchement.

Par voie héliportée, l’helicoptère partant de Cayenne, le transport du patient est de 50 min, mais son délai d’arrivée en UNV est de 2h environ, auquel il faut ajouter le délai de déclenchement.

- CDPS : variable d’un centre à l’autre, mais toujours de plus d’une heure. Le projet de la région Guyane tel qu’il se met en place (UNV, télé AVC) permettra un accès « dans les 30 min » (recommandations plan AVC 2010-2014) à l’expertise de l’UNV (directement ou par téléconsultation) pour presque 80% de la population guyanaise.

Population Guyane en 2011 : 237 549 habitants (INSEE) Aire urbaine Communes

concernées Nombre d’habitants Pourcentage

population 9C1 : Cayenne Cayenne, Macouria, Matoury,

Rémire-Montjoly, Roura, Montsinnery

121 308 51 %

9C2 : SLM St Laurent du Maroni 40 462 17 % 9C3 : Kourou Kourou 25260 10 % Total 187 030 78 % Tableau 1 : Aires urbaines guyanaises couvertes par l’UNV ou le télé AVC


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o. Évaluer l’adéquation de l’offre actuelle avec les besoins réels

- Offre actuelle :

3 services d’urgences (CHAR, CMCK, CHOG) accueillent H24 les urgences neurovasculaires. Les thrombolyses sont réalisées au CMCK et CHOG sur avis du neurovasculaire de Fort-de-France. Les thrombolyses du CHAR sont réalisées par les médecins de l’unité de neurologie. En 2013, il n’y a pas eu de thrombolyse à Kourou ni à St Laurent. Il y en a eu 16 à Cayenne. Le transfert d’images est actuellement réalisé via un site sécurisé de télémédecine. Beaucoup de médecins (tant sur les services d’urgences du département que pour les spécialistes sollicités à FdF) signalent les difficultés d’accès, et l’aspect extrêmement chronophage de cette procédure. Le mode dégradé est régulièrement utilisé.

- Besoins :

o Une procédure de transfert d’images rapide, opérationnelle H 24 par n’importe quel utilisateur, tant un médecin de passage dans le service d’urgence requérant que pour les spécialistes requis dans l’UNV de recours.

Cette inter-connexion doit être possible entre les urgences du CMCK et du CHOG et l’UNV de proximité du CHAR, mais également entre les 3 établissements de Guyane, et l’UNV de recours de FdF.

Le projet IMAG doit répondre à cette demande.

o La mise en place de l’UNV du CHAR, selon le projet médical validé :

Le projet neurologie tel qu’il a été déposé, décrit un service de 22 lits, dont 16 pour l’UNV (4 USINV et 12 UNV). Cette capacité a été calculée pour permettre l’admission de tous les patients AVC du département (environ 400/an).

o Ressources humaines

. Les intervenants de l’imagerie (manipulateurs, radiologues) : les 3 sites accueillant les urgences neurovasculaires ont une organisation permettant une imagerie H24 (IRM à Cayenne, et en projet à court terme pour Kourou, TDM pour l’instant à Kourou et St Laurent du Maroni).

. Biologie : les 3 sites permettent des résultats rapides H 24.

. IDE, médecins de « l’accueil du patient » : pour Kourou et St Laurent, les équipes seront celles des urgences, sans modifications par rapport à l’organisation actuelle.

. Les médecins d’astreinte pour l’UNV : pour l’instant, seuls 2,5ETP(équivalent temps plein), représentés par 3 médecins, sont en poste dans l’établissement. Le projet de neurologie prévoit 4,5 ETP pour pourvoir aux différentes activités de neurologie, participant tous à


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l’astreinte. Le recrutement de neurologues formés à la pathologie neurovasculaire est primordial pour répondre à cet objectif et permettre de couvrir l’astreinte opérationnelle.

. Les personnels paramédicaux de l’UNV et USINV : les recrutements et la formation sont à programmer selon les recommandations nationales.


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Offre actuelle :

Unité de neurologie du CHAR . 2,5 ETP médecins . 1 kiné

UNV FdF

Urgences CHOG

Urgences CMCK

Urgences CHAR

Alerte thrombolyse

Avis neurologique autre

Avis neurovasculaire, neurologiques, Neurochirurgicaux auprès du CHU de FdF


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UNV Neurovasculaire Kiné, Orthophoniste Ergothérapeute Neuropsycholog

Service de neurologie CHAR 4,5 ETP médecins

UNV de recours FdF

Urgences CHOG

Urgences CMCK

Urgences CHAR

Besoins :

Télé AVC

IMAG +++ {


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3. Définir le projet de télémédecine au regard du projet médical o. Définir le projet médical - les manques sur la région :

Si le département est actuellement dépourvu d’UNV, c’est chose qui devrait être corrigé dans les mois à venir.

La procédure de télé expertise avec l’UNV de Fort-de-France, telle qu’elle existe actuellement, n’est pas toujours très opérationnelle selon ses utilisateurs.

Elle est réalisée de la sorte : le radiologue, à la fin de l’examen, traite les images et les envoie vers un premier site (ou à défaut sur une clef USB). L’urgentiste récupère les images sur ce premier site, les « zippe » avant de les transférer via le site sécurisé. Ensuite, le neurovasculaire les reçoit et peut les lire. Cette manœuvre prend, de façon optimale, environ 30 min. Cependant, la multiplication des intervenants, les problèmes parfois de réseau internet, les problèmes techniques divers rencontrés font que ce temps est rarement en adéquation avec la réalité de terrain. Il n’est pas rare qu’une heure (et parfois plus) s’écoule entre la fin de l’imagerie et la visualisation par le neurovasculaire. Des modes dégradés sont régulièrement utilisés.

Ces délais de procédures ne permettent qu’exceptionnellement de respecter les objectifs de « door-to-needle » (délai entre l’admission du patient dans l’établissement et début de la fibrinolyse) de 1 heure. Ce délai moyen était, en 2013 pour le CHAR, de 2h30.

- Les objectifs :

Les objectifs sur la région sont de 2 ordres :

. Permettre à chaque patient victime d’un événement neurovasculaire d’être pris en charge préférentiellement dans une unité spécialisée que représente l’UNV.

. Permettre aux candidats à la thrombolyse de bénéficier de ce traitement dans les plus brefs délais, quelque soit l’établissement hospitalier ou il est accueilli initialement.

- Identifier les actions de couverture pour répondre à ces objectifs :

La Guyane comprend plusieurs types d’établissements de santé (hôpitaux, cliniques, CDPS), mais seuls 3 établissements sont équipés d’un service d’urgences avec une imagerie accessible H24. Le premier sera siège de l’UNV de référence, mais pourra être amené à


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solliciter l’UNV de recours de Fort-de-France. Les 2 autres, à une heure ou plus de l’UNV, doivent avoir accès au télé AVC.

La couverture du télé AVC tel qu’il est proposé est donc simple : il ne peut être mis en place que dans les établissements disposant d’une imagerie H24 et d’un service d’urgences. Et il doit être installé d’emblé dans les services d’urgences, demandeurs de cette installation.

La mise en place du projet de télé AVC, non seulement ne rencontre pas d’opposition sur les établissements, mais est même très largement attendue. En effet, la culture de la télé expertise pour la thrombolyse des AVC existe dans les 3 services d’urgences du département depuis plusieurs années : 2007 pour Cayenne, 2008 à Kourou et 2009 à St Laurent.

L’alerte AVC y est déjà prise en charge. La nécessité d’une expertise hors établissement y est déjà acquise, et les outils actuels sont décriés par l’ensemble des intervenants. La mise en place d’outils performants, simples et rapides d’utilisation est fortement attendue sur les 3 centres.

o. Ordonnancer le déploiement de la télémédecine

Le seul élément changeant sur cette nouvelle procédure de télé expertise, c’est que le recours se fera auprès de l’UNV du département (Cayenne) et non plus d’un département distant de 1500 km. L’expert qui donnera son avis lors de la procédure de télé AVC sera aussi celui qui accueillera le patient ensuite dans son UNV pour la suite de sa prise en charge.

Comme 3 sites seulement sont concernés, le déploiement doit se faire sur les 3, de façon concomitante.

4. Déployer la télémédecine sur chaque périmètre

o. Définir le modèle d’organisation adaptée

Selon l’arbre décisionnel proposé par l’ANAP pour choisir son modèle, nous serions dans le modèle 3 :

- Il y aura une UNV sur le bassin de population concerné (département Guyane)

- Il y aura un défaut de couverture d’accès

- Il ne devrait pas y avoir de problème de disponibilités des ressources humaines dans l’UNV du bassin de population

Les SAU entreront en contact par télémédecine avec l’UNV de Cayenne.


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L’UNV de Cayenne peut faire appel pour les situations les plus complexes, à l’UNV de recours à Fort-de-France.

Graphique 1 : arbre décisionnel de l’ANAP sur le type de modèle de télé AVC

Centre de recours : UNV de Fort-de-France

UNV : Cayenne

SAU : CMCK, CHOG


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o. Mise en œuvre

Celle-ci se fait en plusieurs étapes :

- Monter la structure de pilotage

- Définir les processus, protocoles et procédures

- Mener le chantier de déploiement

- Mettre en œuvre les conditions de pérennisation de l’organisation

Le projet médical s’attache à la partie « définir les processus, protocoles et procédures ».

Le déploiement, les aspects logistiques et matériels, seront réalisés par le porteur de projet de l’ARS. Les processus exposés abordent surtout le point de l’alerte thrombolyse. Afin de maitriser l’outil, et de favoriser une prise en charge optimale pour chaque patient victime d’un AVC, le télé AVC pourrait (devrait ?) être utilisé pour chaque patient AVC se trouvant dans un SAU distant du site de l’UNV.


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5. Evaluer le projet et ses impacts sur les organisations

L’évaluation du projet télé AVC porte sur 2 grands items :

- Evaluer la cohérence entre les besoins et le modèle d’organisation choisie (ARS).

- Evaluer la performance de la filière AVC

Nous aborderons ici le second thème, celui qui doit être défini dans le cadre du projet médical.

Afin d’effectuer ce suivi, il conviendra :

- De proposer des indicateurs d’évaluation

- De partager leurs règles de calculs

- De fixer les valeurs initiales pour suivre leur évolution dans le temps

L’ANAP propose un horodatage des différentes étapes de la prise en charge, en sélectionnant 5 « horaires clefs » :

H1= Heure de survenue de l’AVC : estimée par le neurologue lors de l’interrogatoire de la famille H2 = Heure d’appel au 15 : si le patient est arrivé par le SMUR. Cette donnée est en possession du centre 15, H3= Heure d’accueil aux urgences : correspondant à l’heure d’entrée administrative aux urgences, H4= Heure de réception de la première image et/ou heure de disponibilité de l’image complète : information inscrite dans les en-têtes DICOM, H5= Heure de décision du protocole de prise en charge et/ou heure d’injection du thrombolytique. Ces horodatages permettent le calcul de temps intermédiaires (à rapprocher du profil des patients) tels que : H3-H2 : permet d’évaluer la qualité du maillage des lieux de prise en charge, à rapprocher des 30 minutes indicatives, H3-H1 : permet de mettre en évidence l’impact d’une bonne communication autour de l’appel au 15 sur le temps avant la prise en charge du patient, H4 -H3 : permet d’évaluer la performance du processus depuis l’accueil et jusqu’à l’obtention de tous les éléments nécessaires à la prise de décision médicale, H5-H1 : permet d’évaluer la performance de la filière amont et aiguë de la prise en charge, à rapprocher de 4h30 et du Gold Standard de 1h. Une première étape consisterait à viser une prise en charge sous 3h.


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La HAS proposait, pour le télé AVC, en janvier 2013 les Indicateurs de Pratiques Cliniques suivant :

Graphique 2 : IPC télé AVC HAS juin 2013


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Tableau 2 : Les IPC du télé AVC de la HAS, juin 2013 En se référençant sur ces exemples (ANAP et HAS) d’indicateurs, il est proposé pour le télé AVC guyanais de recueillir les éléments suivants sur les sites de télé AVC : « recueil de données AVC Guyane ». Il est proposé que le document télé AVC soit rempli par le médecin SAU et le médecin neurovasculaire contacté.


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ction

A remplir par le médecin SAU A faire suivre avec le patient, ou faxer au 0594 39 .. ..

CENTRE HOSPITALIER DE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom du médecin : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date : ……/……../ ……..

Initiales patient : Date de naissance : Commune/ville ou à eu lieu l’AVC :

Heure du début des symptômes :

Heure précisée : …. H….

OU Heure où il a été vu normal pour la dernière fois : …..H….

OU Heure du réveil (et de la constatation des symptômes) : ……H….

Régulation SAMU ? OUI NON Si oui, heure de l’appel au 15?: ….H…

Heure d’arrivée SAU : ……..H…… Transport utilisé : SMUR VSL Amb PM

Imagerie IRM TDM AngioTDM Heure appel radiologue : ...H.

Heure de départ vers imagerie : ……H…… Heure images visibles sur serveur : ……H……

NIHSS : Non réalisé : cause : ………..

Consentement patient ou famille pour télé AVC Oui Non

Heure 1ier contact avec le neuro-vasculaire : ……..H…….

Diagnostic final après imagerie :

AIT Ischémie cérébrale Hémorragie Cérébrale TVC

Hémorragie méningée Autre, précisez : ………………………

Thrombolyse :

OUI Heure : …….H……… NON

Devenir patient :

Transfert UNV Autre hospitalisation. Service :………. Hôpital :………….

Réanimation Retour à domicile

Dans tous les cas, heure du départ du SAU : …....H…….

Recueil de données « AVC Guyane »


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ction

A remplir par le médecin neurovasculaire Pour tout avis de télé AVC

CENTRE HOSPITALIER DEMANDEUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom des médecins : SAU requérant: _ _ _ _ _ _ _ Neurovacsulaire :_ _ _ _ _ _

Date : ……/……../ ……..

Initiales patient : Date de naissance : Commune/ville ou à eu lieu l’AVC :

Heure du début des symptômes :

Heure précisée : …. H….

OU Heure où il a été vu normal pour la dernière fois : …..H….

OU Heure du réveil (et de la constatation des symptômes) : ……H….

Régulation SAMU ? OUI NON Si oui, heure de l’appel au 15?: ….H…

Heure d’arrivée SAU : ……..H……..

Imagerie IRM TDM AngioTDM

Heure images visibles sur serveur : ……H……

NIHSS : Non réalisé : cause : ………..

Consentement patient ou famille pour télé AVC Oui Non

Heure 1ier contact avec le neuro-vasculaire : ……..H…….

Diagnostic final après imagerie :

AIT Ischémie cérébrale Hémorragie Cérébrale TVC

Hémorragie méningée Autre, précisez : ………………………

Thrombolyse :

OUI Heure : …….H……… NON

Devenir patient :

Transfert UNV Autre hospitalisation. Service :………. Hôpital :………….

Réanimation Retour à domicile

Recueil de données « AVC Guyane »


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Les éléments proposés ci-dessus permettent de suivre les délais de prise en charge.

Il conviendra également de mesurer la qualité de la prise en charge. L’évaluation de la qualité doit permettre d’objectiver l’impact de la mise en place du projet de télémédecine sur la santé des patients. Ces indicateurs de qualité sont mis en place en début de projet et doivent être repris pour comparaison. Ce peut être (propositions ANAP) :

- Taux d’admission en UNV

- Taux de lyses/ nombre d’AVC dans la région

- Hémorragies intracrâniennes symptomatiques à H 24

- Rankin à 3 mois (nécessité de ressources humaines pour collecter cette information)

- Evaluation neuro fonctionnelle à 6 mois

- Taux de décès par AVC

- Taux d’alertes thrombolyses

La HAS propose les éléments suivants :

Graphique 3 : Indicateurs de Pratique Clinique, filière AVC, HAS 2009

L’évaluation de la qualité de la filière, au travers notamment d’une comparaison des

résultats de la prise en charge avec ou sans télémédecine, peut permettre de démontrer que le diagnostic du patient est équivalent à la présence d’un neurologue sur place. Cette évaluation peut ainsi illustrer les impacts positifs du projet de télémédecine et inciter les parties prenantes de la région au déploiement d’autres périmètres.


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Cette évaluation du télé AVC, entre dans l’évaluation plus globale de la filière AVC et de l’UNV. Les critères d’évaluation de l’UNV seront décidés avant son ouverture.

Aux vues des propositions HAS et ANAP, on propose de retenir comme éléments d’évaluation de la qualité de prise en charge :

- Taux d’admission en UNV

- Taux de lyses

- Taux d’alertes thrombolyses

- Hémorragies intracrâniennes symptomatiques à H24

- Evaluation neurofonctionnelle, incluant le Rankin, entre 2 et 6 mois.

- Pneumopathies d’inhalation

- Commune de résidence

La réalisation du Rankin à 3 mois est un indicateur pertinent du devenir post AVC. Sa réalisation nécessite des ressources humaines (programmation, appel téléphonique) adaptées. La proposition de l’intégrer comme indicateur de pratique clinique se fera en fonction des ressources humaines de l’UNV.

Le recueil de la commune de résidence permettra de suivre d’éventuelles inégalités de prise en charge sur le département en relation avec le lieu de vie.

S’il est à souhaiter que tout patient présentant un AVC soit systématiquement admis en UNV, il est possible que des patients échappent à cette filière. Il sera nécessaire d’en évaluer le nombre et également de leur appliquer les mêmes évaluations (pneumopathies d’inhalation, évaluation neurofonctionnelle, Rankin entre 2 et 6 mois). Il s’agit là encore d’une évaluation plus globale de la filière, qui dépasse ce projet de télé AVC. Cependant, la réalisation systématique par le neurovasculaire d’une fiche « recueil de données AVC Guyane » à chaque avis de télé expertise peut permettre d’identifier une majorité des patients laissés dans leur établissement d’origine. Il est possible d’envisager (là encore, à confronter aux réalités des ressources humaines de l’UNV), pour les patients dont le diagnostic final d’AVC avait été retenu, un recueil du compte rendu d’hospitalisation à sa sortie. On y rechercherait :

- Si le patient a présenté une pneumopathie d’inhalation au cours de son séjour MCO

- S’il est programmé en consultation « suivi post AVC » de l’UNV pour évaluation dans les 2 mois à 6 mois suivant son AVC.


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La démarche d’élaboration des processus organisationnels repose sur les étapes suivantes (ANAP, mai 2014): Etape 1 : élaborer un macro-processus commun en définissant un enchaînement d’activités de prise en charge des suspicions d’AVC partagé par l’ensemble des acteurs. Etape 2 : décliner le macro-processus selon l’organisation retenue en définissant, pour chaque établissement concerné par le projet, les acteurs de chaque activité, et en identifiant dans ce processus les activités qui seront réalisées par télé-médecine. Etape 3 : décliner les procédures et protocoles. Cette dernière étape consiste à identifier et harmoniser les procédures et protocoles qui sont nécessaires à la mise en œuvre du processus dans les établissements concernés par le projet.

6.1. Etablir un macro processus commun

Nous proposons de reprendre celui présenté par l’ANAP (graphique 4), qui synthétise les différentes étapes couramment admises de la prise en charge de l’AVC.

Précaution de lecture : chaque étape a été numérotée pour faciliter son identification dans les explications associées mais cette numérotation ne doit pas être considérée comme l’enchaînement chronologique des étapes. En effet, le schéma décrit certes des étapes successives (par exemple les étapes 1.1 et 1.2), mais également des étapes concomitantes (par exemple les étapes 2.4, 2.5 et 2.6), et enfin des étapes alternatives (par exemple les étapes 3.5, 3.6 ou 3.7).

6. Définition des processus


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Graphique 4 : macro procéssus commun de prise en charge des AVC


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6.2. Décliner le processus par établissement Nous déclinerons ici le processus pour les étapes 1 à 3. La 4ième étape, concernant le suivi du patient, ne rentrera pas, pour le moment, dans le projet télé AVC en Guyane.

Les actes de télémédecine

Régulation médicale, étape 1.3

Objet de l’acte Orienter le patient vers l’établissement le plus adéquat (UNV ou SAU équipé de télé AVC le plus proche)

Acteurs concernés - patient ou entourage qui appelle le 15 - le régulateur du 15 qui, à partir d’une série de questions,

décide de l’orientation du patient dans un établissement permettant de diagnostiquer un AVC

- le neurovasculaire d’astreinte Données support et pré requis

- le planning de garde de l’UNV - l’annuaire des UNV et SAU reliés par télémédecine afin de

prévenir de l’arrivée du patient et du risque d’AVC Actions et/ou services mobilisés

- service de téléphonie permettant de discuter avec le patient ou son entourage

- Service d’échange et de mise à jour du planning de garde et coordonnées UNV, ainsi que des coordonnées SAU.

Préférer un support informatisé. Tableau 3 : processus régulation médicale


Télé expertise : visualiser et interpréter les images, étape 3.1

Objet de l’acte - interprétation des images - Elaboration d’un compte rendu d’interprétation. Ce document

est généralement écrit après la phase aigue en raison de l’urgence de la prise de décision

Etablissement CMCK CHOG CHAR Acteurs concernés Le radiologue Le radiologue . Le neurovasculaire de

garde dans tous les cas . Le radiologue lorsque le patient est au CHAR

Données support et pré requis

- Images de l’IRM ou à défaut du scanner - Données cliniques

Actions et/ou services mobilisés

- Service de transfert d’images vers le neurovasculaire de garde pour interprétation - Service de transmission du compte-rendu

Tableau 4 : processus « visualiser et interpréter les images »


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Téléconsultation Réévaluer cliniquement au regard des résultats d’imagerie et de

l’examen clinique, étape 3.2. Décider du protocole de prise en charge, étape 3.4.

Objet de l’acte - Réévaluation clinique du patient. - Décision du protocole de prise en charge du patient (thrombolyse, transfert du patient en neurochirurgie...)

Etablissement CMCK CHOG CHAR Acteurs concernés - le patient

- l’urgentiste - le patient - l’urgentiste

- le patient - le neurovasculaire de garde dans tous les cas


- Données cliniques (évaluation du score NIHSS) - Données d’imagerie - Données de biologie (pour identifier des contre-indications)


- Service de visioconférence permettant l’échange oral et la visualisation, d’une part du patient pour effectuer la consultation, d’autre part du neurovasculaire à distance pour répondre aux exigences déontologiques de téléprésence - Accès à distance des images pour le neurovasculaire

Tableau 5 : processus « réévaluer cliniquement et décider du protocole de prise en charge »


Téléexpertise Solliciter éventuellement une expertise complémentaire, étape 3.3 :

Objet de l’acte Recueillir un avis complémentaire sur le cas du patient Etablissement CMCK CHOG CHAR UNV de recours FdF Acteurs concernés

L’urgentiste L’urgentiste Le neurovasculaire de l’UNV dans tous les cas

Selon : - Le neurovasculaire - Le neurochirurgien - Le neuroradiologue


- Données d’imagerie - Données cliniques (évaluation du score NIHSS)


- Service de téléphonie permettant la transmission orale - Accès à distance des images pour le neurologue

Tableau 6 : processus « solliciter éventuellement une expertise complémentaire »


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Téléassistance Thrombolyser et surveiller le patient, étape 3.7

Objet de l’acte Etablissement CMCK CHOG CHAR Acteurs concernés - IDE SAU

- urgentiste - IDE SAU - Urgentiste

- Neurovasculaire de garde dans tous les cas

- IDE UNV/Urgences Données support et pré requis

Données cliniques du patient


Service de visioconférence permettant l’échange oral et la visualisation par le neurovasculaire de la manipulation effectuée par l’IDE

Tableau 7 : processus « thrombolyser et surveiller le patient » Identification des acteurs intervenants : CMCK et CHOG Les actions de télémédecine sont identifiées en rouge sur les graphiques suivants, précisant les acteurs impliqués. Les propositions faites se situent aussi dans le cas ou la garde de radiologie serait commune pour différents établissements (garde partagée par exemple CHAR, CHOG, CMCK). Il ne s’agit pas de l’organisation actuelle, chaque établissement assurant sa propre astreinte de radiologie. Mais une garde partagée n’est pas exclue dans les possibilités de ré-organisation de la permanence des soins territoriale, dans l’avenir. Nous avons donc fait le choix de ne pas masquer ces interventions d’un « radiologue à distance », sachant que cela ne s’applique pas sur l’organisation actuellement retenue.


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CMCK et CHOG


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Graphique 5 : identification des acteurs intervenants, quand le patient arrive au CMCK ou au CHOG


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CHAR


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Graphique 6 : identification des intervenants lorsque le patient arrive au CHAR


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6.3. Décliner les procédures et protocoles pour l’usage de la télémédecine.

Chaque établissement devra décliner ses procédures.

L’ANAP a identifié des points de vigilance sur la mise en œuvre du processus. Ils doivent être connus des différents rédacteurs des procédures afin de faciliter la mise en place ensuite de ces procédures.

Si ce travail d’établissement des procédures se fait sur chaque site, une mise en commun est souhaitable, afin d’harmoniser au maximum les pratiques, et de faciliter ce travail de rédaction. L’animateur de filière sera un partenaire pour cette mise en commun, cette harmonisation des procédures entre établissements.

Tableau 8 : points de vigilance sur les procédures en amont de la prise en charge


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Tableau 9 : points de vigilance pour les procédures de prise en charge aux SAU et UNV


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Tableau 10 : points de vigilance sur les procédures de mise en œuvre du protocole de prise en charge

Le tableau 11 synthétise les procédures à rédiger par établissement :


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Procédures Etapes Personnels impliqués

CHAR CMCK CHOG

1 Procédure de questionnement

1.2 Régulateur

2 Procédure d’orientation

1.3 Régulateur/UNV

3 Procédure de préalerte définissant qui doit être appelé par le 15 et les informations à fournir

1.4 Régulateur

Neurovacsulaire, IOA, …

Radiologue, MERM

SAU

(urgentiste, IOA, MERM, radiologue, …)

SAU

(urgentiste, IOA, MERM, radiologue, …)

4 Procédure d’admission

2.1 SAU

UNV

SAU SAU

5 Protocole FAST 2.2 SAU

IOA, MAO

SAU

IOA, MAO

SAU

IOA, MAO

6 Procédure d’appel

2.3 SAU

Neurovacsulaire

Radiologue/manip

SAU

Radiologue/manip

SAU

Radiologue/manip

7 Protocole (NIH, CI)

2.4 Urgentiste

Neurovacsulaire

Urgentiste Urgentiste

8 Procédure recueil consentement patient télémed.

2.7 SAU SAU

9 Procédure création dossier télémed.

2.7 UNV Cayenne avec UNV recours

SAU SAU


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10 Protocole médical imagerie

2.8 Radiologue, MERM

Radiologue, MERM

Radiologue, MERM

11 Procédure d’intégration des images au dossier

2.8 Radiologue, MERM

Radiologue, MERM

Radiologue, MERM

12 Procédure d’urgence biologie

2.9 SAU/UNV/labo SAU/labo SAU/labo

Tableau 11 : listes des procédures à établir par établissement

Quel que soit l’établissement, les procédures 5 et 7 seront identiques.

Il est proposé qu’elles soient réalisées par l’équipe du CHAR (plus de ressources humaines) et envoyées pour correction/validation aux 2 autres centres hospitaliers.

La procédure 10 doit sans doute être réalisée collégialement entre les radiologues des 3 centres pour un traitement « identique » (sous réserve que le CHOG ne dispose pas d’IRM) des patients.

Les professionnels impliqués dans le projet :

- Régulation : chef de service urgences/SAMU, cadre du SAMU

- Urgences : chef de service des urgences, cadre de soins des urgences, service d’admission

- Neurovacsulaire : chef de service de l’UNV

- Imagerie : chef de service de radiologie, cadre de radiologie

- Laboratoire : chef de service du laboratoire, cadre du laboratoire

- Animateur de filière AVC


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La définition des procédures permet d’établir le contrat de télémédecine et d’en décliner des conventions entre les acteurs. Les questions relatives au conventionnement entre les acteurs sont abordées par le guide DGOS.

7. Conclusion

La mise en place du télé AVC en Guyane s’inscrit dans la continuité de pratiques déjà en place depuis plusieurs années sur la télé expertise des AVC à la phase aigue. Les outils actuels utilisés (transfert d’images, facilité d’entrer en contact avec le neurovasculaire) sont décriés. Le souhait de chaque établissement est la mise en place d’outils fonctionnels, rapides, standardisés et évalués. La mise en place du télé AVC s’inscrit dans cette démarche et passe par 3 étapes capitales :

- La mise en place d’un réseau IMAG opérationnel entre les 3 établissements guyanais, et les CHU antillais.

- L’ouverture de l’UNV de Cayenne - La réalisation de procédures communes, régulièrement réévaluées.

La validation de l’organisation choisie par le groupe de travail des différents établissements est la première étape avant déploiement des outils et validation des procédures.

8. Bibliographie

- ANAP: La télémédecine en action: prise en charge de l’AVC. Support d’aide au déploiement régional. Mai 2014.

- Santopta : Amélioration de la prise en charge de l’AVC en Guyane. Définition et conception d’une solution de télé AVC. Janvier 2013.

- SROS 2011-2015. ARS Guyane. - Plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 ». Ministère de la

santé et des sports, ministère du travail, de la solidarité et de la fonction publique, ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Avril 2010.

- HAS : Grille de pilotage et de sécurité d’un projet de télémédecine. Juin 2013. - DGOS : guide méthodologique pour l’élaboration du programme régional de

télémédecine. 2011. - HAS : indicateurs de pratique clinique Télé AVC-prise en charge en urgence. Janvier

2013.


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9. Groupe de travail : Ont participé à la réflexion et relecture de ce document : CHAR :

- Pr Daniel Jeanbourquin, chef de service de radiologie - Dr Gerald Egmann, chef de service des urgences-SAMU - Dr Sainte-Foie, neurologue - Dr Abdel-Nasser Daoud, PHC dans l’unité de neurologie - Dr Billy François, PHC dans l’unité de neurologie

CMCK :

- Dr Martine Papaix-Puech, chef de service des urgences - Dr Mosa Tsafehy, référent AVC des urgences du CMCK - Dr Beugré, radiologue

CHOG :

- Dr Crépin Kezza, chef de service des urgences - Dr Ahounsi, radiologue

Documents

Projet médical de Télé AVC Pour le département de la Guyane · Projet télé AVC Guyane Juin 15 1. Introduction La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux est une