Projet ROC - Remboursement des Organismes Complémentaires

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Ministère des affaires sociales et de la santé

Ministère de l’économie et des finances

UNCAMUNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP

Projet ROC - Remboursement des Organismes Complémentaires

Groupe des représentants hospitaliers n°7 du 10 janvier 2014

Version 1

2Groupe des représentants hospitaliers n°7 100114 V1 Projet ROC

Sommaire

Dossier CNIL

Phase transitoire

Phase cible


CNIL Un premier RV de présentation du projet a eu lieu avec la CNIL, l’Etat et les

fédérations AMC le 11 juin 2013

Lors de ce RV, la démarche suivante a été retenue avec la CNIL :

Nécessité d’un décret en Conseil d’Etat du fait de la transmission du NIR des assurés dans les flux entre les différents acteurs du dispositif ROC

Nécessité d’autant de décrets en Conseil d’Etat que de cahiers des charges

Phasage des cahiers des charges / décrets en conseil d’Etat : Décret n°1 en Conseil d’Etat : ROC – phase transitoire, à destination des établissements

publics de santé et PNL, sur les actes et consultations externes et les séjours, pour les activités MCO

Décret n°2 en Conseil d’Etat : ROC – phase cible, à destination des établissements publics de santé et PNL, sur les actes et consultations externes et les séjours, pour les activités MCO

Décrets suivants en Conseil d’Etat : ROC – phase cible à destination des établissements privés, pour les activités MCO pour les activités SSR (à scinder, le cas échéant entre les établissements publics + PNL et les

cliniques privées, en fonction du nombre de cahiers des charges) pour les activités psychiatriques (à scinder, le cas échéant entre les établissements publics + PNL

et les cliniques privées, en fonction du nombre de cahiers des charges)


Sommaire

Dossier CNIL

Phase transitoire

Phase cible


Avancement des travaux de la phase transitoire Les cahiers des charges ROC – phase transitoire sont terminés

depuis le 5 décembre 2013

à destination : des établissements publics de santé et PNL des organismes et opérateurs AMC de la DGFiP

sur les actes et consultations externes et les séjours

pour les activités MCO

Ces projets de cahiers des charges (l’un a destination des établissements publics de santé et l’autre à destination des établissements PNL) ont été transmis le 17 décembre 2013 à la CNIL avec un projet de décret en conseil d’Etat


Prochaines étapes pour la phase transitoire (1/2) Début janvier 2014 : transmission des projets de cahiers des charges, pour

appel à commentaire

aux éditeurs de logiciel de facturation hospitalière

au groupe des représentants hospitaliers FIDES / ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF, FEHAP, FNLCC et FNEHAD, ainsi que les représentants des conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH

aux organismes et opérateurs AMC (par le biais des fédérations AMC et de l’UNOCAM)

sur le site ministériel FIDES, rubrique ROC – phase transitoire

avec le commentaire : « document de travail, en attente de saisine de la CNIL »

20 janvier 2014 : 2nde réunion de travail avec la CNIL sur ROC – phase transitoire

Début février 2014 : clôture de l’appel à commentaires


Prochaines étapes pour la phase transitoire (2/2)

10 février 2014 : réunion questions / réponses avec les éditeurs de logiciel de facturation hospitalière et le groupe des représentants hospitaliers FIDES / ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF, FEHAP, Unicancer et FNEHAD, ainsi que les représentants des conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH

12 février 2014 : réunion questions / réponses avec les éditeurs des organismes AMC

Mars 2014 : publication des cahiers des charges, avec le commentaire : « en attente de saisine de la CNIL »

Mars 2014 : saisine de la CNIL sur ROC – phase transitoire

2e trimestre 2014 : saisine du Conseil d’Etat

2nd semestre 2014 : publication du décret en Conseil d’Etat et de la version « opposable » des cahiers des charges de ROC – phase transitoire


Sommaire

Dossier CNIL

Phase transitoire

Phase cible


Acquisition des droits Facturation Calcul en local

de la part AMC Calcul en ligne de la part AMC Recouvrement

Acquisition des droits / calcul

Facture et retourIdentification de l’AMC de l’assuré

Consultation du support de droits

Facturation Recouvrement

Annuaire des services inter-AMCAnnuaire des services inter-AMC

Calcul en ligne de la part AMC

Consultation du support de droits

Prise en charge hospitalière (PEC)

ACE

SEJO

UR

Phase transitoire(paiements rejets)

Dématérialisation sous forme de transmission

de fichiers

Offre de Services en temps réel

A venirA venir

A venirA venir A venirA venir

Sortie du

patient

A venirA venir A venirA venir

Rappel - Processus général de facturation hospitalière de la part AMC en cible

Deux processus différents mais répondant à la même logique pour les séjours et pour les Actes et consultations Externes (ACE) :


Zoom sur les soins externes - Périmètre et exclusions

Les travaux concernent les ACE réalisés dans et facturés par les :

Etablissements publics de santé

Etablissements de santé privés à but non lucratif (PNL)

Etablissements de santé privés lucratifs (PL) qui ont une activité ACE (essentiellement les urgences)

EXCLUSIONS :

L’activité libérale des praticiens dans les établissements de santé

Les dépassements d’honoraires sur les ACE

La sur-complémentaire non gérée par la complémentaire.


Zoom sur les soins externes - présentation des points clés du dispositif Tous les patients sont en tiers payant généralisé

Tous les patients passent obligatoirement à l’accueil avant d’aller en soins, où les droits AMO (dont le parcours de soin, l’exonération du ticket modérateur…) et AMC sont vérifiés

Lors du passage à l’accueil, l’admissionniste déclenche une consultation de droits AMC (en web service)

La réponse AMC (en web service) à cette consultation des droits indique notamment le mode de calcul de la part AMC des ACE :

Calcul par le logiciel de facturation hospitalière à partir des paramètres de calcul communiqués dans la réponse

Calcul en web service par l’AMC

C’est l’établissement de santé qui estime si le patient doit effectuer un passage en caisse à sa sortie en fonction de l’existence d’une éventuelle exonération du ticket modérateur et des réponses communiquées par l’AMC (web service) sur les droits de ce patient

Lors du passage en caisse, la part AMO, la part AMC et la part particulier sont simultanément calculées (la somme des trois parts étant égale à 100%), ce qui permet un paiement immédiat par le particulier

La facture ACE sera adressée après le paiement AMO, soit en moyenne 8 jours après la date de facturation AMO (délai moyen constaté de traitement de la facture AMO)

L’établissement bénéficie d’une garantie de paiement de la part AMC sur le montant calculé en ligne ou sur le montant calculé en local respectant les paramètres de calcul communiqués par l’organisme AMC


Première phase du processus général de la relation patient / ETS / AMCAMCETS/TPG

ELIGIBILITE ELIGIBILITE DETERMINATION DETERMINATION FACTURATION PATIENTFACTURATION PATIENT

Attestatio

n

AMC

Identification des partenaires (ETS /AMC)Identification AMC de l’assuré/bénéficiaire des soins

Information sur le niveau de prise en charge en TP : 100% ou nonInformation sur les modalités de calcul de la part AMC (en ligne, local)

CALCUL DE LA PART AMCCALCUL DE LA PART AMC

En temps réel car présence du patient dans les locaux3

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Où adresser mes demandes de service ?

Annuaire

ADRESSAGEADRESSAGE Quelle est l’adresse de routage pour le service utilisé

(éligibilité, calcul, facturation)?

Puis-je effectuer des échanges avec cet AMC ? L’AMC connait-il bien ce patient ?

Quelles sont ses garanties sur les soins prévus ? <=> le patient aura-t-il un RAC ?Comment dois-je poursuivre les échanges avec cet AMC ?

CAS LE PLUS COURANT : Calcul en ligneQuel est le montant à facturer à l’AMC ?(Quel est le reste à charge patient?)

Montant à facturer à l’AMC avec garantie de paiement

OUOU CALCUL DE LA PART PAR LE SI CALCUL DE LA PART PAR LE SI DE L’ETSDE L’ETS

Facturepatient

s’il y a lieu

Zoom sur les soins externes : modalités de fonctionnement du dispositif (1/2)

Acquisition des droits

Calcul en ligne ou en local

de la part AMC

Annuaire des services inter-AMC



Zoom sur les soins externes : modalités de fonctionnement du dispositif (2/2)

Deuxième phase du processus général de la relation patient / ETS / AMC

AMC

Facturation à l’AMC

ETS

CALCUL PART AMC CALCUL PART AMC

CONTRÔLES AMCCONTRÔLES AMC

FACTURATION AMCFACTURATION AMC

PAIEMENTPAIEMENT

Identité patie

nt

AMC contrôlés

SUITE A RETOUR DE PAIEMENT AMO KOCAS LE PLUS COURANT : Demande en ligne

6

7

CONTRÔLES AMOCONTRÔLES AMO

Cotation des actesCalcul du montant AMO

Facturation AMO

Acceptation / Rejet AMO

4

5

6bDétermination du RAC patient

si la totalité n’a pas pu être régléeFACTURATIONFACTURATIONPATIENTPATIENT

En batchLe patient a quitté l’ETS

Montant à facturer à l’AMC avec garantie de paiement

Acceptation / Rejet AMC

Paiement de l’AMC

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Fact

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Fact

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Comptable public

CALCUL PART AMOCALCUL PART AMOET FACTURATIONET FACTURATION

Facturation au patient

Transmission du titre de recettes à

recouvrer

Transmission du titre de recettes à

recouvrer

Rapprochement bancaire et clôture

du titre par le comptable public Paiement par le patient

Calcul en ligne ou en local

de la part AMC

Facturation




Prochaines étapes sur la phase cible

Etape Pilote Echéance

Package documentaire (données, règles de gestion, traitements, …) par type d’établissement (public, ESPIC, privé ; MCO, Psy, SSR)

AMC Finalisation des cahiers des charges pour les ACE et les

séjours, les établissements de santé publics et PNL MCO : S1

2014 Sécurisation des flux et implémentation technique

Groupe projet

Finalisation des normes cibles de facturation et paiement / rejet

Groupe projet

Décret en Conseil d’Etat et dossier CNIL Groupe projet

Fin S1 2014 : Saisine CNIL sur le décret en Conseil d’Etat n°2

(établissements de santé publics et PNL – MCO)

Accord cadre national (DGOS / DSS / DGFiP / UNOCAM / fédérations hospitalières / fédérations AMC) : engagements, conditions de déploiement…

Chef de projet

Comité de pilotage du 8 octobre 2014

Modalités de déploiement Groupe projet

Documents

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