Projet « URGENCE 2005-2008 » C H B - test.urginfo64a.nettest.urginfo64a.net/IMG/pdf/Proj.Urg.06.Accueil_Version24-11_.pdf · Projet « URGENCE 2005-2008 » Centre Hospitalier de

Projet « URGENCE 2005-2008 » Centre Hospitalier de la Côte Basque

L’ACCUEIL DU SAU

Version 24 novembre 2005

Rédacteur : Dr Jean Goalard

Le « PROJET URGENCE 2005-2008 » est un document institutionnel visant à répondre aux critères du manuel d’Accréditation dans le cadre de

la politique d’établissement du CHCB et fait office de Projet du Département Urgence-SAMU mis en place en 2004.

Ce travail définit les objectifs et l’organisation du SAMU et des URGENCES ADULTES, à chaque étape du parcours du patient : le Pré-

Hospitalier, l’Accueil, le Séjour, la Sortie.

« L’ACCUEIL DU SAU », 2ème phase du « PROJET URGENCE », a été élaboré en étroite collaboration par les médecins « Chefs de projet » ; Dr Nicolas Bonnemaison & Dr Jean Goalard, les Cadres ; Mme Anita Gomez

& Marie Josée Record et les infirmiers d’Accueil réunis en « groupes projet ».

Projet « Urgence 2005-2008 » : l’Accueil du SAU p 2

Sommaire 1. DEFINITION ET MISSIONS ..........................................................................5

2. LES OBJECTIFS...............................................................................................6

3. LES MOYENS ORGANISATIONNELS ........................................................7

3.1. L’Accueil proprement dit ......................................................................................................7 3.1.1. Écoute et disponibilité .............................................................................................................. 7 3.1.2. Une gestion de l’attente (cf. Annexe 7.4) ................................................................................. 7 3.1.3. L’information ........................................................................................................................... 8 3.1.4. Surveillance des Patients .......................................................................................................... 8 3.1.5. L’accompagnement du Patient ................................................................................................. 9

3.1.5.1. L’accompagnement ........................................................................................................................... 9 3.1.5.2. L’installation des patients.................................................................................................................. 9 3.1.5.3. Le raccompagnement des patients ..................................................................................................... 9

3.1.6. Gestion du « téléphone » .......................................................................................................... 9 3.1.7. Sécurisation ............................................................................................................................ 10 3.1.8. Confidentialité........................................................................................................................ 10

3.1.8.1. Numéro d’appel anonyme ............................................................................................................... 10 3.1.8.2. L’entretien IOA............................................................................................................................... 10

3.1.9. La gestion des effets personnels ............................................................................................. 11 3.2. L’enregistrement administratif...........................................................................................11

3.3. Sélectionner l’admission ? ...................................................................................................11 3.3.1. Le cadre législatif ; nos obligations ........................................................................................ 11 3.3.2. Information............................................................................................................................. 12

3.4. Le « Triage » ou hiérarchisation des Urgences..................................................................12 3.4.1. L’objectif................................................................................................................................ 12 3.4.2. Définitions.............................................................................................................................. 12 3.4.3. Quelle échelle de triage utiliser ?............................................................................................ 13 3.4.4. Quand mettre en place le triage ? ........................................................................................... 13 3.4.5. Qui doit effectuer ce triage ? .................................................................................................. 13

3.5. Chronologie des tâches (cf. Annexe 7.10) ...........................................................................14

3.6. L’orientation des patients : Les « circuits » (cf. Annexe 7.11) .........................................14 3.6.1. Le « piéton »........................................................................................................................... 14 3.6.2. Le patient « couché ».............................................................................................................. 15 3.6.3. Le « Flux AMBULATOIRE » .................................................................................................... 15 3.6.4. Le « Flux HOSPITALISATION » ............................................................................................... 15 3.6.5. Le Service Social et ACOR.................................................................................................... 15 3.6.6. La Police ................................................................................................................................ 15 3.6.7. Les accompagnants................................................................................................................. 15 3.6.8. Le Patient Opéré Externe........................................................................................................ 16 3.6.9. SOS MAINS........................................................................................................................... 16 3.6.10. La Thrombolyse des AVC.................................................................................................... 16 3.6.11. L’Infarctus............................................................................................................................ 17 3.6.12. L’Urgence Vitale .................................................................................................................. 17 3.6.13. Afflux massif et patients contaminants................................................................................. 17 3.6.14. Les hospitalisations directes ................................................................................................. 17

3.7. Ré-Orientation : les « réseaux d’Urgence » .......................................................................17 3.7.1. La PDS................................................................................................................................... 18 3.7.2. Les UPATOU......................................................................................................................... 18


3.7.3. Les autres structures ............................................................................................................... 18

3.8. Programmation de l’admission au SAU.............................................................................19 3.8.1. La priorisation ........................................................................................................................ 19 3.8.2. Le patient annoncé.................................................................................................................. 19

3.9. Les connexions ......................................................................................................................19 3.9.1. Du SAU vers l’Accueil........................................................................................................... 19 3.9.2. De l’Accueil vers leSAU ........................................................................................................ 19

3.9.2.1. Le dossier administratif ................................................................................................................... 19 3.9.2.2. La « fiche d’Accueil » (cf. Annexe 7.13).......................................................................................... 19 3.9.2.3. Le Dossier de Soin infirmier............................................................................................................ 20 3.9.2.4. Les informations orales ................................................................................................................... 20

3.9.3. Avec les réseaux d’Urgence ................................................................................................... 21 3.9.4. Avec le SAMU....................................................................................................................... 21

3.10. Initier la prise en charge ....................................................................................................21 3.10.1. La prise des constantes ......................................................................................................... 21 3.10.2. Prescription d’examens complémentaires............................................................................. 21 3.10.3. Les premiers soins ................................................................................................................ 21

3.11. Conséquences de l’Accueil sur le secteur de soin ............................................................21

3.12. L’évaluation de l’Accueil ...................................................................................................22 3.12.1. Quelle évaluation ? ............................................................................................................... 22 3.12.2. Première évaluation : 2005 ................................................................................................... 23

4. LES MOYENS HUMAINS : LES ACTEURS ..............................................24

4.1. L’IOA.....................................................................................................................................24

4.2. L’Admissioniste ....................................................................................................................24

4.3. Le MAO.................................................................................................................................24 4.3.1. Ses missions ........................................................................................................................... 24 4.3.2. Le renfort médical estivale ..................................................................................................... 25

4.4. Le brancardier-accompagnateur ........................................................................................25

4.5. L’agent d’entretient..............................................................................................................25

5. LES MOYENS MATERIELS ........................................................................26

5.1. L’informatisation..................................................................................................................26

5.2. L’architecture, les locaux.....................................................................................................26

6. LE DEMENAGEMENT, « LE SAU 2006 » ..................................................27

7. ANNEXES ........................................................................................................28

7.1. Cadre législatif et Bibliographie

7.2. La fiche de poste IOA

7.3. Plan d’Action 7.4. Gestion de l’attente

7.5. Affiche et plaquette d’Information

7.6. Le fléchage

7.7. La gestion du téléphone

7.8. L’accompagnement et l’installation du Patient 7.9. L’échelle de Triage, la « priorisation »

7.10. Chronologie des tâches d’accueil 7.11. L’Orientation des patients, « les circuits »

7.12. L’outil d’aide à l’Orientation 7.13. La fiche d’Accueil IOA


Préambule L’absorption passive des flux conduit tout Service d’Urgence à l’engorgement qui

retarde, tant la prise en charge des Urgences Vitales que celle des patients relevant de la simple consultation, exposant au risque médico-légal et au mécontentement voir à l’agressivité des patients. Il est devenu essentiel, pour tout SAU, de canaliser l’arrivée des patients pour déterminer l’ordre d’admission, non pas selon la chronologie d’arrivée, mais en fonction simultanément de la gravité des cas et des ressources disponibles. À l’image de la Médecine de Catastrophe, le triage et l’orientation sont devenus des composantes essentielles de leur organisation.

Ce document décrit l’organisation (cf. § 3) de l’Accueil du SAU du Centre Hospitalier

de la Côte Basque et les moyens humains (cf. § 4) et matériels (cf. § 5) qui en résultent.

Historique

1980 : L’Europe prend conscience de la nécessité d'améliorer l'organisation de l'accueil des Services d’Urgences. En France, l’infirmier d'accueil se généralise.

1988 à 1994 : On parle d'IAO (Infirmière d'Accueil et d'Orientation), sans que les textes en vigueur prennent en compte ses compétences et responsabilités et sans dotation budgétaire spécifique.

1995 à 2000 : Les actions se multiplient : référentiel ANAES, recommandations des ARH, enveloppes budgétaires ciblées.

2002 : Le Comité de Coordination des Infirmières et Infirmiers (CCII) énonce un référentiel sur l'exercice de cette fonction d'IAO qui définit, les axes de formation, la démarche d'évaluation, les compétences professionnelles requises, son champ d'activité, sa fiche de poste, les outils de tri, …

2003 : La SFMU rédige une Charte définissant le bon fonctionnement des services d'urgence. L'Infirmier devient Organisateur de l'Accueil (IOA) : La mission de l’IOA est d'accueillir de façon personnalisée le patient et ses accompagnants dès leur arrivée, de définir les besoins de santé et les priorités de soins, de décider du lieu le plus adapté aux besoins. L'IOA est en lien permanent avec le médecin référent chargé de superviser le fonctionnement du service et la gestion des flux.

2004 : Au Centre Hospitalier de la Côte Basque, le Service Urgence-SAMU évolue en Département au sein duquel, l’Accueil est regroupé avec le secteur de soins ambulatoires et orthopédiques pour constituer l’Unité Fonctionnelle URGENCE AMBULATOIRE.

2005 : Organisation de l’Accueil prenant en compte les notions de confidentialité, de priorité d’admission et d’orientation des patients vers le secteur de Soin selon des circuits individualisés.


1. DEFINITION ET MISSIONS

L’Accueil du SAU comprend toutes les actions qui y sont menées avant la prise en charge effective dans le secteur de soin. L’ACCUEIL :

Il s’agit d’accueillir toute demande, qu’il s’agisse de patients, d’accompagnants, ou de requêtes administratives. L’information et la qualité des contacts humains tiennent ici une place primordiale. L’ENREGISTREMENT ADMINISTRATIF :

Toute personne se présentant et quelle que soit sa demande, doit être enregistrée afin d’initialiser son « Dossier Patient », de permettre sa facturation et d’évaluer l’activité du Service. LE TRIAGE :

Il consiste à évaluer, dès l’arrivée des patients, leur degré d’Urgence afin de déterminer leur niveau de priorité de soins. Il s’agit surtout d’identifier les Urgences Vitales pour leur faire bénéficier d’un circuit rapide. L’ORIENTATION ET LA PROGRAMMATION :

Elle consiste à diriger le patient vers la structure (SAU ou autre) la plus adaptée et à en programmer l’admission en fonction des disponibilités. LA GESTION DE L’ATTENTE :

Principale source d’insatisfaction, l’attente doit être prise en compte dans sa globalité : diminution, répartition, confort, information … FONCTIONS SECONDAIRES :

Fonction d’éducation, par l’application de règles de fonctionnement strictes du SAU, et par l’opposition à toute consommation abusive par les patients ou débordement par les admissions non-urgentes. - Participation à la PDS (Permanence Des Soins Extra-Hospitalière) par un partenariat avec les médecins généralistes. - Fonction de formation IOA pour les infirmiers destinés ultérieurement à ce poste.


2. LES OBJECTIFS

AMELIORER LES CONDITIONS D’ACCUEIL La qualité de l’accueil et des conditions d’attente, contribue à limiter le stress,

l’agressivité et le mécontentement des patients et de leurs accompagnants et améliore leur perception de la qualité des soins. Convivialité, confort, écoute, confidentialité et information sont des concepts à valoriser dans ce secteur où le premier contact avec l’Infirmière d’Accueil apparaît essentiel (cf. § 3.1)

Malgré tous les efforts consentis, les délais d’attente demeureront la principale source d’insatisfaction de nos usagers. Leur diminution représente donc un objectif prioritaire

du Département, placé au centre de l’organisation du secteur de Soin.

GARANTIR UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE DES URGENCES GRAVES

Par une meilleure définition des priorités d’admission, et un repérage immédiat des malades nécessitant une prise en charge urgente (cf. § 3.4)

REPARTIR LES PATIENTS SELON DES CIRCUITS DE SOIN PREDEFINIS

L’Accueil doit transformer un flux anarchique d’urgences de gravité diverses en admissions régulées selon la disponibilité et la sectorisation du secteur de soin (cf. § 3.6)

SITUER L’ACCUEIL DU SAU AU CENTRE D’UN RESEAU D’URGENCE

Le Service d’Accueil doit dépasser le cadre restrictif du seul SAU pour se placer dans le cadre d’un réseau d’Urgence. Il doit, en véritable interface entre l’amont et l’aval, créer un partenariat avec les UPATOU, les médecins généralistes (PDS), et les Services d’hospitalisation, afin d’améliorer la programmation des prise en charge ou trouver une alternative au SAU (cf. § 3.7)

S’APPUYER SUR UN REGLEMENT INTERIEUR

Partant d’un fonctionnement uniquement basé sur des habitudes et des consignes orales, l’organisation du Département doit maintenant reposer sur un règlement opposable, validé par son Collège, ses Cadres de Santé et la Direction du CHCB. l’objectif de ce document, et en particulier son chapitre organisationnel (§ 3), est d’établir un règlement intérieur que chacun et quel que soit son statut doit respecter.

Le SAU de Bayonne s’engage, dans le cadre de la Loi et conformément au projet d'établissement, à Accueillir et Traiter toutes les urgences selon les règles décrites

dans ce document.

NB: Ce document est disposé dans la salle IOA, dans le bureau médical avec l’ensemble des protocoles et, dès son ouverture, sur le site Web d’Information du Département « UrgInfo ». Amené à évoluer régulièrement, le personnel sera informé à chaque version.


3. LES MOYENS ORGANISATIONNELS

Ce chapitre développe les différentes actions à mener pour atteindre les objectifs sus-cités. Le schéma « Plan d’action » (cf. Annexe 7.3) les résume chronologiquement tout au long du parcours du patient. Les moyens humains (cf. § 4) et matériels (cf. § 5) qui en découlent sont développés séparément.

3.1. L’Accueil proprement dit L’accueil des Urgences est un lieu particulièrement sensible en termes de stress et

d’agressivité où se mêlent l’angoisse des arrivants, l’impatience des accompagnants et les difficultés de patients de catégories sociales très diverses. Malgré ce climat, tout patient doit pouvoir y trouver les conditions d’un accueil professionnel mais aussi humain, tant à son arrivée que durant son attente qui peut durer plusieurs heures.

3.1.1. Écoute et disponibilité Une écoute constante, professionnelle, confidentielle, mais aussi humaine est bien sur

indispensable. Encore faut-il donner au personnel d’Accueil les moyens nécessaires. • Une présence médicale plus disponible (cf. § 4.3) • Une présence administrative (secrétaire admissioniste) constante (cf. § 4.2) • Une IOA recentrée sur ses tâches d’accueil (cf. § 4.1) • Une information plus dynamique entre l’IOA et les secteurs de soin (cf. § 3.9)

3.1.2. Une gestion de l’attente (cf. Annexe 7.4) Une salle d’attente unique et donc pléthorique est source d’une stagnation des patients

qui propagent leur stress et leur impatience. Au contraire, la multiplication raisonnée des zones d’attente concourt à une meilleure gestion des flux. Il faut ainsi séparer : • Une zone d’attente avant Triage des patients couchés, permettant aux ambulanciers ou

pompiers de patienter dans des conditions satisfaisantes, sans devoir faire la queue dans leur véhicule. • La salle d’attente générale destinée, aux patients attendant d’être Triés ou d’être admis en

secteur de soin et aux accompagnants. Cette zone doit être fractionnée pour permettre d’isoler partiellement, les adultes des enfants, les SDF et ivresses du reste du public, ou une famille en deuil. • Une zone d’attente « ambulatoire » permettant d’améliorer la fluidité de ce secteur en

libérant les box en l’attente de soins, de radiographies, ou de certificats et ordonnances. • Une zone d’attente « SOS MAIN » destinée à la surveillance avant leur sortie, des patients

ambulatoires ayant bénéficiés d’une chirurgie de la main. Cette salle permet également d’installer un patient « SOS MAIN » en l’attente d’un avis spécialisé. • Une zone d’attente « couchés» pour les patients Triés nécessitant d’être allongés en l’attente

d’être admis dans une salle de soin. C’est l’actuelle et mal-nommée « salle de Tri ». • Une zone d’attente « Hospitalisation » destinée aux patients dont la prise en charge d’Urgence

est terminée et attendant de monter dans un Service. C’est l’actuel couloir impersonnel et sans surveillance qui reflète une piètre image de notre Service et de l’Hôpital.


3.1.3. L’information Un certain nombre d’informations doit être délivré dans le but, soit d’impliquer le

patient dans sa prise en charge, soit de canaliser voir d’éduquer le public, soit encore d’expliquer les difficultés diverses ou durées d’attente.

• Un règlement intérieur : Une information sur les modalités d’admission et sur la prise en charge sera ; affichée (cf. Annexe 7.5) en salle d’attente, proposée sur une plaquette (cf. Annexe 7.5), et diffusée régulièrement sur la télévision de la salle d’attente. La plaquette destinée, par l’intermédiaire des patients ou des accompagnants, à dépasser les murs des Urgences, doit être proposée sur des présentoirs spécifiques dans chaque zone d’attente et à l’Accueil.

• L’ordre d’admission L’information « Le numéro de votre ticket ne correspond pas nécessairement à votre ordre de passage » sera disposée sur la borne distributive de numéro, relayée oralement par l’IOA et affichée spécifiquement (l’Affiche d’Accueil le mentionne déjà cf. Annexe 7.5) et ostensiblement en salle d’attente.

• Consignes aux ambulanciers et Pompiers : Une information spécifique concernant l’arrivée des patients couchés vise les modalités d’admission, d’accompagnement et d’installation des patients.

• Le fléchage Un fléchage pertinent doit permettre un cheminement plus autonome des patients et une image plus structurée de l’organisation (cf. Annexe 7.6)

• Les alternatives au SAU : Les coordonnées des structures alternatives au SAU seront délivrées systématiquement (cf. Plaquette Annexe 7.5) aux patients ré-orientés (cf. § 3.7)

• L’identification du personnel : - La fonction de tout agent doit être facilement identifiable sur chaque blouse. - Les postes d’infirmier d’Accueil et d’admissioniste seront panneautés de façon à être immédiatement identifiés. - L’identification nominative est obligatoire. Exposée aux patients « psychiatriques » et aux délinquants (CNH …), elle sera la plus discrète possible. - Les noms des 2 médecins responsables des urgences du jour seront signalés à l’entrée de la zone de soin par des plaquettes suspendues (idem consultation)

• Réponses aux interrogations Seule l’IOA peut assurer le relais avec la zone de soin et répondre aux interrogations médicales et logistiques des accompagnants. Encore faut-il lui en donner les moyens par une Informatisation dynamique et multiposte du SAU. Toute attente peut être acceptée dès lors qu’elle est expliquée et légitimée par une prise en charge.

3.1.4. Surveillance des Patients La surveillance de toutes ces zones d’attentes reste de la compétence du Service et

nécessite, à défaut d’une visualisation directe, d’être équipé de caméras reliées au poste de soin et à l’Accueil.


3.1.5. L’accompagnement du Patient

3.1.5.1. L’accompagnement Accueil et Triage par l’IOA terminé, un patient doit être accompagné, en fonction de la

disponibilité du secteur de soin compétant, soit vers l’une des salles d’attente, soit vers une salle de soin où il est installé pour être examiné. Cette tâche assurée dans sa quasi-totalité par l’IOA jusqu’au 1er juillet 2005, doit dorénavant et en l’attente d’un personnel dédié (cf. § 4.4) être partagé par l’ensemble du personnel (cf. Annexe 7.8) : - Si le secteur de soin compétant est disponible (encore faut-il en être informé), l’IOA installe elle-même et directement le patient dans la salle de soin. - Dans le cas contraire, c’est au personnel soignant d’assumer cette tâche (cf. § 3.11)

Un fléchage réfléchi du Service doit permettre une certaine autonomie des patients valides (cf. Annexe 7.6)

3.1.5.2. L’installation des patients Les patients, quel que soit l’accompagnant, ne doivent pas être déposés dans une salle

visiblement souillée. Cela impose que l’agent (quel qu’il soit) qui fait sortir un patient doit, soit préparer lui-même la salle pour le patient suivant, soit demander à un ASH ou Aide-soignant de le faire. Un patient doit être installé « prêt pour l’examen » : une plaie est mise à tremper, un pansement retiré, un patient est déshabillé de façon adapté à son examen médical ou aux radios que son état nécessite.

3.1.5.3. Le raccompagnement des patients Les soins terminés, le patient est raccompagné par le dernier soignant sollicité (médecin

ou infirmier) jusqu’à la zone d’accueil où il lui ait demandé s’il a bien tout compris et s’il a tous les documents nécessaires. Son dossier est déposé aux admissions dès sa sortie et l’IOA est informée de la disponibilité de la salle.

3.1.6. Gestion du « téléphone » La gestion des communications téléphoniques d’un secteur aussi étendu et morcelé que

les Urgences mérite une organisation stricte. Bien que touchant l’ensemble du Service, ce dossier est traité dans l’Accueil car sa difficulté tient essentiellement au circuit souvent inadéquat des communications entrantes.

• Les numéros à diffuser : Le public doit avoir accès directement (sans passer par le standard) à certains secteurs : Les numéros d’Accueil pour la recherche de patients et du secrétariat seront notés sur la plaquette d’information (cf. § 3.1.3 & Annexe 7.5), ceux d’une des zones de soin ne seront communiqués qu’individuellement à un patient ou une famille.

• Le circuit : Le standard doit être impliqué dans cette gestion et répartir les appels selon le type de demande conformément au circuit schématisé en Annexe (cf. Annexe 7.7). Par exemple, un Médecin annonçant un patient doit être dirigé vers l’un des Urgentistes.

• Au plan médical : Entre la recherche de place ou de spécialiste et la réception des appels médicaux, l’Urgentiste s’apparente souvent à un standardiste. Le rapprochement d’une secrétaire dite « Live » vise, entre autres, à soulager l’Urgentiste dans cette tâche. Les annonces de patient par un Médecin ou le SAMU doivent être répartis sur les médecins responsables de façon spécifique selon le secteur de soin présumé compétent.


• Les patients : Un mobile spécifique doit être positionné dans la salle de Soin infirmier, celui de l’IOA ne devant pas être utilisé à cette fin.

3.1.7. Sécurisation Lieu de convergence d’une population disparate que les carences d’autres structures, les

difficultés sociales ou psychologiques et parfois une véritable urgence réunit, les Services d’Urgence sont particulièrement concernés par les comportements excessifs voir agressifs. Leur Accueil, surtout la nuit, est particulièrement visé. La sécurisation du personnel comme des patients y est essentielle afin de préserver la sérénité nécessaire à l’accomplissement des missions de soin.

Ayant bénéficié d’une étude spécifique, la sécurisation n’est pas développée dans ce document qui souligne néanmoins le manque de personnel en particulier la nuit et à ce titre, la principale cause d’insécurité.

3.1.8. Confidentialité La confidentialité doit, dès l’Accueil, faire l’objet d’une attention particulière et

s’articuler autour de deux actions :

3.1.8.1. Numéro d’appel anonyme Mis en place durant l’été 2005, l’attribution d’un numéro d’Appel permet d’inviter de

façon anonyme un patient ou sa famille à se présenter à l’accueil. Ce dispositif doit être systématiquement utilisé par tout le personnel (y compris Médical), sauf si l’appelant connaissant la personne, préfère aller la chercher en salle d’attente sans mentionner son nom. La distribution du ticket en salle d’attente n’a pas été retenue en raison du risque d’échappement du patient au contrôle d’un agent quel qu’il soit et de la nécessité de pouvoir délivrer un numéro pour un patient couché. Les tickets sont donc distribués en zone d’accueil soit par l’IOA soit par l’Admissioniste (cf. § 3.5 & 7.10) Une affichette doit clairement indiquer « un numéro vous sera attribué lors de votre enregistrement » pour éviter aux patients de chercher vainement le distributeur. Deux écrans sont disposés en salle d’attente générale, l’un étant visible de l’extérieur (lieu d’attente l’été !). Le son à l’appel d’un numéro doit être puissant, un numériseur vocal indiquant le numéro sera envisagé techniquement. L’appareil doit permettre à l’appelant de sélectionner un numéro déterminé (appel par priorité) et ne pas être tributaire de l’ordre de distribution des numéros. Pour éviter toute confusion entre patients et permettre leur comptage, cette numérotation doit correspondre au numéro du registre d’admission. Cela implique d’attribuer un numéro à chaque patient, que le ticket soit donné ou non au patient ou à sa famille, et une remise à zéro (ou à la centaine suivante) à minuit.

3.1.8.2. L’entretien IOA Dans un souci de confidentialité et de qualité de prise en charge, une salle dite « IOA »

est dédiée à l’entretien d’Accueil des patients « ambulatoires » ou des familles. Le jour, elle doit être systématiquement utilisée par l’IOA ou le MAO. La nuit, par défaut d’admissioniste, enregistrement et interrogatoire sont réalisés en zone d’admission. Cette salle comprend un matériel d’examen et de soin provisoire qu’il reste à définir. Un téléphone fixe doit être demandé.

L’entretien d’Accueil des patients « couchés » est réalisé dans le SAS d’entrée des ambulances. Les ambulances ou VSAV en attente sont priés (Affichette) de respecter cette zone et de patienter « à distance ».


3.1.9. La gestion des effets personnels Les documents administratifs (cartes vitales, cartes mutuelles, E-l11. CMU) sont remis

directement à l'admissioniste par le patient, les pompiers, ou les ambulanciers. Aucun document ne reste dans le bureau lOA à l'exception des photocopies.

Les effets personnels des patients (valise, cannes, lunettes …) suivent le patient et sont étiquetés par l'IOA avant l'installation en salle de soin ou d'attente.

L'inventaire des affaires ou bijoux se fait en salle de soins avec 2 personnes témoins (nouveau document à élaborer) et 2 solutions se présentent : - Soit un dépôt est fait au niveau du trésor public - Soit les affaires sont remises à la famille.

3.2. L’enregistrement administratif Tout patient se présentant doit être enregistré, quelque soit, son type de prise en charge,

son orientation ou sa ré-orientation. Les demandes sociales, même si elles ne donnent pas lieu à une facturation, doivent être enregistrées.

3.3. Sélectionner l’admission ? Restreindre l’accès d’un Service d’Urgence aux seules véritables Urgences est capital

sous peine, de devoir y recréer toute la Médecine dans une mégastructure devenue ingérable, et de pénaliser, tant les fausses Urgences par l’attente induite, que les vraies Urgences par l’indisponibilité du personnel. Les limites de la Permanence Libérale des Soins, la dérive des habitudes de consommation, et les risques médicaux légaux à renvoyer un patient, sont les principaux freins à cette sélection qui doit se construire avec l’ensemble de nos partenaires libéraux et hospitaliers :

3.3.1. Le cadre législatif ; nos obligations Les Décrets N° 97-615 et N° 97-616 datant de 1997 imposent à tout SAU d’accueillir et de traiter sans sélection toutes les urgences. Il convient donc de définir ; qu’est-ce qu’« accueillir et traiter » ? et qu’est-ce qu’une « Urgence » ? « Accueillir et Traiter » impose-il une admission en secteur de soin du SAU ?

Éliminer une urgence patente par l’interrogatoire professionnel d’une IOA appuyée si nécessaire d’un examen médical (MAO), et ré-orienter le patient vers une structure plus adaptée, représentent une réelle prise en charge, même sans admission en secteur de soin. Cette ré-orientation nécessite d’améliorer nos connexions avec nos divers partenaires, qu’ils soient hospitaliers (consultations, hospitalisation programmées …) ou publiques (UPATOU, PDS …) (cf. les « réseaux d’Urgences » § 3.7)

• Qu’est-ce qu’une urgence ? On entend par "urgence" toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action médicale n’est pas entreprise rapidement. Il peut s’agir : - D’une Urgence vitale nécessitant des gestes de réanimation destinés à préserver la vie (infarctus, asthme, polytraumatisme ...) - D’une Urgence fonctionnelle, c’est-à-dire non vitale mais qui nécessite une intervention médicale ou chirurgicale rapide, afin de préserver l’intégrité d’une fonction ou d’un organe (fracture, plaie, occlusion intestinale ...) - D’une Douleur nécessitant une hospitalisation en urgence pour un traitement spécifique.


• Ce qui ne relève pas d’un Service d’Urgence : Un bon nombre de demandes ne présentent aucun caractère d’urgence et ne relèvent donc pas, selon les termes du Décret, d’un SAU ni même d’une UPATOU. Il peut s’agir : - D’une pathologie dont le traitement ne présente pas de caractère d’urgence. - D’une pathologie dont le traitement relève de la compétence d’un médecin généraliste - D’une consultation de spécialité non urgente. - D’une hospitalisation programmée ou non urgente.

Ainsi les Décrets et la déontologie médicale n’imposent au SAU, ni de prendre en charge toutes les demandes, ni de faire bénéficier à toutes les Urgences de l’ensemble des moyens du plateau technique. L’esprit de la Loi est bien de garantir à toute Urgence vraie, de bénéficier d’une prise en charge adaptée. Encore faut-il préciser et afficher clairement ce qu’est une « Urgence » et la politique du Département dans ce domaine.

3.3.2. Information Cette politique sélective nécessite une communication par :

- Une information orale claire auprès des patients. - Un affichage en salle d’attente - La disposition en salle d’attente d’une brochure expliquant les conditions d’admission au SAU et les solutions alternatives. - Des Spots réguliers sur le téléviseur de la salle d’attente. - Une information médiatique prudente et réfléchie.

3.4. Le « Triage » ou hiérarchisation des Urgences

3.4.1. L’objectif Chroniquement saturés, les SAU sont malgré tout tenus, tout en assurant l’accessibilité

aux soins de toutes les urgences, de respecter des délais de prise en charge raisonnables compte tenu de la gravité de chacune d’entre elles. L’admission du SAU ne doit donc plus reposer sur le seul critère d’ordre d'arrivée, mais doit intégrer un niveau de priorité de chaque patient, basé sur son degré d’urgence évalué dés son Accueil : - Les urgences graves dont le pronostic vital est engagé, doivent être prioritaires et leur prise en charge débutée immédiatement quelle que soit l’heure d’arrivée - Les urgences relatives dont le traitement est nécessaire, mais où le temps ne constitue pas un facteur critique immédiat, seront traitées par ordre d’arrivée.

Traquer l’Urgence Vitale au milieu d’une majorité d’Urgences « relatives », doit être l’obsession de l’IOA. Une fois débusquée, cette Urgence doit faire l’objet de toutes son attention, même au détriment d’autres patients moins urgents, jusqu’à un relais médical

généralement au Déchoc.

Au SAU de Bayonne, une IOA assume cette tâche depuis 1999. Son poste ne repose sur aucune formation ni expérience particulière et son travail ne s’appuie sur aucun document susceptible de la protéger légalement contre toute accusation de subjectivité. Des outils d’aide au triage sont établis pour faciliter et uniformiser le travail de l’IOA.

3.4.2. Définitions Le TRIAGE est un processus qui évalue et classifie les besoins en soins des patients

consultant dans un S.A.U. Il permet de déterminer des priorités de soins en fonction de l’urgence et de la gravité des cas. Ce triage doit s’appuyer sur des critères et une classification prédéterminés n’impliquant pas la détermination d’un diagnostic médical mais plutôt un jugement sur le degré de gravité potentielle, vitale ou lésionnelle. Cette évaluation s’effectue à partir d’un bref recueil


d’informations sur, la raison de la consultation, les symptômes du patient, son état général, et l’observation de certains paramètres.

L'ECHELLE DE TRIAGE établie une relation entre les besoins des patients en soins et les délais rationnels pour effectuer les soins requis. Elle associe donc au triage l'affectation de délais idéaux de prise en charge médicale.

3.4.3. Quelle échelle de triage utiliser ? La notion de tri et de classification des Urgences, initialement développée par les

militaires puis étendue aux situations de catastrophes, est reprise depuis 5 à 10 ans par des Services d’Urgence saturés. Diverses expériences ont prouvé la pertinence d’une telle gestion des admissions d’un SAU et ont proposé des classifications différentes : Australienne = ATS, Canadienne = ETG, Suisse, et Française = CIMU. Toutes, classent les Urgences et situations préalablement répertoriées, selon un indice de gravité et leur attribuent une procédure et un objectif en termes de délai maximum avant prise en charge.

Sans consensus sur un modèle national unique, notre Département doit établir sa propre classification adaptée à sa clientèle, ses habitudes, et ses infrastructures. En attendant l’adoption d’un logiciel d’informatisation des Urgences intégrant une classification complète et ergonomique, un document papier simple est élaboré pour guider l’IOA (cf Annexe 7.9). Les Urgences y sont classées selon quatre niveaux de priorité, signalés par un code de couleur et impliquant un délai maximum avant prise en charge : Priorité Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Couleur Rouge Orange Vert Bleu Degré d’Urgence

Extrême Urgence « Risque vital »

Très Urgent « Risque vital ou fonctionnel à court terme »

Urgent « Risque vital ou fonctionnel Potentiel »

Non urgent

Délai immédiat < 30 minutes < 60 minutes < 120 minutes

3.4.4. Quand mettre en place le triage ? Chaque fois qu'il existe une inadéquation entre le flux de patients et les ressources

humaines et matérielles du SAU :

- Si un patient est admis directement dans un box et qu'un médecin est immédiatement disponible, le triage est inutile.

- S’il existe un délai d'attente avant la prise en charge médicale, tous les patients doivent être triés, qu’ils soient « couchés » ou « debout ». Les patients transportés par le SMUR se révélant de gravités variables n’échappent pas à cette règle, leur « triage » préalablement transmis par la régulation est réalisé par le médecin SMUR.

3.4.5. Qui doit effectuer ce triage ? La circulaire du 14 mai 1991 précise, que tous les arrivants au point d'accueil sont

dirigés vers l’IOA qui les oriente, mais confie la responsabilité du triage au médecin. De nombreuses études montrant la bonne corrélation entre un triage « infirmier » et celui réalisé par un médecin, cette fonction de triage est, en France, généralement confiée à l’IOA qui se réfère, si nécessaire, au médecin.

Outre des qualités indispensables à cette fonction, l’IOA doit par ailleurs : - Etre suffisamment disponible pour consacrer de 2 à 10 mn par patient. Le triage consomme du temps IDE.


- Bénéficier d’un local adéquat : confidentiel, située au niveau de la zone d'accueil, équipée de tout le matériel nécessaire (tensiomètre automatique, thermomètre tympanique, saturomètre, hémoglucotest, etc …) - Disposer de guides et de protocoles de triage auxquels se référer. - Pouvoir compter sur la présence d’un médecin référent (MAO) en cas de doute sur le niveau de gravité à attribuer (cf. § 4.3).

3.5. Chronologie des tâches (cf. Annexe 7.10) Avant d’être, soit admis en secteur de soin, soit installé dans l’une des zones d’attente,

un patient est d’abord accueilli puis indifféremment, enregistré, Trié et doté d’un numéro d’appel. Si l’enregistrement est réalisé par l’admissioniste et le Triage par l’IOA, lequel de ces agents assure le premier Accueil et délivre le ticket, et dans quel ordre ces tâches se succèdent-elles ?

Le Triage, c’est à dire l’identification des Urgences vitales, ne devrait connaître aucun retard et s’imposer comme action prioritaire. Actuellement, le manque de disponibilité de l’IOA génère un retard au Triage de régulièrement plus d’une heure. Ce manque de disponibilité est directement imputable au défaut d’accompagnateur de patient (cf. § 3.1.5), d’informatisation du Service (cf. § 5.1), ou d’admissioniste la nuit (cf. § 4.2). Face à ce dysfonctionnement majeur, l’Accueil du patient est actuellement et par défaut organisé selon 2 schémas, l’un idéal, l’autre dégradé :

• Idéalement : l’IOA est disponible L’IOA accueille directement le patient. A l’issue d’un bref entretien confidentiel (Triage), elle délivre le numéro d’appel accompagné des informations d’usage, puis lui indique (ou à sa famille) le poste d’admissioniste. Après enregistrement, le patient est accompagné soit dans une zone d’attente, soit dans une salle de soin.

• Solution dégradée : l’IOA est indisponible L’admissioniste enregistre le patient dès son arrivée, puis demande de patienter en salle d’attente générale en indiquant qu’une infirmière les appellera par le numéro d’appel qu’elle délivre.

Dans cette situation, l’admissionniste est encouragée à solliciter l’IOA ou le MAO face à une Urgence estimée Vitale, mais ne saurait être tenue responsable d’un quelconque défaut de Triage pour lequel elle n’est pas formée.

3.6. L’orientation des patients : Les « circuits » (cf. Annexe 7.11) Indépendamment de son mode d’arrivée « debout » ou « couché », un patient

peut nécessiter, une prise en charge plus ou moins urgente, une compétence particulière du SAU réparti en secteurs (Ambulatoire, Hospitalisation, Déchoc, …) et salles spécifiques (Suture, Ophtalmo …), ou encore une ré-orientation vers une autre ressource, hospitalière (hospitalisation directe, consultation …) ou extra-hospitalière (PDS, UPATOU … cf. Réseaux § 3.7).

La mission d’Orientation de l’Accueil est de convertir cet afflux complexe et désordonné en groupes de patients répartis en fonction de leurs besoins, de l’organisation structurée du Service et de la disponibilité du secteur de Soin compétent. Pour se faire, il est indispensable d’individualiser différents circuits adaptés à chacun des groupes de patients. Comme pour le triage, en l’attente de cet outil informatique, un document papier sera élaboré pour guider l’IOA (cf Annexe 7.12)

3.6.1. Le « piéton » Les patients debout, se présentant par leur propre moyen, ont directement accès à la

salle d’attente générale, au poste d’enregistrement et à celui de l’IOA. Dès 2006, le nouveau Service permettra de compléter cette zone d’Accueil par un poste de secrétariat.


3.6.2. Le patient « couché » Les « Véhicules de Secours » accèdent à un SAS clairement identifié, permettant la

décharge des patients depuis plusieurs véhicules. Les brancards sont conduits à une zone de transit à proximité immédiate du poste IOA. - Concernant le SMUR, le patient gagne immédiatement la zone d’attente ou de soin définie préalablement et conjointement par le SAMU et l’IOA. Le médecin procure à l’admissioniste les coordonnées du patient nécessaire à son enregistrement, rempli la fiche d’Accueil qu’il donne à l’IOA puis, s’il ne prend pas en charge lui-même le patient, transmet les informations médicales au référent du secteur de soin compétent. - Les pompiers et ambulanciers sont invités à enregistrer le patient (poste d’admissioniste) et attendent la disponibilité de l’IOA qui leur indique le secteur où installer le patient. Ils ont accès à un poste téléphonique directement relié au SAMU pour transmettre bilans et horaires.

3.6.3. Le « Flux AMBULATOIRE » L’IOA respecte l’organisation en flux séparés du Service, l’Ambulatoire étant destiné

aux patients dont la prise en charge sera rapide et à l’Orthopédie. A l’intérieur de ce flux ; - les sutures sont orientés vers les Salles 6, 10 et 11, - les poly-fracturés et les suspicions de fracture du col du fémur (traction) vers la Salles 6, - les immobilisations présumées vers la Salle 7, - les simples consultations (sans soin infirmier) vers la Salle 8, - et les consultations de Spécialité vers la Salle 9.

3.6.4. Le « Flux HOSPITALISATION » Les patients présumés « à hospitaliser » (hors Orthopédie), ou dont la prise en charge

sera longue (surveillance, examens complémentaires …), sont orientés vers les Salles 1 à 5.

3.6.5. Le Service Social et ACOR Les patients demandeurs d’une prise en charge exclusivement psychiatrique ou sociale,

doivent pouvoir accéder directement à ces structures.S’ils empreintent l’Accueil des Urgences, ils font l’objet d’un enregistrement avant ré-orientation.

3.6.6. La Police La plupart des demandes policières (réquisition pour certificat, CNH pour ivresse sur la

voie publique, dosage de toxiques …) ne présentent aucun caractère d’urgence et pénalisent de façon récurrente l’organisation du SAU. La plupart de ces situations pouvant être réalisés directement au commissariat, doivent faire l’objet d’un protocole défini entre les différents intervenants (SAU, SAMU, Forces de l’Ordre, Sapeurs Pompiers, PDS et caisses de remboursement)

Les cas nécessitant malgré tout un passage aux Urgences, doivent emprunter le circuit des ambulances afin de ne pas traverser la salle d’attente générale et bénéficier d’un local d’examen spécifique, isolé du circuit des autres patients, en dehors des zones de soin et permettant leur examen sécurisé. En l’attente d’une salle dédiée (SAU 2006), l’IOA les oriente vers les salles 8 ou IOA.

3.6.7. Les accompagnants Les accompagnants (famille, amis …) attendent en salle d’attente sauf :

- un parent ou le responsable d’un mineur. - le responsable d’une personne dépendante (handicapé, personne âgée …)


- le personnel d’un Service lorsque le patient vient d’une structure de soin (en particulier psychiatrique) - le médecin traitant, à la demande du patient. - une personne nécessaire au recueil des informations utiles à la prise en charge du patient, à la demande de l’Urgentiste.

3.6.8. Le Patient Opéré Externe De plus en plus d’admissions pour intervention chirurgicale sont différées au lendemain

matin, soit pour cause de place, soit pour commodité personnelle du patient. Après l’intervention, la majorité de ces patients quittent l’établissement, les autres sont hospitalisés. L’organisation de ce circuit doit être d’autant plus rigoureuse qu’elle conditionne celle des chirurgiens et du bloc opératoire.

Cette activité est actuellement « hébergée », soit par la Chirurgie Ambulatoire (patients issus des consultations de Chirurgie), soit par les Urgences dont la prestation, telle que réalisée aujourd’hui, s’avère pénalisante tant pour le Service que pour le patient et le bloc : - Manque de disponibilité du personnel pour respecter les procédures très chronophages d’admission au bloc opératoire (retards fréquents) - Manque de locaux adaptés au conditionnement de ces patients et à leur surveillance dans des conditions de confort nécessaire à une attente souvent longue (la salle d’attente « SOS Main » pourrait être utilisée à cette fin mais ne peut être activée par manque de personnel) - Consultations anesthésiques pré-opératoires non satisfaisantes et souvent réalisées dans l’urgence, sans utiliser la période d’attente.

En l’attente d’une solution institutionnelle plus satisfaisante (la Direction sera interrogée sur le circuit du Patient Opéré Externe), les Urgences doivent utiliser les outils existants : - Consignes de préparation (cf. procédure « Patient opéré » ; lavage, antisepsie, …) - Consultation anesthésique dès l’arrivée du patient. - Dossier de transmission avec Anesthésiste (Surveillance, …) et Chirurgien (AT, Soins, …) - et … attente dans le couloir près du bloc ! NB: Un patient quittant l’établissement pour revenir ultérieurement doit faire l’objet d’une clôture de dossier qui doit donc être déposé à l’Accueil avec l’information d’un retour. Il doit être parfaitement renseigné pour faciliter la prise en charge du lendemain.

3.6.9. SOS MAINS L’Hôpital de Bayonne est doté d’une structure d’urgence pour la réparation chirurgicale

des mains, agréé par la Fédération Européenne des Services Urgences Mains (FESUM) dans le cadre d’un réseau Sud-Aquitain. Animée par des chirurgiens intra-hospitaliers (Drs Léger et Rezzouk) et du secteur privé, cette structure repose sur le SAU pour l’Accueil des « Urgences Mains » et leur traitement lorsqu’une intervention au bloc opératoire n’est pas nécessaire.

Ces Urgences sont identifiées (cachet de signalement « SOS MAINS ») dès leur Accueil (tous les jours 24h/24) et bénéficient d’un circuit spécifique ; salles 10 et 11 du circuit « Ambulatoire » et, pour les Urgences chirurgicales, contacte immédiat du chirurgien de garde « SOS MAINS ».

3.6.10. La Thrombolyse des AVC Les Accidents Vasculaires Cérébraux peuvent, pour certains d’entres eux, bénéficier

d’un traitement fibrinolytique à condition d’une prise en charge immédiate. Conformément au « Protocole AVC » élaboré par les Neurologues et les Urgentistes, l’IOA Formée à reconnaître ces Urgences, initialise leur prise en charge dès l’Accueil puis les oriente vers le Déchoc.


3.6.11. L’Infarctus En l’attente de son regroupement en une structure unique, la cardiologie

interventionnelle est répartie sur plusieurs structures privées qui assurent les coronarographies d’urgence selon un tour de garde. L’IOA doit savoir dépister ces Urgences et informer le médecin responsable du Déchoc pour un diagnostic rapide et transfert vers la structure compétente.

3.6.12. L’Urgence Vitale Les Urgences Vitales sont orientées vers le déchocage ou l’USC.

3.6.13. Afflux massif et patients contaminants Les circuits relatifs à la gestion hospitalière d’une catastrophe sont exposé dans le PLAN

BLANC. Si actuellement, aucun local interne ne permet de prendre en charge un groupe même restreint de patients, le SAU 2006 intègrera un local « Afflux massif » permettant d’allonger une dizaine de patients.

Des procédures spécifiques (Grippe aviaire, SRAS, Méningite, …) décrivent les conduites à tenir en cas de patient contaminant se présentant à l’Accueil du SAU.

3.6.14. Les hospitalisations directes Les hospitalisations sans caractère d’Urgence relèvent d’une admission directe dans un

Service adapté. Leur transit par le SAU est un dysfonctionnement majeur propre à paralyser les Urgences et à générer des hébergements inadéquats. Ces passages injustifiés par le SAU, identifiés dès l’accueil du SAU, feront l’objet d’une évaluation spécifique et bénéficieront d’une procédure particulière :

• Les défauts de programmation : Le manque de place disponible (voir, un report de tâches délibéré) entraînent médecins

généralistes (demandeurs) et hospitaliers (receveurs) à utiliser le SAU comme Service « tampon » chargé de trouver une place là ou il n’y en a pas. Un Médecin à la recherche d’une hospitalisation non-urgente dans un Service, ne doit pas s’entendre répondre, sous prétexte d’un manque de place ; « allez donc aux Urgences » ! Ces hospitalisations doivent être programmées à une date ultérieure ou hébergées dans un autre Service par le Médecin contacté. La recherche de place n’est pas l’apanage des Urgences !

Ces hospitalisations dont la programmation auprès d’un Service n’a pu aboutir, ne feront l’objet d’aucune prise en charge au SAU (hormis l’enregistrement administratif) et « patienteront » en zone d’attente des Services.

• Les hospitalisations non-annoncées : Ce dysfonctionnement est clairement imputable au médecin généraliste dont la

responsabilité sera clairement dénoncée au patient et à sa famille. Un courrier « type » l’avertira du devenir de son patient, éventuellement un retour à domicile.

Ces hospitalisations feront l’objet ; d’un enregistrement administratif, d’une recherche de place dans un Service adapté, et d’une prise en charge d’Urgence, c’est-à-dire se limitant aux fonctions vitales et aux risques lésionnels immédiats. Les examens complémentaires non-urgents visant à faciliter le travail du Service d’Hospitalisation, ne seront réalisés au SAU qu’en fonction de la disponibilité de ses agents.

3.7. Ré-Orientation : les « réseaux d’Urgence » Des patients peuvent être ré-orientés, soit lorsque leur demande de soin ne justifie pas


une structure d’Urgence, soit lorsqu’une structure d’Urgence plus disponible permet une prise en charge plus rapide. Ces ré-orientations doivent faire l’objet d’un enregistrement et d’une évaluation et décision immédiate (confirmée si nécessaire par le MAO)

L’identification des patients ne relevant pas d’un Service d’Urgence doit être immédiate pour éviter leur attente inutile et permettre leur ré-orientation.

Le SAMU représente actuellement le seul outil de régulation et d’Orientation des Urgences. En dehors, toute répartition des Urgences reste tributaire des seules bonnes ou mauvaises volontés des uns et des autres et ne repose sur aucune organisation écrite et opposable. L’Accueil du SAU doit, à son niveau, participer activement à cette régulation des flux, et établir des relations étroites avec l’ensemble de ces partenaires ou des moyens alternatifs. Organiser en réseau des structures que tout oppose (hormis l’intérêt du patient) nécessitera, outre leur collaboration, la rédaction de règles précises.

3.7.1. La PDS De la restructuration actuelle de la PDS dépendra l’avenir des Services d’Urgence et du

choix: « partage des tâches » ou « embolisation de méga-Urgences ». Entre SAU et Médecine Libérale, il n’y a pas concurrence mais complémentarité. Le

Médecin Généraliste, par sa disponibilité, sa constance et l’indispensable connaissance qu’il a de son patient s’avère, dans certaines situations, plus compétent que l’Urgentiste. Dans ces cas, le MAO par « obligation de moyen » et dans l’intérêt du patient, doit nécessairement orienter vers le Médecin traitant. Il est également de sa responsabilité de préserver la disponibilité du SAU pour les Urgences graves.

La création d’une « Maison médicale » représente aujourd’hui une solution séduisante pour garantir, tant la Permanence Libérale des Soins, qu’une solution alternative au SAU. Pour ce faire, une telle structure doit être bâtie à proximité immédiate du SAU (coopération, transport pédestre) et être tenue par des Médecins Généralistes durant les créneaux horaires de garde.

3.7.2. Les UPATOU Les UPATOU représentent une alternative crédible au SAU ayant permis d’endiguer leur sur-fréquentation. Il reste à établir les règles de répartition des tâches (contrat-relai en cours d’élaboration) prenant en compte les problématiques suivantes. - Définition des territoires de compétence de chaque UPATOU. - Définition des compétences médicales de chaque structure de soin possédant une UPATOU. - Définition pour chaque structure, des critères de saturation ou d’indisponibilité légitimant un transfert par « manque de place ». - Définition des critères de choix des orientations ou des transferts entre SAU et UPATOU : proximité, manque de place, choix du patient, raison médicale … - Uniformiser les dossiers entre SAU et UPATOU pour éviter de devoir réitérer toute la prise en charge lors d’une réorientation. - Transparence des activités et mise en commun des éléments statistiques. - Donner à chaque structure d’Urgence les outils nécessaires à cette collaboration : Lignes téléphoniques directes, Fax, Transmissions informatiques de dossier. - Nommer un Référent au sein du SAU et de chaque UPATOU.

3.7.3. Les autres structures Les cliniques privées peuvent également tenir une place importante dans ce réseau

d’Urgence par une mutualisation de certains moyens telles les gardes de spécialité.


3.8. Programmation de l’admission au SAU

3.8.1. La priorisation Urgence oblige, planifier un flux irrégulier que rien ne permet d’anticiper, relève de la

gageure. Il est néanmoins essentiel de transformer un « ordre d’arrivée » en « ordre de gravité » auquel est rattaché un délai d’admission maximum théorique (cf. Triage § 3.4). Cette programmation liée au Triage par l’IOA reste malgré tout tributaire de la disponibilité du secteur de soin concerné. En l’attente d’une planification et d’alertes informatiques, les soignants doivent tenir compte du code de couleur des patients à admettre.

3.8.2. Le patient annoncé Les messages d’admission par le SAMU ou un Médecin doivent être transmises aux

responsable du secteur de soin concerné, Médecin « Ambulatoire », Médecin « Hospitalisation » ou Réanimateur pour le Déchoc, qui peut alors accepter ou non le patient en fonction des lits disponibles, recueillir les informations, réserver ou libérer sa place et anticiper sa prise en charge.

3.9. Les connexions Pour assurer efficacement sa mission d’Orientation, l’IOA doit pouvoir compter sur des

moyens de communication appropriés.

3.9.1. Du SAU vers l’Accueil L’IOA doit connaître en permanence l’activité du secteur de soin ; l’occupation des

salles, la disponibilité des équipes et la saturation des zones d’attente spécifiques. Cette information ne peut ce concevoir de manière dynamique, que par la consultation, d’un tableau informatique d’activité (cf. § 5.1) et d’écrans de surveillance des zones d’attente. L’informatisation des Urgences est ici primordiale.

3.9.2. De l’Accueil vers leSAU Toutes les informations recueillies et particulièrement le travail de l’IOA concernant le

Triage et l’Orientation des patients, doivent être transmises au secteur de soin pour être utilisées par les soignants. En attendant de disposer d’un moyen informatique qui, seul permettra d’optimiser la gestion des priorités et les objectifs de délai qui en découlent, cette transmission s’appuie sur trois documents « papier » intégrés au dossier médical que des indications orales viennent compléter :

3.9.2.1. Le dossier administratif Les renseignements administratifs à but d’identification du patient permettent d’initier

ou de rouvrir un dossier informatique sur CLINICOM et ultérieurement de facturer. Ces indications, enregistrées par l’admissioniste (l’IOA la nuit), donnent lieu à un résumé « papier » et l’émission d’étiquettes permettant de relier toutes les pièces d’un dossier.

3.9.2.2. La « fiche d’Accueil » (cf. Annexe 7.13) Le 1er juillet 2005, une fiche de Triage et d’Orientation complète le Dossier de Soin. Ce

document justifie l’intervention menée par l’IAO auprès des patients : Traçabilité et transmission écrite d’une démarche infirmier aboutissant à

l’identification d’un motif d’admission, à la détermination d’un degré d’urgence et à l’orientation du patient vers le secteur de soins approprié.


Ce document permet au secteur de soin, d’identifier par un code de couleur les Urgences prioritaires, le secteur de soin approprié (Ambulatoire, Hospitalisation …) et la zone d’attente du patient.

Le dernier semestre 2005 constituant une période de mise en place, la « fiche d’Accueil » a été conservée aux Urgence pour évaluation (cf. § 3.12.2). Dès 2006, elle sera annexée au Dossier de Soin (cf. ci-après) et intègrera donc le « Dossier Patient » comme témoignage du degré de priorité donné par le SAU à sa prise en charge.

Pour remplir cette « fiche d’Accueil », l’IOA dispose d’outils d’aide au Triage (cf. Annexe 7.9) et à l’Orientation (cf. Annexe 7.12). Il est essentiel, lorsque la priorisation n’est pas « bleue » (cf. § 3.4.3) de noter le « motif principal justifiant le niveau de priorité ». Il ne s’agit pas du motif d’admission (entorse …), mais du signe principal évoquant son degré d’urgence (Cyanose, coma, …)

Concernant les patients amenés par un moyen SMUR, la « fiche d’Accueil » est remplie par le médecin SMUR qui définit le degré de priorité et, en accord avec l’IOA, l’orientation.

3.9.2.3. Le Dossier de Soin infirmier Ce document est réactualisé en fin d’année 2005 afin, d’une part de répondre aux

critères de qualité du nouveau manuel d’Accréditation (validé par le Conseil Qualité), mais aussi de proposer un outil le plus ergonomique possible. La 1ère page de cette dernière version, dédié à l’Accueil, intègre l’ex-« Fiche d’Accueil ». L’IOA y inscrit les éléments recueillis lors de l’entretien d’accueil : - Les renseignements utiles à la prise en charge du patient : Personne à prévenir, téléphones, médecin traitant, accompagnants, … - La demande de soin. - Le niveau de priorité. - L’évaluation du niveau de dépendance. - L’orientation (ou réorientation) - La zone d’attente du patient. - Les soins provisoires réalisés.

3.9.2.4. Les informations orales Les documents pré-cités rassemblent les éléments recueillis par l’IOA que les acteurs

du secteur de soin doivent savoir utiliser sans qu’une information orale ne vienne les souligner voir s’y substituer. Une information orale systématique entraînerait une sous-utilisation des documents écrits et une banalisation des propos de l’IOA. Ceux-ci doivent se limiter aux urgences particulières ou aux notions ne figurant pas dans les documents d’accueil.

L’IOA doit savoir cibler son interlocuteur : - Infirmier pour un problème de sa compétence. - Urgentiste MAO-Ambulatoire pour toute difficulté de triage ou d’orientation. - Urgentiste MAO-Ambulatoire pour un patient ambulatoire ou orthopédique. - Urgentiste Hospitalisation pour une hospitalisation ou une prise en charge présumée longue. - Réanimateur du Déchoc pour une Urgence Vitale.

L’empilement des dossiers est suffisamment parlant quant aux délais d’attente sans que l’IOA ne vienne « stresser » les soignants par cette notion. Seuls les dépassements de délai dictés par l’échelle de triage (cf. § 3.4.2) ou les contraintes particulières d’un patient doivent être signalés.

D’une manière générale, le discours de l’IOA doit rester neutre et objectif. L’IOA doit donner une image d’organisation et d’assurance sans communiquer son stress et ses

difficultés, ni aux patients ni à l’équipe soignante.


3.9.3. Avec les réseaux d’Urgence L’IOA doit disposer des outils nécessaires à une collaboration étroite : Lignes

téléphoniques directes, Fax … et rencontres régulières pour une meilleure connaissance réciproque des difficultés rencontrées.

3.9.4. Avec le SAMU Une informatisation commune n’étant (malheureusement) pas encore d’actualité, les

informations réciproques constantes doivent transiter par le téléphone et le Fax. - Du SAMU vers le SAU pour avertir des arrivées en vue de programmer (cf. § 3.8) leur circuit (cf. § 3.6) - Du SAU vers le SAMU pour indiquer la destination des patients afin de clore leur dossier Centaure.

3.10. Initier la prise en charge Outre ses missions de tri et d’orientation, l’IOA est le premier maillon d’une chaîne de soin :

3.10.1. La prise des constantes Les constantes vitales initiales (Température, TA, Pouls, Saturation, Dextro, Glasgow)

sont notées sur la seconde page du Dossier de Soin. Outre se référer à la classification ci-après, l’IOA formée et expérimentée (cf. § 4.1) doit savoir, quelle que soit le type d’Urgence, déceler cliniquement l’indication de prise des constantes vitales.

• Cette tâche de l’IOA doit être systématique pour : - Tous les patients « médicaux », - Les personnes âgées, - La traumatologie touchant le thorax ou l’abdomen ou susceptible d’atteindre les Fonctions Vitales.

• Cette tâche n’est pas nécessaire (sauf aspect clinique évocateur) pour : - La traumatologie périphérique sans atteinte des Fonctions Vitales. - La psychiatrie pure. - Les demandes sociales pures.

3.10.2. Prescription d’examens complémentaires L’IOA peut mettre à profit une période d’attente (SA ambulatoire ou couchée) et

anticiper la prescription d’examens complémentaires élémentaire comme une radio. Elle sollicite alors le MAO qui valide la demande.

3.10.3. Les premiers soins - L’IOA dispense des soins provisoires comme une attelle ou un pansement. - Un traitement antalgique doit être initié dès l’accueil. Un protocole spécifique est en cours d’élaboration qu’une formation viendra compléter. Les IOA seront alors habilitées à délivrer un traitement antalgique. L’utilisation de réglettes EVA doit se généraliser. - Les plaies installées directement par l’IOA dans les salles 6, 10 ou 11, sont déshabillées des pansements et immergées dans une solution antiseptique (cf. protocole pansement)

3.11. Conséquences de l’Accueil sur le secteur de soin L’IOA formée est habilitée à prendre toute décision concernant l’Accueil, le Triage et

l’Orientation des patients. Les « soignants » doivent en respecter le principe jusqu’à l’examen


médical en secteur de soin susceptible de modifier les décision de l’IOA. Chaque « soignants » doit s’adapter à une nouvelle organisation pilotée par l’IOA : - Les « soignants » sont informés d’un nouveau patient par son Dossier placé par l’IOA.

- Les dossiers ne doivent plus être pris dans l’ordre du casier, mais en fonction de la priorisation notée sur la fiche d’Accueil par un code de couleur (cf. § 3.4.3)

- En l’absence actuelle « d’accompagnateur de patients », un soignant (médecin, infirmier, aide-soignant) doit, dès qu’une salle se libère (du patient et des souillures), aller chercher le patient suivant (cf. ci-avant) en tenant compte de la zone d’attente et de l’Orientation définies par l’IOA (cf. § 3.6)

- La présence de famille mentionnée dans le Dossier de Soin impose au médecin de les informer dès que la prise en charge est longue ou délicate.

- Chaque soignant doit savoir utiliser la fiche d’accueil et ne plus demander à l’IOA des renseignements médicaux ou administratifs déjà notés.

- Le MAO doit être plus disponible aux sollicitations de l’IOA. La reconnaissance de la fonction IOA, de ses objectifs comme de ses difficultés, est un

préalable indispensable à toute évolution de comportement de l’équipe soignante.

3.12. L’évaluation de l’Accueil

3.12.1. Quelle évaluation ? L’évaluation de l’activité, de la qualité des soins et des pratiques médicales,

indispensable à tout processus d’amélioration qualitative, constitue l’un des objectifs prioritaires du Département. Cette mission sera confiée à un groupe expert (Médecin, Infirmier, Cadre …) nommé par le collège et sous la direction d’un Urgentiste référent. L’informatisation s’avère, là encore, indispensable.

L’évaluation, s’appuyant sur le Référentiel SFMU, portera sur ses délais, sa qualité et ses difficultés. Elle s’articulera autour des analyses suivantes :

• Enregistrement des passages • Modalité du tri et de l'orientation

- Auto-évaluation « live » par l’IOA de ses difficultés (cf. fiche d’Accueil Annexe 7.13) - Evaluation « live » par les soignants de la qualité du Triage et de l’Orientation par l’IOA (cf. fiche d’Accueil Annexe 7.13) - Observation extérieure de l’organisation (participation d’autres SAU) - Analyse de dossiers, et des délais.

• Relations avec l'amont - SAMU, SMUR, Pompiers, Police - Médecins libéraux - Autres

• Afflux massif de blessés - Organisation, protocoles - Locaux

• Evaluation de l'accueil - Information des patients et des familles à l'arrivée - Enquête de perception du reste de l’équipe soignante. - Enquête de satisfaction de la clientèle.


3.12.2. Première évaluation : 2005 Une première évaluation portant sur le dernier semestre 2005 a permis de mesurer la

qualité des actions menées et d’identifier les difficultés actuelles dont les plus pénalisantes sont : - Le retard au Triage par manque de disponibilité de l’IOA (cf. § 3.5) - Les difficultés de transmission et d’utilisation des informations. - Les difficultés de suivi de la localisation et de la prise en charge des patients (tracking) - Les difficultés de connaître l’occupation des différents secteurs. - Le manque de disponibilité, de l’IOA comme des secteurs de soin, pour assurer l’accompagnement et l’installation des patients dans les salles de soin.

Des solutions devront être apportées avant le déménagement vers les Urgences 2006 (cf. § 6) sous peine de voir s’aggraver ces difficultés dans des locaux plus vastes : - Recentrer l’IOA sur ses fonctions d’Accueil, de Triage et d’Orientation (répartition des autres tâches, telles l’Accompagnement, le « tracking » ou l’enregistrement administratif, sur un personnel spécifique) - Informatisation du SAU (cf. § 5.1) - Présence d’un agent « accompagnateur de patient » qualifié « aide-soignant » afin d’assurer l’installation du patient ; déshabillage, mise à tremper d’une plaie … (cf. § 3.1.5.2)


4. LES MOYENS HUMAINS : LES ACTEURS

4.1. L’IOA À l’image de la Médecine de Catastrophe, le rôle de « trieur » assumé par l’IOA tient

une place essentielle dans l’organisation moderne des Services d’Urgences saturés. Encore faut-il cibler ses missions et lui donner les moyens de les assumer. L’IOA ne peut tout à la fois ; rester disponible pour accueillir et réconforter, évaluer convenablement chaque patient, aider ou suppléer l’admissioniste et le secrétariat, renseigner le logiciel informatique du SAU, informer les zones de soin des arrivées, y accompagner les patients, transmettre ses informations à l’équipe soignante, renseigner les familles, gérer le stress voir l’agressivité, surveiller les patients en attente, s’informer sur la disponibilité des diverses structures (hospitalières ou non), servir de centrale téléphonique, assurer certains soins d’attente, prescrire un premier examen complémentaire, et rester souriante … OUF ! Cumuler toutes ces fonctions, c’est assurément sacrifier, outre son sourire, ses missions principales que sont le Triage et l’Orientation des patients. C’est aussi à terme, dévaloriser et fragiliser ce poste crucial.

La fiche de poste IOA (cf. Annexe 7.2), conforme aux recommandations de la SFMU, énonce les diverses fonctions et aptitudes de son agent, mais aussi les moyens dont elle doit disposer. L’IOA ne doit pas rester isolée, mais collaborer étroitement avec le MAO, l’admissioniste, un brancardier-accompagnateur et utiliser un outil informatique de travail.

Appuyée si nécessaire du MAO, l’IOA est habilitée à réaliser toutes les actions décrites dans la partie organisationnelle ce document (cf. § 3) et en particulier l’Accueil (cf. § 3.1), la sélection (cf. § 3.3), le triage (cf. § 3.4), l’orientation (cf. § 3.6), ou la ré-orientation (cf. § 3.7) des patients. L’Urgence n’étant, par définition, pas programmable, son organisation de base doit pouvoir être « adaptée » aux circonstances particulières. L’IOA, en tant qu’Organisatrice de l’Accueil, est habilitée à prendre toute mesure dans l’intérêt du patient ou de l’organisation du Service.

4.2. L’Admissioniste L’enregistrement administratif est actuellement réalisé le jour par un (parfois 2)

admissioniste et la nuit par l’IOA qui ne peut plus, dès lors que plusieurs patients se présentent en même temps, assumer ses missions de Triage et d’Orientation. De plus, l’IOA seule se retrouve en situation d’insécurité (cf. § 3.1.7).

Budgété cette année les nuits des Fêtes de Bayonne, ce poste d’admissioniste devra progressivement être étendu et adapté à l’activité pour atteindre l’effectif de 2 le jour et 1 la nuit. La nuit, un profil professionnel différent peut être envisagé, tel un 2ème IDE ou un AS.

4.3. Le MAO

4.3.1. Ses missions Dans l’organisation retenue par le Département, l’Urgentiste « Ambulatoire », outre ses

activités de soin et d’éventuel renfort SMUR, est responsable de l’Accueil. Ce Médecin d’Accueil et d’Orientation n’est pas une 2ème IOA, son recours (Tél. 63404) ne devant concerner que les décisions dépassant les compétences de l’IOA (cf. Annexe 7.2) : - Dysfonctionnement majeur de l’Accueil. - Difficultés de Triage ou d’Orientation. - Hospitalisations « directes » (cf. § 3.6.14.) - Ré-Orientation non acceptée par le patient (cf. § 3.7)


- Toute décision d’ordre « médicale » telle une ré-Orientation urgente vers une autre structure (UPATOU …). - Le MAO est systématiquement informé des degrés de priorité « rouge » ou « jaune » ne pouvant bénéficier d’une prise en charge immédiate.

La disponibilité du MAO pour répondre aux sollicitations de l’IOA s’avère notoirement insuffisante, principalement lorsque le potentiel d’admission directe est dépassé. L’intérêt d’un poste dédié devra être évalué.

4.3.2. Le renfort médical estivale L’été, la médicalisation des Urgences et de l’Accueil est renforcée de 12h à minuit

(activité maximum) par un Urgentiste dont les missions sont : • Missions SMUR II (Joignable par bip (7001), réalisées avec l’Infirmier de renfort estival) • Activité de MAO : l’Urgentiste en poste ne doit pas se substituer à l’IOA, qui continue à

centraliser toutes les informations concernant l’accueil des patients, mais doit lui procurer une réponse médicale très présente et disponible pour toute sollicitation concernant le Triage, l’Orientation, la Ré-Orientation, et la transmission des informations vers les secteurs de soin. Son implication est systématiquement pour toute décision « médicale » et en particulier toute inadéquation entre la priorisation d’un patient et son délai d’admission. • Prise en charge des Hospitalisation « directe » (cf. § 3.6.14) • Activité de « consultation rapides » pour les situations urgentes (Les consultation non-

urgentes sont ré-orientatées cf. § 3.3 & § 3.7) ne nécessitent ni soin infirmier ni surveillance. La fonction de MAO et la prise en charge des Hospitalisations « directes », nécessitent

de ce Médecin une parfaite connaissance de l’organisation du SAU mais aussi de l’hôpital et des réseaux extra-hospitaliers. Ce poste ne doit donc pas, dans la mesure du possible, être assurée par un vacataire occasionnel. Ce Médecin devra disposer d’un téléphone mobile spécifique et se positionner en Salle 9 pour son activité de consultation (en salle IOA en soutien de l’Infirmière d’Accueil)

4.4. Le brancardier-accompagnateur Un poste de brancardier-accompagnateur s’avère déjà indispensable à tous les niveaux

du Service : - Accompagnement ou brancardage, puis installation des patients au sein du Service. - Accompagnement et brancardage des patients pour examens complémentaires. - Brancardage des patients vers les Services d’hospitalisation. - Acheminement des bilans sanguins.

Le SAU 2006, par l’accroissement de surface et l’éloignement des sites ne fera qu’accentuer ce besoin. En particulier, l’éloignement et l’organisation du futur Service de radiologie d’Urgence ne permettra plus à ses agents de venir chercher les patients.

Au niveau de l’Accueil, l’accompagnement des patients vers les secteurs de Soin, actuellement partagé par l’ensemble du personnel, dépasserait le potentiel d’un seul brancardier. En 2006, la multiplication des zones d’attentes et la mise en place d’un véritable Triage par l’IOA, imposera de disposer d’un personnel dédié 24h/24.

4.5. L’agent d’entretient Constamment pollués par des patients souillés, des plaies hémorragiques, des infections

non protégées, les locaux des Urgences nécessitent un entretient constant. La propreté de l’Accueil doit d’emblé donner aux patients l’image d’un Service professionnel.


5. LES MOYENS MATERIELS

5.1. L’informatisation L’informatisation des Urgences est une priorité sans laquelle, nombre de projets

organisationnels du SAU ne pourront aboutir et qui doit permettre par l’automatisation de nombreuses tâches de freiner la surenchère d’effectif en médecins et secrétaires étouffés par la paperasserie.

Au niveau de l’Accueil, l’informatisation permettra : - D’optimiser la gestion des priorités par l’utilisation d’outils à la fois plus complets et plus ergonomiques. - De réellement tenir compte des délais de prise en charge qui découlent de la priorisation en fixant des niveaux d’alerte. - De transmettre directement des informations plus complètes aux acteurs du soin. - De suivre la localisation et le degré de prise en charge des patients (tracking) - De véritablement initier le Dossier Patient qui exploitera les informations recueillies par l’IOA. - D’évaluer l’Accueil tant dans un but statistique, que de veille sanitaire, d’évaluation des pratiques et de charge de travail.

L’informatisation doit rendre l’IOA plus disponible pour accueillir directement les patients, plus efficace dans sa gestion d’amont du SAU, et mieux acceptée dans son rôle

par l’équipe soignante.

5.2. L’architecture, les locaux Les recommandations de la SFMU concernant l’architecture des Services d’Urgence

(cf. Annexes Annexe 7.1), bien que trop tardives pour avoir influée sur la construction générale du SAU 2006, doivent être prises en compte pour ses aménagements encore possibles.

L’Accueil est une vitrine du SAU dont elle doit donner d’emblé une image de compétence : - Accès directs aux différents postes d’accueil, regroupés pour faciliter leur travail en réseau et le circuit du patient, mais suffisamment isolés, en particulier phoniquement, pour permettre la confidentialité des entretiens. - Identification claire des postes et des fonctions - Fléchage et informations diverses. - Sécurisation ostensible des patients et du personnel. - Surveillance des patients par des Caméras et des écrans de contrôle. - Information spécifique sur la délivrance du numéro d’appel. - Disposition de deux écrans d’appel (numéro d’appel), l’un en salle d’attente, l’autre à l’extérieur. - Portes à ouverture automatique pour l’accès aux secteurs de soins.

L’Accueil du SAU doit aussi proposer les conditions d’une attente (souvent longue) confortable, où un certain isolement doit être possible catégorie de patient ; enfants, famille en deuil, SDF, ... L’ergonomie des zones d’attente (cf. § 3.1.2) doit faire l’objet d’une étude spécifique ; confort phonique, optique, des sièges, zones de téléphone, distributeur de boissons, télévisions …

Les différents postes d’Accueil (Admission, Secrétariat, IOA …) doivent permettre à leur personnel de travailler conjointement dans des conditions correctes de sécurité, de sérénité et de confidentialité. Leur ergonomie doit être améliorée, tant pour leur confort de travail (écran plus large) que dans un souci d’efficacité (tout document de travail, telle une liste de mutuelles, doit être


facilement accessible sur l’écran principal et consultable par un système de recherche par mot clef) L’espace de travail doit être dégagé de tout ce qui peut gêner le contact entre le patient et l’agent, ou servir de projectile !

6. LE DEMENAGEMENT, « LE SAU 2006 »

2006 devrait permettre au SAU d’intégrer des locaux plus spacieux et mieux adaptés à l’organisation de l’Accueil et des Soins en flux séparés. Néanmoins, les difficultés et manques relatés tout au long de ce document persisteront, et certaines liées à l’accroissement de surface ou l’éloignement des sites, devraient même prendre plus d’ampleur.

Partant du principe que l’objectif principal est d’assurer un Triage immédiat de tous les patients par l’IOA qui ne pourra (devra ?) alors plus quitter son poste, citons les principales actions et moyens qui devront nécessairement accompagner ce déménagement :

• Informatisation du Service (cf. § 5.1) • Accompagnateur de patient dédié (cf. § 4.4) • Admissionniste 24h/24 (cf. § 4.2) • Caméras de surveillance des différentes zones d’attente (cf. § 5.2)


7. ANNEXES

7.1. Cadre législatif et Bibliographie - Circulaire n° DH16/DSG/1+91-34 du 14 mai 1991 relative à l’amélioration des services d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à vocation générale.

- Box d’Accueil et d’Orientation ; article D.712-56 du Code de la Santé Publique, précisé par les décrets n° 95-647 et 95-648 du 9 mai 1995.

- Décret N° 97-615 du 30 mai 1997 concernant l'accueil et le traitement des urgences.

- Décret N° 97-616 du 30 mai 1997 sur les conditions techniques de fonctionnement. - Architecture des Services d’Urgence. Recommandation de la SFMU. 16/7/2004

- Référentiel IOA SFMU (01-48) 15/03/04

- Référentiel SFMU : critères d'évaluation des services d'urgences. mars 2001

- Guide Canadien d’implantation de l’échelle de triage & de gravité (ETG) pour les départements d’urgence du Québec. 17 décembre 1998. - Modalités pratiques et difficultés de mise en place du triage aux urgences. IXe Journées Annuelles du CAMU, P. Ancelin, Bordeaux, février 2001.

7.2. La fiche de poste IOA IDENTIFICATION DU POSTE

• Fonction : Infirmier Organisateur(trice) de l'Accueil • Grade : IDE • Position dans la structure : Sous la responsabilité du Cadre de Santé référent. • Liaisons fonctionnelles :

- Urgentiste « Ambulatoire » comme référent MAO quotidiennement. - Responsable de l’UF « Urgence Ambulatoire » concernant l’organisation de son secteur d’activité. - Coordonnateur du Département concernant ses relations de travail avec les autres secteurs du Département.

• Horaires de travail : 24h/24 EVOLUTION POSSIBLE DU POSTE - L’IOA reste impliquée dans l’activité de soin et participe au roulement des infirmiers des urgences. - Comme les infirmiers des urgences, l’IOA est formée à la pratique SMUR (modalité à définir). MISSIONS DU POSTE

• Accueillir L’IOA accueille de façon personnalisée le patient et ses accompagnants à leur arrivée, c'est-à-dire qu’elle effectue un soin relationnel infirmier auprès du patient, afin de lui permettre de comprendre et d'accepter le soin dans les meilleures conditions : gestion du stress, information, écoute, installation, confort, prise en charge de la douleur.


• Organiser L’IOA fait respecter les règles de l’Accueil, aux patients et à l’ensemble du personnel. Elle impose ses choix concernant toute décision extra-ordinaire prise dans l’intérêt du patient ou du fonctionnement du Service.

• Écouter L’IOA prend connaissance des besoins en soin des patients en prenant garde de préserver la confidentialité de cet entretien.

• Examen infirmier Durant cet entretien, l’IOA recueille les informations en possession du patient, prend les constantes adaptées à la situation (température, TA, FC, FR, PF, Saturation …) et réalise un examen clinique rapide (Fonctions Vitales et Lésion incriminée)

• Trier - Au terme de cet entretien, l’IOA détermine un degré de gravité potentielle, vitale ou fonctionnelle. - L’IOA doit savoir définir les priorités de soins en fonction des besoins exprimés ou constatés, dépister rapidement les urgences réelles et privilégier leur prise en charge. - L’IOA classe les patients en utilisant les outils de triage spécifiques du Service.

• Orienter Décider du lieu de soins le plus adapté aux besoins des patients.

• Programmer Organiser, avant en aval, l’admission programmée d’un patient en zone de soin.

• Informer, aider L’IOA annonce, après triage, le délai prévisible avant prise en charge. Elle informe le patient et ses accompagnants, sur l'organisation des soins, le fonctionnement du service, le délai et les raisons d'une attente éventuelle, les informations recueillies auprès des soignants …

• Installer Installer ou faire installer le patient en fonction de ses besoins (chaise, brancard…), protection (froid), confort (position antalgique) ;

• Rassurer Rassurer les familles et les informer des soins en cours, de l’attente, des examens de laboratoire, radiologiques … Les familles doivent, par sa présence et ses informations, trouver un(e) interlocuteur(trice) référent(e) performant(e)

• Surveiller Surveiller les zones d'attente et les box d'accueil à sa charge. Localiser les patients afin de pouvoir répondre à toute demande.

• Communiquer et coordonner Établir un lien permanent avec le médecin référent chargé de la gestion des flux (MAO) L’IOA ne doit ni désorganiser ni stresser les infirmiers(ères) du secteur de soin, mais au contraire limiter ses indications au stricte nécessaire en donnant une image de sérénité.

• Transmettre Transmettre les informations orales, écrites et informatiques aux secteurs de soin.

• Enseigner Dans le domaine de sa spécificité, encadrer les étudiants infirmiers lors de leur stage en rapport avec le module urgence et les infirmiers en stage d'intégration.


CONDITIONS D'EXERCICE DE LA FONCTION IOA • Polyvalence & Mobilité

La vigilance et la responsabilité particulière qu’impose cette fonction, la confrontation avec l’agressivité des patients ou accompagnants, et les risques médicolégaux encourus, font de ce poste clé un travail difficile et fatigant. Compte tenu, de cette pénibilité, de la nécessité de pouvoir compter sur un nombre suffisant d’infirmières formées, de la polyvalence que doit avoir toute infirmière d’Urgence, et du nécessaire maintient de ses compétences, cette fonction doit être exercée en alternative par l'ensemble de l'équipe infirmière du service (sous condition de suivi de formation IOA et d'évaluation validée par l'encadrement). Ce poste ne doit être proposé qu’a une IDE volontaire pour ce poste et qui doit pouvoir se faire remplacer dès qu'elle en formule la demande. Il est important de prévoir la formation d’un nombre suffisant d’IOA, afin d’assurer la permanence de ce poste.

• Organisation avec les autres acteurs - L'IOA travaille en complémentarité avec une secrétaire d'accueil (enregistrement administratif) et un agent d'accueil (« accompagnateur », « brancardier » …) qui aide à l'installation et la surveillance des patients. - Son rôle doit être pleinement compris et accepté par le reste de l’équipe soignante.

• Valorisation Ce poste difficile et relativement isolé de l’équipe soignante mérite d’être valorisé par : - Une complète intégration au reste de l’équipe soignante qui doit en reconnaître ses difficultés et son rôle. - Un rôle particulier lors des débriefings d’activité. - Sa prise en compte dans la progression d’une carrière professionnelle.

• Conditions matérielles et organisationnelles Pou pouvoir assurer sa mission, l’IOA doit bénéficier : - D’une salle d’entretien confidentiel, - D’un téléphone mobile dédié, - D’un poste informatique relié au reste du Service, et pouvoir compter sur la complémentarité d’autres acteurs : - Le MAO dont la disponibilité est essentielle. - L’admissioniste d’accueil dont la présence doit être constante. - La secrétaire pour les certificats divers - Un brancardier ou « accompagnateur » pour le déplacement et la surveillance des patients. - Les agents de sécurité, si nécessaire … - L’assistante sociale - L’unité ACOR pour les demandes de nature purement psychiatrique. - Les Cadres du Département pour la gestion des lits (patients attendus)


QUALIFICATIONS ET FORMATIONS REQUISES • Être titulaire d'un diplôme d'État d'Infirmier • Avoir suivi une formation spécifique IOA effectuée par des organismes agréés par les sociétés

savantes de l'urgence, intégrant les modules suivants : - Reconnaissance des risques vitaux et fonctionnels, - Gestes d’Urgence, - Accueil et soin relationnel, techniques de communication, - Gestion du stress et de l’agressivité, - Responsabilité et aspects éthiques et juridiques, - Connaissance de l’ensemble des structures du secteur sanitaire. - Procédure d'évaluation et processus de tri, - Connaissance des outils de tri d’Urgence

Utilisation du logiciel informatique d’Urgence • Détenir une expérience professionnelle dans le domaine de l'urgence d’un minimum de 2 ans

incluant pour partie le Déchocage (connaître les gestes d'urgence et les différentes pathologies traitées) • Réaliser une période probatoire (2 jours ?), supervisée par une IOA en titre et un MAO. • Valider annuellement un programme de maintien des compétences proposé par son Service.

COMPETENCES REQUISES - Connaître les textes législatifs en vigueur. - Savoir gérer le stress et l'agressivité des patients et familles. - Savoir utiliser les outils existants. - Connaître les règles de la prise en charge de la douleur. - Posséder les connaissances informatique nécessaires à l’utilisation du logiciel de gestion des urgences. - Connaître les outils de tri et d’orientation du Service. - Connaître les structures hospitalières et extra-hospitalières. - Pratique des langues Basques, Espagnol et Anglais QUALITES PERSONNELLES REQUISES Cette fonction doit répondre à une réelle motivation de la part d’un infirmier particulièrement impliqué dans le fonctionnement du Service, et possédant un certain nombre de qualités personnelles : - Une autonomie importante dans l’organisation de son travail, - Qualité d'observation et d’écoute, aptitude à la communication, - Posséder la réactivité nécessaire à et à la prise d’initiative et de décision, - Savoir évaluer et tenir compte de la charge de travail de l'équipe de soin, - Avoir une maîtrise de soi et une autorité suffisante pour gérer l’agressivité, - Présenter une tenue et un langage discrets et respectueux.

Ergonomie, Convivialité, propretéInformation (affiche & plaquette)FlêchageIdentification du personnel et des postes

IOA

MAO

Formation, Sélection

Salle IOA dédiée

Salles spécialisées

Admis-sioniste

7.3. Plan d'action "Accueil"L'Organisation Matériel & Locaux Les Acteurs

Accompagnateur

Confidentialité

Distributeur de Numéro d'appel

Caméras de surveillance

ASH

Informatisation

"L'Accueil"

Enregistrement

Gestion de l'Attente

ENTR

ETIE

N Triage

Orientation

Sélection

Soin provisoire

Programmation

Sécurisation

Accompagement& Installation

ConnexionsTransmission

7.4. Gestion de l'attente

Attente "couchés" (Tri)

Attente Ambulatoire

Attente pré-hospitalisation

"Couloir"

IOA"Orientation"

SERVICESSORTIE

Flux

Ambulatoire Flux

Hospitalisation

Adm

issio

n di

rect

e

SOINS

Patients debouts

Salle d'attente générale

Patients couchés

Attente Ambulatoire

Attente SOS Mains

Salle d'attente générale"Debouts"

Attente "couchés" (Tri)

7.6. FléchageDesUrgences

Portes- Salle 1Secteur HOSPITALISATION

- Idem pour salles 2, 3, 4, 5

- Salle 6Secteur AMBULATOIRESuture – Tractions

- Salle 7Secteur AMBULATOIREPlâtres

- Salle de dégrisement

- Salle 8Secteur AMBULATOIREConsultation

- Salle 9Secteur AMBULATOIREConsultation - Spécialités

- Salle 10Secteur AMBULATOIRESOS MAIN - Suture

- Salle 11Secteur AMBULATOIRESOS MAIN - Suture

- Déchocage

- U.H.T.C.D.

- Salle de radio (X2)« Interdit au public nonaccompagné »

- Bureau médicalSalle « Jojo Damestoy »

- Infirmerie (autre terme ?)

- SecrétariatMme Crespo, Mme ?

- Assistante socialeMme Pochat, Mme Friboulet

- Salle d’accueil IOA

- Sortie - Salle d’attente (depuisles soins, porte automatique + àl’entrée de la Salle d’attente)

- Zone d’attente « couché »

- Salle d’attente Ambulatoire &Radio

- Salle d’observation SOS MAIN

- Signalisation toilettes (2)

- « Sens interdit » vers office,Arans, Réa, SAS ambulances

Orientation « au sol »- Sortie (depuis secteurs Ambulatoire & hospitalisation)

- Accueil général (depuis l’accueil des Urgences)

- Pôle « mère-enfant » (depuis l’accueil des Urgences)

Panneautage « aérien »- « Zone d’enregistrement : Attendez votre tour » au dessus ligne rouge del’accueil.

- Ambulances, VSAB et Police : « Patientez, une infirmière vous indiquerales modalités d’enregistrement et le secteur où installer le patient »

- Zone ACOR & Sociale

Panneautage « médical »Panneau d’affichage situé à l’entrée de la zone de Soin (après porte vitrée)avec système de fixation (idem consultation) des 2 médecins référents.Plaquettes individuelles pour chaque médecin (rangement en salle IAO)

- Urgentiste Ambulatoire :

- Urgentiste Hospitalisation :

N.BONNEMAISON, T.MOKNI, J.GOALARD, P.N.GUYENJ.M.CAMPAGNE, Y.AKAKPO, N.DOMBRIZ, P.GAILLARD, P.LABES,T.SAINTVAL, F.DUPREUILH, S.LACROIX, C.MIRABEL, D.PAPILLARD,E.LALANNE, B.PEREYRE, J.Y.LAFITTE, A.CHERIEF, E.ANSART,V.MAISONNAVE, E.GAULT, F.DAMESTOY, M.PEREYRE, P.TATON,S.TRAVERS, J.CASTELLO

Panneaux d’identification des postes d’Accueil- Infirmière d’Accueil

- Admission

Mesures complémentaires- Affiche d’Information en salle d’attente générale et Ambulatoire

- Présentoir des plaquettes d’Information et de documents divers en salled’attente générale et Ambulatoire.

- 2 écrans d’annonce visuelle et sonore (bip) des numéros d’appels : salled’attente et extérieur.

Extérieur

(Tout public) Hôpital

Médecin(admissions de patients)

Nouvelle de patient

MédecinInfirmier

Patient63 ?

IOA 6311763 ?

Accueil6369265693 (minitel)

Local Infirmier6159363593

Salle Médicale61590

Secrétariat Urgences63582SAMU63108

7.7. Circuit & répartitiondes téléphones des Urgences

Fixes & Mobiles

Orthopédie

UrgentisteHospitalisation

63405

UrgentisteAmbulatoire

63404

Standard

Hospitalisation

Certificats

Recherche de patient

SAMU

Accompagnement par le personnel

de la zone de Soin

Triage & Orientation

Zones d'attente

7.8. L'accompagnement et l'installation du Patient

(sans personnel dédié)

Zone de soin

Fiche d'accueil

Accompagnementpar l'IOA

Accompagnementpar l'IOA

Accueil

Priorité Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

Degréd’Urgence

Extrême UrgenceRisque vital immédiat

Très UrgentRisque vital ou fonctionnel à

court terme

UrgentRisque vital ou fonctionnel

potentielNon Urgent

Délai Immédiat < 30 minutes < 60 minutes < 120 minutes

F. V

ital

es

Neurolo-gique

Coma aréactif à la douleur Glas-gow* < 5

Coma réactif ou agitéGlasgow* 6 à 10

Etat confusionnelGlasgow* 11 à 14

Conscience normalGlasgow* = 15

Respira-toire

Arrêt resp. ou imminentSat < 40%, DEP < 50% théor.

Dyspnée majeureSat < 60%, DEP < 70% théor.

Dyspnée modérée Sat > 60%, DEP < 80% théor.

Pas de DyspnéeSat > 92%, DEP > 90% théor.

Circula-toire

Arrêt circulatoire ou imminentTA < 6

Signes de choc majeursTA 6 à 9

Signes de choc bien supporté TA > 9

Bonne hémodynamiqueTA > 12

Douleur Syncopale EVA > 7 EVA 5 à 7 EVA < 5

Age < 1 an < 3 ans

Trau

mat

olo

gie

Trauma ouvert

des mbres

•Délabrement majeur (perte de substance) ou FO proximale avec «os à l’air»•Hémorragie active mettant en jeu le pronostic vital

•FO proximale sans continuité directe entre l’os et l’exterieur•Plaie profonde hémorragique ou nécessitant une suture chi-rurgicale•Amputation distale

•FO distale•Plaie superficielle > 10 cm•Plaie profonde suturable aux Urgences

•Abrasion cutanée •Plaie superficielle < 10 cm ou > 12h

Trauma fermé des

mbres

•Déficit neurologique ou isché-mie proximales

•Déficit neurologique ou isché-mie distales•Fract. déplacée ou luxation prox.•Diaphyse fémorale

•Fract. non déplacée•Fract. ou luxation distale •Col du fémur

•Entorse•Tendinites

Rachis •T. cervical avec déficit neuro-logiques

•T. cervical avec paresthésies•T. dorso-lombaire avec déficit neurologiques

•T. rachis sans déficit neurolo-gique

Crâne •Coma, signe de focalisation•Plaie cérébrale

•État confusionnel, propos répétitifs

•PCI (ou équivalent) •TC sans PCI

Tronc •Plaie soufflante ou pénétrante•Hémorragie interne évidente

Priorité Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4N

euro

AVC •Protocole thrombolyse •trouble de conscience •Conscience normale •AIT, Ictus amnésique

Céphalées•HM* évidente & trouble de conscience

•HM* évidente sans trouble de conscience

•Migraine évidente*

Epilepsie •Convulsion en cours •Crises répétitives •1ère crise comitiale •Crise isolée chez «comitial»

Cardiologie •OAP•Pouls < 30 ou > 200

•Douleur typique*•Pouls < 40 ou > 150

•Douleur atypique*•Ischémie aigue•Phlébite probable

Brûlures•2° & 3° > 25%•Atteinte respiratoire•Circulaire du cou

•2° & 3° > 10% •2° & 3° < 10% •1°

Infectieux •Epiglottite, •Hyperthermie > 39,5° < 3 an

•Méningite•Choc septique

•Sepsis généralisé•Angine•Sepsis localisé

Allergies •Choc allergique•Oed de Quincke obstructif

•Oed de Quincke non obstructif •Urticaire généralisé •Allergie localisée

Uro-Gastro •HD haute active•Sd occlusif avec défense •Hemorragie digestive

•Colique néphrétique•Gastro-entérite + déshydrata-tion

•Gastro-entérite simple

Stomato •Douleur dentaire

ORL •Epistaxis non jugulable •Epistaxis jugulé, Otite

Ophtalmo •Plaie pénétrante •Amorause brutale •CE, conjonctivite

Psy

chia

trie Agitation •Danger du personnel ou

risque vital du patient•Danger non vital du patient

•Agitation maîtrisable, •Coma H, Spasmophilie

Sd dé-pressif

•Passage à l’acte imminent et contrôle impossible

•Passage à l’acte imminent et contrôle possible

•Consultation, Chronique

IMV •Drogue et dose létale connue •Dose infra-toxique

Divers •Plâtre compressif•Pansement hémorragique

Raison administrative, CNH,Re-consultation, pansement,AEG progressive, Placement,Détresse sociale

Outil d’aide au Triage des patientsà l’Accueil du SAU

Utilisationde la grille de Triage

Lorsqu’une situation cor-respond à plusieurs items, c’est le plus grave (en particu-lier l’atteinte des «Fonctions

Vitales») qui définit le ni-veau de priorité.

Evaluation de la Fonction Respiratoire :La gravité d’une Détresse Respiratoire s’évalue sur l’importance des signes directs d’IRA et leur retentissement clinique (signes indirects), corrélés aux Ex. para-cliniques (DEP, Saturation)

Gravité d’IRA

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3

AR (après LVA) ou imminent Dyspnée majeur Dyspnée modérée

Signes directs

• Parler impossible• Cyanose généralisée• Signes d’épuisement: Tira-ge (creusement intercostal & sus-sternal) ou balancement thoraco-abdominal• OVA complète

• Compter < 10• Cyanose des extrémités• Bradypnée (< 10/mn), pauses• Polypnée ( > 30 /mn) superficielle• OVA partielle (stridor laryngé)• Encombrement important, Sibilants expiratoires• Traumatisme thoracique, Emphysème sous-cu-tané

• Compter < 20• Douleur thoraci-que liée à la venti-lation

Retentis-sement

• Troubles de la conscience (coma, agitation)• Choc

• Sueurs (hypercapnie)• Tachycardie > 120/mn• Pouls paradoxal (Hypo-TA inspiratoire)

DEP < 50 % < 70 % < 90 %

SaO2 < 40 % < 60 % < 90 %

Evaluation de la conscience :• L’IOA évalue l’état de conscience en appréciant les réponses, verbale (ou motrice si aphasie) et douloureuse (épreuve de Pierre Marie Foix)

• Le MAO (ou l’IOA formée) calcule le Score de Glasgow (3 à 15)

Réponse Motrice Réponse Verbale Ouvert. yeux Score

Sur ordre 6

Adaptée, Orientée Appropriée 5

Retrait Confuse Spontanée 4

Flexion stéréotypée Incohérente Sur ordre 3

Extension stéréotypée Incompréhensible A la douleur 2

Aucune Aucune Aucune 1

Définitions:

• Délai : objectif de délai entre le Triage et l’admission en secteur avec prise en charge médicale.

• Signes (indirectes) de choc : malaise, pâleur, sueurs, marbrures, tachycardie.

• HM (Hémorragie Méningé) : caractérisée par la brutalité du début de la céphalée.

• Migraine évidente : céphalée à début progressif, identique aux crises habituelles du patient.

• Douleur (angineuse) typique : rétros-térnale, en barre, à type d’étau ou de serrement, irradiant vers les mâchoires ou le bras gauche. Des facteurs de risque (fumeur, obésité ...) sont évocateurs.

• Lésion proximale : jusqu’a poignet ou cheville. Lésion distale : pied ou main.

• DEP: Débit Expiratoire de Pointe (ou Peak Flow) en % de la valeur théorique en l/mn : H. > 500, F. > 400, enfant 1 m > 100, 120 cm > 200, 150 cm > 300

La Douleur

et l’Age repré-sentent des critères

relatifs, susceptibles d’augmenter le ni-veau de priorité éva-

lué par d’autres critères.

Attribution d'un numéro par l'IOA

Triage IOA

Enregistrement administratif

La règle

Zone d'attente ou de soin

7.10. Chronologie des tâches d'Accueil

Accueil IOA

Attribution d'un numéro par l'Admisioniste

Triage IOA

Enregistrement administratif

Solution dégradée (IOA saturée)

Accueil Admissioniste

Zone d'attente

7.11. L'Orientation :les "circuits"

IOA

Patients debouts

Patients couchés

Flux Ambulatoire

- Salle SpécialiséeConsultation (salle 8)Spécialité (salle 9)Suture (salle 6-10-11)Immobilisation (salle 7)Traction (salle 6)

- Flux SpécialisésSOS MAIN (salle 10-11)ACORSocialCNH (salle 9-IAO)

Flux Hospitalisation

- Salles 1 à 5

- Flux SpécialisésThrombolyse AVCThrombolyse IDMHospitalisation directe

PDSUPATOU

SAU- Pôle Mère-Enfant- Hospitalisation directe- Consultation spécialisée- ACOR

Orientation Ré-orientation

Urgence Vitale- USC- Déchoc

Secteurs de Prise en charge Priorité

Urgence vitale

Réanimation

1-2Réa Cardio (future U.S.I.C.)

Déchoc (future U.S.C.)

Salle 6 (futur Déchoc)

UF Hospitalisation :

• Hospitalisation prévisible de spécialité médicale• Patients externes de prise en charge longue

Zone d’attente Hospitalisation (Salle «de tri») (2)-3-4Salles de soin (1 - 2 - 3 - 4 -5)

UHTCD

UF Ambulatoire :

• Patients externes de prise en charge courte• Orthopédie (Externe & hospitalisés)

Zone d’attente Ambulatoire 3-4Salle 6 : Sutures, tractions 1-2-3-4Salle 10-11 :SOS Mains, Sutures 2-3-4Salle 7 : Plâtres

Salle 8 (ex Staff) : Consultation3-4Salle 9 : Spécialité, Consulta-

tion

Secteur administratif, Secrétariat4

Urgence sociale

ACOR (direct) 3-4Ré-orientation

(Après «Accueil» et éva-luation de la demande de Soin)

Service CHCB3-4

UPATOU, Clinique

Médecin généraliste, de garde4

Reviendra, Autre

Outil d’aide à l’Orientation

• Déchoc = future U.S.C. • Salle 6 = futur Déchoc

• Consultation (d’Urgence): Prise en charge brève sans nécessité d’examen complémentaire ou de soin infirmier.

• ACOR direct: Demande de prise en charge purement psychiatrique, sans pathologie somatique associée (IMV ...)

• SOS Main: Toute plaie ou traumatisme des mains (l’Urgentiste Ambu-latoire décide de l’Orientation vers un Chirurgien)

• Prise en charge courte: Durée prévisible < 1h, sans examens complé-mentaires hormis radiographiques.

• Prise en charge longue: Nécessité d’examens biologiques ou une ima-gerie non réalisée aux Urgences (Scanner, IRM, Echo) et/ou une surveillan-ce prévisible de plusieurs heures.

Orientation

Triage = Priorisation

Evaluation

Fiche d’Accueil du SAUtri & orientation

Département Urgence-SAMU

Centre Hospitalier de la côte Basque

Etiquette du patient

IOA : ......................................................................

MAO : .................................................................... Heure : ............. h ...............mn

Niveaude

priorité

Motif principal justifi ant le niveau de priorité

Ré-orientation

Hospitalisation directe

Urgence Pédiatrique

Urgence maternité

U.P.A.T.O.U.

Clinique privée

Méd de garde

Médecin traitant

Maison Médicale

Ne veut pas rester

Reviendra plus tard

Autre

Par l’IOA

IOA saturée

MAO indisponible

Orientation

Déchoc (U.S.C.)

Salle 6 (Déchoc)

UF U. Hospitalisation

Urgence sociale

Secrétariat

ACOR direct

SOS Main

Traumato (radio)

Suture

Spécialité

Consultation

Admission directe

Salle N° ....................

Zone d’attenteSalle d’attente

Attente Hospit.

Attente Ambulat.

Par le secteur de soin

Priorisation érronée

Orientation érronée

Dépassement d’horaire :.......... h .......... mn

Secteur de soin saturé

Manque brancard

Accueil saturé

Autre Fiche remarquable (remarques au verso)

•Heure: heure de réalisation du Triage

•Triage ou «priorisation»: tâche systématique dès lors que l’admission en secteur de soin n’est pas directe et qu’un attente est nécessaire. Cela consiste à attribuer un niveau de priorité d’admission en fonction du degré de gravité de chaque patient (cf. «outil d’aide au Triage»)

•Orienter: tâche systématique quelle que soit le délai d’attende, pour tout patient enregistré (cf. «outil d’aide à l’orientation»)

•Ré-orientation: le patient, après évaluation de sa demande, n’est pas admis en secteur de soin, mais orienté vers une autre structure ou solution. L’hospitalisation directe correspond à un passage inadéquat aux Urgences et hospitalisation sans soins d’Urgence.

•Orientation: attribution de la zone de compétence au sein du SAU. Le patient est, soit admis directe-ment en secteur de soin (admission directe), soit installé dans l’une des Zones d’attente. La zone «At-tente Hospitalisation» ou «salle d’observation» correspond à l’ex «salle de tri».

•Dépassement d’horaire: délai entre, le Triage et l’admission en salle de soin, supérieur au délai de prise en charge admissible défini par le niveau de priorité du patient.

Remarque:

D O S S I E R D E S O I N S - - D É P A R T E M E N T D E S U R G E N C E S S A M UH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . & 24/24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . & . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Personne à prévenir : M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .no de & à prévenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Heure d’admission. . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . Nom j. ♀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Malade adressé(e) par Dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à Dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date naiss.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Courrier oui � non � . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Médecin traitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MOTIF D’ARRIVÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Côté . . . . . . . . . . . . . . . . . . No d’appel . . . . . . . . .

O B S E R V A T I O N - I N F I R M I E R ( È R E ) D ’ A C C U E I L ( I O A ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif principal justifiant le niveau de priorité d’admission au SAU

Comportement Mode de vie Provenance Transport Accompagnant TA : . . . . . . . . Pouls :. . . . . . . .Calme � vit seul(e) � Voie publique � Ambulance � Non � SpO2. . . . . . . Dextro :. . . . . . .

Agité(e) � Internat � Domicile � Pompier � Oui � Score Glasgow. . + . . + . .Aggressif(ve) � EHPAD � Travail � SMUR � En salle d’attente � ALLERGIE : . . . . . . . . . . . . . . . .

Anxiété � en famille � Commissariat � Famille � Famille prévenue � VAT : à jour � non � ? �. . . . . . . . . . . . . . . . . sans hébergement � Mson de retraite/EHPAD � Fces de l’ordre � Traducteur � Anticoagulant. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Institut � UPATOU � Personnel � Tuteur � Anti-aggrégant . . . . . . . . . . . .Autorisation d’opérer signée : oui � non � Personne de confiance désignée : oui � non � . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ré orientation Orientation ê Zone d’attente Médecin prévenuHospitalisation directe � Clinique � Déchoc (USC) � SOS Main � Salle no . . . . . . . . . . . . . . Médecin Urgentiste �

Consultation Spécialiste � Médecin de ville � UF U. Hospit. � Radio � Salle d’attente � Médecin Déchoc �Urg. Pédiattrie � Maison médicale � Urg. Sociale � Spécialiste � Attente (couchée) � par SAMU �Urg. Maternité � Ne veut pas rester � ACOR direct � Consultation � Attente Ambulatoire � par IOA �

UPATOU � Autres . . . . . . . . . . . . . . Secrétariat � . . . . . . . . . . . . . . . SOS Main � par Méd. demandeur �

Niveaude prio-

rité se-lon l’outilde triage

S Y N T H E S E D E S A C T E S I D E

IDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Poser changer dispo. IV . . . . . PERFIV � x . . . Aérosol . AEROSOL � x . . . Pst perte substance trauma. . PSTTRAUM � x . . .

Prépa. remplissage perfu. . . . PEPPERF � x . . . Aspiration bronchique . . . . . . . . . . . � x . . . Prélèvements aseptiques . . PRELASEP � x . . .Prélèvement IV directe . . . PRELVEIN � x . . . Sondage gastrique .. .SONGAS � x . . . Sonde vésic. KT urétral ♀ . . CATURETF � x . . .

Hémoculture 1� 2 � 3 � . . . PRELVEIN � x . . . Surv. intubé ventilé . . . . . . . . . . . � x . . . Sonde vésic. KT utétral ♂ . . CATURETH � x . . .Injection IVD isolée . . . . . . IVDISO � x . . . Utilisation entonox . ENTONOX � x . . . Pose étui pénien . . ETPENIEN � x . . .Injection IVD serie . . . IVDSERIE � x . . . Soins de nursing . . . . . . . . SN � x . . . Prélèvement urinaire . . PRELASEP � x . . .

Injection IM. . . . . . . . . . . IM � x . . . Soins éducatifs .EDUCSOIN � x . . . Injection IV /KTVC /implant. . . . . . ICATVC � x . . .Injection sous cutanée . . . . . . . INJSC � x . . . Relation d’aide . . RELAIDE � x . . . Prélèvement KTVC implant .PRELCATCV � x . . .

Transfusion + surv. + retrait . . . TRANSFU � x . . . Managent d’examen . MANEXAM � x . . . Lavement évac. ou médic. . . . LAVEVME � x . . .Surveillance perfu. < 8 h .SURVPERF1 � x . . . Pst. courants .PSTAUTRE � x . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Surveillance perfu. > 8 h .SURVPERF2 � x . . . Pst. brûlure > 5% .. PSTBRU5 � x . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S U R V E I L L A N C E E T T R A I T E M E N T SHeures U

Signature b

E V A

Fréquence respiratoire

Score de Glasgow

Pupille Dte : diam.

Pupille Gche : diam.

SaO2

O2

Dextro

Peak flow

Hemocue

Diurèse

Ouverture des yeux YSpontanée . . . . . . . . . . . . . . . . 4À la commande . . . . . . . . . . . 3À la douleur . . . . . . . . . . . . . . . 2Pas d’ouverture . . . . . . . . . . . 1Meilleure réponse verbale VOrientée . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Confuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Inappropriée . . . . . . . . . . . . . . 3Incompréhensible . . . . . . . . . 2Pas de réponse . . . . . . . . . . . 1

Score de Glasgow = Y+V+M

Heures USignature b

Fréq

uenc

eca

rdia

que

–Te

mpé

ratu

re–

Pre

ssio

nar

téri

elle

140 40 ˚ XXV

120 39 ˚ XX

100 38 ˚ XV

80 37 ˚ X

Pression artérielle

60 36 ˚ V

Meilleure réponse motrice MÀ la commande verbale . . . . 6Localisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Flexion retrait . . . . . . . . . . . . . . 4Flexion décortication . . . . . . . 3Flexion décérébration . . . . . . 2Pas de réponse . . . . . . . . . . . . 1

Trai

tem

ente

ffec

tué

p

Pression artérillll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B I L A N D ’ A U T O N O M I E NORMAL � ANORMAL �¬ Respirer ventilation Boire, manger ® Communiquer ¯ Se mouvoir ° Eliminer

� Normale � Normale � Normale � Normale � Normal� Dyspnée - 02 . . . . . l/min � Difficultés � Perturbée � Difficultés (cannes . . . ) � Difficultés .� Assistance respiratoire � Incapacité � Incapacité � Incapacité . . . . . . . . . . . . . .� Fumeur � Régime � Personne étrangère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .� Non fumeur � Prothèse dentaire � Prothèses auditive � visuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .± Dormir, se reposer ² Se vêtir ³ Maintien température corporelle ´ Être propre

� Normal � Normal � Normal � Normal� Difficultés � Difficultés � Hypotherme � Difficultés� Traitement mis en place � Incapacité � Hyperthermie � Incapacité

T R A N S M I S S I O N S C I B L É E SDate, Heure

CIBLE DONNÉES ACTIONS (rôle propre, prescrit) RÉSULTATSDate, Heure

Nom, Signerb Nom, Signerb

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Objets personnels Devenir du patient (Sortie du Service)DÉPOT DE VALEURS � Domicile � Contre avis médical � refus deb� Appel du Sce à :

INVENTAIRE � Sce du CHCB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sans autorisation � . . . . . . . h . . . . . . .Fait à Bayonne . . . . . . . Préhospitalisation Sce : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Police prévenue � non � Départ à :le . . . . . /. . . . . /20 . . . . . Transféré(e) à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Directeur prévenu � non � . . . . . . . h . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forces de l’ordre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Décédé(e) à : . . . . h . . . . : . . . . /. . . . /20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Objets remis à M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signatureb . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Infirmier(ère) : b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aide soignant : b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Documents

Projet « URGENCE 2005-2008 » C H B - test.urginfo64a.nettest.urginfo64a.net/IMG/pdf/Proj.Urg.06.Accueil_Version24-11_.pdf · Projet « URGENCE 2005-2008 » Centre Hospitalier de