Quelle analgésie en urgence en 2013 ?

V Bounes, Pôle de Médecine d’Urgences, CHU de Toulouse.

D

Conflits d’intérêt

• Aucun.

Définitions

• L’analgésie est définie par l’ensemble des techniques ou moyens médicamenteux permettant de supprimer ou d’atténuer la douleur.

• Il n’existe actuellement plus aucune contre-indication à l’analgésie

D

Analgésie : pourquoi ?

• « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade [et] l’assister moralement. » Hippocrate !

• Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale (JORF).

• Dimension humaine et morale

D

Importance de l’évaluation de la douleur !

D

• L’échelle numérique (EN)

• L’échelle visuelle analogique (EVA)

Et les autres ? Ricard-Hibon A. , Ducassé JL. , Evaluation de la douleur aiguë chez l’adulte In Ducassé JL, Dequad urgences, douleurs aiguës en situation d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Paris : Arnette, 2004  pp 10-15.

Traiter la douleur, c’est d’abord l’évaluer…

D

15% des patients échappent à l’évaluation de la douleur !

• Echelle verbale simplifiée ?

• Echelles d’hétéroévaluation ? – Doloplus 2 ? – Algoplus ? – Boureau ?– Une autre échelle ?

Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998 ; 16 : 132-6. D

Échelle HECD :

• Évaluation fiable, simple et rapide de l’intensité douloureuse

• Notamment chez le patient non communiquant. Bounes V, Brettin O, Rémy S, Charpentier S, Lauque D, Ducassé JL. Douleur aiguë : validation d'une échelle d'hétéro évaluation à coefficient douloureux (HECD) JEUR 2007 ; 20 : S67.

B

9

Validité de l’échelle HECD étude multicentriqueComparaison EN-HECD à l’arrivée au SAU (n=191)

Spearman très significatif (p<0.0001), coefficient de corrélation: t = 0.71

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Moyenne HECD EN

Diff

éren

ce H

EC

D -

EN

EN initiale HECD initiale

Nombre 168 168

Moyenne 4,75 4,09

Ecart-type 3,10 2,81

B

Il faut réévaluer la douleur !

• Un patient qui dort n’est pas un patient calmé !

Paqueron X, Lumbroso A, Mergoni P, Aubrun F, Langeron O, Coriat P, Riou B. Is morphine-induced sedation synonimous with analgesia during intravenous morphine titration. Br J Anaesth. 2002; 89: 697-701.

B

Faut-il envoyer des SMUR pour une analgésie ?

D

Résultats: population étudiée

304 patients inclus (exhaustivité=19,2%).Age moyen = 52,1 ans (± 24,8). Rapport hommes/femmes = 1,8

Score de douleur moyen = 5,8 /10Score d’anxiété moyen = 2,4 /5

D

Resultats

Sapeurs Pompiers

50%

Ambulances privées

28%

SMUR7%

Moyens personnels

13%

NR3%Type de prise en charge pré hospitalière

D

Résultats: la douleur

Sapeurs Pompiers

Ambulances privées

SMUR

Moyens personnels

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6.08

5.82

2.89

6.6

douleur moyenne en fonction du type de prise en charge

Score de douleur à l’arrivée aux urgences

D

Quel traitement de la douleur aigue sévère ?

D

SFUM 1993

D

SFAR 1999

D

Quels morphiniques ? Quelles doses ?

B

B

Aucune étude ne détermine la meilleure stratégie de titration

morphinique en urgenceProspective randomisée, double insu, SAMUCritères d’inclusion :

DAS définie par une EN ≥ 60/100. Patients majeurs

Critères d’exclusion : Défaillance d’organe Contre indication morphine Femme enceinte Antalgique déjà administré

B

Patients et méthodes

Groupe ADose initiale 0,05 mg/kgRéinjections 0,025 mg/kg

toutes les 5 minutes

Groupe BDose initiale 0,1 mg/kg

Réinjections 0,05 mg/kgtoutes les 5 minutes

Critère principal de jugement pourcentage patients analgésiés (EN ≤ 30/100) à T30

Analyses statistiques en intention de traiter test du chi-2

DRRC / Comité éthique / consentement

B

Résultats : 106 patients inclus en 6 mois

173 patients potentiels – 67 exclusB

Patients analgésiés

Satisfaction patient : 85 % (A) vs 97 % (B), p < 0,05 Effets indésirables modérés : 12% (A) vs 18% (B), NS B

Prise en charge de la douleur en pré hospitalier 2007:

• SFAR et SFMU:-EVA ou EN ≥ 6/10

morphine 0,05 à 0,1mg/kg +Antalgique palier 1 + AINS + et/ou ALR

-EVA ou EN > 3/10 titration morphinique 1 à 4mg / 5 min

Au SAMU 31:

Morphine 0,10 à 0,15mg/kg

EVA ou EN >3/10Titration 2 à 3 mg-5min Morphine

B

Mieux que la morphine ?

B

Fentanyl

• Pas de différence significative à 30 min

• Mais– Pertinence de

l’évaluation à 30 min ?– Puissance de l’étude ?

Galinski, et al. A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005 B

Morphine 0,1 mg/kgvs Sufentanil 0,15 µg/kg

• Pas d’aveugle

• Effet dose ou effet molécule ?

Chollet, et al. Comparaison de l'efficacité du sufentanil versus morphine dans l'analgésie des douleurs traumatiques en SMUR. Congrès national SFAR 2006

B

Morphine versus Sufentanil en SMUR

Objectifs secondaires Délai d’analgésie Durée d’analgésie Effets secondaires

(jusqu’à H6)

Objectif principal

Supériorité du sufentanil▪ Bolus 0,15 µg/kg ▪ Réinjections 0,075 µg/kg

Sur la morphine▪ Bolus 0,15 mg/kg▪ Réinjections 0,075 mg/kg

Pour l’analgésie à 15 min en préhospitalier

Essai thérapeutique Monocentrique Randomisé En double insu

B

Table 1 : Baseline clinical and demographic characteristics  S group M group P  (n = 54) (n = 54)  Mean age [years (SD)] 50 (22) 47 (20) 0.36Gender [males (%)] 40 (74) 32 (59) 0.10Mean body mass index [kg/m2 (SD)] 25 (4) 25 (4) 0.99Etiology of pain, n (%) 0.40 Fracture, upper limb 13 (24) 8 (15) Dislocation, upper limb 6 (11) 7 (13) Soft tissue injury, upper limb 0 3 (6) Fracture, lower limb 15 (28) 15 (28) Dislocation, lower limb 6 (11) 6 (11) Soft tissue injury, lower limb 4 (7) 6 (11)

Back pain 7 (13) 3 (6) Other 3 (6) 6 (11)

Mean NRS pain [baseline (SD)] at T0 8.2 (1.2) 8.4 (1.4) 0.43Physiology at T0 Mean heart rate [bpm (SD)] 82(15) 82(15) 0.5 Mean respiratory rate [bpm (SD)] 18(5) 22(8) 0.08 Mean systolic blood pressure [mm Hg (SD)] 142(25) 143(29) 0.96

Mean diastolic blood pressure [mm Hg (SD)] 83(15) 84(19) 0.85 Mean SpO2 [% (SD)] 98(2) 98(2) 0.4

B

Pourcentage de patients analgésiés (n=108)

T3 T6 T9 T12 T150

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

Group SGroup M

P = ns… B

Evolution des EN (n=108)

T0 T3 T6 T9 T12 T150123456789

10

Group S Group M

Mea

n pa

in s

core

s (N

RS)

P<0,05 seulement à T9 ! B

Durée d’analgésie… la morphine !

En résumé…

La voie IV est La voie de l’urgence !

• Effet de 0,2 mg/kg de morphine inhalée…

• 28 patients pré et intrahospitaliers avec douleur initiale >6/10.

Bounes V, Ducassé JL, MomoBona A et al. Nebulized morphine for analgesia in an emergency setting. J opioid manag : In press

LA voie IV est la voie de l’urgence ?

Et le reste !!! ParacétamolAnxiolytiquesNeuroleptiques

AntidépresseursAntiépileptiques

ClonidineMorphine

Anesthésiques locauxAINSChaud/froid/contentionMyorelaxants

D’après R. Melzack, Pour la Science, 1990

Analgésie loco-régionale…

B

Analgésie locorégionale

• En SMUR, essentiellement le bloc ilio-fascial

• Simple

• Efficace (94 % de succès si bien réalisé)

• Mais très peu utilisé (21,5% des patients)

Observatoire Régional des Urgences Midi-Pyrénées, Rapport annuel sur l'activité des services d'urgence 2004. http://www.orumip.fr

B

Analgésie locorégionale

B

Analgésie locorégionale

B

Traiter uniquement la douleur ?

B

EXPERIENCESUBJECTIVE

SENSATION

EMOTION

COGNITION

Facteurs environnementaux passés présentsFamiliaux - sociaux - culturels

COMPORTEMENTSOBSERVABLES

MOTEURS

VERBAUX

PSYCHOLO-GIQUES

MECANISMES GENERATEURS

Excès de stimulationsnociceptives

Psychogènes

Neuropathiques

Les composantes de la douleur

B

Médicaments : pas seulement ! • Ecoute empathique 

• Rôle important dans le soulagement

• Et tout le reste !

French SC, Salama NP, Baqai S et al. Effects of an educational intervention on prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006; 10:71-6. Lang T, Hager H, Funovits V et al. Prehospital analgesia with acupressure at the Baihui and Hegu points in patients with radial fractures: a prospective, randomized, double-blind trial. Am J Emerg Med. 2007; 25 : 887-93.

B

La kétamine à la mode ?

B

La kétamine à la mode ?

• Rôle de la kétamine ?

• Rôle des anxiolytiques ?

B

Attention à la kétamine ! • Majore le stress post

traumatique !

Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Effects of peritraumatic ketamine medication on early and sustained posttraumatic stress symptoms in moderately injured accident victims. Psychopharmacology (Berl). 2005; 182 : 420-5. Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Ketamine aggravates symptoms of acute stress disorder in a naturalistic sample of accident victims. J Psychopharmacol. 2008; 22 : 493-7. B

Et les effets indésirables ?

• Patient potentiellement instable• EI morphiniques redoutés :

- Dépression respiratoire- Hypotension - Bradycardie- Confusion et somnolence - Nausées et vomissements- Prurit

• Incidence : 12% - 19% Bounes V. et al. Am J Emerg Med. 2008 11% Lvovschi V, et al. Am J Emerg Med. 2008 23% O’Connor AB, et al. Acad Emerg Med. 2009

• Caractères prédictifs??

1. Impact de la dose utilisée?Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of Two Intravenous Morphine Dosages in Emergency Department Patients With Moderate to Severe Acute PainBirnbaum et al. J.Ann. Emerg. Med. 2006

Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain?A randomized, double blind comparison of 2 dosesV.Bounes, et al. American Journal of Emergency Medecine 2007

Groupe A 0,05 puis 0,025 mg/kg

Groupe B 0,1 puis 0,05 mg/kg

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

nausées 2/2

vomissement 1/4

somnolence 2/2

prurit 1/1

SpO2 < 95% 0/1

• Peu D’EI,• Pas de relation à la dose??

• Pas d’EI sévèrePetit effectif, critère II

2- EI potentiellement sévère??

A. Ricard-hibon and al.

Etude sur sédation et analgésiePeu de notion du seuil de l’EI, des csqces

V. Lvovschi et al. Am J of Emerg Med 2008

• + : cohorte 621 patients

• Pas en pré-hospitalier

• Utilisation dans le cadre d’un protocole strict, et dans la « vraie vie »??

Et les effets indésirables dans la « vraie vie » ?

• Exemple du SAMU 31

8146 patients were treated by prehospital emergency

service

409 patients with altered level of

consciousness or intubated

1047 patients with no exclusion criteria

1457 patients required intravenous opioid

treatment

6689 patients required no treatment with opiod

1010 patients included

37 not included for unknown reason

  n = 1010 

Occurrence of an ADR 96 (9.5)

Nausea/vomiting 46 (4.5) Sedation 30 (3) Confusion 5 (0.5) SpO2< 95% 4 (0.4) Heart rate < 50/min 2 (0.2) Dizziness 1 (0.1) Others 8 (0.8)Consequence of the ADRs For n=96 patients Interruption of opioid 6 (6.3) Oxygene support 6 (6.3) Naloxone administration 1 (1.0) Atropine administration 2 (2.1) Anti vomiting drug use 5 (5.2) None consequence 76 (79.2)

  Univariate Multivariate

Age (y) 1,00 (0,99-1,01) 1,01 (0,99-1,02)

Sex (male vs female) 0,68 (0,44-1,04) 0,63 (0,37-1,08)

Etiology of pain (trauma vs non

trauma)

1,39 (0,89-2,18) -  

Initial pain score (each unit/10) 1,12 (0,97-1,30) -  

Sufentanil use (vs Morphine) 1,57 (1,02-2,41) 1,84 (1,09-3,12)

Initial dose (> 0,1 vs ≤ 0,1 mg/kg) 1,48 (0,96-2,29) -

Final dose (> 0,15 vs ≤ 0,15 mg/kg) 1,41 (0,91-2,18) -

Results are expressed as ORs with 95% CIs. Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (P = .55).

Diminuer les effets indésirables ?

• Injection lente > 1 minute…

• Surveillance clinique +++

• Prévenir le patient

• Et les prévenir ???

D

Etude prospective multicentrique internationale sur la pharmacovigilance de la titration morphinique dans les

services d’accueil des urgences : Description, imputabilité et critères prédictifs.

EI Morphinique

OBJECTIFS: Déterminer les facteurs prédictifs d’effets indésirables liés à la

morphine lors de son utilisation en aigu dans les services des urgences.

Secondaires: Fréquence et gravité des EI Facteurs prédictifs de nausées et vomissements Imputabilité intrinsèque Etat des lieux de l’utilisation de la morphine

Critères d’inclusion Majeurs (âge ≥ 18 ans) pris en charge dans un des

services d’accueil des urgences participant. Conscients sans détresse vitale à l’inclusion. Ayant eu une administration de morphine quelle

qu’en soit la cause. Critères de non inclusion

Les sujets intubés pour lesquels une analgésie pré ou post-intubation sera initiée.

Le refus du patient de participer à l’étude.

Projet financé par :

Agen

-01

Aurill

ac-0

3Bo

bigny

-05

Cast

res-

07Dra

guig

nan-

09Gre

noble

-11

Lille

-13

Mau

beug

e-15

Mon

tréal-

17Ni

mes

-19

Rodez

-21

St G

aude

ns-2

3To

ulou

se R

-25

Clerm

ont F

-27

Mar

man

de-2

9TO

TAL

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

154

19 330

45 4020

410

12596

1 039

6340

0

136

20

79

036

86

26 360

44 0 0 32

1211Nombre d'inclusions

Nb d'inclusions

Table 3 : Adverse events in the 6 hours after opioid administration

  (n = 1128)Side effects [n (%)] 292 (26) Nausea 118 (40) Psychomotor excitation 16 (0,05) Emesis 42 (14) Drowsiness 86 (29) Pruritus 2 (0,01) SpO2 < 95% 18 (0,06) SpO2 < 90% 15 (0.05) Respiratory rates less than 10 per minute 8 (0,03)Consequences [n (%)] Naloxone 0 Hospitalisation 4 (0.3)

Table 2 : Factors associated with adverse events in different models     

Univariate Multivariate     

Age0.99 (0.98-

1.00)1.0 (0.99-

1.01)

Gender0.96 (0.73-

1.26)0.80 (0.55-

1.15)

Medical history of travel sickness1.97 (1.34-

2.90)1.70 (1.01-

2.86)Medical history of vomiting or nausea post-morphine

4.06 (2.45-6.75)

3.86 (2.29-6.51)

Medical history of vomiting or nausea postoperative

2.42 (1.56-3.74) -

Initial pain scores (each unit/10)1.12 (1.03-

1.23) -

Mean SpO21.05 (0.99-

1.12) -Morphine initial dose †    

> 0.05 and ≤ 0.10 mg/kg 0.92 (0.75-

1.14) -

> 0.10 mg/kg0.85 (0.56-

1.29) -     Results are expressed as odds ratios with 95% confidence Intervals† mg/kg for morphine, versus ≤ 0.05 mg/kg Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (p = 0.75)

Relation anxiété-douleur ? L'intensité de la douleur thoracique en SMUR : y a-t-il des facteurs prédictifs et une place pour l’anxiété ?

J. Jardon, V. Bounes, I. Cailleux, V. Louani, S. Charpentier, J.-L. Ducassé JEUR 2008. 20; S058 (résumé)

D

Résultats (76 patients avec douleur thoracique)

• Facteurs liés à l’EN initiale : – Sexe féminin (p<0,05)– EV initiale (p<0,0001)– Diagnostic de SCA ST+ (p<0,05)

• Corrélation significative mais faible de l’EN avec le score d’anxiété (p<0,001 et coefficient rhô de Spearman de 0,44).

D

Rôle de l’anxiété dans les douleurs traumatologiques

  Analyse uni variée analyse multi variée

Rapport de côtes (intervalle de confiance à 95%)

Rapport de côtes (intervalle de confiance à 95%)

     

Age 1,01 (1-1,03) _

Sexe 0,85 (0,47-1,56) _

Sapeurs pompiers * 0,75 (0,29-1,94) 0,48 (0,16-1,44)

Ambulances privées *

1,55 (0,57- 4,2) 0,89 (0,26-3,04)

SMUR * 6,28 (1,79-22,12) 5,81 (1,4-24,16)

Anxiété 0,61 (0,46-0,81) 0,53 (0,38-0,75)

Traumatisme de la face

2,22 (0,95-5,20) 4,66 (1,72-12,66)D

Conclusion…

• Importance de l’évaluation et de la réévaluation douloureuse

• Rôle +++ de la morphine : – 0,10 à 0,15 mg/kg (lentement)

• Co-analgésie • Prise en charge de l’anxiété – Ecoute empathique• Demander si mal des transports. • Inscription dans une démarche-qualité !

D