Prophylaxie de l’ulcère de stress : quand ? comment ?

DESC Réanimation médicale 07/12/2005-Montpellier

Laurent Gergelé - Lyon

• Il y a 30 ans, hémorragies sur ulcère de stress:– Complications fréquentes– Complications graves

• Aujourd’hui avec l’amélioration de la réanimation:– Complication devenue rare voire exceptionnelle – Fréquence ? (0,1% et 3,7% avec prophylaxie non

systématique)(Schilling D and

all,Intensive Care Med. 2000 )(Cook and all, NEJM, 2000)

• En Europe: Pas de prévention systématique (équipe dépendant)

• Aux USA: Prophylaxie plus fréquente

Introduction

• Lésion superficielle peu inflammatoire• Fundus et corps de l’estomac le plus souvent• Apparition très rapide, souvent présents à l’admission

Peu de saignement cataclysmique Saignement distillant

Peu symptomatique sur le plan hémodynamique

TABLEAU PLUS BRUYANT EGALEMENT POSSIBLE

Caractéristique des ulcères de stress (1)

• La majorité reste asymptomatique

• Guérissent avec la pathologie initiale

• Endoscopie nécessaire pour le diagnostic Fréquence difficile à évaluer Analyse des études difficiles

• Ne prendre en compte que ceux qui ont une répercussion clinico-biologique (transfusion+++)

• Peu ou pas de mortalité directement imputable à l’HD– Surmortalité des HD = reflet de la gravité

(Ben Menachen, Ann Int Med 1994)

Caractéristique des ulcères de stress (2)

Physiopathologie Multifactorielle

DEFENSES AGRESSION

Etat muqueuse

•L’estomac souffre +++ de l’ischémie

•Si défaillance hémodynamique = premier organe à souffrir

•« The gastrointestinal tract. The canary of the body? » Dantzker DR.1993

Facteurs de risques

Cook, D. J. et al. 1994;330:377-381

Risk Factors for Clinically Important Bleeding among 2252 Patients Admitted to an Intensive Care Unit.

• Base de donnée 33 637 patients dans un trauma-center:

- 2 facteurs de risques: ISS>15 (OR=12,6)

Trauma médullaire (OR=2)

Simons RK and all, 1995

Tableau II. Indications d'une protection gastrique en réanimation.

 Voie intraveineuse,

seule possibleVoie entérale

possible

Polytraumatisé Anti-H2 Sucralfate

Traumatisé crânien, coma

Anti-H2 -

État de choc Anti-H2 -

Insuffisance respiratoire aiguë

Anti-H2 Sucralfate

Insuffisance rénale aiguë

Anti-H2 Sucralfate

Insuffisance hépatique

Anti-H2 Sucralfate

Défaillance multiviscérale

Anti-H2 -

Brûlures > 35 % Anti-H2 Sucralfate

Coagulopathie Anti-H2 Sucralfate

Infection Anti-H2 SucralfateUlcère gastrique hémorragiqueet/ou avec Helicobacter pylori

Oméprazole, amoxicilline,métronidazole

Oméprazole, amoxicilline,clarithromycine

Facteurs de risques

?Conférences d'actualisation 1998, p. 349-368.© 1998 Elsevier, Paris, et SFAR

Protection gastrique en réanimation

A Léon 1, C Lepousé 1, G Thiefin 2

Facteurs de risques

Ryan J, 2004

Brian L , 1997

Keneth p, 2002

Cook et Simons sont reconnus même si…

•2 FDR en Réa: VM et Coagulopathie

Rq: L’état de choc reste discuté

•En traumato, ISS>15 et Trauma médullaire

HP et ulcère de stress

• Helicobacter Pylori => Gastrite => Ulcère

• Place HP en Réanimation:– Chirurgie cardiaque: HP plus fréquent dans le groupe contrôle

HD- (Halm U and all Crit Care Med. 2000)

– Traumatologie: HP aussi fréquent dans groupe HD-(Svoboda and

allHepatogastroenterology. 2004)

– Eradication de HP possible en réa ?• OUI 100% éradication• Conséquence sur HD? (1% de prévalence dans le groupe traité)

(van der Voort and all, J Crit Care. 2001)

PAS DE PLACE POUR RECHERCHE HP EN REA

Si HP présent lors ttt ulcère: TTT éradication (SFAR 1998)?

Armes thérapeutiques

Objectif N°1 = Prévenir l’hémorragie digestive et non l’ulcère de stress

TTT étiologique = Clef de voûte de TTT défaillance la prophylaxie

Augmenter le pH gastrique: pH 5 => 99% acidité neutralisée, nécessité pH>4 pour la prophylaxie

Différentes thérapeutiques:Différentes thérapeutiques:- Anti- Acides: Maalox- Anti-H2: Cimétidine, Ranitidine, Azantac- Sucralfate: Ulcar.- IPP: Mopral, Inexium, Pariet…

• Littérature très dense: >1400 références Pub med avec « ulcer, stress, prevention »

• Littérature difficile à interpréter

• Différentes études:Anti-H2:1-Métanalyse Cook 1996 JAMA:AntiH2>Sucralfate mais + de VAP et + de mortalité ds gpe

antiH2!!!

2- Prospectif Cook 1998 NEJM1200 patients

3- ! Tachyphylaxie aux AHII>72h:Merki, 1994 Gastroenterology

Quelle thérapeutique?(1)

IPP• Mopral 20 mg ds SNG = 0, Nécessité 40mg per os

(Balaban DH,. Am J Gastroenterol 1997)

• Mopral à réserver aux patients que l’on veut bien protéger?Combattre la tachyphylaxie des antiH2?

• Mopral, 40 mgp/24h= insuffisant pour maintenir pH en réa

. . Malgré sa pharmacocinétique IPP semble aussi efficace que sucralfate et antiH2 (Kantorova ,Hepatogastroenterology. 2004)

Laterre, 2000

Quelle thérapeutique(2)

1.Réa neuro, 3fois 50 patients, pas d’intérêt,(Misra, JFNS 2005)

2. Etude en double aveugle, 3 fois 75 patients, aucun intérêt à traiter.(Kantorova I Hepatogastroenterology. 2004)

3. Etude prophylaxie vs rien, étude de cohorte, 2 fois 750 patients, autant d’épisodes hémorragiques, un surcoût (6700euros), pas de gain sur la mortalité

Fagon, ICM, 2003

Faut il vraiment traiter?

• Prophylaxie =>Elévation du pH gastrique => Altération de la barrière naturelle anti-bactérienne

• Favorise la pullulation bactérienne au niveau de l’estomacAUGMENTATION DES PAV par micro inhalations?

• Littérature contradictoire– Plusieurs métanalyse années 90 <0 – Plus récemment

• Etude de Fagon ICM 2003 <0• Etude EPIC-JAMA >0

– Problème constant, diagnostic de certitude de la PAVM

DIFFICILE DE TRANCHER MAIS IMPLICATION PROBABLE

Effets IIaires de la prophylaxie: PAV

• Considérée par beaucoup comme protectrice.• Dans enquête CCM, NE totale = facteur décisif pour

stopper la prophylaxie (28%) mais sujet débattu.

• Un facteur protecteur indépendant OR=0,3(0,13-0,67) (CooK, CCM

1999)

• Rien dans la littérature pour dire que cela peut remplacer la prophylaxie (2 études Burns et CCM non concluantes)

ON PEUT LA CONSIDERER COMME UNE THERAPEUTIQUE ADJUVENTE

Alimentation entérale

• Pathologie fréquente mais peu symptomatique• PAS DE MORTALITE DIRECTEMENT IMPUTABLE

AUX ULCERES DE STRESS• Traitement non dépourvu d’Effets Secondaires• SELECTIONNER LES PATIENTS

– VM>48h– Coagulopathie– ISS>16, traumatisme médullaire– +/- MOF à la phase aigiue

• Privilégier l’alimentation entérale précoce• Quel produit: Plutôt les anti-H2, mais difficile

de trancher (60% aux USA),(Ryan J CCM 2004)

Conclusion