Cancer Colo-rectal

Cancer Colo-rectalCancer Colo-rectal

« Bien comprendre le rapport « Bien comprendre le rapport du médecin…. et ensuite c’est du médecin…. et ensuite c’est

facile! »facile! »

Jean Leclerc, MDAQTV, Nov. 2010

Petit Problème?Petit Problème?

On en parle peuOn en parle peu• Pas « glamour » ou « sexy »Pas « glamour » ou « sexy »

Problème sérieuxProblème sérieux• 33ee cancer en importance chez homme et cancer en importance chez homme et

femmefemme• Survie à 5 ans 60% (tout stage Survie à 5 ans 60% (tout stage

confondu)confondu)• 1 Canadien sur 15 mourra d’un cancer 1 Canadien sur 15 mourra d’un cancer

colo-rectalcolo-rectal

Cancer du sein

Mortalité au Canada

1470/sem vont mourir de cancer 395/sem vont mourir cancer du

poumon 175/sem vont mourir du cancer

colo-rectal 100 femmes/sem vont mourir du

cancer du sein

Cancer colo-rectal

From Canadian Cancer Society 2010

Anatomie du ColonAnatomie du Colon

Incidence du Cancer colo-rectalIncidence du Cancer colo-rectal

Incidence = Le nombre de nouveaux Incidence = Le nombre de nouveaux cas par annéecas par année

6262/100,000 pour H (Prostate 129, /100,000 pour H (Prostate 129, Poumon 66)Poumon 66)

4141/100,000 pour F (Sein 102, /100,000 pour F (Sein 102, Poumon 47)Poumon 47)

Statistiques Canadiennes

Causes du cancer Colo-rectalCauses du cancer Colo-rectal

Âge > 50 ansÂge > 50 ans• 90% des CCR90% des CCR

ATCD familiaux de ATCD familiaux de Cancer colo-rectalCancer colo-rectal

Maladie inflammatoire Maladie inflammatoire de l’intestion: Crohn de l’intestion: Crohn ou ou Colite UlcéreuseColite Ulcéreuse

Diète riche en viande Diète riche en viande rougerouge

TabacTabac

ATCD de polypesATCD de polypes Polypose familialePolypose familiale Cancer héréditaire Cancer héréditaire

sans polyposesans polypose Viandes transformées Viandes transformées

(charcuterie, hot-dog, (charcuterie, hot-dog, salami, saucisses)salami, saucisses)

AlcoolAlcool ObésitéObésité

Déplacement anatomiqueDéplacement anatomique

De façon classique le cancer du colon est De façon classique le cancer du colon est une maladie du colon distal (gauche)une maladie du colon distal (gauche)

L’incidence des cancers du colon droit L’incidence des cancers du colon droit augmente en Amérique, en Europe et en augmente en Amérique, en Europe et en AsieAsie

Causes ?Causes ?• LongévitéLongévité• ProcarcinogènesProcarcinogènes• Facteurs génétiquesFacteurs génétiques

- - 1010 - -

Stade IV: 20–25%SG < 5%

Stade I: 15%SG : 85 – 90%

Stade III: 30–40%SG : 45 % (Côlon) – 55% (Rectum)

Stade II: 20–30%SG : 65 – 75%

Stades du cancer colorectal lors du diagnostic et survie globale à 5 ans à chaque stade

(4) Hamilton and Grem. Current Cancer Therapeutics (3rd ed.) 1998

ÉpidémiologieÉpidémiologie

Diaporama« Les cancers digestifs »Centre Hospitalier d’Orsay

Cancer Colo-rectal FamilialCancer Colo-rectal Familial

Moins de 10% des casMoins de 10% des cas• Plus rarePlus rare• Plus jeunePlus jeune

HNPCC (2-5%)HNPCC (2-5%) Les Syndromes de Polypose (<5%)Les Syndromes de Polypose (<5%)

HéréditéHérédité

http://www.generations.hk.com/images/Pedigree.jpg

Cancer Héréditaire sans Polypose Cancer Héréditaire sans Polypose

HNPCC: hereditary nonpolyposis HNPCC: hereditary nonpolyposis colorectal cancercolorectal cancer

2-5% des cancers colorectaux2-5% des cancers colorectaux Lynch Syndrome ILynch Syndrome I

• Cancer colorectal familialCancer colorectal familial Lynch Syndrome IILynch Syndrome II

• Cancer colorectal associé à d’autres Cancer colorectal associé à d’autres cancers digestifs et du système cancers digestifs et du système reproducteur (estomac et endomètre)reproducteur (estomac et endomètre)

http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview

HNPCCHNPCC

Les éléments suivant de l’histoire familiale Les éléments suivant de l’histoire familiale suggèrent un Cancer Héréditaire du colon suggèrent un Cancer Héréditaire du colon sans polypose (HNPCC):sans polypose (HNPCC):• Cas multiples de cancers colorectaux ou Cas multiples de cancers colorectaux ou

de polypes adénomateux dans différentes de polypes adénomateux dans différentes générations générations

• âge < 50ansâge < 50ans• Combinaison avec des tumeurs dans Combinaison avec des tumeurs dans

d’autres organes d’autres organes • Tumeur synchrone ou métachrone chez Tumeur synchrone ou métachrone chez

une même personneune même personne

http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview

Terminologie Tumeur synchrone

• Tumeur qui se développe en même temps que la tumeur initiale

Tumeur métachrone• Tumeur qui se développe plus tard que la

tumeur initiale Hamartome

• Formation tissulaire pseudotumorale définie comme un mélange anormal des cellules normalement présentes dans l'organe où elles se développent.

Les Polypes Polypes hyperplasiques

• 90%• Bénins

Polypes adénomateux ou adénomes• 10%

90% sont petits (< 1cm) et peu de potentiel de malignité

10% sont plus gros (> 1cm)• 10% sont cancéreux

• 3 Types Tubulaires Tubulo-villeux Villeux

POLYPS

Polypes isolésPolypes isolés

Sessile ou pédiculé ?Sessile ou pédiculé ? PédiculéPédiculé

+ adénomateux+ adénomateux - villeux- villeux

SessileSessile + villeux+ villeux

http://www.snfge.org/05-Interne-Chercheurs/0B-internes-etudiants/Objectifs/publication4/815.htm

Les Syndromes de Polypose

Polypose adénomateuse Familiale (FAP) Syndrome de Gardner Syndrome de Peutz-Jegher Syndrome de Turcot Cronkhite-Canada syndrome Syndrome de Polypose Juvénile Syndrome de Cowden Ruval-Caba-Myhre-Smith syndrome

Polypose FamilialePolypose Familiale CaractéristiquesCaractéristiques

• Polypes dans la trentainePolypes dans la trentaine• Cancer dans la quarantaineCancer dans la quarantaine

FAP: The average patient age at the onset of symptoms is 32 years, but the FAP: The average patient age at the onset of symptoms is 32 years, but the first symptoms may appear at any age between 5 and 55 years.first symptoms may appear at any age between 5 and 55 years.

Gardner: typically aged 15-30 years. Gardner: typically aged 15-30 years.

Peutz-Jegher: the average patient age at presentation is 25 years. Peutz-Jegher: the average patient age at presentation is 25 years.

Juvenile polyposis: Juvenile polyposis: • patients are aged 4-6 years, with an age range of 1-10 years, whereas patients with patients are aged 4-6 years, with an age range of 1-10 years, whereas patients with

colonic or generalized polyposis usually present at 20 years of age. colonic or generalized polyposis usually present at 20 years of age.

Turcot syndrome: patients are symptomatic during the second decade. Turcot syndrome: patients are symptomatic during the second decade.

Cronkhite-Canada syndrome affects patients with an average age of 62 Cronkhite-Canada syndrome affects patients with an average age of 62 years (age range, 42-75 y). years (age range, 42-75 y).

Cowden syndrome The age of onset is in the first to third decades.Cowden syndrome The age of onset is in the first to third decades.

From EMEDICINE

Polypose FamilialePolypose Familiale

PAFPAF

Pièce chirurgicale montrant des milliers de polypes adénomateux

http://www.nature.com/modpathol/journal/v16/n4/images/3880773f1.jpg

Endoscopie de PAFEndoscopie de PAF

http://www.gastrohep.com/images_pdfs/images/medium/kschiller2366.jpg

Polype pédiculéPolype pédiculé

Polype sessilePolype sessileen Colonoscopie Virtuelleen Colonoscopie Virtuelle

Polype - CancerPolype - Cancer

Les polypes de 2 cm ou plus ont une fréquence de cancérisation d’environ 50 %, contre 1 % pour les adénomes de moins de 1 cm

Les polypes villeux présentent le plus grand risque de cancérisation (40 %), les polypes tubulaires, le plus faible risque (5 %) et les polypes tubulovilleux, un risque moyen (22 %).

Polypes hyperplasiquesPolypes hyperplasiques Habituellement < .5 cmHabituellement < .5 cm 90% des polypes90% des polypes 20% des polypes réséqués20% des polypes réséqués Surtout au niveau du recto-sigmoideSurtout au niveau du recto-sigmoide Surtout entre 50-70 ansSurtout entre 50-70 ans

A l’endoscopie, petites lésions rondes, unies, sessiles situées sur un A l’endoscopie, petites lésions rondes, unies, sessiles situées sur un repli de la muqueuse. Les lésions > .5 cm (10%) peuvent avoir une repli de la muqueuse. Les lésions > .5 cm (10%) peuvent avoir une tige: adénome pédiculé.tige: adénome pédiculé.

En général aucun potentiel malin. Rares cas très inhabituels de En général aucun potentiel malin. Rares cas très inhabituels de transformation malignetransformation maligne

http://emedicine.medscape.com/article/367452-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/367452-overview

Polypes AdénomateuxPolypes Adénomateux Les polypes adénomateux représentent 10% de tous les polypes Les polypes adénomateux représentent 10% de tous les polypes

du colon. Plus de 90% de ceux-ci sont < 1.5 cm et ont un faible du colon. Plus de 90% de ceux-ci sont < 1.5 cm et ont un faible potentiel de malignité. Les polypes adénomateux plus gros (10%) potentiel de malignité. Les polypes adénomateux plus gros (10%) ont un plus grand potentiel de malignitéont un plus grand potentiel de malignité

Les adénomes sont divisés en 3 catégories: tubuleux, tubulo-Les adénomes sont divisés en 3 catégories: tubuleux, tubulo-villeux et villeux. Les tubuleux sont les plus fréquents (75%) et se villeux et villeux. Les tubuleux sont les plus fréquents (75%) et se retrouvent partout dans le colon. Ils peuvent être pédiculés ou retrouvent partout dans le colon. Ils peuvent être pédiculés ou sessiles.sessiles.

Les polypes villeux se rencontrent plus fréquemment au niveau du Les polypes villeux se rencontrent plus fréquemment au niveau du rectum, ils sont en général plus gros,, non-pédiculés avec une rectum, ils sont en général plus gros,, non-pédiculés avec une surface velouté ou en chou-fleur. Ils comportent le plus grand surface velouté ou en chou-fleur. Ils comportent le plus grand risque de transformation maligne.risque de transformation maligne.

http://emedicine.medscape.com/article/367452-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/367452-overview

Polype AdénomateuxPolype Adénomateux

http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html

Polype adénomateux

Sessile

Adénome villeuxAdénome villeux

Présence de 2 masses sessiles polypoïdes d'aspect villeux à gauche (semblant contenir de fines végétations)

http://anapath-paris7.aphp.fr/cadresite/cadrtheo.htm

Adénome villeuxAdénome villeux

Adénome VilleuxAdénome Villeux


Règle des 10%

10% de tous les polypes sont adénomateux

10% des polypes adénomateux sont

> 1cm

10% des polypes adénomateux > 1 cm sont cancéreux

Colite Ulcéreuse et CancerColite Ulcéreuse et Cancer

Risque de cancer n’est pas lié à la Risque de cancer n’est pas lié à la sévérité de la maladie mais plus à la sévérité de la maladie mais plus à la durée (> 10 ans) et l’âge durée (> 10 ans) et l’âge d’apparition.d’apparition.

Cancer du colon surtoutCancer du colon surtout

Un peu plus d’autres cancers aussiUn peu plus d’autres cancers aussi

Maladies inflammatoires et CancerMaladies inflammatoires et Cancer

Rate ratios for cancer (excluding cases occurring Rate ratios for cancer (excluding cases occurring within the first year of follow-up), compared with within the first year of follow-up), compared with the value of 1 in the control cohort, were 1.25 in the value of 1 in the control cohort, were 1.25 in patients with ulcerative colitis, 1.27 with Crohn's patients with ulcerative colitis, 1.27 with Crohn's disease….. disease…..

In patients with ulcerative colitis or Crohn's In patients with ulcerative colitis or Crohn's disease, there was a significantly high risk of disease, there was a significantly high risk of cancer of the colon 2.22 and 1.64, respectively. cancer of the colon 2.22 and 1.64, respectively.

In patients with ulcerative colitis there was a In patients with ulcerative colitis there was a significantly high risk of cancer of the rectum significantly high risk of cancer of the rectum [1.84 (95% CI, 1.27-2.58)]. [1.84 (95% CI, 1.27-2.58)].

Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Apr;20(4):297-304.

Follow-up endoscopiques des MII:Follow-up endoscopiques des MII:RecommendationsRecommendations

Colite Ulcéreuse ou Crohn coliqueColite Ulcéreuse ou Crohn colique• Depuis plus de 8-10 ansDepuis plus de 8-10 ans• Scopie et biopsies aux 12-24 moisScopie et biopsies aux 12-24 mois• Pas de polypes mais des lésions planes Pas de polypes mais des lésions planes

ou nodulairesou nodulaires• Si dysplasie: colectomie totaleSi dysplasie: colectomie totale

MII = maladie inflammatoire de l’intestin

Cancer du ColonCancer du Colon

http://www.pathology.washington.edu/about/education/gallery/colorectoral/

Facteurs Pronostic

Stade Grade Présentation symptomatique

• Perforation• Occlusion

Rectum versus colon Type spécial de Pathologie

• Mucineux• Petite cellule

PathologiePathologie Adenocarcinoma

• Adénocarcinome Lieberkuhnien (classique) Medullary Carcinoma

• Meilleur pronostic Mucinous Carcinoma

• Adénocarcinome mucineux• Probablement moins bon pronostic

Signet Ring adenocarcinoma• Adénome carcinome à cellules en bague à chaton• Moins bon pronostic

Small cell adenocarcinoma• Extra-pulmonary Oat Cell carcinoma• Très mauvais pronostic

Grade

I – bien différencié

II – modérément différencié

III – pauvrement différentié

IV - indifférencié

Différentiation cellulaireDifférentiation cellulaire

Grade I

Grade IV

Cancer du Colon ascendantCancer du Colon ascendant

Gros Cancer ObstructifGros Cancer Obstructif


StadificationStadification

TNM – AJCC (2009) dernière révisionTNM – AJCC (2009) dernière révision• La méthode la plus employée et la plus La méthode la plus employée et la plus

préciseprécise• I, II, III et IVI, II, III et IV

Dukes (1940)Dukes (1940)• Astler-Coller (1954)Astler-Coller (1954)

A, B and CA, B and C

• Modified A-C or MAC (1978)Modified A-C or MAC (1978) A, B, C and DA, B, C and D

Paroi ColiqueParoi Colique

StadificationStadification

0

III

I

II

Stades du cancer du colon

Stades 0 et IStades 0 et I

Stades IIStades II

Stade IIIa et IIIbStade IIIa et IIIb

Stades IIIc et IVStades IIIc et IV

Stades Simplifiés

Stade 0• In situ

Stade I et II• Pas de ganglions

Stade III• Ganglions• Envahissement en dehors de la paroi

Stade IV• Métastases

Pronostic selon StadeSurvie à 5 ans

Colon

Stade I (93%)

Stade II (70-80%)

Stade III (45-75%)

Stade IV (8%)

Rectum

Stade I (72%)

Stade II (52%)

Stade III (37%)

Stade IV (4%)

Les Voies des MétastasesLes Voies des Métastases

Survie et Symptômes

Survie à 5 ans

• 49% si symptôme

• 71% si asymptomatique

Mortalité du Cancer colorectalMortalité du Cancer colorectal

Distinction entre colique et rectalDistinction entre colique et rectal

Symptomatique ou pasSymptomatique ou pas

Stade et GradeStade et Grade

Différence traitementDifférence traitement

Manifestations Cliniques

Douleurs abdominales – 44% Altération du transit – 43% Rectorragies ou melena – 40% Fatigue – 20% Anémie sans Sx digestif – 11% Perte de poids 6%

Traitement du Cancer colorectalTraitement du Cancer colorectal

Dépistage et préventionDépistage et prévention

ChirurgieChirurgie

ChimioChimio

RadioTRadioT

ImmunothérapieImmunothérapie

Dépistage

Recherche de sang dans les selles• Hemoccult, Test guaiac

Lavement baryté double contraste• « Research shows that DCBE may miss small polyps. It detects

about 30 to 50 percent of the cancers that can be found with standard colonoscopy. » (National Cancer Institute)

Sigmoidoscopie Colonoscopie longue Colonoscopie virtuelle Fecal DNA Testing Toucher rectal

Hemoccult IIHemoccult II

Colonoscopie virtuelle

Fecal DNA Test

« Although the majority of neoplastic lesions identified by colonoscopy were not detected by either noninvasive test, the multitarget analysis of fecal DNA detected a greater proportion of important colorectal neoplasia than did Hemoccult II without compromisingspecificity. »« The price tag for fecal DNA testing is $400 to $800 compared with a cost of $3.00 to $40 for fecal occult blood testing »

n engl j med 351;26 www.nejm.org december 23, 2004

Quand dépister?

<50 ans et <75 ans Sans facteur de risque Recherche de sang occulte q 2 ans Sigmoidoscopie q 3 ans, accompagné

de recherche de sang occulte q 3 ans Colonoscopie q 10 ans

Collège des Médecins du Québec 2009L’examen périodique

Quand Dépister? (suite)

Entre 76 et 85 ans• Pas de dépistage de routine

> 85 ans• Aucun dépistage

Collège des Médecins du Québec 2009

Quand Dépister ? (suite)

Hx familiale ou personnelle de cancer colorectal ou de polypes:• Sigmoidscopie q 5 ans

• Colonoscpie q 10 ans

• Débuter 10 ans plus tôt

Collège des Médecins du Québec 2009

ChirurgieChirurgie

Premier traitement en généralPremier traitement en général• Sauf maladie très avancéesSauf maladie très avancées

PolypectomiePolypectomie Excision localeExcision locale Résection coliqueRésection colique

• PartiellePartielle• TotaleTotale• Avec ColostomieAvec Colostomie

Chirurgie laparoscopiqueChirurgie laparoscopique

Polypectomie endoscopique

Types de Chirurgie Excision locale trans-anale

• Robotisée ou non, mini-invasive Laparotomie

• Résection antérieure Hartmann's operationHartmann's operation LLower anterior resectionower anterior resection Anterior resectionAnterior resection. .

• Proctocolectomie Avec iléostomieAvec iléostomie Avec réservoir iléo-anal

• Résection abdomino-périnéale• Exentération pelvienne

Dissection radicale de la cavité pelvienne; la vessie, l’urèthre et le Dissection radicale de la cavité pelvienne; la vessie, l’urèthre et le rectum sont enlevés ainsi que les organes génitaux internes: rectum sont enlevés ainsi que les organes génitaux internes: prostate chez l’homme, utérus et ovaires chez la femme.prostate chez l’homme, utérus et ovaires chez la femme.

Iléostome et urétérostomie permanenteIléostome et urétérostomie permanente

Réservoir iléo-anal

Chirurgie Laparoscopique ou Coelioscopique

Toutes les types de chirurgieToutes les types de chirurgie• Résection localeRésection locale• ProctocolectomieProctocolectomie• Résection abdomino-périnéaleRésection abdomino-périnéale• RobotiséeRobotisée

Utilité?Utilité?• Administrateurs ++++Administrateurs ++++• Chirurgiens ++++Chirurgiens ++++• Patients ???Patients ???• ControversesControverses

Métastases aux orifices du trocardMétastases aux orifices du trocard

Autres types de Chirurgie

Métastase hépatiques• Moins de 4• Même lobe

Métastase pulmonaire unique

Résection abdomino-périnéaleRésection abdomino-périnéale

Colectomie partielle avec réanastomose

Laparoscopie

ChimioChimio

Stades III et IVStades III et IV Stades I et II si perforationStades I et II si perforation Chimio de RadiosensibilisationChimio de Radiosensibilisation

• Cancer rectal, diminue la grosseur de la Cancer rectal, diminue la grosseur de la tumeur, RadioT permet conservation de l’anus.tumeur, RadioT permet conservation de l’anus.

Chimio adjuvanteChimio adjuvante• Chimio qui suit la chirurgie et qui améliore la Chimio qui suit la chirurgie et qui améliore la

survie (traitement des micro-métastases)survie (traitement des micro-métastases)

RadiothérapieRadiothérapie

Peu utile pour cancer du colonPeu utile pour cancer du colon Utile pour cancer du rectumUtile pour cancer du rectum

• Chimio de sensibilisationChimio de sensibilisation• RadioTRadioT• Chirurgie préservant anusChirurgie préservant anus

Utile en palliatifUtile en palliatif

NouveautésNouveautés

ImmunothérapieImmunothérapie• Vaccin Vaccin

Fabriqué à partir du CEAFabriqué à partir du CEA Fabriqué à partie des cellules tumorales irradiéesFabriqué à partie des cellules tumorales irradiées

• Associé à un immuno-stimulant ex. BCGAssocié à un immuno-stimulant ex. BCG Infusion de la veine porte (chimio)Infusion de la veine porte (chimio)

• Métastates hépatiquesMétastates hépatiques Chimiothérapie intra-péritonéaleChimiothérapie intra-péritonéale

• Péritoine est drainé par la veine portePéritoine est drainé par la veine porte

Nouveautés - 2

Proctectomie postérieure avec résection du coccyx

Résection mésorectale totale (TME)• Résection antérieure + résection

mésorectale• Peut se faire en laparoscopie aussi• Préservation du sphincter anal• Possible dysfonction vésicale et érectile

TME: Total Meserectal Excision

TMETME

C’est facile!C’est facile! Patho nécessairePatho nécessaire

• Cancer autre que adénocarcinome = mortalité Cancer autre que adénocarcinome = mortalité différentedifférente

• Cancer peu différenciéCancer peu différencié• Rectum ou colonRectum ou colon

TNM et StadeTNM et Stade Traitement complet?Traitement complet?

• Chimio adjuvanteChimio adjuvante Stade I et II avec perforationStade I et II avec perforation Stade IIIStade III

Le reculLe recul

http://www.cancerstaging.org/staging/posters/colon8.5x11.pdf

Références

Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière, Paris, France• http://www.chups.jussieu.fr/polys/cancero/POLY.Chp.16.

html Cancer-Net

• American Society of Clinical Oncology• http://www.cancer.net/portal/site/patient

Principes Fondamentaux de Gastro-entérologie• Association Canadienne de Gastro-entérologie• http://www.cag-acg.org/uploads/firstprinciples/french.ht

ml

Documents

Cancer Colo-rectal