CONTROVERSES EN CHIRURGIE DU GENOU 3S175

chirurgie avec la mesure du tiroir, des rotations et du pivotshift (Colombet). Au moment de la reconstruction, onplanifie la greffe du LCA puis celle de la ténodèse latéraleet les courbes de cinématiques ne montrent pas l’actionanti-rotatoire de la ténodèse in vivo telle qu’elle est sou-haitée.

— Après tous ces arguments scientifiques, quelle est laréalité des terrains, les avis des experts ? Les pourcentagesde PEAL sont très variés, de 0 % dans certains centres,jusqu’à un maximum de 60 % pour un établissement. Autotal sur un total de 5 000 greffes du LCA recensées pour14 centres ayant une solide expérience en chirurgie du ge-nou, on retrouve un pourcentage moyen de 11 %.

Mais est-ce bien là le vrai débat ? Toute technique con-fondue, il persiste dans 15 à 20 % des cas un ressaut ébau-ché. La greffe du LCA ne reconstruit pas un genou normal.Notre intérêt au cours des dernières années s’est concentrésur la position des tunnels, le capital méniscal et le choix dela greffe afin de mieux contrôler la laxité antérieure. Reve-nons aux travaux fondamentaux anatomiques, le LCA estconstitué de 2 faisceaux : l’antéromédial tendu en extensionet en flexion. C’est le principal frein à la translation tibialeantérieure (TTA) en flexion importante et il s’y opposeaussi en extension, le postéro-latéral tendu en extension etdétendu en flexion. Il résiste à la translation tibiale anté-rieure en extension et contrôle la rotation interne tibiale. LeLCA a la forme d’un cylindre déformable avec un phéno-mène de recrutement et enroulement. Ces constatationsanatomiques ont été renforcées par les travaux biomécani-ques récents et multiples qui ont montré le rôle respectif dufaisceau AM pour le contrôle de la TTA en flexion et du

faisceau PL pour le contrôle de la rotation interne tibiale.Les travaux de Komistek avec l’analyse cinématique entrois dimensions de 0 à 120° de flexion par la fluoroscopieconfirment le rôle du LCA : il contrôle la TTA, il synchro-nise le condyle latéral et guide le centre de rotation dugenou en dedans. En cas de rupture, on a donc géométri-quement la combinaison de 2 translations et d’1 rotationtibiale interne le plus souvent. La mesure radiographiquedes tiroirs dans chaque compartiment a été introduite parLerat en 1989 et publiée en 2000. Elle permet une mesureplus fine que celle de l’arthromètre qui est plus globale.C’est une technique dite simple et fiable. Cependant, elle a2 inconvénients : elle mesure une rotation par un déficit detranslation en millimètres et non pas en degrés. Aussi, elleest peu reproductible et non reproduite dans la littératuredepuis 7 ans.

En conclusion, les techniques de PEAL sont nombreu-ses, souvent non isométriques et elles ont une certainemorbidité. Il n’existe pas d’argument scientifique objectifdéterminant. Les arguments subjectifs restent selon lesconvictions de chacun. Il s’agit, sur le terrain, d’une sorted’exception culturelle française avec une fréquencemoyenne faible, environ 10 %. Comment progresser pourdéterminer l’importance de cette ténodèse dans les laxitésimportantes ? Une étude avec une méthodologie adaptée etadéquate (notamment pour le calcul des effectifs) semblenécessaire, mais de nombreuses questions restent ensuspens : Quelles laxités faudra-t-il inclure ? Quelle éva-luation objective ? Quelle technique retenir ? Cela passepar des critères cliniques et une mesure objective tridimen-sionnelle de la laxité..

Arthrose fémoro-patellaire excentrée : prothèse fémoro-patellaire ou chirurgie conservatrice

PROTHÈSE FÉMORO-PATELLAIRE

J.-N. ARGENSON

Le compartiment fémoro-patellaire est le troisième descompartiments qui peut être atteint par l’arthrose demanière isolée au niveau du genou à côté des comparti-ments fémoro-tibiaux. L’arthrose fémoro-patellaire excen-trée concerne les stades 3 ou 4 dans lesquels l’interligne adisparu en particulier dans sa partie latérale avec souventune longue histoire de subluxation rotulienne voire d’insta-bilité vraie. Le traitement non chirurgical doit être mis aupremier plan comprenant en particulier une prise en chargebien conduite en kinésithérapie pendant plusieurs mois. Cen’est qu’en cas d’échec de celui-ci que doivent être consi-

dérées les options chirurgicales soit conservatrices soit pro-thétiques. L’arthroplastie totale du genou peut bien entendureprésenter une option permettant d’éluder le risque deprogression de l’arthrose au niveau des compartimentsfémoro-tibiaux, elle est souvent rapportée pour des groupesde patients dont l’âge moyen se situe autour de 70 ans[Mont et al. (1)]. L’autre solution prothétique, la prothèsefémoro-patellaire (PFP) concerne uniquement l’articulationfémoro-patellaire comprenant un bouclier trochléen et unbouton rotulien. Cette solution concerne souvent despatients dont la moyenne d’âge est de 10 à 15 ans infé-rieure.

Le bouclier trochléen en métal doit être positionné plutôtdans l’axe fémoral diaphysaire en évitant la rotation interneet en prenant soin d’impacter sa partie proximale dans lacorticale fémorale antérieure pour éviter un ressaut àl’engagement. Cela s’applique essentiellement aux prothè-ses dites de « resurfaçage » alors que dans les dessins dits

Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Sainte-Marguerite, CHU Marseille.

3S176 SÉANCE CONTROVERSE SOFCOT 2006

anatomiques, la coupe fémorale antérieure se rapproche decelle réalisée dans les prothèses totales du genou. Le com-posant rotulien en polyéthylène est cimenté et il doit idéale-ment correspondre à celui utilisé dans l’arthroplastie totaleafin d’éviter des fragilisations importantes de l’appareilextenseur en cas de reprise [Allain et Dejour (2)].

Le résultat sur la douleur et sur la fonction est la plupartdu temps bon comme cela a été rapporté dans le symposiumde la SO.F.C.O.T. sur l’arthrose fémoro-patellaire isoléeretrouvant pour le score IKS genou un gain à 28,5 pour lesarthroses traitées par PFP contre 21,5 pour celles traitéespar traitement chirurgical conservateur, il en est de mêmepour le score IKS fonction avec un gain à 24,5 pour les PFPcontre 20 pour le traitement conservateur [Allain et Dejour(2)]. Cette série multicentrique de 211 PFP évaluées lors dusymposium montrait un taux de survie à 10 ans de 72 % enprenant comme critère toute complication fémoro-patellaireet un taux de 90 % à 10 ans en prenant comme critère lareprise pour arthrose fémoro-tibiale. Dans les séries mono-centriques à plus de 15 ans, soit celle de Kooijman et al. (3)portant sur 45 PFP ou celle du service comprenant 57 cas[Argenson et al. (4)], la progression de l’arthrose dans lecompartiment fémoro-tibial représente la cause principaled’échec des PFP à long terme.

Cela pose le problème de l’indication de ces PFP en par-ticulier par rapport à l’état de l’articulation fémoro-tibiale.

Dans la série du service avec un recul minimum de 10 ans,nous avons pu montrer que c’est dans l’arthrose fémoro-patellaire survenant sur instabilité (c’est-à-dire excentrée)que les résultats des PFP étaient les meilleurs comparative-ment aux cas d’arthrose fémoro-patellaire essentielle oupost-traumatique. Il fallait également éviter les cas dedésaxation fémoro-tibiale importante et obtenir en find’intervention un bon centrage de l’appareil extenseur aubesoin en réalignant celui-ci au niveau de la tubérositétibiale antérieure.

Références

1. MONT MA, HAAS S, MULLICK T, HUNGERFORD DS : Totalknee arthroplasty for patellofemoral arthritis. J Bone JointSurg (Am), 2002, 84, 1977-1981.

2. ALLAIN J, DEJOUR D : L’arthrose fémoro-patellaire isolée.Rev Chir Orthop, 2004, 90, S69-S129.

3. KOOIJMAN HJ, DRIESSEN APPM, VAN HORN JR : Long-term results of patellofemoral arthroplasty. A report of 56arthroplasties with 17 years of follow-up. J Bone Joint Surg(Br), 2003, 85, 836-840.

4. ARGENSON JN, FLECHER X, PARRATTE S, AUBANIAC JM :Patellofemoral arthroplasty. An update. Clin Orthop, 2005,440, 50-53.

Intervention conservatrice

F. GOUGEON

Texte non parvenu.