TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’INSTABILITE DU GENOU

D’ORIGINE FEMORO-PATELLAIRE

Guy BELLIER PARIS

« ROTULE INSTABLE »

►Techniques chirurgicales ►Indications

►1er épisode de luxation de rotule ►Cas particulier de l’enfant

TECHNIQUES CHIRURGICALES

►Gestes sur les parties molles Section de l’aileron rotulien externe Plastie du vaste interne Plastie du ligament patello-fémoral médial

►Gestes osseux Tubérosité tibiale antérieure (TTA)

►Médialisation,abaissement,avancement

Trochlée ►Trochléoplastie de relèvement, de creusement

Rotule

GESTES SUR LES PARTIES MOLLES

SECTION D’AILERON ROTULIEN EXTERNE

► Incision directe externe À 1cm du bord externe

de la rotule Section extra synoviale Hémostase et Drainage

aspiratif

►Appui et mobilisation immédiats

SECTION D’AILERON ROTULIEN EXTERNE

►Rarement réalisée isolément ►Taux de complications Hémarthrose Déstabilisation interne de la rotule

►Sous contrôle arthroscopique Ne peut pas être extra synoviale Hémarthrose : 2,5% à 14%

PLASTIE DU VASTE INTERNE

►Décrite par J.Insall (1976)

►Translation externe musculo-aponévrotique du muscle vaste interne et de l’aileron rotulien interne

►Associée à une SARE ►+/- abaissement du

vaste interne

LIGAMENT PATELLO-FEMORAL MEDIAL

► 1er stabilisateur passif de la rotule

►Réparation Luxation récente

► Plastie Laxité chronique :

luxation récidivante

PLASTIE DU LFPM

PLASTIE DU LFPM

GESTES OSSEUX

TUBEROSITE TIBIALE ANTERIEURE

► Médialisation : transposition interne de la TTA (Emslie-Trillat)

► Ostéotomie longue > 6 cm et oblique

► Charnière inférieure ► Médialisation 8 à 15 mm ► Fixation par 1 ou 2 vis à

compression ► +/- abaissement :

normaliser l’index rotulien

TTTA

►Ne restaure pas les stabilisateurs passifs

►Risque d’hypertranslation

arthrogène à long terme

TROCHLEOPLASTIES ►Relèvement (Albee

1915) De la berge externe par

un greffon Hyperpression externe

►Creusement (Masse

1978, H.Dejour 1987) + logique Mais rotule dysplasique

en regard Lésions cartilagineuses

Rééducation

►Attelle en extension ►Appui contact 4 à 6 semaines ►Mobilisation immédiate < 90° ►Contractions actives du quadriceps

Proximal vs. Distal Realignment

Procedure N F/U (yr) Rec.

Lat. Release 20 8 40% *

Prox. Realign. 14 8 7%

Dist. Realign. 16 6 6%

Comb. Realign. 19 4 0%

* p < 0.05 Aglietti, Clin Orth, 1994

Proximal vs. Distal Realignment D.Fithian 2005

► 26 MPFL, 12 TTA ► Luxations récidivantes de 1991 à 2001 ► Suivies rétrospectivement de 2,5 à 12 ans ►Conclusions: The results suggest that distal

realignment does not add benefit compared to MPFL repair alone in regards to activity levels, pain scores, recurrent instability, and overall quality of life. Based on this small retrospective study, MPFL repair without distal realignment is preferred for the treatment of recurrent patellar instability

INDICATIONS

►Mauvais alignement de l’appareil extenseur (TA-GT élevée) Transposition TTA +/- abaissement

►Bascule rotulienne Plastie LFPM

►Dysplasies graves de trochlée Trochléoplastie

LUXATION AIGÜE DE ROTULE

►Dysplasie FP ► Lésions cartilagineuses ►Rupture du LFPM

LUXATION AIGÜE DE ROTULE

► Lésion du MPFL D.FITHIAN : 75% (96 cas) E.NOMURA : 96% (27 cas)

Siège de la rupture du LFPM 96 patients D.Fithian

Patellar Insertionn=50

Midsubstancen=18

Femoral Epicondylen=28

36 1 3

67 8

7

LUXATION AIGÜE DE ROTULE

LUXATION AIGÜE DE ROTULE

►C.Ahmad AJSM 2000 ► 8 cas ►Rupture vaste interne ►Recul moyen 3 ans ► 0 récidive ► 86% retour au niveau

pré-op ►Kujala score 91.9

EPIDEMIOLOGIE D.Fithian AJSM 2004

► 189 luxations aigües suivies de 2 à 5 ans

► Plus haut risque de

récidives Filles de 10 à 17 ans Antécédents de

subluxation de rotule

LUXATION AIGÜE DE ROTULE

► Enquête IPFSG 2004 : 20 chirurgiens ►Traitement orthopédique ► Immobilisation : attelle en flexion >30° ? ►Appui ► 6 semaines ►Rééducation ►Traitement chirurgical Facteurs prédisposants Athlète de haut niveau ?

L’ENFANT

La dysplasie quadricipitale acquise ou congénitale est le « primum movens » de la luxation de rotule chez l’enfant

EMBRYOLOGIE ► Asymetrie de la trochlée et de la rotule apparaît très tôt (Doskocil).Cavitation débute à la 8ème semaine au niveau FP. ► Forme définitive du genou : 20 ème

semaine ► Croissance de la rotule

entièrement cartilagineuse à la naissance

début d ’ossification : 3 ans (fille), 4 ans (garçon) forme définitive : entre 8 et 10 ans

IMAGERIE

Transposition TTA chez l’enfant épiphysiodèse du cartilage rostral

recurvatum osseux

+ 3 ans

TRANSPOSITION DU TENDON ROTULIEN technique de la « baguette molle »

SERIE PERSONNELLE + HÔPITAL TROUSSEAU (PARIS)

►26 enfants : 19 filles , 7 garçons ► 9 bilateraux : 35 genoux ►Luxation congénitale exclue ►Age diagnostique moyen : 10.5 ans ►Age opératoire moyen : 13 ans (5.5 à 18) ►Recul moyen : 3 ans (1 à 11ans)

L ’INTERVENTION : 35 GENOUX

►T.T.A. : 20 (4 avec abaissement) ►T.T.R. : 7 (0 abaissement) ►S.A.R.E. + Plicature A.I. : 5 ►Autres : Arthroscopie : 2 Libération vaste externe : 4 Abaissement vaste interne : 2 Section droit antérieur : 1

RESULTATS

►Douleur : 3 genoux ►Instabilité : 1 ►Récidive de luxation : 7 6 SARE + PAI 1 Arthro + Abl.Fragt

►Hypertranslation interne : 1 (DéTTA)

RESULTATS RADIOLOGIQUES

►Centrage post-op : 0 mm.(Devenir ?) ►position rotule : reste souvent 2 ou 3

(Maldague) ►TA-GT : ?

LITTERATURE

►G.Lefort & coll. : Rev Chir Orthop 1991 85 genoux revus à 6 ans ►C.Garin :Conférence d ’enseignement de la

SO.F.C.O.T. 1995 (43 genoux) ►V.Vähäsarja & coll. : J Pediatr Orthop 1995 57 genoux revus à 4 ans ►Y.Nietosvaara & coll. : J Pediatr Orthop 1994

CONCLUSIONS

► Importance de la réaxation précoce

►Mauvais résultats des gestes isolés « parties molles »

Genou D : T.T.R .à l’âge de 8 ans Genou G à l’âge de 23 ans