Le syndrome fémoro-patellaire à travers les âges (de la vie)users.skynet.be/ANCIAUX/video/syndrome femoro-pattelaire.pdf · Un mot sur la Patella bipartita •Définition o Non

Société Scientifique de

Médecine Générale

Le syndrome fémoro-patellaire

à travers les âges (de la vie)

Jacques Vanderstraeten (SSMG)

Pour raison de copyright, la plupart de illustrations ne sont visibles qu’en présentation orale

Sommaire

• IntroductionoAnatomie de l’appareil extenseur du genou

oDéfinition et prévalence du Syndrome FP

o Facteurs déterminants du SFP

o Les deux âges à risque

oRotule douloureuse et/ou instable ?

• Le SFP à travers les âges de la vieo Le SFP de l’adolescent

o Le SFP de l’adulte

o Le SFP de l’arthrose FP

La rotule, un os sésamoide

• Fonctions

o Transmission des forces (poulie) jusqu’à 6 x poids corps(Epaisseur cartilage rotule = max)

o Congruence en Rotation – Valgum(>< coude…)

Un peu d’anatomie

https://www.youtube.com/watch?v=0Nd_7mDYQOo

https://www.youtube.com/watch?v=0Nd_7mDYQOo

Définition du syndrome FP

• Souffrance d’origine fémoro-patellaire

o D+ antérieure (mécanique) du genou • +/- symptômes associés

o Avec ou sans lésion chondrale(Facette externe ou interne)

o Due à facteurs mécaniques et autres• Os : rupture homéostasie (contraintes répétées)

• Ligaments (ailerons) : lésions, neurinomes

• Synoviale : réaction inflammatoire

• Graisse de Hoffa : conflit, lésions

Prévalence du SFP

• Selon les âges de la vie• Adolescent(e)s

10 à 25%

• Après 50 ans

30 % d’arthrose FP (dont ½ deviendra symptomatique)

• Selon le sexe

• ♀ >> ♂

Les causes de souffrance patellaire

1. Contraintes (inévitables) en pression

a. Globale Flexion en charge

Poids corporel x 0,5

x 3 x 5

x 6


b. Facette Externe Rotation externe + Valgum

Pressions angle Q



b. Facette Externe facteurs statiques / dynamiques

• Troubles statiques

o Genu valgum (Angle Q )

o Antéversion fémorale

• Faiblesse musculaire

o Quadriceps (vaste interne dysplasie ?)

o Moyen (petit) fessier



2. Contraintes (variables) de cisaillement

o Majorées en cas de

• Dysplasie appareil extenseur Instabilitéo Trochlée

o Vaste médial

o TA-GT

o Patella Alta

• Anomalie axe MI (Valgum, Recurvatum)

• Hypotrophie quadriceps

Facteurs en cause, en résumé

1. Facteurs généraux (Pression globale)

Overuse (sportifs)

Surpoids

2. Fact spécifiques (P s/Facette ext, Cisaillement)

Troubles statiques MI (frontale, axiale, sagittale)

Dysplasie appareil extenseur

Faiblesse musculaire (quadriceps, moyen fessier)

Deux âges à risque (♀)

1. Adolescence

• TTE (15° 30°)

• Elargissement bassin ♀ angle Q (10° 15°)

• charge sur rotule (poids, taille)

• Poussée de croissance début ado (1/3 = MI)• Quadriceps doit suivre…

Révélation de Troubles statiques et/ou Dysplasie

Syndrome fémoro-patellaire

Instabilité (luxation)

Deux âges à risque (♀)

2. A partir de 50 ans

• Surtout en cas de o dysplasie de la trochlée

o Troubles statiques (Valgum)

Accumulation des contraintes en Cisaillement, Pression

Arthrose fémoro-patellaire

Rotule douloureuse vs instable

Troubles statiques

Dysplasie (trochlée, TA-GT)

Rotule D+ Rotule instable

Ado SFP (Lux trauma spont)

Adulte (SFP en cas d’overuse)jeune

50 ans Arthrose FP(+/- symptomatique)

Le SFP à travers les âges

1. Le SFP de l’adolescent• L’ado actif

• L’ado sédentaire

Le SFP de l’ado actif

1. Est-ce bien la rotule ?

D+ antérieure unilatérale du genou (♂ ou ♀) penser à

• Apophysose (« tendinite ») de l’appareil extenseuro Gymnaste (10 - 11 ans) Pointe rotule (Sinding-Larsen)o Footballeur (11 - 16 ans) TTA (Osgood-Schlatter)

• Variante de la normale symptomatiqueo Plica synovialis conflictuel (10 – 30 ans)

o Patella bipartita symptomatique

• Ostéochondrose du condyle fémoral interne

o Entre 5 et 15 ans



• D+ antérieure du genou dans un contexte aigu penser à

o Arrachement TTA (11- 16 ans)

o Luxation rotule

Un mot sur les Apophysoses

• Processus en cause

Lésion à l’interface os-cartilage dans le décours de la période d’ossification d’un noyau d’ossification secondaire

(apophyse = site d’insertion d’un tendon)

• Caractéristiqueso Age d’apparition spécifique

à chaque noyau

o Favorisée par overuse (sport)

o La plus fréquente = Osgood (TTA)

o Formes subaigües à aigües

(jusqu’à l’arrachement)

Un mot sur les Plicae synovialis

• Définitiono Reliquats de cellules mésenchymateuses o Inférieur 75% population; médiale 25% population

• Processus en cause

o Overuse, trauma (âge 10-30 ans) surtout plica médiale conflit entre tendon Quadri et trochlée (50 - 100° flexion)

Inflammation fibrose conflit /e/ rotule et trochlée

(50% : bilat ou à bascule)

• Difficultés

o Affirmer sa responsabilité

Un mot sur la Patella bipartita

• Définitiono Non fusion de noyaux d’ossification de la rotule

o 75% cas = supéro-externe

• Processus en causeo Lésion du tissu fibreux interposé

o s/contusion, overuse

o entre 10 et 25 (30) ans

• Difficultés

o Affirmer sa responsabilité en cas de D+o # de stress ( ! formes latérales, pointe)



D+ uni ou bilatérale chez jeune fille avec o Genu recurvatum

o Antéversion fémorale

SFP très probable !

Le SFP de l’ado sédentaire


D+ uni ou bilatérale chez jeune fille aveco Genu valgum

o Excès de poids

SFP très probable !

Le SFP de l’adolescent

2. Anamnèse

• D+ région antérieure du genou

o Accentuée par

• Symptômes associés éventuels

o Pseudo-blocages fugaces

o Lâchage du genou (rotule instable)

o Epanchement (rare!)


3. Examen clinique

A. INSPECTION (MI)

- Statique (3 plans)

trouble statique ?

- Observation de la marche

révélation d’un valgum, d’une rotation interne cuisse ?


3. Examen clinique

A. INSPECTION (GENOU)

- Aspect du Vaste médial (?)

- Aspect de la rotule

Patella Bipartita ?

Baïonnette (TA-GT) ?

- Epanchement ?

Se voit avant de se palper !

Inhabituel dans le SPD de l’ado !

- Diam Quadriceps (comparatif !)

Fonte ? (cause et/ou conséquence !)

à +/- 10 cm


3. Examen clinique

B. PALPATION (EN DECUBITUS)

- Recherche de sensibilité élective

1. Apophyses (10 – 16 ans)

2. Rotule (n’est pas sensible en surface !)

• Facette inféro-interne soulever la rotule

• Insertion Aileron interne (rotule instable)

3. Région para-patellaire interne

• Plica ? (cordon) en cause uniquement si reproduit la D+

- Test de Zohlen (Clarcke) ?

1

12

3


3. Examen clinique

B. PALPATION (EN DECUBITUS)

- Evaluation de la tension des ailerons

• Mobilisation transversale

o < 1 quadrant rétraction ARE

o > 3 quadrants distension aileron

• Soulèvement facette Externe

o Impossible rétraction ARE


3. Examen clinique

C. TESTS EN FLEXION PASSIVE (DECUB)

• 0° 30°

- Palpation pointe rotule

- Ressaut de recentrage ?

- Test de Smillie ??

• 30° 60°

- Test de Hughston ?

(plica)


3. Examen clinique

D. TESTS EN PROCUBITUS

- Flexion passive Raideur ? D+ (Osgood) ?

- Ré-extension genou contre résistance

D+ surtout en flexion max (Osgood)

D+ surtout en position intermédiaire (SFP)

E. ETC….

- Test de Stutter (plica)

Ressaut entre 45 et 70°


4. Imagerie ?

• RX standard

A. FACE Peu de choses…

o Exclure certains diagnostics différentiels Patella bipartita ?

Ostéochondrose (rare)


4. Imagerie ?

• RX standard

B. PROFIL Hauteur rotule, Apophyses

o Indice de Caton (ICD > 1,2 ?)

o Apophysose ? (! Comparatif) Osgood, Sinding

o Ostéochondrose


4. Imagerie ?

• RX standard

C. INCIDENCE FP (30°) Instabilité ?

o Dysplasie trochlée ?

> 150°, Prof < 3 mm, FI/FE < 0,4

o Subluxation externe Rotule ?

o Séquelle de luxation ?


4. Imagerie ?

• Echo ? (plica)

• Scanner (Chir envisagée)

Dysplasie ?

o Distance TA-GT (> 2 cm ?)

o Tilt patella (> 20° ?)(NB: Scan > RX, car en extension)

• IRM ? (Plica…)


5. Prise en charge

• Rassurer !! ( )• )

• En phase aigüe (refroidissement)

o Repos rotulien (position assise, escaliers…)

o Cold-pack, AINS

• Ensuite (prévention)

Réorientation sportive

Activités tonifiantes du Quadri (vélo…!)

o Kiné Tonification Quadri (! Piste interne !)

Tonification Abd - RE hanche

Etirements (si Quadri raide)

o Semelles orthopédiques (?)

* *

*

*

*

*

*

Chirurgie du SFP ?

• Intervention sur ailerons ?

• Transposition TTA (Emslie) ?

• Etc…. NON ! (sauf parfois dans instabilités)

Un mot sur Vélo et Rotule

• Bien se positionner !

o Position de la selle (hauteur et recul)

Hauteur : genou étendu si talon sur pédale au plus loin

Recul : pointe rotule à la verticale d’articulations T-Mt du pied dans calle-pied avec manivelle à l’horizontale

o Orientation des pieds• Dans l’axe du pédalage (pas en canard) !

o Axe des genoux (plan frontal)• Ni varum, ni valgum !

Le SFP psychogène de l’ado

• Notre jeune patiente sédentairequelques mois plus tard…

o Facteurs de somatisation Anxiété, contexte psychosocial, familial…

Focalisation ++ sur genou

Réflexes de protection du genou

Mise en panne du quadriceps

Accentuation des symptômes

Cercle vicieux…

Le SFP de l’Ado, en bref

1. ♂ actif ce n’est pas un SFP (Osgood ?)

2. = anamnèse + examen de la statique

3. Imagerie le plus souvent inutile

4. Traitement (après « refroidissement »)• ♀ active, recurvatum réorientation sportive, kiné

• ♀ sédentaire, valgum rassurer !!

mettre au sport (vélo)

semelles?

5. Chirurgie jamais !


2. Le SFP de l’adulte • Le SFP du genou forcé

• Le SFP post-traumatique retardé

• Le SFP post-contusionnel

Le SFP du genou forcé

• Genou forcé occasionnelo Jardinage

o Escaliers ++

o Marche en montagne

o Ski

• Genou forcé du sportifo Coureur (trailer)

o Fitness (leg press)

o Sports ballon

surtout en cas de reprise après longue période de repos sportif


1. Est-ce bien un SFP ?

o D+ antérieure c/o non sportif oui, a priori

o D+ antérieure c/o sportif peut-être pas !

Autres causes possibles

• Tendinite sous-rotulienne

• Pathologies du Hoffa

• # de stress rotule

o D+ antéro-externe Non !

• Sd essuie-glace ?! ! Aussi D+ en ↘ (Bandelette ilio-tibiale ou BIT)

Un mot sur la graisse de Hoffa

• Définition

o Graisse infra-patellaire (innervée ++)

• Processus pathologiques

o Atteinte primaire du Hoffa (Hoffite) Aiguë (trauma) hématome, souris

Chronique conflit (oed, fibrose)

o Atteinte secondaire Lésion méniscale (fragment, kyste)

Post-op (fibrose, Cyclops syndrome post-plastie LCA)

o Pathologies synoviales Synovite villo-nodulaire, etc.

Un mot sur la tendinite sous-rotulienne

• N’existe pas, sauf chez…

o Les jumpers

o Sports ballon (basket, volley, foot)

o Et… une pratique régulière

• La difficulté

o avec chondropathie pointe rotule

(forme proximale, les plus fréquente)

Clinique

Echo (images sans traduction clinique)

IRM (hypersignal localisé trompeur)

Un mot sur la tendinite quadricipitale

• N’existe pas, sauf chez…

o Les jumpers ++, squatters ++, haltérophiles

o Les adultes d’âge mûr (hyperuricémie ?) (tendinite calcifiante)

• Diagnostic

o Très facile (D+ élective, testing)

• Autre affection chez l’adulte d’âge mûr

o Rupture (chute en hyperflexion)


2. Anamnèse

• Circonstances aggravantes typiques

• Contexte favorisant éventuel (fonte Q)

Reprise après période d’arrêt sportif

• Parfois épanchement isolé, sans D+ !

• Parfois D+ de localisation non antérieure !

Interne (Ménisque)

Parfois postérieure (épanchement… kyste poplité)

• Symptômes associés éventuels

Epanchement, crépitements,…

Un mot sur le kyste poplité

• Ce n’est pas un vrai kyste !

o c’est une expansion postérieure de la cavité articulaire du genou (sauf exception)

o Son développement se fait en postéro-interne

• Quand et pourquoi s’épanche-t-il ?

o Dès qu’un épanchement survient

o Parce qu’avec le cul-de-sac sous-quadricipital, il s’agit de la zone la plus expansible de la cavité articulaire


3. Examen clinique

A. COMME CHEZ L’ADO

• Recherche facteurs + (statique)

• Examen de l’appareil extenseur

NB: épanchement + fréquent (= lésion chondrale)

B. ET, CHEZ LE SPORTIF

• avec - Tendinite sous-rotulienne (jumper, X-ball)

- Syndrome de l’essuie-glace (coureur)

- Hoffite, Plica


4. Imagerie

• RX standard

INCID FP Dysplasie ?

Chondrolyse? (parfois dès < 30 ans)

• Echo ?

En cas de suspicion de tendinite sous-Rot (plica,…)


4. Imagerie

• Arthro-scan, IRM ?

Suspicion de lésion chondrale

hoffiteplica


5. Prise en charge (après refroidissement)

A. Le non sportif Soit C/I (ou adaptation à) activité en cause

Soit préparation prochaine sortie (ski, marche,…)

- Tonification Quadri (vélo,…) !

- Utilisation orthèse, supports (bâtons, genouillère…) ?

B. Le sportif Tonification Quadri (vélo en complément), Etirements (kiné)…

Adaptation matériel, conditions

- Course en terrain plat

- Godasses neuves et de qualité ( ! Usure = défauts statiques)

- Taping rotulien

Le SFP post-traumatique retardé

= le trauma et/ou son traitement !

A. Le Trauma est directement en cause

• # de la rotule lésions chondrales…

• Toute lésion (entorse, mén.) Inhibition réflexe

• Entorses du pivot- Rupture LCA Cisaillement- Rupture LCP Pression

Le SFP post-traumatique retardé

B. Le traitement du Trauma est en cause

• De par la fonte du Quadri qu’il cause

Mise au repos, voire immobilisation

Intervention Chir fonte accentuée

Diagnostic = clinique

Traitement (hormis celui du trauma)

• Travail du Quadriceps (piste interne !)

• Reprise activités dans l’axe et en décharge (vélo…!)

Le SFP post-contusionnel


Chute à genou, dans l’axe avec impact frontal

très probablement !

Chute ou choc avec impact sur haut tibia

penser au LCP



Douleur antérieure avec mécanisme imprécis et impotence + (adulte âgé)

penser à #-tassement plateau tibial

Douleur rotulienne avec impotence ++ (adulte d’âge mûr)

penser à - # rotule

- Rupture tendon quadri


2. Diagnostic clinique

A. INSPECTION

o Epanchement ? ponctionner (sang ?)

o bursite pré-rotulienne

o Nécessité verrouillage du genou ?


2. Diagnostic clinique

PALPATION

o Epanchement ? ponction (sang ?)

o Sensibilité surface rotulienne ?

o Sensibilité zones adjacentes (quadri, PT)?

C. TEST DE L’APPAREIL EXTENSEUR

o Exclure rupture continuité appareil extenseur # rotule

Rupture tendon quadri


3. Imagerie ?

o Indiquée en cas de

Impotence + (surtout si âge +, ostéoporose)

Hémarthrose IRM si RX (-)

4. Prise en charge

o Glaçage

o Repos rotulien

o Et… prévenir que ce sera long (semaines – mois) !


3. Le SFP de l’arthrose FP

Le SFP de l’arthrose FP

1. Caractéristiques de l’arthrose FP

o Fréquente ++ (30 %)

o Isolée ou associée à l’arthrose fémoro-tibiale

o Symptomatique ou non

o Sans relation avec antécédents de SFP

2. Facteurs favorisants

• Dysplasie (trochlée)

• Troubles statiques (Valgum)

• Trauma (rupture LCP), # Rotule

• Chirurgie LCA

Le SFP de l’arthrose

3. Stadification RX

1°) ostéophytose

2°) pincement interligne

3°) sclérose os sous-chondral

4°) contact os-os

Le SFP de l’arthrose

4. Prise en charge

o Hygiène rotulienne

o Tonification quadriceps (vélo)

o Anti-D+, etc…

o Chir ??

Documents

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