Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2010) 11, 116—119

VOTRE PRATIQUE

Quand une victime de torture consulte : à proposd’un patient suspendu par les pouces

When torture victims consult a doctor: Case study of a patient who was hungby his thumbs

Francois Natali a,∗, Alain Serriea, Gérard Cunina,Marie-Hélène Toussainta, Agnès Afnaïmb

a Unité douleurs—soins palliatifs, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Pariscedex 10, Franceb Association Primo Levi, soins et soutien aux personnes victimes de la torture et de laviolence politique, 107, avenue Parmentier, 75011 Paris, France

MOTS CLÉSTorture ;Douleursneuropathiques ;Syndrome de stresspost-traumatique

Résumé Nous avons rapporté le récit clinique d’un patient sri lankais souffrant depuis 12 ansdes séquelles de tortures multiples, dont la méthode de suspension par les pouces. Les douleursneuropathiques des pouces/éminences thénar constituaient sa plainte essentielle. Mais la faibleefficacité des traitements spécifiques ont permis d’évoquer une souffrance psychique post-traumatique. C’est là l’occasion d’attirer l’attention des praticiens et médecins de la douleursur la conduite à tenir en présence d’un patient victime de torture. Ce sujet n’est pas abordédans les revues ou ouvrages médicaux, mais le ministère de la Santé et l’Association pour lesvictimes de répression en exil (Avre) ont coédité un indispensable opuscule. Le traitementmédicamenteux est insuffisant. L’aide à la victime se fait en lien avec les organismes sociaux,juridiques et les associations qui jouent un rôle essentiel.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSTorture;Neuropathic pain;Post-traumatic stressdisorder

Summary This article reports the clinical case study of a Sri Lankan patient with chronicsequelae of torture. He was tortured 12 years ago following different methods: beating, chillypowder inhalation, suspension from thumbs tied in the back. Neuropathic pain of thumbs ishis major complaint. The relative failure of somatic treatments is an indication for associatedpost-traumatic stress disorder or psychological damage. Torture is an unfamiliar subject inFrench medical literature, except for a very interesting book of guidelines, which was co-edited

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : francescnat@yahoo.fr (F. Natali).

1624-5687/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.douler.2010.03.006

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by French Minister of Health and the Association for Repression Victims and Refugees. Themedical treatment alone is not sufficient. The support of social organisms, judicial help andassociations for victims of torture is indispensable to relieve pain and psychological damage.© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

Les périodiques et ouvrages médicaux, du moins en languefrancaise, abordent rarement les aspects cliniques destortures subies et de leurs séquelles. Ce sujet est toutautant absent des enseignements consacrés spécifiquementà l’évaluation et au traitement de la douleur, diplômes uni-versitaires ou capacités. Il faut, pour connaître cette tristepratique de la torture, se renseigner dans les revues demédecine légale de langue anglaise. Il existe cependant unprécieux référentiel en francais, coédité par le ministèrede la Santé et l’Association pour les victimes de répressionen exil (Avre), que tout médecin généraliste ou médecin dela douleur peut lire : « Le praticien face à une victime detorture » [1].

Nous avons découvert ce document à l’occasion du suivid’un patient dont nous présentons le récit clinique. EnFrance, le parcours médical, social, juridique d’une victimede torture est loin d’être facile.

La Convention internationale de l’Organisation desNations Unies contre la torture, adoptée le 10 décembre1984, définit ainsi cette pratique : « Tout acte par lequelune douleur ou des souffrances aiguës, physiques ou men-tales, sont intentionnellement infligées à une personne auxfins notamment d’obtenir d’elle ou d’une tierce personnedes renseignements ou des aveux, de la punir d’un actequ’elle ou une tierce personne a commis ou est soupconnéed’avoir commis, de l’intimider ou de faire pression sur elleou d’intimider ou de faire pression sur une tierce personne,ou pour tout autre motif fondé sur une forme de discrimi-nation quelle qu’elle soit, lorsqu’une telle douleur ou detelles souffrances sont infligées par un agent de la fonctionpublique ou tout autre personne agissant à titre officiel ou àson instigation ou avec son consentement exprès ou tacite ».

Récit clinique

M. Y. est un patient sri lankais de 38 ans. Nous l’avons recupour la première fois dans le service de médecine de la dou-leur et médecine palliative, au CHU Lariboisière, en mai2007.

Sa consultation était motivée par les séquelles doulou-reuses de torture qu’il nous disait avoir subies en juillet1995, soit 12 ans plus tôt, ayant été suspecté, à tort, desoutenir l’organisation des Tigres Tamouls.

Y. a pu quitter le Sri Lanka en mai 2003 pour arriver enFrance, où il vivait chez des amis, ne possédant pas de

papiers d’identité francais. Trois demandes d’asile avaientété rejetées par l’Office francais de protection des réfugiéset apatrides (Opra).

Sa famille, restée au Sri Lanka, avait été inquiétée en2004 et 2005.

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Y. nous avait décrit les tortures subies : suspension par leseux pouces liés ensemble dans le dos avec des mouvementse montée/descente infligés pendant deux heures, coupsultiples, entaille cutanée par un couteau dans la région

capulaire droite et inhalation de piments.La plainte principale d’Y. était centrée sur des douleurs

europathiques symétriques des pouces et des éminenceshénar. Il existait une hyperesthésie et une allodynientenses, entraînant le retrait des mains au seul touchere l’observateur. Cependant, il n’y avait ni amyothrophie,i troubles vasomoteurs. La motricité était conservée. Unlectromyogramme réalisé en 2006 indiquait une atteinteensitive des rameaux médians des pouces.

Y. se plaignait également de céphalées et de douleursiffuses musculo-squelettiques. L’examen clinique étaitormal, à l’exception de cicatrices cutanées sur l’avant-brasauche et dans la région scapulaire droite. Les clichés osseuxe cet avant-bras ne décelaient pas de séquelle fracturaire.es radiographies des épaules objectivaient une ascensiones têtes humérales avec condensation des trochiters.

Malgré des conditions de vie difficile, Y. était toujoursffable et même souriant. La souffrance psychique était dif-cile à évaluer, le patient étant rarement accompagné d’un

nterprète. La plainte somatique restait au premier plan.i les différents traitements de la douleur neuropathiqueroposés depuis 2003, ni les antalgiques des trois paliers de’OMS, incluant l’oxycodone, n’avaient cependant soulagé.

Après quelques consultations, notre analyse avait pré-onisé de retenir un syndrome de souffrance globale, deanière similaire au concept de total pain décrit dans le

adre des soins palliatifs. Celle-ci associait chez Y. :les douleurs somatiques dominées par la neuropathie sen-sitive des pouces ;un syndrome de stress post-traumatique expliquant ladiffusion des douleurs, un sentiment de crainte parfoisperceptible, le peu d’efficacité des seuls traitementsantalgiques ;une souffrance spirituelle : persécution ethnique de lui-même et de sa famille dont il se montrait inquiet ; peuret interrogations sur le devenir.

Nous avons associé au paracétamol et à la prégaba-ine un traitement antidépresseur et anxiolytique ainsiu’un soutien psychologique (M.H. Toussaint et centre Primoevi).

Le suivi régulier de Y. a fait apparaître, sinon une dispa-ition des douleurs somatiques, du moins une amélioration

t une stabilisation de la situation clinique, cela jusqu’envril 2009, date à laquelle un contrôle fortuit d’identitéans une gare avait été sanctionné d’un arrêté d’expulsion.l s’était ensuivit une aggravation de la souffrance physiquet psychique et la nécessité de recourir pour un temps à

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’adjonction d’un neuroleptique, en raison de cauchemarst de la réminiscence des tortures subies.

Les démarches ont débuté en 2010 pour annuler l’arrêté’expulsion, en faisant valoir, d’une part, la nécessité d’unraitement médical et d’un suivi en France et, d’autre part,e risque de non soins ou de décompensation en cas de retouru Sri Lanka, tout en s’appuyant sur diverses dispositionsuridiques.

Le traitement médical comportait : paracétamol 1 g troisois/24 h, prégalaline 150 mg deux fois/24 h, amitriptyline00 mg le soir ; au coucher : hydroxyzine 25 mg et méproba-ate 400 mg/acéprométazine 10 mg : deux comprimés.

iscussion

a torture reste largement utilisée sur plusieurs millions deersonnes [1,2]. Un tiers des pays du globe y recourt. Larochure coéditée par le ministère de la Santé et l’Avrendique qu’en France, en 2003, 2000 nouveaux patients vic-imes de torture ont été accueillis en consultation dans lesrois principaux centres spécialisés [1].

Les objectifs de la torture sont d’infliger le maximum deouleurs et de peur, de déstructurer un sujet, tout en neaissant que le minimum de traces physiques.

Le délai entre les tortures subies et la première consul-ation médicale est très long, souvent de plusieurs années.l est en moyenne de dix ans (extrêmes 1—27 ans) dans laérie danoise de Olsen recensant 69 réfugiés [3]. En effet,es victimes ne peuvent ou n’osent consulter que dans lesays où ils ont trouvé asile.

Les techniques de torture sont variées, selon les cultures,es coutumes, les moyens locaux, l’imagination des bour-eaux, parfois « inspirés » par des professionnels de santé1—5].

La liste n’est pas exhaustive : coups divers sur le corps,oups répétés sur les plantes des pieds (torture dite Falangau Falaka), entailles, aiguilles, méthodes de suffocationans l’eau au besoin souillée par des excréments (subma-ino), chocs électriques, suspensions ou diverses positionsntiphysiologiques, violences sexuelles, exposition à des sti-uli intenses ou au contraire privation de tout stimulusans un isolement total, simulacres d’exécution, créatione peurs extrêmes.

Pia Moisander et Erik Edston ont rapporté une étudeoncernant 160 patients victimes de la torture, arrivés àtockholm en provenance de six pays différents (Bangla-esh, Iran, Pérou, Syrie, Turquie, Ouganda) [5]. L’Ougandaétient le triste record des tortures faites aux femmes (43 %es 21 consultants) et des abus sexuels.

Les deux publications de Priyanjith Perera concernaient00 victimes de torture, examinées entre 1998 et 2001, àolombo, au Sri Lanka même [6,7]. Soixante-huit méthodesnt été recensées, chacune des victimes ayant subi au moinsrois méthodes. Deux tiers d’entres elles avaient été sou-ises aux variantes des suspensions : par les pouces ou les

oignets, liées devant le corps ou dans le dos. La suspen-ion la plus redoutée est dite « palestinienne » ou commeun poulet » (ou dharmachakra). Dans les cas où les épaulesont mises en extension, il se produit des lésions capsuloli-amentaires et du plexus brachial.

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F. Natali et al.

Mais P. Perera a indiqué que des séquelles physiquese sont objectivables que chez 18 % des victimes. De fait,es cicatrices visibles dépendent, outre du « savoir-faire »es tortionnaires, des soins apportés aux victimes, desnfections possibles et du délai entre torture et consulta-ion. Le diagnostic différentiel se pose avec des cicatrices’accidents, d’actes chirurgicaux, d’applications de méde-ines traditionnelles et de marques rituelles [1,4].

Thomsen et al. [8] ont rapporté une série de 40 survivantse torture, réfugiés au Danemark, 18 d’entre eux souffrante douleurs sévères neuropathiques, engendrées par troiséthodes :le « Falanga », coups répétés sur les plantes des pieds(13 fois sur 16 victimes de cette méthode) entraînant unefibrose aponévrotique ;les suspensions (huit fois sur 16 victimes) ;les positions forcées dans de petites cellules (quatrefois/cinq victimes).

Les auteurs ont également observé trois cas de névralgierigéminale chez les 18 victimes ayant recu des coups sur laête.

Les douleurs neuropathiques persistent pendant plusieursnnées, comme le révèle l’enquête téléphonique réaliséear Holmboe et al. auprès de vétérans de la guerre du Viet-am qui, prisonniers et torturés, ressentaient des douleurseuropathiques aux extrémités à leur retour de captivitén 1975 [9]. Plus de 25 ans après, 79 % ressentaient desicotements ou des sensations d’engourdissement, 63 % desouleurs dans une ou deux mains. Vingt-trois pour cent’entre eux évaluaient leur douleur de modérée à sévère.

La souffrance psychique est peu abordée dans les publi-ations. Celles-ci s’en tiennent à inventorier les séquelleshysiques, en particulier l’étude sri lankaise de P. Perera6,7].

P. Moisander a néanmoins indiqué qu’un syndrome detress post-traumatique était présent chez 80 % des victimes5]. Cet auteur insiste sur le risque suicidaire, surtout en case crainte de retour dans le pays d’origine. Ce risque variee 26 % chez les réfugiés venus d’Ouganda à 42 % chez ceuxenus de Turquie.

Duncan Forrest a souligné l’importance des troublessychosomatiques chez les victimes de torture : cépha-ées, rachialgies, dyspepsie, ulcère gastroduodénal, dysurie,roubles sexuels et prurit des cicatrices [4].

Le syndrome de stress post-traumatique est une entitéien définie, mais délicate à apprécier si le cliniciengnore que toute torture engendre une souffrance psychique1,2,10].

Les difficultés tiennent :à la barrière linguistique, d’où l’importance d’un inter-prète accompagnant la victime ;à la grande pudeur de la victime pour s’exprimer, maisaussi à un sentiment de honte, voire de culpabilité ;à la crainte d’être classé comme un malade psy-chique, voire d’être suspecté d’affabulation, puisque lesséquelles physiques sont peu ou non visibles.

Le syndrome de stress post-traumatique correspond à uneodification de la personnalité : c’est une forme de névrose.

e Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)établi un certain nombre de critères constituant une réfé-

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Quand une victime de torture consulte

rence diagnostique. Chez les victimes de torture, on observeà divers degrés :• un événement vécu comme menacant la vie, dans l’effroi

et l’impuissance ;• des reviviscences involontaires et itératives de la torture

(rumination, flash-backs, hallucinations, cauchemars) ;• des conduites d’évitement de tout ce qui peut rappeler

la torture ; la difficulté d’établir des relations, voire unretrait social ;

• des troubles du sommeil (hypervigilance, résistance àl’endormissement, réveils brusques) ; des réactions desursaut exagérées aux bruits ; des difficultés de concen-tration.

Outre l’anxiété, l’asthénie physique et les troubles dela sexualité, les victimes de torture peuvent manifester descomportements obsessionnels (rites de vérification, peur desespaces exigus) et des troubles de conduite alimentaire ouaddictive.

Il est très fréquent que les victimes de torture neconsultent que plusieurs mois ou plusieurs années après lessévices subis, à un stade séquellaire, lorsqu’ils en ont lapossibilité dans leur pays d’accueil.

Prendre du temps pour accueillir leur récit et leur plainteest la disposition essentielle du clinicien, aidé si possible parun interprète, un membre de la famille ou de la communautéd’origine.

Il faut plusieurs entretiens pour définir la souffrance phy-sique — la première qui soit mise en avant — et psychique. Ilest important de ne pas négliger la plainte somatique et desuivre la clinique pour engager le traitement médical. Uneconsultation auprès d’un psychiatre ou d’un praticien ayantune expérience de la pathologie post-traumatique est aussinécessaire [1].

Le clinicien de la douleur n’est qu’un des participants del’aide aux victimes. Il doit se mettre en relation avec lesservices administratifs, juridiques, sociaux, associatifs quivont aider la victime à obtenir une reconnaissance et unstatut digne.

Cela est fondamental pour l’amélioration de l’état de

santé, la chimie médicamenteuse étant loin d’être suf-fisante et les démarches étant fastidieuses, les attenteslongues, les réponses émises dans un langage difficile àcomprendre. C’est dire le soin que le clinicien doit apporterà la rédaction des certificats expertisant la situation.

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Le douloureux chronique ne saurait être réduit à laeule douleur somatique, bien que celle-ci soit la cartee visite du premier entretien avec le clinicien de la dou-eur. La définition même de la douleur le souligne : c’estne « expérience sensorielle et émotionnelle ». Encore faut-l que cette expérience puisse être dite et reconnue. Celast très difficile pour les victimes de torture ayant fui leurays d’origine, réfugiées dans un pays occidental et survi-ant dans la précarité. Nous avons voulu en témoigner auravers du récit clinique de ce patient suivi depuis plus deeux ans.

onflit d’intérêt

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éférences

[1] Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, Associa-tion pour les victimes de répression en exil. Le praticien faceà une victime de torture (AVRE). 2004.

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upper extremity peripheral neuropathy in former Vietnam pri-soners of war. Mil Med 2002;167(9):736—41.

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