Rev Rhum [l?d Fr] 2000 ; 67 : 177-81 Does traction still have a role an nonspecific low back disorders? Joint Bone Spine 2000 ; 67 (in press)

0 2000 fiditions scientifiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits rCserv& EDITORIAL

Que reste-t-il des tractions en pathologie vertbbrale commune ?

Michel Revel Service de r&ducation et de &adaptation de I’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, hdpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

(Requ le 13 dkembre 1999 ; renvoyb pour modifications le 5 janvier 2000 ; accept6 dbfinitivement le 26 janvier 2OC0)

lombalgies / sciatique / tractions / traitements physiques low back pain / physical treatments / sciatica / tractions

Si on se refer-e aux recommandations medicales basees sur la demonstration de preuves, la reponse pourrait bien etre : pas grand chose ! En effet, la revue de la lit- terature mtdicale ne semble pas apporter avec force la preuve de l’eficacitt des tractions dam la pathologie lombaire aigue ou chronique [ 11. Cependant, parmi les traitements que nous utilisons en permanence dam la pathologie lombaire et lomboradiculaire, settle la chi- mionucltolyse a la papaine a fait l’objet de plusieurs etudes controltes randomisees qui ont montre de facon concordante son efficacite. Les autres traitements ont et& soit non halu& avec une methodologie apportant un niveau eleve de preuves, c’est le cas de la chirurgie ; soit kaluts a plusieurs reprises saris que les resultats per- mettent d’afhrmer leur effkacite et c’est le cas des trai- tements medicamenteux antalgiques et anti-inflamma- toires ainsi que des infiltrations de corticdides. De plus, absence de preuves d’efficacite ne sign&e pas preuve d’absence d’efftcacite. 11 n’apparait done pas inutile aujourd’hui de revisiter certains traitements physiques de la pathologie lombaire commune avec une approche pragmatique et eclectique surtout B la lumiere de la balance bCnCficeslrisques.

L’idte d’ttirer la colonne verttbrale pour reduire les deformations existait deja chez les medecins de l’Anti- quite grecque et romaine. Les descriptions et illustrations des procedes utilis& ttmoignent de l’ingeniosid et de l’audace des inventeurs au tours de l’histoire [2, 31. Le caractere ephtmtre de la reduction des deformations ainsi obtenue, les progres de l’orthopedie medicale avec le cor-

set et surtout de la chirurgie orthopedique n’ont fait rete- nir dam cette indication que l’effet assouplissant des trac- tions verdbrales encore utilistes dam la preparation des scoliotiques avant la chirurgie. A partir du moment ou l’affaissement du disque intervertebral et la hernie discale se sont imposes comme les principales causes de lombal- gies et de lomboradiculalgies, l’idee d’etirer la colonne vertebrale pour s’opposer aux forces compressives est reve- nue en force et de nombreux systemes de traction ont fait leur apparition a peu p&s a la m&me epoque dam le monde [4]. Est-ce que ces systemes de traction externe parviennent reellement a soulager les contraintes disco- verdbrales et a diminuer la compression radiculaire ? Est-ce que les tractions n’ont pas d’autres actions locales potentiellement therapeutiques et enfin, peut-on tirer des conclusions definitives des etudes cliniques disponibles ?

EFFET DES TRACTIONS SUR L’ESPACE INTERVERTEBRAL ET SUR LES PRESSIONS DISCALES

Indtpendamment des travaux sur pieces anatomiques qui ont parfaitement CtudiC la relation entre l’intensitt des tractions et l’ecart intervertebral obtenu ainsi que les limites au-dela desquelles sont observees des lesions ana- tomiques, plusieurs etudes chez des sujets sains ou lom- balgiques ont mis en evidence l’action des tractions externes sur l’espace intervertebral. On peut observer sur des radiographies de profil effect&es pendant la traction lombaire, un agrandissement de l’espace intersomatique pouvant atteindre 1,5 mm, l’apparition de phtnomenes

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du vide marques par une clarte gazeuse qui disparait B la detraction [4] ainsi qu’un &art des structures poste- rieures avec des tractions variant entre 25 et 100 kg. Cet &art se repartit de fason variable entre les &ages depuis L2 jusqu’a Sl [5, 61.

L’apparition dun vide discal au cows de la traction est une demonstration indirecte de la reduction de la pres- sion intradiscale mais cet effet a ttt aussi montre par enregistrement direct avec des capteurs in.&& dam le disque [7, 81. Les autotractions necessitant la participa- tion active du sujet, c’est-a-dire un travail de la muscula- ture des membres et du tronc, entrainent une augmenta- tion des pressions intradiscales. Par contre, au tours dune traction passive, la pression intradiscale peut atteindre des valeurs negatives de -100 a -160 mm Hg A l’etage L4-L5.

Les tractions externes utilisees en pratique tht- rapeutique sont done bien capables d’exercer un tcart interverttbral et une reduction des pressions intradiscales mais quelles peuvent &tre les consequences sur la physio- pathologie de la lombalgie et du conflit discoradiculaire ?

CONStQUENCES POTENTIELLEMENT THtRAPEUTIQUES

Plusieurs travaux se sont principalement attaches B mettre en evidence une reduction du volume herniaire au tours des tractions. Des etudes anciennes utilisant l’epidurographie avaient montrt une reduction de l’em- preinte de hernie discale au tours de la traction ainsi que le passage du produit de contraste depuis l’espace tpidu- ral vers l’indrieur du disque [9, lo]. Une etude plus rtcente a montre, par tomodentisometrie r&l&e en tours de traction, la possibilid de voir disparaitre ou net- tement regresser les images de hernie principalement quand elles Ctaient medianes et post&olatCrales [ 111. On ne sait pas cependant si I’effet persiste apres la traction.

En dehors d’une possible action sur le volume her- niaire, I’action therapeutique directe de I’ecartement intercorporeal et de la dtcoaptation des articulaires posttrieures est beaucoup plus hypothetique. On peut diffkilement imaginer qu’une strie de tractions lom- baires m&me en continu pendant plusieurs jours soit capable de participer a un processus de reparation car- tilagineuse par alltgement des contraintes compres- sives. On pourrait retenir tout au plus la possibilitt de mobiliser une frange d’annulus coin&e dans une fis- sure ou de desincarcerer un repli synovial dans une articulation zygapophysaire. La distraction du joint intervertebral pourrait en fait n’agir qu’en stimulant les nombreux mtcanortcepteurs presents dans les cap- sules, dans les ligaments et m&me dans l’anneau fibreux. Les afferences issues de ces mtcanorecepteurs

ainsi stimults pourraient alors participer au blocage des influx nociceptifs [ 121.

Les enregistrements tlectromyographiques pendant et apres la traction suggerent que les effets sur la contracti- 1itC des muscles paraverttbraux sont negligeables. On peut simplement retenir que les tractions intermittentes, de courte duree et les autotractions s’accompagnent dune activitt myoelectrique traduisant probablement une contraction musculaire s’opposant a la traction. Si on veut eviter cette contraction il faut que les tractions soient progressives, regulieres et durables [ 131. La stimu- lation des tensorecepteurs tendineux pourrait par contre entrainer des r&hats similaires B ceux des rtcepteurs articulaires. La compression intermittente ou continue r&ultant dune hernie discale ou dune stenose canalaire entraine une stase veineuse peri- et intraradiculaire [ 141. L’ecartement intervertebral obtenu par la traction, en particulier celui des trous de conjugaison dont prb de la moitit est occupee par des plexus veineux f&ant com- muniquer les rtseaux intra et extracanalaires, pourrait amtliorer le flux circulatoire veineux [ 151.

En fait, quand on interroge une population de pres- cripteurs de tractions lombaires, on observe que les indications de ce traitement et les mtcanismes d’action qu’ils en attendent sont variables et peu appuyts sur des hypotheses physiopathologiques. Un tiers seule- ment retiennent l’indication dans les lomboradiculal- gies, pour 17 % d’entre eux le but est d’obtenir une decompression radiculaire, les autres n’ont pas d’idte precise sur le mtcanisme ou recherchent seulement la certitude dun repos au lit prolong& [ 161. Le prescrip- teur peu tclairt, qui parvient diffkilement a dtfinir la bonne indication entre lombalgie aigue ou chronique et sciatique par hernie discale ou canal rCtreci, serait encore nlus embarrass& s’il devait choisir un des nombreux svs- kmes de traction qui lui sont proposes (&we 1). ’

+ T. manuelles (plus test que traitements)

Autotractions f (actionnkes par le malade)

1 + T. mkaniquk

I \ - pesanteur T. continues - poids poulies (1 heure ou plus) - plateaux mobiles

’ T. passive/

\ ;;.i;~;lt;e;ion - plateaux mobiles

alter&es)

Figure 1. Principaux systkmes de traction.

Que reste-t-i1 des tractions en pathologie vertkbrale commune ? 179

LES PRINCIPAUX SYSTtMES UTILIStS

Les tractions peuvent Ctre manuelles mais alors diffi- tiles a maintenir efficacement plus de 2 a 3 minutes. Elles servent en g&&_l de test pour prtdire l’effet de soulagement d’une traction mecanique et kentuelle- ment la direction que l’on choisira. On utilise done toujours un instrument ou un dispositif qui permet de determiner I’intensite et la duree de traction.

- Les autotractions doivent &tre distinguees des trac- tions dites passives ; elles cornportent un sysdme de relais qui permet au patient d’exercer lui m&me la force de traction vertebrale avec ses membres supe- rieurs ou inferieurs [ 17-191. Elles ont I’avantage de pouvoir &tre integrees dans une strategic de reeduca- tion active et d’Ctre exercees pendant de longues durees voire au domicile du patient, mais les contrac- tions musculaires mises en jeu pour actionner le systeme pourraient s’opposer a I’action d’ecartement du joint intervertebral [7, 131.

- Tous les autres systemes s’appliquent sur un patient aussi dttendu que possible et rtalisent done ce qu’on appelle des tractions passives. La force de traction peut etre la gravite chez un patient suspendu. C’est le poids de la moitit inferieure du corps quand il est fixC au niveau du thorax ou de la moitie suptrieure du corps quand il est fixC au niveau des membres inferieurs qui determine la traction [2O, 2 11. Ce systtme permet dif- ficilement de controler l’effort de traction, entraine habituellement une reaction de defense musculaire et peut diffrcilement &tre applique pendant une longue duree. Les tractions en immersion n’ont probablement pas beaucoup d’autres justifications que I’effet sedatif de l’eau chaude [22, 231.

En fait, les systemes de traction les plus rationnels utilisent soit I’ecartement de deux plateaux mobiles sur lesquels sont fixes respectivement le bassin et le thorax, soit un dispositif de poids, poulies et filins relies a une sangle pelvienne [4].

La premiere question est de savoir quelle est la force de traction necessaire pour determiner un reel ecartement du joint intervertebral compte tenu des forces de frottement variables selon les systemes [24]. 11 ne semble pas possible d’obtenir un effet d’tcart articulaire avec une traction de moins de 30 kg [25, 261. En pratique, la tolerance et I’eficacite sur la douleur sont testees en debutant par des forces de l’ordre du tiers du poids du corps puis rapidement augmenttes pour atteindre des forces variant entre la moitie et la totalite du poids du corps. De plus, le choix de I’intensitt doit &tre determine en fonction de la duree de traction. Des intensites de I’ordre de 30

B 40 kg pendant une durte de 30 a 120 minutes rea- lisent un compromis avec un minimum de defenses musculaires et de complications osteoarticulaires tout en conservant une action mecanique sur le joint inter- vertebral. II est cependant probable que m&me en l’absence de defenses musculaires, le resultat meca- nique d’une traction ne depend pas que de l’intensite et de la duree mais aussi d’autres paramttres dont la laxite verdbrale. A moins de disposer d’un contrble radiographique ou scanographique au tours de la traction ce qui est difficilement envisageable en pratique ordinaire, tout essai clinique portant sur un systeme de traction externe se heurte a cette incerti- tude concernant l’action mecanique rtellement obte- nue sur le joint intervertebral.

EFFICACITt CLINIQUE

Independamment de la diversite des sysdmes de trac- tion ttudies, I’htterogtntitt des pathologies traittes et la presence de biais quelle que soit la methodologie utiliste permettent difficilement de porter un juge- ment univoque sur l’efficacite des tractions dans la pathologie vertebrale commune.

Plusieurs etudes non contrbltes portant sur des systemes de traction varies dans le traitement de lom- balgies et lombosciatiques par hernie discale et par retrecissement canalaire montrent des resultats favo- rables a court et moyen terme [4, 17, 18, 27, 281.

M&me quand les criteres de jugement sont pertinents et que l’investigateur est independant des applicateurs du traitement, I’absence de groupe ttmoin ne permet pas de faire la part entre ce qui revient a I’evolution naturelle, aux traitements concomitants et aux trac- tions. Seules les recuperations rapides observtes chez certains patients suggerent que la traction a pu jouer un role determinant.

Huit etudes randomistes ont compare le traitement par tractions verttbrales soit a un autre systeme de traction, soit aux traitements medicamenteux et physiques habituels, soit a un systeme exercant de fausses tractions [19, 29-351. Les etudes comparant deux systemes de traction suggerent que les autotrac- tions donnent de meilleurs resultats que les tractions manuelles ou les tractions passives de faible intensite chez des patients souffrant de lombosciatique par her- nie discale [ 19, 291. Les etudes comparant les patients ayant re$u des tractions a ceux ayant recu les traite- ments habituels, suggtrent un benefice des tractions passives dans les lombalgies aigues et les lomboscia- tiques par hernie discale [3 I]. Les comparaisons de tractions mtcaniquement actives a des tractions de

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faible intensitt considtrtes comme placebo donnent des r&ultats contradictoires : l’ttude dont la mttho- dologie est la moins discutable ne montre pas de dif- fdrence entre les tractions suppostes actives et les trac- tions placebo. I1 s’agissait cependant pour la majorite de lombalgiques chroniques ou de lombalgies subai- gu6s durant depuis plus de six semaines [34]. Bien que randomisdes et contr8ltes, les quatre autres ttudes comportent toutes des insuffkances mtthodologiques [30,32,33,35]. On peut retenir cependant que deux ne montrent pas de diffdrence entre le groupe traite- ment et le groupe placebo, une montre des rtsultats significativement meilleurs dans le groupe tractions actives, une montre des rtsultats meilleurs mais non significatifs dans le groupe tractions actives.

11 n’y a done pas un niveau tlevt de preuves pour affirmer I’efflcacitC clinique des tractions lombaires mais il n’y a pas non plus suffisamment &arguments d’ineffkacitk pour retirer dtfinitivement ce traitement de la stratkgie thkrapeutique en particulier dans les manifestations cliniques IiCes B une protrusion ou une hernie discale.

L’utilisation des tractions lombaires en pratique medicale courante doit rester pour le moment gui- dte par la balance btntfices/risques. Si comme on I’a vu le bCn&ce est hypothttique, les risques sent rares et principalement observts avec les tractions de trts forte intensitC et de courte durCe. 11 s’agit principa- lement soit de I’exacerbation d’une lombalgie, soit de l’apparition d’une radiculalgie chez un patient lombalgique, soit de l’aggravation d’une radiculalgie avec apparition de d&it neurologique. Dans tous les cas, il s’agit de l’exclusion d’un fragment her- niaire ou de la migration d’un fragment herniaire d&j& exclu. En dehors de ces complications, les inci- dents observCs sent de I’ordre de la gene thoracique ou pelvienne entrainte par le systttme de traction, de la recrudescence passagtre de la lombalgie pendant la traction ou de la sensation de courbature aprks la stance, facilement rtgks par une modification de I’intensitk et de la duree de traction. La prCsence d’une attitude antalgique n’est pas une contre-indi- cation formelle mais impose de tracter avec une faible intensitt sans chercher A corriger la d&forma- tion et d’arrker le traitement si une douleur scia- tique apparait ou s’aggrave. Un risque rarement retenu mais bien rCel est celui de renforcer la ddpen- dance mtdicale des lombalgiques chroniques. Les tractions lombaires ne devraient Ctre indiqutes que dans les lombalgies et les lomboradiculalgies aigu& et pour une courte durCe avec un faible nombre d’actes, de l’ordre de six A huit maximum.

Compte tenu de I’absence de traitement mtdical brillant dans la pathologie vertebrale commune, Y&a- luation de ce traitement physique avec une mkthodo- logie solide est toujours d’actualitt.

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