Analgésie péridurale pour le travail

Dr S. LAMMENSAnesthésie-Réanimation

Introduction En France : 63 % des femmes bénéficient d’une

péridurale durant le travailEnquête périnatale nationale – 2003. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat03/enquete.pdf

Les douleurs liées à l’accouchement sont intenses

La péridurale est la technique la plus efficace

Plusieurs anesthésiques locaux et modes d’administration sont disponibles

Une douleur importante

Douleur LUNDH NETTELBLADTETUDE

INTERNATIONALE

FaibleOu nulle

15 %

Modérée 28 % 35 %

Sévère 38 % 37 % 30 %

Intolérable 35 % 35 % 20 %

Une douleur importante

0

20

40

60

0 2 4 6 8 10

Primipares

0255075

100

0 2 4 6 8 10

Multipares

nom

bre

de p

artu

rien

tes

ENS ENS

Ranta P. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39:60-6

Douleur ressentie pendant le travail chez 1091 finlandaises

10

20

30

40

50

PAIN SCORES Pain after accidents

Amputation of digit

BruiseFractureCutLacerationSprain

Clinical pain

Causalgia

Primiparas(no trainiing)

Prinmiparas(trained)

Multiparas

Chronic Back painCancer painPhantom limb painPost herpectic painToothacheArthritis Melzack R. Pain 1984 ;19 : 321-37

Evaluation objective de la douleur du travail

0

9,2

29,5

37,9

16,5

6,9

0

10

20

30

40

50

Pou

rcen

tage

des

pri

mip

ares

Evaluation objective de la douleur du travail

Minime Faible Modérée Sévère Très sévère Insupportable

61.3 %

Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63

PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL

Dilatation du col utérin

Contraction et distension de l’utérus

Distension de la filière génitale et du périnée

Etirement des structures anatomiques voisines Annexes Péritoine pariétal Urèthre Vessie et rectum Plexus lombosacré

LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

MECANISME DES DOULEURS PROJETEES

TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES

Retentissement de la douleur

Retentissement de la douleur

Retentissement de la douleur Augmentation du débit cardiaque

Fin de grossesse = débit de base + 40 % Expulsion = fin de grossesse 2

attention si cardiopathie ou HTA gravidique

La péridurale inhibe la stimulation sympathique

Une technique efficace

0102030405060708090

100

Rie

n

N2O

B.H

on

Dol

osal

Pér

i 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Rien N2O B. Hon Dolo Péri

Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%)

Morgan B et al, Lancet 1982;2:808-10

Quel anesthésique local utiliser ?

Pharmacocinétique des AL

5 paramètres physico-chimiques interviennent :

Liposolubilité Fixation protéique pKa Puissance anesthésique relative Chiralité

Les différences entre les 4 AL sont-elles suffisantes pour avoir un impact ?

Pharmacocinétique des AL La liposolubilité influence la puissance et la durée

d’action + elle est élevée, + l’AL est puissant et de longue durée

AL Liposolubilité Puissance relative

lidocaïne 2,9 2

bupivacaïne 28 8

ropivacaïne 6,1 6

lévobupivacaïne 28 6-8

Il existe des différences importantes entre les AL

Pharmacocinétique des AL La fixation aux protéines plasmatiques influence la

durée d’action + elle est élevée, + l’AL est de longue durée d’action

AL Fixation protéines

lidocaïne 64

bupivacaïne 96

ropivacaïne 90-95

lévobupivacaïne 96

Courte durée d’action

Longue durée d’action

Pharmacocinétique des AL

La rapidité d’action dépend de la diffusion de l’AL et donc de son pKa

+ le pKa est faible, + le délai d’action est court

AL pKa

lidocaïne 7,9

bupivacaïne 8,1

ropivacaïne 8,07

lévobupivacaïne 8,1

Pharmacocinétique des AL

La chiralité a une influence : Les formes lévogyres sont :

Aussi actives Moins toxiques

Pharmacocinétique des AL Il existe des différences pharmacocinétiques

importantes entre les AL

La lévobupivacaine semble être l’AL parfait pour la péridurale obstétricale :

Même délai d’action que bupi et ropi Plus puissant (= utilisation de doses plus faibles) Moins toxique Plus longue durée d’action

Et en pratique ?

Efficacité des AL

Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435.A Multicenter, Randomized, Controlled Trial Comparing Bupivacaine with Ropivacaine for Labor Analgesia.

Ropivacaine = bupivacaine en terme

d’analgésie

Bloc moteur Pour la péridurale analgésique obstétricale, on

recherche un compromis entre : Bloc sensitif le plus important possible Bloc moteur le plus faible

Y a t’il une différence en terme de bloc moteur ?

Score de bromage0 = Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des pieds)

1 = Incapacité de surélever les jambes étendues (juste capable de bouger les genoux et les pieds)

2 = Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds)

3 = Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les genoux et les pieds).

Bloc moteur

Type de fibre

Myélinisation Diamètre FonctionChronologie

du bloc

A ++ 6-20 motricité 5

A ++ 6-20 motricité 4

A ++ 3-6Tonus

musculaire3

A ++ 1-4 douleur 2

B + < 3Fonctions

autonomes 1

C - 0,3-1,3 douleur 2

recherché

Effet indésirable

Bloc moteurLee BB. Anesth Analg. 2004;98:1145-52.

Epidural infusions of ropivacaine and bupivacaine for labor analgesia:

a randomized, double-blind study of obstetric outcome.

Protocole :

Ropi 5 ml 0,25% 3 puis PSE 0,1% + fenta

Bupi 5 ml 0,25% 3 puis PSE 0,1% + fenta

Ne tient pas compte de la puissance des AL

Bloc moteurselon le mode d’administration

AL administré selon 3 modes : bolus/mari, PSE, PCEA : Bloc moteur : mari = PCEA < PSE Fonction de la dose

Le mode d’administration compte autant que la molécule :

Méta-analyse, absence de déficit moteur PCEA : 151/167 PSE : 103/129

p = 0,003

van der Vyver M. Br J Anaesth. 2002;89:459-65.

Collis RE. Br J Anaesth. 1999;82:233-6.

Bloc moteur

Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56.Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine,

levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.

Bupi (145) Ropi (142) Levo (146)

HypoTA % 10 8 12 NS

Ephedrine % 10 9 9 NS

Ephedrine mg 0,8 2,4 0,8 2,7 0,6 2,1 NS

Prurit % 33 43 38 NS

Nausées % 2 1 2 NS

Bromage>0 8 10 10 NS

Conclusion de l’étude :ropi = lévo < bupi en terme de

puissance

Bloc moteur

Burke D. Br J Anaesth. 1999;83:750-5. Comparison of 0.25% S(-)-bupivacaine with 0.25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour.

Pas de différence entre lévobupi et bupi en terme de qualité d’analgésie et de bloc moteur

Pas de différence

entre les 3 AL

Bloc moteur : conclusion

Pas de différence en terme de bloc moteur

L’APD est incriminée dans l’augmentation du taux d’extraction instrumentale et de césariennes

Y a t’il une différence en terme de retentissement obstétrical ?

Retentissement obstétrical

Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435.A Multicenter, Randomized, Controlled Trial Comparing Bupivacaine with Ropivacaine for Labor Analgesia.

Retentissement obstétrical

Halpern SH. Anesth Analg. 2003;96:1473-9.

Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis.

Accouchement voie basse spontané

Retentissement obstétrical

Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56.Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine,

levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.

Bupi (145) Ropi (142) Levo (146)

Accouchement spontané %

79 80 71 NS

Césarienne % 9 7 8 NS

Manœuvres instrumentales

12 13 21 NS

Retentissement obstétrical

Pas de différences entre les différents AL sur l’évolution du travail

Y a t’il un retentissement fœtal ?

Retentissement fœtal

Alahuhta S. Anesthesiology. 1995;83:23-32

Retentissement fœtal

Alahuhta S. Anesthesiology. 1995;83:23-32

Retentissement fœtal

Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56.Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine,

levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.

Bupi (145) Ropi (142) Levo (146)

Modif RCF % 9 8 6 NS

pH AO 7,255 0,069 7,250 0,068 7,252 0,074 NS

pH AO < 7,2 % 16 17 15 NS

APGAR < 7 6 7 7 NS

Néonat % 4 1 4 NS

Retentissement fœtal

Les AL utilisés pendant le travail n’altèrent pas les fonctions du nouveau-né

En cas de souffrance fœtale : pH fœtal < pH maternel Risque d’accumulation d’AL chez le fœtus MAIS risque théorique, toujours favoriser l’ALR Scores neurocomportementaux équivalents à H24

Conclusion La ropi et la lévobupi n’apportent aucun avantage par rapport à la

bupi en terme d’efficacité, de retentissement obstétrical ou fœtal

MAIS Myint Y, Bailey PW, Milne BR. Cardiorespiratory arrest

following combined spinal epidural anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia. 1993;48:684-6.

Peut-être faut-il privilégier les AL les moins toxiques !