Urgence 2006

Modalités d’administration des médicaments en urgence

E Rousselet, F Staikowsky

Nébulisation

• Résolution 1– Préparation : ne pas utiliser les formes injectables.

• Quantité à administrer : – Atrovent® = 0,5 mg = 1 récipient unidose = 2 ml.– Ventoline® = 5 mg = 1 ml prélevé dans le flacon.

• Dans la cuve d’inhalation : mettre 2 ml d’Atrovent® et 1 ml de Ventoline®, ajouter 1 ml de sérum physiologique ou EPPI pour faire un volume final d’au moins 4 ml.

– Modalités d’administration :• Patient assis, débit O2 réglé à 6 – 8 l/min, Vérifier la

présence d’un nuage de fumée, ne pas utiliser d’humidificateur.

• Protection oculaire car risque de déclencher une crise de glaucome avec l’Atrovent® chez ce patient glaucomateux.

• Repère 1 Les règles de la nébulisation

– Ne pas utiliser les solutions injectables pour faire des aérosols.– Les solutions aérosols ne doivent pas être injectées ou avalées.– Le DEP doit être effectué avant et après chaque nébulisation

pour les crises d’asthme.– Mettre le malade en position assise.– Le mélange (principe actif et produit de dilution) doit contenir au

moins 4 ml, à compléter avec de l’EPPI ou du sérum physiologique isotonique mais jamais avec de l’eau distillée.

– La pulvérisation se fait sous 6 à 8 l d’O2 ou d’air, pendant 10 à 15 min.

– Vérifier la présence d’un nuage de nébulisation.– Ne pas utiliser d’humidificateur.– Après inhalation, la solution restante dans le cuve doit être jetée.

Intraveineuse directe

• Résolution 2Face à un œdème pulmonaire, le médecin décide d’administrer 0,5 mg/kg de Lasilix® (furosémide) en IVD. Vous disposez d’ampoules de Lasilix® 2 ml = 20 mg.

– Préparation :

o Quantité à administrer = 0,5 mg/kg x 80 kg = 40 mg = 4 ml de Lasilix®.

o Utilisation sans dilution des ampoules, soit un volume final de 4 ml.

– Modalités d’administration :

o IVL : 4 mg/min soit une injection sur 10 minutes !!!

• Résolution 3Une femme de 26 ans consulte pour des céphalées fébriles. Brutalement, elle présente une crise convulsive généralisée. Le médecin demande d’injecter 1 mg de Rivotril® (clonazépam) en IVL. Vous disposez d’ampoules de Rivotril® 1 ml = 1 mg + ampoules de solvant (EPPI) 1 ml.

– Préparation :

o Quantité à administrer = 1 mg = 1 ml de Rivotril®.

o Choix du produit de dilution : G5%, sérum physiologique, EPPI.

o Diluer 1 mg avec le solvant ou un produit de dilution.

– Modalités d’administration :

o IVL : administrer en 2 à 3 min (temps minimal 30 sec).

• Repère 2

L’intraveineuse directe– L’intraveineuse directe (IVD) correspond à une adminis-

tration intraveineuse par l’intermédiaire d’un robinet placé

sur le trajet d’une tubulure ou d’une administration à même

la veine.

– Une IVD lente correspond à une administration s’éche-

lonnant entre 2 à 4 minutes.

– Une administration flash correspond à une administration en

quelques secondes.

• Intérêts professionnels

Une IVD trop rapide peut exposer à des effets secondaires graves +++

– Cordarone : mort subite, bronchospasme, insuffisance respiratoire

– Lasilix : hypoacousie

– Bleu de méthylène : douleur thoracique

– Béta bloquants : BAV, IC

– Morphinomimétiques (fentanyl, alfentanyl) : histaminolibéra-tion, rigidité thoracique

– Benzodiazépines (valium, rivotril) : dépression respiratoire

– Viscéralgine : hypotension artérielle

Perfusions intraveineuses

• Résolution 4

En raison d’une fièvre élevée, le médecin vous demande d’administrer 1 g de Perfalgan® sur 15 min. Vous disposer de flacons de Perfalgan® 100 ml = 1000 mg.

– Préparation :

• Quantité à administrer = 1000 mg = 1 flacon.

• Produit prêt à l’emploi. Pas de dilution.

• Volume final 100 ml

– Modalités d’administration :

• 1 ml = 20 gouttes

• Débit = 100 ml sur 15 min soit 400 ml/h = [ (400 ml x 20 gouttes) : 60 min ] = 133 gouttes/min.

[ Méthode rapide : 400 ml/h : 3 = 133 gouttes/min ]

• Résolution 5

Pour un flutter auriculaire, il est prescrit du Brévibloc® en IVP à la dose de 50 mg/kg/min (poids 60 kg). Vous disposez de flacons de Brévibloc® 10 ml = 10 mg, d’ampoules 10 ml = 2,5 g.– Préparation :

• Quantité à administrer = 50 mcg/kg/min x 60 kg = 3000 mcg/min

• Produits de dilution : G5%, sérum physiologique.• Diluer 5 g dans un volume final de 500 ml : concentration =

10 mg/ml = 10 000 mcg/ml = 10 000 mcg /20 gouttes soit 500 mcg/goutte.

– Modalités d’administration :• Débit IVP en nombre de gouttes/min : 3000 mcg/min : 500

mcg/goutte = 7 gouttes/ min

• Repère 3

Calcul du débit des perfusions IV de solutés aqueux

par tubulures ordinaires

1 ml = XX gouttes

1 goutte = 0,05 ml

1 goutte/min = 3 ml/h

1 goutte/min = 72 ml en 24 heures (≈ 70 ml)

• Repère 4

Méthode de calcul générale pour les IVP de solutés

aqueux avec une tubulure ordinaire

• Prescription = volume en ml et le nombre d’heures•(exemple : la prescription est de 500 ml sur 8 heures)

• Calculer le débit (Q) en ml par heure :•Q en ml/h = Volume en ml / Temps en heures

•(exemple : Q = 500 ml / 8h)• Calculer le nombre de gouttes (G) par minute :

•G par min = Q x 20 / 60 = V en ml x 20 / T en h x 60•(exemple : G = 500 x 20 / 8 x 60 = XXI gouttes/min)

• Repère 5

Méthode de calcul rapide pour les IVP de solutés

aqueux avec une tubulure ordinaire

Nombre de gouttes par minute :

volume en ml pour 24 heures divisé par 70

volume en ml pour 8 heures divisé par 25

volume en ml pour 1 heure divisé par 3

volume en ml divisé par (3 x n heures)

• Facteurs influençant le nombre de gouttes

– Type de perfuseur• Solutés aqueux : 1 ml = XX gouttes• Sang et dérivés : 1 ml = XVIII gouttes• Métrisette : 1 ml = LX gouttes

– Eléments influençant la taille des gouttes• Température.• Pression atmosphérique.• Nature et la forme de l’orifice de formation de gouttes.• Vitesse de formation.• Type de fluide : viscosité, tension de surface.

Variabilité du nombre de gouttes (H. Ing, Pharmacie des HUG)

Médicament Diluant Concentration Gttes/ml

NaCl 0.9 % XIXGlucose 5 % XVIII

Rivotril NaCl 0.9 % 1 mg/100 ml XXMétronidazole NaCl 0.9 % 500 mg/100ml XX

Cordarone Glucose 5 % 300 mg/100 ml XXXSandimmun NaCl 0.9 % 50 mg/ 100 ml XXXIIITaxol Glucose 5 % 15 mg/100 ml XXX

Administration IV par seringue électrique

• Résolution 6Il est prescrit une IVSE 8 mcg/kg/min de dobutamine pour Mr. D, 70 kg. Vous disposez de flacon de Dobutrex® 20 ml, 250 mg.– Méthode de calcul rapide :

• Quantité à prélever : 3 x 70 kg = 210 mg (16,8 ml)• Volume final à préparer : 50 ml (concentration 4,2 mg/ml)• Débit de la seringue : 8 ml/h (33,6 mg/h)

– Méthode de calcul générale :• Diluer 1 flacon (250 mg) dans un volume final de 50 ml• Concentration 5 mg/ml ou 5000 mcg/ml• Débit = [ (8 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min) : 5000 ] = 6,72 ml/h (33,6

mg/h)– Méthode des produits en croix :

• Diluer 1 flacon (250 mg) dans un volume final de 50 ml (5 mg/ml)• Q horaire à administrer : 8 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min = 33 600 mg• Débit : 50 ml 250 mg

X ml 33,6 mg = 6,72 ml/h (33,6 mg/h)

• Résolution 7Alors que Mr D. (70 kg) est sous IVSE de dobutamine à 8 mcg/kg/min, le médecin

décide d’augmenter la posologie à 12 mcg/kg/min.

– Méthode de calcul rapide :

• Réglage du débit de la SE à 12 ml/h (50,4 mg/h).

– Méthode de calcul générale :

• Recalculer le débit = [ (12 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min) : 5000 ] = 10,1 ml/h

(50,4 mg/h).

– Méthode des produits en croix :

• Q horaire à administrer : 12 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min = 50 400 mg

• Recalculer le débit : 50 ml 250 mg

X ml 50,4 mg= 10,1 ml/h (50,4 mg/h)

• Résolution 8

Le médecin prescrit une IVSE 0,1 mcg/kg/min de Levophed ® (noradrénaline) pour Mr. D, 70 kg. Vous disposez d’ampoules 4 ml, 8 mg.

– Méthode de calcul rapide :

• Quantité à prélever : 0,3 x 70 kg = 21 mg (10,5 ml)

• Volume final à préparer : 50 ml (420 mg/ml)

• Débit de la seringue : 1 ml/h (420 mg/h)

– Méthode de calcul générale :

• Diluer 1 ampoule (8 mg) dans un volume final de 40 ml

• Concentration 0,2 mg/ml ou 200 mg/ml

• Débit = [ (0,1 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min) : 200 ] = 2,1 ml/h (420 mg/h)

– Méthode des produits en croix :

• Diluer 1 ampoule (8 mg) dans un volume final de 50 ml (160 mcg/ml)

• Quantité horaire à administrer : 0,1 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min = 420 mg

• Débit : 50 ml 8 mg

X ml 0,42 mg= 2,6 ml/h (420 g/h)

• Résolution 9

Après l’administration d’AE, le bronchospasme s’aggrave. Le médecin prescrit une IVSE 0,5 mcg/kg/min de Bricanyl® (terbutaline) chez ce patient de 80 kg. Vous disposez d’ampoules de Bricanyl® 1 ml = 0,5 mg.

– Méthode de calcul rapide :• Quantité à prélever : 0,3 x 80 kg = 24 mg (48 ml = 48 ampoules !!!!!)• Volume final à préparer : 50 ml (concentration 0,48 mg/ml ou 480 mcg/ml)• Débit de la seringue : 5 ml/h (2,4 mg/h)

– Méthode de calcul générale :• Diluer 10 ampoules (5 mg) dans un volume final de 50 ml• Concentration : 0,1 mg/ml ou 100 mcg/ml• Débit = [ (0,5 mcg/kg/min x 80 kg x 60 min) / 100 mcg/ml ] = 24 ml/h (1

seringue en 2 h !!!)– Méthode des produits en croix

• Diluer 1 ampoule (0,5 mg) dans un volume final de 50 ml• Quantité horaire à administrer : (0,5 mcg/kg/min x 80 kg x 60 min) = 2400

mcg = 2,4 mg• Débit : 50 ml 0,5 mg

X ml 2,4 mg= 240 ml/h (près de 5 seringues/h !!!)

• Résolution 10

Le médecin prescrit une IVSE 5 mcg/kg/h de naloxone pour un patient de 70 kg.

Vous disposez d’ampoules de 1 ml de Narcan® à 0,4 mg.

Patient de 70 kg.

– Méthode de calcul rapide

• Quantité à prélever pour 6 h : [ 5 mcg/kg/h x 70 Kg x 6 h ] = 2,1 mg (= 5,2

ml)

• Diluer dans un volume final de 50 ml (concentration 42 mg/ml)

• Débit IVSE : 8,3 ml/h (349 mg/h).

– Méthode de calcul général

• Diluer 5 ampoules (2 mg) dans un volume final de 50 ml

• Concentration : 0,04 mg/ml ou 40 mcg/ml

• Débit IVSE = [ (5 mcg/kg/h x 70 kg) : 40 mcg/ml ] = 8,75 ml/h (350 mg/h)

• Résolution 11Dans le cadre d’une intoxication aux benzodiadiazépines, le médecin prescrit une

IVSE d’Anexate® à la posologie de 0,5 mg/h.

Vous disposez d’ampoules d’Anexate® 5 ml = 0,5 mg et 10 ml = 1 mg.

– Méthode de calcul rapide

• Quantité à prélever pour 6 h : [ 0,5 mg x 6 h ] = 3 mg (= 30 ml)

• Diluer dans un volume final de 50 ml (concentration 60 mcg/ml)

• Débit IVSE : 8,3 ml/h (498 mcg/h).

– Méthode de calcul général

• Préparer 5 mg (50 ml) dans une seringue de 50 ml

• Concentration : 0,1 mg/ml ou 100 mcg/ml

• Débit IVSE = [ 0,5 mg/h : 0,1 mg/ml ] = 5 ml/h (500 mcg/h)

• Résolution 12

Le médecin prescrit de la Cordarone® 10 mg/kg/j à la SE (poids 60 kg).

Vous disposez d’ampoules 3 ml = 150 mg.

– Préparation

• Quantité à administrer : 10 mg/kg/j x 60 kg = 600 mg.

• Quantité à administrer pour 6 h : 600 mg : 4 = 150 mg (3 ml).

• Diluer avec du G5% la quantité à administrer pour 6 h dans une volume

final de 50 ml.

– Modalités d’administration

• Débit IVSE : 8,3 ml/h

• Repère 7.1 : Méthode de calcul rapide (« 3 ») pour les

IVSE de médicaments prescrits en mcg/kg/min.

Si la posologie (P) prescrite est

Prélever une quantité de Produit en mg égal à

Diluer dans un Vf 50 ml, le débit en ml/h est égal à

P 1 mcg/kg/min

Poids du patient (kg) x 3 P en mcg/kg/min

0,1 P < 1 mcg/kg/min

Poids du patient (kg) x 310

P en mcg/kg/min x 10

0,01 P < 0,1 mcg/kg/min

Poids du patient (kg) x 3100

P en mcg/kg/min x 100

Avantages : facilité et maniabilité si changement de Avantages : facilité et maniabilité si changement de posologiesposologies

• Repère 7.2 : Applicabilité de la méthode de calcul rapide

(« 3 ») de médicaments prescrits en mcg/kg/min en IVSE.

• Adrénaline (0,01 à 2 mcg/kg/min)

• Bricanyl (0,1 à 1 mcg/kg/min)

• Cisatracurium (3 mc/kg/min)

• Dobutrex (5 à 20 mcg/kg/min)

• Dopacard (0,5 à 6 mcg/kg/min)

• Dopamine (3 à 20 mcg/kg/min)

• Nitriate (0,5 à 8 mcg/kg/min)

• Isuprel (0,05 à 0,1 mcg/kg/min)

• Levophed (0,02 à 1 mcg/kg/min)

• Salbutamol (0,1 à 20 mcg/kg/min)

Particularité : Brévibloc 50 à 200 mcg/kg/min

• Repère 8.1 : Méthode de calcul générale pour les IVSE

– Médicaments prescrits en mcg/kg/min.

– Médicaments prescrits en mcg/kg/h.

Posologie en mcg/kg/min x Poids en Kg x 60Débit en ml/h =

Concentration en mcg/ml

Posologie en mcg/kg/h x Poids en Kg Débit en ml/h =

Concentration en mcg/ml

• Repère 8.2 : Méthode de calcul générale pour les IVSE

– Médicaments prescrits en mg/kg/h.

– Médicaments prescrits en mg/h.

Posologie en mg/kg/min x Poids en KgDébit en ml/h =

Concentration en mg/ml

Posologie en mg/h_____ Débit en ml/h =

Concentration en mg/ml

• Repère 9.1 : Méthode de calcul rapide des débits de SE– Médicaments prescrits en mcg/kg/h.

• Pour 6 h : diluer Posologie en mcg/kg/h x Poids en Kg x 6 dans un volume final de 50 ml Débit : 8,3 ml/h

• Pour 8 h : diluer Posologie en mcg/kg/h x Poids en Kg x 8 dans un volume final de 50 ml Débit : 6,1 ml/h

• Pour 12 h : diluer Posologie en mcg/kg/h x Poids en Kg x 12 dans un volume final de 50 ml Débit : 4,2 ml/h

– Médicaments prescrits en mg/kg/h.

• Pour 6 h : diluer Posologie en mg/kg/h x Poids en Kg x 6 dans un volume final de 50 ml Débit : 8,3 ml/h

• Pour 8 h : diluer Posologie en mgkg//h x Poids en Kg x 8 dans un volume final de 50 ml Débit : 6,1 ml/h

• Pour 12 h : diluer Posologie en mgkg//h x Poids en Kg x 12 dans un volume final de 50 ml Débit : 4,2 ml/h

• Repère 9.1 : Méthode de calcul rapide des débits de SE– Médicaments prescrits en mg/h.

• Pour 6 h : diluer Posologie en mg/h x Poids en Kg x 6 dans un volume final de 50 ml Débit : 8,3 ml/h

• Pour 8 h : diluer Posologie en mg/h x Poids en Kg x 8 dans un volume final de 50 ml Débit : 6,1 ml/h

• Pour 12 h : diluer Posologie en mg/h x Poids en Kg x 12 dans un volume final de 50 ml Débit : 4,2 ml/h

– Médicaments prescrits en mg/kg/j.

• Calculer la quantité à administrer en mg par 24 heures.

• Pour 6 h : diluer [la quantité calculée : 4] dans un volume final de 50 ml Débit : 8,3 ml/h

• Pour 8 h : diluer [la quantité calculée : 3] dans un volume final de 50 ml Débit : 6,1 ml/h

• Pour 12 h : diluer [la quantité calculée : 2] dans un volume final de 50 ml Débit : 4,2 ml/h

• Repère 10 : Applicabilité de la méthode de calcul rapide– Médicaments prescrits en mcg/kg/h en IVSE

Atropine (20 à 80 mcg/kg/h) Fentanyl (2 à 10 mcg/kg/h)

Glucagen (70 mcg/kg/h) Narcan (4 à 5 mcg/kg/h)

Rapifen (1 à 1,5 mcg/kg/h) Sufenta (0,2 à 2 mcg/kg/h)

– Médicaments prescrits en mg/h en IVSE :Anexate (0,2 à 1 mg/h) Eupressyl (10 à 30 mg/h)

Modustatine (0,250 mg/h) Nimotop (1 à 2 mg/h)

Ténormine (1 mg/h)

– Médicaments prescrits en mg/kg/h en IVSE :Azantac (0,125 à 0,250 mg/kg/h) Dépakine (1 mg/kg/h)

Hypnovel (2,5 à 15 mg/kg/h) Kétalar (1 à 3 mg/kg/h)

Pentothal (1 à 5 mg/kg/h) Trandate (0,1 à 0,3 mg/kg/h)

Xylocaïne (1 à 1,5 mg/kg/h)

– Médicaments prescrits en mg/h en IVSE : Cordarone (10 à 20 mg/kg/j) Dilantin (7 à 10 mg/kg/j)

Pièges à éviter

• Résolution 13

Le médecin prescrit 2g de sulfate de magnésium à administrer en IV par SE sur 15 min.

Vous disposez d’ampoules 10 ml de sulfate de magnésium à 15 %.

– Préparation

• 1 ampoule à 15 % = 150 mg/ml.

• Quantité à prélever : 2000 mg = 2000 mg : 150 mg/ml = 13,3 ml.

• Diluer avec du G5% ou du sérum physiologique la quantité à administrer dans une volume final de 50 ml.

– Modalités d’administration

• Débit IVSE : vitesse d’injection < 150 mg/min ; 200 ml/h.

• Résolution 14.1Le médecin prescrit une dose de charge IV de Prodilantin® à raison de 15 mg/kg d’équivalent phénytoïne (EP) chez un patient de 60 kg en état de mal épileptique par SE de 50 ml.

– Vous disposez de flacons de 10 ml contenant 750 mg de fosphénytoïne qui correspond à 500 mg d’EP.

– Le laboratoire préconise :

• un volume final titrant à une concentration de 1,5 à 25 mg d’EP/ml ;

• un débit maximal d’administration de 150 mg d’EP/min.

• Résolution 14.2– Préparation :

• Quantité à administrer = 15 mg/kg EP x 60 kg = 900 mg EP• Nombre de flacon à préparer : 15 mg/kg EP x 60 kg : 500 = 2

fla-cons à 750 mg = 1000 mg EP (20 ml)• Volume à prélever = 900 mg x 20 ml : 1000 mg = 18 ml• Choix du produit de dilution : G5 %, sérum physiologique.• Diluer dans un volume de 50 ml  concentration 18 mg

EP/ml.– Modalités d’administration :

• Débit IVSE : vitesse maximale d’administration 300 ml/h ( 150 mg EP/min).

• Durée de la SE : 10 minutes.• Quantité d’EP administrée par min = 90 mg/min

• Repère 11

Les prodrogues sont des molécules qui vont être actives après leur

transformation dans l’organisme, sous l’effet d’enzymes, en un autre

métabolite actif.

– Antalgiques, antiinflammatoires : Prodafalgan (proparacétamol),

Dynastat (parecoxid), salicylés …

– Antiépileptiques : Prodilantin (fosphénytoïne), Trileptal (oxacar-

bazépine) …

– Antiviraux : Tamiflu (oseltamivir), Oravir (Famciclovir), Vira-MP

(vidarabine), ganciglovir …

– Agents chimiothérapeutiques : Tegafur, Xeloda …

– Pneumologie : Alvesco (Ciclesomide) …

• Resolution 15Le médecin vous prescrit 2 g d’Augmentin® en injection IVL devant une PL louche. Vous disposez d’Augmentin® 1 g sous forme de lyophilisat + 20 ml solvant (EPPI).

– Préparation :

• Produit de dilution : sérum physiologiquue, EPPI exclusivement.

Augmentin® 1g + 1g n’est pas égal à Augmentin® 2 g  ; la dose d’acide clavulanique est ainsi doublée !

• Diluer dans un volume final de 20 ml : 1 g d’augmentin® et 1 g de Clamoxyl®.

• Modalités d’administration :

• Repère 12

Piège de l'association de plusieurs principes

actifs sous un même nom

– Antibiotique + acide clavulanique : Augmentin, Claventin

– IEC + diurétiques : Zestorétic, Modurétic, Co-rénitec …

– Barbituriques + phytothérapie : Tranquital …

– Atrium