Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients

septiques ?

VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon

DESC Réa Med – Grenoble 2011

L’albumine est-elle un produit de remplissage ?

• Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %) mais aussi intersticielle

• Pouvoir d’expansion volémique – Albumine 4 % hypo-oncotique = 0.8– Albumine 5 % iso-oncotique = 1– Albumine 20/25 % hyper-oncotique = 4

• Effet prolongé du remplissage = 6 à 8h

Utilisation de l’albumine en réanimation – 51ème Congrès national d’anesthésie et de réanimation. SFAR 2009

• Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves– Hémodilution, dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution

de synthèseBallmer PE - Clin Nutr

2001Holland PC - Lancet

2001

• Modification qualitative de l ’albumine

• Hypoalbuminémie constante dans les infections graves

• Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité

Mangialardi - Crit Care Med 2000

Albumine et sepsis

• Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves– Hémodilution,dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution

de synthèseBallmer PE - Clin Nutr

2001Holland PC - Lancet

2001

• Modification qualitative de l ’albumine

• Hypoalbuminémie constante dans les infections graves

• Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité

Mangialardi - Crit Care Med 2000

Albumine et sepsis

Et en pratique clinique ???

• MA - 1998

• Albumine à différente concentration

• « It may increase mortality »

• MA - 2001

• Alb à différente concentration

• « No effect. Albumin is safety. »

• Étude multicentrique, randomisée en aveugle6 997 patients 2 groupes : Nacl 0,9% et Albumine 4%

Risques liés à l’utilisation d’albumine ?

• Risques immédiats: – Réactions anaphylactoïdes = 0.099% (0.058 pour

HEA)

• Risques retardés:– Surcharge en métaux notamment Al (en diminution)– Risque infectieux:

• viral (0 cas recensé en 1995)• ATNC (risque théorique)

• Propriétés sur l’hémostase

- aucun effet spécifique in vitro et in vivo sauf au-delà de 50% d’hémodilution (20% pour HEA ?)

Uriz - J Hepatol 2000

Arellano R - Anesth Analg 2005

• Propriétés sur la fonction rénale

Risques liés à l’utilisation d’albumine ?

CONCLUSION

L’utilisation d’albumine hyperoncotique doit s’entourer de précautions voire n’être utilisée que dans certaines conditions avec bénéfice démontré.

Le coût: réel problème ?

Mais sous-entend que SAFE est validée en terme de baisse de la mortalité

Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ?

Effet bénéfique semble relié aux propriétés intrinsèques de l’albumine et notamment effet régulateur sur l’activation de l’endothélium vasculaire.

• Transporteur

• Effet bénéfique sur la dysfonction endothéliale:– Interaction albumine/glycocalyx avec endothélium = intégrité

perméabilité vasculaire (Jacob - J Vasc Res 2007)

– Prop antioxydantes: fixation espèces radicalaires (gpt thiol) (Quinlan – Crit Care Med 2004) et fixation ions métaux (Wu – Bioconjug Chem

2008)

– Prop anti-inflammatoires (Powers – Crit Care Med 2003; Bar-Or – Crit Care

Med 2005)

Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ?

Preuves cliniques en attente

Conclusion

• Dans le remplissage rationnel physiopath fort mais arguments cliniques faibles

• Pas/peu de risques liés à son utilisation– Sur fonction rénale

• Précaution avec albu hyperoncotique, à réserver à certaines populations (cirrhose, SDRA?, sepsis sans insuff rénale ?)

• Valeur ajoutée/produit de remplissage classique avec fonction « médicament » prometteuse en attente de confirmation clinique

L’albumine semble avoir sa place dans le sepsis, pour le remplissage pourquoi pas mais surtout pour sa fonction « médicament ».

MAIS

• Le surcoût est-il justifié dans le doute d’une efficacité avérée ?