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Le praticien en anesthésie réanimation© Masson, Paris, 2006

opinion

Quelle place reste-t-il pour l’anesthésie péridurale en dehors de l’obstétrique ?

Pascal Jeannes (photo), Jacques Ripart

Correspondance :

Pascal Jeannes, Département d’Anesthésie Réanimation, Groupe Hospitalo-Universitaire Caremeau, Place du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes cedex 9.secretariat.dardur@chu-nimes.fr

a place de l’anesthésie péridurale n’est pas clairement défi-nie : tantôt plébiscitée du fait du bénéfice analgésique etphysiologique attendu, tantôt controversée du fait de ses

effets adverses potentiellement graves. Les progrès effectués dansla prise en charge périopératoire du patient anesthésié (médica-tion pré- et postopératoire), ainsi que dans les techniques chirur-gicales et anesthésiques, peuvent également remettre en causel’utilité de l’anesthésie péridurale. Toutefois, cette technique rested’actualité comme semble l’indiquer le nombre élevé d’étudesrécentes la concernant. La péridurale en anesthésie peut être uti-lisée soit dans le cadre d’une technique d’anesthésie exclusivesoit dans le cadre d’une prise en charge globale periopératoire, lecathéter placé pour l’anesthésie étant alors utilisé pour l’analgésiepostopératoire.

Place de l’anesthésie péridurale comme technique d’anesthésie exclusive

L’anesthésie péridurale est une technique d’anesthésie quis’applique principalement à la chirurgie sous-mésocolique, pel-vienne et des membres inférieurs. On y recourt actuellementbeaucoup moins, du fait du développement de techniques d’anes-thésies locorégionales alternatives. L’évolution du matériel derachianesthésie (aiguilles à pointes coniques, petit diamètre,cathéters) a permis un nouvel essor des techniques de rachianes-thésie continue et de périrachianesthésie combinée. La maîtrisede la neurostimulation a permis également le développement desanesthésies locorégionales périphériques des membres inférieurs.

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On peut donc retenir comme indication d’anesthésie périduraleles actes chirurgicaux prolongés, pour lesquels l’administrationd’anesthésiques locaux via le cathéter permet de maintenir unniveau anesthésique adéquat tout au long de l’intervention.Notamment, l’anesthésie péridurale peut compléter une anesthé-sie rachidienne (rachi-péri séquentielle). On peut également laproposer comme alternative à la rachianesthésie continue dansun but de titration des anesthésiques locaux, afin d’obtenir unblocage sympathique limité.Pour la chirurgie pariétale thoracique, l’anesthésie périduralepeut être une technique d’anesthésie alternative à une anesthésiegénérale jugée à risque, notamment en cas d’intubation difficileprévisible ou d’estomac plein. Ainsi, Groeben et coll. ont montrél’efficacité de l’anesthésie péridurale thoracique lors de la chirur-gie mammaire chez des patientes présentant une bronchopathiechronique obstructive sévère (1). Cependant, le bloc paravertébralreprésente une alternative intéressante dans ce type de chirurgie.Ce bloc permet de réaliser une véritable « péridurale unilatérale »et pourrait limiter l’étendue du bloc sympathique, et donc lesrépercussions hémodynamiques de la péridurale. De plus, il évitele risque de brèche de la dure-mère et de complications gravescomme l’hématome et l’abcès péridural. En revanche, il comporteun risque de pneumothorax.L’intérêt de l’anesthésie péridurale a également été évoqué chezles patients à haut risque de complications respiratoires. Hendo-lin et coll. ont comparé un groupe associant anesthésie péridu-rale-anesthésie générale, un groupe anesthésie générale seule etun groupe péridurale thoracique seule, pour des cholécystecto-mies par laparotomie médiane sus-ombilicale (2). Les auteursconcluent sur l’intérêt de l’anesthésie péridurale pour minimiserles atélectasies postopératoires. D’autres auteurs ont rapporté lafaisabilité de résection pulmonaire par thoracoscopie ou de chi-rurgie cardiaque sous anesthésie péridurale thoracique exclusive(3-5). Toutefois, cette technique ne peut être recommandée pourla chirurgie abdominale sus-mésocolique et thoracique qui néces-site un bloc-moteur étendu pouvant engendrer un inconfort dupatient et une hypoventilation pulmonaire (1, 8). Aussi, dans cetype d’interventions, l’anesthésie péridurale est habituellementassociée à une anesthésie générale avec ventilation contrôlée.

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L’administration d’anesthésiques locaux par voie péridurale per-met un bloc-moteur suffisant pour autoriser la chirurgie, ce quipeut s’avérer utile quand les curares sont contre-indiqués (aller-gie). En dehors de cette indication particulière, la pose d’uncathéter péridural dans ce type de chirurgie ne se conçoit quedans le cadre d’une prise en charge analgésique périopératoire.

Place de l’analgésie péridurale

Efficacité de l’analgésie péridurale

L’analgésie périmédullaire (péridurale ou morphine intrathécale)procure une analgésie de meilleure qualité que l’analgésie systé-mique morphinique, tant sur les douleurs de repos que les dou-leurs dynamiques.L’utilisation du cathéter par voie péridurale assure le maintiend’une analgésie efficace et prolongée en postopératoire. De plus,par voie péridurale, les anesthésiques locaux procurent une excel-lente analgésie tout en s’affranchissant des effets secondairespropres à l’analgésie morphinique. Cependant, pour la chirurgiedes membres, il faut préférer les blocs périnerveux périphériquescontinus. Ils ont une efficacité similaire à l’analgésie péridurale,avec moins d’effets secondaires tels qu’hypotension artérielle ourétention urinaire. De même, en chirurgie thoracique, on peutremplacer efficacement une analgésie péridurale thoracique parun bloc paravertébral.

Impact sur le devenir du patient

Wu et coll. ont effectué une large méta-analyse et observé uneréduction de la mortalité à 7 et 30 jours postopératoires, avecl’anesthésie-analgésie péridurale (6). Cet effet bénéfique del’analgésie péridurale n’a pu être clairement démontré que surl’appareil digestif (reprise du transit), l’oxygénation tissulaire etles conséquences métaboliques (anabolisme protidique, régula-tion glycémique, réaction de stress), ainsi que sur la morbiditérespiratoire. Le bénéfice de l’anesthésie péridurale sur la morbi-dité cardiovasculaire reste controversé.En traitant efficacement la douleur préopératoire par analgésiepéridurale chez des patients âgés présentant une fracture del’extrémité supérieure du fémur, Matot et coll. ont observé uneréduction de la morbidité cardiaque (7). En dehors du contextechirurgical, l’effet bénéfique de l’analgésie péridurale aux anes-thésiques locaux sur le flux coronarien a été également observé(8). Malgré tout, les différentes études ne permettent pas deconclure à une réduction de la morbidité cardiovasculaire post-opératoire par l’analgésie péridurale, alors que diverses études

montrent l’intérêt des traitements médicaux tels que les bêtablo-quants, les statines, la clonidine et les antiagrégants dans la pré-vention des complications cardiovasculaires chez les patients àrisque.L’intérêt de l’analgésie péridurale dans la réhabilitation précoceest bien démontré. L’analgésie péridurale, en procurant une anal-gésie de qualité avec une épargne morphinique, facilite la prise encharge postopératoire (kinésithérapie respiratoire, déambulation,reprise du transit, durée du séjour). Par ailleurs, l’utilisation desanesthésiques locaux par voie péridurale atténue la réaction destress et donc le catabolisme protéique, et permet une récupérationdu transit plus précoce qu’une analgésie systémique. Toutefois,l’analgésie péridurale ne facilite la réhabilitation postopératoireque si elle s’intègre dans le cadre d’un programme de réhabilita-tion active prenant en compte diverses stratégies ayant commeobjectif de dynamiser le patient.

Facteurs limitant l’utilisation de l’anesthésie péridurale

Limites liées au patient

Le refus du patient reste un élément essentiel de non-indicationde l’anesthésie péridurale. En corollaire, toute anesthésie péridu-rale doit être expliquée et proposée au patient, en apportant uneinformation éclairée, dès la consultation d’anesthésie et en abor-dant l’éventualité de complications. L’utilisation de l’analgésiepéridurale dans une structure de soins ne peut se concevoir qu’avecune formation de tous les acteurs de cette structure (personnelmédical et paramédical). Enfin, l’infection locale ou générale etcertaines pathologies neurologiques évolutives sont des contre-indications classiques à l’analgésie péridurale postopératoire.

Modifications de l’hémostase

Des recommandations sur l’utilisation des anticoagulants et lapratique d’anesthésie périmédullaire ont été définies en 2002par l’American Society of Regional Anesthesia. Elles ne contre-indiquent pas l’héparinothérapie, même curative, lors de la prati-que de l’anesthésie péridurale, mais précisent les délais d’arrêtet de reprise de l’héparinothérapie qui doivent être respectéslors de la pose et le retrait du cathéter périmédullaire. Pour leshéparines de bas poids moléculaire, le cathéter ne peut être poséque 12 heures au moins après la dernière administration, etl’administration suivante est à effectuer au moins 4 heures après.Le retrait ou la mobilisation du cathéter répond aux mêmes règlesque sa pose. Les antiagrégants plaquettaires (ticlopidine et clopi-

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dogrel) contre-indiquent l’anesthésie périmédullaire, mais nonl’aspirine utilisée seule. Les auteurs rappellent néanmoins l’effetsynergique de l’aspirine avec l’héparinothérapie et/ou un troublede l’hémostase sur le saignement. Ainsi, il semble hasardeux derecommander une anesthésie périmédullaire si une héparino-thérapie même prophylactique est associée en postopératoire àl’administration d’antiagrégants. Malgré l’intérêt de l’anesthésiepéridurale en chirurgie cardiaque (réduction des complicationsrespiratoires, des troubles du rythme, de la douleur, réduction dudélai d’extubation), son indication reste ici discutable du faitdu risque important d’hématome compressif périmédullaire. Cesrecommandations seront prochainement reprises par la SociétéFrançaise d’Anesthésie Réanimation.

Limites liées aux caractéristiques du geste chirurgical

L’intérêt et le rapport bénéfice-risque de l’analgésie péridurale sediscutent en fonction du contexte chirurgical. L’analgésie péri-durale est la technique de contrôle de la douleur la plus efficacemais elle est invasive. Quand on s’attend à des douleurs faibles àmodérées en postopératoire, l’analgésie péridurale n’est pas adap-tée. C’est par exemple le cas après une chirurgie laparoscopique.De même, après 48 heures, l’intensité de la douleur décroît dans laplupart des interventions chirurgicales et le maintien de l’analgé-sie péridurale n’est plus justifié (9).

Cathéter péridural : utilisation en peropératoire ou en postopératoire ?

Les recommandations actuelles, par consensus professionnel, sontde mettre en place l’anesthésie péridurale chez un patient éveillé,c’est-à-dire avant l’induction anesthésique (sauf chez l’enfant).Cette pratique laisse l’opportunité d’utiliser l’anesthésie péridu-rale durant la chirurgie en association avec l’anesthésie générale.Y a-t-il un bénéfice réel à pratiquer de la sorte ?

Baron et coll. ont étudié l’impact de l’anesthésie péridurale per-opératoire sur l’incidence de la morbidité-mortalité après chirurgiede l’aorte abdominale. Ils n’ont relevé aucune différence selon quel’on utilisait ou non l’anesthésie péridurale en peropératoire (10).L’anesthésie péridurale thoracique aux anesthésiques locaux est àl’origine d’hypotension et de bradycardie peropératoires (11).Cette hypotension est majorée lors de l’induction de l’anesthésiegénérale. On peut l’atténuer en réduisant les doses d’anesthési-ques locaux. Classiquement, un remplissage vasculaire préalable

est préconisé. Toutefois, dans l’étude d’Holte et coll., le volumeintravasculaire n’était pas modifié par l’anesthésie périduralethoracique et l’éphédrine avait la même efficacité sur la correc-tion de l’hypotension que le remplissage vasculaire (11). Aussi,ces auteurs préconisaient plutôt les vasopresseurs pour traiterune hypotension induite par l’anesthésie péridurale (11).

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L’aspirine ne contre-indique pas l’anesthésie péridurale

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Chez les patients hypovolémiques, l’anesthésie péridurale ne peutêtre recommandée du fait du risque important de chute du débitcardiaque et de la perfusion liée à l’association hypovolémie-anes-thésie péridurale-anesthésie générale. De même, l’anesthésiepéridurale doit être prudente pour des interventions potentielle-ment hémorragiques, et on peut concevoir de ne débuter l’anes-thésie péridurale qu’en fin d’intervention, afin de limiter ses effetshémodynamiques délétères.

La survenue de complications respiratoires en salle de réveil estcorrélée avec le niveau de vigilance. L’utilisation de l’anesthésiepéridurale en peropératoire permet une épargne morphinique, eton peut donc espérer obtenir, notamment chez les patients âgés,un meilleur état de vigilance et une meilleure coopération, grâced’une part à la qualité d’analgésie procurée par l’anesthésie péri-durale et d’autre part à l’absence des effets secondaires des mor-phiniques.

Au cours de l’acte chirurgical, on observe des modifications humo-rales correspondant à la réponse de l’organisme au stress chirur-gical. L’anesthésie péridurale diminue de manière significativecette réponse neuroendocrine. Elle réduirait également la lipo-lyse périopératoire et le catabolisme protidique postopératoire.

Une méta-analyse récente a montré l’efficacité de l’anesthésie péri-durale comme technique d’analgésie préventive (12). Selon lesauteurs, c’est la seule technique qui permettrait de réduire ladouleur postopératoire et la consommation antalgique postopéra-toire, et de retarder la première prise d’antalgique (12).

La douleur chronique postopératoire est multifactorielle (intensitédouleur pré- et postopératoire, profil psychologique du patient,technique chirurgicale). L’anesthésie péridurale ne semble pasréduire l’incidence des douleurs chroniques après sternotomie etlaparotomie. Par contre, Obata et coll. ont rapporté son intérêtdans la prévention des douleurs chroniques après thoracotomie(13). Sentürk et coll. ont souligné l’utilité de débuter l’anesthésiepéridurale avant l’incision, afin de prévenir ces douleurs chroni-ques post-thoracotomie (14).

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Conclusions

Le développement des techniques chirurgicales, notamment de lachirurgie cœlioscopique et des techniques d’anesthésie locorégio-nale périphérique, a réduit la place de l’anesthésie péridurale. Auvu du risque d’hématome périmédullaire, majoré par l’anticoagu-lation et l’absence de bénéfices formels, l’utilisation de l’anesthésiepéridurale en chirurgie vasculaire semble en repli. L’évolution dela prise en charge médicale (maintien des antiagrégants, bêtablo-quant, statine, clonidine) et analgésique (analgésie multimodale

associant morphinique +/– AINS +/– kétamine) limite égalementl’utilisation de l’anesthésie péridurale. Toutefois, cette dernièrereste une technique utile car efficace et pouvant être une bonnealternative à une anesthésie générale jugée à risque. En outre, ellereste une technique analgésique très efficace et adaptée à la majo-rité des chirurgies lourdes, permettant de s’affranchir des effetssecondaires des autres antalgiques et de favoriser la réhabilitationpostopératoire. L’anesthésie péridurale doit si possible être privi-légiée au cours des thoracotomies, du fait de la réduction espéréedes douleurs chroniques post thoracotomie.

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