Analgésie obstétricale

Notion d’anesthésie et d’analgésie

obstétricales

2 impératifs parfois contradictoires :

• analgésie ou anesthésie de la mère avec un

maximum de sécurité

• bien être fœtal

Modifications physiologiques

chez la femme enceinte (1)• Modifications respiratoires :

– ↓ CRF de 10 à 20 % à terme

– ↑ Vm de 50 % à terme due à une ↑ Vt

– pendant le travail : ↑ Vm jusqu ’à 3 fois

• hypocapnie maternelle

• alcalose

– ↓ CRF + ↑ Vm → ↑ vitesse d ’induction de l ’anesthésie par inhalation

– ↓ CRF → ↓ des réserves en O2

• risque d ’hypoxémie rapide à l ’induction et au cours de l ’IOT

• nécessité absolue d ’une hyper ventilation en O2 pur avant

l ’induction anesthésique

– engorgement capillaire des muqueuses du tractus respiratoire supérieur

(œdème) → IOT prudente, douce, avec sonde de petit calibre

Modifications physiologiques chez la

femme enceinte (2)

• Modifications cardio -vasculaires :– pendant les 2 premiers trimestres de la grossesse augmentation du

débit cardiaque de 30 à 40 %

– pas d ’augmentation de la TA car baisse des résistances périphériques

(pdt la G normale)

– augmentation de la volémie → 40 % (1 litre)

• volume plasmatique passe de 40 ml/kg à 70 ml/kg à terme

• volume des GR augmente peu → anémie relative de fin de

grossesse

– risque d ’hypoTA chez la femme à terme en DD par compression de

la VCI et de l ’aorte par l ’utérus gravide → déplacement de l ’utérus

vers la gauche par un billot sous la fesse droite ou par le roulis de la

table d ’opération

– hypercoagulabilité due à l ’augmentation des facteurs VII, VIII, X et

du fibrinogène

– par ailleurs hyper leucocytose en fin de G

Modifications physiologiques chez la

femme enceinte (3)

• Modifications gastro-intestinales :– augmentation de la sécrétion gastrique acide

– ralentissement de la vidange gastrique → augmentation du risque de

régurgitation et de pneumopathie d ’inhalation en cas d ’AG en fin de

G

• Modifications du système nerveux central :

– augmentation de la progestérone circulante → sédation

– au niveau de l ’espace péridural engorgement des vaisseaux

épiduraux → diminution de volume de l ’espace péridural

– augmentation de sensibilité des fibres nerveuses aux AL et

amélioration de la diffusion des AL au niveau des sites membranaires

• diminution des besoins en AL

• injections fractionnées et prudentes

Mécanismes et voies nerveuses de la

douleur

– Caractéristiques :• douleur d’intensité variable

• dl aiguë, viscérale

• dl intense voire intolérable pour 60 % des primipares

• ↑ pendant la 1ère phase du travail

• nbreux facteurs psychologiques, sociaux, culturels, ethniques,

environnementaux influent sur sa perception et son expression

– Mécanismes :• dilatation du col, distension filière génitale

• contraction distension de l ’utérus

• stimulation ou étirement des structures anat avoisinantes :

annexes, péritoine, vessie, urètre, rectum

• terminaisons nerveuses plus nbreuses au niveau du col et du

segment inf. qu ’au niveau du fond utérin

•• LL’’intensitintensitéé douloureusedouloureuse estest influencinfluencééee par la par la primiparitprimiparitéé, , ll’’utilisationutilisationdd’’oxytocineoxytocine et le et le stadestade dudu travail.travail.

•• Les Les seuilsseuils douloureuxdouloureux augmententaugmentent lorslors de la rupture de la de la rupture de la pochepoche des des eauxeaux et apret aprèès 5cm de dilatation pour s 5cm de dilatation pour atteindreatteindre le maximum le maximum lorslors de de ll’’expulsionexpulsion..

•• Variations Variations interindividuellesinterindividuelles considconsidéérablesrables: pour 10% des : pour 10% des parturientesparturientesll’’accouchementaccouchement estest quasi quasi indoloreindolore, , alorsalors queque 30% des 30% des primiparesprimipares et et 10% des 10% des multiparesmultipares ressententressentent des des douleursdouleurs intolintoléérablesrables..

•• Le Le jeunejeune âgeâge, le , le surpoidssurpoids maternelmaternel, la , la macrosomiemacrosomie ffœœtaletale et les et les prpréésentationssentations postpostéérieuresrieures favorisentfavorisent la la survenuesurvenue de de douleursdouleurs intensesintenses..

Voies nerveuses

– Première période du travail :• fibres C cheminent avec fibres sympathiques de l ’utérus

• fibres qui forment le plexus hypogastrique inférieur et rejoignent

les racines postérieures de la moelle au niveau des métamères

T10 à L1

• fibres C bloquées par concentrations faibles d ’AL

– Phase d ’expulsion :• dl liée à la distension de la filière génitale et du plancher pelvien

• innervation des structures dépend des racines sacrées (S2 → S4)

• le blocage des afférences somatiques nécessite des concentrations

d ’AL ou des volumes plus importants

LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

MECANISME DES DOULEURS PROJETEES

LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES

Conséquences maternelles et fœtales de

la douleur

– hyperventilation : - VM passe de 10 à 23 L

- chute de la PaCO2 de 32 à 16 mmHg

– hyper TA, tachycardie, ↑ Q cardiaque

– ↑ sécrétion catécholamines, ACTH et cortisol

– acidose métabolique maternelle, ↑ lactates en cas de travail prolongé

– retentissement fœtal : survenue d ’une hypoxémie et d ’une acidose

→ bénéfice sur le bien être fœtal d ’une bonne analgésie maternelle

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

CONSEQUENCES MATERNOCONSEQUENCES MATERNO--

FFŒŒTALES DE LA DOULEURTALES DE LA DOULEUR

•• ↑↑ considconsidéérablerable dudu ddéébitbit cardiaquecardiaque maternelmaternel en fin de travail, en fin de travail, dd’’ooùù uneune mauvaisemauvaise toltoléérancerance cardiaquecardiaque en en cascas de de cardiopathiecardiopathieprprééexistanteexistante ouou dd’’hypertensionhypertension gravidiquegravidique. . LL’’analganalgéésiesieppéériduraleridurale permetpermet de de prpréévenirvenir cettecette stimulation stimulation sympathiquesympathique..

•• Hyperventilation: Hyperventilation: hypoxhypoxéémiemie maternellematernelle par hypoventilation au par hypoventilation au ddéécourscours des contractions, vasoconstriction des contractions, vasoconstriction ututééroro--placentaireplacentairediminuantdiminuant la la ddéélivrancelivrance dd’’oxygoxygèènene au au ffœœtustus..

•• CesCes phphéénomnomèènesnes liliééss àà la la douleurdouleur, , habituellementhabituellement sans sans consconsééquencesquences peuventpeuvent avoiravoir un un retentissementretentissement important en important en cascas de de pathologiepathologie maternellematernelle ouou ffœœtaletale prprééexistantesexistantes..

Consultation d ’anesthésie

– obligatoire avant tout acte anesthésique

– au 3ème trimestre pour les grossesses normales

– plus tôt, en cas de pathologies concomitantes :

• thrombophilie

• pathologie cardiovasculaire

• pathologie neurologique

– recherche d ’atcds susceptibles de modifier la conduite anesthésique,

recherche de CI éventuelles

– demande d ’examens complémentaires systématiques dans le mois

qui précède l ’accouchement : NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène

– le groupage est fait systématiquement en début de grossesse

– permet d ’établir avec la parturiente une stratégie d ’analgésie pour

l ’accouchement

LA PERIDURALE LA PERIDURALE

OBSTETRICALEOBSTETRICALE

•• La La meilleuremeilleure analganalgéésiesie, , maismais la plus la plus ononééreusereuse..

•• ContrindicationsContrindications àà respecter respecter scrupuleusementscrupuleusement : : PbPb de de coagulation, coagulation, thrombopthrombopéénienie<70000 <70000 plaquettesplaquettes, infection , infection localislocalisééee ouou ggéénnééralisralisééee, , refusrefus de la de la parturienteparturiente, , chirurgiechirurgiedudu rachis rachis lombairelombaire, , pbpb neurologiqueneurologique ((àà éévaluervaluer pendant la pendant la grossessegrossesse))

•• Elle a Elle a sesses limiteslimites: : stadestade avancavancéé dudu travail, travail, multiparitmultiparitéé, , travail travail indoloreindolore ..

•• Indications Indications posposééeses par la sagepar la sage--femme en femme en fonctionfonction de de ll’’EVAEVA et non et non sursur la dilatation.la dilatation.

Techniques d ’analgésie obstétricale

– méthodes psycho-prophylactiques

– acupuncture → personnel formé

– analgésie électrique = stimulation transcutanée des fibres de gros calibre qui va bloquer les afférences nociceptives

– réflexothérapie lombaire

– posture : ex en début de W les dl dorsales et abdo sont ↓ avec verticalisation (roma, déambulation)

– analgésie médicamenteuse : protoxyde d ’azote (Medimix®), morphinique (Nubain®, Sufentanil®)

– péridurale lombaire, la plus efficace

– rachianalgésie-péridurale séquentielle

– rachianalgésie de fin de travail

L ’analgésie péridurale lombaire

– permet d ’améliorer la sécurité de l ’accouchement en évitant le plus

svt le recours à l ’AG, dont on connaît les risques en obstétrique

– seul le MAR est habilité à réaliser la mise en place du cathéter

d ’APD L ’infirmier(e) anesthésiste peut assurer ensuite l ’entretien

de l ’analgésie

– 3 CI absolues : refus de la parturiente, troubles de l ’hémostase,

infection généralisée ou localisée au point de ponction

– surveillance permanente lors de la pose et de l ’entretien

– pdt le travail, le niveau supérieur minimum d ’analgésie doit être T10

– la prévention des incidents et des accidents de toxicité des AL repose,

en premier lieu, sur le respect des doses max et le recours à des

injections fractionnées

– association de faibles doses d ’AL à un morphinique liposoluble

(sufentanil) permet de diminuer les échecs de la péri, de réduire son

retentissement sur le W et de limiter la gravité des passages IV

accidentels

L ’analgésie péridurale lombaire pour le

travail (1)– Méthode la + efficace

– ALR utilisant un AL qui bloque conduction nerveuse par contact direct

– Technique :

• vérification du bilan de coag (plaquettes)

• mise en place à partir d ’une certaine dilatation (3 cm)

• perf de RL (500 à 1000 ml)

• pct espace péridural et mise en place du KT avec asepsie chir.

• injection prudente et fractionnée des solutions d ’AL

– bolus itératifs

– SAP

– PCEA

• péridurale déambulatoire

• surveillance: hémodynamique, qualité du bloc, obstétricale

– Drogues utilisées :

• marcaine et naropeine : bloc sensitif et peu de bloc moteur aux concentrations

utilisées

• morphinomimétiques : améliorent la qualité du bloc mais n ’agissent pas sur le

col

L ’analgésie péridurale lombaire pour le

travail (2)– Indications :

– indications obstétricales : déclenchement, dystocie, utérus cicatriciel, siège, G multiples

– indications médicales : toxémie, diabète,

– W douloureux, agitation maternelle

– Contre indications :

– refus de la patiente

– troubles de coagulation

– infections cutanées, générales

– certaines affections cardio-vasculaires ou neurologiques

– Complications :

– échec, brèche dure-mérienne (risque de RA et/ou céphalées post partum), hypo TA (bloc sympathique)

– rétention aiguë d ’urine, lombalgies, hématomes, abcès périduraux, radiculopathies, nausées, vomissements, frissons, prurit

L ’analgésie péridurale lombaire pour le

travail (2)– Indications :

– indications obstétricales : déclenchement, dystocie, utérus cicatriciel, siège, G multiples

– indications médicales : toxémie, diabète,

– W douloureux, agitation maternelle

– Contre indications :

– refus de la patiente

– troubles de coagulation

– infections cutanées, générales

– certaines affections cardio-vasculaires ou neurologiques

– Complications :

– échec, brèche dure-mérienne (risque de RA et/ou céphalées post partum), hypo TA (bloc sympathique)

– rétention aiguë d ’urine, lombalgies, hématomes, abcès périduraux, radiculopathies, nausées, vomissements, frissons, prurit

INFLUENCE DE LA INFLUENCE DE LA

PERIDURALE SUR LA PERIDURALE SUR LA

PROGRESSION DU TRAVAILPROGRESSION DU TRAVAIL

•• Pas Pas dd’’allongementallongement dudu 1er 1er stadestade dudu travailtravail

•• CC’’estest ll’’intensitintensitéé douloureusedouloureuse et non le et non le stadestade de de dilatation qui dilatation qui doitdoit indiquerindiquer la pose de la pose de ppéériduraleridurale ((ààcondition condition queque le travail le travail soitsoit bienbien engagengagéé))

•• SiSi absence de bloc absence de bloc moteurmoteur, le 2, le 2èème me stadestade dudutravail travail nn’’estest pas pas allongallongéé..

•• Pas de Pas de majorationmajoration dudu tauxtaux de de ccéésariennessariennes ninidd’’extractionsextractions instrumentalesinstrumentales avec avec cettecette technique technique de de ppéériduraleridurale..

Surveillance (1)– analgésie :

• surveillance qualitative : ENS, EVA, EVS

• surveillance du niveau d ’analgésie (ALR)

– effets secondaires :

• surveillance pouls, TA, FR, SpO2, conscience, RCF, tocographie

– surveillance hémodynamique :

• hypotension : diminution de 20 % de la TA

remplissage avec cristalloïdes : RL ; CI : HEA et gélatines

DLG, O2, éphédrine, surveillance RCF, prévenir MAR

• prévention hypoTA :

DLG ou billot ( diminution compression utero cave)

TA ttes les 5 min pdt 15 min puis ttes les heures

remplissage par cristalloïdes

éphédrine

Surveillance (2)

– surveillance de l ’état de conscience :

• échelle de sédation

– surveillance respiratoire :

• FR, SpO2, sueurs, cyanose

– surveillance bloc moteur :

• risque de RA totale ( bloc moteur complet) due à une injection intra

thécale par migration secondaire du KT ou en cas de brèche de la dure

mère passée inaperçue

INDICATIONS INDICATIONS

PARTICULIERESPARTICULIERES

•• ObstetricalesObstetricales: : grossessesgrossesses ggéémellairesmellaires ((manmanœœuvresuvresfacilitfacilitéées),pres),préésentationssentations dudu sisièègege, , ututéérusrus cicatricielscicatriciels (les (les irradiations irradiations douloureusesdouloureuses dd’’un un hhéémopmopééritoineritoine atteignentatteignent T4 T4 et et nene sontsont pas pas aboliesabolies par la par la ppéériduraleridurale limitlimitééee àà T10). La T10). La prprééééclampsieclampsie: la : la ppéériduraleridurale diminuediminue les les accaccèèss hypertensifshypertensifset et amaméélioreliore le le ddéébitbit sanguinsanguin ututééroro--placentaireplacentaire..

•• Pathologies Pathologies maternellesmaternelles : ATCD : ATCD allergiquesallergiques graves, graves, asthmeasthme sséévvèèrere, , certainescertaines cardiopathiescardiopathies..

•• PermetPermet souventsouvent dd’é’éviterviter uneune AG en catastrophe AG en catastrophe particuliparticulièèrementrement dangereusedangereuse pour la pour la mmèèrere et le et le ffœœtustus..

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

•• InsuffisanceInsuffisance dd’’efficacitefficacitéé

•• Hypotension Hypotension artartéériellerielle ((decubitusdecubitus latlatééralral gauche)gauche)

•• BrBrèècheche duredure--mmèèriennerienne: : ccééphalphalééeses posturalesposturales non non calmcalmééeses par les par les antalgiquesantalgiques classiquesclassiques, , invalidantesinvalidantes pour la pour la mamanmaman, , nnéécessitantcessitant souventsouvent la la rrééalisationalisation dd’’un bloodun blood--patch.patch.

•• RachiRachi--anesthanesthéésiesie totaletotale et injection et injection vasculairevasculaireaccidentelleaccidentelle;;

•• Complications Complications neurologiquesneurologiques : : abcabcèèss ppéériduralridural ouou

hhéématorachismatorachis exceptionnelsexceptionnels, complications , complications

tronculairestronculaires non non imputablesimputables directementdirectement àà la la

ppéériduraleridurale maismais àà uneune mauvaisemauvaise position position ouou àà

ll’’accouchementaccouchement luilui--mêmemême..

•• Les Les lombalgieslombalgies sontsont plutôtplutôt le fait de la le fait de la grossessegrossesse et et

de de ll’’accouchementaccouchement plus plus queque de la de la ppéériduraleridurale..

•• Frissons et Frissons et hyperthermiehyperthermie..

NOUVEAUTES TECHNIQUESNOUVEAUTES TECHNIQUES

•• La La ppéériduraleridurale ambulatoireambulatoire: : trtrèèss prometteuseprometteuse maismais

un un peupeu ddéécevantecevante car car peupeu efficaceefficace sursur la la

progression progression dudu travail, travail, difficiledifficile àà mettremettre en en œœuvreuvre

((matmatéérielriel, sage, sage--femme et femme et accompagnant).Daccompagnant).D’’apraprèèss

plusieursplusieurs éétudestudes le le seulseul bbéénnééficefice seraitserait uneune

meilleuremeilleure satisfaction des satisfaction des parturientesparturientes..

•• La La rachirachi--ppéériri combincombinéée:the:thééoriquementoriquement ssééduisanteduisante, ,

maismais difficiledifficile techniquementtechniquement..

RôleRôle DE LA SAGEDE LA SAGE--FEMMEFEMME

•• Indication de Indication de l'APDl'APD

•• PossibilitPossibilitéé de de rrééinjectionsinjections sursur

prescription prescription dudu MAR.MAR.

•• Surveillance pendant Surveillance pendant

ll’’accouchementaccouchement

•• RetraitRetrait dudu cathcathééterter..

Autres types d ’analgésie– Rachi péri séquentielle :

• addition des avantages des 2 techniques

» analgésie d ’installation rapide

» analgésie prolongée

• difficulté technique de mise en place

• bénéfice plus théorique que pratique

– Rachianalgésie de fin de travail :

• multipare

• dilatation rapide (environ 7 cm)

• agitation maternelle

• injection intra thècale de 2.5 mg de bupivacaïne et 5 µg de sufentanil

• analgésie immédiate, d ’excellente qualité, sans hypo TA mais de

durée limitée ( 2h)

ALTERNATIVESALTERNATIVES

•• EfficacitEfficacitéé de de toutestoutes cesces mmééthodesthodes trtrèèss infinféérieurerieure

àà la la ppéériduraleridurale..

•• RisqueRisque d'effetsd'effets secondairessecondaires maternelsmaternels et et

nnééonatauxonataux non non nnéégligeablesgligeables..

•• NeNe sontsont pas pas uneune alternative alternative àà la la ppéériduraleridurale sisi

cellecelle--cici n'estn'est pas pas souhaitsouhaitééee..

•• Indication Indication lorsquelorsque l'APDl'APD estest contrecontre--indiquindiquééee ouou

indisponibleindisponible..

ALTERNATIVES A LA ALTERNATIVES A LA

PERIDURALEPERIDURALE

•• AnalgAnalgéésiesie par par morphiniquesmorphiniques IV IV

•• FentanylFentanyl

SufentanylSufentanyl : en bolus : en bolus ouou en PCA IV, procure en PCA IV, procure

uneune analganalgéésiesie de de bonnebonne qualitqualitéé maismais

surveillance surveillance rapprochrapprochééee de la de la parturienteparturiente

(SAo2, ECG, TA) et (SAo2, ECG, TA) et dudu RCF RCF

ALTERNATIVESALTERNATIVES

•• NubainNubain ((nalbuphinenalbuphine): ): opiacopiacéé àà propripropriééttééss

agonistesagonistes et et antagonistesantagonistes. .

RisqueRisque de de sséédationdation et de et de nausnausééeses. .

Administration par bolus IV de 5 Administration par bolus IV de 5 àà 10mg 10mg sursur

2h. 2h. EviterEviter

en en cascas de de souffrancesouffrance foetalefoetale. .

Prescription et administration par la sagePrescription et administration par la sage--

femme.femme.

ALTERNATIVES A LA ALTERNATIVES A LA

PERIDURALEPERIDURALE

•• RRéémifentanylmifentanyl: en PCA IV, drogue : en PCA IV, drogue puissantepuissante, ,

d'd'ééliminationlimination rapiderapide . .

Bonne Bonne analganalgéésiesie et et bonnebonne satisfaction satisfaction

maternellesmaternelles maismais risquerisque de de sséédationdation et de et de

ddéésaturationsaturation. . PeuPeu

d'actiond'action sursur le RCF le RCF

Surveillance Surveillance maternellematernelle trtrèèss strictestricte

ANALGESIE PAR ANALGESIE PAR

INHALATIONINHALATION

•• ProtoxydeProtoxyde d'azoted'azote DDéélivrlivréé par un par un

masque facial :mmasque facial :méélange de O2 et de N2O lange de O2 et de N2O àà 50% (50% (EntonoxEntonox

ouou KalinoxKalinox) par ) par uneune valve valve unidirectionnelleunidirectionnelle. .

•• AnalgAnalgéésiesie assezassez mméédiocrediocre maismais bonnebonne satisfaction satisfaction

maternellematernelle. . RisqueRisque de de ddéésaturationsaturation sisi

administration continue et association aux administration continue et association aux morphiniquesmorphiniques..

•• HalogHalogéénnééss: : àà rrééserverserver àà de de raresrares indications.indications.

Analgésie médicamenteuse (1)– Protoxyde d ’azote : Medimix®

• consiste à faire inhaler à la parturiente un mélange 50/50 d ’O2 et de

N2O

• auto administration avec valve unidirectionnelle

• analgésie de qualité moyenne

• aide précieuse en cas de CI à l ’APD

• bonne satisfaction maternelle

• prescription par sage femme (SF)

– Nalbuphine : Nubain®

• 1 amp de 2ml=20 mg

• injection IVD de 5 mg à renouveler ttes les 5 min

• effet plafond

• risque de nausées, vomissements, vertiges

• peut être prescrit par SF limité à 20 mg en début de W

Analgésie médicamenteuse (2)– Sufentanil :

• 1 amp de 10 ml = 50 µg ; 1 ml = 5 µg

• 100 x plus puissant que la morphine

• injection IVD bolus ou PCA

• action antalgique centrale et périphérique au niveau des récepteurs

médullaires et para médullaires

• nbreux effets secondaires :

» effet psychodysleptique, sensation de bien être

» dépression respiratoire dose dépendante jusqu ’à l ’apnée

» nausées, vomissements

» passage placentaire pouvant provoquer une détresse

respiratoire aiguë néonatale

• interaction médicamenteuse :

» effet agoniste-antagoniste avec la nalbuphine

» désaturation maternelle +++ si associé au N2O →

surveillance SpO2, O2 nasal

ANALGESIE POUR IMGANALGESIE POUR IMG

•• DoitDoit êtreêtre ddéébutbutééee prpréécoccocéémentment apraprèès la prise s la prise

de de cytoteccytotec..

•• AnalgAnalgéésiesie IV par IV par propacpropacéétamoltamol en 1en 1èère re

intention.intention.

•• Pose de Pose de ppéériduraleridurale prpréécocecoce sisi absence de absence de

troubles de coagulation.troubles de coagulation.

•• PCA PCA sufentanylsufentanyl sisi contrecontre--indication indication àà la la

ppéériduraleridurale..

AUTRES TECHNIQUESAUTRES TECHNIQUES

•• Stimulation Stimulation éélectriquelectrique cutancutanééee..

•• RRééflexoflexo--ththéérapierapie lombairelombaire..

•• Acupuncture.Acupuncture.

•• MMééthodethode psychoprophylactiquespsychoprophylactiques..

•• MusicoMusico--ththéérapierapie..

•• HypnoseHypnose..

•• HydrothHydrothéérapierapie..

•• Postures et Postures et ddééambulationambulation..

HYPNOSEHYPNOSE

•• NNéécessitecessite uneune participation active de la participation active de la patientepatiente, , cece qui la qui la

valorise, et valorise, et uneune bonnebonne collaboration collaboration entreentre ll’é’équipequipe (SF et (SF et

GO) et GO) et ll’’hypnothhypnothéérapeuterapeute..

•• BesoinBesoin dd’’un un faiblefaible niveauniveau sonoresonore..

•• Elle Elle induitinduit uneune analganalgéésiesie significativesignificative et un et un effeteffet

anxiolytiqueanxiolytique particuliparticulièèrementrement recherchrecherchéé en en obstobstéétriquetrique..

•• PeutPeut êtreêtre associassociééee àà uneune anesthanesthéésiesie locale locale ouou locoloco--rréégionalegionale..

TECHNIQUES POSTURALESTECHNIQUES POSTURALES

•• Pas Pas dd’’influenceinfluence sursur ll’’installationinstallation de de

ll’’analganalgéésiesie ppéériduraleridurale..

•• GrâceGrâce aux modifications de aux modifications de certainscertains

diamdiamèètrestres dudu bassinbassin, , meilleurmeilleur engagement engagement

dansdans les les prpréésentationssentations dystociquesdystociques..

•• Bonne satisfaction Bonne satisfaction maternellematernelle..