Dossier 1Une patiente de 62 ans, Mme Bones, vous consulte ce matin pour l’apparition d’une asthénie de

plus en plus intense depuis 2 mois…..

• Question 1: Quel tableau clinique évoque la description ci-dessus ? Nommez-le et argumentez.

• réponse 1 pseudo polyarthrite rhizomélique isolée• Arguments : - terrain : femme > 50 ans• -évolution :progressif , > 1 mois• -clinique : douleurs des ceintures

>>rhizomélique, bilatérale, inflammatoire, asthénie, anorexie et amaigrissement.

• Critères de Bird ( 1979), critères de Chuang et hunder, critères de Healey (1984)

• ACR 2006 : nouveaux critères proposés( consensus d’experts)– 1/ âge ≥50 ans– 2/ durée ≥2 semaines– 3/ atteinte bilatérale de la ceinture pelvienne et/ou scapulaire– 4/ dérouillage matinal > 45 min– 5/ VSélevée– 6/ CRPélevée– 7/réponse rapide à une corticothérapie faible dose (15- 20mg/j)

• www.rhumatologie.asso.fr/Data/FlashConfs/2009/84/index.htm

Question 2 : Quels sont les diagnostics différentiels que vous évoquez ? (7 diagnostics)

• Réponse 2• Rhumatologique : Polyarthrite rhumatoïde de

l’agé, Rhumatisme microcristallin, Syndrome RS3PE, Polymyosite

• Vascularite : takayasu, PAN, …• Néoplasie : dans ce cas récidive de cancer du sein

avec métastase osseuse ou même PPR paranéoplasique.

• Infection : endocardite, infection profonde

Question 3 La patiente revient vous voir avec les résultats du bilan que vous lui avez prescrit : expliquez lui les différentes

anomalies :

• GB 8.1G/L, Hb 10.9g/dl , plaquettes 421G/L >>>>>> anémie en rapport avec le syndrome inflammatoire

• CRP 33mg/L, VS 70mm 1ere heure, fibrinogène 5.72 >>>>syndrome inflammatoire biologique évoluant depuis plusieurs semaines car élévation de la VS

• GGT 120, PAL 230>>>> augmentation des PAL et des GGT dans 20 à 30% des cas de PPR

Question 4: Le diagnostic retenu est une PPR isolée, quel traitement instaurez-vous? Donnez la posologie, les principes du management du

traitement, la durée approximative, quelles mesures associées ?

• Réponse 4 : corticothérapie : prednisone 0.3 à 0.5mg/kg/j • A)Principes: décroissance, jusqu’à la dose minimale efficace,

puis traitement d’entretien. durée totale au moins 12 à 18 mois. Surveillance rapprochée de la clinique, CRP, VS.

• B)Mesures associées à la corticothérapie : 1) Bilan avt corticothérapie : bio :NFS, ionoG, bilan lipidique, glycémie à jeun/clinique : TA, poids, ECG, foyer infectieux?2) Mesures hygiéno-diététiques :• Restriction sucres rapides, limitations apports sodés,

supplémentation en K+, activité physique régulière.• Prévention de l’ostéoporose cortico-induite : • Prévention de l’athérosclérose

3) éducation du patient :• Sur le risque infectieux• Sur les risques d’un arrêt brutal• Sur la conduite à tenir en cas de rechute douloureuse• C)Surveillance • biologique du ionoG (attention aux hypokaliémies), NFS,

CRP, VS• clinique pour adapation de la décroissance par palier puis

pour sevrage progressif• D) déclaration en ALD 30

Question 5 Grâce à votre prise en charge la patiente va bien sous traitement et ….. sa voisine de 71 ans qui s’est cassée le col du fémur il y a 4 mois et qui a

« les os fragiles ». quels éléments recherchez -vous à l’interrogatoire pour vous aider dans votre prise en charge ?

• Sexe,• âge, • ATCD personnel de fracture ostéoporotique,• ATCD maternel de fracture du col fémoral,• faible poids,• tabagisme , alcoolisme, • corticothérapie ancienne prolongée, • risque de chute( nombre de chute dans l’année écoulée), • apport vitaminocalcique, • activité physique, • ménopause précoce.

Question 6 : vous souhaitez introduire un traitement par bisphosphonate chez cette voisine quelles règles lui donnez-

vous quant à la prise ?

• Réponse 6 : le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet, 30min à une heure avant le petit déjeuner, ne pas se recoucher.

• question7 Mme Bones …..Un doppler artériel a été réalisé voici le compte rendu : «sténose très significative longue de 80 à 90% au niveau des artères axillaires avec retentissement hémodynamique significatif en regard et en aval ». Quel diagnostic vous parait le plus probable ?

• Réponse 7 : maladie de Horton avec complications vasculaires (aortite probable avec artérite des vsx axillaires)

Question 8 : quelles complications graves de cette maladie recherchez-vous , comment?

• Réponse 8 : • complication oculaire : névrite optique ischémique, artérite oblitérante de l’artère

ophtalmique ou d’une branche, embolie a point de départ carotidien>>> cliniquement amaurose: examen ophtalmo, +/- consult ophtalmo

• Complications neuro : AVC, AIT, polyneuropathies >>> examen neuro• Complications vasculaires : aortite et artérite des branches de l’aorte (sténose, risques

de dissections, d’anévrisme), IDM par coronarite, atteinte des artères pulmonaires, atteintes des artères rénales ou digestives (HTA, infarctus mésentérique). >>> anisotension?, pouls en statique et dynamique, petscanner, ETT, doppler des TSA et Msup.

• Question 9 quels sont les 2 traitements que vous devez instaurer en urgence ?

• Réponse 9 : antiaggrégant plaquettaires et corticothérapie forte dose prednisone 0.8 à 1mg/kg/j.

Dossier N°2 :Question 1 : Quels cadres étiologiques évoquez –vous devant cette oligoarthrite ? (3 cadres étiologiques). Donnez les arguments présents dans le texte pour chaque cadre étiologique.

• Réponse 1 : cadre 1 : oligoarthrite microcristalline : arthrites sièges compatible avec une goutte :genou et cheville, ou une CCA :poignet, genou Horaire inflammatoire ,arthrite : choc rotulien au niveau du genou, rouge chaud. Fièvre 38.5 ,Terrain du patient :obésité

•

Cadre 2 : oligoarthrite dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire débutant : siège compatible avec une SPA périphérique : genou, cheville, Horaire inflammatoire ,Aspect inflammatoire des articulations avec arthrite, Notion de lésions cutanées pouvant faire évoquer un psoriasis. Terrain homme jeune, ATCD familial de « rhumatisme » chez un oncle •

Cadre 3 : oligoarthrite infectieuse :Horaire inflammatoire de la douleur, Aspect inflammatoire des articulations avec arthrites, Fièvre à 38.5°C, Possible porte d’entrée cutanée

Question 2 : quel examen indispensable devez-vous réaliser en urgence ? 1 seul examen

• Réponse 2 : ponction de liquide articulaire du genou G l’articulation la plus accessible: bactériologie, cytologie et recherche de cristaux.

Question 3 Quel diagnostic étiologique retenez-vous à cette oligoarthrite ? Pourquoi ? Comment expliquez-vous le chiffre d’acide urique ?

Réponse 3 : oligoarthrite microcristalline de type goutteuse: tableau clinique évocateur oligoarthrite inflammatoire, homme obèse, cristaux d’urate de soude, liquide inflammatoire. Rx de genoux :

L’acide urique est dans les normes, il peut en effet être retrouvé normal au moment de l’accès du fait de la précipitation en cristaux

Question 4 : Quelle est votre prise en charge ?

• Réponse 4 : • Pas d’indication d’hospitalisation pas de signe de gravité• Traitement de l’accès microcristallin: mise au repos des articulations,

glaçage des articulations gonflée, colchicine pour 2 à 3 semaines (CI en cas d’insuffisance rénale ou hépatocellulaire sévère, CI en co-prescription avec macrolides et pristinamycine, CI en cas d’allergie). Surveillance de la fonction rénale, de la NFS, plaquettes.

• Surveillance des effets secondaires digestifs, traitement symptomatique anti diarrhéique.

• discuter une infiltration cortisonique au niveau d’une articulation très douloureuse.

• Traitement hypouricémiant: Règles hygiéno-diététiques et éducation du patient, Dépistage et prise en charge des facteurs de risques .

• Pas d’indication d’introduction d’un traitement hypouricémiant• Réévaluation du patient en consignes de recontacter le médecin en cas

d’aggravation sous traitement• Contrôle de l’acide urique à distance de la crise.

Question 5 , quel aurait été votre diagnostic étiologique ?quels changements dans la prise en charge ?

GB 110000/mm3, 92% de PNN, présence de leucocytes altérés, pas de cristaux, GR 40/mm3, présence de cocci gram + • Réponse 5 : oligoarthrite septique, porte d’entrée cutanée probable• Changements• Urgence diagnostique et thérapeutique, hospitalisation• Conditionnement du patient et recherche de signe de gravité• Bi antibiothérapie IV avec bonne diffusion articulaire probabiliste

secondairement adaptée au germe et à l’antibiogramme 6 semaines.• Ttt de la porte d’entrée• Antalgiques, antipyrétiques• Immobilisation des articulations, glaçage• Discuter un lavage chirurgical • Echographie cardiaque ETT+ETO à la recherche d’une endocardite

associée• Surveillance clinique, biologique.

Question 6 : Quel aurait été votre diagnostic étiologique ?

GB 5000/mm3, GR 10/mm3,absence de germe au direct, absence de cristaux. • Réponse 6 : • Oligoarthrite dans le cadre d’une première poussée de rhumatisme

inflammatoire .• Question 7 : Le patient vous apprend que les lésions cutanées sont du

psoriasis. A l’interrogatoire il rapporte des rachialgies inflammatoires depuis 2 ans surtout au niveau dorsal et un épisode d’orteil en saucisse. Quel est votre diagnostic ? Le typage HLA est-il indispensable au diagnostic ?

• Réponse 7 : • Spondyloarthropathie de type rhumatisme psoriasique. typage HLA pas indispensable à ce stade

Dossier N3 : Question 1 : Quels éléments dans le texte vous font réfuter le diagnostic de lombalgies communes ?

• Réponse 1 : -horaire des douleurs : inflammatoire avec douleurs matinales réveils nocturnes

-AEG avec perte de poids, anorexie, sueurs nocturnes

-hyperalgie non soulagée par morphinique.

Question 2 :Quel examen est à réaliser en urgence ? Que cherchez –vous ?

• Réponse 2 : IRM du rachis coupe T1, T2 avec injection de gadolinium.

• On recherche : une compression d’une racine thoracique, une spondylodiscite: signal inflammatoire du disque et des 2 plateaux adjacents : hypoT1, hyperT2, prise de gadolinium des plateaux sus et sous-jacent et du disque

• avec éventuelle coulée d’épidurite, un abcès.

Question 3 : décrivez l’imagerie ci jointe ? Quel est votre diagnostic ?

Question 4 : Quelle est votre attitude diagnostique ?

• Réponse 4 :• Hémocultures répétées systématiques • Ponction biopsie vertébrale au moins 6 prélèvements, avec

hémocultures immédiatement après le geste• Recherche de porte d’entrée infectieuse: ECBU, prélèvement

local de tout écoulement cutané, de toute porte d’entrée.• TDM TAP• ETT et ETO recherche d’endocardite associée • NFS, plaquette, ionoG, urée créat, CRP , VS.• www.infectiologie.com/site/.../2007-Spondylodiscites-Reco.pdf

Question 5 : le germe retrouvé est un staphylocoque aureus, quelle est la porte d’entrée la plus probable ? Que devez- vous

faire d’un point de vue réglementaire ?

Réponse 5 porte d’entrée cutané avec une possible porte d’entrée lors de la chirurgie d’éxérèse du naevus . Il faut donc faire une déclaration d’évènement indésirable grave.

Question 6 : décrivez votre PEC thérapeutique

• Réponse 6 :• -Hospitalisation• -TTT étiologique de l’infection : Bi ATB IV synergique bactéricide avec bonne diffusion

osseuse probabiliste secondairement adaptée au germe), débutée immédiatement après réalisation des prélèvements bactériologiques

• chirurgie en cas de signe de compression neurologique sévère• Traitement de la porte d’entrée• Hydratation, surveillance de la tolérance des ATB et de leur efficacité• -traitement symptomatique : antalgique, antipyrétique, immobilisation(corset rigide)

prévention des complications de décubitus, surveillance des escarres, laxatif, alimentation riche en protéines

• rééducation après la phase aiguë• Surveillance évolution favorable clinique (examen neuro journalier), bio (NFS, VS, CRP,

ionoG, créat urée), Rxlogique(Rx à distance à la recherche d’une déformation)• -chirurgie en cas de déformation résiduelle avec compression neurologique

Question 7 . Réalisez -vous un TDM, argumentez.

Réponse 7 : Non, pas d’indication à réaliser une imagerie car patiente jeune (< 55ans) pas de signe neurologique de déficit, pas d’hyperalgie, évolution depuis 15jours seulement. Donc lombosciatique commune.