Questionnaire aux enfants

QE

SANTÉ QUÉBEC

1200, avenue McGill College, bureau 700Montréal (Québec) H3B 4J8(514) 873-4749

No de dossier :

No de l’intervieweur :

ADM LA 1

Date de réception : jr ms an

Instructions

X

Exemples

X

Dans ce questionnaire, on te pose des questions sur ta famille, ton école,ce que tu aimes faire et ce que tu ressens.

Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Ce questionnaire n’estpas un examen.

Réponds simplement à chaque question en indiquant ce que tu pensesvraiment.

Ton nom n’est pas écrit sur le questionnaire, et personne, ni tes parentsni ton professeur, ne verra tes réponses.

Réponds à chaque question.

Indique ta réponse en faisant un X dans le cercle ±, comme ceci ±

Es-tu...1 ± un garçon

2 ± une fille

ou en écrivant un chiffre

Quel âge as-tu ?

9 ans

3 (

Information générale

Ton école et toi

1. Quel âge as-tu ?____________ ans

2. Es-tu...

1 ± un garçon

2 ± une fille

3. Quelle langue parles-tu le plus souvent avec tes meilleurs amis(amies) ?

01 ± français02 ± anglais03 ± italien04 ± grec05 ± espagnol06 ± portugais07 ± chinois08 ± vietnamien09 ± arabe96 ± autre ' Précise laquelle : ____________________________________

4. En quelle année es-tu ?

1 ± 1re année2 ± 2e année3 ± 3e année4 ± 4e année5 ± 5e année6 ± 6e année7 ± 7e année

( 4

5. As-tu déjà fait des activités pour de l’aide en lecture ou en prononciation avec unou une orthopédagogue ?

1 ± Oui

2 ± Non

8 ± Je ne sais pas

6. Depuis le début de l’année scolaire, as-tu rencontré l’une ou l’autre despersonnes suivantes à l’école, à cause d’un problème personnel ?

Oui Non

A. Un psychologue ou un travailleur social 1 ± 2 ±

B. Une infirmière 1 ± 2 ±

C. Autre personne ' Indique laquelle : ________________________ 1 ± 2 ±

7. À chacune des phrases suivantes, indique si c’est vrai ou faux.

Vrai Faux

A. Je ne réussis pas très bien à l’école cette année 1 ± 2 ±

B. Je sais que je suis capable de réussir à l’école 1 ± 2 ±

8. Combien de temps prends-tu à chaque jour pour faire tes devoirs et tes leçons ?

1 ± Pas de temps

2 ± 30 minutes ou moins

3 ± Environ une heure

4 ± Plus d’une heure

9. En général, est-ce que tu aimes aller à l’école ?

1 ± Oui, j’aime ça

2 ± J’aime ça plus ou moins

3 ± Non, je n’aime pas ça

5 (

10. À chacune des phrases suivantes, indique la réponse qui te convient.

Mes parents ou les adultes avec qui jevis...

Souvent Quelque-fois

Jamais

A. m’encouragent à réussir à l’école 1 ± 2 ± 3 ±

B. vérifient si je fais bien mes devoirs 1 ± 2 ± 3 ±

C. s’intéressent à ce que je fais à l’école 1 ± 2 ± 3 ±

D. vont à la rencontre des parents pour lebulletin 1 ± 2 ± 3 ±

11. As-tu peur quand tu te rends à l’école et quand tu reviens chez toi ?

1 ± Souvent

2 ± Quelquefois

3 ± Jamais ' Va à la question 13

12. Pourquoi as-tu peur ? À chacune des raisons suivantes, indique oui ou non.

Oui Non

A. J’ai peur de me faire frapper par une autoou un camion 1 ± 2 ±

B. J’ai peur de me faire battre ou voler 1 ± 2 ±

C. Il y a des adultes qui me font peur 1 ± 2 ±

D. J’ai peur d’autre chose' De quoi as-tu peur ?_______________________________________

1 ± 2 ±

( 6

13. À chacune des phrases suivantes, indique si c’est arrivé souvent. Depuisseptembre, à l’école ou sur le chemin de l’école, il est arrivé que...

Souvent Quelque-fois

Jamais

A. je me suis fait crier des noms 1 ± 2 ± 3 ±

B. quelqu’un m’a dit qu’il allait mefrapper ou détruire ce quim’appartient

1 ± 2 ± 3 ±

C. j’ai été frappé (gifles, coups depoing, coups de pied) ou pousséviolemment

1 ± 2 ± 3 ±

D. quelqu’un m’a offert de l’argent pourfaire des choses pas correctes (voler,menacer ou battre quelqu’un)

1 ± 2 ± 3 ±

E. je me suis fait voler ou prendre desobjets ou des vêtements sous lamenace (taxer)

1 ± 2 ± 3 ±

14. Comment te rends-tu à l’école et en reviens-tu, le plus souvent ?

1 ± En autobus scolaire

2 ± À pied ' En combien de minutes ? ___________

3 ± En métro ou en autobus

4 ± En auto

7 (

Les personnes qui t’entourent

Il y a peut-être des personnes dans ta vie à qui tu peux raconter tes secrets, tesjoies et tes peines.

15. As-tu quelqu’un qui pourrait t’aider si tu avais un problème ?

1 ± Oui

2 ± Non

16. Est-ce que tu crois que les personnes suivantes pourraient t’écouter ett’encourager si tu en avais besoin ?

Si tu vois rarement ou jamais ces personnes, mets un X dans la dernièrecolonne.

Cette personne pourraitt’écouter...

Je n’en aipas, ou jene le(la)vois pasbeaucoup un peu pas du

tout

A. Ton père ou l’adulte masculinavec qui tu vis le plussouvent

1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

B. Ta mère ou l’adulte fémininavec qui tu vis le plussouvent

1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

C. Un(une) de tes frères ousoeurs 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

D. Un(une) de tes amis(amies) 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

E. Ton professeur 1 ± 2 ± 3 ±

F. Les autres personnes' Précise qui :______________________

1 ± 2 ± 3 ±

( 8

17. Au cours des 6 derniers mois, as-tu raconté à quelqu’un quelque chose quit’inquiétait ou qui était très important pour toi ?

1 ± Oui

2 ± Non

18. Quand tu vis quelque chose de difficile ou de très agréable, est-ce que tu vasen parler à quelqu’un ?

1 ± Souvent

2 ± Quelquefois

3 ± Jamais

9 (

Tes parents et toi

Si tu ne vis pas avec ta mère ou un adulte féminin ' Va à la question 20

19. Au cours du dernier mois, comment décrirais-tu ta relation avec ta mère oul’adulte féminin avec qui tu vis le plus souvent, c’est-à-dire ta belle-mère, lablonde de ton père ... ?

' Pense à une seule personne.

Souvent Quelque-fois

Jamais

A. Est-ce qu’elle te fait des complimentssur ce que tu fais de bien ? 1 ± 2 ± 3 ±

B. Est-ce qu’elle est affectueuse avec toi(par exemple, te serre dans ses bras,te sourit, t’embrasse ou te parlegentiment) ?

1 ± 2 ± 3 ±

C. Est-ce qu’elle est trop occupée pourque tu puisses lui parler de ce quit’intéresse ?

1 ± 2 ± 3 ±

D. Avez-vous du plaisir ensemble ? 1 ± 2 ± 3 ±

E. A-t-elle l’habitude de te dire quoi faire,même pour des choses simples oupeu importantes ?

1 ± 2 ± 3 ±

F. Est-ce qu’elle fouille dans tes affairessans te demander la permission ? 1 ± 2 ± 3 ±

G. A-t-elle l’habitude d’être sur ton dos ? 1 ± 2 ± 3 ±

H. Est-ce qu’elle se moque de toi (teridiculise) devant d’autres personnes ? 1 ± 2 ± 3 ±

I. Est-ce qu’elle te dit des chosesblessantes (qui te font mal) ? 1 ± 2 ± 3 ±

Si tu ne vis pas avec ton père ou un adulte masculin ' Va à la question 21

( 10

20. Au cours du dernier mois, comment décrirais-tu ta relation avec ton père oul’adulte masculin avec qui tu vis le plus souvent, c’est-à-dire ton beau-père,le chum de ta mère ... ?

' Pense à une seule personne.

Souvent Quelque-fois

Jamais

A. Est-ce qu’il te fait des complimentssur ce que tu fais de bien ? 1 ± 2 ± 3 ±

B. Est-ce qu’il est affectueux avec toi(par exemple, te serre dans ses bras,te sourit, t’embrasse ou te parlegentiment) ?

1 ± 2 ± 3 ±

C. Est-ce qu’il est trop occupé pour quetu puisses lui parler de ce quit’intéresse ?

1 ± 2 ± 3 ±

D. Avez-vous du plaisir ensemble ? 1 ± 2 ± 3 ±

E. A-t-il l’habitude de te dire quoi faire,même pour des choses simples oupeu importantes ?

1 ± 2 ± 3 ±

F. Est-ce qu’il fouille dans tes affairessans te demander la permission ? 1 ± 2 ± 3 ±

G. A-t-il l’habitude d’être sur ton dos ? 1 ± 2 ± 3 ±

H. Est-ce qu’il se moque de toi (teridiculise) devant d’autres personnes ? 1 ± 2 ± 3 ±

I. Est-ce qu’il te dit des choses blessantes(qui te font mal) ? 1 ± 2 ± 3 ±

11 (

À propos de toi

21. Est-ce qu’il arrive que tes parents ou les adultes avec qui tu vis...

SouventQuelque-

fois Jamais

A. s’insultent, se disent des motsméchants ou des paroles qui font dela peine ?

1 ± 2 ± 3 ±

B. se battent, se frappent ou se font malphysiquement ? 1 ± 2 ± 3 ±

22. À chacune des phrases suivantes, indique la réponse qui te convient.

Vrai Plutôtvrai

Plutôtfaux

Faux

A. Je fais beaucoup de chosesimportantes 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

B. En général, j’aime être comme jesuis 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

C. Dans l’ensemble, j’ai beaucoupde raisons d’être fier(fière) demoi

1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

D. Je peux faire les choses aussibien que la plupart des autres 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

E. Les autres pensent que je suisune bonne personne 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

F. Il y a beaucoup de bonneschoses en moi 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

G. Je suis aussi bon(bonne) que laplupart des autres 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

H. Quand je fais quelque chose, jele fais bien 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

( 12

Les changements de ton corps

En vieillissant, ton corps change. Ces changements ont une influence sur la santé.C’est pourquoi nous te posons les questions suivantes.

23. As-tu des poils en-dessous des bras ou autour de ton sexe ?

1 ± Je n’en ai pas encore

2 ± Je commence tout juste à en avoir

3 ± J’en ai déjà pas mal

4 ± Je pense que mes poils ont fini de pousser

Si tu es un garçon ' Va à la question 26

24. Tes seins ont-ils commencé à grossir ?

1 ± Ils n’ont pas encore commencé à grossir

2 ± Ils commencent tout juste à grossir

3 ± Ils ont déjà pas mal grossi

4 ± Je pense qu’ils ont fini de grossir

25. As-tu commencé à être menstruée, à avoir tes règles ?

1 ± Oui

2 ± Non

Si tu es une fille ' Va à la question 28

13 (

26. Ta voix est-elle devenue plus grave ?

1 ± Elle n’a pas encore commencé à changer

2 ± Elle commence tout juste à changer

3 ± Elle a déjà bien changé

4 ± Je pense qu’elle a fini de changer

27. As-tu des poils au visage ?

1 ± Je n’en ai pas encore

2 ± Je commence tout juste à en avoir

3 ± J’en ai déjà pas mal

4 ± Je pense qu’ils ont fini de pousser

( 14

Questions pour les filles et les garçons

28. Vis-à-vis les figures de ton sexe, indique la figure qui correspond le mieux à tonapparence actuelle.

Filles

1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

Garçons

1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

15 (

29. Vis-à-vis les figures de ton sexe, indique la figure qui correspond le mieux àcomment tu aimerais être.

Filles

1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

Garçons

1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

( 16

30. Actuellement, que fais-tu concernant ton poids ?

1 ± J’essaie de perdre du poids

2 ± J’essaie de gagner du poids

3 ± Je ne fais rien concernant mon poids

31. Est-ce que cela arrive que les personnes suivantes te poussent à perdre dupoids ?

Oui NonJe n’ai pasde frère oude soeur

A. Ta mère, ton père ou l’adulte quis’occupe de toi 1 ± 2 ±

B. Ton frère ou ta soeur 1 ± 2 ± 3 ±

C. Un(une) de tes amis (amies) 1 ± 2 ±

17 (

L’activité physique

32. Au cours de la semaine dernière, du lundi au dimanche, coche la ou les journées où tu as fait les activités suivantesdurant au moins 15 minutes d’affilée.

Je n’en aipas fait Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

a. Cours d’éducation physique àl’école 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

b. Vélo 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

c. Corde à danser,jouer à l’élastique 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

d. Ballon chasseur, balle au mur,lancer la balle, kick-ball 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

e. Course, course à relais,jouer à la tag 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

f. Patin à roues alignées(rollerblades), rouli-roulant(skateboard)

0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

g. Natation 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

h. Badminton, tennis 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

i. Ballet (jazz ou classique) 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

j. Gymnastique (au sol,aux appareils) 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

k. Basketball 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

( 18

Suite ...

32. Au cours de la semaine dernière, du lundi au dimanche, coche la ou les journées où tu as fait les activitéssuivantes durant au moins 15 minutes d’affilée.

Je n’en aipas fait Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

l. Volleyball 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

m. Soccer 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

n. Hockey sur glace ouhockey bottine 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

o. Patinage sur glace 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

p. Glissade 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

q. Planche à neige (snowboard),ski alpin 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

r. Ski de randonnée, ski de fond 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

s. Autres' Nomme-les :

ú 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

ú 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

ú 0 ± 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

19 (

Tes autres activités

33. Comparé à l’année dernière, dirais-tu que tu fais...

1 ± plus de sport ou d’activité physique ?2 ± autant de sport ou d’activité physique ?3 ± moins de sport ou d’activité physique ?

34. En général, comparé aux jeunes de ton âge, dirais-tu que tu fais...

1 ± plus de sport ou d’activité physique ?2 ± autant de sport ou d’activité physique ?3 ± moins de sport ou d’activité physique ?

35. Au cours de la semaine dernière, pour le plaisir, pas pour tes études, as-tulu...

Oui Non

A. un journal ? 1 ± 2 ±

B. une revue ou un magazine ? 1 ± 2 ±

C. un livre ? 1 ± 2 ±

36. Au cours de la semaine dernière, es-tu allé...

Oui Non

A. au cinéma ? 1 ± 2 ±

B. dans une salle de jeux vidéo ? 1 ± 2 ±

C. à un spectacle de musique ? 1 ± 2 ±

D. à un match sportif ? 1 ± 2 ±

37. Habituellement, combien d’heures par jour regardes-tu la télévision oudes films vidéo (pas les jeux vidéo) ?

1. Les jours d’école : ___________ heures par jour

2. Les fins de semaine : ___________ heures par jour

( 20

La cigarette et l’alcool

38. Avez-vous un ordinateur à la maison ?

1 ± Oui2 ± Non ' Va à la question 40

39. T’en sers-tu ...

1 ± souvent2 ± quelquefois3 ± jamais

40. As-tu déjà essayé de fumer une cigarette, même si c’est juste quelquespuffs ?

1 ± Oui2 ± Non ' Va à la question 42

41. As-tu déjà fumé une cigarette au complet ?

1 ± Oui2 ± Non

42. Au cours des 12 derniers mois, as-tu bu au moins un verre de vin, de bièreou d’autre alcool (gin, rye, vodka) ?

1 ± Oui, seulement dans les occasions spéciales2 ± Oui, environ tous les mois3 ± Oui, environ toutes les semaines4 ± Non, jamais

43. As-tu déjà pris de la drogue, par exemple de la mari, du hachisch ou de lacolle ?

1 ± Oui2 ± Non

21 (

Toi et ta santé

44. En général, est-ce que ta santé est...

1 ± excellente ?2 ± plutôt bonne ?3 ± pas très bonne ?

45. As-tu les problèmes suivants ?

Souvent Quelquefois Jamais

A. Maux de tête 1 ± 2 ± 3 ±

B. Maux de ventre 1 ± 2 ± 3 ±

C. Maux de dos 1 ± 2 ± 3 ±

D. Difficulté à dormir 1 ± 2 ± 3 ±

E. Étourdissements 1 ± 2 ± 3 ±

F. Autres problèmes de santé

' Lesquels ? ___________________ 1 ± 2 ± 3 ±

46. Au cours des 12 derniers mois, as-tu déjà pensé sérieusement à te suicider(à te tuer) ?

1 ± Oui2 ± Non

( 22

47. Au cours des 12 derniers mois, as-tu utilisé l’un ou l’autre des véhicules suivants comme...

VTT ou véhiculetout terrain

Motoneige Motomarine Mobylette Scooter Motocyclette Automobile

a. conducteur ? 1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

b. passager ? 1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

1± Oui

2± Non

c. Si «oui», est-ce que tu portesl’équipement desécurité men-tionné lorsque tuutilises cevéhicule ?

Casque

1± Toujours

2± Quelquefois

3± Jamais

Casque

1± Toujours

2± Quelquefois

3± Jamais

Gilet deflottaison

1± Toujours

2± Quelquefois

3± Jamais

Casque

1± Toujours

2± Quelquefois

3± Jamais

Casque

1± Toujours

2± Quelquefois

3± Jamais

Casque

1± Toujours

2± Quelquefois

3± Jamais

Ceinture desécurité

1± Toujours

2± Quelquefois

3± Jamais

23 (

Ton alimentation

48. Au cours des 12 derniers mois, as-tu pratiqué l’une ou l’autre desactivités suivantes ?

Si « oui », est-ceque tu portes uncasque ?

a. BicycletteOui 1 ± < < <

Non 2 ±

?

Toujours 1 ±

Quelquefois 2 ±

Jamais 3 ±

b. Patins à rouesalignées(rollerblades)

Oui 1 ± < < <

Non 2 ±

?

Toujours 1 ±

Quelquefois 2 ±

Jamais 3 ±

c. Rouli-roulant(skateboard)

Oui 1 ± < < <

Non 2 ±

?

Toujours 1 ±

Quelquefois 2 ±

Jamais 3 ±

Pense aux 5 derniers jours d’école.

49. Le matin avant l’école, combien de jours as-tu mangé ou bu quelquechose ? Ne compte pas le café, le thé ni l’eau.

1 ± 5 jours (tous les jours)

2 ± 3 ou 4 jours

3 ± 1 ou 2 jour(s)

4 ± Aucun jour

( 24

Parlons maintenant de tous les jours de la semaine.

50. Au cours des 7 derniers jours, combien de fois as-tu soupé...

Aucune fois

1 ou 2fois

3 à 5fois

6 ou 7fois

A. seul(seule) ? 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

B. avec un ou plusieurs membresde ta famille ? 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

C. avec la gardienne (le gardien) ? 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

D. avec tes amis (amies) ? 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

51. Au cours des 7 derniers jours, combien de fois...

Aucune fois

1 ou 2fois

3 à 5fois

6 ou 7fois

A. as-tu mangé un repas aurestaurant ? 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

B. as-tu pris une collation aurestaurant ? 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

C. avez-vous fait livrer un repas durestaurant à la maison ? 1 ± 2 ± 3 ± 4 ±

52. Au cours des 7 derniers jours, combien de fois as-tu consommé les aliments suivants ?

Par semaine Par jour

Aucunefois

1-2fois

3-4fois

5-6fois

1-2fois

3-4fois

5 fois ouplus

Lait (comme breuvage) 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

Légumes crus et salades 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

Légumes cuits, à part lespommes de terre

1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

Fruits frais, en conserve,congelés ou cuits

1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

Pain, bagel, pita ou autres a) blanc 1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

b) à grain entier (seigle,blé, 6 grains, etc.)

1 ± 2 ± 3 ± 4 ± 5 ± 6 ± 7 ±

( 26

Merci de ta collaboration ! (

53. Date d’aujourd’hui.

1 9 9 9Jour Mois Année

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