Questionnaire pour la 1 re consultation de rééducation ... · V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun Taille : IMC : Poids

PROFESSION

DATE de NAISSANCE

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NOM PRÉNOMDATE

Questionnaire pour la 1ère consultation de rééducation périnéale

© Péryonis

Adresse Tel domicile

Tel Portable

Nom du médecin :

Date de l'ordonnance : Nombre de séances prescrites :

Thyroïde Incontinence urinaire Cancer Diabète

Prolapsus Interventions chirurgicales

Age de la propreté : Énurésie Encoprésie

Age des premières règles : Douloureuses Cycles réguliers

Age du premier rapport sexuel : Douloureux

Troubles alimentaires : Régime alimentaire particulier Boulimie Anorexie

Tabac Bronchite Asthme Allergie

Stress Déprime Dépression Alcool Addiction

Qualité du sommeil Endormissement Reveil nocturne

I.V.G. I.M.G. Fausse couche Curetage

I.S.T. Mycoses Infection urinaire

Douleurs mammaire Mammographie Germes(s)

Date du dernier frottis :

Tennis Velo Natation Danse Footing Handball

V.T.T. Equitation Salle de sport Randonnée Chant Plongée

Roller Ski Aquabike Paddle Autres Aucun

Taille : IMC : Poids actuel : Poids habituel :

Port de lentilles Verres correcteurs Port d'appareils

Accident du genou accident de la cheville intervention chirurgicale

Jambe plus courte D G Pieds plats Port de semelles

Sangle abdominale correcte insuffisante Diastasis

Incontinence urinaire Pendant la grossesse Quel trimestre ?

Incontinence anale Gaz Selle

Gaz vaginaux Avant la grossesse Pendant la grossesse

Portez vous des protection périodiques ? Quels types ?

Rapports sexuels pendant la grossesse Si non, pourquoi ?

Sècheresse vaginale


Tel Portable

Nom du médecin :






























Tel Portable

Nom du médecin :






























Tel Portable

Nom du médecin :






























Tel Portable

Nom du médecin :





























ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES

QUELS SPORTS AVEZ-VOUS PRATIQUÉS ?

© Péryonis page 2

NOM PRÉNOM DATE


Sexe du bébé : Poids du bébé : Date de naissance :

Péridurale Expression utérine

Ventouse Spatules Césarienne

Episiotomie Déchirure Eraillure

Grossesse gémellaire

Cicatrice Œdeme Hématome

Soins du périnée Douleur 0 à 10 :

Douleurs avant les selles Pendant Après

Constipation Diarrhée Hémorroïdes

Alaitement maternel Alaitement artificiel Arrêt le :

Sexe du bébé Poids du bébé Date

Allaitement Mixte Arrêt le

Péridurale Expression utérine Douleur 0 à 10


Episiotomie Déchirure Hématome

Œdeme Eraillure

Hémorroïdes Inflammatoire Gêne

Cicatrice Saignements Constipation : cf questionnaire défécatoire

Soins du périnée Suites cicatricielles


Sécheresse vaginale Contraception actuelle future

Compléments nutritionnels

Incontinence urinaire d'effort : Classification

Stade 1 Toux Eternuement Rire

Stade 2 Port de charge Marche rapide Changement de position

Stade 3 Au moindre effort

Avez-vous des fuites lors des rapports sexuels

Le bruit de l'eau, le lavage des mains à l'eau froide déclenche t elle une envie d'uriner ?

Nombre de mictions par jour et par nuit : cf questionnaire mictionnel Ph urinaire : cf tableau PH

Nombre de litres bus cf tableau Heure du dernier verre

Position sur les WC pour uriner Poussée

Déviation du jet à la miction Douleur à la miction

Sensation de vidange complète Devez-vous retourner sitôt après au WC ?

Sensation de gouttes retardataires

Sensation de pesanteur pelvienne Où ? Quand ?


Tel Portable

Nom du médecin :





























Pouvez vous estimer le nombre de mictions ? Jour : Nuit :

Pensez vous devoir pousser pour démarrer la miction ?

Ressentez vous une douleur lors de la miction ?

Comment estimez vous la qualité du jet ?

Quelle est votre position au WC lors de la miction ?

Avez vous des envies pressantes d’uriner, difficiles a retenir ?

Pratiquez-vous : pipi de précaution «Stop pipi»

pipi de retenue

Infection urinaire ? E.C.B.U. ? Germes ? :

Traitement :

faible autre
















Œdeme Eraillure




















Avez vous du sang dans les urines ? Hématurie à l’ E.C.B.U. :

Diabète SEP Endométriose Autres

Quantité de liquide absorbé : cf calendrier des habitudes Quelles boissons buvez-vous ? cf calendrier des habitudes

Calendrier mictionnel remis à la patiente le : Rendu le :

© Péryonis page 3

NOM PRÉNOM DATE


Fausse couche

IVG médicamenteuse

Accompagnement psychologique

Curetage IMG

IVG par aspiration
















Œdeme Eraillure




















ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX DU DERNIER ACCOUCHEMENT

Résumé accouchement du 1er enfant

Résumé accouchement du 2e enfant

Résumé accouchement du 3e enfant

oui non

Rééducation périnéale avec Méthode



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NOM PRÉNOMDATE

Questionnaire défécatoire de 1ère consultation de rééducation périnéale

© Péryonis

Béance vaginale

Présence de plis radiés

Testing rectal Inversion de commande Rectum vide plein

Recherche d'une rectocèle :

Manométrie anorectale

Echo endo-anale

Défécographie

EMG

IRM

Mesure du temps de latence du NP

Béance vaginale





Echo endo-anale

Défécographie

EMG

IRM


Béance vaginale





Echo endo-anale

Défécographie

EMG

IRM


R+1

TOUCHER RECTAL lors de l’examen clinique pratiqué le :

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES CONSEILLÉS RÉSULTATS

NOTES

+

R+2

++

R+3

+++ Autres

Ballonnement Perte des gaz incontinence fécale Souillure

Constipation chronique Constipation occasionnelle diarrhée

Besoins ressentis de la défécation

Fréquence des selles : cf calendrier défécatoire

Consistance des selles

Exercez-vous des manœuvres digitales ?

Devez-vous pousser pour aller à la selle ?

Hemorroïdes Traitement :

Fissure anale Traitement :

Douleur avant les selles Pendant Après

Quelle position avez-vous sur les WC pour aller à la selle ?

Difficiles à évacuer Dures et grumeleuses

Avec des craquelures sur la surfaceLisse et douce

Avec des bords netsEn lambeaux, selles détrempées

Liquide

Calendrier défécatoire remis le : Rendu le :

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DATENOM PRÉNOM

© Péryonis

Calendriers mictionnel et défécatoireA remettre à la patiente

IMPORTANT : Penser à observer votre position aux toilettes

IMPORTANT : Penser à observer votre position aux toilettes

Cochez dans le tableau

Cochez dans le tableau

HeuresLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche

Semaine du ........................................... au ...........................................

Semaine du ........................................... au ...........................................

Tableau des circonstances pouvant générant l’incontinence urinaire1 = Rarement, 2 = Parfois, 3=Souvent NOTES

Marche en terrain plat

Marche en terrain montant

Marche en terrain descendant

Port de charges

Activités professionnelles

Danse, Sport, Activités de loisirs

Buvez-vous de la tisane en soirée ?

Activités quotidiennes (ménage, repas, etc.)

Réunions sociales (familliales, amicales)

Activité sexuelle

Activités de jardinage, de bricolage

Transport (bus, train, métro, voiture)

Garde d’enfant, promener les animaux (le gros chien ? )

CALENDRIER MICTIONNEL

CALENDRIER DÉFÉCATOIRE

HeuresLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

page 6© Péryonis

NOM PRÉNOM DATE

Calendrier des habitudes alimentairesA remettre à la patiente

LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE

Entrée

Déjeuner Plat

Dessert

Entrée

Dîner Plat

Dessert

Quelles boissons Quelles quantités

Petit déjeuner

Collation

Semaine :

Documents

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