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Qui a vraiment tué
John Fitzgerald Kennedy?
Alexandre HERTIG
Urgences Néphrologiques et Transplantation Rénale
Hôpital Tenon, Paris
DIU de pédagogie médicale
Vendredi 26 Janvier 2018
Les deux qualités nécessaires à l’exercice des sciences
« Mathesis Universalis »
1. La « culture » scientifique
2. La capacité à résoudre un problème
Les deux qualités nécessaires à l’exercice des sciences
« Mathesis Universalis »
1. La « culture » scientifique
2. La capacité à résoudre un problème
connaissances techniques
connaissances professionnelles
Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA. Clinical problem
solving: an analysis of clinical reasoning. Harvard
Ujniversity Press, Cambridge 1978
Raisonnement hypothético-déductif
Face à un patient, un médecin détecte rapidement:
-La plainte principale du patient
-Le contexte
-Quelques signes
Il génère des hypothèses (3, 4 maximum)
Il oriente ensuite la collection de données pour étayer /
infirmer ces hypothèses
Well-defined problem Ill-defined problem
Données précises Données parcellaires
Solution univoque Plusieurs solutions possibles
Exige la capacité:
d’appliquer de raisonner en situation
des connaissances d’incertitude
Compétence Compétence
technique professionnelle
Problème clinique bien défini / structuré
• Rétention urinaire
• Rétention urinaire fébrile
Ces problèmes peuvent être résolus avec une haute
certitude, et font souvent l’objet de recommandations, qui
peuvent varier avec le temps
Well-defined or well-structured problems
Docimologie: QCM, QRU, DP…
(on teste la connaissance)
Problème clinique mal défini / structuré
• Nécessité d’angioscanner chez une patiente âgée et maigre
mais créatininémie à 180 µmol/L…faut-il faire l’examen..?
Ces problèmes sont banals mais singuliers, ne peuvent
pas être résolus avec une haute certitude, et ne font pas
l’objet de recommandations, quelque soit l’époque…
Ill-defined or ill-structured problems
Docimologie: TCS
(on teste la compétence)
Une jeune fille de 19 ans se plaint d’une
douleur lombaire gauche depuis 3 jours. Elle a
presenté ensuite plusieurs épisodes de sang
dans l’urine durant tout le jet urinaire. La
douleur évolue par paroxysmes. Depuis 12
heures, la douleur siège plutôt en fosse iliaque
gauche. La fosse lombaire est sensible. Pas
de défense abdominale. Elle a envie d’uriner
de plus en plus souvent.
Étudiant
Novice
Intermédiaire
Expert
Reduit
Dispersé
Elaboré
Compilé
Je ne sais pas, je ne sais pas ce
que représente du sang dans
l’urine. Il y a un problème urinaire,
mais je ne peux pas le résoudre.
Étudiant
Novice
Intermédiaire
Expert
Reduit
Dispersé
Elaboré
Compilé
Douleur lombaire…il y a donc une
atteinte du rein...on peut évoquer
un saignement dans l’arbre
urinaire
Étudiant
Novice
Intermédiaire
Expert
Reduit
Dispersé
Elaboré
Compilé
C’est une colique
néphrétique. Il y a une
hématurie liée à
l’inflammation de la paroi
urinaire. Compte tenu de l’âge
de la patiente, il peut s’agir
d’une lithiase
Étudiant
Novice
Intermédiaire
Expert
Reduit
Dispersé
Elaboré
Compilé
Ce tableau me
fait penser à la
migration d’une
lithiase de
l’uretère
lombaire gauche
S C R I P T
Le raisonnement se fait selon des
connaissances organisées en réseau
S C R I P T
L’expertise peut s’assimiler à la capacité à
organiser ses connaissances
OMI
Ins Card
Cirrhose
N Glom
Alcool
VIH
(en médecine, le concept de script a été introduit en 1983)
Étudiant
Novice
Intermédiaire
Expert
Reduit
Dispersé
Elaboré
Forte
Compilé
Faible
« Je considère que le cerveau de l’homme est comme
une petite mansarde vide et que vous devez y entasser
tels meubles qu’il vous plait.
Un sot y entasse tous les fatras de toutes sortes qu’il
rencontre, de sorte que le savoir qui pourrait lui être
utile se trouve écrasé.
L’ouvrier adroit, au contraire, prend grand soin de ce
qu’il met dans la mansarde.
Il possède lui aussi un grand assortiment de meubles
mais tous sont rangés dans un ordre parfait. »
Arthur Conan Doyle, Une étude en rouge
Comment tester la capacité
d’un étudiant à raisonner ?
La voie docimologique du TCS
Le placer en situation d’incertitude
Et lui demander de prendre une décision
La distance entre le script d’un étudiant
et celui d’un panel d’experts
reflète sa capacité
à décider en contexte d’incertitude
« CONCORDANCE » DE SCRIPT
Un TCS mesure
le degré d’activation
(ou d’inactivation)
d’une hypothèse,
après qu’une nouvelle information est donnée.
Une échelle de mesure de la concordance de scripts
L’échelle de Likert
-2 -1 0 1 2
Le format Situation clinique courte (1 phrase), BANALE
Si vous pensiez à Et qu’alors vous
trouvez
L’effet de cette
nouvelle donnée sur
l’option est
-2 -1 0 +1 +2
-2 -1 0 +1 +2
-2 -1 0 +1 +2
Lw
cas
Attention !
pas forcément
l’étudiant
Une donnée Likert à 5 points
-2 Bien moins probable; 0 ni plus ni moins; + 2 Bien plus probable
Dossiers
progressifs
QRU/M
LCA
TCS
e-ECN
Concernés: DFASM*1 (ex: DCEM2) de l’année U 2014-2015
(*) Diplôme de formation approfondie des sciences médicales
1h
60 questions
1 min / Q
5% de la note
Puis…
Abandonné
Les TCS au café du commerce
« Trop dur » (pour les étudiants)
« Les étudiants ne peuvent pas trouver la bonne
réponse alors que les experts eux-mêmes hésitent »
« Les étudiants ne doivent apprendre que les bases et
ne savent pas raisonner; on ne peut en tout cas pas les
évaluer là-dessus»
« Trop dur » à rédiger (pour les enseignants)
« Les experts sont-ils vraiment experts ? »
DALLAS, le 22 novembre 1963
Lee Harvey Oswald
24/11/1963
L’impayable Jack Ruby
L’assassinat de Kennedy: une situation complexe
Qui est à l’origine de l’assassinat ?
•Oswald ? (déséquilibré)
•La mafia ? (via un déséquilibré ?)
•Fidel Castro ?
•Les Russes ?
•Le FBI ? (Hoover)
COMMISSION WARREN
L’assassinat de Kennedy: une situation complexe
• Fidel Castro a causé beaucoup de tort à la mafia qui
avait d’énormes intérêts financiers à Cuba avant son
arrivée au pouvoir (trafic d’alcool et jeux avaient cessé).
• Kennedy avait échoué à chasser Castro du pouvoir
(épisode désastreux de la baie des cochons)
• Kennedy était haï par la Mafia…mais est-ce un mobile
crédible ?
• Le fait que Jack Ruby soit un homme à femme rend-il
crédible son motif avoué, selon lequel il voulait venger
Jackie Kennedy ?
Une question émerge:
Oswald a-t-il été manipulé par la Mafia pour
abattre JFK puis été abattu par un de ses
lieutenants pour que le secret soit gardé?
Le panel d’experts (juristes)
Pas de preuve que Oswald était lié à la
Mafia, ou que Ruby et Oswald se
connaissaient.
La vengeance de l’institution criminelle
contre le président des Etats Unis est
une hypothèse jugée peu probable.
Jack Ruby a probablement agi de son
propre fait.
La « morsure » du réel
Oswald vivait dans une pension.
La sœur d’Earlene Roberts, la
femme de ménage de cette pension,
connaissait Jack Ruby, et faisait
des affaires avec lui.
Oswald vivait dans une pension.
La sœur d’Earlene Roberts, la
femme de ménage de cette pension,
connaissait Jack Ruby, et faisait
des affaires avec lui.
Elle avait justement rencontré Ruby
4 jours avant le drame.
Le détail sur lequel il
faut se pencher
L’héritage cynégétique*
(*) art de chasser avec les chiens
Le chasseur suit les animaux à partir de leurs déjections
Dans la réalité, le détail joue un rôle fondateur
« Les petites choses sont de très loin les plus importantes »
Arthur Conan Doyle, Une affaire d’identité
Si vous faites
l’hypothèse que:
Et que vous
apprenez…
Votre hypothèse
devient…
Une conspiration
mafieuse a armé
Oswald
Que la sœur de la
femme de ménage
d’Oswald était en
affaire avec Ruby le
mafieux
-2 exclue
-1 peu probable
0 ça n’a aucun rapport
+1 plus probable
+2 quasi certaine
Le test de concordance de script
Que teste-t-on ici ?
Quelle est la probabilité qu’à Dallas, le hasard seul
explique que la femme de ménage d’un individu soit
apparentée à une amie de son assassin ?
• Culture générale: surface de la ville de Dallas,
nombre d’habitants…
• Culture criminelle: le coup de la femme de
ménage est-il un grand classique de la Mafia ?
• Fausseté du jugement, classique d’un
raisonnement paranoïaque
Deux juristes, Hubert et Griffin, ont voté +2
Barême du TCS
APPLICATION A LA MEDECINE
Les Sciences Médicales
Le rapport qui constitue la particularité de
chaque être, de chaque état physiologique ou
pathologique est la clef de l’IDIOSYNCRASIE,
sur laquelle repose toute la médecine.
Claude Bernard
La différence entre le symptôme et l’indice
STABILITE SEMIOTIQUE DU SYMPTÔME
La signification du symptôme est codifiée dans la
nosographie. Ex: une douleur rétro-sternale peut refléter un rétrecissement
coronaire, une péricardite, une embolie pulmonaire etc.
PARADIGME INDICIEL
L’indice, lui, n’a aucun sens a priori. C’est le
raisonnement qui lui donne un sens. Ex: vous remarquez que le patient qui a une douleur
thoracique a un œil rouge. La probabilité qu’il ait une
péricardite a beaucoup augmenté.
Un homme âgé de 42 ans sans antécédent est hospitalisé
pour insuffisance rénale sévère (créatininémie à 380 µmol/L,
N < 100).
Vous disposez d’un dosage antérieur: la créatininémie était
à 120 µmol/L il y a 3 ans.
Vous vous apprêtez à rentrer dans sa chambre.
L’insuffisance rénale est elle aiguë ou chronique ?
Il est agent de
sécurité depuis 5 ans Une insuffisance
rénale chronique
Cette nouvelle information
rend le diagnostic :
Et qu’alors vous
trouvez :
Si vous
pensiez à :
Modèles de TCS : TCS diagnostique
-2 -1 0 +1 +2
-2 exclu; -1 improbable; 0 neutre; +1 probable; +2 quasi certain
Trois grands champs d’incertitude
• Le DIAGNOSTIC
• L’INVESTIGATION
• Le TRAITEMENT
Trois grands champs d’incertitude
• Le DIAGNOSTIC: Mr X a-t-il la grippe ?
• L’INVESTIGATION: un scanner injecté
n’est-il pas dangereux ?
• Le TRAITEMENT: le tamiflu est-il
nécessaire ?
Méthode pour rédiger un TCS
• Rédiger à deux
• Ne pas tendre de piège: utiliser un contexte réel, mais
problématique (même pour des experts) car contenant une
incertitude. Cette incertitude ne vient pas de la difficulté
du cas mais d’une situation singulière.
• Tester les scripts d’un panel d’experts: un test avec une
variabilité de deux est idéal (sans variabilité, le TCS est un
QCM; avec une trop forte variabilité, le test est trop dur)
Le barême du TCS
La réponse donnée par la majorité des experts (ex: 9/15)
donne un point
La réponse donnée par une minorité des experts (ex:
3/15) vaut: nb minorité / nb majorité (ex: 3/9)
Méthode modale
Les TCS au café du commerce
« Trop dur » (pour les étudiants)
« Les étudiants ne peuvent pas trouver la bonne
réponse alors que les experts eux-mêmes hésitent »
« Les étudiants ne doivent apprendre que les bases et
ne savent pas raisonner; on ne peut en tout cas pas les
évaluer là-dessus»
« Trop dur » à rédiger (pour les enseignants)
« Les experts sont-ils vraiment experts ? »
185 étudiants de Paris 6, volontaires (2010)
34 TCS
Les experts Les étudiants
L’expérience de Nice (2016)
Données disponibles pour Nice : 79 étudiants ;
Examen Cumulatif Transversal (4 DCP
et 40 QI) portant sur la totalité du
programme de DFASM 1;
Corrélation de Pearson :
ρ = 0,2824, p = 0,011 ;
15 étudiants : forte discordance entre
les scores
ECT : 13 ex-aequos 2
à 2
ECT + TCS : 2 ex-aequos 2 à 2
0
2
4
6
8
10
12
5 7 9 11 13 15 17
TCS
ECT
TCS vs ECT (DFASM1 - 2016)
p = 0,005
Le problème avec les experts
• Certains ne sont en effet pas experts, mais il
s’agit d’une minorité, et on peut les identifier
(discrètement…)
• Certains sont très experts: source de « rigidité »
trop ?
Merci de votre attention
