Qui a vraiment assassiné

John Fitzgerald Kennedy ?

Alexandre HERTIG

Urgences Néphrologiques et Transplantation Rénale, Hôpital Tenon, Paris

DIU Pédagogie Médicale, 2017

Les deux qualités nécessaires à l’exercice des sciences

« Mathesis Universalis »

1. La « culture » scientifique

2. La capacité à résoudre un problème

connaissances techniques

connaissances professionnelles

S C R I P T

Le raisonnement se fait selon des connaissances organisées en réseau

S C R I P T

L’expertise peut s’assimiler à la capacité à organiser ses connaissances

OMI

Ins Card

Cirrhose

N Glom

Alcool

VIH

(en médecine, le concept de script a été introduit en 1983)

Étudiant

Novice

Intermédiaire

Expert

Reduit

Dispersé

Elaboré

Forte

Compilé

Faible

« Je considère que le cerveau de l’homme est comme

une petite mansarde vide et que vous devez y entasser

tels meubles qu’il vous plait.

Un sot y entasse tous les fatras de toutes sortes qu’il

rencontre, de sorte que le savoir qui pourrait lui être

utile se trouve écrasé.

L’ouvrier adroit, au contraire, prend grand soin de ce

qu’il met dans la mansarde.

Il possède lui aussi un grand assortiment de meubles

mais tous sont rangés dans un ordre parfait. »

Arthur Conan Doyle, Une étude en rouge

Comment tester la capacité

d’un étudiant à raisonner ?

La voie docimologique du TCS

Le placer en situation d’incertitude

Et lui demander de prendre une décision

La distance entre le script d’un étudiant

et celui d’un panel d’experts

reflète sa capacité

à décider en contexte d’incertitude

« CONCORDANCE » DE SCRIPT

Un TCS mesure

le degré d’activation

(ou d’inactivation)

d’une hypothèse,

après qu’une nouvelle information est donnée.

Si vous faites

l’hypothèse que:

Et que vous

apprenez…

Votre hypothèse

devient…

xxx

xxx

-2 exclue

-1 peu probable

0 ça n’a aucun rapport

+1 plus probable

+2 quasi certaine

Le test de concordance de script

Une échelle de mesure de la concordance de scripts

L’échelle de Likert

-2 -1 0 1 2

Le format

Si vous pensiez à Et qu’alors vous

trouvez

L’effet de cette

nouvelle donnée sur

l’option est

-2 -1 0 +1 +2

-2 -1 0 +1 +2

-2 -1 0 +1 +2

Lw

cas

Une option Une donnée Likert à 5 points

-2 Bien moins probable; 0 ni plus ni moins; + 2 Bien plus probable

Dossiers

progressifs

QRU/M

LCA

TCS

e-ECN

Concernés: DFASM*1 (ex: DCEM2) de l’année U 2014-2015

(*) Diplôme de formation approfondie des sciences médicales

1h

60 questions

1 min / Q

5% de la note

Puis…

Abandonné

Les TCS au café du commerce

« Trop dur » (pour les étudiants)

« Les étudiants ne peuvent pas trouver la bonne

réponse alors que les experts eux-mêmes hésitent »

« Les étudiants ne doivent apprendre que les bases et

ne savent pas raisonner; on ne peut en tout cas pas les

évaluer là-dessus»

« Trop dur » à rédiger (pour les enseignants)

« Les experts sont-ils vraiment experts ? »

DALLAS, le 22 novembre 1963

Lee Harvey Oswald

24/11/1963

L’impayable Jack Ruby

L’assassinat de Kennedy: une situation complexe

Qui est à l’origine de l’assassinat ?

•Oswald ? (déséquilibré)

•La mafia ? (via un déséquilibré ?)

•Fidel Castro ?

•Les Russes ?

•Le FBI ? (Hoover)

COMMISSION WARREN

L’assassinat de Kennedy: une situation complexe

• Fidel Castro a causé beaucoup de tort à la mafia qui

avait d’énormes intérêts financiers à Cuba avant son

arrivée au pouvoir (trafic d’alcool et jeux avaient cessé).

• Kennedy avait échoué à chasser Castro du pouvoir

(épisode désastreux de la baie des cochons)

• Kennedy était haï par la Mafia…mais est-ce un mobile

crédible ?

• Le fait que Jack Ruby soit un homme à femme rend-il

crédible son motif avoué, selon lequel il voulait venger

Jackie Kennedy ?

Une question émerge:

Oswald a-t-il été manipulé par la Mafia pour

abattre JFK puis été abattu par un de ses

lieutenants pour que le secret soit gardé?

Le panel d’experts (juristes)

Pas de preuve que Oswald était lié à la

Mafia, ou que Ruby et Oswald se

connaissaient.

La vengeance de l’institution criminelle

contre le président des Etats Unis est

une hypothèse jugée peu probable.

Jack Ruby a probablement agi de son

propre fait.

La « morsure » du réel

Oswald vivait dans une pension.

La sœur d’Earlene Roberts, la

femme de ménage de cette pension,

connaissait Jack Ruby, et faisait

des affaires avec lui.

Oswald vivait dans une pension.

La sœur d’Earlene Roberts, la

femme de ménage de cette pension,

connaissait Jack Ruby, et faisait

des affaires avec lui.

Elle avait justement rencontré Ruby

4 jours avant le drame.

Le détail sur lequel il

faut se pencher

L’héritage cynégétique*

(*) art de chasser avec les chiens

Le chasseur suit les animaux à partir de leurs déjections

Dans la réalité, le détail joue un rôle fondateur

« Les petites choses sont de très loin les plus importantes »

Arthur Conan Doyle, Une affaire d’identité

Si vous faites

l’hypothèse que:

Et que vous

apprenez…

Votre hypothèse

devient…

Une conspiration

mafieuse a armé

Oswald

Que la sœur de la

femme de ménage

d’Oswald était en

affaire avec Ruby le

mafieux

-2 exclue

-1 peu probable

0 ça n’a aucun rapport

+1 plus probable

+2 quasi certaine

Le test de concordance de script

Que teste-t-on ici ?

Quelle est la probabilité qu’à Dallas, le hasard seul

explique que la femme de ménage d’un individu soit

apparentée à une amie de son assassin ?

• Culture générale: surface de la ville de Dallas,

nombre d’habitants…

• Culture criminelle: le coup de la femme de

ménage est-il un grand classique de la Mafia ?

• Fausseté du jugement, classique d’un

raisonnement paranoïaque

Deux juristes, Hubert et Griffin, ont voté +2

Barême du TCS

APPLICATION A LA MEDECINE

Les Sciences Médicales

Le rapport qui constitue la particularité de

chaque être, de chaque état physiologique ou

pathologique est la clef de l’IDIOSYNCRASIE,

sur laquelle repose toute la médecine.

Claude Bernard

La différence entre le symptôme et l’indice

STABILITE SEMIOTIQUE DU SYMPTÔME

La signification du symptôme est codifiée dans la

nosographie. Ex: une douleur rétro-sternale peut refléter un rétrecissement

coronaire, une péricardite, une embolie pulmonaire etc.

PARADIGME INDICIEL

L’indice, lui, n’a aucun sens a priori. C’est le

raisonnement qui lui donne un sens. Ex: vous remarquez que le patient qui a une douleur

thoracique a un œil rouge. La probabilité qu’il ait une

péricardite a beaucoup augmenté.

Un homme âgé de 42 ans sans antécédent est hospitalisé

pour insuffisance rénale sévère (créatininémie à 380 µmol/L,

N < 100).

Vous disposez d’un dosage antérieur: la créatininémie était

à 120 µmol/L il y a 3 ans.

Vous vous apprêtez à rentrer dans sa chambre.

L’insuffisance rénale est elle aiguë ou chronique ?

Il est agent de

sécurité depuis 5 ans Une insuffisance

rénale chronique

Cette nouvelle information

rend le diagnostic :

Et qu’alors vous

trouvez :

Si vous

pensiez à :

Modèles de TCS : TCS diagnostique

-2 -1 0 +1 +2

-2 exclu; -1 improbable; 0 neutre; +1 probable; +2 quasi certain

Trois grands champs d’incertitude

• Le DIAGNOSTIC

• L’INVESTIGATION

• Le TRAITEMENT

Trois grands champs d’incertitude

• Le DIAGNOSTIC: Mr X a-t-il la grippe ?

• L’INVESTIGATION: un scanner injecté

n’est-il pas dangereux ?

• Le TRAITEMENT: le tamiflu est-il

nécessaire ?

Méthode pour rédiger un TCS

• Rédiger à deux

• Ne pas tendre de piège: utiliser un contexte réel, mais

problématique (même pour des experts) car contenant une

incertitude. Cette incertitude ne vient pas de la difficulté

du cas mais d’une situation singulière.

• Tester les scripts d’un panel d’experts: un test avec une

variabilité de deux est idéal (sans variabilité, le TCS est un

QCM; avec une trop forte variabilité, le test est trop dur)

Le barême du TCS

La réponse donnée par la majorité des experts (ex: 9/15)

donne un point

La réponse donnée par une minorité des experts (ex:

3/15) vaut: nb minorité / nb majorité (ex: 3/9)

Méthode modale

185 étudiants de Paris 6, volontaires (2010)

34 TCS

Les experts Les étudiants

Le problème avec les experts

• Certains ne sont en effet pas experts, mais il

s’agit d’une minorité, et on peut les identifier

(discrètement…)

• Certains sont très experts: source de « rigidité »

trop ?

?