sdtd«tdv

D

Lt

R

[

d

L

K

Laplpnk(t•

Actualités

Qui est le plus douloureux : le cancer ouses traitements ?

What is the most painful: The cancer or itstreatments?

La prévalence du cancer augmente régulièrement et ses trai-tements sont de plus en plus efficaces : il est alors tout àfait logique de voir augmenter le nombre de patients gué-ris. L’auteur d’une revue de la littérature [1] publiée dansPain les appelle les « survivants du cancer ». Ces patientssont susceptibles de développer des douleurs alors mêmeque leur cancer a disparu, ce qui change la donne pour lescliniciens, qui ont plus l’habitude de rencontrer et de traiterdes douleurs liées à la progression tumorale. Chirurgie, chi-miothérapie, radiothérapie, hormonothérapie : ces quatrepiliers du traitement anticancéreux peuvent être à l’originede douleurs chroniques d’origine iatrogène. L’auteur de cetarticle met en lumière quatre tableaux cliniques :• les douleurs liées aux polyneuropathies chimio-induites

(PNCI), qui sont de plus en plus fréquentes du fait d’uneutilisation large de molécules neurotoxiques (sels de pla-tine, taxanes, alcaloïdes). La fréquence de ces douleursneuropathiques distales (gants et chaussettes) dépenddirectement de la dose utilisée et de la durée de trai-tement, elle augmente également si plusieurs ligneschimiothérapie neurotoxique sont proposées. Problème :au-delà de ces facteurs de risques, la science ne connaîtpas encore grand-chose en termes de PNCI : la physiopa-thologie reste incertaine, aucun médicament réellementneuroprotecteur n’a pu être développé et les traitementsdes douleurs neuropathiques n’ont au mieux qu’une effi-cacité limitée. Faut-il diminuer la dose, au risque delimiter l’effet antitumoral et donc d’une perte de chancepour le patient ? La question reste posée ;

• les douleurs liées aux réactions de type « greffon contrel’hôte » ou graft versus host en anglais. La greffe decellules souches hématopoïétiques est en plein dévelop-pement pour les cancers hématologiques : cette greffepeut générer des réactions négatives du greffon contreson hôte, et ce de facon aiguë ou chronique. Il peuten résulter des douleurs d’origine cutanée (atrophies,ulcérations, contractures réflexes péri-articulaires) oumuqueuse, pour lesquelles aucune étude ne s’est réel-lement intéressée aux stratégies antalgiques ;

• les syndromes douloureux post-radiothérapie, qui sontessentiellement des douleurs neuropathiques d’origineplexique. Ces douleurs peuvent apparaître de facon trèstardive, parfois 30 ans après traitement, et toucheraient2 à 5 % des patients. Il s’agit essentiellement de plexo-pathies brachiales, après cancer du sein, du poumon ouaprès un lymphome. Séquelle ou récidive tumorale ? Desexamens complémentaires (IRM ou PETScan) sont souventnécessaires pour faire la part des choses ; cependant lesdouleurs liées à la radiothérapie touchent le plus souventles racines hautes (C5 et C6), contrairement aux douleurs

d’origine tumorale ;

• les arthralgies liées à l’hormonothérapie, touchant lesmains, les coudes, les hanches, les genoux, les chevilles etle rachis. Ces arthralgies seraient présentes chez presque

•

159

un patient sur deux après deux mois de traitement, cequi représente une cause fréquente de non-observance.Là encore, la physiopathologie et la prise en charge deces arthralgies restent mal connues. Il semble par ailleursqu’une proportion de patients continue à décrire des dou-leurs après l’arrêt du traitement.

Au total, l’auteur de cette revue détaille quatreyndromes douloureux chroniques iatrogènes qualifiés’émergents, pour lesquels les connaissances actuelles res-ent limitées. Les taux de survie augmentant, les cliniciensoivent s’attendre à rencontrer de plus en plus de patientssurvivants du cancer » présentant de tels syndromes. Duravail reste à faire pour que les séquelles douloureuseses traitements anticancéreux ne soient pas plus difficiles àivre que le cancer lui-même. . .

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

éférence

1] Paice JA. Chronic treatment-related pain in cancer survivors.Pain 2011;152:S84—9.

Florentin ClèreConsultation pluridisciplinaire de la douleur,

centre hospitalier, 216, avenue de Verdun, 36000Châteauroux, France

Adresse e-mail : florentin.clere@orange.fr

oi:10.1016/j.douler.2011.04.002

a kétamine dans tous ses états. . .

etamine: All-in-one?

a kétamine, molécule bien connue pour ses propriétésntagonistes des récepteurs NMDA, fait l’objet de multiplesublications dans la littérature internationale consacrée àa douleur. Toujours à la recherche de nouvelles solutionsour leurs patients, notamment les plus complexes, les cli-iciens du monde entier développent des protocoles où laétamine tient une place prépondérante. Voici un apercunon exhaustif) de la littérature récente, sous la forme d’unour du monde :

en Hollande, 60 patients porteurs d’un syndrome doulou-reux régional complexe (SDRC) de type 1 ont bénéficiéd’une perfusion intraveineuse continue pendant quatrejours de suite soit de kétamine soit d’un placebo [1].Les doses utilisées allaient de 5 mg/h (dose minimale)à 20 mg/h. Dans cette série, un effet antalgique étaitobservé environ trois fois plus fréquemment avec la kéta-mine (67 % des patients) qu’avec le placebo (23 %). Cet

effet antalgique durait en moyenne 50 jours ;en Corée, 103 patients présentant des douleurs neuropa-thiques sévères et réfractaires aux traitements habituelsont bénéficié d’une perfusion intraveineuse de 0,5 mg/kg