Revue de presse B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

58

démographiques, et anatomopathologiques. Pour l’étude de lasurvie, 29 malades, porteurs de tumeurs bénignes (14 dans legroupe DPC et 15 dans le groupe DPCCP) ont été exclus. Lestaux de fistule pancréatique (14

versus

13 %), d’abcès intra-ab-dominaux (10

versus

10 %) de réintervention (19

versus

15 %) etde mortalité (7

versus

3 %) n’étaient pas significativement diffé-rents entre DPC et DPCCP. Les pertes sanguines médianes (2

versus

2 culots globulaires), la durée d’aspiration gastrique (5

ver-sus

6 jours), le délai de réalimentation normale (10

versus

10 jours), le taux de gastroparésie (23

versus

22 %), la duréed’hospitalisation (20

versus

18 jours), la perte médiane de poids(8

versus

13,5 kg) n’étaient pas significativement différents entreDPC et DPCCP. Le taux de marges positives était de 17 %après DPC et de 26 % après DPCCP (P = 0,23). Le taux de sur-vie et de survie sans récidive à 5 ans, la survie médiane n’étaientpas significativement différentes entre les deux groupes.Les auteurs concluent que la DPCCP et la DPC ont une duréeopératoire, des pertes sanguines, une durée d’hospitalisation untaux de complications, un taux de gastroparésie et de mortalitécomparables. Les survies globale et sans récidive pour les adé-nocarcinomes pancréatiques et pour les tumeurs périampullai-res n’étaient pas influencées par la technique opératoire.

Commentaires

1) Étude sérieuse, la première de cette ampleur sur la techni-que de préservation pylorique, dont on peut cependant criti-

quer la méthode utilisée pour le calcul d’effectifs, fondée sur ladifférence attendue sur les pertes sanguines et la durée opéra-toire. Deux études randomisées antérieures ont comparé DPCet DPCCP avec des effectifs insuffisants [3, 4] sans différencefranche entre les deux techniques, la première étude trouvantplus de gastroparésie après DPCCP [3], la seconde notant unedurée opératoire plus courte et moins de pertes sanguines aprèsDPCCP [4].2) Les résultats de cette étude indiquent clairement que lesdeux techniques ne sont pas différentes pour le traitementchirurgical du cancer pancréatique et péri-ampullaire, mêmesi les taux rapportés de complication et de mortalité semblentplus élevés que ceux rapportés par des centres experts. Peut-être faut-il y voir l’influence du caractère multicentrique del’étude.3) Aucun avantage n’a été en revanche observé en faveur de laDPCCP, qu’il s’agisse de l’avantage nutritionnel ou de la fonc-tion pancréatique.

Mots-clés :

Pancréas. Traitement. Cancer. Duodénopancréatectomiecéphalique. Préservation pylorique. Étude contrôlée.

1. J Chir 2000;137:22-27.2. J Chir 1999;136:198-204.3. Br J Surg 1999; 8:603-607.4. J Gastrointest Surg 2000;4:443-452.

Radiochimiothérapie pré-opératoire versus postopératoire dans le cancer du rectum : résultats d’une étude contrôlée

R. Sauer, H. Becker, W. Hohenberger, C. Rödel, C. Witte-kind, R. Fietkau, P. Martus, J. Tschmelitsch, E. Hager,C.F. Hess, J.H. Karstens, T. Liersch, H. Schmidberger,R. Raabfor the German Rectal

Preoperative versus Postoperative Chemoradiothe-rapy for Rectal Cancer.

N Engl J Med 2004;351:1731-1740

Le bénéfice de la radiochimiothérapie (RCT) postopératoiresur la survie des malades opérés d’un cancer du rectum a étémontré pour les tumeurs de stade T3 ou T4 ou N+ [1]. Plusrécemment, l’efficacité de la radiothérapie pré-opératoire as-sociée à l’exérèse complète du mésorectum a surtout étéévaluée : son efficacité pour réduire le risque de récidive loco-régionale a été prouvée, mais son effet pour améliorer la survien’est pas clairement établi [2-4]. Les auteurs ont voulu compa-rer les résultats sur la survie de la RCT pré-opératoire à ceuxde la RCT postopératoire.Entre février 1995 et septembre 2002, 799 malades porteursd’un adénocarcinome du rectum T3 ou T4 ou N+, ont étéinclus dans une étude contrôlée. L’effectif a été calculé pourmontrer une différence de survie actuarielle à 5 ans de 10 %avec une erreur

de 5 %, une erreur

de 20 % (puissancede 80 %) et un taux de perdus de vue de 15 %. La RTC con-sistait en une irradiation de 50,4 grays (en 28 fractions de1,8 grays), 5 jours par semaine, associé à la perfusion conco-mitante continue sur 120 heures de 5FU (1 g/m

2

), pendant la1

re

et la 5

e

semaine. La RCT précédait de 6 semaines l’exérèsedu rectum (avec exérèse complète du mésorectum) dans legroupe pré-opératoire. Les 2 groupes avaient en plus 4 cyclesde chimiothérapie postopératoire de 5FU toutes les quatresemaines.Les résultats de 415 malades (sur 421 malades tirés au sortRCT pré-opératoire) et de 384 malades (sur 402 tirés au sortRCT postopératoire) ont été analysés en intention de trai-

ter. Dans le groupe RCT pré-opératoire, 399 malades l’ontvraiment reçue, et dans le groupe RCT postopératoire,237 malades l’ont vraiment reçue. En effet, dans le groupeRCT postopératoire, la RCT n’a pas été réalisée car :1) l’analyse histologique du cancer réséqué a montré que71 malades (18 %) avaient en réalité un cancer de stade I et ;2) l’intervention a découvert des métastases chez 39 malades(10 %). Il y a eu, aussi, 49 violations de protocole (13 %)dans le groupe RCT postopératoire

versus

15 (4 %) dans legroupe RCT préopératoire.Parmi les 194 malades dont les tumeurs avaient été jugéescomme devant requérir une amputation abdominopérinéaleavant randomisation, il y a eu plus d’interventions préservantle sphincter dans le groupe RCT pré-opératoire (39 %) quedans le groupe postopératoire (19 %, P = 0,004). La survieglobale actuarielle à 5 ans a été non différente dans les deuxgroupes (76 et 74 % ; P = 0,8). Mais la survenue actuarielle à5 ans d’une récidive locale a été moins fréquente chez les ma-lades du groupe RCT pré-opératoire, que chez les maladesRCT postopératoire (6 %

versus

13 % ; P = 0,006). Une toxi-cité aiguë de grade 3 ou 4 a été observée chez 27 % des ma-lades du groupe RCT pré-opératoire versus 40 % des maladesdu groupe postopératoire (P = 0,001). Une toxicité grave àlong terme a été observée chez 14 % des malades du groupeRCT pré-opératoire versus 24 % du groupe RCT postopéra-toire (P = 0,01)Les auteurs concluent que la radiochimiothérapie pré-opé-ratoire n’améliore pas la survie comparativement à la radio-chimiothérapie postopératoire, mais représente le traite-ment de choix en raison d’une meilleure compliance autraitement, d’un meilleur contrôle local de la maladie, d’unetoxicité plus faible et d’un taux plus élevé de conservationsphinctérienne.

Commentaires

1) Cette étude, dont la méthodologie est peu contestable(calcul des effectifs, analyse en intention de traiter), montreque les résultats sont meilleurs après RCT pré-opératoirequ’après RCT postopératoire dans le traitement chirurgicaldes cancers avancés du rectum. Elle permet de réduire le stade

J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005

59

Revue de presse

histologique des tumeurs chez 20 % des malades, d’augmen-ter le taux de conservation sphinctérienne, de diminuer latoxicité aiguë et tardive de la RCT, et de diminuer le taux derécidive locale.2) Cependant la survie, qui se révèle excellente pour les can-cers avancés (plus de 70 % à 5 ans) est comparable que la RCTait été réalisée en pré- ou en post-opératoire3) Si la réalisation d’une radiochimiothérapie comportant unechimiothérapie concomitante plus agressive est susceptibled’améliorer davantage la survie, l’évaluation pré-opératoire re-présente un enjeu majeur, pour diminuer le pourcentage de

malades recevant une RCT par excès ; comme en atteste unesur-stadification tumorale chez 18 % des malades tirés au sortdans le groupe RCT postopératoire.

Mots-clés :

Rectum. Traitement. Cancer. Radiochimiothérapie. Étudecontrôlée.

1. N Engl J Med 1991;324:709-715.2. JAMA 2000;284:1008-1015.3. N Engl J Med 1997;336:980-987.4. N Engl J Med 2001;345:638-646.

Primorésection et résection itérative de métastases hépatiques d’origine colorectale chez les malades âgés

T. Zacharias, D. Jaeck, E. Oussoultzoglou, P. Bachellier,J.C. WeberFirst and repeat resection of colorectal liver metas-tases in elederly patients

Ann Surg 2004;240:858-865.

L’exérèse chirurgicale est le seul traitement susceptible d’of-frir une survie prolongée chez les malades porteurs de mé-tastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR), avec unemortalité inférieure à 5 % et une morbidité oscillant entre20 et 30 %. La chirurgie est proposée de plus en plus fré-quemment aux sujets âgés (> 70 ans) avec des résultats voi-sins de ceux observés chez les malades plus jeunes, en l’ab-sence de comorbidité. Les auteurs rapportent leurs résultatsd’une série de 56 primorésections et de 16 résections itéra-tives hépatiques pour MHCR chez 61 malades âgés de plusde 70 ans. Une comorbidité cardiovasculaire (cardiopathieischémique, arythmie, complication thromboembolique),pulmonaire (Broncho Pneumopathie Chronique Obstructi-ve) ou diabétique était présente chez respectivement 20, 5et 9 malades.Les taux de mortalité ont été de 0 et 7 % et les taux de com-plication de 41 et 38 % après respectivement primorésectionet résection itérative. La survie médiane chez les 53 maladesayant eu une primorésection R0 a été de 33 mois et la survie à

5 ans a été de 22 %. En analyse multivariée, les facteurs demauvais pronostic incluaient la présence d’une maladie extra-hépatique, un taux d’ACE > 200 ng/mL et la présence de 3 ouplus MHCR. En l’absence de ces facteurs de risque, la surviemédiane a été de 42 mois avec une survie à 5 ans de 36 %. Lasurvie médiane après résection itérative a été de 17 mois avecune survie à 3 ans de 25 %.Les auteurs concluent que la primorésection et la résectionsitérative de MHCR chez le sujet âgé peut être réalisée sansrisque, avec une survie comparable à celle observée chez desmalades plus jeunes, en l’absence de facteurs de mauvais pro-nostic.

Commentaires

1) La résection des MHCR peut être réalisée chez le sujetâgé avec des résultats voisins de ceux observés chez des ma-lades plus jeunes, l’enthousiasme des résultats présentés de-vant être pondéré par le biais de sélection des malades âgés,retrouvé dans la plupart des études sur le sujet. Ceci est in-directement suggéré par un taux de résection hépatique mi-neure de l’ordre de 60 % (33/56) chez les malades ayant euune primorésection.2) Le bénéfice des résection itératives chez le sujet âgé estplus contestable, en particulier lorsqu’il existe des facteurs demauvais pronostic, tels qu’une maladie extra-hépatique. Danscette situation, la thermoablation par radiofréquence des ré-cidives peut représenter une alternative thérapeutique inté-ressante.

Mots-clés :

Foie. Traitement. Métastase. Hépatectomie. Sujet âgé.

Méta-analyse des études contrôlées sur les résultats à court-terme de la résection laparoscopique des cancers colorectaux

N.S. Abraham, J.M. Young, M.J. SolomonMeta-analysis of short-term outcomes after laparos-copic resection for colorectal cancer

Br J Surg 2004;91:1111-1124.

Douze études contrôlées, publiées en langue anglaise avant lafin 2002, et comparant les résultats à court terme de2512 résections colorectales pour cancer, par laparoscopie oupar laparotomie ont été sélectionnées.Il n’y a pas eu de différence entre les deux techniques pour lamortalité postopératoire, les transfusions sanguines, ou lesréinterventions. En moyenne, la laparoscopie a allongé signi-ficativement la durée de l’intervention (augmentation de30 %). Elle a diminué significativement la morbidité de 30 %,en réduisant notablement la prévalence des complications pa-riétales. La récupération d’une fonction digestive (reprise dutransit, réalimentation) a été significativement plus rapide etles douleurs postopératoires moins importantes (diminution

de 37 % des doses de narcotiques utilisés pendant les 48 pre-mières heures) après laparoscopie. Les valeurs de la CRP etde l’interleukine ont été significativement réduites par la la-paroscopie (de 21 % et de 12,5 % respectivement). La duréed’hospitalisation (9 essais) a été réduite significativement (enmoyenne de 21 %) par la laparoscopie. La qualité carcinolo-gique des exérèses (5 essais) a été comparable, quelle que soitla voie d’abord (marges de résection et nombre de ganglionsréséqués).Les auteurs concluent que la voie d’abord laparoscopique amé-liore les résultats immédiats des résections colorectales pourcancer.

Commentaires

1) Il y a eu beaucoup d’études contrôlées et les auteurs ont sé-lectionné les études de qualité dont les effectifs sont pour cer-taines insuffisants. Ainsi quatre essais seulement sur 12, [1-4]ont inclus plus de 100 malades dans chaque bras, et 3 étudesen ont inclus moins de 20.2) Pour la première fois, ils n’ont pas effectué les moyennesdes moyennes, mais ont calculé le ratio que représente la dif-férence entre les moyennes comparées, en le pondérant pourchaque étude par les effectifs de malades étudiés.