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Radiothérapie
stéréotaxique hépatique
(CHC et métastases)
Dr AS BAUMANN 10/03/2017
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Le foie
Organe radiosensible
Structure dite en parallèle
Segmentation hépatique
Sous-unités indépendantes les unes des autres
Localisation anatomique
Intra-abdominale : entourés par autres organes
radiosensibles
Sous-diaphragmatique : grande mobilité en fonction de la
respiration
Traitement par radiothérapie difficile et
longtemps quasi inexistant
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Historique de la radiothérapie
Années 70-80
Rares indications d’irradiations palliatives du foie
Amélioration 55 à 80 % des cas des douleurs
Amélioration 50 % des cas des nausées, vomissements
Amélioration 25 % de l’état général
Années 90
Radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions
Modulation d’intensité
Radiothérapie guidée par l’image
Traitement conformé autour du volume cible
avec une meilleure épargne des organes à risque
(dont le foie sain) 3
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Radiothérapie conformationnelle
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Toxicité hépatique
RILD : Radiation Induced Liver Disease
Physiopathologie
Oblitération de la veine centrale
Congestion rétrograde
Nécrose des hépatocytes
Clinique
2 semaines à 3 mois après le traitement
RILD classique : hépatomégalie anictérique avec ascite et/ou
PAL > 2N
RILD non classique : transaminases > 5N ou dégradation du
score de Child > 2 points
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Radiothérapie stéréotaxique
Années 2000
Évolution des appareils de radiothérapie
Apparition d’appareils dédiés à la stéréotaxie
Traitement d’une cible de faible volume
Traitement hypofractionné
Meilleure épargne des OAR (foie, structures digestives)
Prise en compte des mouvements respiratoires
But du traitement : contrôle local
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Carcinome hépato-cellulaire
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Epidémiologie
Incidence : 6000 nouveaux cas / an en France
Survie moyenne : 12 mois
Survie globale à 5 ans < 5 %
Histologie des tumeurs primitives hépatiques
Carcinome hépato-cellulaire (CHC) : 90 % cas
Autres histologies (cholangiocarcinome) : 10 % cas
Facteurs de risque : cirrhose
Alcool : 60 %
VHB, VHC : 30 %
Syndrome métabolique (obésité, diabète, HTA) : 10 %
Dans le monde
5e cause de cancer
3e cause de mortalité par cancer
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Cirrhose
Responsable de + de 90 % des cas de CHC
Incidence du CHC : 3 à 6 % / an
Gravité en fonction du stade de la cirrhose (score de Child
Pugh)
Diagnostic par imagerie ++ : scanner ou IRM
Contours nodulaires du foie
Hypertrophie du segment I
Atrophie du lobe droit avec hypertrophie du lobe gauche
Signes d’hypertension portale
splénomégalie
ascite
varices oesophagiennes et/ou gastriques
shunts porto-systémiques (reperméabilisation de la veine ombilicale)
Nodules de régénération hypervasculaires
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Diagnostic
Radiologique : critères de Barcelone
Uniquement si foie sous jacent cirrhotique
Nodule > 1 cm
Hypervascularisation au temps artériel
Wash out au temps portal
Sur au moins un examen de radiologie (scanner, IRM ou
échographie de contraste)
Histologique
Si foie sain
Si non respect des critères de Barcelone
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Traitement du CHC localisé
Transplantation
Traitement du CHC
Traitement de la cirrhose
Autres traitements
Chirurgie > marges de 2 cm autour du CHC
Radiofréquence percutanée
Radiothérapie stéréotaxique
Chimioembolisation artérielle
Autres techniques ablatives (micro-ondes)
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Indications
1 à 3 lésions
Lésion < 6 cm
Contre-indication chirurgicale
OMS ≤ 2
Volume foie sain > 700cc
Fonction hépatique correcte, Child Pugh ≤ B7 si
cirrhose
Absence de métastase ganglionnaire ou à distance
Validation de l’indication en RCP
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Préparation du ttt
Repérage de la lésion
Mise en place de grains de repérage nécessitant une
hospitalisation de 48h au maximum, sous AL
Grains d’or car matériau inerte (allergies exceptionnelles)
3 à 4 grains espacés de 2 cm chacun
Grains répartis dans les 3 plans de l’espace
Au plus proche de la lésion
Contention abdominale permettant une réduction des
mouvements du diaphragme si absence de repère interne
Mobilité du foie avec la respiration (dôme), avec la
réplétion gastrique (foie gauche) 13
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Préparation du ttt
Scanner d’acquisition
Une semaine après la pose des grains
Injection de PCI
Acquisitions millimétriques aux temps artériel et portal
Fusion avec l’IRM pré-traitement
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Contourage
Volumes cibles
GTV : après fusion avec l’IRM
CTV : marges de 5 à 10 mm autour du CTV
PTV : marges de 2 à 3 mm, à adapter en fonction de la
technique de repérage et de contention
Organes à risque
Organes intra-péritonéaux : foie, estomac, duodenum, intestin
grêle ou cavité péritonéale, côlon
Autres organes : cœur, poumons, aorte, reins, canal
médullaire, VCI ?
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Prescription de la dose
Cyberknife : 45 Gy en 3 fractions à 35 Gy en 5 fractions, 2
fractions par semaine sur isodose 80 % traitement non
isocentrique avec une dose inhomogène au sein du PTV
Autres appareils : 40 Gy en 4 fractions à 36 Gy en 6
fractions, 2 fractions par semaine dose homogène sur
l’ensemble du volume (95 % PTV)
Dose et fractionnement modulés en fonction de la
proximité d’OAR mais doit être supérieure à 70 Gy en EQD2
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Contraintes aux OAR
Lésion à proximité
du duodenum
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Dosimétrie
Épargne de segments
hépatiques
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Critères d’évaluation
Définition de la réponse
Contrôle local : diminution de la taille de la lésion et/ou de sa
prise de contraste
Notion de réponse complète difficile > persistance d’un
nodule cicatriciel post-radiothérapie
Récidive locale
In field : au sein du PTV
Marginale : au pourtour du PTV (1 cm)
Out of field : à distance > 1 cm
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Récidive locale
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Critères d’évaluation
Critères radiologiques
RECIST : uniquement en fonction de la taille de la tumeur
mRECIST : fonction de la taille et de la prise de contraste de
la tumeur
Hypofractionnement responsable d’une destruction
microvasculaire
Remaniements inflammatoires puis fibrose plus visible en cas
de cirrhose
> difficultés d’interprétation de la réponse locale pour les
radiologues
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Surveillance des patients
Biologique
Fonction hépatique avec mesure du score de Child
Bilan tous les mois les 3 1ers mois puis tous les 3 à 6 mois
Suivi de l’Afp
Clinique
Recherche d’une décompensation de la cirrhose
À 3 mois, 6 mois puis tous les 6 mois
En alternance avec l’hépatologue
Radiologique
Par IRM à 3 mois, 6 mois puis tous les 6 mois
Scanner thoracique tous les ans
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Imagerie post-traitement
Evaluation à 3 mois
Remaniements inflammatoires correspondant à l’isodose 30
Gy
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Imagerie post-traitement
Evaluation à 18 mois
Fibrose post-radique responsable d’une rétraction
parenchymateuse avec parfois aspect de « segmentectomie
hépatique »
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Résultats
Etude japonaise avec arcthérapie
185 patients, 35 – 40 Gy en 5 fractions
Suivi médian : 24 mois
CL : 91 % à 3 ans
SG : 70 % à 3 ans
Toxicités :
Aigües : 13 % grade 3, 10 % augmentation du score de Child > 2 points
Tardives : 2 décès toxiques (patients Child B, à 3 et 6 mois)
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Sanuki N. et al; Acta Oncol 2014 Mar;53(3)
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Résultats
Etude de Lille avec Cyberknife®
75 patients, 96 lésions
40 – 45 Gy en 3 fractions, isodose 80 %
Suivi médian : 10 mois
CL : 89,8 % à 1 et 2 ans
SG : 78,5 % et 50,4 % à 1 et 2 ans
Toxicités :
7 % décompensation cirrhose
Pas de RILD
Un ulcère gastrique grade 3
4 % asthénie grade 3
4 % douleurs hépatiques grade 3
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Bibault et al. PLoS ONE 2013 oct8(10)
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Résultats
Résultats ICL
77 patients, 97 lésions
45 Gy en 3 fractions, isodose 80 %
CL : 99 % à 1 et 2 ans
SG : 83,1 % et 57,5 % à 1 et 2 ans
SSP : 72,7 % et 52,9 % à 1 et 2 ans
Toxicités :
3 patients avec ascite réfractaire (grade 3)
1 ulcère colique grade 2
2 ulcères gastriques (1 grade 3 et 1 grade 4 avec perforation)
26 Huertas et al. Radiother Oncol. 2015 May
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Résultats
RTS après chimio-embolisation
Étude de phase II, 47 patients
1 à 5 chimioembolisation avant la RTS
42 – 60 Gy 3 fractions, isodose 70 – 80 %
CL : 94,6 % à 2 ans
SG : 68,7 % à 2 ans
SSP : 33,8 % à 2 ans
Toxicités :
2 ulcères gastro-duodénaux, 1 ulcère colique, 2 ulcères
gastriques perforés
2 patients avec ascite réfractaire
6 patients avec changment du score de Child A B
Pas de RILD classique
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Kang JK. Et al Cancer 2012 118(21)
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Place de la RTS dans le CHC
Indications retenues en RCP
Lésion uni ou bifocale avec contre-indication chirurgicale
Étude de phase II en cours CKNO-HEP demandée pour valider
l’indication
Étude danoise en cours comparant RTS et RF
Possibilité de réaliser la RTS en traitement d’attente de la
transplantation
En association avec la chimioembolisation
Résultats étude de Kang intéressants en termes de CL, SSP et SG
Étude en cours nationale : TACERTE (mais RTH
conformationnelle) 28
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Référentiel Interrégional
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Les métastases hépatiques
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Particularités des MH
Histoire naturelle de la pathologie primitive
Groupe très hétérogène de patients
Indications souvent plus tardive dans la maladie
Foie non cirrhotique mais parfois altéré par les
chimiothérapies
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Indications
1 à 3 lésions
Lésion < 6 cm
Contre-indication chirurgicale
OMS ≤ 2
Volume foie sain > 700cc
Fonction hépatique correcte, absence d’ictère
Cancer primitif ou autres métastases traités ou pouvant
bénéficier d’un traitement curatif
Validation de l’indication en RCP
Nécessité d’avoir un bilan radiologique complet avec IRM
hépatique
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Traitement
Technique
Doses
Contraintes aux OAR
Identiques à la prise en charge du CHC
Compte tenu des doses, pas de modification en
fonction du cancer primitif
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Dosimétrie
RTS post-chirurgie
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Surveillance
Biologique
Bilan hépatique tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3
mois puis tous les 6 mois
Marqueurs en fonction du cancer primitif
Clinique
Tous les 3 mois puis tous les 6 mois
Recherche d’une progression clinique (viscérale ou
ganglionnaire)
Radiologique
IRM hépatique
Scanner TAP +/- cérébral +/- scintigraphie osseuse en
fonction du cancer primitif
Morpho-TEP en cas de doute sur la réponse > minimum 6
mois après le traitement
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Résultats
65 patients, 102 lésions traitées
Dose médiane : 41,7 Gy en 6 fractions
Suivi médian : 15 mois
Contrôle local :
67 % et 65 % à 1 et 2 ans
84 % à 1 et 2 ans si dose > 42 Gy
Survie globale : 38 % à 2 ans
Toxicités :
Aigües : 3 % grade 3 hépatique mais non symptomatique
Tardives : 3 % grade 3 gastrique
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Daniel T. Chang et al., Cancer Sept 2011
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Résultats
113 métastases hépatiques traitées
Dose prescrite : 45 Gy en 3 fractions, isodose 80 %
Suivi médian : 17 mois
Contrôle local : 84 % et 66 % à 1 et 2 ans
Survie globale : 70 % à 2 ans
Toxicités :
Gastrite grade 3 : 1 patient
Radiodermite grade 3 : 1 patient 37
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Résultats
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Résultats
Comparaison RTS et radiofréquence :
30 patients et 35 lésions traitées par RTS
Appariement sur la même période de patients traités par RF
en fonction de la taille et du nombre de lésions
CL :
85 % et 80 % à 1 et 2 ans pour RTS
65 et 61 % à 1 et 2 ans pour RF
SSP :
34,4 mois (RTS) vs 6 mois (RF); p< 0,001
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Stintzing S. et al Acta Oncol 2013 Jun52(5)
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Indications retenues en RCP
Métastases synchrones
lésion de petite taille non accessible à une exérèse
atypique
lésion avec risque de disparition sous chimiothérapie
néo-adjuvante
Patient contre-indiqué à une chirurgie hépatique
Métastases métachrones : 1 à 3 lésions
Patient fragile ne pouvant pas recevoir de
chimiothérapie
Évolution lente de la maladie, afin de retarder la
chimiothérapie
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Référentiel interrégional
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Discussion
RTS : technique simple à réaliser, peu invasive
CL : meilleur pour les CHC que métastases
Toxicités : plus importantes pour CHC en raison de la
cirrhose sous jacente
Place reconnue de la RTS hépatique dans la prise
en charge des patients?
En RCP : de plus en plus d’indications
Pour la HAS
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Rapport de la HAS (10/2016)
La HAS considère prématuré de préconiser l’utilisation en
routine et de proposer la prise en charge par la collectivité de la
radiothérapie stéréotaxique dans le traitement des tumeurs
hépatiques.
Elle recommande son utilisation dans le cadre strict de la
recherche clinique par des centres expérimentés possédant de
ressources suffisantes, des compétences spécifiques et une
organisation garantissant le respect des procédures d’assurance
qualité.
> Nécessité de développer des projets de recherche
clinique pour confirmer les données rétrospectives
Merci de votre attention
Anne-Sophie BAUMANN 10/03/2017
