Réanimation du nouveau-né malade21 %) sans nécessité de SpO 2 ... ou le matériel type NEOPUFF® Connaître les techniques de ventilation Appliquer correctement le masque Evaluer

_____________________________________________ 1 / 16 ______________________________________________

Réseau « Sécurité Naissance –

Naître ensemble » des Pays de la Loire

Commission des Pédiatres

Commission des sages-femmes - Commission des anesthésistes

Réanimation du nouveau-né malade

Plan des présentations – Points importants à souligner

Tiré de « Neonatal Resuscitation Program (AHA – AAP) » - NRP 2006 – 5ème

édition - David Boyle. Library of

Congress Catalog - Traduction partielle de B. BRANGER, RSN, version du 4 août 2008

Ces fiches techniques sont des points de repère

pour une harmonisation dans le Réseau

« Sécurité Naissance – Naître ensemble » des

Pays de la Loire des formations. Chaque

instructeur peut disposer de ses propres

diapositives, mais elles doivent être en référence

à ces fiches techniques.

Par ailleurs, les documents du NRP disposent de

diaporama (en anglais) peu exploitables mais

disposant de vidéos (courtes de 20 à 30

secondes en situation réelle ou avec des

schémas ou mannequins) : elles peuvent être

copiées et insérées dans un diaporama au

format *.mov (Quicktime®) ; les demander à B.

Branger (nom de chaque vidéo normalement

explicite..).

________________________________________ Réanimation du NN – Référentiel NRP-RSN – Octobre 2008

____________________________________ 2 / 16 ____________________________________

Leçon 1 : Principes de la réanimation du nouveau-né

1. Domaine général

Nouveau-né malade de plus de 33 SA (sauf chapitre à part)

Le nouveau-né de plus de 35 SA et bien portant (voir critères) relève des recommandations édités par le

RSN en 2006.

2. Objectifs

Comprendre la physiologie de l’adaptation extra-utérine

Connaître les étapes de la réanimation du nouveau-né

Connaître les facteurs de risques d’une mauvaise adaptation = liste ci-dessous

Facteurs ante partum Diabète maternel HTA gravidique (pré-eclampsie) Anémie fœtale ou iso-immunisation Antécédents de perte fœtale ou néonatale Pertes sanguines au 3

ème trimestre

Infection maternelle bactérienne, parasitaire ou virale Maladie maternelle cardiaque, rénale, pulmonaire, thyroïdienne, ou neurologique Hydramnios ou oligo-amnios Rupture prématurée des membranes (avant 37 SA)

Anasarque foetal Post-terme > 42 SA Accouchements multiples Dissociation entre des dates de gestation Médicaments maternels (magnésium, béta-bloquants) Toxicomanie maternelle Anomalies ou malformations fœtales Baisse des mouvements fœtaux Absence de surveillance de la grossesse Age maternel < 16 ans et > 35 ans

Facteurs per partum Césarienne en urgence Naissance instrumentale Présentation non-céphalique Prématuré < 37 SA Travail court Chorio-amniotite Durée de la rupture des membranes > 18 heures Travail long > 24 heures Deuxième phase du travail > 2 heures Macrosomie

Anomalies du RCF Anesthésie maternelle de la mère Usage important d’ocytociques Produits sédatifs administrés à la mère dans les 4 heures avant la naissance Liquide amniotique méconial Procidence du cordon Décollement placentaire Placenta praevie Pertes sanguins per partum importantes

Mettre en place les matériels nécessaires pour la réanimation

Organiser l’appel et la disposition des personnes nécessaires (selon la maternité)

3. Schéma de la réanimation : ABCD en anglais

A Airway = accès à l’air. Chaleur, position, séchage, stimulation.

B Breathing = respiration. Apnée, ou pouls < 100 : ventilation en pression positive (VPP).

Cyanose : oxygène.

C Circulation = circulation. Pouls < 60 : compression thoracique (massage cardiaque) en plus

de la VPP.

D Drug = médicaments.

4. Divers

Le score d’Apgar n’est pas adapté pour la réanimation du nouveau-né

Personnels : deux personnes sont à prévoir en cas de problème

La préparation de la réanimation : hygiène des mains, surblouse selon le protocole local, masque, gants

non stériles... selon le délai de préparation effectif. Un centre recommande des gants stériles avant 32 SA

et non stériles après (non argumenté).

Matériel nécessaire ; maintenance et responsabilité de cette maintenance (document à présenter) ;

traçabilité (document à présenter)

Importance de la thermorégulation : pré-chauffage de la table, sonde thermique

Il existe un chapitre particulier pour le prématuré. Dans ces conditions, il semble que la plupart des situations se

rapportent au nouveau-né à avec de l’air comme fluide (FiO2 21 %) sans nécessité de SpO2…


____________________________________ 3 / 16 ____________________________________

Matériel nécessaire

Référence : Chabernaud JL. Arch Pediatr 2005 ;12 :447-90 Table de réanimation radiante, avec chauffage efficace et matelas en gel, chronomètre, éclairage. Aspirations - Source de vide, - Système d’aspiration d’intensité réglable, avec possibilité de clampage, - Sondes d’aspirations nos 6, 8 et 10, stériles, - Flacon de rinçage stérile (sérum physiologique isotonique), - Aspirateur de mucosités. Oxygénation et ventilation - Source d’oxygène et d’air avec débilitres, - Ventilateur manuel (Ambu® pédiatrique ou Laerdal® enfant) avec masque nouveau-né (deux tailles 0 et 1) circulaire (contrôler la bonne position des valves et le bon fonctionnement de la valve de sécurité) ou Néopuff® RD 900 Fisher & Paykel (avec circuit à usage unique et mélangeur de fluides), - Boîte d’intubation avec lames droites (Miller, Oxford ou Guedel, tailles 0 et 1), pince de Magill, jeu de piles et d’ampoules de rechange (ou lumière froide), - Sondes d’intubation endo-trachéales à usage unique, de diamètre intérieur (mm) 2,5 (à canal latéral) 3 et 3,5 avec repère glottique et échelle centimètrique, raccords, - Raccord de Beaufils, - Sonde pour PPC nasale (VS-PEP, CPAP) uninarinaire en silicone (Vygon® 2595-25) ou autre dispositif de ventilation non invasive (Babyflow® Dräger, Infant Flow System® EME, Medijet® PDG System), - Canules de Guedel, - Oxymètre de pouls (de préférence avec logiciel MasimoSET®) avec capteurs pour nouveau-nés, - Respirateur néonatal avec circuit à usage unique et filtre bactérien (échangeur hygroscopique) pour nouveau-né (Babylog 2000 ou 8000 Dräger, BabyPAC 100 Smiths Médical France/Médipréma). Perfusion - Cathéters courts G24 (0,55 mm) ou G22 (0,70 mm), - Flacons de 250 ml de formule préparée de glucosé à 10 % avec électrolytes, - Sparadrap autocollant transparent, compresses, désinfectant type chlorhexidine, - Seringues (2, 5 et 10 ml), aiguilles, robinets à 3 voies, sérum physiologique en ampoules, - Pousse-seringue électrique avec seringue de 50 ml et prolongateur, - Flacon de Dextrostix® ou BM test glycémie 20-800 R®, avec lancettes et lecteur, - Plateau à cathétérisme ombilical, stérile comprenant : champ stérile troué et auto-collant, cathéter veineux ombilical de diamètre 3,5, robinet à 3 voies, bistouri, seringues de 5 à 10ml, aiguilles pompeuses, compresses, 1 ampoule de glucosé à 10 %, 1 ampoule de bicarbonate semi-molaire (42 ‰), pince à clamper protégée, pince courbe ou droite, aiguille montée et porte aiguille. Médicaments - Glucosé à 5 et 10 % en ampoules de 10 ml, - Bicarbonate semi-molaire (42‰) en ampoules de 10 ml, - Naloxone (Narcan® (ampoules de 0,4 mg = 1 ml) [en cas de transfert dans le RSN] - Adrénaline (ampoules 1 ml = 1 mg, à diluer dans 9 ml de sérum physiologique), - Flumazénil (Anexate®) (ampoules de ml = 0,5 mg), - Amoxicilline (Clamoxyl®) et Nétilmycine (Nétromycine®), - Sérum physiologique ou albumine humaine à 20 % (ampoules de 10 ml), - Surfactant exogène naturel (Curosurf®: ampoules de 1,5 ml = 12 mg ou 3 ml = 240 mg). Divers - Casaque, masque et gants, - Stéthoscope, - Tensiomètre pour nouveau-né (brassard : longueur 10 cm, largeur 2,5 cm) ou mesure automatique par oscillométrie (avec brassards de différentes tailles), intégré dans un appareil multiparamétrique (Fc, Fr, PANI et SpO2), - Sondes gastriques de diamètre 6 et 8, - Duoderm®, sparadrap pour moustaches, teinture de benjouin (« baume du commandeur »),


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Schéma général et suivi du temps

Schéma NRP en anglais


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BB à terme ? L. amniotique clair ? Cri ou respire ?

Bon tonus ?

Soins courants

Chaleur Liberté voies

aériennes Sécher

Suivre couleur

Chaleur Position pour respirer Déobstruer bouche ± nez Sécher, stimuler

30 sec

Evaluer

Respiration FC Couleur

Surveiller

Supplémenter O2

Ventilation en pression positive (VPP°

avec ballon ou NEOPUFF®

Poursuivre VPP

MCE

30 sec

Naissance Temps écoulé

Chronomètre

Surveillance renforcée

Adrénaline

Vérifier efficacité Ventilation MCE Intubation Adrénaline Penser Hypovolémie Malformations Hernie diaphragmatique Cardiopathie Pneumothorax

30 sec

oui

non

Respire

Rose FC > 1000

Apnée FC < 100

FC < 60

FC > 100 Cyanose

FC < 60

Respire Rose

FC > 100

Cyanose

FC > 60


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Leçon 2 : Premières étapes de la réanimation

1. Objectifs (dans les 30 secondes)

Décider si le nouveau-né doit être réanimé

Mettre en place les premières étapes sur la respiration

Prendre en charge en cas de liquide méconial

2. Naissance simple

- Questions à se poser :

Naissance à terme ?

Liquide amniotique clair ?

Le nouveau-né crie-t-il ou respire-t-il ? (le gasp est un équivalent d’apnées)

Le nouveau-né a-t-il un bon tonus musculaire ?

- Si « oui » à toutes les questions : voir document de référence du RSN (le NN peut rester sur le ventre de sa

mère en peau-à-peau aux conditions précisées dans le document).

- Si non à au moins une des questions : Positionner (position sur le dos en légère hyperextension avec un lange

sous les épaules), Aspirer le pharynx, Sécher, Stimuler (acronyme : PASS)

3. Liquide amniotique « purée de pois »

- Le nouveau-né est « non vigoureux » : intubation et aspiration trachéale

- Le nouveau-né est vigoureux avec un pouls > 100 : aspiration buccale (et nasale antérieure si nécessaire)


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Leçon 3 : Ventilation en pression positive au ballon (ou insufflateur)

1. Objectifs (dans la première minute)

Quand administrer une ventilation en pression positive

Connaître le fonctionnement d’un ballon auto-remplisseur (type Ambu®) (par exemple le tube réservoir, la

valves inspiratoire (exsuffaltion) : 30 à 40 cm H2O), ou le matériel type NEOPUFF®

Connaître les techniques de ventilation

Appliquer correctement le masque

Evaluer les résultats de la ventilation

2. La FiO2

Commencer par air ambiant (FiO2 à 21 %)

Puis adapter cette FiO2 selon l’état du bébé

Annexe : Calcul de la FiO2 en fonction des débits d’air et d’oxygène

Débit O2 Débit Air Total débit FiO2 %

0 6 6 21%

1 5 6 34%

2 4 6 47%

3 3 6 61%

4 2 6 74%

5 1 6 87%

6 0 6 100%


0 7 7 21%

1 6 7 32%

2 5 7 44%

3 4 7 55%

4 3 7 66%

5 2 7 77%

6 1 7 89%

7 0 7 100%


0 8 8 21%

1 7 8 31%

2 6 8 41%

3 5 8 51%

4 4 8 61%

5 3 8 70%

6 2 8 80%

7 1 8 90%

8 0 8 100%


0 9 9 21%

1 8 9 30%

2 7 9 39%

3 6 9 47%

4 5 9 56%

5 4 9 65%

6 3 9 74%

7 2 9 82%

8 1 9 91%

9 0 9 100%


0 10 10 21%

1 9 10 29%

2 8 10 37%

3 7 10 45%

4 6 10 53%

5 5 10 61%

6 4 10 68%

7 3 10 76%

8 2 10 84%

9 1 10 92%

10 0 10 100%

3. Précautions avant de ventiler avec un ballon

Position du bébé (cou, nuque)

Position de l’opérateur : plutôt à la tête du bébé (le NRP montre une position sur le côté)

4. Rythme de ventilation

Insuffler ….. deux…… trois….. Insuffler = 30 / min

Soulèvement du thorax +++


____________________________________ 8 / 16 ____________________________________

5. Mesurer l’efficacité de la ventilation

La fréquence cardiaque augmente

La couleur s’améliore

Le nouveau-né se met à respirer spontanément

Le tonus augmente

6. Sonde gastrique

En cas de ventilation > quelques minutes

Longueur à introduire : distance oreille-nez

7. En cas d’échec, et décision d’intubation

Critères d’échec

FC < 60 au bout des 30 secondes de ventilation (pendant 6 secondes : moins de 6 battements,

entre 6 et 10, plus de 10)

Couleur anormale avec FC > 60 : voir infra (suspicion cardiopathie)


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Leçon 4 : Massage cardiaque externe (MCE)

1. Objectifs

Quand administrer un massage cardiaque

Connaître la technique

Comment coordonner avec la pression positive

Quand arrêter

2. Indications

Fréquence cardiaque < 60 /min (moins de 6 battements en 6 secondes) après 30 secondes de ventilation

efficace au ballon.

3. Position des mains

Pouces en empaumant le thorax ou à 2 doigts

Deux doigts

4. Coordination avec la ventilation

3 compressions (sur la base de 90 compressions/min) pour une insufflation (30 /min)

Une (MCE) ……….. Deux (MCE) ……..… Trois (MCE)…… Insufflation …………..

5. Quand arrêter le MCE

Quand fréquence cardiaque > 60 battements/min

6. Mesurer l’efficacité, que faire en cas d’échec

Fréquence cardiaque < 60 battements/min, couleur anormale

Voir chapitre 5 : l’intubation ne doit pas retarder le MCE. En cas de doute sur ses capacités à intuber

rapidement, préférer une ventilation au ballon avec MCE

Administrer l’adrénaline : chapitre 6


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Leçon 5 : Intubation endo-trachéale

1. Objectifs

Quand intuber

Préparer les instruments

Utiliser le laryngoscope

Comment déterminer si le tube (sonde) est dans la trachée

Aspirer par le tube (méconium)

Ventiler en pression positive par le tube (sonde)

2. Matériel

Penser aux lunettes de presbytie pour visualise la glotte à partir d’un certain âge…

3. Les sondes d’intubation et l’indication selon le PN ou l’AG du nouveau-né

Voir fiches du RSN

4. La sonde d’aspiration oro-pharyngée

Sonde n° 10

5. Anatomie du pharynx

6. Position de la tête et du cou du nouveau-né

7. Tenir et faire progresser le laryngoscope

8. Visualiser la glotte en 20 secondes

Que faire en cas d’échec : revenir à la VPP + MCE

9. Introduction de la sonde trachéale

Par la bouche : en cas d’extrême urgence, en cas de difficultés à redouter, selon ses habitudes ; bien

assurer le maintien avec un sparadrap adéquat

Par la narine : dans les autres cas. Meilleur maintien (avec une moustache)

10. Position de la sonde trachéale

Dans la trachée : s’arrêter au repère noir et ausculter les poumons

A la bonne distance à la narine

Radiographie selon le centre

11. Continuer la réanimation

Ventilation sur tube : idem manuelle, ne pas dépasser une PPI de 30 cm H2O (valve correctement vérifiée

et positionnée)

MCE selon fréquence cardiaque

Ne pas aspirer par la sonde trachéale


____________________________________ 11 / 16 ____________________________________

Leçon 6 : Médicaments

1. Objectifs

Quels médicaments

Comment les administrer

Voie d’administration : IT ou IV

Poser un KTVO

Adrénaline

Expansion volémique

2. Fréquence de cette situation

2 pour mille naissances

Au bout de 1 min 30

3. Voies d’abord

Intra-trachéal, intra-veineux par KTVO

Nécessité d’une 3ème

personne +++

4. Dilutions d’adrénaline

Une seule présentation dans le RSN ++++ : ampoules de 1 mL à 1 mg. Vérifier la date de péremption.

Solution reconstituée ++++ : 1 mL solution de départ = 1 mg = = 1000 g Reconstituer 1 mL dans 9 mL

de sérum physio, soit 1 mL reconstitué = 0.1 mg = 100 g

Administrer sur la base de 0.3 à 1 mL/kg en IT

Administrer sur la base de 0.1 à 0.3 mL/kg en IV

5. Remplissage

Sérum physiologique : 20 mL/kg à la seringue

Sang Rhésus négatif en cas d’anémie probable


____________________________________ 12 / 16 ____________________________________

Leçon 7 : Situations particulières

1. Objectifs

Repérer les situations avec complications

Prendre en charge ces complications

Prendre en charge un malaise du nouveau-né après la naissance (en chambre)

2. Situations

Malformations ORL : atrésie des choanes, Sd de Pierre Robin..

Pneumothorax (auscultation..), épanchement pleural (auscultation…), hernie diaphragmatique (ventre plat,

bruits du cœur à droite en cas de hernie gauche), hypoplasie pulmonaire

Inhalation méconiale

3. Traitements particuliers

Apnées

Hypoglycémie chez le macrosome ou en cas de diabète gestationnel ( < 0.35 g/L)

Hypothermie

4. Le malaise du nouveau-né après la naissance

Contexte : primipare, mauvaise adaptation, signes d’acidose

Surveillance et principes (voir document RSN)

Diagnostic

Prise en charge immédiate

Rechercher une cause (voir document du RSN)

Leçon 8 : Le prématuré

1. Objectifs

Connaître les facteurs de risques de prématurité

Mettre en œuvre des moyens supplémentaires en cas de naissance prématurée, si possible en prévoyant

à l’avance (SAMU en pré-partum si besoin)

Faire attention aux déperditions de chaleur

Comment administrer l’O2

Ventiler un prématuré

Diminuer les risques cérébraux

Organiser la prise en charge après la réanimation

2. Quels prématurés ?

Distinguer les prématurés de 28 à 32 SA, et ceux de moins de 28 SA

3. Ressources nécessaires

FiO2 à moduler

SpO2 à mettre en place : valeurs seuils (90 – 95 % au bout de quelques minutes)

Chaleur : sac pour les moins de 28 SA


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4. Prise en charge

Sac polyéthylène

Insufflation initiale de 3 secondes

Favoriser le NEOPUFF

PPI < 20 cm H2O maximum et PEP de 4 cm H2O

CPAP nasale

Pas de remplissage trop rapide

Leçon 9 : Ethique – Arrêt de réanimation

Principes éthiques

Comment parler aux parents ?

Quand arrêter une réanimation ? Par exemple : 20 min avec un cœur < 30 /min

Que faire en cas de pronostic incertain ?

Que faire si le nouveau-né meurt ?

Comment aider les parents ?

Comment aider l’équipe ?

Leçon (10 du RSN) : Mise en condition pour transfert

Communiquer avec les pédiatres du niveau supérieur : fournir les renseignements suivants (voir fiche type)

Chaleur

Glycémie

Sonde gastrique avec aspiration

Voie veineuse avec un apport de base de …. (SG10 %)

Si sonde d’intubation : ventiler par Ambu® ou sur respirateur (pas de sonde à l’air libre ou avec O² seul)

Traçabilité des gestes et médicaments : adrénaline, antibiotiques, surfactant…..

Etre là à l’arrivée du SAMU, et bien accueillir les professionnels qui s’engagent aussi à avoir de bonnes

relations avec les professionnels sur place…

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Appel – Demandeur

Maternité ou service de néonatologie ………………………………………

Médecin demandeur ………………………. Fonction …………………….. Tel ………………………

Date …………………… Heure ………………

Enfant

Nom enfant ………………………………… Nom mère ……………………………………….

Prénom enfant ………………………..

Date de naissance ……………………… Heure de naissance ………………..

Lieu de naissance ……………………………….. Sexe G F

Age gestationnel ……………………. Poids de naissance (mesuré ou estimé) ………………………………..

Anamnèse

Apgar à 1 mn …………… Apgar à 5 mn …………………………..

Réanimation effectuée :

Pas de geste Aspiration simple Ventilation au masque

Intubation et ventilation Intubation, ventilation, massage cardiaque

Corticothérapie prénatale faite Date et heure …………………………….

Gestes techniques : KTVO Voie veineuse périphérique Adrénaline IT IV

Glycémie……………

Respiration : Libre CPAP Intubation

Besoins de ventilation : FiO2 ……… Fréquence …………. PPI …………… PEEP ……

Antibiotiques …………………(heure ………….) Surfactant ………………………… (heure………….)

Accueil prévu - Receveur

SAMU contacté ……………………………………. Médecin régulateur ………………………………

Service de néonatologie-réanimation …………………………………………….

Médecin receveur …………………….. Fonction …………………… Tel …………………………

Suites données

- Conseils donnés ……………………………………………

- Transfert prévu SAMU TIIH (infirmier) TSA (ambulance)

Nom de l’accompagnant …………………… Délai ou heure prévus ………….

- Transfert refusé

Service plein Autre motif ……………………………….

- Autres suites données …………………………..


____________________________________ 15 / 16 ____________________________________

Annexe 1

Fiche d’audit des organisations et des moyens nécessaires (à

l’occasion de la formation)

- Maternité ……………………………. - Instructeur ………………………………

- Jour de la formation ……………………

- Les personnes à appeler en cas de réanimation de nouveau-né sont connues et listées

- Il existe une liste des matériels nécessaires pour la réanimation de nouveau-né

Cette liste a été vue

Cette liste est signée et datée (système qualité)

Cette liste est correcte (exhaustive)

Il manque les éléments suivants …………………………………………………

- La ou les personnes responsables de cette liste sont connues

- Il existe au moins une table de réanimation du nouveau-né Combien en tout ? …………………

Elle(s) dispose(nt) d’une minuterie en état de marche

- Il existe :

Un chariot pour la réanimation du nouveau-né

Une prise murale d’O2

Une prise murale d’air

Une prise murale de vide

Un mélangeur air-O2 pour la FiO2 , sinon des abaques de FiO2

Un appareil de mesure de la SpO2

Un ambu® entretenu avec un tube réservoir et une valve qui marche

Un ventilateur rapidement disponible

Un ou des laryngoscopes en état de marche

Des sondes gastriques de différentes tailles

Des sondes d’intubation de différentes tailles

Au moins un pince Magill

Un pince Magill de grande taille

Une pinde Magill de petite taille

Kit de KTVO conforme

Une liste des médicaments et de leur posologie

Réseau « Sécurité Naissance – Naître

ensemble » des Pays de la Loire

Je soussigné …………………………… instructeur pour la réanimation du nouveau-né

en salle de naissance certifie que ……………………………………………………………....

a participé à une formation complète le ……………………….. sur le site de la maternité

de ………………………………………………………………

Signature de l’instructeur

Documents

Réanimation du nouveau-né malade21 %) sans nécessité de SpO 2 ... ou le matériel type NEOPUFF® Connaître les techniques de ventilation Appliquer correctement le masque Evaluer