Rapport 2013 - msl-lille.fr · - les structures en charge de la toxicomanie, - les services de PMI, de planning familial, - les Centres de Prévention Santé, le Centre de Dépistage

Rapport d’Activité 2013 - Médecins Solidarité Lille

1

Rapport 2013


2

Médecins Solidarité Lille

4 Boulevard de Belfort

59000 Lille

M° Porte de Valenciennes

T =03 20 49 04 77

F = 03 20 53 40 48

http://medsolidaritelille.over-blog.com/

Nous tenons à remercier

Nos partenaires :

Le GHICL

Le CHRU de Lille

CH DRON

Le RSSLM

Pharmacie Humanitaire Internationale

American Optical

Les Opticiens Mutualistes de Lille

Le centre de soins infirmiers de Lille sud

Nos financeurs :

La Direction Départementale de la Cohésion Sociale

Le Conseil Général

La ville de Lille

ARS

Nos donateurs privés:

Et tout particulièrement

Tous les bénévoles

.

http://medsolidaritelille.over-blog.com/


3

SOMMAIRE

INTRODUCTION ......................................................................................................................... 5

PRESENTATION DE MSL ......................................................................................................... 6

1 - Fonctionnement du centre ................................................................................................ 6

2 - Le fonctionnement en réseau .......................................................................................... 7

ACTIVITE DU CENTRE .............................................................................................................. 9

DESCRIPTION DE LA POPULATION .................................................................................. 11

1 - Nationalités ........................................................................................................................ 11

2 - Mode de contact avec MSL ............................................................................................ 13

3 – Age des nouveaux patients : .......................................................................................... 13

4 - Logement ............................................................................................................................ 13

5 - Communication ................................................................................................................... 14

7- Emploi et ressources : ...................................................................................................... 14

L’ACCES AUX SOINS ............................................................................................................... 16

1 - Les difficultés en matière d’accès aux soins : ........................................................... 19

2 - Les reculs législatifs en matière d’accès aux soins : ............................................... 23

CONSULTATION MEDICALE ................................................................................................ 26

1 - Pathologies des patients rencontrés en 2013 ............................................................ 26

2 - Les pathologies psychiatriques ..................................................................................... 27

3 - Les affections dermatologiques (6 %) ....................................................................... 30

4 - Gynécologie et grossesses : .......................................................................................... 31

5 - Les pathologies infectieuses ......................................................................................... 33

6 - Cancérologie ....................................................................................................................... 36

7 - Prévalence de certaines pathologies à potentiel de gravité : ................................ 36

8 – Les personnes d’origine RROM ...................................................................................... 36


4

CONSULTATION DENTAIRE ................................................................................................ 41

LE BUS .......................................................................................................................................... 42

1 - Activité Tourcoing ............................................................................................................ 42

2 - Activité terrain auprès de la population Rrom .......................................................... 42

LE TRAVAIL EN RESEAU ........................................................................................................ 46

1 - Santé mentale : .................................................................................................................. 46

2 - Optique .............................................................................................................................. 46

3 - Orientation vers une consultation spécialisée hospitalière ................................... 47

4 - Orientation vers une structure gratuite .................................................................... 47

5 - Orientations vers une consultation spécialisée libérale.......................................... 48

6 - Réseau Santé Solidarité Lille Métropole .................................................................... 48

7 - Interventions extérieures ............................................................................................. 49

8 - Participation à des groupes de réflexion sur l’accès aux soins ............................. 49

LES LITS HALTE SOINS SANTE ........................................................................................ 50

1- Présentation des dispositifs ............................................................................................ 50

2- Le Dispositif Lille-Roubaix ............................................................................................. 54

3- Dispositif du secteur de Valenciennes ......................................................................... 62

4- Les dysfonctionnements .................................................................................................. 63

CONCLUSION ............................................................................................................................ 68


5

INTRODUCTION

L’activité de Médecins Solidarité Lille en augmentation de 17,8% cette année a plus

que doublé depuis 2006 passant de 3487 consultations médicales à 7726. Cela

représente une moyenne de 644 consultations par mois.

Une moyenne de 31 consultations par jour, dont 9 concernent des nouveaux

patients.

L’activité bus s’est maintenue avec 494 consultations

Seule l’activité du bus à Tourcoing n’arrive pas démarrer, malgré plusieurs

tentatives d’informations auprès de la population concernée, de recherche et

tentative de meilleur positionnement du bus.

A la demande de l’ARS, MSL est intervenu dans l’urgence, pour vacciner contre la

coqueluche ou dépister des varicelles chez les femmes enceintes au décours d’une

épidémie, auprès d’une catégorie de la population.

Dans notre mission de signaler les dysfonctionnements et de contribuer à

l’amélioration de l’accès aux soins, nous avons répondu cette année, à plusieurs

appels :

- Auprès des agents d’accueil de la CPAM de Lille Douai, concernant les

primo-arrivants sur le territoire français

- En mars 2013, participation à une réunion avec l ‘O.F.F.I, A.I.R et la CPAM,

où nous avons fait valoir les droits des demandeurs d’asile à l’accès

immédiat, à la CMU, selon la loi. Un accord a été trouvé, mis en place

immédiatement, mais qui n’est malheureusement plus honoré depuis fin

2013 et repasse à une attente de plus de trois mois.


6

PRESENTATION DE MSL

Médecins Solidarité Lille situé 4 Boulevard de Belfort, ouvre ses portes du lundi au

vendredi de 9h à 12h et 14h à 17h.

Afin d’assurer sa mission, soigner gratuitement, mobiliser tous les moyens possibles

pour une réinsertion dans le système de droit commun, et témoigner des

dysfonctionnements, MSL dispose d’une équipe de 6 salariés et 30 bénévoles :

médecins, chirurgien-dentiste, infirmières, assistants sociaux, gynécologues,

pharmaciens, psychiatre et chauffeurs, et d’une pharmacie approvisionnée par

Pharmacie Humanitaire Internationale.

1 - Fonctionnement du centre

- L’accueil

Toute personne ayant des difficultés d’accès aux soins est accueillie sans rendez-

vous.

Cet accueil est assuré par des infirmières diplômées d’Etat toutes bénévoles.

- L’entretien social

Les personnes se présentant pour la première fois ont systématiquement un

entretien social qui permet :

-de faire le point sur leur situation et leurs droits dans le cadre de l’accès aux

soins (famille, situation administrative, logement, communication, situation

financière, couverture sociale)

-de les informer, les orienter, voire les accompagner afin de leur permettre une

réinsertion rapide dans le système de santé de droit commun si cela est possible.

A chaque consultation médicale, leur dossier est examiné par l’assistant social afin

de faire le point notamment si des démarches sont en cours ou s’il y a un

changement de situation.

- La consultation médicale

Un médecin assure la consultation, complétée au besoin par un avis spécialisé ou des

examens para cliniques si le diagnostic ne peut attendre l’accès au système de soins

de droit commun, et de la manière la plus adaptée, grâce au réseau mis en place

par MSL (voir ci-dessous). Les médicaments sont délivrés gratuitement.


7

- Les soins infirmiers

Les infirmières ont en charge l’accueil et les soins infirmiers. Dans ce cadre, elles

assurent les prélèvements sanguins, les pansements, les injections, la stérilisation

des instruments, les électrocardiogrammes et la gestion des rendez-vous.

- La consultation dentaire

Elle est assurée, par un chirurgien-dentiste, sur rendez-vous et après avis médical

si c’est un premier soin.

Sont pris en charge les soins d’hygiène, de caries, les extractions, et certaines

prothèses provisoires. Pour les gestes plus lourds, les patients sont adressés à la

Faculté Dentaire ou au service de stomatologie du CHRU de Lille après accord de

ceux-ci.

- La régulation des Lits Infirmiers – Lits Halte Soins de Santé (LI – LHSS)

MSL assure la régulation médicale des LHSS (Lits Halte Soins de Santé), et des

LAM (Lits d’Accueil Médicalisés) dispositifs mis en place sur la métropole, par

l’ARS.

Ce sont des lits d’hébergement provisoire de durée courte (LHSS), ou de durée plus

longue (LAM) situés dans différents Centres d’Hébergement et de Réinsertion

Sociale de la métropole pour assurer des soins à des personnes sans domicile ne

pouvant retourner à la rue et ne relevant plus de l’hôpital.

2 - Le fonctionnement en réseau

MSL travaille :

- avec des partenaires du tissu institutionnel environnant :

Le CHRU de Lille, le G.H.I.C.L. (Hôpital Saint-Philibert, Hôpital Saint-Vincent de

Paul), le CH DRON (centre hospitalier de Tourcoing), proposent un accès gratuit

aux consultations spécialisées et aux examens complémentaires (échographie,

radiographie, scanner) sous réserve que la situation sociale et médicale du patient

ait été examinée par MSL, et que le diagnostic ne puisse attendre l’accès au

système de soins de droit commun.

-Le laboratoire de biologie du CHRU de Lille pour les bilans sanguins

Le patient présente à l’hôpital un courrier médical et une fiche pour la prise en

charge, établis par MSL.


8

- avec des partenaires privés ou associatifs :

-PHI (Pharmacie Humanitaire Internationale), grâce à des fonds d’Etat, assure

l’approvisionnement de la pharmacie.

-Deux pharmaciens bénévoles assurent la gestion en collaboration avec le médecin

coordinateur

-American Optical fournit gratuitement les verres de lunettes,

-Les Opticiens mutualistes de Lille (rue Papin) procurent gratuitement les montures

et montent les verres correcteurs.

-2 médecins gynécologues de l’association ADSF assurent une vacation

hebdomadaire

-l’équipe Pédiatres du Monde assure 2 consultations par semaine au sein du bus

médico-social.

-Avec le Réseau Santé Solidarité Lille Métropole

Créé en 2005, avec différents partenaires (MSL, ABEJ, CMAO, Diogène, CHRU,

GHICL, Armée du Salut).

L’EPSM de l’agglomération lilloise assure la coordination et la promotion du Réseau.

La finalité du Réseau Santé Solidarité Lille Métropole est d’améliorer la prise en

charge médico-psycho-sociale des personnes précaires et/ou exclues, par un

accompagnement global, cohérent et coordonné des acteurs de santé.

MSL travaille également avec :

- les foyers d’hébergement, les Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale

(CHRS),

- les structures en charge de la toxicomanie,

- les services de PMI, de planning familial,

- les Centres de Prévention Santé, le Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit, les

CIDDIST

- les travailleurs sociaux de secteur,

- les associations en charge des personnes de nationalité étrangère en cours de

régularisation.

- l’ANAEM (Agence Nationale de l’Accueil des Etrangers et des Migrants),

- le GPAL, AIDS, le mouvement du Nid, Ellipse : sur le thème de la prostitution

- le Service Social du Centre Hospitalier de Tourcoing pour les patients dépistés

séropositifs

- l’AREAS pour les migrants venant d’Europe de l’Est (l’ex-Yougoslavie, de Roumanie

et de Bulgarie).


9

ACTIVITE DU CENTRE

MSL a reçu cette année 2200 nouveaux patients.

7726 consultations médicales ont été effectuées (au centre et dans le bus médico-

social)

On note une augmentation générale de l’activité

+ 2,3% pour les nouveaux dossiers,

+ 5,7% pour la file active

+ 17,8 % de l’activité médicale (activité du bus incluse)

+ 18,9 % des entretiens sociaux.

2010 2011 2012 2013*

Nvx Dossiers 1503 2005 2149 2200

File active 2038 2394 2754 2912

C Médicales 4672 5398 6341 7726

Ent sociaux 3940 4111 5191 6403 Remarque: le nombre de consultation concerne les consultations faites Bd de Belfort et dans le bus

médico-social, ce qui n’était pas le cas en 2011. Fréquemment l’équipe refuse l’accueil de

patients, ne pouvant satisfaire toutes les demandes de soins.

*activité du bus de 694 consultations incluses.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

2010 2011 2012 2013

Activité MSL

Nvx Dossiers

File active

C Médicales

Ent sociaux


10

L’activité dentaire : 993 actes ont été réalisés et 353 rendez-vous n’ont

malheureusement pas été honorés.

Les infirmières ont réalisé 1290 actes.

La pharmacie est approvisionnée par Pharmacie Humanitaire Internationale grâce à

des fonds d’Etat : MSL a distribué en 2013, 79000€ de médicaments fournis par

PHI plus 12000€ achetés auprès de la pharmacie du quartier.

En dehors de la « consultation MSL », l’association délivre gratuitement les

médicaments prescrits par des confrères lorsque la couverture médicale du patient

et ses revenus ne sont pas suffisants, il en est de même pour les médicaments non

remboursés tels que les produits traitant la gale, les poux …


11

DESCRIPTION DE LA POPULATION

Les statistiques, pour la description de la population, sont basées sur les nouveaux

patients comme les années précédentes à fin de comparaison.

1 - Nationalités

Nous avons fait 6 groupes de populations dont nous avons relevé les variations

depuis 1999.

La population française diminue après 1999, date de la création de la CMU. Nous

n’observons pas d’augmentation significative depuis le début de la crise

économique en 2008.

Il est intéressant d’observer la fréquentation de la population Européenne hors

UE qui augmente dès la fin du conflit d’ex Yougoslavie, fin 2001, avec une

immigration yougoslave importante durant 3-4 ans.

Depuis 2007, l’intégration de la Roumanie dans l’UE, favorise l’arrivée massive de

migrants roumains sur notre territoire. On note aussi l’arrivée de ressortissants

de pays voisins de la France, touchés par la crise économique.

Le Maghreb est très constant avec deux immigrations principales : Maroc et

Algérie.

L’Afrique sub-saharienne qui était assez constante, augmente régulièrement

depuis 3 ans.

L’Asie en progression elle aussi depuis 6 ans et particulièrement depuis 3 ans,

augmente de 50% cette année


12

Stabilité de la proportion population étrangère / population française par rapport à

2012

L’augmentation de l’activité depuis sept ans correspond à l’arrivée sur le territoire

français de nombreuses familles étrangères d’origine « ROM » venant de Roumanie

principalement mais aussi de Bulgarie et des pays de l’ « ex-Yougoslavie », de

populations d’Afrique subsaharienne, asiatiques et de l’ex-URSS.

Les pourcentages indiqués par la suite sont basés sur les nouveaux arrivants 2013 :

- Union européenne : 40%

Dont 22% France ; 64% Roumanie (25% de la totalité des nouveaux arrivants) ;

5% Bulgarie

- Afrique sub-saharienne : 20%

Dont 44% Afrique de l’Ouest, 6% Afrique de l’Est, 44% Afrique centrale, 6%

Afrique australe

- Maghreb : 14,5 % principalement Maroc et Algérie

- Europe hors UE : 8,5%

-Asie : 7%

Dont 58% Proche Orient, 9% Moyen Orient, 33% Extrême Orient

- 1% < Amérique du sud

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

France

Union Europe

Maghreb

Asie

Afrique Sub sah

Europe hors UE


13

2 - Mode de contact avec MSL

52 % des personnes ont connaissance de MSL par des amis ou la famille, 26 % par

les associations. Les CCAS, hôpitaux, CHRS et travailleurs sociaux, se partagent

15% des orientations vers MSL, et les services administratifs : 2%

3 – Age des nouveaux patients :

4 - Logement

91 % des patients viennent de la métropole lilloise.

9,5 % des nouveaux patients ont un logement fixe

8 % sont à la rue.

Les autres patients trouvent un hébergement dans leur famille (17%), chez un tiers

(20%), dans les accueils d’urgence (8%), dans les CHRS (3%), les hôtels :(2%) ou

vivent en caravane (15,5%), sous tente (9%) ou encore dans des squats (8%).

Pour les patients qui n’ont pas de logement ou ont un logement précaire et ne

disposent d’aucun accès aux soins, leur priorité sera de se mettre à l’abri et leurs

conditions de vie ont des répercussions directes sur leur état de santé. Sur

l’ensemble des entretiens sociaux : 1,3% des personnes vivaient sous tente et 4,8%

dormaient à la rue.

294 298

583

429

297

72 0

100

200

300

400

500

600

700

0/4 ANS 5/17 ANS 18/29 ANS 30/39 ANS 40/59ANS > 60 ANS


14

5 - Communication

Si 41 % des nouveaux arrivants à MSL parlent lisent et écrivent le français, 40% ne

le parlent ni le comprennent, 8% le parlent uniquement et 11% en ont quelques

notions.

Certains enfants scolarisés assurent, au bout de quelques temps, la traduction pour

leurs parents, mais se pose le problème du secret médical, de l’approximation de la

traduction, ainsi que de certaines informations qui n’ont pas à être partagées avec

des enfants.

L’interprétariat est un problème majeur, tant au niveau social que médical.

Le recours à un tiers ou de la famille permet parfois de « débrouiller » des

situations mais la méfiance et l’absence de confidentialité représentent toujours un

obstacle.

Le Réseau Santé Solidarité Lille Métropole a constitué une liste d’interprètes

rémunérés à la vacation, qui peuvent être sollicités, lorsque la situation médicale

l’exige ou pour faciliter les entretiens avec le psychiatre.

6 - Situation administrative

Les personnes détentrices d’un visa touristique, restent à la charge de leur

famille, amis ou hébergents. Il n’existe aucune possibilité de prise en charge

pour ces patients.

23% des patients français ont des problèmes de papiers.

21% des patients étrangers sont sans papiers ou clandestins.

24% des patients étrangers ont demandé l’asile politique et sont en attente de

papiers

7- Emploi et ressources :

Si les sans-emploi représentent 94% des nouveaux patients, les CDD et étudiants

ne dépassent pas 2%, les autres situtions sont inférieures à 1%


15


16

L’ACCES AUX SOINS

Pour la population exclue du système de soins de droit commun, M.S.L. est le

recours pour se soigner, sans passer par les urgences des hôpitaux.

78% des personnes se présentant pour la première fois à MSL n’ont aucune

couverture sociale (en légère baisse par rapport 2012).

Un certain nombre d’étrangers (5%), fuyant la crise économique, possédant

des titres de séjour européens (italiens, espagnols, belges…), doivent d’abord

résilier leur couverture de base dans ces pays avant de pouvoir entreprendre des

démarches en France.

De plus, cette migration économique et professionnelle touche à présent

également les personnes de nationalité européennes (davantage les portugais, et

espagnols).

Certains patients bénéficient soit d’une Couverture Maladie Universelle

Complémentaire (CMU C), soit de l’Aide Médicale Etat (AME) mais ne peuvent

justifier cette couverture. En théorie, ces personnes ne relèvent pas de M.S.L.

Ils seront donc soignés en dépannage le temps d’obtenir un nouveau justificatif de

la CPAM, car ils ont souvent soit perdu, soit se sont fait voler leur attestation ou

leur carte vitale,

Les seconds sont le plus souvent issus de Roumanie, et leur réorientation vers la

médecine de ville rencontre plusieurs obstacles : barrière de la langue, non

compréhension du système et non accueil des cabinets de médecine libérale..


17

droits potentiels d’accès aux soins

Les patients n’ayant pas de couverture sociale ont néanmoins des droits

potentiels d’accès aux soins, on retrouve en tête évidemment l’AME puisque la

population est majoritairement étrangère.

1%

48%

34%

14.50%

2%

68%

21%

9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

ALD 100% AME CMU DEBASE

SS DEBASE

nouveaux dossiers

totalité des entretiens sociaux


18

Evolution future des droits sociaux :

Néanmoins, si toutes les conditions sont réunies, l’évolution probable et

attendue est la suivante : 53% des nouveaux arrivants et 67,7% des personnes

reçues en entretiens obtiendront l’AME .De même 32,5 % et 24,6% obtiendront une

CMU complémentaire.

Hébergement des patients

0.40% 1.60%

53%

1.50%

32.50%

11% 0.50% 0.70%

67.70%

0.50%

24.60%

6%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

nouveaux arrivants

totalité des entretiens sociaux

Nouveaux arrivants0

50010001500

Nouveaux arrivants

Totalié des entretiens sociaux


19

1 - Les difficultés en matière d’accès aux soins :

La mission de l’équipe sociale consiste en l’insertion ou la réinsertion dans le

système de soins de droit commun. Dans ce cadre, l’assistant de service social

reçoit systématiquement toutes les personnes qui se présentent au centre pour la

première fois et les revoit ensuite en fonction de l’accompagnement nécessaire à

cette réinsertion. L’accueil social permet de repérer les obstacles aux soins afin de

les lever dans la mesure du possible.

Motif de prise en charge à MSL

Le principal obstacle rencontré pour introduire un dossier d’accès aux soins est le

manque de pièces administratives. Certaines pièces sont parfois très difficiles à

obtenir comme par exemple le certificat de naissance, si vous n’êtes pas dans le

pays d’origine.

3.30%

9.40%

14.40%

0 1.50%

32.70%

6.70% 6.70%

20.10%

5.40% 7.50%

18.30%

4.30% 3.50%

36.60%

4.40%

11.70%

7.70%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

nouveaux arrivants

totalité entretiens sociaux


20

A. Les bénéficiaires d’une couverture sociale :

L’effet de seuil :

La population ayant des ressources à peine supérieures au barème de la

Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU C), soit 716 euros mensuels

pour une personne seule, rencontre des difficultés d’avance de frais et ne peut

bénéficier de l’exonération du ticket modérateur. Il en est de même pour le forfait

hospitalier (18 euros par jour en général et 13,50 euros en service de psychiatrie).

En outre, la mutualisation est souvent trop onéreuse.

Depuis janvier 2007, une Aide à la Complémentaire Santé (ACS) était

accordée aux assurés dont les revenus étaient supérieurs de 20% au plafond de

ressources de la CMU Complémentaire. Le montant annuel de l’aide est fonction de

l’âge de l’assuré :

- 100 euros pour les moins de 16 ans ;

- 200 euros pour les 16 à 49 ans ;

- 350 euros pour les 50 à 59 ans ;

- 500 euros pour les plus de 60 ans.

Ce dispositif n’a jamais atteint ses objectifs en raison de son barème limité, du

manque d’informations des assurés sociaux et de la lourdeur administrative de son

application. Le barème a été porté à 26 % au-delà du plafond de ressources de la

CMU Complémentaire en 2011 et il est passé à 35 % en 2012.

Les situations les plus fréquemment rencontrées concernant l’effet de seuil sont :

- les personnes surendettées,

- les couples composés d’une personne gagnant le SMIC et l’autre sans ressource ;

- les salariés travaillant à temps partiel qui sont de plus en plus nombreux à

connaître la précarité des contrats de travail,

- les bénéficiaires de l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) ou d’une faible

pension de retraite ayant des difficultés à financer leurs soins ou une mutuelle

alors que, du fait de leur handicap ou de leur âge avancé, elles ont des frais

médicaux plus élevés.


21

Ponctuellement, il est possible de contourner cet effet de seuil grâce aux

prestations supplémentaires versées par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie

(CPAM). Toujours aussi mal connues du public et des travailleurs médico-sociaux,

elles permettent de financer une partie des soins restant à la charge des assurés

sociaux. Cependant, cet outil a des limites, ne serait-ce que par la lourdeur de la

procédure et des délais d’instruction des demandes, incompatibles avec des

traitements urgents. De plus, pour les soins de ville, le patient doit faire l’avance

des frais.

L’ignorance des droits :

Certaines personnes ayant une simple couverture sociale ignorent qu’elles

peuvent bénéficier de la CMU complémentaire.

Le non-remboursement de certains traitements :

Même avec la CMU complémentaire ou une mutuelle, certains médicaments

sont à la charge des patients car ils sont classés hors nomenclature par les CPAM. Il

en est ainsi de certaines vitamines, des traitements contre la gale et les poux

fréquemment prescrits chez nos patients. De plus, cette liste est régulièrement

complétée.

La non-possession des justificatifs de couverture sociale :

Suite au vol ou à la perte de leurs documents ou encore en raison

d’événements familiaux, des personnes se retrouvent dans l’impossibilité d’accéder

aux soins le temps que leurs démarches puissent aboutir. Les situations les plus

fréquemment rencontrées sont les suivantes:

- les femmes ayant fui le domicile conjugal sous la menace de violences;

- les jeunes en errance ayant quitté le domicile parental volontairement ou parce

qu’ils en ont été chassés suite à des conflits familiaux.

B. Les non bénéficiaires d’une couverture sociale :

Les dossiers en attente :

Certains patients sont reçus à M.S.L. parce que les délais d’instructions des

demandes de CMU et d’Aide Médicale Etat sont longs : jusqu’à 2 mois dans certains

cas et à condition que les dossiers soient complets. Pendant ce laps de temps, ils se

retrouvent sans solution d’accès aux soins.

D’après la législation, pour l’Aide Médicale Etat, l’admission doit être

immédiate afin « d’éviter que le délai pris pour (…) prendre la décision d’admission

n’ait des conséquences graves pour la santé du malade ».


22

Dans la pratique, la réticence de certains agents de la CPAM rend difficile

l’obtention d’admissions immédiates à l’Aide Médicale Etat. Par ailleurs, lorsque les

dossiers sont incomplets (mal instruits ou manque de pièces justificatives), les

patients (connus ou non de MSL) sont régulièrement renvoyés vers nous, alors

qu’un simple interrogatoire de l’agent administratif de la CPAM permettrait de

répondre aux éléments manquants (comme par exemple les ressources perçues

durant les 12 derniers mois).

A la CPAM de Lille-Douai, il convient de prendre rendez-vous pour toute

demande d’AME avec un délai variant d’une semaine à un mois en fonction du flux de

dossiers. Pour l’instruction d’une demande en urgence, un certificat médical de

moins de 48 heures est impératif. Toutes ces obligations retardent gravement

l’ouverture de droits à l’Aide Médicale de l’Etat et donc, l’accès aux soins de

patients n’ayant aucune couverture maladie et très démunis.

Au niveau de la CMU, son admission dès le dépôt de la demande doit en

théorie « être possible si des soins immédiats ou programmés sont nécessaires,

mais aussi lorsqu’il apparait indispensable que les personnes bénéficient sans délai

d’un accès aux soins ».

L’ignorance des droits :

Une grande majorité des personnes reçues a un accès théorique aux droits.

Cette méconnaissance s’explique par :

- un éloignement et une inaccessibilité des réseaux d’information de par leur mode

de vie,

- l’illettrisme,

- la barrière linguistique pour les étrangers arrivés depuis peu sur le territoire.

Le manque de pièces justificatives :

La non-possession de pièces d’identité bloque toute demande de couverture

sociale. Il faut attendre plusieurs semaines avant de recevoir une carte nationale

d’identité, un passeport ou encore un permis de conduire. Auparavant, la carte

d’identité était gratuite pour tous les français. Désormais, il faut s’acquitter de 25

euros si l’ancienne a été volée ou perdue. Cela devient problématique pour les

personnes sans ressources.

Des pièces administratives sont parfois injustement exigées aux guichets des

CPAM (relevés d’identité bancaire ou extraits d’acte de naissance), d’où des retards

dans l’instruction des demandes, et une démotivation à la poursuite des démarches.


23

C. Les démarches effectuées en vue de l’accès aux soins :

1606 dossiers de demandes d’ouverture de droits ont été remplis par les assistants

de service sociaux cette année, soit une augmentation de 121 dossiers !

Nombre de dossiers CPAM constitués :

2 - Les reculs législatifs en matière d’accès aux soins :

A. La CMU :

La date d’ouverture des droits est celle du premier jour du mois qui suit la

décision de la CPAM et non plus le jour de la décision.

Par contre, en cas d’urgence, le bénéfice de la CMU complémentaire sera attribué

dès le premier jour du mois de dépôt de la demande. Seront pris en charge les

séjours en établissement de santé, les soins immédiats ou programmés, ou encore

les patients en situation sociale difficile. Cette disposition complique la prise en

charge des plus précaires et confirme le pouvoir discrétionnaire des CPAM dans

l’appréciation de la vulnérabilité des demandeurs.

270

509

118

302

596

187 211

1079

162 217

1209

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

CMU compl CMU base/compl AME

2010

2011

2012

2013


24

En outre, pour rappel, depuis 2007, les ressortissants de l’Union européenne,

de l’Espace économique européen ou de la Suisse ne peuvent plus bénéficier de la

CMU lorsqu’’ils sont considérés comme inactifs. Ils relèvent alors de l’AME comme

tous les étrangers résidants en France depuis plus de 3 mois.

B. L’Aide Médicale de l’Etat :

Selon l’Article 97 de la loi de finance rectificative pour 2003, l’AME est

désormais restreinte aux étrangers en situation irrégulière résidant de manière

ininterrompue depuis plus de 3 mois sur le sol français. Ce délai entraîne un retard

aux soins et donc une aggravation de l’état de santé d’un public en situation

précaire.

Toutefois, les soins urgents dispensés en établissements de santé devraient

être pris en charge si leur absence met en jeu le pronostic vital ou peut conduire à

une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à

naître. Cependant parfois les établissements de santé ne sont pas remboursé de ces

soins urgents.

Certains problèmes demeurent :

- comment les patients se soignent à leur sortie d’hospitalisation ?

- Par quels moyens se procurent-ils leur traitement ?

- Comment obtiennent-ils des soins infirmiers ?

L’admission immédiate à l’AME n’est donc plus autorisée, sauf dans les cas

d’urgences médicales et pour les enfants mineurs de nationalité étrangère. Ceux-ci

peuvent bénéficier de l’AME dès le premier jour de leur arrivée sur le territoire

français, et ce depuis le 2 Août 2007.

Pour rappel, les prothèses auditives, dentaires et visuelles ne sont pas prises en

charge par l’AME.

Un obstacle permanent : la CPAM de Lille-Douai exige qu’un rendez-vous soit pris

pour tout dépôt d’une demande d’AME. Pour un public en grande précarité ayant des

difficultés à se repérer dans le temps, les rendez-vous, avec un délai actuellement

de 3 semaines à un mois, représentent un frein majeur à un accès aux droits.

La CPAM propose de prendre rendez-vous par leur site Ameli.fr ou leur plate-forme

36 46. Parfois, leur planning est complet et il faut orienter les patients vers les

guichets de la CPAM pour obtenir un rendez-vous.


25

En règle générale, il convient de retenir que plus le patient est en situation

de précarité, plus les procédures d’ouverture de droits sociaux sont complexes.

C. Les franchises médicales.

Depuis le 1er janvier 2008, une franchise restant à la charge de l’assuré est égale

à :

0,50 euros par boîte de médicament et par acte paramédical,

2 euros pour les transports sanitaires, sauf en cas d’urgence.

Les franchises sont directement déduites des remboursements ultérieurs

effectués par la CPAM dans la limite d’un plafond :

journalier de 2 euros pour les actes paramédicaux et de 4 euros pour les

transports sanitaires,

annuel de 50 euros par personne.

En sont dispensés les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU

complémentaire.

Pour mémoire, une participation forfaitaire d’un euro par consultation ou acte

réalisé est retenue, avec un plafond journalier de 4 euros chez le même praticien et

annuel de 50 euros.


26

CONSULTATION MEDICALE

Les chiffres concernent le total des consultations médicales (centre Belfort et bus)

-7726 consultations médicales (+10,7%) ont été dispensées en 2013 (7232 (+14%)

au centre et 494 dans le bus medico-social)

- file active de 2912 patients (+5,7%)

- 2200 nouveaux patients (+2,37%).

643 consultations par mois soit 31 consultations par jour avec en moyenne 8,8

nouveaux patients par jour.

Les pathologies sont superposables à celles rencontrées dans un cabinet de

médecine générale de ville avec cependant quelques caractéristiques :

- Pathologies prise en charge régulièrement à un stade plus avancé ou

compliqué en raison du recours tardif aux soins et aux nombreuses ruptures dans

le suivi.

- Troubles psychiques plus fréquents.

- Motifs de consultations multiples exprimés lors de la visite.

- Consultations plus longues en raison de :

La barrière de la langue

Multiples pathologies

Nb important de nouveaux patients (prise de connaissance du dossier)

Délivrance du traitement en fin de consultation

1 - Pathologies des patients rencontrés en 2013

Les statistiques pour l’étude des consultations médicales sont basées sur la file

active.

Motifs de consultation les plus fréquents :

- Les affections respiratoires (20%), les pathologies gynécologiques et grossesses

(10%) et les pathologies ostéo-articulaires (10%)

- Les pathologies chroniques sont également fréquentes HTA 4,5% ; diabète 3,8% ;

troubles anxio-depressifs 4,3%


27

28 % des CS sont motivées par une pathologie chronique (diabète, cardiopathies,

psychiatrie …hépatite…) qui nécessite 1 prise en charge à moyen ou long terme.

REPARTITION DES RESULTATS DES CONSULTATIONS PAR APPAREIL (POUR LA FILE ACTIVE)

Les diagnostics ou résultats des consultations ont été classés en 86 items

regroupés par appareil

REPARTITION DES DIAGNOSTICS LES PLUS FREQUENTS

- Infections respiratoires 18%

- Pathologie gastro-intestinales : 5,7%

- Troubles anxio-dépressifs : 5,6%

- Rachialgies : 5,3%

- HTA : 4,5%

- Diabète : 3,7%

- Grossesses : 3,4%

2 - Les pathologies psychiatriques

Elles concernent 9% des consultations .Elles peuvent être le motif de la

consultation ou s’exprimer dans un deuxième temps au cours de celle-ci, ou juste en

0%

5%

10%

15%

20%

25%


28

dernier mot ou à demi-mot à la fin de l’entretien. Ces pathologies sont certainement

sous exprimées. Il s’agit le plus souvent :

- de syndrome anxio-dépressifs : 70% (233 patients)

- de dépendance (alcool, toxiques, médicaments) : 6%

- de psychoses (11,3%) (38 patients)

- d’un syndrome de stress post traumatique 10,7% (36 patients)

La fréquence élevée des troubles anxio-dépressifs est liée aux événements de vie

et à l’histoire des patients.

Pour les patients migrants : la décision de migrer se fait dans un contexte de survie

que ce soit de guerre, de violences politiques, d’exactions, de difficultés

économiques ou de drame familial. Elle fait parfois suite à une période

d’incarcération avec tortures physiques et psychiques ou fait suite à la mort

violente de proches.

Elle s’accompagne toujours de déracinements (familial, culturel, matériel, cadre de

vie, professionnel), de séparations familiales (enfants, conjoint laissés au pays ou

décédés dans un contexte de violences).

Il s’y ajoute un voyage qui peut être long, éprouvant physiquement (violence à leur

encontre), psychiquement (angoisse et solitude).

L’arrivée confronte le migrant, à nouveau, avec des difficultés de survie (absence

de logement, de nourriture, barrière de la langue, solitude), et des difficultés de

régularisation. Cette dernière rarement obtenue le fait basculer alors dans la

clandestinité source parfois de déprime voire de désespoir.

Pour les patients non migrants les parcours de vie sont marqués de ruptures

affectives, familiales, économiques qui entraînent des conditions de vie difficiles

avec parfois des périodes à la rue.

DIAGNOSTIC DE TROUBLES PSYCHIQUES ET PSYCHIATRIQUES SELON LA NATIONALITE

Français N=299 Etrangers N=2613

Troubles anxio dépressifs 12,4% 7,5%

Psychose 4,1% 1%

Syndrome Post traumatique 0,3% 1,3%

Troubles de la personnalité 1,3% 0.2%

dépendances 3,3% 0.4%


29

Les français expriment plus leurs souffrances psychiques que les patients migrants.

Pour ces derniers, la barrière de la langue et de la culture, les urgences du

quotidien, la culpabilité freinent l’expression de leur souffrance. En réalité la

souffrance psychologique chez les migrants est difficile à évaluer .Selon

l’association Primo Levi « au moins 20% des réfugiés et demandeurs d’asile dans

l’Union Européenne seraient gravement traumatisés….et auraient besoin d’un

traitement et d’assistance ».

CARACTERISTIQUES ASSOCIEES AUX TROUBLES PSYCHIQUES ET PSYCHIATRIQUES

TYPE DE LOGEMENT

LOGEMENT

CABANE /

CARAVANE

TIERS /

FAMILLE

SDF ACCUEIL

URGENCE

HOTEL

CADA

CHRS LOGEMENT

FIXE

Patients

MSL

28 % 41 % 8 % 8 % 2 % 3 % 10 %

Patients MSL

avec

pathologie

psychiatriques

10 % 37 % 13 % 15 % 5 % 8 % 12 %

-Les troubles psychiques et psychiatriques sont plus fréquents chez les patients

sans domicile mais aussi chez ceux hébergés en Accueil d’urgence et à l’hôtel.

L’isolement des patients et le mode de fonctionnement de l’Accueil d’Urgence

(accueil uniquement nocturne, la journée se passe dehors, l’incertitude d’une place

pour le lendemain ou certitude d’absence de place), sont des éléments

supplémentaires sources de dépressions ou d’anxiété.

-Les patients vus à MSL qui ont un logement fixe sont souvent des patients

affectés par des troubles psychiatriques ou psychologiques (patients en grande

difficultés sociales et économiques)

-peu de troubles psychiques repérés chez les patients vivant en caravane et cabane,

de même pour les patients qui vivent en famille ou chez des amis. (bienfait du

groupe ou non exprimé)


30

SITUATION ADMINISTRATIVE

SITUATION

ADMINISTRATIVE

POPULATION MSL PATIENTS MSL AVEC

TBLES PSYCHIQUES

ASILE POLITIQUE 22 % 30 %

SANS PAPIERS 24 % 20 %

CNI 0,6 % 14 %

EURO SANS TITRE 38 % 13 %

CARTE DE 10 ANS 2 % 7 %

RECIPICE 3mois hors asile 2 % 4 %

PAPIERS VOLES 0,16 % 4 %

CARTE CEE 6 % 3 %

CARTE DE 1AN 2 % 3 %

ATTENTE DE PAPIERS 2 % 2 %

APS hors asile 0,2 % 1.%

-Les demandeurs d’asile sont souvent plus affectés par les souffrances psychiques

-Les patients français qui consultent à MSL ont une fréquence importante de

troubles psychiques.

-Les patients européens sans titre (sont en majorité Rrom) présentent peu de

syndrome anxio-dépressifs, ou peut être somatisent ou l’expriment moins…

L’équipe de psychiatrie de l’association Diogène consulte 2 fois par semaine dans nos

locaux permettant ainsi une prise en charge médicale des patients en souffrance

psychique. La barrière linguistique s’est un peu réduite en 2013 grâce à

l’intervention d’interprètes.

3 - Les affections dermatologiques (6 %)

Sont sous estimées : elles ne motivent pas toujours la consultation et sont

fréquemment rencontrées lors de l’examen des patients.

La vie à la rue, en caravane, en cabane ou en tente s’accompagne de conditions

d’hygiène déplorables par absence d’eau, de sanitaire, de chauffage. Cela favorise

l’émergence d’infections cutanées telles que: plaies surinfectées, impétigo,

abcès, gale, teignes, pédiculoses et mycoses qui représentent 61% des

affections dermatologiques.

La promiscuité est source de petites épidémies (gale, pédiculose, impétigo chez les

enfants).


31

La réalisation correcte des traitements reste souvent très aléatoire ou impossible

en raison des conditions de vie (ex le traitement d’une famille qui présente une gale

et loge sous une tente)

4 - Gynécologie et grossesses :

Concernent 10 % des consultations.

Les grossesses représentent près de 35% de ces consultations.

173 femmes enceintes ont consulté

39,3% sont originaires de l’union européenne (hors France)

29,4% sont originaires d’Afrique subsaharienne

8 patientes étaient mineures

Age moyen des patientes 28 ans

a) Répartition en fonction de la nationalité

Roumanie 35%

Algérie 11%

RDC 9%

Guinée 7%

Maroc 6%

Nigériane 5%

France 4%

Autres 23%

b) La majorité de ces femmes sont en situation de grande précarité

. Du point de vue logement :

-19% sont dans la rue (16% EN 2012) la moitié sont en accueil d’urgence la

nuit

-37% sont chez des amis ou de la famille

- 28% vivent en caravane ou cabane

- seules 16 % bénéficient d’un logement stable (fixe, CHRS, hôtel) (18 %

en 2012)

. Du point de vue administratif :


32

- 17% sont sans papiers

- 29% sont en demande d’asile

- 6,3 % sont en demande de titre de séjour (autre que l’asile)

- 38 % sont européennes mais sans titre de séjour

Cette situation sociale extrèmement fragile a des conséquences sur le déroulement

et le suivi de grossesse : 1ère consultation tardive, nombre de consultations

prénatales et echographiques insuffisant, dépistage des pathologies gravidiques

médiocre. Des études montrent 1 risque de decès maternel près de 2 fois plus

important pour les femmes étrangères par rapport aux femmes françaises.(Sante

perinatale des femmes étrangères en France, InVS, BEH, 2012)

c) Le suivi de la grossesse

Nombreuses sont les patientes qui arrivent à MSL au 3ème trimestre de la

grossesse, parfois même à terme, sans aucun suivi antérieur.

En début de grossesse ( jusqu’à 5 mois) :

Elles sont orientées en PMI. Un certain nombre n’arrive jamais jusqu’à la PMI en

raison de craintes , de difficultés à se repérer en ville ou dans le temps.Elle

réapparaitront à MSL 1 mois, 2 mois jusqu’à 6 ou 8 mois plus tard sans contrôle dans

l’intervalle.

A partir du 6ème mois : 2 possibilités d’orientation

Soit la maternité de l’hopital St Vincent qui a ouvert une consultation spécifique

par semaine (depuis 2010), où les femmes sont reçues par une sage-femme. Cette

consultation a l’avantage d’être dans 1 délai court et 1 lieu proche de MSL ( donc

repérable) ce qui permet d’améliorer l’adhésion au suivi. Elle est réservée aux

patientes de plus de 5 mois de grossesse, sans sécurité sociale, sans suivi. Cet

accueil spécifique améliore leur prise en charge et évite un suivi de grossesse

résumé à l’accouchement.

29 patientes en 2013 ont été adressées dans ce cadre à St Vincent, malgré

des RDV assez proches dans le temps, on note quelques absentéismes. La peur et la

difficulté liées aux déplacements, la barrière de la langue, d’autres urgences

familiales, la difficulté de contact avec l’institution, en sont en partie responsables.

Patientes orientées à St Vincent :29

Patientes venues à la consultation 21 (4 se sont trompées de date..)

Patientes ayant accouché à St Vincent : 20


33

Patientes non venues à la consultation mais ayant accoucé à St Vincent :3

Patientes venues à la consultation mais accouchement ailleurs :2

Patientes non venues à la consultation : 5

Soit la maternité jeanne de flandre ou une sage femme de la PMI acceuille les

femmes sur RDV . 7 patientes y ont été orientées en 2013

Les femmes enceintes d’origine Rrom consultent rarement spontanément pour

le suivi de leur grossesse (sauf urgence) .Bien souvent c’est au cours d’une

consultation pour un autre motif que le constat d’une grossesse en cours amène le

médecin à proposer la mise en route d’un suivi. Une fois celui-ci amorcé, la

tradition, les situations d’extrême dénuement économique et socioéducatif, les

complexités administratives, la difficulté de contact avec l’institution, la barrière

de la langue, les expulsions et les pressions régulières des forces de l’ordre font

obstacle au suivi proposé.

Un accompagnement physique et moral des patientes tout au long de leur

grossesse pour se rendre en consultation est une solution proposée par les équipes

de certains Centre d’Accueil Soins et Orientation de Médecins du Monde

(Bordeaux) pour diminuer l’absentéisme aux consultations et ainsi améliorer le suivi

et la compréhension. Une médiatrice sanitaire roumanophone a rejoint l’équipe de

l’AREAS fin 2010 ce qui favorise le suivi des patientes dont elle a la charge et leur

autonomie.

5 - Les pathologies infectieuses

Les pathologies infectieuses avec pour certaines un potentiel de gravité (hors ORL,

pneumo, dermato, gynéco, urologie) représentent 5% des consultations, avec pour

certaines ,un potentiel de gravité.

32 patients porteurs du virus de l’Hépatite C,

48 patients porteurs du virus de l’Hépatite B,

9 porteurs du VIH,

11 patients présentant une Tuberculose.


34

Hépatite B Hépatite C VIH Tuberculose

Roumanie Bulgarie 15 5 1 3

Afrique sub

saharienne 17 4 7 6

Mongolie 7 2 0 1

Chine 0 1 0

Géorgie 8 15 1

Arménie 0 2 0

Maghreb 1 1 0 1

France 0 1 0

Russe 0 1 0

a) Modes de découverte :

-Une partie des patients connaissaient leur statut sérologique avant leur arrivée à

MSL.

- Patients adressés au CDAG pour 1 dépistage systématique ou suite au tableau

clinique .

-Patients dépistés dans le médico-bus par l’équipe CIDDIST du CH DRON.

- radios pulmonaires à l’hôpital Calmette (90 Radios dont 7 ont nécessité un contrôle

scanner)

b) Prise en charge médicale :

Les patients porteurs d’Hépatite B ou C sont orientés vers une consultation

spécialisée dès l’obtention d’une couverture sociale sauf signe de gravité.

Les patients VIH positifs, sont orientés en consultation spécialisée au CH Dron, en

attendant l’ouverture des droits.

La majorité ont une situation administrative très précaire qui retarde la mise en

route des traitements (sauf pour la tuberculose pour laquelle il est fourni quelque

soit la situation administrative).

c) Situation administrative et sociale

- 36 sont sans-papiers. 29 sont en attente de réponse d’une demande de titre

de séjour (Asile ou autre) La plupart relève d’un titre de séjour pour soins

(actuellement durcissement de l’accès à ce titre de séjour).


35

- Le délai d’ouverture d’une couverture sociale, nécessaire pour entamer un

traitement, est de plusieurs mois pour la CMU ou l’AME.

- Un logement stable est indispensable pour la mise en route de certains

traitements (ex hépatite B et C) or 26 étaient sans logement.

On note la persistance (mais moindre par rapport à 2012) de la migration Mongole

pour demande de soins pour hépatite sur la métropole lilloise.

Le DR Hembert (LILLE) confrontée au même constat a réalisé quelques

recherches :

« Le seul motif de migration est le dépistage et le traitement des hépatites B et C

problème de santé majeur dans leur pays d’origine, puisque les enquêtes de

prévalence sur échantillon de population font état de :

- 9,8% des enfants porteurs d’AgHBs dont 2% co-infectés par le virus de

l’hépatite Delta (Journal of Medical Virology 79 :1064-1074-2007)

- jusqu’à 32,7% d’adultes porteurs d’AgHBs et 27,3% avec super-infection par le

virus Delta (J.Med.Virol.78 :542-550,2006).

- 11% d’hépatite virale C, dont 98,8 % de génotype 1b (liver International-2008).

Les modes de transmission sont nosocomiales (données personnelles via réseau

ONGs ;WASTE Management 28 (2008) 435-441) et transmission mère-enfant (plus

que transmission par voie sexuelle).

Un réseau de passeurs bien organisé via les transports terrestres vers la métropole

lilloise s’est accéléré en 2012.

Le traitement n’est pas disponible dans leur pays d’origine, où la principale cause

de mortalité est le cancer du foie lié essentiellement aux hépatites. L’évolutivité

vers ce cancer est aggravée par la consommation éthylique : le taux de mortalité

par cancer du foie est le plus élevé au monde : 63,2/100 000 habitants pour un pays

qui compte 2,8 millions d’habitants (Monolia’s struggle with liver cancer Ted

Alcorn .Lancet.2011(377) :1139-1140 ;WHO Country Health Profile-Mongolia)… Les

personnes mongoles connaissent la responsabilité de leur système de santé, même si

le traitement devenait disponible ils n’y ont pas accès financièrement et ils ont

perdu toute confiance dans leur système de soin qui les a infecté.

Un résultat négatif ou le statut d’immunisé permet une levée de stigmatisation et

une réintégration dans leur communauté (le retour au pays est donc organisé). » ….

D’où la nécessité d’un bilan rapide.


36

6 - Cancérologie

14 patients ont été reçus à MSL dans le cadre de la découverte récente d’une

pathologie cancéreuse ou pour un suivi dans l’attente de l’ouverture des droits.

7 - Prévalence de certaines pathologies à potentiel de gravité :

Près de 11% des patients sont atteints d’une pathologie à potentiel de gravité :

HTA-Cardiopathie, Diabète, Asthme, Psychose, Cancer, Epilepsie.

Ces pathologies sont potentiellement graves en l’absence de prise en charge avec

traitement adéquat. Elles nécessitent un accès aux soins et un suivi au long cours.

Ces affections ne sont pas toujours diagnostiquées dès la première consultation,

mais au cours des consultations suivantes et nécessitent le recours aux examens

complémentaires et/ou aux avis spécialisés.

Ces différentes pathologies sont régulièrement au stade des complications pour

différentes raisons : diagnostic tardif, ruptures du suivi médical, difficultés de

compréhension du traitement (barrière liguistique), conditions de vie incompatibles

avec la maladie (diabète à la rue….), absence de securité sociale, clandestinité.

MR K.H. agé de 74 ans d’origine étrangère en France depuis 2004 ,acceuilli chez ses

enfants ,non régularisé, sans securité sociale, est suivi pour un diabète

insulinodépendant et une maladie de parkinson. Ce patient présente un épisode aigü

de nécrose avec surinfection du gros orteil. Il est envoyé aux urgences ou un

premier bilan est réalisé, celui çi retrouve une ischemie aigue sur thrombose de

l’artere poplitée (complication des pathologies chroniques du patient). Un geste

Chirurgical de revascularisation est proposé mais sera retardé par absence de

securité sociale. Lorsque fut réalisé le geste chirurgicale l’evolution ayant été

défavorable une amputation de la jambe fut necessaire.

8 – Les personnes d’origine RROM

Nous avons reçu en 2013 à MSL 1370 patients (+27%) d’origine roumaine bulgare

et d’ex Yougoslavie, dont 632 nouveaux patients (+6%). On compterait environ

16949 en France au 27 septembre 2013(en Europe 12 à 15 millions de Rroms). Le

Nord est le deuxième département où le plus de personnes Rroms vivent après la

Seine-Saint-Denis, ils seraient quelque 3 000 autour de Lille, Roubaix, Tourcoing,

L’arrivée sur le territoire français s’est fait progressivement depuis 1990 avec une

très forte majoration depuis 2007 quand le Roumanie et la Bulgarie sont entrées


37

dans l’Union Européénne. Ils migrent pour des raisons économiques et d’ exclusion

dans leur pays d’origine.

Ils se sont installés sur differents terrains sauvages de la communauté urbaine.

Certaines familles sont maintenant installées sur des lieux autorisées par les

pouvoirs publiques.

Les pathologies rencontrées en consultation restent les memes que celles du reste

de la population avec cependant des particularités :

a) REMARQUES SUR LEUR ETAT DE SANTE CONSTATE

- Beaucoup de pathologies respiratoires qui sont en mojorité des infections des

voies aériennes supérieures et inférieures majoritairement bénignes.

- Nombreuses pathologies osteoarticulaires (rachialgies..) secondaires sans doute à

leur mode de vie (ferraille, portage)

- Les grossesses sont fréquentes mais pas ou très peu suvies (La PEC se résume

parfois à l’accouchement (cf plus haut point 4 c) et la sortie de maternité est

souvent très rapide.

- 8 patientes mineures enceintes. Les jeunes filles se marient très jeunes 14, 15 ou

16 ans avec les questions juridiques et éthiques que cela pose…

- La contraception : une demande existe plus specialement chez les jeunes femmes

qui ont eu plusieurs grossesses très jeunes (préférence pour l’implant et DIUT car

en géneral l’observance des CO est plus difficile).

- Les pathologies chroniques (diabete, cardiologie) sont mal et peu suivies et

présentent plus rapidement des complications.

- On note une chronisisation des pathologies aigües (ex bronchites vers BPCO,

IRespiratoire, patho gastrique ou osteoarticulaire)

- Etat dentaire souvent délabré même chez les jeunes, pas de demande de soins en

absence de douleurs.

- Affections dermatologiques et parasitaires plus fréquentes (pédiculoses

oxyuroses, ascaris, gales, mycoses, plaies) secondaires au conditions de vie

déplorables.

- Conseils de prévention difficile

à réaliser.

b) PLUSIEURS FREINS AUX SOINS PEUVENT ETRE REPERES

- La barrière de la langue +++


38

*Mauvaise compréhension de l’enjeu médical (ex : qu’est ce qui est grave qu’est

ce qui est bénin)

*Mauvaise compréhension du traitement et de l’organistion des soins (ex:

déroulement d’une radiotherapie)

*Repérage du lieu et d’une date de consultation (ex : RDV dans 3 mois un mardi

à 13h45 à l’hopital huriez en rez de jardin …quand on ne sait quel jour nous

sommes ?...s’orienter ds la ville quand on ne peut lire les panneaux)

*Faire part au medecin de ses antécédent médicaux.

- Méconnaissance des réseaux sanitaires et sociaux pfs complexes (EX demarche pr

pose de DIUT en PMI )

- Mode de recours aux soins dans l’urgence par l’urgence hospitalière (l’urgence est

éliminée mais les bilans non réalisés à la suite du passage aux urgences).

Fonctionnement de l’instant présent.

- Délai long en milieux hospitaliers pour une date de consultation, externalisation de

certains actes (EX : BS RX en externe)

- La priorité des patients n’est pas le soin (sauf pour leurs enfants) :

*La pauvreté entraine d’autres priorités : recherche d’argent, d’abri ou enfants

à surveiller.

*Par habitude communautaire : pas de necessité de suivi de grossesse,

répartition des taches au sein du couple (le père garde difficilement les enfants

pour libérer son épouse qui doit se rendre en consultation).

*Moins de connaissances générales des pathologies.

* Pression du milieu familial

- Absence d’accès à l’eau et aux sanitaires (très difficile d’effectuer des soins

gyneco ou dermato ex soins de gale, contamination interhumaine des parasitoses).

- Les expulsions des terrains sont responsables de ruptures de soins (perte des

rendez vous ,des traitements, des carnets de santé , une réinstallation ailleurs est

alors la seule priorité).

- Des allers retours réguliers vers la Roumanie de convenance, économiques ou

juridiques sont aussi sources d‘arrêt des soins.

- Les difficultés d’obtention de l’AME :


39

-domiciliation difficile sur certaines communes

-preuves de présence sur le territoire

-freins aux guichets de la CPAM

- délai dobtention une fois le dossier déposé

- Les fausses bonnes idées des soignants (par exemple dans nos explications où

finalement on « embrouille » les patients).

Mr A ayant des douleurs gastriques persistantes est adressé en gastroenterologie

pour avis.

La fibroscopie retrouve la présence d’un cancer de l’estomac .Le patient est gardé

en hospitalisation pour intervention chirurgicale (malgré l’absence de prise en

charge sociale). A sa sortie , inquiet de son état ( crainte de mourir et de ne pouvoir

revoir sa famille), il décide de repartir en roumanie sans attendre le démarrage de

la chimiotherapie. Mais n’ayant pas eu la possibilité de se faire prendre en charge

pour la suite des soins en Roumanie (pas de prise en charge possible des frais

hospitaliers), après 2 mois, il revient en France espérant bénéficier d’une

chimiothérapie. Il est réadressé à l’hopital pour reprise des soins.

C) INTERVENTION A LA DEMANDE DE L’ARS

Suite à une épidémie de varicelle : prise de sang pour sérologie varicelle chez les

femmes enceintes pour évaluer leur état immunitaire .

Suite à un cas de coqueluche chez un nourisson ; mise en place de mesures

préventives : traitement et vaccinations


40


41

CONSULTATION DENTAIRE

MSL est la seule structure de la métropole à assurer des soins dentaires gratuits

pour les personnes sans couverture sociale.

Depuis janvier 2013 un chirurgien dentiste a été embauché.

Nous avons reçu en moyenne 8 personnes par vacation et la demande est très

importante. En moyenne sur 100 rendez vous sont réalisés :

- 60 soins dentaires conservateurs avec des traitements d’urgence type

dévitalisation avec prescription.

- 35 actes chirurgicaux (extractions)

- 5 consultations pour des prothèses en cours de réalisation ou des petits

actes d’hygiène (détartrage)

Les soins sont difficiles du fait du non-respect des rendez-vous et d’un manque

d’éducation en matière d’hygiène bucco-dentaire. Des kits dentaires (brosses à

dents et échantillons de dentifrice) sont disponibles.

Beaucoup de patients motivés, en attente de couverture sociale ont été soignés. Ils

ont été ensuite orientés vers les dentistes de ville ou la faculté dentaire après

obtention de cette même couverture.

La convention établie avec le CHR permet l’accès gratuit aux consultations de la

Faculté Dentaire pour les personnes que nous adressons avec un document de prise

de charge. Sont adressés les patients qui justifient d’interventions plus lourdes

(extractions multiples ou dans le cadre de l’urgence).


42

LE BUS

Le bus médico-social a partagé son activité entre les terrains «Rroms » et la ville de

Tourcoing.

Il ne se déplace pas pendant les vacances scolaires (équipe des bénévoles restreinte

lors des vacances) et certaines intempéries (neige verglas)

Nous avons effectué 79 sorties et réalisé 494 consultations :

TERRAINS TOURCOING

NB DE SORTIES 64 15

NB DE CS MED 450 44

NB CS SOCIAUX

NB CS INF

Les infirmières accueillent les patients, et travaillent en binôme avec le médecin

durant les consultations médicales.

1 - Activité Tourcoing

A Tourcoing les consultations dans le bus ont du mal à décoller. Sur les 15 sorties

durant l’année 2013 (le bus a fonctionné à Tourcoing de janvier 2013 à mai 2013 puis

reprise décembre) nous n’avons réalisé que 44 consultations médicales.

2 - Activité terrain auprès de la population Rrom

Les consultations du bus sont en quelques sortes des « visites à domicile » et

permettent de comprendre certaines problématiques spécifiques à la précarité des

terrains et donc les difficultés des patients dans l’accès aux soins et à l’hygiène de

base.

Le bus médico-social s’est rendu sur différents terrains de la métropole :

ROUBAIX (rue Nadaud), LILLE (porte d’Arras, Winston Churchill), VILLENEUVE

D’ASCQ (4 cantons) LESQUIN, CROIX (gare), LEZENNES (chemin napoléon, zone

du Hellu)


43

A) La vie sur les terrains

Les terrains « sauvages » sont généralement en très mauvais état. Dès l’arrivée des

intempéries ils se transforment en marécage boueux. Il n’y a pas de sanitaires sur la

majorité des terrains, pas d’eau, pas d’électricité. Des bennes à ordures sont

maintenant souvent mises à disposition et vidées régulièrement. En l’absence de

bennes, des ordures de tout ordre s’accumulent autour des caravanes.

Les caravanes sont généralement vétustes, surpeuplées et souvent en état de

délabrement; certaines ne roulent plus. Quand une famille n’a pas les moyens d’en

acheter une, elle se construit une cabane. Les poêles sont de fabrication artisanale

(simple bidon, à feu ouvert, branché sur un tuyau d’évacuation qui passe par le toit,

sans système de protection pour les enfants). Ils sont source de nombreux

accidents parfois dramatiques. Un enfant de 2 ans est décédé en décembre 2013

suite à l’incendie de sa caravane.

Quand un terrain est stabilisé par une municipalité : terrain asséché par un

revêtement de cailloux, mise en place de toilettes de chantier, et ramassage des

ordures ménagères, améliorent les conditions de vie, cela facilite la scolarisation et

le suivi par les associations.

En 2013 de nombreuses familles ont été expulsées sans solution de remplacement.

(Seules quelques familles ont été orientées en CHRS). Les familles se retrouvent

donc sur le trottoir avec pour tout bagage un baluchon. Les cabanes et les

caravanes qui ne roulent pas sont immédiatement détruites. Les caravanes qui

roulent mais sans voiture pour les tracter sont mises en fourrière.

Les repères et les efforts d’intégration sont réduits à néant, rupture des suivis

médicaux (la santé n’est plus l’urgence, perte des RDV) coup d’arrêt des

scolarisations, des vaccinations, perte des carnets de santé, des carte et des

attestations AME.


44

B) Principaux motifs de consultations

Appareil respiratoire 23 %

Appareil ostéo-articulaire 17%

Gastro-entérologie 11 %

Cardiologie 9%

Gynéco-obstétrique 8%

Dermatologie 6%

Uronephro 6%

Dentaire 4%

1/4 des consultations correspondent à des affections respiratoires le plus

souvent bégnines et virales, beaucoup de bronchites chroniques dues au

tabagisme fréquent et aux conditions de vie

Nombreuses pathologies ostéoarticulaires (rachialgies tendinopathies ) en

rapport avec leurs activités (port de charge lourdes, ferraillages).

C) Sorties conjointes MSL/PDM

Une équipe de médecins (10) et de puéricultrices de Pédiatre du monde nous

accompagne sur les terrains Rroms pour assurer des consultations et des

vaccinations (le conseil Général fournit les vaccins).

Ils ont réalisée 371 consultations ( 200 en 2012)

307 vaccinations (309 en 2012) 1/3 ROR 1/3 Hexavalent

Leur équipe a embauché une interprète roumaine pour les consultations

Dans le rapport 2012 des pédiatres de PDM on retrouve :

- « Peu de pathologies sévères dans cette population.

- Peu de maladies saisonnières (ils sont peut être protégés par leur mode de

vie),

- Mais leur développement staturo-pondéral se situe en dessous de celui de

la moyenne des français. Nous ne pouvons pas bien interpréter cette

constatation: cela peut être un phénomène génétique (les parents sont

également petits) aussi bien que nutritionnel bien qu’il n’y ait pas de

déficit nutritionnel évident chez les enfants que nous avons vus.

- La protection vaccinale des enfants à leur arrivée en France est mal

connue. Au vu des petites épidémies que nous avons pu observer pour des

maladies courantes que l’on ne voit plus guère en France (rougeole,

coqueluche), nous avons pensé que les vaccinations étaient peu suivies.


45

Actuellement, il y a une demande des parents pour ces vaccinations,

demande que nous nous efforçons de couvrir. »

D) Dépistage avec le CIDDIST de Tourcoing

Durant l’année 2012 et début 2013 l’équipe CIDDIST de Tourcoing (un médecin et

une infirmière) a effectué 8 sorties bus avec nous. Ils ont proposé des dépistages

VIH, VHB et VHC aux patients, avec remise des résultats la semaine d’après.

- 53 dépistages ont été effectués

- 7 sérologies Hépatites B sont revenues positives

- 1 sérologie Hépatite C est revenue positive

15 % de sérologie hépatite positive dans la population de patients venue au

dépistage. Nous sommes cependant loin d’avoir pu dépister tout le monde.

Ces consultations ont également permis de dépister l’entourage des patients

atteints d’hépatite B notamment deux enfants qui étaient immunisés.

Le suivi des patients ayant une sérologie hépatite b ou c positive n’est pas simple

(surgissent les freins aux soins cités plus haut).

La prévention est difficile car ces pathologies sont chez cette population

également « tabou », parler de sexualité semble d’autant plus compliqué que la

barrière de la langue est présente.

L’interprétariat ici aussi est un gros problème. Il faut éviter que la personne

recevant un résultat positif soit stigmatisée par les autres.

Face au pourcentage important de sérologie positive de l’hépatite B , le CIDDIST a

monté un dossier auprès de l’ARS pour une demande de financement pour une

campagne de vaccinations contre l’hépatite B chez les patients RROM mais

malheureusement celle-ci a été refusée.

« Mr B .R, présente en mai 2013 une infection pulmonaire, une radiographie est demandée. Le radiologue, à la suite de celle-ci, prescrit un complément par SCANNER en raison d’une image anormale. Suite à des expulsions successives : porte d’Arras, Croix, Lesquin, le bilan a pris plus de 6 mois. Le patient étant régulièrement perdu de vue… 6 mois donc après le premier rendez-vous nous apprenons enfin que ça n’est pas une tuberculose…»


46

LE TRAVAIL EN RESEAU

Le travail en réseau est aujourd’hui indispensable à notre activité, il optimise le

savoir-faire des uns et des autres et permet une prise en charge globale du patient.

1 - Santé mentale :

MSL accueille chaque semaine l’équipe de Diogène (équipe mobile de santé mentale

constituée d’infirmiers psychiatriques, psychologues et psychiatres qui se

consacrent spécifiquement aux personnes en situation de précarité). Nous avons

également une psychiatre bénévole qui travaille en lien avec cette équipe.

Les objectifs sont :

- Initier une prise en charge spécialisée en santé mentale pour les personnes ne se

rendant pas spontanément en CMP, ou ne pouvant être suivies à domicile, faute

de logement.

- Etablir dès que possible une liaison avec le secteur dont le patient dépend pour

améliorer le suivi et la prise en charge.

- Permettre la continuité de cette prise en charge en dépit de l’instabilité dans

l’hébergement des personnes.

Dans ce cadre, une infirmière et deux médecins psychiatre ont réalisé en binôme

des consultations hebdomadaires de deux demi-journées à MSL. Cette année, 287

entretiens ont été réalisés (contre 137 en 2012).

L’équipe de MSL est attentive à déceler les souffrances psychiques des patients qui

ne sont pas souvent mises en avant lors des consultations, leur souffrance n’étant

pas leur priorité.

Il est souvent difficile d’aborder la souffrance psychique chez des patients venant

pour des plaintes somatiques ; le recours à une prise en charge psychologique ou

psychiatrique se heurtant aussi à des barrières culturelles et surtout linguistiques.

Ces remarques expliqueraient partiellement le fort absentéisme aux rendez-vous.

2 - Optique

MSL répond, dans la mesure du possible, à la demande de lunettes en s’appuyant

sur :


47

- American Optical qui fournit gratuitement les verres correcteurs,

- Les opticiens Mutualistes de Lille assurent gratuitement le montage de ces

verres.

- Le GHICL nous permet d’avoir des consultations d’ophtalmologie pour les enfants

scolarisés.

Au total, 54 paires de lunettes ont été délivrées par ce circuit pendant l’année.

Les bénéficiaires de ce service sont les patients n’ayant pas de sécurité sociale et

les patients ayant l’AME (l’AME ne prenant pas en charge le remboursement des

lunettes).

Les délais d’attente pour un RDV d’ophtalmologie sont toujours très longs et bien

souvent, les personnes ont pu obtenir pendant ce délai une couverture sociale.

3 - Orientation vers une consultation spécialisée hospitalière

Dans le cadre des conventions établies avec le CHRU, les hôpitaux du GHICL et le

CHDRON, les trois groupes hospitaliers ont été sollicités cette année pour des

consultations spécialisées et examens radiologiques.

Toutes les orientations sont formalisées par un courrier médical et une fiche de

prise en charge. Il s’agit d’orientations pour lesquelles nous ne savons pas toujours

si le patient s’est effectivement présenté au rendez-vous.

1155 prises en charge ont été données pour des consultations spécialisées ou des

examens para cliniques :

- 608 au CHRU de Lille, soit 50% de moins qu’en 2012. Cette diminution

importante du nombre d’orientations s’explique par la présence cette année d’une

dentiste à MSL.

- 531 auprès des hôpitaux du GHICL - soit 22% de diminution

À l’hôpital Saint-Vincent de Paul nous demandons la plupart des examens de

radiologie (la radiologie du CHRU de Lille n’étant accessible que pour les examens

demandés en interne - sauf les radiographies pulmonaires).

- 16 au CHDRON (orientations faite principalement du BUS)

4 - Orientation vers une structure gratuite

En accord avec sa mission de réinsertion dans le système de droit commun, MSL

réoriente le plus possible vers les structures spécialisées institutionnelles ou

associatives gratuites :

- Centre de planification et consultation prénatale


48

- Centre de PMI (pour les femmes enceintes de moins de 6 mois et le suivi des

enfants)

- Centre de Prévention Santé pour les Vaccinations, consultation de

pneumologie (dépistage de tuberculose, radiographie pulmonaire).

- Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG)

- Centre d’Information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections

Sexuellement Transmissibles (CIDDIST)

- Centre Médico-Psychologique (CMP), Centre Psychiatrique d'Accueil et

d'Admission (CPAA)

- Centres de prise en charge de la toxicomanie : Boris Vian, Cèdre Bleu, Centre

d’Information et de traitement des dépendances (CITD)

- Point Alcool Rencontres Informations (PARI)

5 - Orientations vers une consultation spécialisée libérale

Des spécialistes libéraux (radiologues, kinésithérapeutes) reçoivent gratuitement

nos patients. Nous essayons dans la mesure du possible de privilégier la consultation

hospitalière par principe. Nous avons essentiellement sollicité des

Kinésithérapeutes, qui reçoivent nos patients dans des délais très rapides et le

centre de soins infirmiers de Lille sud qui permet la continuité des soins le week

end.

6 - Réseau Santé Solidarité Lille Métropole

Depuis le début de son élaboration en 1999, MSL appartient au Réseau informel

« Ville Hôpital Précarité ». En 2004, nous avons participé activement, encouragés

par la DDASS et le GHICL, à l’établissement d’une convention pour formaliser ce

réseau, lui donner un cadre légal et obtenir des financements. En 2005, nous avons,

avec les différents partenaires, signés cette convention. L’EPSM de l’agglomération

lilloise assure la mission de promoteur du réseau. La finalité du Réseau Santé

Solidarité Lille Métropole est d’améliorer la prise en charge médico-psycho-sociale

des personnes précaires et/ou exclues par un accompagnement global cohérent et

coordonné des acteurs de santé afin qu’elles puissent être orientées dans les

dispositifs de droit commun.

Nous participons au comité de pilotage, à la coordination médicale, aux comités

techniques et aux inter-visions. Chaque nouveau patient est invité à adhérer au

réseau ce qui permet une meilleure prise en charge globale.


49

7 - Interventions extérieures

- Enseignements donnés aux étudiants du D.U. Santé Précarité à la faculté de

médecine de Lille 2.

- Auprès des agents d’accueil de la CPAM de Lille Douai, concernant les primo-

arrivants sur le territoire français

8 - Participation à des groupes de réflexion sur l’accès aux soins

- Comités techniques, Comités de pilotage et assemblées générales du réseau

Santé Solidarité Lille Métropole.

- Réunion centrale du service social du CHRU

- Participation aux réunions PASS du GHICL

- Participation aux intervisions pédiatriques à Jeanne de Flandre à l’initiative

du Réseau.

- Participation aux intervisions mensuelles organisées par le Réseau Santé

Solidarité Lille Métropole

- Participation à un groupe de réflexion sur la prise en charge médicale des

patients Rroms avec l’ARS, l’AREAS, Pédiatre du Monde, le conseil Général, le

CHRU et MSL. Rencontre avec l’atelier solidaire

- MSL fait également partie du COREVIH (Coordination Régionale de lutte

contre l’infection à VIH) et participe donc à la réflexion sur le dépistage

VIH, VHB et VHC, et sur les IST (Infection Sexuellement Transmissible).

Le COREVIH est une instance régionale de santé qui tend à faciliter la prise

en charge globale des personnes vivant avec le VIH.

Il contribue à l'équité et à l'accessibilité des soins sur tout le territoire, au

rapprochement des acteurs de la prévention, du dépistage, de la recherche

clinique et favorise l'implication des malades et usagers du système de santé.


50

LES LITS HALTE SOINS SANTE

MSL assure la régulation médicale des Lits Halte Soins Santé (et initialement celle

des Lits Infirmiers).

1- Présentation des dispositifs

A- Objectif initial

Le dispositif « Lits Infirmiers » a été mis en place sur la métropole par la DDASS

en 1999. Il avait été élaboré afin d’améliorer la prise en charge des problèmes de

santé des personnes sans domicile fixe.

Le dispositif « Lits Halte Soins Santé » (LHSS) s’est mis en place sur Lille en

novembre 2006. Il vise à développer les possibilités de dispenser des soins aux

personnes sans domicile fixe en donnant un statut juridique et financier aux

structures hébergeant les LHSS.

Le Lit Halte Soins Santé n’est pas :

- Un lit d’hôpital

- Un lit de maison de retraite

- Un lit d’hébergement d’urgence ordinaire

- Un lit d’hébergement à long terme

- Un lit de convalescence

- Un lit d’hospitalisation à domicile.

B- Public accueilli

L’indication d’accueil en LHSS est MEDICALE.

L’admission de patients en LHSS se fait prioritairement pour des cas de :

- Episode infectieux aigu

- Petite traumatologie

- Lésions dermatologiques importantes

- Altération de l’état général nécessitant des soins et un bilan médical

- Toute pathologie aigüe


51

Ne relève pas des Lits LHSS toute pathologie chronique et les situations

relevant du handicap.

Il s’agit d’un dispositif pour « permettre aux personnes de « garder la

chambre », de recevoir des soins médicaux et paramédicaux, qui leur seraient

dispensés à domicile si elles en disposaient ; et dont la pathologie ou l’état

général, somatique et/ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge

hospitalière ou médico-sociale spécialisée (personnes handicapées, personnes

âgées) ; et ceci pour une durée prévisionnelle inférieure à 2 mois » - extrait du

cahier des charges concernant les LHSS.

C- Les fonctions de MSL

- Veiller à la bonne utilisation des Lits LHSS au regard des critères sociaux et

médicaux.

- Centraliser les informations relatives aux entrées et sorties.

D- Situation géographique

Sur Lille - Roubaix, au sein de cinq CHRS : 33 LHSS

- Escale : 6 LHSS femmes

- Abej : 10 LHSS hommes ou femmes

- Martine Bernard : 6 LHSS hommes

- Accueil Fraternel Roubaisien : 6 LHSS hommes

- Armée du salut : 5 LHSS hommes

E- Les étapes

1. Constat d’un besoin

Un diagnostic médical est établi par :

- un médecin généraliste (centre médico-social, médecin généraliste libéral)

- un médecin hospitalier

- un médecin de centre d’hébergement d’urgence


52

2. Demande d’orientation

Elle est établie par fax et téléphone de médecin à médecin, adressée au médecin

régulateur de MSL à l’aide de « fiches de régulation pour LHSS ».

3. Régulation médicale

MSL a été désigné comme régulateur des LHSS, étant indépendant des

structures d’hébergement accueillant les personnes. La décision du médecin est

prise en fonction de la pathologie, des places disponibles et de l’accord du foyer

d’accueil.

4. Transfert de la personne

Le contact est pris par la structure qui oriente avec la structure qui reçoit. Si la

personne ne dispose pas de couverture sociale et que son état de santé ne lui

permet pas de se rendre au foyer d’accueil par les transports en commun, il peut

être fait appel à la CMAO.

5. Passage d’un médecin généraliste

Le médecin consultant dans la structure d’hébergement suit le patient pendant

son séjour en LHSS et donne son avis pour la sortie. Il est en contact avec les

médecins de MSL. Dans le cadre des LHSS, un contrat a été signé entre le foyer

d’accueil et un médecin généraliste.

6. Orientation à la sortie

Le service social de la structure accueillant des LHSS s’engage à travailler avec

le patient pour trouver une solution de logement ou d’hébergement durable après

la sortie.

7. Prise en charge par la structure d’accueil

L’enveloppe ARS allouée à chaque structure d’accueil prend en charge l’ensemble

des frais d’hébergement et si nécessaire les soins du patient.

F- Refus

Toutes les demandes doivent être documentées afin de pouvoir recenser et

analyser les refus : manque de place, pathologie hors cadre, comportement

compromettant la sécurité des personnes dans le foyer, annulation par la

structure ou le patient.

Un bilan est remis annuellement aux responsables de l’ARS. L’analyse des besoins

non satisfaits par le dispositif peut ainsi permettre d’orienter l’aménagement

et/ou l’extension de ce même dispositif ou de faire des propositions de mise en

place ou d’aménagement d’autres structures de soins/hébergement.


53

G- Evaluation nationale du dispositif LHSS par la DGCS du 12 février 2013

Les LHSS en France regroupent 106 gestionnaires sur 114 sites représentant 1171

lits au 31/12/2011.

Ils sont répartis sur l’ensemble du territoire PACA/Ile de France/Nord Pas de

Calais. Le Nord Pas de Calais représente 50% des lits LHSS en France.

La Corse n’a aucun LHSS

Conclusion :

- Des orientations encore désordonnées (travail à mener d’information/de

sensibilisation sur le champ de « compétences » des LHSS, peu de dispositifs

de régulation) mais des admissions rigoureuses (inconditionnalité de l’accueil,

70% des séjours entre 0 et 2 mois, rôle essentiel du médecin coordonnateur)

et conformes au cahier des charges (critères d’admission conformes)

- Une qualité de service (qualification des personnels conforme à leur rôle,

seulement 7% chambres collectives) pouvant être améliorée (accueil des

PMR, des femmes avec enfant, aménagement des locaux -salle de soins,

sanitaires-, articulation à parfaire entre équipe dédiée LHSS et équipe

mutualisée)

- Un partenariat aisé pour l’entrée et durant le séjour des usagers (facilité

si réseau santé/précarité existant, environ une dizaine de partenaires

réguliers à améliorer par + de formalisation, insuffisant avec médecins

spécialistes) à faire progresser à la sortie (travail de partenariat à

améliorer avec les ESMS et les services de SSR, manque de connaissance de

ces publics, structures non adaptées, saturation des dispositifs existants)

- Un équilibre budgétaire sous tension (équilibre recherché entre pathologies

des personnes et les personnes ayant ou non une couverture sociale) et un

nombre de places insuffisant (refus sous-estimés, pas d’outil permettant

d’affiner le besoin).


54

2- Le Dispositif Lille-Roubaix

A- Aspect quantitatif

a. Admissions et file active

En 2013, le dispositif LHSS a accueilli 98 hommes, 33 femmes et 2 nourrissons

(accompagnant leur maman en LHSS).

Soit 133 admissions pour 33 LHSS avec une file active de 121

(Ces chiffres comprennent également les patients présents au 31/12/2012 étant

toujours en LHSS en 2013)

Evolution de la file active et des admissions depuis 2001 :

Pour les hommes :

0

50

100

150

200

250

300

2001 2006 2009 2012 2013

file active

admissions


55

Pour les femmes :

Le dispositif reste saturé quasiment en permanence.

Malgré le travail des équipes, certaines situations sociales bloquent la sortie alors

que le problème médical est résolu. La sortie ne peut donc se faire sans risquer de

perdre le bénéfice du LHSS par un retour à la rue.

Le nombre d’admissions est en diminution par rapport à 2001, celle-ci s’explique par

l’allongement du temps de séjour en LHSS (et ce, malgré l’ouverture de lits

supplémentaires en 2008). Nous accueillons des patients qui présentent des

pathologies lourdes, de longue durée, où la sortie ne peut être envisagée qu’à la

condition de trouver une solution de logement stable.

Cette année, les demandes de LHSS pour les femmes ont augmenté, nous avons

dû modifier nos critères d’entrée et notamment les femmes accueillies sur le

dispositif en fin de grossesse n’ont pu revenir en LHSS en post partum sauf s’il y

avait une pathologie associée. Cette modification nous a donc permis d’accueillir plus

de patientes.

b. Age moyen des patients

L’âge moyen des patients est de 35 ans pour les femmes et de 48 ans pour les

hommes (le patient le plus âgé : 74 ans).

c. Nombre de séjours par personne

6 hommes et 4 femmes ont séjourné à plusieurs reprises en LHSS (2 ou 3 séjours).

Ce sont parfois des interruptions de séjour en raison d’une hospitalisation (comme

par exemple pour un accouchement) avec retour éventuel en LHSS à la suite de

0

20

40

60

80

100

120

2001 2006 2009 2012 2013

file active

admissions


56

celle-ci, ou alors parfois aussi des patients qui présentent une récidive de leur

pathologie en raison du retour à la rue.

d. Durée moyenne de séjour

La durée moyenne de séjour en 2013 des LHSS est de 111 jours pour une

médiane à 68 jours

- Pour les hommes : 116 jours en moyenne pour une médiane à 70jours

- Pour les femmes : 93 jours en moyenne pour une médiane à 60 jours.

Ces chiffres sont minorés car ils sont arrêtés au 31 décembre de l’année 2013,

certains hébergés étant toujours présents à cette date.

Nous donnons aussi les médianes ce qui donne une idée plus précise de la durée de

séjour car cela permet d’enlever les extrêmes (patient ne restant qu’une journée ou

patient qui est là depuis 2009…).

Au niveau national dans le rapport de la DGCS la médiane est à 50 jours.

Nombre de jours en fonction des foyers d’accueil :

Abej

Martine

Bernard AFR Armé du Salut Escale

moyenne 94 68 298 121 92

mediane 79 36 173,5 86 55

e. Durée de séjour supérieure à 30 jours

Chez les hommes, 73% des séjours sont supérieurs à 30 jours ; chez les femmes

69%.

Cette durée de séjour est donc toujours trop longue au vu des objectifs du

LHSS. Cependant le LHSS permet souvent de faire le point, de découvrir des

pathologies chroniques ou d’aller au bout d’un traitement qui peut parfois durer 6

mois (traitement de la tuberculose).


57

f. Demandes non satisfaites

Cette année, 92 demandes n’ont pas été satisfaites dont 41 demandes pour des

femmes.

Nous avons reçu beaucoup de demandes femme pour peu de places disponibles,

notamment pour des femmes enceintes sans solution de sortie. En juillet nous

avons dû prévenir les hôpitaux que les femmes enceintes qui étaient en LHSS ne

pourraient y retourner en post-partum avec leur bébé. Cette démarche nous a

permis d’accueillir d’autres patientes.

- Refus par manque de place :

Le dispositif LHSS a mieux « tourné » cette année mais il reste souvent saturé.

43 refus (contre 90 en 2012) pour manque de places ont été enregistrés. Le

27%

19% 10%

28%

16%

Durées de séjour homme

moins de 1 mois

entre 1 et 2 mois

entre 2 et 3 mois

entre 3 et 6 mois

plus de 6 mois

32%

20% 17%

14%

17%

Durées de séjour femme

moins de 1 mois

entre 1 et 2 mois

entre 2 et 3 mois

entre 3 et 6 mois

plus de 6 mois


58

chiffre est sous-estimé car certaines demandes, refusées par téléphone, n’ont

pas été confirmées par écrit et donc pas toujours comptabilisées. Le devenir de

ces patients est difficile à connaître (accueil d’urgence, hospitalisation, rue)

- Refus pour pathologie hors cadre :

12 refus pour indications hors cadre en raison de pathologies trop lourdes,

chroniques ou relevant du handicap. Ce chiffre est sûrement lui aussi sous-

estimé. Parmi ces pathologies, on retrouve :

- Cancers avancés

- Pathologies chroniques (diabète – Hépatite virale B ou C – VIH - cirrhose –

polyhandicap)

- Pathologies neuropsychiatriques majeures (Korsakoff, tr psychiatriques

sévères)

- Pathologies traumatiques lourdes, patients très dépendants.

Lorsque ce type de demandes est réalisé par les assistantes sociales hospitalières,

c’est en général lorsqu’elles n’ont aucune autre solution à proposer (convalescence,

famille, foyers adaptés). Cependant, très régulièrement, face à l’absence d’autres

solutions d’accueil pour ces patients et s’il y a de la place, nous sommes amenés,

dans la mesure du possible, à les prendre en charge. Ces patients sont souvent ceux

qui séjournent en LHSS plus de 2 mois.

g. Annulation de la demande.

35 demandes ont finalement été annulées

- Par l’assistante sociale : lorsqu’une autre solution a été trouvée ou que la demande

n’est plus indiquée.

- Par le patient, lorsque ça ne lui convient pas.

- Par la structure d’accueil pour des problèmes de comportement du patient (patient

déjà connue de la structure et mis à pied pour des problèmes d’agressivité envers le

personnel par exemple).


59

B- Aspect qualitatif

a. Provenance

40% des patients sont orientés par les médecins des centres médico-sociaux et

46% des patients sont orientés par le milieu hospitalier.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Provenance des patients


60

b. Pathologies ayant motivé l’admission

En 2013, les motifs d’admission chez les hommes sont principalement les

pathologies chroniques ou de longue durée (45%).

Mais 51% des motifs d’entrée restent des pathologies aigües (infection,

pathologies dermatologiques, traumatiques et post chirurgicales, altération de l’état

général)

51% souffrent d’une dépendance associée (alcool, toxicomanie).

Seul 6% des patients accueillis ont des problèmes psychiatriques ou des troubles du

comportement

05

10152025303540

Pathologies ayant motivé l'admission pour les hommes


61

Le premier motif d’admission en 2013 chez les femmes est encore représenté par la

grossesse (31%).

Seul 6% des patientes souffrent d’une dépendance associée.

- Enfants : 2 nourrissons accompagnant leur mère ont été admis.

c. couverture sociale

Sécurité sociale des patients admis en LHSS en 2013 :

ALD 100% 18%

CMU base 31%

SS base 13%

AME 2%

Aucune 36%

Complémentaire :

0123456789

10

Pathologies ayant motivé l'admission pour les femmes

MUTUELLE 10%

CMUC 40%

Aucune 50%


62

d. Devenir du patient à la sortie du lit halte soins santé

Pendant la période passée en LHSS, l’équipe sociale du foyer aide le patient à

trouver une solution d’hébergement en fonction des possibilités. L’équipe et le

patient se heurtent alors à de nombreuses difficultés en raison d’une carence

importante en hébergement (foyers, logement personnel, accueil d’urgence,

logement adapté aux personnes présentant des problèmes de santé et qui ne

peuvent plus vivre seuls).

Une solution de sortie stable (CHRS, relogement, famille), pour un temps, a été

trouvée pour 37% des patients (50% l’année dernière). Malheureusement, pour

certain, c’est un retour en accueil d’urgence (12% contre 31% l’année dernière).

Pour quelques patients, à la rue depuis longtemps, isolés, marginalisés, la vie en

foyer (vie de communauté) est difficile et même parfois non souhaitée. Ainsi 13 des

patients ont « disparu » des LHSS avant la fin de la période prévue en LHSS.

Hommes LHSS Femmes LHSS Total

Accueil urgence- 115 12 4 16

Foyer CHRS 23 6 29

Relogement, foyer logement 8 2 10

Famille, amis 5 4 9

Hospitalisation 4 4 8

Autre LHSS ou LAM 6 4 10

Expulsion pour violence 3 0 3

Disparition 12 1 13

Incarcération 1 0 1

Patients encore en LHSS au 31/12/13 24 8 32

3- Dispositif du secteur de Valenciennes

Un lit infirmier accueillait des patients à Valenciennes depuis fin 2005 au foyer

l’AJAR en collaboration avec le réseau précarité local mais il a été fermé cette

année.


63

4- Les dysfonctionnements

L’engorgement des LHSS ne nous permet d’accepter que 53% des demandes.

2003 2006 2009 2012 2013

Nombre de demandes 199 205 217 257 197

Demandes acceptées 153 114 128 122 105

pourcentage de demandes

acceptées 77% 56% 59% 54% 53%

La difficulté de l’exercice est que, le dispositif étant souvent saturé, cela induit

d’importants dysfonctionnements d’un bout à l’autre de la chaîne :

- Les LHSS ne peuvent pas souvent répondre à l’urgence,

- Les patients atteints de soins légers de courte durée n’accèdent pas ou peu

aux LHSS,

- Les patients entrant, le sont souvent pour une durée supérieure à 2 mois

- Le manque de places femmes implique généralement que les femmes entrant,

présentent des situations sanitaires et sociales lourdes ; et de la même

manière, leur durée de séjour est longue,

- Le manque de place induit des orientations par défaut (par exemple, les

places « hôtel » de la CMAO qui vont accueillir des familles dont l’un des

membres présente une lourde problématique sanitaire).

Même constat donc que l’année dernière :

Augmenter le nombre de lits est un incontournable, mais pas seulement.

Les demandes en attente d’entrée en LHSS sont révélatrices des besoins en

structures médico-sociales.

En amont, il faudrait peut-être imaginer la création d’une équipe mobile sanitaire

et sociale qui interviendrait dans les structures d’hébergement. Elles auraient pour

mission d’évaluer l’état de santé du patient, d’assurer la coordination des soins et

d’envisager une réorientation vers les dispositifs adéquats si nécessaire. Cette

équipe interviendrait sur des modalités d’HAD.


64

En aval, il est nécessaire d’améliorer le nombre et les accès aux structures de

droit commun

- En centre maternel

- En FAM / MAS

- En EPHAD

- En service de soins de suite

- En CHRS

Mais aussi des structures innovantes telles que :

- une structure médicalisée pour accueillir un enfant atteint d’une pathologie

lourde et sa famille

- les patients vieillissants, trop jeunes pour entrer en maison de retraite, et

pour autant en très mauvaise santé, et trop âgés pour rester à la rue ou en

hébergement d’urgence fermé la journée,

- les patients atteints du syndrome de Korsakoff -.

A. pathologies rencontrées nécessitant des soins prolongés ou un entourage

médico-social particulier

* Pathologies de la grossesse (menace d’accouchement prématuré), fin de grossesse,

post-partum pathologique.

En cas de grossesse pathologique (où le repos total est nécessaire) et en fin de

grossesse, les centres d’accueil d’urgence ne sont pas adaptés car ils ne sont

ouverts que la nuit. 13 femmes ont été accueillies pour grossesse pathologique ou

non cette année. D’autres demandes ont été faites, qu’il n’a pas été possible

d’honorer.

Par manque de place à l’Escale, 3 femmes ont été accueillies à l’Abej, foyer mixte où

des personnes en grande précarité peuvent être admises. Elles ont alors

rencontrées des difficultés (sanitaires communs, personnes avec troubles du

comportement, addictions…, atmosphère pas très adapté à ces patientes).

Le post-partum quand il n’y a pas de pathologie ne relève pas du LHSS cependant

une femme avec son bébé ne peut se retrouver à la rue en sortie de maternité.


65

* Pathologies neuropsychiatriques nécessitant un hébergement et / ou un logement

adapté

15% des patients admis en LHSS présentaient une pathologie neuropsychiatrique,

associée ou non à des conduites addictives :

- patients avec des troubles mnésiques majeurs (Korsakoff, Alzheimer)

- patients avec des troubles neuropsychiatriques : psychose - dépression

sévère –Syndrome post-traumatique

85% d’entre eux sont resté plus de 2 mois, leur état neurologique ou psychique ne

pouvait laisser envisager une sortie sans solution de logement fixe. Les patients

porteurs de troubles mnésiques avancés ou psychotiques sont en danger vital à la

rue. Certains arrivent en LHSS dans un état d’épuisement et d’incurie.

Il est par ailleurs non adapté de recevoir des demandes de LHSS pour des patients

schizophrènes sortant d’hospitalisation faute d’autre solution.

* Suites de traumatologie lourde

8 patients ont été admis plus de 2 mois, l’admission en convalescence n’ayant pas

été obtenue pour bon nombre d’entre eux, par absence de place, absence

d’indication de rééducation, par refus de prise en charge des patients sans domicile

ou sans couverture sociale.

* Poly-pathologies, pathologies chroniques

25 patients ont été admis plus de 2 mois : pathologies cardio-respiratoires,

tuberculose, diabète déséquilibré, néoplasie. Pour la majorité de ces patients, la

sortie ne peut être envisagée qu’avec une solution d’hébergement.

9% des patients admis en LHSS le sont pour un cancer, certains entre les cures

de chimiothérapie vivaient dans leur voiture ou en accueil d’urgence.

B- Manque de structures d’hébergement adaptées.

Déjà signalé, le besoin d’hébergement adapté reste entier :

* Structures hébergeant les femmes

- en fin de grossesse, ou grossesse pathologique

- en suite de couches

Les maisons maternelles sont saturées. Elles priorisent donc leur accès aux femmes

ayant des problèmes avec leur enfant. Pourtant toute femme à la rue avec un enfant

de moins de 3 ans et ayant des problèmes éducatifs devrait y avoir accès.


66

* Foyers, pensions de famille ; mais aussi FAM, MAS, EPHAD ou service de soins de

suite

De telles structures pourraient accueillir de façon prolongée avec une équipe

adaptée (médico-sociale, voire une maîtresse de maison) des personnes ayant un

handicap ou une pathologie chronique invalidante. Actuellement, les foyers

classiques (type CHRS) n’ont pas cette vocation. Pour certains patients, ce type

d’accueil pourrait être définitif lorsqu’il n’est plus possible pour eux d’envisager une

vie dans un logement seul, sans l’aide d’une tierce personne.

Cela concernerait :

- les malades psychiatriques ne relevant plus d’une hospitalisation,

- les patients fragilisés sur le plan cardio-respiratoire,

- les patients nécessitant un traitement anti-infectieux de plusieurs mois

avec risque vital ou fonctionnel en l’absence de traitement (ostéite, VIH,

hépatite C, tuberculose),

- les patients ayant une maladie dite de longue durée (cancer, dialyse) ou un

handicap.

* Défaut ou refus de place en structure de convalescence ou centre de

rééducation.

Certains patients relevant d’un centre de convalescence ou de rééducation sont

admis en LHSS en raison d’une absence de place.

Malheureusement, de nombreux établissements de convalescence refusent

d’accueillir les personnes sans domicile, probablement pour des raisons budgétaires,

leur séjour étant en moyenne plus long par absence de solution de sortie.

Il arrive aussi que ces patients n’aient pas de couverture sociale, la convalescence

est alors refusée.

Or à la suite d’une hospitalisation, l’absence de domicile devrait être en lui-

même un critère d’indication de convalescence en établissement spécialisé.


67

C- Manque de place en hébergement CHRS et accueil d’urgence :

Les patients pour lesquels un projet d’hébergement se met en place voient leur

séjour en lit infirmier être parfois prolongé pour faire la jonction avec un logement

stable. Un retour à la rue n’aurait pas de sens et mettrait en péril ce qui a été

reconstruit au niveau psychologique et social par le patient avec l’aide de l’équipe. Il

pourrait être source de récidive de l’altération de leur santé. Les CHRS pourraient

assurer ce service. Or, les foyers (CHRS) ne possèdent pas assez de place. Les

listes d’attente sont de plusieurs mois. Par ailleurs, il existe une certaine résistance

non explicite des structures d'hébergement pour les demandeurs d’asile, ce qui

allonge pour eux le délai d’attente.

Les familles à la rue :

Depuis 2002, le défaut d’hébergement en accueil d’urgence s’est fortement

accentué sur la métropole. Certaines familles en demande d’asile avec enfants

restent dehors, la CMAO ne pouvant plus répondre à la demande, les foyers étant

saturés.

Leur situation est source, entre autres, de pathologies infectieuses et de

souffrances psychiques. En cas de pathologie, le LHSS est peu adapté à leur accueil

car cela nécessite une séparation du couple ou des enfants, les structures ne

pouvant pas accueillir la famille au complet.


68

CONCLUSION

L’année 2013 a connu une activité soutenue et en perpétuelle augmentation,

malheureusement tous les jours, des personnes sont refusées, à cause de la

saturation de l’accueil que nous pouvons proposer, dont la cause est principalement

le manque de place (salle d’attente trop petite, manque de cabinets médicaux, de

salle de soins) qui diminue le nombre de bénévoles intervenant et donc le nombre de

consultations.

Pour pouvoir mieux répondre à toutes ces demandes, MSL est en recherche d’un

nouveau local, et d’un financement pour une embauche de directeur administratif, le

bénévole assurant cette fonction, depuis 18 ans, cessant son activité.

Le problème des populations rroms reste entier. Les solutions sont peu nombreuses

et difficiles à mettre en œuvre. Leurs conditions de vie restent inacceptables. Pour

un petit nombre, le terrain sur lequel ils se trouvent, a été stabilisé, c’est à dire

mise à disposition de toilettes de chantier, d’un point d’eau et de bennes à ordures,

ce qui, loin de résoudre tous les problèmes, leur « facilite » la vie !

Le cabinet dentaire tourne à plein régime, avec déjà un délai de 4 à 5 semaines pour

les rendez-vous.

La non-pérennisation des financements, est assez inquiétante pour la poursuite de

l’action MSL. La diminution des subventions en 2013, due aux restrictions des

budgets d’état alloués, risque fort d’être reconduite en 2014.

Nous devons donc nous tourner vers les dons privés pour équilibrer nos finances,

mais ces dons sont de plus en plus difficiles à récolter à cause de la crise

économique.

Espérons que 2014 apporte des solutions positives à tous ces points et une meilleure

visibilité sur l’avenir de notre action.

Documents

Rapport 2013 - msl-lille.fr · - les structures en charge de la toxicomanie, - les services de PMI, de planning familial, - les Centres de Prévention Santé, le Centre de Dépistage