1

Rapport

D’activité

Année

2 0 1 4

2

INTRODUCTION L’année 2014 marque la cinquième année d’exercice du 190. Après la première phase expérimentale (2010-2012) qui avait conduit à la reconduite du projet devant des résultats encourageants, la seconde impose l’obtention de résultats à la mesure de la vocation initiale du Centre.

Le 190 a été conçu dans l’objectif unique d’obtenir une réduction de l’incidence de l’infection par le VIH dans la population de ses usagers, au moyen d’interventions médicalisées associant :

- le dépistage récurrent et exhaustif de l’infection par le VIH et des IST

- la promotion du « Test and Treat » 1 et du « TasP »2

- la recherche active de la primo-infection et son traitement immédiat3

- l’identification et la prise en charge des troubles psychologiques et sexuels intervenant dans les stratégies individuelles de risque

- le développement du concept de santé sexuelle auprès des usagers du 190 afin de les conduire vers une meilleure autonomie dans la gestion de leur sexualité, en l’absence de toute injonction comportementale

Rappelons que le traitement universel n’est recommandé que depuis 2013.

1 Test and Treat : proposition systématique de traitement

antirétroviral devant tout diagnostic de séropositivité, indépendamment des paramètres immuno-virologiques. 2 TasP : Treatment as Prevention, soit l’introduction du

traitement antirétroviral afin d’obtenir une réduction massive du risque de transmission sexuelle du VIH, en sus de l’intérêt individuel 3 La primo-infection, qui se déroule au cours des semaines

qui suivent la contamination, constitue la période où le risque de transmission est maximal ; en outre, les réservoirs immunitaires sont envahis par le VIH au cours de cette période. L’intérêt individuel et collectif d’un traitement immédiat est ici parfaitement convergent

L’originalité du 190 réside en premier lieu dans la constitution d’une file active qui s’est largement constituée par le bouche-à-oreille et qui fait cohabiter une forte minorité de personnes vivant avec le VIH avec une majorité d’usagers séronégatifs. Le 190 a cherché à toucher préférentiellement une double population :

- les personnes vivant avec le VIH et leurs partenaires, indépendamment de leur sexe, de leur orientation sexuelle et de leur mode de contamination

- les Hommes ayant des relations Sexuelles avec d’autres Hommes (HSH), indépendamment de leur statut sérologique

Ces populations ont été identifiées comme étant celles où, du fait d’une circulation importante du VIH, des interventions fortement médicalisées pourraient avoir un impact réel.

S’il est difficile de mesurer l’incidence de l’infection par le VIH dans une population qui fréquente le centre de manière itérative, fortement mobile géographiquement, qui a également recours à d’autres structures de dépistage, le constat majeur réalisé au 190 réside dans l’effondrement du pourcentage de tests positifs au VIH chez les usagers, puisqu’elle est passée de 4% en 2010 à 0,47% en 2014, en dépit d’une augmentation considérable des diagnostics d’IST et de l’arrivée d’une population inconnue en 2010, celle des usagers de drogue injectables en contexte sexuel.

Le taux de tests positifs au VIH a donc, au 190, été divisé par 8 entre 2011 et 2014.

3

DONNEES DEMOGRAPHIQUES File active – Consultations médicales

Tableau 1 : Evolution de la file active

et des consultations médicales 2010-2014

La file active des usagers du 190 a progressé de 44,6% en 2014, par rapport à 2013, pour atteindre 2333 patients. Il s’agit d’une progression désormais stable depuis les débuts du Centre. L’activité de consultation augmente de 41% (7013 consultations), de même que l’activité infirmière (4133 passages). L’activité de psychologie clinique et de psycho-sexologie reste stable (+ 2%), puisque cette consultation est saturée depuis 2013. Il en est de même pour la consultation de dermato-vénéréologie

Plus d’1 usager sur 2 a connu le 190 sur les conseils d’un ami. Cette donnée est fondamentale dans la mesure où l’impact épidémiologique de l’action du Centre repose sur un recrutement en réseau.

La majorité des usagers du 190 venait pour la première fois en 2014. Cette donnée mérite d’être interrogée. Elle traduit la dynamique de recrutement du Centre et sa notoriété, mais aussi un turn-over important de la population qui le fréquente. Nous y voyons plusieurs explications :

- la très forte mobilité géographique des usagers ; c’est en particulier le cas des patients suivis pour leur infection par le VIH, caractérisés par leur jeunesse, en comparaison avec les files actives des structures hospitalières, beaucoup plus anciennes. Une population d’étudiants va changer de ville, faire des stages à l’étranger, entrer dans la vie professionnelle et donc modifier son lieu de suivi

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2010 2011 2012 2013 2014

File active

Cs med.

2395

3571

4977

7013

533

854

1221

1613

2333

1406

4

- la population qui vient au 190 pour le dépistage des IST reviendra en fonction des évolutions de sa vie sexuelle et affective. Ainsi, des usagers qui n’étaient pas revenus depuis 2010 sont revenus en 2014, leur absence s’expliquant par une phase de vie en couple rendant les dépistages réguliers superflus.

- un certain nombre d’usagers séronégatifs du 190 viennent ponctuellement pour un check-up exhaustif, généralement motivé par une activité sexuelle accrue ou à risque plus élevé, et vont réaliser des dépistages intermédiaires dans des structures plus « légères » de type Check Point.

Tableau 2 : répartition entre nouveaux et anciens usagers en 2014

La population du 190 est très majoritairement jeune. 61% des usagers ont moins de 40 ans et la tranche 30-39 ans, qui correspond à la période d’activité sexuelle maximale au cours de la vie, représente plus du tiers de la file active.

Tableau 3 : Répartition par classes d’âge de l’ensemble de la file active

Déjà venus

Nx Patients

N = 1364

Age moyen: 36 ans Age médian: 34 ans Ages extrêmes: 17 – 84

N = 969

Total file active = 2333 Age moyen: 37 ans Age médian: 36 ans

17-24

25-29

30-39

40-49

50+59

60 et >

16,6%

8,4%

35,9%

25%

11,5%

2,6%

5

Répartition géographique

La population qui fréquente le 190 réside pour les deux tiers à Paris intramuros. Seule une faible minorité vit hors d’Île de France. A noter cependant une proportion faible mais non négligeable d’usagers résidant à l’étranger mais administrativement domiciliés en région parisienne. Il s’agit d’étudiants effectuant un stage ou une année d’étude dans le cadre de programmes d’échanges internationaux comme de patients séropositifs ne souhaitant pas ou ne pouvant pas faire effectuer leur suivi dans leur pays de résidence.

Tableau 4 : Répartition des usagers sur le territoire national

Tableau 5 : Répartition des usagers à Paris intramuros

Tableau 6 : Répartition des usagers en Île de France ______________________________________________________________ 4 Observatoire Régional de la Santé d’Île-de-France. Bulletin n°21, Déc. 2014

Paris

IdF

Province

65,4%

30,5% 4,1%

Est parisien (11-12-18-19-20)

Centre Paris RD

Paris RD Centre-Ouest

Paris RG

65,6%

13,5%

9,4%

11,5%

Limitrophe est (93-94) Limitrophe ouest (92)

Autres (77-78-91-95

51,1% 28,6%

20,3%

Le tropisme des usagers du 190 est nettement centré sur l’est parisien, qu’il s’agisse des résidents parisiens ou des franciliens.

Ce constat s’explique évidemment par la localisation relativement excentrée du 190. Mais l’est parisien est également une zone fortement peuplée.

C’est aussi la zone de prévalence maximale de l’infection par le VIH en Île de France4.

6

Répartition par sexe

et par orientation sexuelle

L’évolution de la population du 190, en dépit d’une politique de recrutement large, s’opère dans le sens d’une masculinisation de plus en plus nette. Il s’agit certes du reflet de l’épidémie actuelle, mais ce reflet est très amplifié. Le Centre reçoit donc une population essentiellement masculine et très majoritairement homosexuelle.

Tableau 7 : Répartition par sexe et orientation sexuelle

La population HSH a toujours été majoritaire au 190. Le recrutement, désormais essentiellement fondé sur le bouche-à-oreille, explique en partie que les tendances populationnelles fortes s’amplifient au fil du temps. Cependant, il reste une population masculine non HSH qui fréquente le 190, alors que la proportion de femmes a diminué du tiers depuis l’ouverture. Le principal handicap du 190 quant au recrutement d’usagères réside dans l’absence de consultation de gynécologie, du fait de l’exiguïté des locaux, de la nécessité d’un équipement coûteux (échographie en particulier) et, disons-le, de la très grande diffuculté à recruter un professionnel intéressé par une activité centrée autour de la santé sexuelle. Ce problème sera normalement résolu en 2016.

Hommes homosexuels

Hommes hétérosexuels

Femmes

N = 1817 (78%)

N = 381 (16%)

N = 135 (6%)

7

Statut sérologique

A l’inverse du constat posé lors de la première année d’exercice (2010), la population fréquentant le 190 est majoritairement séronégative pour le VIH. Ce rééquilibrage est extrêmement précieux si l’on veut bien se rappeler l’objectif du Centre, qui est de réduire l’incidence de l’infection par le VIH. La prise en charge des personnes vivant avec le VIH est essentielle pour atteindre cet objectif, mais le 190 doit impérativement garder une activité majoritairement tournée vers les personnes à la fois séronégatives et fortement exposées ; en outre, il serait dommageable que le Centre ne soit identifié que comme lieu de suivi de l’infection par le VIH, et en particulier pour les personnes concernées par cette pathologie qui recherchent, entre autres, dans le 190 un lieu qui ne soit pas « réservé » aux PVVIH. La répartition actuelle est désormais stable depuis 2 ans.

Tableau 8 : Répartition par statut sérologique

S+ S- 65%

35%

PVVIH: - Hommes = 96,3% - Femmes = 3,7%

8

REPARTITION

DES CONSULTATIONS MEDICALES

7013 consultations médicales ont été données au 190 au cours de l’année 2014,

dispensées pour leur immense majorité par des médecins généralistes expérimentés dans le suivi de l’infection par le VIH, le dépistage et le diagnostic des IST et les questions relatives à la sexualité. Rappelons que l’organisation du Centre fait que l’ensemble des médecins généralistes propose l’ensemble des activités (consultations de dépistage, diagnostic et traitement des IST, suivi de l’infection VIH, addictologie, sexualité et médecine générale), avec pour certain d’entre eux des orientations préférentielles (l’équipe compte une addictologue, une allergologue et un sexologue).

Par ailleurs, la consultation de dermato-vénéréologie participe à l’activité de dépistage et de diagnostic des IST tandis que la consultation de psychiatrie contribue à la prise en charge addictologique.

Les consultations relatives au dépistage du VIH, des IST et au diagnostic des IST représentent plus de la moitié de l’activité des médecins généralistes, sur 6374 consultations analysées. En second lieu vient le suivi de l’infection par le VIH, la médecine générale, l’addictologie et les consultations relatives à la vie sexuelle et affective (consultation portant exclusivement sur la sexualité, consultations du partenaire, suivi des participants à l’étude PARTNER).

Tableau 9 : répartition des motifs de consultations des médecins généralistes

IST/Dépistage

Infection VIH

Médecine générale

Addictologie

Sexualité, Cs partenaire…

58,3%

31,7%

5,7%

2,6% 1,7%

9

La consultation spécialisée de dermato-vénéréologie est également dominée par la prise en charge des IST, avec une participation proportionnellement plus importante de l’aspect thérapeutique, notamment pour le traitement des condylomes acuminés qui demandent souvent plusieurs séances. L’activité de comblement des lipodystrophies faciales est stable, dans un contexte où l’on ne constate plus que très rarement le développement de tels effets indésirables des antirétroviraux. Les consultations strictement dermatologiques concernent majoritairement des personnes vivant avec le VIH. Il s’agit d’une consultation très fréquentée, avec 550 recours annuels pour une présence hebdomadaire de 4 heures.

Tableau 10 : Répartition des consultations de dermato-vénéréologie

L’activité de psychiatrie, en 2014, est restée modeste avec une cinquantaine de consultations, parmi lesquelles l’addictologie (ou le retentissement psychiatrique des addictions) prend un part croissante.

La consultation de psychlogie clinique et de psycho-sexologie, installée depuis les débuts du 190 pose, en revanche, le problème de la saturation. 762 recours ont eu lieu en 2014, concernant 164 patients.

Tableau 11 : Répartition des consultation de psychosexologie par thème

IST/Dépistage

Dermato non VIH

Dermato VIH

New Fill

54%

14,2%

23,9%

7,9%

Addicto

Psycho

Sexo 40,3%

40,6%

19,1%

10

Tableau 12 : Répartition des consultations de psychosexologie suivant le statut sérologique

La part de l’addictologie a considérablement augmenté entre 2013 et 2014. Les motifs de consultation sont très également répartis entre la psychologie clinique et la sexologie. De même, cette consultations recrute à égalité des patients séropositifs et séronégatifs. Les personnes vivant avec le VIH consultent plus volontiers pour un accompagnement psychologique, tandis que les personnes séronégatives ont plus recours à la consultation de sexologie.

VIH+

VIH-

Addicto

40,2%

40,7%

19,1%

11

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES,

DEPISTAGE DE L’INFECTION PAR LE VIH

Le dépistage de l’infection par le VIH et les check-ups sexuels (CUS) exhaustifs des IST a concerné 1554 usagers, pour 2065 CUS. Cette approche de dépistage concerne aussi bien les personnes vivant avec le VIH que les usagers séronégatifs. Le CUS comprend, outre les sérologies habituellement pratiquées (VIH, hépatites A, B et C, syphilis), une recherche combinée par biologie moléculaire (PCR) des infections par le gonocoque (NG) et les chlamydia (CT) sur premier jet urinaire, prélèvement ano-rectal sous anuscopie et prélèvement pharyngé, indépendamment de toute manifestation clinique. S’y ajoute une culture bactériologique sur le prélèvement rectal, et sur le prélèvement urétral en présence d’un écoulement. Chez la femme, le dépistage génital est réalisé sur autoprélèvement vaginal ou par prélèvement cervical réalisé par le médecin en cas de symtômes.

Alors que la file active a augmenté de 44,1%, le nombre de CUS a augmenté de 30% entre 2013 et 2014. Le nombre de diagnostic a en revanche augmenté plus vite que le nombre d’examens pratiqués :

- 41% pour les diagnostics d’infection à Chlamydia trachomatis - 69% pour les diagnostics d’infection à Neisseria Gonorrheae - 72% pour les diagnostics de syphilis

Seuls les diagnostics de condylomes acuminés ne progressent que de 23%.

En revanche, pour la première fois, les diagnostics de LGV (lymphogranulomatose vénérienne) ont reculé.

Tableau 13

Evolution du nombre de diagnostics d’IST et de la file active entre 2013 et 2014

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

LGV HPV Syph. CT NG FA

12

La progression la plus importante concerne la syphilis. A l’instar de l’ensemble des professionnels de santé confrontés à cette épidémie, résurgente depuis l’année 2000, le constat d’une augmentation du nombre de cas a été fait dès le printemps 2014. Cela correspond au retrait du médicament de référence, la Benzathyl Benzylpénicilline (EXTENCILLINE®) et à son remplacement par un médicament équivalent, importé d’Italie (SIGMACILLINA®) dont le circuit de distribution (strictement réservé aux pharmacies hospitalières), le mode de conservation (au réfrigérateur, avec nécessité de laisser le produit réchauffer à l’air libre pendant 2 heures), le conditionnement (2 injections de 1,2 million d’unités au lieu d’1 injection de 2,4 MU) et l’impossibilité théorique de pratiquer l’injection avec un anesthésique a probablement dissuadé certains usagers non symptômatiques d’aller jusqu’au bout du traitement, et plus encore leurs partenaires d’avoir recours à un traitement systématique en tant que personnes contact.

Il semble enfin que de nombreux médecins aient préféré prescrire les traitements alternatifs per os habituellement réservés aux personnes allergiques à la pénicilline, sans qu’on sache si l’efficacité est exactement identique, et ce d’autant que ces traitements doivent être pris entre 2 et 4 semaines, posant un problème théorique d’observance.

Cependant, on ne peut écarter tout simplement une augmentation des prises de risque, ainsi qu’en témoigne la progression des diagnostics des autres IST.

Tableau 14 : Diagnostics d’IST en 2014

Toujours est-il que le nombre de diagnostics est considérable, et place le 190 au premier plan des structures de dépistage des IST. Ceci témoigne du ciblage d’une population très exposée et donc du succès de la stratégie du Centre puisque c’est précisément cette population qui est visée par le projet tel qu’il a été conçu. Ce sont 717 infections diagnostiquées à l’occasion de 2065 CUS. Le taux de 35% ne peut être retenu du fait de relativement nombreuses coinfections et localisations multiples. Il n’en reste pas moins que largement plus de 20% des CUS donnent lieu à au moins 1 diagnostic d’infection sexuellement transmissible. Depuis l’ouverture, la progression des diagnostics d’IST augmente plus vite que la file active.

CT

LGV

Syph

NG

Condylomes

75 196

122

14 310

13

Il est possible d’y voir un afinement du recrutement (avec la prédominance du recrutement en réseau) en faveur des personnes évoluant dans des environnements sexuels particulièrement à risque. La comparaison de l’évolution des diagnostics en parallèle de celle de la file active est éloquente. Cette progression s’est expliquée aux débuts de l’activité par l’évolution des techniques mises en œuvre : multiplication des sites de prélèvements par PCR, accès à la recherche de gonocoque par biologie moléculaire. Cependant, cette stratégie est désormais fixée depuis 2012. L’évolution actuelle ne peut donc être un artéfact technique.

Tableau 14 - 2 : Evolution des diagnostics d’IST et de la file active entre 2011 et 2014

2011

2013

0

50

100

150

200

250

300

350

LGV HPV Syph. CT NG FA

2011

2012

2013

2014

14

Syphilis

122 syphilis ont été diagnsotiquées. En dehors de 7 cas de syphilis latente tardive, nous avons affaire à des infections récentes dont plus de la moitié sont symptomatiques.

Tableau 15 : Répartition des diagnostics de syphilis en

2014

Ainsi que cela a été déjà mis en évidence ailleurs, la majorité des personnes ayant présenté une syphilis vit avec le VIH.

A noter que la totalité des personnes concernées sont des hommes, tous HSH.

Infections à Neisseria Gonorrheae

Tableau 16 : Répartition des diagnostics d’infection à Gonocoque

Dans leur très grande majorité, les infections génitales à gonocoque sont symptomatiques. Il ne s’agit donc pas de dépistage proprement dit, mais de diagnostic clinique et biologique. En revanche, les localisations pharyngées et, surtout, anales, sont beaucoup plus fréquentes et participent à l’entretien de l’épidémie voire à la transmission du VIH. En comparaison avec la répartition du statut sérologique dans la file active du 190, il n’y a pas de différence en ce qui concerne la répartition des cas de gonococcie, quel que soit le site.

Toutes ces infections concernent des hommes, HSH dans leur très grande majorité.

VIH - VIH + Total

Syphilis primaires 24 19 43

Syphilis secondaires 16 14 30

Syphilis latentes précoces 13 29 42

Syphilis latentes tardives 2 5 7

Total 55 (45%) 67 (55%) 122 (100%)

Localisation VIH- VIH+ Total

Génitale 42 21 63

Anale 70 59 129

Pharyngée 82 36 118

Total 194 (63%) 116 (37%) 310 (100%)

15

infection à Chlamydia trachomatis

Tableau 17 : Répartition des diagnostics d’infection à Chlamydia

La grande majorité des infections à Chlamydia sont asymptomatiques. Le dépistage anorectal est de très loin le plus rentable. Les personnes vivant avec le VIH ne sont pas extrêmement surreprésentées parmi les personnes ayant présenté une infection à CT, en dehors de la LGV. Cette dernière pathologie recule pour la première fois au 190. 1 diagnostic d’infection génitale et 1 diagnostic d’infection pharyngée concernent des femmes.

Dépistage de l’infection par le VIH 1708 sérologie VIH ont été pratiquées en 190 en 2014, dont 8 ont conduit à une découverte de séropositivité, soit 0,47%. Nous assistons donc, depuis l’ouverture du 190, à une diminution constante du taux de sérologies positives dans la population qui fréquente le Centre, alors même que le taux d’IST augmente, y compris dans la population séronégative. Il ne peut donc s’agir d’un biais de recrutement d’une population peu exposée. Pour mémoire, l’incidence du VIH chez les HSH est estimée à 1% en France, 1,6% en Île de France et à 3,8% dans la population étudiée dans l’étude PREVAGAY. Dans la population participant à l’étude IPERGAY et incluse dans le bras placebo, elle est de 6,6% et même de 9,2% dans les sites parisiens, où le taux d’IST est certes plus élevé mais se situe dans une échelle relativement proche.

Tableau 18 : Evolution du taux de tests positifs

2010-2014

Localisation VIH- VIH+ Total

Génitale 37 18 55

Anale 63 51 114

Pharyngée 16 11 27

LGV 4 10 14

Total 120 (57%) 90 (43%) 210 (100%)

0%

1%

1%

2%

2%

3%

3%

4%

4%

5%

2010 2011 2012 2013 2014

Taux tests VIH +

Tx tests VIH +

4%

1,8%

0,7% 0,6%

0,47%

16

Comparés à d’autres expériences de dépistage en population essentiellement HSH en Île de France (Check-Point, AIDES), ces taux sont extrêmement faibles et se rapprochent de ceux constatés dans les CDAG/CIDDIST dont la population est majoritairement hétérosexuelle et où les diagnostics d’IST sont bien moindre.

Bien que ces chiffres ne permettent pas d’interpréter directement et de manière univoque l’impact préventif de la prise en charge proposée au 190, ils posent du moins la question. Il serait utile de mettre en place une enquête d’incidence chez les usagers séronégatifs du 190 (projet en gestation depuis plus d’1 an, qui se heurte à des difficultés de mise en place), mais aussi, ce qui est encore plus difficile, d’étudier la construction de la population qui fréquente le Centre. En effet, plusieurs arguments laissent penser que le recrutement des usagers se fait en réseau, et que ces réseaux regroupent des personnes qui ont entre elles des relations sexuelles. Au-delà de l’impact du dépistage et du traitement des IST sur la transmission du VIH – qui a déjà fait l’objet de nombreuses études dans le monde anglo-saxon – il pourrait y avoir un impact à l’intérieur de ces réseaux de la stratégie thérapeutique très active et rapide de l’infection par le VIH telle qu’elle est mise en œuvre au 190.

Toujours est-il que le nombre d’annonces de séropositivité est stable en valeur absolue depuis l’ouverture (entre 6 et 8/an) alors que la file active a été multipliée par un facteur supérieur à 4 en 4 ans.

Prise en charge de l’infection par le VIH 552 personnes (dont 33 femmes - dont une est transsexuelle – soit 6%) ont consulté au 190 dans le cadre du suivi de leur infection par le VIH. Pour la plupart d’entre elles, le Centre assure, seul ou en partenariat avec un service hospitalier d’infectiologie, la prise en charge de leur pathologie. Le partenariat entre le Service des Maladies Infectieuses et Tropicales de l’hôpital Tenon (Pr Gilles PIALOUX) et le 190 est opérant depuis 2010 ; la plupart des patients de la file active du Centre ont donc recours à ce service hospitalier de référence.

Tableau 19 : Evolution de la file active des

PVVIH 2010-2014

0

100

200

300

400

500

600

2011 2012 2013 2014

FA VIH

1ère PEC

Primo

N = 552

N = 107

N = 45

17

107 personnes ont consulté au 190 suite à la découverte de leur séropositivité, dont 8 ont été

dépistées au Centre. 45 nouveaux consultants étaient en primo-infection, ce qui constitue à la fois un chiffre extrêmement élevé et un enjeu cardinal de la politique du 190 en terme de lutte contre l’épidémie. 44 d’entre elles on bénéficié d’un traitement immédiat, une personne ayant refusé la proposition de traitement antirétroviral.

Tableau 20 : Age de la File Active en 2014

La file active des patients suivis au 190 est jeune en comparaison des autres lieux de soins : la majorité (60,8%) d’entre elle a moins de 40 ans, et les moins de 30 ans représentent plus du quart des patients.

En ce qui concerne les 107 nouvelles personnes prises en charge, à l’issue du diagnostic d’infection par le VIH, il en est différemment. La moitié d’entre elles a moins de 30 ans, et le quart moins de 25. Parmi les nouveaux patients on compte 2 femmes et 3 hommes hétérosexuels. La moitié des 8 personnes dépistées positives au VIH au 190 a également moins de 30 ans au moment du diagnostic.

Tableau 21 : Age des patients découvrant leur séropositivité dans la FA

2014

Année après année se confirme le tropisme pour le 190 des jeunes et très jeunes gays confrontés au VIH, souvent réticents à une prise en charge hospitalière. Cette répartition très particulière est constante depuis l’ouverture du Centre en 2010.

< 25 ans

25-29 ans

30-39 ans

40-49 ans

50-59 ans

≥ 60 ans

8,9% 17,3%

34,6%

24,3%

12,5%

2,4%

19-24 ans

25-29 ans

30-39 ans

40-49 ans

50-53 ans

24,3 %

25,2% 29%

15,9%

5,6%

18

La majorité de la file active est sous traitement antirétroviral (90,3%) fin 2014. Sur 51 usagers ne bénéficiant pas d’un traitement de l’infection par le VIH, 24 (47%) venaient de découvrir leur infection fin 2014 ; celui-ci n’avait dont pu être mis en œuvre. Pour 53% des patients non traités, il s’agit essentiellement d’un refus de leur part, en dehors d’un patient « elite controller » dont la charge virale est spontanément indétectable.

Tableau 22 : Proportion de la File Active sous

traitement antirétroviral en 2014

98,5% des patients bénéficiant d’un traitement ARV depuis plus de 6 mois ont une charge virale plasmatique inférieure à 50 copies. C’est le cas également de 67% des patients ayant débuté un traitement depuis moins de 6 mois, ce qui traduit l’augmentation du recours aux combinaisons thérapeutiques comprenant des inhibiteurs de l’intégrase, susceptibles de réduire plus rapidement la virémie.

La grande majorité (85,6%) des personnes constituant la file active a une charge virale inférieure à 50 copies/ml. Le chiffre reste un peu en-dessous des 90% souhaités, mais nous incluons ici les personnes sous traitement depuis moins de 6 mois et celles qui n’ont pas – ou pas encore – de traitement.

Tableau 23 : Répartition de la

charge virale dans la FA en 2014

Ttt>6M

Ttt<6M

N Ttt 78,2%

12,1%

9,7%

CV<50

50≤CV<400

CV≥400 85,6%

4,2% 10,2%

19

Cependant, l’objectif de 90% des patients sous traitement est tenu, et même très largement si l’on veut bien tenir compte des prises en charge initiées en fin d’année, donnant lieu à l’introduction des ARV au début de l’année suivante. L’objectif de 90% des patients traités depuis plus de 6 mois ayant une charge virale < 50 copies/ml, lui, est parfaitement atteint, avec une performance supérieure si l’on compare ce chiffre de 98,5% à celui des années précédentes.

Tableau 24 : Taux de CD4 dans la FA 2014

Sur le plan immunologique, la proportion de patients ayant un taux de CD4 inférieur à 200/mm3

est devenu extrêmement faible, sachant qu’il s’agit le plus souvent de patients qui viennent de découvrir leur séropositivité, à un stade tardif ou à l’occasion d’une primo-infection particulièrement sévère. Plus des trois quart de la file active a un taux de CD4 supérieur à 500, et 90% ont un taux supérieur à 350.

Ces résultats sont également les meilleurs constatés depuis 2010. Ils témoignent à la fois de l’amélioration des traitements antirétroviraux et de la progression de l’équipe dans l’accompagnement des usagers. Evidemment, la file active du 190 ne peut être comparée à celle des grands services hospitaliers parisiens, qui prennent en charge des personnes pour la plupart infectées il y a 10 ou 20 ans, et qui assurent le suivi des patients les plus sévèrements touchés par le VIH. Il n’en reste pas moins que ces résultats valident l’efficacité d’une prise en charge ambulatoire pour les personnes nouvellement concernées par le VIH.

On retiendra de cette synthèse des résultats qui se comparent aux meilleurs standards actuels et, tout particulièrement, la capacité du 190 a prendre en charge les personnes dépistées en primo-infection et les moins de 30 ans, qui sont souvent les mêmes. Ce type de constat semble fournir l’une des explications au taux très faible de tests positifs réalisés au Centre.

CD4<200

200≤CD4<350

350≤CD4<500

CD4≥500

76,4%

15,8%

6,6% 1,2%

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Synthèse et conclusions

années d’exercice du 190 permettent de poser quelques constats :

- l’attractivité du Centre ne se dément pas au vu de la progression de la file active

- son tropisme est très net en ce qui concerne les jeunes gays, et en particulier ceux qui vivent avec le VIH

- le taux extrêmement élevé d’IST diagnostiquées contraste fortement avec celui, beaucoup plus faible qu’attendu, de découvertes de séropositivité

- les efforts menés afin de permettre la prise en charge immédiate des primo-infections ont porté leurs fruits au-delà de ce qui était attendu

- les indicateurs portant sur la population des PVVIH suivis au centres sont à la hauteur des standards actuels

Il n’est donc plus raisonnable de parler du 190 comme d’une expérience, mais plutôt d’une proposition d’offre de soin qui vient enrichir celle déjà existant et, pourquoi pas, lui apporter quelques idées novatrices. Cela étant, le 190 a déjà servi d’exemple à un certains nombre de structures qui ont au fur et à mesure adopté ses stratégies, notamment en ce qui concerne le dépistge des IST en population homosexuelle masculine.

5 années permettent également de valider les alertes qui avaient été lancées, avec un peu d’avance, par le Centre, en particulier :

- le déplacement de l’épidémie en direction des jeunes gays

- le développement très rapide de l’usage de drogues injectables en contexte sexuel gay

Le point clé de ces 5 années reste la réduction du taux de sérologies positives pour le VIH. Les explications classiques (impact préventif direct et comportemental du traitement des IST, effet d’un counseling bien conduit, développement du concept de santé sexuelle) ne nous permettent pas d’expliquer totalement une division par 8 de ce taux en l’espace de 4 ans. On peut imaginer que les usagers du 190 formeraient une communauté, au sens de communauté sexuelle, au sein de laquelle l’impact des stratégies de TasP rapide aurait un effet particulièrement incisif. Il ne s’agit que d’une hypothèse, qui semble cependant se vérifier empiriquement à mesure que le mode de connaissance du Centre évolue vers un bouche-à-oreille quasi exclusif.

Il n’en reste pas moins que l’objectif de départ, à savoir la réduction de l’incidence par la prise en compte conjointe des personnes vivant avec et sans le VIH dans une optique communautaire de santé sexuelle se réalise.

Le 190 reste pourtant un lieu très fragile, extrêmement dépendant de financements extérieurs, étouffé par son statut de centre de santé, pourtant le seul possible. Sa polyvalence lui interdit en outre d’être comparé objectivement à quelque structure que ce soit.

5

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Les efforts d’amélioration restent constants. Le 190 a été, en 2014, certifié ISO 9003. Les résultats des différentes expériences du Centre ont été communiqués à l’occasion des Journées Nationales d’Infectiologie, à Bordeaux, et du Congrès de la SFLS à Paris en 2014. Le circuit de prise en charge mis en place avec le Check-Point du Kiosque a fait l’objet d’une communication orale qui a été sélectionnée pour le best-of du congrès. Il est important que le 190 développe cette activité de restitution ; de même, l’activité de recherche reste à développer, même si des travaux sont à l’œuvre en 2014 (mais non encore achevés).

L’activité, au premier trimestre 2015, était à nouveau en augmentation de 40% par rapport à l’année écoulée et 2015 sera une année où le 190 sera amené à participer à plusieurs instances décisionnelles en santé publiques. L’expertise construite est donc reconnue par les plus hautes instances.

L’aventure ne peut donc que continuer. . .

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