R A P P O R T A N N U E L D ESECURITE AERIENNE2012

A i r A c c i d e n tInvestigation Unit(Belgium)

1. INTRODUCTION

L’Air Accident Investigation Unit (Belgium) - AAIU(Be) - est la Cellule indépendante chargée des enquêtes suite aux accidents et incidents aériens survenant sur le territoire Belge. Son action s’in-tègre dans la mission d’amélioration continue de la sécurité aérienne du Service Public Fédéral Mobilité et Transport. Cette action est complémentaire à celle de la Direction Générale Transport Aérien.

Le cadre légal des enquêtes de sécurité est le Règlement Européen EU996/2010 et l’Arrêté Royal du 9 Décembre 1998, basés sur les Normes et Pratiques Recommandées de l’OACI, en particulier l’Annexe 13 du Traité de l’Aviation Civile.

L’unique objectif des enquêtes de sécurité est la prévention des accidents et incidents et non la détermination des fautes ou des responsabilités.

Pour son action, l’AAIU(Be) reçoit la notification d’un accident par les services du contrôle aérien ou la police et intervient sur-le-champ pour commencer l’enquête.

D’autre part, l’AAIU(Be) reçoit également l’ensemble des rapports d’incidents émis par les acteurs du monde aérien (pilotes, contrôleurs aériens, responsables de terrain d’aviation, …). Ces rap-ports sont évalués et dans certains cas d’ incidents jugés graves, cette évaluation peut également déclencher une enquête.

Tous les accidents et incidents sérieux ne doivent pas faire l’objet d’une enquête de sécurité ; l’Eu-rope a déterminé les types d’aéronefs pour lesquels une telle enquête était obligatoire. Les acci-dents survenant aux avions historiques, les ULMs et autres (appelés « Annexe II » dans le jargon aéronautique européen) sont dispensés d’une telle obligation ; ils feront néanmoins l’objet d’une enquête s’il s’avère que l’on peut en tirer des enseignements significatifs. Les rapports d’incidents relatifs au contrôle aérien (ATC) font l’objet d’une enquête pour la plus grande part exécutée par Belgocontrol; les rapports sont soumis à l’AAIU(Be) pour analyse.

L’ampleur d’une enquête varie très fort d’un cas à l’autre mais comporte toujours les phases sui-vantes:

- La récolte de toutes les données factuelles disponibles (inspection de l’épave, images radar, renseignements météorologiques, …)

- L’analyse des données disponibles afin de déterminer tous les éléments ayant trait à l’accident et leur importance respectives.

- La détermination des causes

- La détermination d’éventuelles recommandations de sécurité.

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L’enquête implique également des contacts internationaux avec les instances officielles des pays concernés par l’accident (Etat d’immatriculation, Etat d’Opération, Etat de conception et fabrica-tion de l’aéronef, Etat de nationalité des pilotes et passagers)

Le rapport final de l’enquête clôture le processus. Ce rapport, avec les recommandations de sécu-rité, est alors envoyé aux autorités de tutelle concernées (EASA, l’Autorité de l’Aviation Civile du ou des pays concernés) pour commentaires et actions éventuelles. Le rapport est finalement publié sur notre website.

Les recommandations de sécurité font l’objet d’un suivi particulier et sont également enregistrées dans la Base de Donnée Européenne (SRIS).

L’AAIU(Be) fait également partie du Réseau Européen des Autorités d’Enquêtes de Sécurité de l’Aviation Civile, qui vise à améliorer la qualité des enquêtes conduites par les autorités respon-sables et à renforcer leur indépendance. Il encourage notamment l’adoption de normes élevées en matière de méthode d’enquête et de formation des enquêteurs.

L’action de l’AAIU(Be) ne s’arrête pas là; nous voulons également axer notre action sur la préven-tion des accidents et la promotion de la sécurité aérienne. Pour cela, nous participons activement à des séminaires, cours, briefings au sein des aéroclubs, des écoles d’aviation, des Fédérations aé-riennes, de la DGTA, etc. afin de diffuser les enseignements de sécurité provenant des enquêtes.

L’analyse des accidents récents en Aviation Générale a montré que les causes identifiées ne sont pas fondamentalement différentes de celles des accidents survenus il y a 50 ans. Pour cette raison, nous avons entrepris la digitalisation des anciens rapports d’enquête, afin de permettre aux pi-lotes d’aujourd’hui de bénéficier de l’expérience de leurs aînés.

L’AAIU(Be) veut également attirer l’attention de la communauté de l’aviation sur des dangers par-ticuliers étant de manière récurrente à l›origine d›accident. Pour cela, nous émettons des «Infor-mation Notes».

2. L’ANNEE 2012.

2.1. Organisation

L’AAIU(Be) se compose, en 2012, de 4 personnes à plein temps ; 3 enquêteurs (dont l’enquê-teur en chef et un enquêteur en formation) et une secrétaire, ainsi que 3 enquêteurs à temps partiels (on-call). Nous avons également conclu un accord avec la Défense, pour faire appel aux ressources de l’ Air Safety Department du Ministère de la Défense en cas de besoin.

En attendant la formation de base de notre troisième enquêteur, planifiée pour 2013, les en-quêteurs ont suivi une formation sur :

- The treatment of incidents (ICAO – ECAC)

- The State Safety Programme (ICAO)

Nous améliorons également, petit à petit, l’équipement d’enquête. Nous avons acquis, en 2012, des moyens de levage et de transport. Ceux-ci permettront une inspection plus aisée des épaves d’aviation générale.

Nous avons également adapté et amélioré nos procédures de fonctionnement interne avec 4 nouvelles procédures :

- Pathological investigations

- Safety Recommendations.

- Downloading data from GPS

- Documentation

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Enfin, nous avons amélioré la forme et la structure de nos rapports d’enquêtes, afin de les rendre plus agréables à la lecture. Nous avons également renforcé le caractère anonyme de ces rapports en supprimant la référence à l’immatriculation de l’aéronef concerné tant dans le texte que sur les illustrations. Dans certains cas, cette immatriculation pouvait conduire de façon directe à l’identification de personnes physiques.

2.2. Les Enquêtes

L’année 2012 a été, en matière de sécurité aérienne, une année moyenne; nous avons comp-tabilisé 14 événements, dont 2 accidents mortels (4 morts). L’année précédente, 2011, avait vu 17 événements, dont 4 accidents avec issue fatale (7 morts) et 2 avec blessures graves.

Nous avons, en 2012, analysé 2800 rapports d’événements, dont 183 concernaient les ser-vices du trafic aérien.

2.2.1. Aviation Commerciale: Accidents

Type Lieu Evénement Cause probable (*)Baé 146 En vol Perte de la pressurisation cabine en

montéeFissure importante dans la structure de l’avion

2.2.2. Aviation Commerciale :

Incidents sérieux et Incidents – Enquêtes selon para 4. Art. 5 EU 996/2010 (enquêtes pour lesquelles AAIU(Be) entend tirer des enseignements en matière de sécurité)

Type Lieu Evénement Cause probable (*)MD11 Liège Rupture d’un élément d’inverseur de

poussée à l’atterrissageRupture par fatigue suite à un mon-tage inadéquat du support des aubes directrices.

A320 En vol Perte en vol d’un élément d’une trappe de ravitaillement.

Erreur au montage de le trappe.

B737 En vol Perte de la pressurisation cabine Gel de canalisation d’eau potable

2.2.3. Aviation Générale : Accidents :

Type Lieu Evénement Cause probable (*)PA28 Grimbergen Bris du train de nez et de l’hélice à

l’atterrissageRebonds à l’atterrissage

MS880 Ursel Panne moteur réelle lors d’exercices de simulation d’atterrissage forcé

Givrage du carburateur

C150 En vol Collision avec câbles électriques lors d’exercices de simulation d’atterris-sage forcé

Vol à trop basse altitude

C210 Antwerpen Le train d’atterrissage se replie au toucher

Reste à déterminer

AC11 Tienen Panne moteur - Atterrissage forcé Alimentation en carburant contaminée par de l’eau

2.2.4. Aviation Générale  - Hélicoptère : Accident

R-22 Huy Collision avec le câble du téléférique (2 morts)

Voir rapport.

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2.2.5. Aviation Générale – Incidents Sérieux et Incidents - Enquêtes selon para 4. Art. 5 EU 996/2010 (enquêtes pour lesquelles AAIU(Be) entend tirer des enseignements en matière de sécurité)

Type Lieu Evénement Cause probable (*)C150 En vol Panne moteur, atterrissage en cam-

pagnePanne sèche

Aquila 210 Waasmunster Panne moteur, atterrissage en cam-pagne

Exécution de tâches d’en-tretien non conforme avec le manuel du constructeur.

DA42 En vol Panne moteur au décollage. Contamination de l’ embrayage

2.2.6. Ballons: Incidents Sérieux: et Incidents - Enquêtes selon para 4. Art. 5 EU 996/2010 (enquêtes pour lesquelles AAIU(Be) entend tirer des enseignements en matière de sécurité)

Divers - Atterrissages brutaux Changements météorolo-giques

2.2.7. Aéronefs Annexe II (du Règlement EC N°216/2008)

2.2.7.a. Accidents : Enquêtes selon para 4. Art. 5 EU 996/2010 (enquêtes pour lesquelles AAIU(Be) entend tirer des enseignements en matière de sécurité)

Type Catégorie Lieu Evénement Cause (*)Rans Coyote ULM – 3 axes Buzet perte de contrôle à l’at-

terrissage (2 morts)A déterminer

Storm280GS ULM – 3 axes Cerfontaine panne moteur en vol Contamination du car-burateur

2.2.7.b. Accidents: l’évaluation initiale n’a pas permis de déterminer un potentiel en enseignement en matière de sécurité.

Type Catégorie Lieu Evénement Cause (*)Boeing Stearman

Historique Saint Hubert Perte de puissance au décollage

Indéterminée

FK9 ULM – 3 axes Kiewit Perte de contrôle au décollage

Causes opération-nelles

Rans Coyote ULM – 3 axes Hoevenen perte de contrôle au décollage

Causes opération-nelles

CH-7 Helicoptère ULM(**)

En vol Perte de contrôle suite à des vibrations méca-niques

Rupture mécanique

(*) Cause probable telle que déterminée avant la rédaction du rapport final – la formulation peut être sujette à variation.(**) La catégorie « Hélicoptères ULM » n’existe pas en Belgique.

Nous avons également apporté notre concours à 7 enquêtes effectuées par des Autorités d’Enquêtes de Sécurité étrangères, selon les dispositions de l’OACI. Il s’agit d’enquêtes suite à des accidents survenus à des aéronefs belges à l’étranger, ou d’aéronefs / pièces d’aéronefs conçus ou construits en Belgique, ou encore des aéronefs qui ont décollé de Belgique.

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2.3. Les Rapports.

Nous avons publié 13 rapports d’enquête en 2012; 12 rapports finaux et 1 rapport intermé-diaire. Il s’agit essentiellement d’enquêtes sur des événements de 2011. Ces rapports sont disponibles sur le website http://www.mobilit.belgium.be/fr/transport_aerien/accidents/

Nous avons également digitalisé et publié 57 anciens rapports d’enquête. La liste des anciens rapports d’enquête est disponible sur le website; http://www.mobilit.belgium.be/fr/binaries/AA_old_tcm467-211591.pdf

Ces anciens rapports sont disponibles par simple demande auprès de info.AAIU@mobilit.fgov.be

(renseigner la date de l’accident et l’immatriculation de l’aéronef ).

2.4. Les Recommandations de Sécurité.

En 2012, AAIU(Be) a émis 16 Recommandations de Sécurité, auprès d’Autorités Aériennes (9), de Fédération d’Aérostier (1), de fabricant d’avions (4) et d’écoles de pilotage (2). Ces recom-mandations se retrouvent dans les rapports d’enquêtes respectifs.

Les recommandations de sécurité ont été introduites dans la base de données Européenne reprenant l’ensemble des recommandations de sécurité émises par les Autorités d’Enquête de Sécurité (Base de donnée SRIS). Cette base de données sera accessible au grand public en 2013 (Décision de la Commission Européenne du 5 Décembre 2012).

Nous avons, en 2012, reçu 15 réponses aux Recommandations de Sécurité précédemment émises.

2.4.1. Aviation Commerciale

Rapport Organisme Réponse Statut2011-C-22 EASA EASA a publié l’Airworthiness Directive EASA AD 2012-

0125 le 09.07.2012. afin d’améliorer la fixation de pan-neaux externes (fairing panel Avro RJ85)

Accepté/ clôturé

2.4.2. Aviation Générale

Rapport Organisme Réponse Statut2010-01 EASA EASA a incorporé les sujets suivants :

- Prise de décision lors de changements imprévus des conditions météorologiques en vol.

- Entrée involontaire en condition IMC.

- Capacité de recourir aux instruments.

dans les tâches RMT.0188 et RMT.0189 préliminaires aux changements de la Réglementation Européenne concernant les critères de revalidation de la licence de pilotes privés

Accepté/ clôturé

2010-S-2 Fédération Belge de Vol à Voile

Les Fédérations de Vol à Voile ont émis des directives pour leurs instructeurs et membres, afin de souligner l’importance de l’exécution du « positive check » lors de l’assemblage des planeurs équipés de connections « L’Hotelier »

Accepté/ clôturé

2010-S-4 EASA L’EASA a émis le Safety Information Bulletin 2012-4 pour souligner l’importance de l’exécution du « positive check » lors de l’assemblage des planeurs équipés de connections « L’Hotelier » auprès des utilisateurs

Accepté/ clôturé

2010-S-6 EASA L’EASA a approuvé les modifications à la documentation (major change et SB) émises par le constructeur du type de planeur LAK-17AT, afin de s’assurer de la conformité des marquages (y compris l’indicateur de vitesse (ASI)) avec le Manuel de vol.

Accepté/ clôturé

2011-P-13 Aéroclub Keiheuvel

L’Aéroclub a renforcé l’usage de « dip-sticks » auprès de ses membres et instructeurs pour mesurer la quantité de carburant présente dans les réservoirs.

Accepté/ clôturé

2011-P-14 DGTA/ APEX

Le fabricant de l’avion APEX DR400/120 a modifié le programme d’entretien de l’avion afin de rendre obli-gatoire les opérations d’entretien introduites dans le SB160R1.

Accepté/ clôturé

2011-B-15 DGTA Le programme de formation des aérostiers a été modifié afin de souligner l’importance des briefings de sécurité aux passagers

Accepté

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2011-P-21 FAA/PIPER Le constructeur de l’avion Piper PA-38 a modifié le ma-nuel de vol (POH VB-2126) de l’avion pour sensibiliser les pilotes à l’altitude minimum nécessaire avant d’exé-cuter les exercices de décrochage et de vol à faible vitesse.

Accepté/ clôturé

2012-P-5 DGTA La DGTA a clarifié la procédure de vérification des équipements des avions IFR et en particulier l’exigence d’emport d’un thermomètre de carburateur.

Accepté/ clôturé

2012-P-7 DGTA La DGTA a envoyé une lettre à tous les propriétaires d’avion les enjoignant de vérifier l’identification de l’Emergency Locator Transmitter.

Accepté/ clôturé

2.4.3. Avions Annexe II (ULM, avions historiques)

2011-U-1 UL Power UL Power, fabricant du moteur, a incorporé des pré-cautions dans le manuel de montage à l’usage des installateurs de leurs produits sur avion, afin de protéger les circuits essentiels au fonctionnement du moteur.

Ces précautions concernent la conception du circuit électrique de l’avion.

Accepté/ clôturé

2011-U-19 DGTA La DGTA a réalisé l’étude aéronautique dans l’environ-nement du lieu de l’accident le long de la rivière l’Our-the, relative au balisage des poteaux et lignes d’alimen-tation électrique.

Ref : LA/A-POR/EBB/12-0201

Accepté/ clôturé

2011-U-26 Rainbow Le constructeur de l’ULM Cheetah a accepté de modi-fier le manuel de montage de l’avion afin de clarifier la procédure d’installation du joint en caoutchouc du pare-brise.

Accepté

2012-P-10 DGTA La DGTA s’est engagée à utiliser le rapport d’enquête 2011-6 pour illustrer la complexité des opérations de modification de moteur auprès des propriétaires d’ULM désireux d’apporter des modifications à leurs moteurs.

Accepté/ clôturé

2.5. Réseau Européen des Autorités d’Enquêtes de Sécurité de l’Aviation Civile (EN-CASIA).

En 2012, AAIU(Be) a assisté aux deux réunions de coordination d’ENCASIA et a œuvré afin d’obtenir un cadre légal au réseau, sous la forme d’une ASBL belge. Ceci était nécessaire afin de pouvoir obtenir les subventions de l’Union Européenne. L’AAIU(Be) assure les fonctions du secrétariat de l’asbl ENCASIA.

De même, AAIU(Be) a supporté activement ENCASIA pour les démarches administratives auprès de la Commission Européenne permettant, en décembre, l’octroi de la première subvention pour l’organisation de deux cours de formation en 2013.

2.6. Promotion de la Sécurité Aérienne.

En 2012, l’AAIU(Be) a présenté 11 exposés dans le cadre de séminaires pour la promotion de la sécurité aérienne ;

- Accident Investigation and flight training (Briefing auprès des instructeurs d’école de pilotage (4).

- Importance of SMS for training organization.

- Veiligheidsonderzoek en warmeluchtballons. (Journée “sécurité” de la Fédération des Aérostiers)

- Présentation à AIB Singapore. (Exposé à l›Autorité d›Enquête Singapourien)

- Air crash investigation in België. (Exposé lors d’un symposium organisé par le werkgroep foren-sische pathologie)

- Aircraft Accident investigation in Belgium. (Exposé lors du Helicopter safety day organisé par la DGTA)

- Air crash investigation – want het kan ook mis gaan. (EuroAvia Leuven).

- Safety recommendation management. (Exposé auprès de la DGTA).

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