RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS … · mars 2016 rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 ... bilan des contrÔles

CENTRE HOSPITALIER DECAHORS

JEAN ROUGIER335 rue Wilson

BP 50269 46005 Cahors

Mars 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. NIVEAU DE CERTIFICATION

82. DÉCISION

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ.

85. ACCRÉDITATION DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE

86. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

27DOSSIER PATIENT

31IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SA PRISE EN CHARGE

34MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

37PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

47MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

52GESTION DU SYSTÈME D'INFORMATION

57GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS-JEAN ROUGIER / 460000110 / Mars 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS-JEAN ROUGIER / 460000110 / Mars 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS-JEAN ROUGIER / 460000110 / Mars 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS-JEAN ROUGIER

335 rue wilson

46005 Cahors

Adresse

Statut Centre Hospitalier

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens GCS1463GCS POLE DE SANTE DE

CAHORS

335 rue wilsonBp 50269

46005 CAHORS

Entité juridique 460780216CENTRE HOSPITALIER DE

CAHORS


46005 Cahors

Etablissement de santé 460785595CENTRE HOSPITALIER DE

CAHORS-JEAN ROUGIER-SLD


46005 Cahors

Etablissement de santé 460785553CENTRE DE PLANIF FAM - CH

CAHORS


46005 CAHORS

Etablissement de santé 460000110CENTRE HOSPITALIER DECAHORS-JEAN ROUGIER


46005 Cahors

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

Nombre deséances de

dialyse

HAD HAD / / /

MCO Chirurgie 69 14 /

MCO Gyneco-Obstétrique

25 / /

MCO Médecine 170 / 7808

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région LOT / MIDI-PYRENEES


SLD SLD 60 / /

SSR SSR 15 / /

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements 4

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité SSR temps plein, depuis le 23/12/2013

Création d'activités nouvelles oureconversions

Chirurgie ambulatoire, depuis le 30/05/2011Unité neurovasculaire, depuis le 15/10/2012Dépôt de sang, depuis le 01/08/2013Prélèvement multiple d’organe, depuis le 18/02/2011


DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l’établissement avec obligation d’amélioration.

2. Avis prononcés sur les thématiques

OBLIGATION D’AMÉLIORATION

Gestion des équipements et produits au domicile du patient

RECOMMANDATIONS D’AMÉLIORATION

- Management de la qualité et des risques - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge - Management de la prise en charge médicamenteuse du patient - Gestion du système d'information

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé

La participation de l’établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l’obligation d’amélioration. Au terme de l’analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l’établissement éventuellement assorties de recommandations d’amélioration ou d’organiser une visite de suivi sur l’obligation d’amélioration définie dans le rapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTSGestion du système d'information

Gestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine USINV AVC Urgences Complexe avecpassage UNV

MCOF

2 Cardiologie décompensationcardiaque

Urgences sans pose depace-maker

MCOH

3 Chirurgie HC -Ortho

PTH Fémur Programmé / MCOH personne âgée

4 Chirurgieambulatoire

orthopédie / canalcarpien

Programmée / MCOH


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

5 Maternité Accouchementpar voie basse

Urgences Complexe MCOF

6 SSR Locomoteurtemps partiel

Rééducationlocomoteur

ligamentoplastieHDJ

Programmée Simple SSRF

7 SLD Polypathologie enfin de vie

Urgences Complexe (voirconciliation

médicamenteuseet risq

SLDF

8 HAD traitement ATB Programmée / HADH


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement a identifié ses risques à partir de nombreuses données dont une cartographie des risquesinstitutionnelle ainsi que des cartographies réalisées dans certains services, l'analyse des risques a posteriori, dontla stratégie EPP, l'analyse des plaintes et réclamations, les résultats des IQSS, les résultats de la dernièrecertification et les recommandations des tutelles. La gestion des crises (plan blanc, plan hôpital en tension) aégalement été prise en compte.Une politique a ainsi été définie, avec ses objectifs, qui sont déclinés dans le compte qualité. Cette politique, portéeconjointement par le Président de la CME et le Directeur, a été validée en CME.Toutefois, cette politique n'est pas inscrite dans le projet d'établissement qui est en cours de rédaction, et n'est pasreprise dans sa totalité dans le CPOM. Par ailleurs, les représentants des usagers (RU) n'ont pas participé àl'élaboration et à la mise en œuvre du programme qualité.L’établissement s’est mobilisé dans la rédaction du compte qualité, par le biais du COPIL qualité-GDR et de pilotesqui ont été identifiés pour les différentes thématiques. Ces pilotes, en relation avec le COPIL et avec l’aide de lacellule qualité, ont décliné leurs thématiques respectives. L’établissement a décliné les plans d’action qualitésécurité au sein du compte qualité. Ce programme d’amélioration a été présenté aux instances.

ORGANISATION INTERNE

Une organisation de pilotage est en place : le COPIL qualité gestion des risques (COPIL-QGDR). Sa compositionest pluriprofessionnelle. Ses missions sont définies et il se réunit une fois par mois.La fonction de la coordinatrice de la gestion des risques est assurée. Ses missions sont définies dans une fiche deposte. Elle est membre de la commission des événements indésirables, de la coordination des vigilances, de lacommission EPP, du COMEDIMS. L’articulation des différentes composantes du système qualité et gestion desrisques est ainsi assurée, ainsi que par l’intermédiaire du COPIL Qualité-GDR.La veille réglementaire est organisée. Les vigilances sanitaires sont représentées par un correspondant local quiréalise un bilan annuel en CME. La coordination des vigilances et de la gestion globale de la qualité et des risquesest assurée par le comité de coordination de gestion et d'analyse des vigilances (CCGAR). Un système de veillesanitaire est en place.Une commission EPP, sous-commission de la CME est en place. Son mode de fonctionnement est défini. elle estchargée du suivi de l’état d’avancement des démarches d’EPP au sein de l’établissement. Le tableau de bord et lebilan annuel sont disponibles et présentés en CME.La GED est structurée et comporte l'ensemble des procédures dont l'organisation du plan blanc.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les différents secteurs ont identifié les risques propres à leurs activités.Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus.Des interventions dans les différentes instances sont réalisées et des notes d’information sont rédigées dans lejournal interne. La communication est réalisée lors de réunions de service et par l'intermédiaire d’actions plusoriginales comme le « calendrier de l’avent », destiné à impliquer les équipes dans la qualité et la sécurité sur desthématiques spécifiques.Le management évalue l'adhésion des équipes aux démarches d'amélioration et s'assure de la conformité despratiques. Les équipes participent à l'élaboration des procédures, signalent les événements indésirables et sontassociées aux démarches d'EPP dans leur secteur d'activité. Une charte de non punitivité a été rédigée et signéepar le Directeur et communiquée à l’ensemble des personnels. Des actions correctives sont identifiées en cas debesoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Des formations sont mises en oeuvre notamment la formation « patient traceur, les pertinences et les parcours desoins », qui a été réalisée au sein même de chacune des 22 unités de soins et valorisée en DPC. Dans le cadre dela semaine nationale de la sécurité des patients, une "chambre des erreurs" a été mise en place un jour donné ausein de l'établissement. Les différentes procédures /protocoles utiles aux professionnels sont validés par le servicequalité et accessibles sur la gestion documentaire de l'intranet de l'établissement.

b. Synthèse générale


DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les équipes appliquent les procédures destinées à la vérification d’identité du patient, ainsi que les procéduresd’hémovigilance. Elles participent à l'élaboration des procédures, signalent les événements indésirables sur l'intranetde l'établissement et sont associées aux démarches d'EPP dans leur secteur d'activité.Des cartographies des risques et des RMM sont réalisées dans les secteurs à risque.Un représentant des usagers est membre du COPIL QGDR. Des informations régulières sont réalisées lors desCRU. Le bilan annuel du CCGAR est présenté à la CRU. Les plaintes et réclamations des usagers sont analyséesavec les professionnels en collaboration avec les représentants des usagers. La satisfaction des usagers estévaluée par le biais d'un document papier institutionnel. L'établissement a également participé à l'enquête desatisfaction I-SATIS. Le recueil de la satisfaction des usagers des urgences est évalué par le biais d'unquestionnaire spécifique.Une cellule d’analyse des événements indésirables (EI) est opérationnelle. L'analyse des causes de l'EI est réaliséeavec une méthodologie définie, soit par cette cellule, soit en lien avec des référents désignés par elle. Un retour del'analyse est fourni au déclarant.Un comité de retour d’expérience institutionnel est en place depuis 2012, permettant l’analyse des EPR selon uneméthodologie définie.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

De nombreux indicateurs sont suivis et analysés tant au niveau des différents secteurs d'activités qu'à l'écheloninstitutionnel. Les secteurs d'activité, en collaboration avec la cellule qualité, réalisent le suivi de nombreuxindicateurs locaux, régionaux ou nationaux, comme les EI, les CREX, les démarches EPP, les IQSS, l’enquête desatisfaction des usagers, la prise en charge médicamenteuse.L’établissement analyse et compare certains de ses résultats à d’autres structures dans le cadre de registresrégionaux comme pour les urgences ou la maternité. Cependant, l'établissement n'a pas de dispositif d'évaluationglobale structurée du système de management de qualité gestion des risques. L'établissement recueille desindicateurs mais ne réalise pas d’évaluation centralisée de la totalité de ces indicateurs, qui lui permettraitd'effectuer un suivi global du dispositif qualité Gestion des risques

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions d'amélioration sont mises en place, en concertation avec les professionnels. Elles sont intégrées etarticulées avec le programme d'actions institutionnel.Des actions de communication institutionnelle sur les résultats des évaluations sont mises en place et les résultatsdes indicateurs nationaux font l’objet d’une communication aux professionnels. En revanche, les résultats ne sontpas toujours communiqués aux usagers. Les résultats de l'enquête de satisfaction des usagers n'ont pas étéprésentés en CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Dans le cadre de son dispositif de gestion et de maîtrise du risque infectieux et de la promotion du bon usage desantibiotiques, le CH de Cahors dispose de documents supports qui déclinent les axes de sa politique notamment autravers du CPOM et du guide interne de gestion des risques. La déclinaison de cette politique portée par le CLINs’appuie sur les recommandations de la SFHH de 2010 et a été élaborée en concertation avec la CME, lecoordonnateur de gestion des risques et l’EOH. Présenté puis validé par la CME, en lien avec l’EOH et laCoordination Générale des Soins (CGS), un programme d’action suivi est formalisé et pose les objectifsd’amélioration autour de la prévention, de la surveillance du risque infectieux, de la formation de l’évaluation despratiques et de la coordination EOH avec la gestion des risques liés aux soins (GRLI) notamment eninfectiovigilance. La politique relative à l'antibiothérapie est axée vers les résultats attendus sur le prochain scoreICATB2. La hiérarchisation des risques liés à cette thématique est inscrite au compte qualité du CH de Cahors etdonne lieu à un plan d'action qualité priorisé. Cependant, le programme d'action de l'EOH et du CLIN n'est pascomplètement articulé avec le PAQSS institutionnel. En effet, les responsables du processus (CLIN / EOH) ontélaboré un programme d'action 2015 issu des objectifs retenus, de ses différentes évaluations et du bilan desactions engagées mais ce programme et les indicateurs de suivi associés ne sont pas repris au sein du PAQSSinstitutionnel aujourd'hui constitué par les plans d'actions du compte qualité sur les risques prioritaires.


Autour d’un CLIN structuré, pluridisciplinaire composé de 22 membres et présidé par un médecin chirurgien viscéral,une forte dynamique est engagée sur le CH pour la maîtrise du risque infectieux et la maîtrise de l'antibiothérapie.En appui de ce CLIN, une EOH médicalisée (2 IDE hygiénistes et PH en hygiène) et le médecin responsable duservice d’infectiovigilance animent le processus et coordonnent les actions relayées par les 54 correspondantsparamédicaux dans les unités de soins inscrits sur une liste mise à jour annuellement. Les cadres de santé assurentl’application du dispositif au lit des patients. Les IDE hygiénistes disposent de fiche de poste et les missions sontdéfinies au sein du guide de gestion des risques liés aux soins. L'organigramme du dispositif de maîtrise du risqueinfectieux est défini. Les missions et les tâches des acteurs sont formalisées.Intégré au dispositif de coordination des vigilances et en lien avec le dispositif qualité, le CLIN dispose de locauxdédiés, de professionnels formés et établit des protocoles et des procédures validées et accessibles sur la GED enIntranet. Un groupe de travail avec les référents en hygiène des services et des experts cliniciens et qualiticiensassure l’élaboration des procédures qui sont approuvées par le CLIN par délégation de la CME. Le dispositif assureune concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité avec notamment une procédure décrivant lesmodalités de collaboration entre le coordonnateur de la gestion des risques et l’EOH.La prévention des infections nosocomiales fait l'objet d'une mention dans le livret d'accueil du patient.



L’EOH, sous la responsabilité directe du Pdt de CME et le management de chaque secteur d'activité organisent ladéclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels avec un accent mis sur lasurveillance des ILS, des ISO et des bactéries épidémiogènes ainsi que sur la maîtrise du risque de diffusion. Dansce cadre, une campagne d'audit des précautions standard a été réalisée afin d'évaluer les pratiques et desensibiliser les professionnels. Le réseau des 54 correspondants paramédicaux et des référents médicaux irrigueles unités cliniques et s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues Les personnelsparticipent à des EPP développées sur la thématiques.Au travers d'actions sur le terrain, le CLIN assure une large communication de sensibilisation pour lesprofessionnels en regard du suivi des objectifs posés et des risques identifiés.


Le CH de Cahors dispose d’une équipe médicale en infectiologie en charge d’un secteur d’hospitalisation «maladies infectieuses et tropicales » qui assure par ailleurs une astreinte téléphonique de conseil et d’information engestion du risque infectieux et en pertinence de la prescription et du suivi de l’antibiothérapie. Cet accès àcompétence privilégiée (4 infectiologues et 2 microbiologistes) est à destination de tous les professionnels del’établissement mais également des correspondants extérieurs ainsi que des professionnels de CH partenaires. Uneconcertation est assurée avec un COMEDIMS actif dans ce processus.



Toutes ces procédures (plus de 100 depuis 1999) sont régulièrement mises à jour et sont accessibles auxutilisateurs par le biais de la gestion documentaire sur intranet. Le groupe de travail assure également la mise à jouret la diffusion des recommandations issues de la réglementation. Une formation initiale et continue sur la maîtrise durisque infectieux est intégrée au plan de formation institutionnel et assurée par l'équipe opérationnelle d’Hygiène.Des sessions de formations à destination de tous les nouveaux arrivants est assurée tous les 3 mois ainsi que pourles internes et nouveaux prescripteurs tous les semestres. Les utilisateurs ont accès sur la GED à des supports deformations (hygiène), des guides et un livret de recommandation et bonnes pratiques en des agents anti infectieux.On y retrouve également un Quizz « formation en Hygiène hospitalière » et des plaquettes informatives sur lesprécautions standards.Pour le bon usage de l'antibiothérapie, une astreinte en infectiologie est assurée par les infectiologues qui délivrentégalement des formations périodiques ciblées validées par le COMEDIMS et disponible en GED. Des réunionsmultidisciplinaires hebdomadaires sont mises en œuvre dans certains secteurs (ex.réanimation, oncologie, etc.).


Une organisation est en place au sein des secteurs d’activité permettant des conditions d’hygiène optimales deslocaux avec des responsables missionnés sur l’application de l’hygiène et de sa traçabilité. La maîtrise du risqueenvironnemental a été particulièrement travaillée, notamment avec le service technique lors de la réhabilitation desanciens bâtiments du CH de Cahors. Dans ce cadre, une procédure spécifique a été élaborée visant à améliorer lacoordination des actions. Le Laboratoire du CH est également actif dans cette dynamique au travers d’unemicrobiologie performante automatisée et informatisée (bactériologie sans papier, alerte BMR, visualisation sansdélai des résultats, etc.). Via les correspondants de service, le CLIN et son EOH assurent de façon régulière ettracent un retour vers les pôles d'activité du suivi des tableaux de bord relatifs aux audits et aux indicateurs de façonglobale sur l’institution. Les appels téléphoniques et conseils en antibiothérapie sont également tracés. Lesprocédures de contrôle et de prélèvement sont suivies (eau, air surface) notamment dans les zones à risque (Blocs,endoscopie, dialyse, etc.).La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24 et la 72ème heure est effective au travers du déploiement du logicielDPI qui en assure la traçabilité. En effet, le logiciel engendre une incitation récurrente sur le résultat et l’analyse demicrobiologie lors de la prescription initiale, ce que confirment les résultats TBIN de l'établissement.Le CLIN se réunit régulièrement (actuellement tous les mois) et les comptes rendus sont diffusés.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du programme de lutte contre le risque infectieux et de la bonneutilisation en antibiothérapie sont assurés régulièrement par le CLIN et l’EOH en étroite collaboration avec le CCLINSud-Ouest et le réseau «CONSORES ». Un programme d'évaluation est assuré sur la base d’audits ciblés et d'outilsidentifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). On y retrouve le suivi des indicateurs institutionnels (hygiène,antibiothérapie, etc.) et des indicateurs de résultats. Le suivi des courbes épidémiques est également diffusé. Enlien avec le réseau CONSORES, l’établissement a déployé son évaluation du processus avec des indicateurspertinents : Index d’Adéquation Thérapeutique, Doses définies Journalières (IAT, DDJ) permettant une comparaisonpar établissement et par secteur d’activité similaires et notamment sur les relations consommation et résistance auxantibiotiques. Tous les avis de conseil en antibiothérapie sont tracés et analysés et les consommations enantibiotiques sont analysés par secteur d'activité. L'établissement renseigne et suit l'évolution des indicateursnationaux généralisés. Les évaluations inscrites au compte qualité sont suivies.Cependant, l'établissement n'a pas mis en place des tableaux de bord partagés avec les différents secteursd'activité et/ou pôles permettant un dialogue de gestion concerté sur des objectifs ou des cibles contractualisés enlien avec la thématique concernée. L'établissement a prévu de mettre en œuvre ces outils de concertation au seinde son programme 2015.

A / AGIR


Des actions d’amélioration consécutives aux évaluations sont menées (AES, gestion des déchets, etc.). Dans cecadre, des perspectives 2015 ont été validées avec notamment la maîtrise totale du risque infectieux au blocopératoire et en endoscopie. Le suivi par l'EOH des actions visées au programme et menées par les secteursd'activité amène au réajustement des objectifs en lien avec la responsable de la gestion des risques liés aux soins.Les résultats des indicateurs liés à la maîtrise du risque infectieux et de l'antibiothérapie sont portés à laconnaissance des usagers via le site internet, un affichage institutionnel et la CRUQPC. Le bilan annuel


2015 et rapport d'activité ont été présentés à la CME.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une dynamique relative à la bientraitance et la promotion des droits des patients. Les risques ont étéidentifiés en partant de la cartographie globale réalisée par service et en analysant les items en lien avec lathématique, de l'analyse des questionnaires de satisfaction et des plaintes, de l’analyse des FEI, des résultats desdifférents audits. Cependant, la politique de bientraitance et droits des patients n'est pas finalisée. Le projetd'établissement n'est pas formalisé et de fait, la politique de bientraitance et promotion des droits des patients nepeut y être intégrée. Dans le CPOM, un seul axe est défini à savoir "faire progresser la réalité des droits des usagersavec comme action la production d'un rapport régional standardisé" et donc pas de références aux besoins etrisques. Les risques énoncés dans le compte-qualité restent très génériques.Le respect des droits des patients est inscrit dans le compte-qualité en termes d’engagement de la direction dansune démarche de management de la qualité et des risques.La promotion de la bientraitance est déclinée dans un programme d'actions définis par le groupe projetpluriprofessionnel.L'avancée du projet de la bientraitance est présentée aux représentants des usagers lors de réunions ad-hoc, soit àla demande du responsable, soit à la demande des RU.L'information des patients sur leurs droits et les missions de la CRU est notée dans le livret d'accueil du patient.


Un directeur adjoint est pilote de ce processus.La CRUQ est organisée et une charte de fonctionnement est formalisée.La structure de conciliation est structurée autour de la secrétaire de direction comme conciliateur non médical et unmédecin urgentiste comme conciliateur médical.La gestion des plaintes et des réclamations est structurée. Le respect des libertés individuelles est organisé. Desmodalités de recueil de la volonté du patient sont définies. L'établissement a défini un dispositif d'information dupatient sur son état de santé et les soins. La démarche d'information en cas de dommage lié aux soins est définie.Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés pour l'ensemble des professionnels concernés.Des supports d'information des patients sont établis et mis à leur disposition notamment à l'entrée del'établissement.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.



Certains projets de service ou de pôle comme par exemple en maternité, pédiatrie, secteur des personnes âgéesont intégré les enjeux liés à la promotion de la bientraitance.Les responsables de secteur d'activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés, notamment lors desréunions, après une éventuelle FSI. Les professionnels sont informés mensuellement par une lettre appelée lacalendrier de l'Avent.L'établissement participe tous les ans à la semaine nationale de la sécurité du patient.Le cadre du service s'assure de la conformité des pratiques. Des actions correctives sont identifiées en cas debesoin.


Les professionnels en poste ont été formés à la promotion de la bientraitance par le groupe projet, lui-même formé.Les compétences disponibles permettent de répondre aux attentes des personnes prises en charge avecnotamment l'équipe mobile douleur et soins palliatifs, les assistantes sociales, les psychologues, l'infirmièred’annonce, l'infirmière d’accueil et d'orientation aux urgences, l'infirmière et le médecin experts en plaies etcicatrisation, l'équipe mobile de gériatrie, les associations des malades.Dans les services concernés, la charte du patient hospitalisé est affichée ainsi que les chartes spécifiques à certainsservices comme la charte de l'enfant hospitalisé ou la charte de la personne âgée.Depuis la restructuration de l'établissement, les locaux, les équipements et la signalisation permettent de répondreaux besoins et attentes des usagers. Les conditions d'hébergement permettent le respect de la dignité et de l'intimitédes patients. Les conditions matérielles sont assurées pour l'accueil des proches



comme par exemple la maison des parents et des lits d'appoint.Des moyens d’évaluation de la douleur sont mis à la disposition des professionnels pour tout type de patient :enfant, non communicant etc.Une procédure de signalement des cas de maltraitance est diffusée et partagée entre les services de pédiatrie,maternité et les urgences. Pour les autres services, le guide "que faire en cas de violence" est mis en ligne sur laGED.


Les projets de prise en charge, l’organisation et les pratiques permettent le respect des libertés individuelles. Lerecueil du consentement éclairé du patient est recherché dès l'accueil et tracé dans la macro-cible d'entrée. Lessoins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans le respect de la dignité et de l'intimité des patients. Lespratiques permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient.Des actions visant la prévention de la maltraitance et de la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre.Le soutien de l'entourage des patients est organisé notamment dans des situations qui le nécessitent.La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier patient est assurée. Les professionnels s'assurent dusoulagement de la douleur.Le patient est informé des droits d'accès à son dossier via le livret d’accueilLa réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient et/ou de son entourage sont effectives etintégrées dans le dossier du patient.

C / EVALUER


L'établissement évalue le respect des patients et de la satisfaction du patient et de son entourage par lequestionnaire de sortie. Certains secteurs d'activité complètent le dispositif par des évaluations spécifiques commel'enquête de satisfaction quant au repas dans le service d'hôpital jour d'oncologie, l'enquête repas sur une journéeréalisée par le service restauration.L'établissement participe à l'enquête I-satis et suit cet indicateur.Un bilan des questionnaires de satisfaction est présenté dans les instances dont la CRU et le comité éthique.Des EPP sont réalisées sous forme d'audits comme la contention physique du patient ou sous forme de cheminclinique comme le décès à l'hôpital.Des indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux sont suivis comme celui pour l'HAD.

A / AGIR


Des actions d'amélioration du dispositif sont mises en œuvre et intégrées au compte-qualité considéré comme leprogramme global qualité et gestion des risques.Les résultats sont communiqués en CME, en CSIRMT et en CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement prend en compte les besoins de la population définis, le SROS, le CPOM, les acteurs externescomme le CHU de rattachement, les réseaux et les objectifs généraux de l'établissement déclinés à partir d'objectifsspécifiques de services en lien avec les différents types de population, les maladies ou situations nécessitantl'élaboration d'une démarche d'éducation thérapeutique et les différents processus et activités à risque.Pour réaliser l'analyse des risques, l'établissement a utilisé les résultats des indicateurs IQSS, l'analyse desévènements indésirables liés à ce processus, les résultats des audits et bilans des RMM, l'analyse des DMSprolongées et l'analyse de la pertinence de certaines hospitalisations. La stratégie mise en place prévoit que chaquespécialité établisse son parcours patient en fonction des activités les plus représentées et celles présentant lesrisques les plus importants, par exemple les processus accueil, soins, spécialités à risques, prise en chargemédicamenteuse et sortie du patient.Cependant, les valeurs et missions ne sont pas déclinées dans la stratégie de l'établissement en ce qui concerne leparcours patient. Il n'a pas formalisé de projet d'établissement, ni établi de document stratégique portant la politiquede l'établissement sur le parcours patient. Il a défini une politique de déploiement de la méthodologie "patienttraceur" comme un des éléments de la politique d’amélioration du parcours patient. Le compte qualité indique autitre des risques, des sujets peu précis comme "Éducation thérapeutique, accueil du patient". Aucun risque n'estidentifié en termes de pathologie ou alors de manière très générique comme "prise en charge du patient atteintd'une maladie chronique".Le programme d'amélioration du parcours patient est formalisé dans le compte-qualité. Il comporte des actions enlien avec les sujets identifiés dans le compte-qualité et des actions spécifiques rattachées à des typologies deparcours ou des pathologies. Le programme est présenté aux instances dont la CRUQ.


Un directeur adjoint et le président de la CME avec la cellule qualité pilotent le processus. Les rôles etresponsabilités sont identifiés dans les fiches de poste des professionnels.L'organisation interne prévoit les ressources et compétences au regard des besoins des prises en charge avec dupersonnel qualifié et formé par exemple en éducation thérapeutique, en plaies et cicatrisation, en douleur, en soinspalliatifs, des infirmières d'accueil et d'orientation etc. Des formations sont identifiées en lien avec les objectifs del'établissement comme la formation patient traceur, la formation aux gestes d'urgence, la douleur, l'ETP etc.La documentation est disponible sur la GED. Des documents d'information des patients et des usagers sont mis àleur disposition comme le livret d'accueil, des supports lors des séances d'éducation thérapeutique, des documentsde sorties.Le SDI prend en compte les besoins en système d'information dont le programme hôpital numérique, la mise enplace du DPI et le projet Trajectoire.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.



Chaque service a identifié sa propre cartographie des risques. De nombreux services ont identifié les risques liés auparcours spécifique du patient par la méthode du patient traceur ; les spécificités sont en lien avec les principauxparcours et portent sur la qualité et la sécurité des prises en charge et sur la qualité du fonctionnement de service.Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus(actions de communication, informations régulières). Les équipes sont impliquées dans les actions d'amélioration.Elles participent à l'élaboration des procédures, des chemins cliniques, à l'analyse du patient traceur, au recueil et àl'analyse des indicateurs de pratique.Les équipes ont accès aux résultats de leur service et à ceux de l'établissement.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin soit au niveau des services ou des pôles avec lesprofessionnels, soit au niveau institutionnel. Les résultats sont communiqués aux équipes.


Les compétences et effectifs sont disponibles dans chaque secteur d'activité. Ils permettent d'assurer la continuitéde la prise en charge. Les différents responsables médicaux et soignants ont été formés à la méthode du "patienttraceur". Ces formations sont intégrées dans le plan de formation global de l'établissement. Les professionnels enposte sont formés notamment à la prise en charge des urgences



vitales et à la prise en charge des personnes vulnérables.Des avis compétents sont recherchés dans l’établissement ou à l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.Les procédures et documents utiles sont disponibles et accessibles via la GED.Le système d'information est en place et adapté aux besoins des prises en charge et du parcours de soins. Ledossier patient informatisé facilite la communication et la coordination entre professionnels.Un matériel d'urgence vitale est opérationnel et disponible. Il est composé d'un chariot d'urgence par service et d'undéfibrillateur semi-automatique (DSA) par étage. Sur le site principal de l'établissement, un scope, un DSA et un sacThomas sont dédiées aux urgences vitales intrahospitalières et disponibles au SAUV. En USLD, éloigné de 6 km dusite principal, le DSA et un obus d'oxygène complètent le chariot d'urgence. Une procédure de prise en charge desurgences vitales est disponible sur la GED.L'établissement met en oeuvre les règles de présence et un système de gardes et astreintes afin d'assurer lapermanence des soins.


Les secteurs mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement.Les équipes mettent en œuvre l'organisation des parcours et la prise en charge des patients de façon coordonnée.Les équipes ont formalisé 22 parcours patients de manière pluriprofessionnelle et interdisciplinaire ce qui leur apermis de coordonner les activités entre secteurs d'activité et d'harmoniser les pratiques.La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale du patient de son état de santé et del'ensemble de ses besoins, réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Cetteévaluation initiale est tracée dans le dossier du patient.Le projet de soins personnalisé, concerté, intégrant la réflexion bénéfice risque est réévalué selon les besoins. Il esttracé dans les différentes composantes du dossier patient. Il est formalisé sous forme de projet individualisé dansdes services comme le SSR locomoteur, l'oncologie, le court séjour gériatrique, la diabétologie et l'USLD.La prise en charge repose sur des réunions pluriprofessionnelles et/ou pluridisciplinaires qui sont organisées danstous les services sous forme de staff, de réunions, de concertation. Les RCP en oncologie sont effectives.La coordination entre les différents secteurs d'activité est organisée et opérationnelle dans la quasi totalité desprises en charge. Cependant, la coordination entre services et le service d'IRM n'est pas toujours optimale. Pour lepatient présentant un AVC, le délai d'attente pour pouvoir bénéficier d'un examen IRM ne répond pas aux bonnespratiques, alors que l'établissement a une unité neurovasculaire.L'articulation des activités de soins de suite et de réadaptation est intégrée très en amont dans le projet de prise encharge. Les demandes pour le service SSR de l'établissement se font via le dossier patient informatisé. Lesdemandes vers des structures externes se font via Trajectoire, déployé sur la région.Dans la structure des urgences, une infirmière est présente 24h/24 pour répondre aux besoins de prise en chargeen santé mentale. Le recours à un médecin psychiatre est organisé. Dans tous les services, dès l'entrée du patient,une évaluation de l’état psychologique est réalisé qui prend aussi en compte le risque suicidaire.Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont recherchés dès l'entrée du patient. Ils sont tracés dans ledossier du patient.Des programmes d'éducation thérapeutiques sont déployés dans des prises en charges de pathologies variées etde population différentes avec des professionnels formés (asthme chez l'enfant, diabète chez la personne de plusde 75 ans, etc.).La sortie du patient est programmée très en amont. Une synthèse de l'hospitalisation est donnée à la sortie dupatient. Un courrier de sortie est envoyé ensuite au médecin traitant dans des délais acceptables.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiéscomme les campagnes nationales IQSS et en lien avec toutes les spécialités médicales.L'établissement participe à l'enquête nationale I-satis et suit l'indicateur.Il suit également le délai d'attente au service des admissions.Le parcours patient est évalué annuellement dans tous les services avec la méthode du patient traceur, à raisond'un patient par service.De nombreuses EPP sont réalisées ou en cours soit sous forme d'audit de pratique, soit sous forme d'audit deprocessus, soit sous forme de chemin clinique ou de parcours de soins.Une évaluation sur les modalités de communication et transmission d’informations patients entre la ville et l’hôpital aété menée auprès des professionnels libéraux.


A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Chaque service définit et met en œuvre un plan d'actions suite à l'évaluation du parcours patient réalisé sous formede patient traceur.Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, auprès des professionnels et desusagers.Un document liaison ville hôpital a été élaboré et transmis à l’ensemble des professionnels de santé médicaux afinde faciliter les contacts, création d’une ligne bleue identifiée (accès direct au spécialiste hospitalier). Cette action aété communiquée aux instances.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le CH de Cahors a formalisé en 2003 sa politique de gestion du dossier patient (DPA), politique qui a fait l’objetd’une révision en 2007 et en début d’année 2015. En lien avec les professionnels concernés, le CH de Cahors aidentifié ses besoins et analysé ses risques liés à la gestion du dossier patient et notamment au processus dedéploiement actuel du Dossier Patient Informatisé (DPI). Le compte qualité développe la hiérarchisation des risquesidentifiés sur cette thématique et pose les plans d'actions prioritaires. Ce programme est suivi par le groupe detravail et présenté aux instances concernée au moins une fois par anPour élaborer cette analyse de risques, une structure en charge du DPA a été instituée au sein de l'établissement ets'est appuyée sur des sources de données relatives à la réglementation, aux audits et aux évaluations réalisés. Ony retrouve également les données issues de la gestion des plaintes et des EI signalés sur cette thématique. Lespriorités identifiées concernent l’amélioration des résultats liées aux indicateurs IQSS, la traçabilité des élémentsrelatifs aux séjours patients et la transmission des informations.La politique définit les objectifs avec la réalisation et la diffusion d’un guide du DPA mis à jour en mars 2015.


Une organisation est en place permettant le pilotage du déploiement du dossier patient notamment sur sa versioninformatique. Un médecin désigné par la CME, la secrétaire médicale coordinatrice, une cadre de santé référent duprojet DPI en détachement sur cette mission transversale et deux agents du service d’information sont en charge dusuivi opérationnel du déploiement. Ce dispositif structuré assure le suivi du programme d'amélioration défini, lerecueil des indicateurs, l'analyse des résultats et leur communication. En lien avec les cadres de soins des serviceset les informaticiens, les ressources nécessaires sont identifiées. Le processus d'archivage des dossiers est défini etbénéficie de locaux dédiés sécurisés. Des procédures sont établies dans le logiciel dédié.Le rôle et les responsabilités des professionnels concernés sont établis notamment pour le référent DPI et lasecrétaire médicale concernée également en charge du suivi centralisé de l’accès aux dossiers. Le médecin encharge de la thématique, le responsable qualité et l'ingénieur informatique et le médecin DIM animent également leprocessus. L’organisation de l’accès du patient à son dossier et la déclinaison en modalités spécifiques font l’objetd’une procédure et l’information quant à ses droit est inscrite au livret d’accueil et renseignée sur le site internet duCH. Les locaux d’archivage sont centralisés et sécurisé sous la responsabilité d’un agent dédié sauf pour lesdossiers ouverts de consultation avec l’acquisition récente d’un numériseur.Les règles de gestion du dossier patient sont définies et formalisées dans des procédures intégrées au guide duDPA. Les modalités de communication aux correspondants sont également définies avec éventuelledématérialisation du dossier sur CD si nécessaire. La gestion des interfaces est organisée formellement pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Les démarches d'amélioration de la gestion du dossier patient notamment sur les phases de déploiement desapplications informatiques liées au DPI sont en mode « descendant ». Le compte qualité disponible sur intranetpermet aux agents de connaitre le dispositif de cartographie des risques liés au dossier patient.Les règles relatives à la gestion du DPA sont relayées par l'encadrement de proximité. La conformité des pratiquesrelatives à la gestion du DPA est suivie par la cadre en mission transversale sur la thématique en appui desréférents métiers.Les résultats relatifs aux actions d'amélioration identifiées et mises en œuvre sont suivis et communiqués au seindes secteurs d’activité.


Les membres du groupe de travail « DPA » apportent toutes les compétences nécessaires au sein des pôlesd'activité en formant tous les professionnels non médicaux et médicaux, les remplaçants intérimaires et lesnouveaux arrivants. Une session de formation est également assurée auprès des internes notamment sur le voletDPA et circuit du médicament. Les professionnels disposent d'outils notamment du guide de gestion du DPA et desprocédures spécifiques sur différents modalités d'utilisation du DPI. Intranet met à la disposition des personnelsencadrant toutes les documentations



nécessaires à la gestion du dossier patient. Les droits d’accès sont définis. La GED est également accessibles surle site du CH aux professionnels libéraux intervenants en HAD.Le livret d'accueil renseigne sur les informations utiles aux patients concernant notamment la confidentialité et lesrègles d'accès à son dossier. Les locaux d'archivage centralisés au sous-sol du CH permettent d'assurer en sécuritéla conservation des dossiers et leur accessibilité 24h/24h. Ils sont conformes aux normes de sécurité.Le logiciel DPI assure l’interface avec les services prestataires (biologie, imagerie sauf PACS et anatomopathologie)et la pharmacie. Le logiciel DPA déployé à plus de 80% des lits va être étendu à la réanimation, la gynécologie etl’HAD. Les services informatisés disposent de chariots avec mobiles embarqués permettant la gestion en direct au litdu patient du dossier du patient.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues. Les dossiers informatisés comportent toutes lesinformations recueillies au sein du ou des séjours des patients dans l'établissement, de l'accueil à la sortie. Dans lecadre des services informatisés (soit tous sauf la réanimation, la gynécologie obstétrique et l’HAD), les interfacesentre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des éléments obligatoires relatifs au contenu du dossier patientest alors assurée. Les investigations par patients traceurs confirment que les éléments constitutifs des étapes de laprise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier patient. Les éléments de traçabilité ont étéretrouvés dans les dossiers patients informatisés ou non (traçabilité des appels de la veille et du lendemain en chirambu, signature de la personne de confiance désignée, item de surveillance de la rachianesthésie, étiquette patientsur double de Check-list, etc.). Les dossiers consultés font état du renseignement des informations recueilliesnécessaires lors de l’admission et des informations établies en fin de séjour. Toutefois, la communication desdonnées entre professionnels n'est pas toujours assurée. Le courrier d'information destiné au médecin traitantl'informant de la prise en charge de son patient en chirurgie ambulatoire n'a pas été retrouvé au sein du dossier dupatient traceur en chirurgie orthopédique ambulatoire. L'éligibilité à la chirurgie ambulatoire n'y a pas été tracée parl’anesthésiste. Par ailleurs, la transmission des données entre l'IDE des urgences et l'IDE de cardiologie n'a pas étéretrouvée.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la qualité du dossier patient et de son développement sontrégulièrement assurés par le groupe en charge du développement du DPA sous couvert du médecin désigné en lienavec la cadre de santé référent et le responsable qualité en charge du processus. Ces évaluations s'appuient sur lesuivi des indicateurs nationaux et généralisés, des indicateurs IQSS, HN mais aussi sur des audits complémentaireshors protocole ou sur des évaluations de thématiques spécifiques (CLAN / CLUD, etc.) intégrées au dossier.L’établissement suit et respecte les délais définis par la réglementation pour l’accès du patient à son dossier.

A / AGIR


Le déploiement du Dossier Patient Informatisé (DPI) au sein du CH de Cahors a permis la mise en place d'actionsd'amélioration sur la gestion quotidienne du dossier par les professionnels. Le suivi du déploiement des applicationsinformatiques au sein de ce DPI permet le réajustement au fil de l'eau des dysfonctionnements constatés. La priseen compte des résultats des indicateurs concernés a donné lieu à des actions d'amélioration ainsi que le suivi desplans d'actions inscrits au compte qualité.IL existe un système de diffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites au traversd'intranet accessible aux professionnels. Les résultats des indicateurs sont également accessibles sur la GED duCH. Les procès-verbaux des réunions de la CRUQPC montrent également un suivi régulier des données relatives àl'accès du patient à son dossier (nombre de demandes, délai de traitement des demandes et suivi des actionsd'amélioration).



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place un système permettant uneidentification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prise en charge et à chaque venue. Il s'agitd'un enjeu majeur pour la continuité et la sécurité des soins compte-tenu du risque d'erreurs potentiellementgraves liées à une mauvaise identification (erreur de site opératoire, erreur de traitement, erreurtransfusionnelle, erreurs de résultats de laboratoire, etc.).Un système de surveillance, de correction et de prévention des erreurs permet de maîtriser ce risque. Ce thèmeest par ailleurs spécifiquement traité dans la thématique relative à l'organisation du bloc opératoire.



IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SA PRISE ENCHARGE


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié ses risques en matière d'identification du patient, se basant sur l'analyse des événementsindésirables, et sur les résultats de deux audits (pose du bracelet d'identification, vérification d'identité avant lessoins). L'ensemble des lieux où l'enregistrement est réalisé a également été pris en compte, ainsi que laréglementation.Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisécomportant des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques. Des modalités de suivi sontdéfinies.


Une organisation type CIV a été mise en place récemment afin de piloter les actions d'améliorations. Ses missionssont définies, ainsi que sa composition. Elle se réunit à fréquence définie et des comptes rendus sont réalisés.Une fonction "cellule de mouvement" est organisée en heure ouvrable pour gérer les anomalies d'enregistrement dupatient.Lors des procédures de modification d'identité, une alerte est prévue afin d'informer le laboratoire, l'imageriemédicale et l'EFS.Des procédures sont établies par la CIV déclinant les modalités de création d'identité, de vérification d'identité àl'admission, l'enregistrement en mode provisoire ou l'enregistrement sous X, ainsi que des procédures décrivant lapose du bracelet d'identification et la vérification d'identité lors des soins.Des documents d'information destinés aux patients sont disponibles.Cependant, l'organisation de l'identitovigilance n'est pas complètement formalisée. Il n'existe pas de charted'identification du patient, ni de charte de rapprochement d'identité. La CIV a été réactivée récemment et ceschartes sont en cours d'élaboration.



Des réunions régulières sont réalisées par le management du secteur d'activité en charge de l’enregistrement dupatient : les nouvelles procédures sont présentées, ainsi que des retours d'expérience. Les responsables du secteurd’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication,informations régulières). Ils s'assurent également de la conformité des pratiques.Les équipes participent au signalement des erreurs d'identité dont elles ont connaissance. Un CREX a été réalisésur un événement indésirable en identitovigilance.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.).


Les procédures de recherche, de création d’identité, d’enregistrement en mode inconnu sont diffusées.Un dispositif d'affichage destiné au patient est en place.Les PC, logiciels informatiques, scanners sont disponibles, ainsi que les bracelets d'identification.La fonction « cellule de mouvement » en charge du signalement des erreurs pour traitement est effective.Les agents en charge de l’enregistrement des patients bénéficient de formations régulières sur l'identification dupatient notamment dans le cadre des formations régulières sur le système d'information. Les IDE bénéficientégalement de formations en identitovigilance.


Les procédures de recherche, de création et vérifications d'identité avant enregistrement sont mises en œuvre.Un document d'identité est demandé au patient, il est numérisé et joint au dossier administratif. En son absence, lepatient est informé sur la nécessité de présenter ces documents.La vérification et la traçabilité de la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant acteà risques sont mises en oeuvre.



C / EVALUER


La CIV assure le recueil de certains indicateurs dont le taux de doublons, le taux de modification d'identité.Cependant, il n'y a pas d'évaluation périodique du système à l'aide d'indicateurs. En dépit des deux audits menés,les indicateurs ne sont pas suivis de manière régulière pas la CIV, qui ne dispose pas de tableau de bord de suivi etd'évaluation de l'ensemble du dispositif.

A / AGIR


Des actions d'améliorations sont mises en place comme la généralisation de la mise en place du braceletd'identification, ainsi que la traçabilité de sa pose.Les résultats des enquêtes et des actions d'amélioration sont communiqués aux professionnels concernés.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, validée par la CME. Des objectifssont élaborés sur la base d'une identification des besoins et du contexte de l’établissement. Cependant, ellen'intègre pas des dispositions spécifiques du sujet âgé.Par ailleurs, l'établissement n'a pas établi de programme d'actions issu d'une priorisation de ses risques. Les risquesont été identifiés par service avec la méthode ArchiMed mais ne sont pas priorisés. Il s'agit plutôt d'un résultat desétapes et sous-étapes de la prise en charge médicamenteuse. Le programme d'actions indiqué dans le compte-qualité ne compte que des actions en cours, ou terminées. Il ne comporte pas d'actions d'amélioration prospectiveset ne repose pas sur une priorisation des risques.


Le pilotage du processus est assuré par un directeur, responsable management du système qualité de la prise encharge médicamenteuse. Les rôles et les responsabilités sont définis et formalisés dans la fiche de poste.Une permanence pharmaceutique est organisée 24h/24.L'établissement a mis en place un système documentaire spécifique sur la prise en charge médicamenteuse :préparation et administration des médicaments, la procédure de la prescription médicamenteuse, la procédured'approvisionnement des services en produits de santé etc. Les documents sont établis dans la gestion électroniquedocumentaire (GED).Des outils d'aide à la prescription et à l'administration sont mis à la disposition des professionnels : livretthérapeutique, protocoles thérapeutiques, accès aux bases de médicaments etc.Les règles et supports validés sont en place pour l'ensemble des prescripteurs ; il existe un support unique deprescription et d'administration par le dossier informatisé du patient ; dans les services non informatisés, il existe unsupport papier unique de prescription et d'administration. Il existe une procédure de gestion du traitement personneldu patient et l'établissement a formalisé les règles d'administration des médicaments. Il existe des procéduresadaptées pour les traitements à risques : chimiothérapie, traitement en pédiatrie etc.Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est intégré au schéma directeur du systèmed'information. Le déploiement dans les trois services restants est prévu pour fin 2015.



Il existe une politique de sécurisation médicamenteuse dans les unités de soins avec des contrats de service. Unpréparateur, référent pharmaceutique, est identifié par unité de soins. La déclaration des évènements indésirablesest intégrée dans le système global de déclaration. Il existe un recueil des erreurs médicamenteuses. Lesprofessionnels peuvent être invitées à participer à l'analyse des ces erreurs lors de la cellule d'analyse des fichesd’évènements indésirables liés aux soins.Les responsables du secteur d'activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus.Ils s'assurent de la conformité des pratiques.


Des armoires à pharmacie sont gérées par le personnel des services de soins et contrôlées par le référentpharmaceutique. La délivrance des médicaments est globale avec un système de vide-plein. Elle est nominativepour les prescriptions d'antibiotiques, la chimiothérapie et pour le service d'USLD. La documentation est accessibleet actualisée.L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est réalisée à hauteur de 82% des services. Le déploiementdans les services de réanimation, de gynéco-obstétrique de d'HAD est planifié.Des actions de formation aux risques d'erreurs médicamenteuses pour les infirmiers et les internes sont mises enplace. Des actions de sensibilisation pour les médecins sont réalisées en CME.Concernant la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé, une formation est réalisée pour tous les internesnotamment concernant l'anticoagulation de la fibrillation auriculaire, le syndrome confusionnel et traitement.L'URC dispose de matériel et de procédures conformes. Les professionnels sont formés.


Les règles de prescription et d'administration des médicaments sont respectées dans tous les services ; une feuilleunique de prescription à l'administration évite le recopiage dans les services dont le dossier du patient n'est pasinformatisé. En revanche, la procédure de gestion du traitement du patient n'est pas



toujours respectée. Le traitement personnel est tracé dans le dossier du patient informatisé mais, en SSRlocomoteur, les médicaments ne sont pas retirés au patient. Vu la spécificité du service, le choix a été fait de laisserla gestion du traitement personnel au patient mais il n'y a pas eu de réflexion quant à la sécurisation desmédicaments laissés dans les chambres.Les règles de bonne pratique en matière de préparation notamment des traitements anticancéreux sont respectées.La délivrance des médicaments est globale avec un système de vide-plein. Elle est nominative pour lesprescriptions d'antibiotiques, la chimiothérapie et pour le service d'USLD.L'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients, incluant le traitement personnel, est réaliséedans tous les services dont la prescription médicamenteuse est informatisée, HAD incluse.En revanche, elle n'est jamais réalisée pour les prescriptions réalisées en gynéco-obstétrique et en réanimation,services non informatisés.Les professionnels s'assurent de l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Dans les ETP sontstructurées, certaines abordent le traitement du patient comme celle en lien avec le diabète, l'asthme etc.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiéscomme le CBUM, le suivi des décisions suite à la dernière certification, des CREX médicamenteux, un audit annueldu circuit du médicament, le recueil de l’indicateur de la tenue du dossier patient, des audits des piluliers et desfiches d'évènements indésirables et sous forme de visite de risque (VDR) du circuit du médicament.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec programme d'actiond'amélioration de la qualité. De nombreuses actions sont mises en place mais elles ne sont pas regroupées dans unplan d'actions formalisé et global.La communication des résultats est réalisée, en interne auprès des professionnels lors du COMEDIMS, de la CME,des réunions de cadres et dans le flash info mensuel animé par la pharmacie.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le service des urgences a défini une politique et des objectifs qui sont inscrits dans un projet de service denovembre 2013.L’identification des risques est basée sur plusieurs sources : une cartographie des risques, réalisée de manièrepluriprofessionnelle, le suivi des évènements indésirables ainsi que des EPP, les recommandations de l’ARS et lesuivi des exercices plan blanc. Les recommandations de la SFMU et du réseau régional des urgences ORUMIP sontégalement prises en compte et le secteur a identifié ses risques au regard des différents circuits de prise en charge,des différentes pathologies ainsi que de la gravité des patients.Cette politique est déclinée dans un programme d’amélioration, inscrit au compte qualité, qui précise les ressourceset modalités de suivi. Ce programme a été présenté et validé en CME.Le service est installé dans des locaux récents avec un secteur de "tri", deux postes d’urgence vitale, des boxesd'examen, ainsi qu’un secteur d’UHCD. Un box spécifique à l’accueil pédiatrique est identifié, ainsi qu'un box dédiépour les "circuits courts" et un pour la prise en charge des patients détenus.


Une commission d’admission et des consultations non programmées (CACNP) est en place pour piloter leprocessus. Ses missions sont définies. Présidée par le président de la CME, sa composition est pluridisciplinaire.Elle comprend entre autres des médecins issus des différents secteurs d’aval prenant en charge les patients. Elle seréunit 3 fois par an et chaque réunion donne lieu à des comptes-rendus.Le secteur a travaillé sur de nombreuses procédures internes spécifiques comme l’IDM, l’AVC, la douleur, la PECdu traumatisé crânien... Les modalités d'hébergement des patients ont également été formalisées en coordinationavec les secteurs d’aval. L’organisation du plan blanc a été mise à jour, et une procédure hôpital en tension estétablie. La grille de tri pour l’accueil et l’orientation des patients a été personnalisée.Les différents circuits de prise en charge sont identifiés, notamment au regard de la typologie des patients et de leurdegré d’urgence. Le tri est effectif H24 par une IDE formée, un médecin référent peut être consulté si besoin. Lesobservations médicales sont sur un dossier papier, les prescriptions et le dossier de soins infirmier sontinformatisés. Un dispositif de maintenance préventive et curative des équipements biomédicaux est en place.L’établissement a mis en place une organisation permettant l’hospitalisation directe pour la prise en charge de soinsnon programmés dans les services de pédiatrie, gériatrie et gynéco-obstétrique. Une organisation permettant d’avoirrecours aux avis spécialisés en interne au sein de l’établissement est en place. Pour les spécialités non disponiblesdans l’établissement, il existe des conventions pour la cardiologie interventionnelle et pour la neurochirurgie, avec leCHU de Toulouse.La coordinatrice de la gestion des risques est membre de la CACNP. Le chef de pôle des urgences est membre dela CRU. Les interfaces avec le laboratoire, la radiologie, le bloc opératoires et les autres secteurs sont organisées etpermettent l'articulation cohérente des missions et compétences.



Le médecin chef de service et l’encadrement communiquent sur le programme qualité du secteur lors des conseilsde pôle, réunions médicales, paramédicales, ainsi que lors des réunions des groupes de travail. La cartographie desrisques a été présentée.Les équipes participent à l’élaboration de procédures et protocoles internes et ont été mobilisées lors d’un exerciceplan blanc.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin. Les équipes participent au signalement des événements indésirables,à la cartographie des risques, ainsi qu’aux réunions de RMM propres au secteur d’activité.les réunions de service et groupes de travail permettent aux équipes de participer à la définition des objectifs et desplans d'action qui y sont discutés. Le projet de service/pôle est discuté. les actions correctives sont décidées enRMM de manière collégiale. Les décisions sont présentées en réunion de service par les membres ayant participéaux EPP, RMM. Tous les EPP sont réalisés par IDE, médecins et AS ambulanciers.Le chef de service des urgences est nommé à la Présidence du Comité du retour d’expérience par la CME. Cettemission lui permet d’impulser la dynamique de culture sécurité dès l’admission du patient dans son service et entransversalité avec l’ensemble de l’établissement.




Les effectifs médicaux et paramédicaux sont en adéquation avec l’activité du service et les recommandations de laSFMU. En cas d’absence, les remplacements sont assurés par un pool spécifique. Les personnels en poste sontformés. Les médecins sont titulaires de la CMU ou du DESC de médecine d’urgence et les IDE ayant la fonctiond’infirmière d’accueil ont bénéficié de la formation spécifique « accueil et orientation » réalisée en interne.Les procédures sont accessibles sur la base documentaires, de même que l’organisation plan blanc. Les locaux etles équipements sont adaptés à l'activité.


Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues. L'accueil, le tri et l'orientation des patientseffectifs 24h/24h est réalisé par une IDE formée et un médecin référent peut être consulté si besoin. Lesobservations médicales sont réalisées sur un support papier, les prescriptions médicamenteuses sont informatisés.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et la traçabilité des actions est assurée. Les circuits de prise encharge des patients en fonction de leur pathologie sont respectés et adaptés au degré d’urgence. Le tableau desgardes et astreintes est disponible et accessible.Le respect de la confidentialité est assuré lors des différentes phases de prises en charge. Les bonnes pratiques enidentitovigilance sont appliquées. Les protocoles sont appliqués ainsi que les modalités de surveillance. Latransmission des données vers le service d’aval ou en cas de retour à domicile est assurée.Un questionnaire de satisfaction spécifique aux urgences est proposé aux patients.Cependant, l'organisation actuelle ne permet pas la connaissance et l'analyse des la disponibilité des lits en tempsréel. L'état des lits disponibles sur informatique n’est pas fiable car il ne prend pas en compte les sortiesprogrammées . L'établissement a donc mis en place une procédure dégradée pour obtenir l'état des lits : appeltéléphonique des secteurs d'hospitalisation 2 fois par jour par l'ARM du SAMU qui centralise les informations et lestransmet aux urgences.

C / EVALUER


Le service d’accueil a mis en place un dispositif d’évaluation de nombreux indicateurs quantitatifs (activité duservice, taux d'hospitalisation, de transfert...) et qualitatifs (évènements indésirables, délais de réalisation duscanner en cas de suspicion d'AVC, d'un ECG lors d'une douleur thoracique...). Certains indicateurs sont égalementintégrés dans la base de données régionale des urgences, permettant également une analyse comparative.Cependant, les temps d'attente et de passage ne sont pas évalués. L'établissement ne peut réaliser d'analysesstatistiques sur les délais moyens d'attente et de passage selon la gravité des patients. Une évaluation annuellecomparative est cependant réalisée en lien avec les réseau régional des urgences ORUMIP.Des évaluations périodiques sont réalisées : cartographie des risques annuelle. EPP régulières en cours parexemple sepsis sévère, tri IOA et délai de prise en charge, patient traceur à l'UHCD.

A / AGIR


..Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Au regard des nombreuses évaluations réalisées le service des urgences réexamine annuellement son programmed’amélioration, notamment par le biais de la cartographie des risques et du plan d'action associé. La dernièreévaluation a été réalisée au mois de janvier 2015.Des actions de communications sont réalisées en interne et aux instances.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Les interventions chirurgicales ont lieu dans un seul bloc opératoire, composé de 8 salles d'opération et 12 postesde SSPI. Les activités suivantes sont pratiquées : orthopédie , traumatologie, viscéral, endocrinologie, urologie,vasculaire, gynéco-obstétrique, ORL et endoscopie sous anesthésie. Le service de chirurgie ambulatoire comporte14 places.La cartographie des risques a été réalisée à partir d'une méthodologie définie par le service qualité. Le blocopératoire a identifié ses besoins et ses risques liés à la prise en charge dans ce secteur. Cette cartographie a étéconstruite à partir des résultats des IQSS, des fiches d'évènements indésirables et de suivi d'indicateurs (TROS, lenombre d'interventions programmées, réalisées, annulées et le nombre de débordement).Le service les a cotés et hiérarchisés avec les professionnels du bloc opératoire, anesthésistes, chef de bloc, IDE debloc.L’établissement a hiérarchisé ses risques pour définir des priorités d'amélioration pour la prise en charge despatients au niveau du bloc opératoire, de la SSPI et en chirurgie ambulatoire.Un programme d'action a été défini avec des pilotes responsables des actions qui suivent l'état d'avancement. Leplan d'action est présenté annuellement et validé en conseil de bloc.


La Charte de fonctionnement du bloc définit les rôles et missions de chacun, les différents circuits (patients,matériel, personnel), la planification des vacations, les modalités de programmation, les cotations, la prise en chargedes urgences, la gestion des risques, les évènements indésirables, le suivi des indicateurs. Elle a été validée par laCME et les utilisateurs.Une commission des utilisateurs, composée d'intervenants du bloc, du médecin coordonnateur de l'UCA, de lacellule qualité et cadres des services, a été créée afin d'organiser au mieux l'activité opératoire.Les différents circuits (patient, personnel et matériel) sont définis dans le respect de la marche en avant. Lesprotocoles en rapport avec l’activité sont établis au regard des bonnes pratiques et de la législation en cours.L'approvisionnement en linge est organisé en fonction des besoins du bloc opératoire. Il existe un contrat defonctionnement avec le service de stérilisation.Les fiches de poste des différentes fonctions sont rédigées, les rôles et missions de chacun sont décrits.



Le management du bloc /SSPI /ambulatoire communique auprès des équipes sur les enjeux liés à la démarchequalité et la gestion des risques.La cartographie des risques a priori connue et affichée, a été établie avec les professionnels pour décliner ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables du secteur d’activitésensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. Ils s'assurent de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues et des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.La communication des résultats est réalisée lors des conseils de bloc ou des réunions de service.Le service recueille et analyse les évènements indésirables et met en place des actions. Des CREX et RMM sontorganisées par le chef de pôle.


Les protocoles sont accessibles et mis à jour.Les ressources en personnel (IBODE, IADE, IDE , AS, ASH) sont en adéquation avec l'activité. Des formations sontdispensées au regard des différentes spécialités et de l'activité (coeliochirurgie, urologie, SSPI, douleur,radioprotection, dons d'organes, hygiène....). Les IDE ou IBODE sont 2 par salle d'opération afin d'assurer lesfonctions d'instrumentiste et de circulante. Les aides opératoires sont assurées par les internes en médecine. UneIADE est présente dans chaque salle d'opérationLes ressources matérielles sont disponibles, adaptées et entretenues par le service biomédical. Les ressourcesmatérielles sont disponibles, adaptées et entretenues par le service biomédical. Les locaux du bloc et SSPI sontadaptés à l'activité, opérationnels et entretenus. Les procédures de bio nettoyage sont connues et mises en œuvre.Une fiche de traçabilité suit le matériel qui part en stérilisation. Le matériel est géré par le cadre de santé, lamaintenance préventive et curative du matériel est assurée par le service biomédical. Une fiche de suivi du matérielest en place. Le matériel d'urgence vitale est opérationnel. Il existe un planning de surveillance de la qualitébactériologique et particulaire de l'air, de l'eau et des surfaces, suivi par le service biomédical et le CLIN.




La tenue du personnel est respectée et spécifique au bloc opératoireLes surveillances eau, air surfaces sont réalisées à périodicité définie.La traçabilité des informations sur la prise en charge du patient au bloc opératoire et en SSPI est en place. Latraçabilité des feuilles d’ouverture de salle est effective. La check-list est mise en œuvre et archivée dans le dossierdu patient.La charte de bloc opératoire est appliquée par les utilisateurs. La traçabilité des informations est réalisée(consentements, fiche de liaison, actes réalisés, DMI, DMS, check-list, SSPI…).Une cellule de supervision tripartite dont la mission est la régulation hebdomadaire du bloc est fonctionnelle. Elle estcomposée du cadre de santé du bloc, du médecin anesthésiste réanimateur et de la secrétaire du bloc. Larégulation de l’activité opératoire est assurée par la cadre de santé du bloc opératoire en lien avec l'anesthésiste degarde. Le programme opératoire est informatisé, disponible et accessible aux professionnels.Des staffs hebdomadaires ont lieu avec les services de soins pour la programmation des patients au bloc opératoire.Le cadre de santé du bloc opératoire est en lien avec le service de réanimation pour le besoin de lit postopératoire.La sortie de SSPI est signée par le médecin anesthésiste qui a endormi le patient.Un conseil de bloc est en place : il s'est réuni 6 fois en 2014.La permanence des soins est assurée. Les interfaces avec les différents secteurs cliniques, médico-techniques,logistiques et administratifs sont opérationnelles et permettent le travail en équipe.

C / EVALUER


Le bloc opératoire a défini des indicateurs de suivi qualitatifs et quantitatifs dans le rapport annuel d’activité et dansla charte de bloc opératoire. Des indicateurs mesurables comme le TROS, le nombre d'interventions programmées,réalisées, annulées et le nombre de débordement sont suivis annuellement.Le rapport annuel d’activité du bloc opératoire reprend l'activité par spécialité, les effectifs médicaux etparamédicaux, les différents projets menés à bien et le bilan des FEI. Les projets pour l'année suivante sontégalement définis.L’établissement recueille et analyse les évènements indésirables et identifie des actions (disponibilité du matériel,révision de la charte de bloc, achat de matériel supplémentaire...).La maitrise de l'environnement est suivie par le service biomédical et le CLIN : il existe un planning de surveillancede la qualité bactériologique et particulaire de l'air, de l'eau et des surfaces.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en place et communiquées en réunion de service (mise en œuvre de lacheck-list, mise à jour des protocoles, travail sur la fiche de liaison bloc/service).Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié 5 sites d'endoscopie sans anesthésie : gastro-entérologie, pneumologie, urologie, ORL,écho-endoscopie cardiaque. Les endoscopies sous anesthésie ont toutes lieu au bloc opératoire. Le traitement desendoscopes est effectué en un seul lieu : au bloc opératoire dans un local dédié, ventilé et équipé d'un double laveendoscope.La cartographie des risques est définie dans le compte qualité. Le service d'endoscopie a identifié ses risques auregard des différents examens pratiqués, du matériel utilisé, des différentes prises en charge et des locaux. Lesrisques sont cotés, hiérarchisés et déclinés en objectifs d’amélioration. Un plan d'action a été défini.


L’établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Une charte de fonctionnement del’endoscopie définit les différentes activités, l’organisation de l’activité, le comité de pilotage et ses missions, laprogrammation, les formations, le traitement des endoscopes, la gestion des risques, la prise en charge de l'urgenceet le suivi d’indicateurs.La charte comporte, en annexe, le listing des protocoles rattachés à cette activité ainsi que le recensement du parcd'endoscopes disponibles.Le praticien référent prend en compte les contraintes spécifiques de chaque secteur afin de coordonnerl'organisation pour des objectifs communs. Le processus endoscopie décrit dans la charte de fonctionnement del'endoscopie prend en compte les recommandations de la SFED, SFEP et de la SFHH. Les objectifs d'amélioration ysont définis. L'organisation est présentée et validée annuellement en CME.Les rôles et responsabilités sont définis dans les fiches de poste du personnel d'endoscopie.Les protocoles s’appuient sur les bonnes pratiques et les recommandations des différentes sociétés savantes(SFED, SFEP…). Ils sont validés par le CLIN.Chaque service réalisant des endoscopies définit le fonctionnement de son plateau technique en collaboration avecle chef de service, le cadre de soins, les secrétaires et les IDE. L’activité du service est organisée au regard du parcd’endoscope disponible afin d’assurer la sécurité des soins et de la prise en charge des patients et l'articulationcohérente des missions et compétences.Un logigramme de la prise en charge du patient et un logigramme de la prise en charge du matériel ont été réalisésafin de faciliter le déroulement de la prise en charge. Les interfaces sont organisées, notamment entre la salle dedécontamination des endoscopes et les différents lieux d’endoscopie afin de garantir la disponibilité du matériel.



Compte tenu de ses risques, l’endoscopie a défini un plan d’action et des actions correctives ont été mises en place.Le cadre de santé s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux protocoles établis. Les évènementsindésirables sont déclarés et analysés en COPIL endoscopie qui se réunit tous les trimestres afin de définir unprogramme d'action relatif à l'endoscopie. Des actions correctives sont mises en place en équipe en cas dedysfonctionnement. Une EPP concernant la pertinence des examens d’endoscopie est en cours.


Le cadre de santé met à disposition les ressources en personnel nécessaires au bon fonctionnement du service.Les professionnels sont formés à l’endoscopie et au traitement des endoscopes.Les protocoles sont accessibles aux professionnels et réactualisés. Le protocole MCJ a été réactualisé en 2014.La maintenance préventive et curative est assurée avec le service biomédical de l’établissement : la traçabilité desdifférentes interventions est effective.


La check-list est mise en œuvre dans les différentes spécialités et archivée dans le dossier du patient. Lesprofessionnels assurent la traçabilité des actes réalisés et du matériel utilisé. Il existe différents supports detraçabilité : cahiers d'examens endoscopiques sur les différents sites de réalisation, registre des examens réalisés,cahier de vie des endoscopes (maintenance et contrôles microbiologiques), traçabilité des réparations,séquestrations et prêts de matériel. Des cahiers de suivi du traitement des endoscopes au bloc opératoire, manuelet automatisé sont mis en place.



Les interfaces entre les secteurs (bloc, SSPI, différents sites d'endoscopie, unités d'hospitalisation, servicestechnique et logistiques) sont opérationnelles. L’information circule et la traçabilité des actions est effective. Lenuméro de série de l'endoscope et sa désinfection sont tracées dans le dossier du patient. Les évènementsindésirables sont déclarés et en COPIL. La programmation des examens est organisée au bloc opératoire, enexterne et en hospitalisation conventionnelle.En cas d'urgence, la demande est réalisée par le praticien responsable du patient, les examens urgents sontréalisés au bloc opératoire ou en réanimation. Ils assurent la traçabilité des actes réalisés et du matériel utilisé.L'information délivrée au patient est tracée dans le dossier médical et tous les documents d'information relatifs auxactes d'endoscopie sont remis au patient.La check-list "sécurité du patient en endoscopie" est renseignée par les professionnels identifiés. La permanencedes soins (médicale et paramédicale) est assurée grâce aux listes d'astreinte.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Des indicateurs sont suivis en comité de pilotage : report desortie, nombre d'examen dans chaque spécialité, nombre de FEI, taux d'indisponibilité des endoscopes.

A / AGIR


Des actions prévues dans le compte qualité ont été réalisées (mise en place de la demande d’examen informatisée,automatisation du traitement des endoscopes, informatisation de la traçabilité du traitement des endoscopes..).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


La maternité, de niveau 2A, est équipée de 3 salles de naissance, 1 salle de pré-travail, 1 salle de réanimation bébé,1 salle de consultation et des locaux logistiques.Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'uneanalyse des risques propres à la salle de naissance.Elle est adaptée au contexte et aux spécificités de l'établissement. Elle comporte des objectifs d'amélioration et desmesures de traitement des risques issues des analyses des risques a posteriori.Elle est basée sur l'identification des besoins en lien avec le parcours de soin, la réglementation, les points critiqueset les résultats des indicateurs.L’analyse des risques est intégrée et mise à jour régulièrement : Le tableau des indicateurs est mis à jourmensuellement. L’analyse des indicateurs est transmise à tous les membres du pôle lors d’une réunion annuelle etpermet de déterminer les axes d’amélioration à mettre en place au cours de l’année à venir.Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé, priorisé etsuivi. Un projet de pôle a été initié en 2009 et a été revu en 2010 puis en 2012.


Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources documentaires adaptées, connuesdes professionnels et révisées. Les circuits et interfaces avec les différents partenaires internes (cliniques, médico-techniques, logistiques et administratifs) et externes (réseaux , établissements de proximité) sont organisées.Un règlement intérieur de la salle de réanimation du nouveau-né au bloc obstétrical définit les modalités de prise encharge du nouveau-né, l’équipement et la préparation de la salle, les modalités d’appel du pédiatre et les modalitésde transfert si nécessaire.Un règlement intérieur du bloc obstétrical décrit les rôles et les missions des intervenants, les locaux, le matériel,l’organisation des soins, la permanence des soins et l’évaluation.Les fiches de poste précisent les responsabilités et missions de chacun. Des actions de communication sontréalisées lors des réunions de pôle mensuelles.Les staffs quotidiens en obstétrique et en pédiatrie/Néonatologie permettent de discuter en multidisciplinarité desévènements des dernières 24 heures et donc de mettre en place des mesures correctives immédiates (matériel,personnel, organisation, lien entre les différents secteurs).Les staffs hebdomadaires avec la protection maternelle et infantile permettent l’amélioration constante des prises encharge et du suivi à la sortie de l’hospitalisation.

Une convention avec le CHU de Toulouse a été signée pour la continuité de la prise en charge du nouveau-né. Leservice adhère au réseau Matermip (maternité Midi-Pyrénées). Le service a constitué un dossier pour la démarche"Maternité Amie Des Bébés". L'établissement a signé avec la CPAM une convention PRADO pour les retours àdomicile précoces.Les interfaces avec les établissements de santé extérieurs (réseau périnatalité), les services de prévention et lesprofessionnels de santé libéraux en ambulatoire sont organisées.



Compte tenu des risques et besoins, le chef de pôle, en concertation avec l’équipe, définit des plans d’actionsopérationnels qui sont suivis en réunion mensuelle. La déclaration des évènements indésirables est effective et lesactions d’amélioration sont discutées en réunion de pôle.Les responsables du secteur de naissance (chef de pôle et cadre sage-femme) sensibilisent les professionnels surles risques identifiés et sur le processus (actions de communication, informations régulières).La responsable de service s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences sont adaptées à la règlementation qui s’applique à la salle de naissance.L’ensemble des sages-femmes a été formé à la réanimation du Nouveau-né et à la dystocie des épaules. Lesprofessionnels sont formés selon des thèmes et objectifs identifiés dans le service. Une sage-femme est inscrite àun DU d’échographie. D’autres formations en hygiène, à l’utilisation du Méopa, à l’allaitement maternel ont eu lieu.



La gestion documentaire est disponible sur l’intranet et mise à jour régulièrement. Les pratiques professionnellessont fondées sur les recommandations des sociétés savantes, du réseau périnatal et des bonnes pratiques.Les locaux et équipements sont adaptés à l’activité. Les locaux sont composés de 3 salles d'accouchement d'1 sallede pré travail, 1 salle de réanimation bébé et 1 salle de consultation et des locaux logistiques. En cas d'urgenceobstétricale, le bloc obstétrical et le bloc opératoire sont à proximité immédiate. La maintenance préventive etcurative du matériel est assurée par le service biomédical et tracée.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations définies. Les circuits identifiés pour les patients, lesprofessionnels, le matériel, le linge et les déchets sont respectés. La traçabilité des actions est effective : nettoyage,ouverture des salles de naissance, contrôles, etc...Le personnel a une tenue spécifique à la salle de naissance. Les interfaces de la salle de naissance sontopérationnelles avec les secteurs cliniques, médico-techniques, logistiques et administratifs de l'établissement.L’organisation permet le recours à l’équipe en cas d’imprévu ou de surcharge de travail, aussi bien en salle denaissance qu’en cas de réanimation néonatale. Ces règlements intérieurs sont connus de tous les personnels dupôle (Gynécologie-obstétrique, salle de naissances, néonatologie et pédiatrie) et accessibles rapidement sur intranetL’interface entre les services s’effectue par l’intermédiaire du dossier papier car le service n’est pas encoreinformatisé pour le dossier de soins. La permanence des soins est assurée.

C / EVALUER


L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du plan d’actions sont assurés mensuellement par les pilotes deprocessus. Un tableau d’indicateurs qualitatifs et quantitatifs est suivi par le cadre sage-femme depuis 2007 : audits,RMM, CREX. Une EPP sur l'hémorragie de la délivrance débutée en 2007 a conduit à la mise en place d'uneévaluation pérenne de ces situations. D'autres EPP sur le partogramme par exemple sont initiées et suivies enéquipe. Le service réalise également le recueil de l'indicateur HPP hors protocole.

A / AGIR


Des actions correctives sont mises en place à partir des dysfonctionnements, des résultats d’indicateurs, desdéclarations d’évènements indésirables et, le cas échéant, des plaintes et réclamations. Elles sont identifiées parl'encadrement avec la participation des professionnels. Le suivi des actions d’amélioration est conduit et réexaminéen réunion mensuelle de pôle mère-enfant. La stratégie et les objectifs sont révisés et réajustés suite auxévaluations.L’évolution progressive du tableau des indicateurs enrichi selon les résultats antérieurs permet de continuer àévaluer l’efficacité des actions, de redéfinir les objectifs voire d’en fixer de nouveaux.Les réunions annuelles de bilan permettent de diffuser les résultats, et l’affichage des compte rendus de les porter àla connaissance de tous (personnel médical et paramédical du pôle et direction).Une communication des différentes évaluations est assurée auprès des professionnels.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thémaitque vise à s'assurer que l'établissement est en capacité de :• Mettre en œuvre ses orientations stratégiques via le développement de l'informatisation des activités

(production de soins, ...) et des usages associés.• Se positionner dans une trajectoire d'atteinte des valeurs cibles des indicateurs du programme hôpital

numérique.• Développer les « services rendus par le système d'information aux professionnels (médicaux, soignants et

administratifs) de l'établissement » et favoriser effectivement :o la prise en compte des besoins des utilisateurs en matière d'informatisation de leur activite ;o l'adéquation des solutions informatiques mises à leur disposition aux besoins exprimés ;o l'intégration de ces solutions dans leurs pratiques quotidiennes ;

• Mettre en œuvre une organisation adaptée au développement du système d'information et à son utilisationpar les professionnels de l'établissement.

• Garantir la sécurité du système d'information et prévenir les risques pesant sur celui-ci.



GESTION DU SYSTÈME D'INFORMATION


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le centre hospitalier de Cahors a récemment formalisé (janvier 2015) la mise à jour de son schéma directeur dusystème d’information (2014-2017) qui traduit la politique institutionnelle en termes de développement de sonsystème d’information (SI). Ce schéma directeur vient abonder le schéma précédent (2013-2017) validé et diffusénotamment avec une mise à jour de la cartographie des applications, les nouvelles modalités de gouvernance du SIet les critères d’évaluation en lien avec les indicateurs HN. Ce schéma directeur a été élaboré à partir d’une analysedu SI existant, du recensement des besoins des utilisateurs et de l’analyse des risques concernés. Les besoins sontidentifiés au travers de 4 axes visant à optimiser la production de soins dans le parcours du patient, à assurer laqualité des données et le développement de la performance de gestion, à augmenter la performance des fonctionssupport et à sécuriser le SI et l’échange des données. Ces axes sont déclinés au travers d’objectifs inscrits en plansd’actions sur un échéancier et les modalités de suivi.L’établissement a également formalisé et validé en janvier 2015 sa politique de sécurité du SI qui décrit sur plusieursvolets les différents objectifs, les principes retenus et les règles de sécurité à appliquer en lien avec les indicateursHN et les risques identifiés sur ce domaine. La politique ainsi déployée a fait l’objet d’une communication au traversde notes de service de la direction, intranet et le journal interne « trait d’union ».Le processus de gestion du système d’information est établi en fonction d’une analyse de risques structurée. D’unepart, les menaces par applications informatiques et les menaces génériques ont été différenciées selon la normeISO 27001. D’autre part, un plan de traitement des risques intégrés désigne les ressources responsables et uneplanification permettant d’en faire le suivi.


Le Centre hospitalier de Cahors a défini son organisation permettant le pilotage de son SI. Sous le contrôle dudirecteur adjoint du CH en charge du SI et animée par le responsable informatique, une cellule opérationnelleincluant la Direction et un cadre de santé assure la gouvernance et le suivi des axes du schéma directeur dusystème d’information. La cellule se réunit tous les lundis et s’assure de la présence de personnes ressourcesidentifiées en fonction des thématiques. Les missions des membres et de cette cellule opérationnelle sontformalisées. Le CH a diffusé son organigramme du service informatique en précisant les rôles et les responsabilitésde chacun avec une déclinaison par domaine d’application. Il existe un plan de formation spécifique pour lespersonnels du service d’information et gestion du SI.Les utilisateurs bénéficient d’une Charte d’accès et de bon usage du SI qui sera proposée à la signature des agentslors des entretiens annuels d’évaluation. Il existe également une Charte d’accès à destination des personnesextérieures à l’établissement.Les besoins en ressources humaines pour accompagner le développement du SI ont été définis et les ressourcesdocumentaires (procédures, procédures dégradées, etc.) sont établies sur Intranet, intégrées au dispositifinformatisé de gestion documentaire de l’établissement et en format papier. L’interface entre les utilisateurs et leservice informatique est organisée autour de référents métiers nommés au sein des secteurs d’activité et en chargenotamment de l’application des procédures dégradées.Les modalités d’accessibilité aux procédures dégradée liées à la continuité et/ou la reprise des activités sontdéfinies. L’établissement a formalisé et diffusé son PRA validé en février 2015 et qui fera l'objet d'une prochaineinscription au site national des indicateurs HN.



Dans le cadre du processus du système d’information, il existe des « référents métier » désignés par secteursd’activité en interface continu avec les services utilisateurs. Le journal interne de l’établissement de septembre 2014a relayé auprès des agents l’actualité du développement du SI et les projets en cours. Compte tenu de ses risqueset besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, enobjectifs et plans d'action opérationnels. L’appropriation des procédures et des pratique fait l’objet d’un suivi deterrain par le biais des référents métier et du service informatique qui met en place les actions correctives.Les compétences des équipes sont adaptées aux besoins liés aux activités de gestion. Un accompagnementexterne a également été mis en place.Lors des déploiements, l’équipe SI assure une présence de 4 semaines (24h/24 et 7j/7) pour assurer la sécurité despratiques et assurer une formation optimale.Les professionnels s’approprient les objectifs et connaissent les plans d’actions. Des actions d’



amélioration ont été mises en place en réponse aux évaluations : exemple bon de demande intervention, ajustementfonctionnalité Dx Care, mise en forme de protocole, session de formation pour les personnels.


Les compétences des personnels de la direction du SI sont cohérentes avec les besoins liés aux activités de gestiondu SI. L’établissement s’est doté d’une prestation de service externe avec l'aide d’un responsable RSSI chevronné.Un accompagnement de 4 semaines est assuré au sein des services auprès des agents dans le cadre dudéploiement des applications. Plus de 850 postes ont été déployés au sein des unités dans le cadre del’accompagnement des logiciels métiers.L’établissement a élaboré un tableau de bord par application permettant de s’assurer du suivi de la disponibilité desapplications du SI. La cellule opérationnelle du SI assure un suivi hebdomadaire des demandes des utilisateurs etdes incidents déclarés.


Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles avec notamment des applications métiers déployées au traversdu Dossier Patient Informatisé (DPI) qui permettent une prescription et la consultation directe des résultats desexamens de biologie et de radiologie en dehors des images qui seront consultées sur un Pacs en cours dedéploiement. Le dossier informatisé est unique et déployé sur toutes les unités sauf la réanimation, la gynécologieobstétrique, le bloc opératoire et l'HAD. Les prescriptions informatisées alimentent le plan de soins. L'accès desutilisateurs se fait sous contrôle nominatif d'un login de connexion associé à un mot de passe personnel. Tous lesaccès aux applications informatiques sont tracés permettant l'identification de l'utilisateur aux données médicales.Au travers du livret d'accueil, le patient est informé des conditions d'utilisation de ses données de santé.La direction du système d’information assure une réponse aux besoins au travers d’une procédure dédiée.Cependant, il n'y a qu'une appropriation partielle par les personnel de la charte d'accès et d'utilisation du systèmed'information. Bien que récemment diffusée, les personnels n'ont pas tous connaissance de la charte d'accès et debon usage du SI qui ne fait pas l'objet d'un engagement individuel signé.

C / EVALUER


L'appropriation des applications par les utilisateurs est évaluée sur le terrain lors du déploiement par la présence encontinu sur 4 semaines des informaticiens, pharmacien et référents métiers. L'établissement évalue son dispositif duSI au travers du suivi des indicateurs HN. Il dispose également d'une cartographie des risques spécifique à lasécurité du SI construite autour de la synthèse des interviews effectués auprès des référents métiers sur leursapplications d'un point de vue analyse de risque et portant sur les 8 applications de santé retenues dans le cadreHôpital Numérique. Une fois le plan de traitement des risques établi, le niveau de risque est réévalué avec leresponsable du risque pour s'entendre sur la bonne solution retenue. Il existe un tableau de bord de suivi desindicateurs relatifs à la sécurité du SI.Toutefois, il n'existe pas encore de dispositif d'évaluation périodique globale du processus. De nombreux projetsrelatifs au déploiement de la politique du SI sont en cours mais leur mise en œuvre est trop récente pour permettreune évaluation. Dans ce cadre, les modalités d'évaluation ne sont pas définies. Le PRA est trop récent pourpermettre une évaluation du processus mis en place. il n'y a pas d'enquête de satisfaction des utilisateurs en regarddu déploiement des applications en cours liées au DPI.

A / AGIR


Des réponses aux dysfonctionnements signalés sont apportées dans le cadre du suivi des évènements indésirablesliés à cette thématique avec un suivi du taux de résolution des incidents en informatique. Les risques identifiés dansla cartographie sont traités, réduits et suivis par les responsables avec un planning et une date de clôture fixée parla DSIO.Des tableaux de bord sur le suivi des incidents et des demandes dans le processus sont présentés aux instances etles résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés. Les échéances duplan d'actions SI inscrit au compte qualité du CH de Cahors ont été respectées sur la période de 2014 à 2015.Cependant, la communication sur les résultats est peu développée. En dehors de la diffusion des indicateursnationaux généralisés aux professionnels et aux usagers, la stratégie de communication des résultats des politiquesde développement et de sécurité du SI n'est pas définie ni formalisée ne permettant donc pas un plan d'actionsd'amélioration partagé.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT



P / PRÉVOIR


La cartographie des risques a priori a été réalisée et les risques sont cotés. Cependant, la politique n’est pasclairement définie sur la base d’une identification des risques spécifiques à l’ HAD. La cartographie des risquesprésentée est générique pour tous les services de l’établissement, certains risques identifiés comme « erreur due àla chambre double »ou »conduite sous l’emprise de l’alcool » dans transport des personnes ne sont pas des risquesspécifiques HADL'HAD n'a pas défini d'objectifs d'amélioration, ni de programme d'action spécifiques à sa prise en charge. L'HAD n'apas travaillé sur un projet de service. L'établissement n'a pas traité cette prise en charge au sein de son comptequalité.


Il existe un règlement intérieur validé par le président de CME et la direction qui décrit les missions et objectifs del’HAD, le fonctionnement, les conditions d’admission, le déroulement de l’hospitalisation, la continuité des soins, lematériel et dossier médical, la fin du séjour et le règlement des prestations. Les pilotes du processus sont identifiésdans le règlement intérieur. Les fiches de poste identifient les rôles et missions de chacun. La maintenancepréventive et curative est assurée par le service biomédical du CH de Cahors. Une procédure d’approvisionnementen urgence est rédigée.Cependant, le dispositif de gestion documentaire n'est pas structuré. Certains documents comme la check-listparamédicale pour admission en HAD, la liste du matériel à paramétrer, ne sont pas référencés dans la gestiondocumentaire de l’établissement.Par ailleurs, l'établissement n'a pas formalisé l'organisation complète de la prise en charge. L’établissement n’a passigné de convention avec le prestataire externe de service pour la mise à disposition de matériel et n'a pas établi deprotocole de désinfection des véhicules dans les procédures de l'HAD. Il n'y a pas de cahier des charges detransport des matériels et dispositifs médicaux.



Le médecin coordonnateur, les cadres, IDE, AS et professionnels libéraux sont mobilisés pour la prise en charge.Des réunions de l’équipe pluridisciplinaire hebdomadaires sont organisées avec l’équipe HAD (médecins, cadres,IDE, AS) tous les vendredis pour faire le point sur la prise en charge des patients et la réévaluation du projetpersonnalisé de soins. Les professionnels libéraux (médecin traitant et IDE) sont associés si besoin.L'évaluation des activités est réalisée en concertation avec les professionnels de terrain. En 2014, il y a eu 4évènements indésirables déclarés. Les résultats de l'activité sont communiqués régulièrement aux professionnels etdiscutés en équipe. Le règlement intérieur de l'HAD présent dans chaque classeur au domicile du patient contribueà sensibiliser les professionnels.Toutefois, la démarche qualité du secteur est peu structurée. Les actions mises en place suites aux FEI sontinformelles et les professionnels n'en ont pas de retour. Les réunions organisées et échanges ne donnent lieu àaucune traçabilité.


Des effectifs spécifiques sont affectés à l'HAD et adaptés à l'activité. Une équipe pluridisciplinaire est en place :médecin, IDE et AS.Le maintien des compétences est assuré (Développement des compétences en relation avec les activitésprincipales : plaies et cicatrisation, douleur, prise en charge voies veineuse centrales, Vacthérapie, soins palliatifs).Le personnel est formé sur la douleur, les soins palliatifs, l'AFGSU, l'éducation thérapeutique, les plaies etcicatrisations...Le planning prévisionnel prévoit un nombre suffisant de personnel pour la prise en charge des patients. Tous lesjours, il y a des transmissions entre les équipes du matin et du soir. S’il y a besoin d’un avis de spécialiste, lemédecin coordonnateur qui appelle son confrère.Une partie de la gestion documentaire est en cours de révision. Les protocoles existants sont disponibles surl’intranet.Le matériel nécessaire à la prise en charge du patient est délivré par un prestataire externe.


L'admission en HAD est prise en considération dès lors que le médecin hospitalier ou le médecin traitant libéralayant pris en charge le patient en fait la demande par un document préétabli. L'infirmière



coordinatrice et l'assistante sociale se déplacent au domicile pour évaluer la faisabilité de la prise en charge. Unegrille d'admissibilité est remplie afin de prévoir le matériel et les diverses installations nécessaires à la prise encharge. Le médecin coordonnateur, après évaluation, prononce l'admission et valide le projet thérapeutique. Leconsentement écrit du patient ou de sa famille est recueilli. Un livret explicatif est remis systématiquement aupatient.Une fiche d’évaluation des besoins en matériel nécessaire pour le patient est établie par l’équipe pluridisciplinaire àl’entrée du patient en HAD. Les besoins sont transmis au prestataire de matériel. Dans le classeur de liaison dupatient au domicile, sont archivés les demandes de matériels et les différents besoins évalués à l’entrée du patient.Le règlement intérieur de l'HAD qui décrit l'organisation est présent dans chaque classeur au domicile du patient etest connu par les professionnels. Les professionnels intervenant auprès du patient tracent leur intervention dans leclasseur du patient qui est l'outil de communication et de coordination entre les professionnels.L'approvisionnement en urgence, en cas de panne ou de dysfonctionnement est assuré avec les officines de ville.Les interfaces entre les différents professionnels (médecin traitant, médecin coordonnateur, cadre infirmier de l'HAD,IDE, AS et/ou personnel libéraux et/ou SSIAD, prestataires de service sont opérationnelles). La continuité des soinsest assurée par une astreinte 24/24 médicale et paramédicale.La fin du séjour HAD est prononcée par le directeur du Centre Hospitalier sur proposition du médecin coordonnateuret après avis du médecin traitant.

C / EVALUER


Il n'existe pas d'évaluation structurée du dispositif. Il y a peu de retour de questionnaires de sorties, de plus, ceux-cin'ont pas été exploités et discutés en équipe en 2014. L'établissement n'a pas réalisé d'enquête auprès duprestataire de service. La satisfaction des intervenants en lien avec la fonction logistique au domicile du patient n’estpas évaluée. L'établissement n'a pas réalisé d'enquête auprès du prestataire externe. Les seuls indicateurs suivis enHAD sont les IPAQSS et le taux de réhospitalisation.

A / AGIR


Il n'existe pas de dispositif structuré d'amélioration. Les actions mises en place sont informelles et ne sont pasintégrées au Compte Qualité. Le plan d’action n’est pas défini et il n’y a pas de communication aux professionnels.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS … · mars 2016 rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 ... bilan des contrÔles