RAPPORT DE CERTIFICATION ETABLISSEMENT PUBLIC DE …

ETABLISSEMENT PUBLIC DESANTE LES ERABLES

32/34 rue des fosses BP60 La bassée59537 WAVRIN

SEPTEMBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE LES ERABLES / 590000097 / septembre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE LES ERABLES / 590000097 / septembre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE LES ERABLES / 590000097 / septembre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE LES ERABLES

32/34 rue des fosses - bp 60

59537 Wavrin

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 590780185ETABLISSEMENT PUBLIC DESANTE LES ERABLES - CH DE

LA BASSEE

32/34 rue des fossesBp 60

59480 LA BASSEE

Etablissement de santé 590000097ETABLISSEMENT PUBLIC DE

SANTE LES ERABLES

32/34 rue des fosses - bp 60La bassee

59537 Wavrin

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

SSR SSR 84 5

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région NORD / NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

De nombreuses conventions ont été établies, notamment avecLe Centre Hospitalier de Béthune pour le service de neurologie, lesactivités de laboratoire,la mise à disposition d’une infirmière hygiéniste, lessoins palliatifs, la restauration...Le service de HAD « H.A.D du Béthunois »Le centre hospitalier de Lens pour les transports en ambulances, labalnéothérapieL’Association Saint Louis – Maison Médicale Jean XXIII de Frelinghienpour le développement des liens de coopération et d’échange deprestations de service pour l’organisation de la prise en charge despatients relevant des soins palliatifsLe groupement de commandes du Nord coordonné par le CentreHospitalier de Valenciennes (fourniture de produits pharmaceutiques


Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Soins de Suite etRéadaptationLocomoteur

Arthrodèse surcanal lombaire

étroit

Programmé Complexe SSRPersonne âgée

2 Hôpital de jour Dégénérescenceolivaire

hypertrophique

Programmé Simple SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement "Les Erables" élabore sa politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soinsannuellement et selon 3 axes : la politique qualité, la politique sécurité des soins et la politique des évaluations despratiques professionnelles (EPP). Les orientations sont validées chaque année par le Comité qualité et gestion desrisques, la CME et le Conseil de Surveillance. Les représentants des usagers participent à l’élaboration de lapolitique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de la Commission des relations avecles usagers (CRU).La politique s’appuie sur une identification des risques associant les professionnels.Pour identifier et actualiser ses risques, l’établissement utilise les sources de données suivantes :- les analyses de risques a priori : les cartographies des risques par processus, les audits de dossiers,- les analyses de risques a posteriori : bilan des EI, CREX, REMED, analyse des plaintes et réclamations,- la lutte contre les infections associées aux soins,- la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles,- les travaux des groupes de travail thématiques et les actions décidées par les instances, notamment la CRU,- les plans d’urgence (plan blanc) et la gestion de crise,- les recommandations issues des contrôles réglementaires externes,- le suivi de son CPOM,- les décisions de la précédente certification, V2010,- les résultats de ses évaluations : EPP et audits selon la méthode du patient traceur,- et le suivi de ses indicateurs.Les professionnels de l’établissement se sont approprié la méthode de priorisation des risques de la HAS et ontévalué le niveau de maîtrise atteint pour chaque risque. Les groupes de travail par processus définissent en lienavec le service qualité des objectifs mesurables qui concourent à l’avancée de l’établissement. Ils sont déclinés enplans d’actions par processus qui ont permis d’alimenter le compte qualité.Le plan d’actions qualité et sécurité des soins institutionnel qui reprend l’ensemble des plans d’actions desthématiques, précise, pour chaque action, les modalités de suivi : les responsabilités pour chacune des actions, laplanification des actions dans des délais fixés, et les indicateurs de suivi des actions.L’établissement "Les Erables" souhaite utiliser son compte qualité comme outil unique de pilotage et de coordinationde la démarche qualité et sécurité des soins. C’est l’une des orientations de sa politique d’amélioration de la qualitépour l’année 2016. Les informations du compte qualité sont validées par le Comité qualité.L’établissement suit annuellement l’ensemble de ses indicateurs dans un tableau de bord.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage de la démarche qualité est assuré par le Comité qualité et gestion des risques qui associe la direction, leprésident de la CME, le pharmacien, la présidente du CLUD, la présidente du CLIN, les cadres de santé, laresponsable restauration, une orthophoniste représentant le personnel médico-technique et le service qualité encharge d’animer la démarche dans l’établissement.Le Comité qualité et gestion des risques est chargé d’impulser la dynamique et de définir et arrêter les principalesorientations de la politique qualité et sécurité des soins ainsi que le programme d’actions qui en découle. Le servicequalité est responsable du management opérationnel et de la coordination des différents plans d’actions desinstances et groupes de travail.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Le président de la CME a été nommé coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins en 2011. Sesmissions sont définies. Le service qualité et le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins assurentconjointement le management global de la démarche qualité et sécurité des soins.Les différents comités (COMEDIMS, CLIN, CLUD, CLAN…) et groupes de travail contribuent chacun dans leurdomaine particulier de la prise en charge du patient à la dynamique d’amélioration continue et à l’alimentation ducompte qualité.L’établissement a mis en place une gestion coordonnée des dispositifs de vigilances, de veille sanitaire et de gestionglobale de la qualité et des risques au sein de son Comité qualité et gestion des risques.La réponse aux alertes sanitaires descendantes et ascendantes est organisée. Le plan blanc et les fiches réflexessont formalisés.L’établissement "Les Erables" a prévu un système de signalement pour les évènements indésirables, les erreursmédicamenteuses, les chutes, les incidents de matériovigilance et pharmacovigilance. Une charte non punitived’incitation au signalement d’un évènement indésirable contribue à l’évolution croissante du nombre de déclarations.Depuis 2015, des réunions de CREX sont organisées pour analyser les évènements indésirables sur le thème del’identitovigilance et des REMED pour les erreurs médicamenteuses.

b. Synthèse générale


Une organisation est définie pour la gestion des plaintes et des réclamations incluant le dispositif de médiation. Elleimplique les professionnels concernés et contribue à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité del’accueil et de la prise en charge.Un dispositif de recueil des attentes et de la satisfaction des usagers est organisé.L’établissement a créé une sous-commission de la CME et des staffs EPP pour permettre le déploiement et la miseen œuvre de démarches d’EPP avec l’engagement des professionnels médicaux et soignants.Des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) avec le CH de Béthune et des revues de morbidité et demortalité (RMM) sont organisées.Les ressources humaines sont identifiées en fonction des besoins, des risques et de la réglementation. Un plan deformation annuel est formalisé.La formation des nouveaux arrivants est organisée, notamment pour l’utilisation du logiciel du dossier de soins, de lagestion documentaire et les modalités de signalement des évènements indésirables.Il existe un dispositif de gestion documentaire informatisé sur l’intranet de l'établissement. Des postes informatiquessont prévus dans tous les services pour permettre l’accès au dossier patient et à l’intranet. Les procédures etprotocoles sont modifiés à la demande des instances ou des professionnels. L’établissement prévoit la révisionsystématique des documents tous les 5 ans.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les cadres de santé, en lien avec les référents des services, assurent la déclinaison opérationnelle du programmed’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans leur service. Les équipes sont régulièrementsensibilisées aux objectifs qualité et gestion des risques.L’établissement favorise l’implication de tous les professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins.Les professionnels de tous services participent à des instances et aux groupes de travail de l’établissement. Lamobilisation des équipes sur la dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est réelle. Lesprofessionnels ont participé par l'intermédiaire des groupes de travail à l'élaboration du compte qualité. . esprofessionnels participent aux analyses des CREX identitovigilance et des REMED. Ils s’impliquent dans lesdémarches EPP. Les médecins participent également à des RCP avec le Centre Hospitalier de Béthune toutes lessemaines et à des RMM 2 fois par an.Les professionnels sont régulièrement informés par les cadres des services et la responsable qualité lors de tempsdédiés à la fin des transmissions inter-équipes. Une « main courante », cahier présent dans les services de soins,permet également de tracer et partager des transmissions pour l’ensemble des équipes.Les responsables de service et la responsable qualité s’assurent régulièrement de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues. Un quizz sur les gestes à faire pour éviter les chutes a impliqué les professionnelslors de la semaine de la sécurité des patients en novembre 2014. Une « chambre des erreurs » a permis d’évaluerles connaissances des professionnels sur les bonnes pratiques lors de la semaine de la sécurité du patient ennovembre 2015. Les actions correctives sont identifiées en lien avec les professionnels du soin.Les personnels sont destinataires des résultats de la satisfaction des patients pour leur service et des indicateursIQSS qui sont affichés dans le service.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources humaines sont adaptées aux besoins de l’établissement. Les professionnels suivent régulièrementdes formations sur des thématiques à risque. La responsable qualité et gestion des risques, ingénieur diplômé, asuivi des formations externes à la V2014, à la méthodologie RMM, CREX et REMED.Un médecin et deux cadres de santé ont également été formés à la méthodologie d’analyse des évènementsindésirables en CREX. Le pharmacien, qui a suivi une formation externe à la mise en place des REMED, dispensedes formations en interne sur les erreurs médicamenteuses.La responsable qualité et gestion des risques assure un soutien méthodologique aux démarches qualité et gestiondes risques, notamment au sein des groupes de travail. Elle forme les professionnels à l’identification et l’analysedes risques, aux méthodologies EPP, RMM, CREX et patient traceur. Des référents qualité sont présents dans lesservices.Les protocoles et procédures sont disponibles dans la base documentaire informatisée intranet. Les documents sontactualisés.Les équipements informatiques sont en nombre suffisant et permettent l’accès des professionnels à l’intranet.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le Comité qualité et gestion des risques se réunit tous les deux mois. L’ordre du jour et les dossiers sont préparéspar le service qualité qui en assure l’animation. Un compte-rendu est rédigé après chaque réunion. Il est transmisaux membres qui ont pour rôle, en tant que référents qualité, de diffuser l’information à leurs équipes.Les actions issues de l’analyse des risques sont planifiées dans les différents processus. Les pilotes de


processus suivent la mise en œuvre des actions nécessaires pour atteindre les objectifs d’amélioration de la qualitéet de la sécurité des soins. Des points d’avancement sont réalisés lors des réunions du Comité qualité et gestiondes risques.Les professionnels mènent des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles et de pertinence des soins.Leur engagement est effectif. L’établissement suit l’état d’avancement et l’impact de ses démarches lors des staffsEPP. Il recueille et analyse les indicateurs de pratique clinique qu’il a identifiés comme pertinents au regard de sesactivités. Une démarche d’amélioration est mise en œuvre à partir du recueil des indicateurs lorsque la valeur del’indicateur le justifie.Un médecin participe aux RCP hebdomadaires du Centre Hospitalier de Béthune.Le dispositif de gestion documentaire est connu des professionnels. La veille règlementaire est assurée.Le signalement et l’analyse des évènements indésirables sont intégrés aux pratiques des professionnels. Lesactions immédiates sont mises en œuvre par les cadres des services. L’analyse des causes profondes est réalisée,en associant les acteurs, en CREX ou en RMM pour les évènements indésirables graves selon la méthode ALARM.Les évènements indésirables récurrents, notamment les chutes, font l’objet d’un traitement spécifique. Les erreursmédicamenteuses sont analysées en REMED.Les professionnels se sont approprié le système de signalement des évènements indésirables.Les procédures relatives aux vigilances et à la veille sanitaire sont mises en œuvre. Des exercices de simulationsont réalisés dans les services concernant la sécurité incendie.Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec les professionnels concernés et les représentants desusagers.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Un suivi de la mise en œuvre des actions est réalisé lors des réunions des groupes de travail par processus et par leComité qualité et gestion des risques pour l’ensemble des processus à l’appui d’indicateurs de suivi nationaux oudéfinis par l’établissement et recensés dans un tableau de bord.Le recueil des IPAQSS est réalisé lors des campagnes de recueil HAS et hors protocole HAS pour évaluerl’amélioration des pratiques. L’établissement recueille également les indicateurs du TBIN et les indicateurs HôpitalNumérique.Une revue statistique des évènements indésirables par domaine et par service est réalisée par le service qualité etprésentée lors des réunions du Comité qualité et gestion des risques.L’exploitation des plaintes et réclamations ainsi que l’analyse des évènements indésirables contribuent àl’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.Le recueil de la satisfaction des patients et la prise en compte de leurs attentes sont effectifs. La synthèse del’évaluation est réalisée tous les trimestres par le service qualité et diffusée dans les services. La CRU analyse lesrésultats à chaque réunion.Les revues de morbidité et de mortalité, les EPP, les CREX et les REMED complètent le dispositif de gestion desrisques. Une « chambre des erreurs » a permis d’évaluer les réflexes des professionnels lors de la semaine de lasécurité du patient en novembre 2015.Des audits (audits de dossiers, méthodologie patients traceurs, audits de pratiques) sont effectués et les résultatssont communiqués et expliqués aux équipes.Le programme des EPP est révisé tous les ans.Un bilan du PAQSS est réalisé à la fin de chaque année.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La stratégie de l’établissement "Les Erables" est ajustée en fonction du suivi de ses indicateurs. Des actionscorrectives sont mises en œuvre suite aux analyses et en cas d’évolution défavorable d’un indicateur. Elles sontintégrées au programme d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques institutionnel. Les actions sontcommuniquées via l’intranet de l’établissement.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est réajusté en fonction desévaluations menées et des résultats obtenus.Les indicateurs nationaux sont affichés à l’accueil et dans les services à destination des usagers et desprofessionnels. Les instances, dont la CRU, sont également informées des résultats.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement "Les Erables" a défini ses orientations en matière d’amélioration, de promotion et de mise en œuvredes droits des patients, dans sa politique « Bientraitance et promotion des droits des patients » élaborée pourl’année 2016. Cette stratégie a été validée par le Comité qualité et la Commission des relations avec les usagers(CRU).Cette politique s’inscrit dans le respect des principes généraux de la charte de la personne hospitalisée et du soinpersonnalisé au patient. La politique des droits des patients s’appuie sur une analyse des risques qui associe lesprofessionnels de santé et les représentants des usagers.L’établissement a identifié et hiérarchisé ses principaux risques en matière de droits des patients à partir du bilan dela précédente certification V2010, des questionnaires de satisfaction des patients, des résultats des EPP et desévaluations (questionnaires individuels pour les professionnels sur la bientraitance), de l’analyse des évènementsindésirables et des plaintes et réclamations, ainsi que des résultats des indicateurs IPAQSS ; ce qui lui a permisd’alimenter son compte qualité. Il a défini des mesures de maîtrise des risques afin de prévenir leur survenue.Des objectifs d’amélioration sont définis en lien avec l’identification des besoins et l’analyse des risques et validéspar la CRU. Les actions d’amélioration sont inscrites dans le PAQSS 2014-2018 de l’établissement. Elles sontassorties d’indicateurs de suivi et les responsabilités sont identifiées.


L'établissement "Les Erables" a mis en place une organisation pour piloter le processus : deux infirmières du serviceSSR pilotent un groupe de travail dénommé « Parcours et droits du patient » et la cadre de santé responsable duservice SSR pilote un groupe de travail spécifique à la promotion de la « Bientraitance ». Les deux groupes detravail sont coordonnés.Les rôles et responsabilités sont identifiés. Les professionnels disposent de fiches de poste validées.Les pilotes de ce processus sont garantes de la mise en œuvre du plan d’actions de la thématique « droits despatients ». La CRU participe à la définition des objectifs d’amélioration.L’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires en fonction des besoins, des risques et de larèglementation. Des référents « bientraitance » sont identifiés dans chaque service.Des actions de formation sur la bientraitance et sur la gestion de l’agressivité sont organisées chaque année.L’accès à la gestion documentaire informatisée est prévu pour tout professionnel. Les procédures et protocoles enlien avec les droits du patient sont élaborés en associant les professionnels. Une organisation relative à l’informationdonnée au patient est en place.L’établissement prévoit les modalités pour permettre le respect des droits des patients (la confidentialité, l’intimité, ladignité) malgré les contraintes architecturales des locaux d’hébergement.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Les objectifs d’amélioration sont déclinés en plans d’actions opérationnels dans les services de soins. Lesprofessionnels sont associés aux démarches d’amélioration en matière de droits du patient. Les cadres de serviceset les référents soignants assurent le relais de l’information dans les services.Des professionnels de tous les services participent aux instances et groupes de travail de l’établissement ; ce quifacilite la diffusion de l’information. Ils sont particulièrement sensibilisés à la bientraitance des patients. Des référents« bientraitance » sont présents dans chaque service. Un médecin participe à ce groupe de travail. Un questionnaired’auto-évaluation sur la bientraitance a permis aux professionnels, administratifs et soignants, de s’interroger surleurs pratiques. Une vidéo a été diffusée lors de réunions plénières du service qualité pour promouvoir labientraitance.L'établissement "Les Erables" favorise aussi l'implication des équipes par des informations régulières par les cadresdes services lors de temps dédiés à la fin des transmissions.Les responsables de services s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etinforment les professionnels des améliorations à apporter. Des actions correctives sont mises en œuvre, notammentsuite aux analyses d’évènements indésirables. Elles sont identifiées avec la participation des professionnels. Cesderniers sont informés chaque trimestre des résultats des indicateurs de satisfaction pour l’établissement et pourleur service.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les personnels sont formés



et attentifs à la bientraitance et aux droits des patients. Une formation à l’éthique a également été dispensée en2015. Des référents « bientraitance » sont présents dans chaque service. Les professionnels participent en grandnombre aux groupes de travail sur cette thématique.Les procédures et protocoles en lien avec les droits des patients sont disponibles sur tous les postes informatiquesvia l’intranet.Les locaux et les aménagements prennent en compte les droits des patients. Les chambres doubles, majoritaires,sont aménagées de façon à respecter l’intimité du patient (présence de rideau ou d’écran de séparation).


Les secteurs d'activité connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis enlien avec les droits des patients.Les patients sont informés par le médecin de la possibilité de désigner une personne de confiance. Cetteinformation est recueillie et tracée dans le dossier le cas échéant.Le consentement du patient est recueilli pour toute situation le nécessitant.Les modalités de signalement en cas d’une situation de maltraitance sont connues des équipes.Les pratiques de soins respectent l’intimité, la dignité du patient et la confidentialité des informations le concernant.Les mesures de restriction de liberté font l’objet de prescriptions médicales, réévaluées.Des dispositions sont mises en place pour accueillir et accompagner l’entourage le cas échéant.Le patient est informé par le livret d’accueil de la possibilité de déposer des directives anticipées et par le médecinselon la situation. Leur recueil fait l’objet d’un signalement dans le dossier du patient.La charte de la personne hospitalisée est affichée à l’accueil et dans les services. Les patients sont informés surleurs droits et les missions de la CRU par le livret d’accueil. La CRU se réunit conformément à la règlementation.Les représentants des usagers s’impliquent, en tant que membres de la CRU, dans la recherche de la satisfactiondes usagers et la prise en compte de leurs attentes. Ils participent également aux réunions du Conseil desurveillance et du CLIN.L’annonce au patient d’un dommage lié aux soins est tracée dans le dossier patient.Le patient participe à la mise en œuvre de son projet personnalisé de soins.Les équipes de soins mettent en œuvre des actions d’amélioration dans leur service.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du respect des droits des patients sont assurés sur la base d'indicateursidentifiés : la satisfaction des patients, la satisfaction des familles pour les patients en état végétatif chronique(EVC), le taux de retour des questionnaires, les évènements indésirables en lien avec les droits des patients, lenombre de personnes formées à la bientraitance, le nombre de demandes d’accès aux dossiers médicaux et le suivides délais de transmission, le nombre de plaintes et réclamations analysées dans le cadre du bilan de la CRU ainsique les résultats des audits de dossiers. Ces indicateurs font l’objet d’un tableau de bord de suivi « qualité etsécurité des soins ».La satisfaction des patients est évaluée tous les trimestres par le biais des questionnaires de sortie. Les résultats dela satisfaction des usagers sont analysés en lien avec la CRU.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées dans le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins. Des améliorations ont notamment été mises en œuvre afin d’assurer la confidentialité dans les locaux del’établissement : tracé d’une ligne de confidentialité au niveau de l’accueil et du secrétariat médical, utilisation d’unbox pour les admissions, mise en place de digicodes pour accéder aux bureaux infirmiers. Le suivi des actionsd'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.Les résultats de la satisfaction des patients sont communiqués aux professionnels et affichés dans les services. LesIQSS sont également affichés à l’accueil et dans les services à destination des usagers.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le projet médical intégrant le parcours du patient est retrouvé dans le projet d’établissement 2011-2015. Le nouveauprojet d’établissement commun au GHT (groupement hospitalier de territoire concernant les hôpitaux de Lens,Béthune, Hénin-Beaumont et La Bassée) est en cours de réflexion.Le travail préparatoire à l'élaboration de ce projet et à la rédaction du compte qualité de l'établissement a comportéune étude de l’offre de soins régionale notamment en SSR, de la démographie, du PRS. Il a pris en compte lesdonnées issues du bilan de la précédente certification V2010, les indicateurs IQSS, les différentes évaluations del’établissement et le retour des évènements indésirables.Il a permis de préciser les missions, de recenser les principales activités et a déterminé les publics cibles del’établissement, notamment ceux nécessitant une prise en charge en rééducation et réadaptation : polyvalente,affections neurologiques, de l’appareil locomoteur, EVC (états végétatifs chroniques).Ce projet a été établi en concertation avec les professionnels de l’établissement : les gestionnaires, les médecins,l’encadrement, les soignants, les gestionnaires, les instances, les partenaires extérieurs et les représentants desusagers.Une étude des risques et des besoins a été réalisée lors de l’élaboration du compte qualité, notamment sur leparcours du patient. Elle sera utilisée pour l’élaboration du futur projet médical qui sera unique pour le GHT(groupement hospitalier de territoire concernant les hôpitaux de Lens, Béthune, Hénin-Beaumont et La Bassée).L'analyse du compte qualité montre qu'une étude et une hiérarchisation des risques en fonction de leur criticité et deleur niveau de maîtrise a été réalisée.Cette étude a permis de dégager des priorités et les objectifs d’amélioration ont été déclinés dans le PAQSS del’établissement, qui est communiqué aux instances et réévalué tous les ans.Les modalités de suivi des plans d'action sont définies (responsabilités, délais, communication sur les résultats).La communication sur la politique du parcours patient est organisée en interne et avec les partenaires extérieurs.


L’établissement «Les Erables» assure le pilotage et la mise en œuvre de la politique du parcours du patient.L'organisation s'appuie sur le Président de la CME, les cadres, l'infirmière pilote du processus, les différentesinstances spécialisées (CLIN, CLUD, CLAN, COMEDIMS, le Comité qualité et gestion des risques) pour lacoordination du parcours, le suivi du plan d’action, le recueil des indicateurs, l’analyse de leurs résultats et leurdiffusion.Les rôles et responsabilités des professionnels concernés sont définis.Les ressources nécessaires en effectifs et en compétences sont identifiées. Les besoins en formation sont identifiéset intégrés au plan de formation global de l’établissement. L’accueil des nouveaux arrivants est organisé aveccompagnonnage les premiers jours et remise d’un livret d’accueil du nouvel arrivant.Les processus en rapport avec le parcours patient sont identifiés et des procédures ont été rédigées avec lesprofessionnels concernés.. Elles sont issues de références validées.L'établissement a organisé les règles de présences, la continuité des soins et la prise en charge des urgencesvitales.La coordination des intervenants est organisée entre les différents secteurs d’activité, entre les différents acteurs etavec les intervenants extérieurs.



Les médecins et l’encadrement de l’établissement « Les Erables » sont chargés du déploiement opérationnel desactions portant sur le parcours du patient. La communication avec les professionnels se fait par différents moyens àtravers différents supports : réunions de service, réunions de synthèse pluriprofessionnelles hebdomadaires,transmissions journalières, mise en ligne des comptes rendus de réunions sur l’intranet de l’établissement.Les pilotes des processus se sont positionnés volontairement sur cette mission, en continuité le plus souvent desresponsabilités exercées dans des commissions déjà en place.L’encadrement s’assure de la conformité des pratiques, du respect des procédures et des protocoles par unevigilance quotidienne sur les pratiques.Les équipes se sont impliquées dans la réalisation d’audits, le recueil d’indicateurs (IQSS, EPP…), la déclaration etl’analyse des évènements indésirables notamment lors de CREX portant sur l’



identitovigilance et de REMED portant sur les erreurs médicamenteuses. Elles ont participé par l’intermédiaire desinstances à l’élaboration du compte qualité de l’établissement.Lorsqu’un dysfonctionnement est constaté, des correctifs sont apportés en collaboration avec les professionnelsconcernés et les résultats des actions d’amélioration sont communiqués aux équipes.


Les effectifs sont en adéquation avec les besoins des services. En cas d’absence de soignant dans les unités desoins, des remplacements sont organisés par le cadre ou le cas échéant par l’administrateur de garde à partir deseffectifs en place dans d’autres unités ou en contactant par téléphone des soignants en repos. Il n’est pas fait appelà un pool de remplacement ni à des intérimaires, ni à des remplaçants réguliers, sauf sur des périodes de vacances,l’été par exemple.Les besoins en éducation thérapeutique (ETP) ont été identifiés et plusieurs intervenants ont bénéficié d’uneformation à l’ETP.Les nouveaux arrivants sont accueillis lors d'une séance d’information, avec remise du livret d’accueil, formation surles logiciels utilisés dans leur pratique.La continuité de la présence des médecins est assurée dans la journée. La nuit, les WE et les jours fériés unsystème d’astreintes est en place, faisant intervenir des médecins en poste ou extérieurs à l’établissement.En cas de nécessité, des avis compétents peuvent être demandés aux correspondants de différentes spécialités.Les professionnels en place sont formés, notamment à la gestion des urgences vitales.L’ensemble des formations réalisées par le personnel est retrouvé dans le plan de formation global del’établissement : AFGSU, éducation thérapeutique du patient, bientraitance et gestion de l'agressivité par exemple.Les documents nécessaires à la prise en charge des patients et à destination des patients sont disponibles surl’intranet de l’établissement.Le matériel d’urgence vitale est disponible, opérationnel et régulièrement contrôlé. Quatre trousses d’urgences sontprésentes : une par service et une en rééducation, une à l’EHPAD.Les locaux permettent aux professionnels d’accomplir leur mission dans de bonnes conditions.Les postes informatiques sont en nombre suffisant.


La mise en œuvre de toutes les étapes de la prise en charge du patient est effective.Après son accueil administratif, le patient est amené dans le service par les ambulanciers et installé par l’équipe desoins. L’entretien d’accueil est effectué et des explications sont données sur le livret d'accueil, sur le fonctionnementde l’établissement et les modalités de la prise en charge des différents professionnels.A l’entrée du patient, l'évaluation pluridisciplinaire permet de prendre en compte l’ensemble des besoins despatients : accueil des soignants, examen médical par le médecin qui établit les différentes prescriptions.Les autres intervenants (kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicienne, …) interviennent sur prescription etréalisent leur bilan propre.Le dépistage des troubles nutritionnels est systématique, comme le confirme le résultat de l'IPAQSS.Le repérage des patients à risque suicidaire est effectué.Les intervenants tracent leurs activités dans le dossier du patient.La traçabilité de l'implication du patient dans son projet de soins personnalisé est retrouvée.L’identification des patients est effective : demande du nom, du prénom, de la date de naissance.La douleur est évaluée à l’entrée et pendant le séjour. Elle est systématiquement évaluée au moment de ladistribution médicamenteuse.La continuité de la prise en charge pluriprofessionnelle du patient est assurée.La réévaluation des soins est organisée notamment lors des réunions hebdomadaires de service.La permanence des soins est effective.La gestion des urgences vitales est assurée.En cas de restriction de liberté, une réévaluation journalière de la prescription est réalisée et sa traçabilité estretrouvée dans le dossier.La réévaluation de l'antibiothérapie est réalisée entre la 24ème et la 72ème heure. Elle est favorisée par une alertesur le logiciel du dossier.Les intervenants dans la prise en charge déclarent les évènements indésirables.Les prescriptions d’examens d’imagerie sont réalisées sur un support informatique qui est ensuite imprimé. Ellessont datées et argumentées.Les délais de réalisation et de retour des résultats sont compatibles avec la continuité de la prise en charge.Les prescriptions biologiques sont réalisées dans le logiciel dossier et sont ensuite imprimées.Le consentement du patient est recherché dans les situations le nécessitant, comme la recherche d’une sérologieHIV par exemple.Les résultats sont rendus dans les délais compatibles avec la continuité de la prise en charge notamment en casd’urgence (téléphone, extranet).La sortie du patient est organisée au plus tôt dans le séjour, au besoin avec les professionnels d’aval. Les


documents permettant la continuité de la prise en charge sont remis au patient. Il n'est pas remis d’ordonnance desortie, le patient devant consulter son médecin traitant à la sortie du centre.Un courrier de fin d’hospitalisation à destination du médecin traitant et du patient est remis le jour de la sortie. Unexemplaire est adressé aux autres correspondants dans les délais réglementaires, comme le confirme l'indicateurIPAQSS correspondant.Un questionnaire de sortie est remis au patient.

C / EVALUER


Un dispositif d'évaluation et de suivi portant sur le parcours du patient est en place. Il est géré par les pilotes desprocessus et le Comité qualité.Les audits réalisés selon la méthode du patient traceur ont permis d'évaluer les pratiques à toutes les étapes de laprise en charge du patient.Le questionnaire de satisfaction permet d'évaluer l'accueil, la qualité des soins, la prise en charge de la douleur,l'information donnée aux patients, la préparation de la sortie, le respect de la confidentialité.Des étapes de la prise en charge sont évaluées périodiquement grâce à des audits, au recueil d'indicateurs, à desétudes de pratiques, aux EPP. Celles-ci portent sur la consultation diététique, l'identitovigilance, l'organisation de lasortie du patient, la pertinence des prescriptions chez la personne âgée, la prise en charge nutritionnelle,l'algodystrophie, les escarres, les infections nosocomiales, la satisfaction des patients, la mise en place de CREX,de RMM, de REMED, de RCP et de staffs EPP.

A / AGIR


L'établissement a mené des actions d’amélioration concernant le parcours du patient en s'appuyant sur le résultatdes différentes évaluations et l'exploitation des évènements indésirables.Les principales actions retrouvées dans le compte qualité sont : la systématisation de l'échelle de Waterlow pourapprécier le risque d'escarre, l'amélioration de la prise en charge des urgences vitales (formation aux gestesd'urgence, mise à jour des procédures et protocoles), l'amélioration du dépistage des troubles nutritionnels, laformation à la démarche d'ETP, la mise en œuvre d'action d'ETP, l'optimisation de l'orientation des patients dans lesservices, l'amélioration de la traçabilité des synthèses, la sensibilisation à l'identitovigilance, la consultationdiététique, la création du groupe escarre, la prise en charge nutritionnelle et vitamino-calcique, la prise en charge dela douleur, la prise en charge de l'algodystrophie.Elles sont intégrées au PAQSS de l'établissement. Les résultats d’évaluation et les actions d’amélioration sontcommuniqués aux professionnels.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement « Les Erables » à La Bassée élabore une politique du dossier patient annuellement. Cette stratégiea été réalisée par un groupe de travail « Dossier patient ». Son élaboration est issue d’une identification des besoinset d’une analyse des risques, réalisée avec les professionnels de terrain. Ces risques sont hiérarchisés etcomportent des dispositifs de maîtrise. Ils ont servi à alimenter le compte qualité.Cette stratégie comporte des objectifs d’amélioration précis et mesurables. Elle est déclinée dans un programmed’actions formalisé et priorisé, incluant des responsables, un échéancier, des modalités de suivi. Validée par lesinstances concernées dont le Comité qualité et la CRU (commission des relations avec les usagers), elle inclut desitems en rapport avec la sécurisation de l’accès aux données informatiques.Le PAQSS 2014-2018 s’articule avec les éléments du compte qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Elle s'appuie sur le groupe de travail "Dossierpatient", pluridisciplinaire, dont les membres sont issus des différents services. Ce groupe associe médecin, cadresoignant, infirmières, personnel médico-technique, assistante médico-administrative, aides-soignantes. Il est prévuqu'il se réunisse tous les 2 mois en moyenne. Il est managé par un binôme médecin - cadre de santé.Le rôle et les responsabilités des pilotes du processus sont identifiés. Leurs missions sont définies.Un guide d’utilisation définit les règles de gestion du dossier patient : tenue, confidentialité, composition, utilisation,archivage.Dans tous les services, le dossier patient est informatisé. Il subsiste toutefois un dossier papier. Celui-ci estcomposé des : ECG, résultats des bilans biologiques, lettres de médecins extérieurs, documents nécessitant lasignature du patient, certaines fiches de surveillance, etc.De plus, au niveau du plateau technique de rééducation, il existe un dossier papier appelé « dossier technique » quipermet aux personnels médico-techniques de tracer leurs interventions et transmissions. Une réunion de synthèsebimensuelle est organisée avec une équipe pluridisciplinaire composée du patient, d’agents du plateau derééducation : kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, cadre de santé et médecin du service du patientconcerné. L'organisation prévoit la traçabilité de cette synthèse dans le dossier du patient informatisé.En cas de panne informatique, une procédure de fonctionnement en mode dégradé, disponible pour les soignantsen version papier, est formalisée. Un logiciel « duplicata », installé sur un ordinateur défini, enregistre régulièrementles données médicales des patients et toutes les modifications de prescription. Il autorise une lecture et l’impressiondu dossier patient informatisé afin de permettre la continuité des soins. Une procédure de reprise a été rédigée.Les ressources humaines sont identifiées au regard des besoins, des risques et de la règlementation. Uneprocédure « habilitation » définit les modalités d’ouverture des droits d’accès. La formation des personnels àl’utilisation du dossier informatisé est organisée par les référents du groupe « dossier patient » au sein de chaqueservice ou par compagnonnage.Les locaux et équipements informatiques, sont prévus pour permettre la traçabilité des informations dans le dossierdu patient. Les données sont hébergées sur les serveurs d’un GIP (groupement d’intérêt public) informatique, situéà Lille et agréé pour l’hébergement des données de santé ; avec lequel l’établissement a conventionné.L’organisation prévoit la mise à disposition par le Centre Hospitalier de Béthune d’un chef de projet SIH, à hauteurde 20 %, pour assister les utilisateurs.L'organisation de l’accès du patient à son dossier, et de son information quant aux droits d’accès, est formalisée.Elle est précisée dans le livret d'accueil, dont la distribution est prévue, à l'admission, par le personnel soignant.L'établissement a prévu les moyens, les circuits et les interfaces pour atteindre les objectifs qu’il s’est fixés dans sastratégie.



Au niveau de chaque service, les cadres de proximité sont en charge de la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle concernant les objectifs et plans d’actions décidées par le groupe « Dossier patient » et le Comitéqualité.Le personnel est régulièrement sensibilisé sur les risques identifiés et les objectifs par leur intermédiaire et par lesréférents du groupe « dossier patient », présents dans chaque service. Les agents utilisent les



fiches d’évènements indésirables pour signaler tout dysfonctionnement.Les cadres s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et apportent les actionscorrectives nécessaires, en association avec les professionnels. Ils s’appuient pour cela sur des audits réalisés surle modèle du patient traceur dont les résultats sont transmis aux équipes.Des actions de communication sont menées concernant cette thématique notamment au moment destransmissions.


Les ressources humaines sont adaptées aux besoins des secteurs d’activité. Le personnel déjà présent, lors de lamise en place du logiciel, a été formé (118 agents). Les nouveaux arrivants sont formés lors de leur journée «doublée » par le personnel en place. Les agents peuvent s’appuyer au besoin sur des personnes ressources tellesque les référents.Les digicodes au niveau des portes des bureaux infirmiers, où sont entreposés les dossiers papiers, permettent desécuriser leur accès, en application du plan d’action issu du compte qualité. Les ordinateurs fixés dans les couloirsdes services sont en nombre suffisant. Un ordinateur permettant l’accès au logiciel « duplicata » dans le cadre de laprocédure dégradée est à disposition au niveau du bureau infirmier du 3ème étage. La maintenance des serveurs etles sauvegardes de données sont effectuées par le GIP hébergeur des données de l’établissement.L'ensemble des documents, nécessaires au fonctionnement du processus, est disponible dans la basedocumentaire informatisée (intranet), au niveau de chaque poste informatique des unités de soins. La procédure defonctionnement en mode dégradé, lors des pannes informatiques, est disponible en version papier.Les locaux d'archivage, situé dans un bâtiment extérieur, mais sur le site de l’établissement, sont sécurisés.


L'ensemble du personnel rencontré connaît et maîtrise les règles de tenue du dossier patient, son contenu et lescircuits qui en dépendent. La tenue du dossier papier (courrier, examens d'imagerie et de laboratoire, archivage…)est respectée par les professionnels intervenant sur le dossier patient.La procédure de fonctionnement en mode dégradé en cas de panne informatique est connue des professionnels.L’utilisation du logiciel « duplicata » est effective. Afin de palier à une rupture totale du système informatique, uneimpression de la prescription médicamenteuse est réalisée lors de toute modification de thérapeutique.La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient est réalisée. Elle a été constatéedans les dossiers consultés lors de l’audit de processus et lors de la réalisation du patient traceur. Elle est confirméepar l’audit de dossiers réalisé par l’établissement selon les critères IPAQSS, hors protocole HAS, en janvier 2016.La validation informatique des actes réalisés se fait au plus près de leur réalisation grâce aux ordinateurs mis àdisposition. L’horodatage automatisé permet de tracer cette validation.L’accès au dossier patient informatisé est possible au niveau de tous les services de l’établissement. Les synthèsesdes éléments du « dossier technique » de rééducation sont accessibles dans le dossier informatisé. Elles sontenregistrées par les médecins des services. Le secrétariat assure la gestion du dossier papier avant et après leshospitalisations. Il est possible d’accéder aux résultats du laboratoire par l’intermédiaire du logiciel de consultationdes résultats biologiques.Les digicodes placés sur les portes d’accès aux bureaux infirmiers sont utilisés de façon adaptée.Lors de la sortie du patient, un courrier d’hospitalisation est systématiquement rédigé dans le dossier patientinformatisé. Un double est imprimé à destination du médecin traitant.Les patients sont informés de leurs droits d’accès au dossier par le livret d’accueil. L’accès du patient à son dossierrespecte les délais définis par la règlementation comme le confirme le bilan de la CRU de l’année 2014. Ils sontsuivis par l’assistante médico-administrative.La gestion des interfaces est revue entre les pilotes et les prestataires du logiciel du dossier patient informatisé afind’améliorer les performances de l’outil.

C / EVALUER


L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement sur la base d’indicateurs identifiés :IPAQSS, indicateurs Hôpital Numérique, EPP « sortie du patient ».Il a également été réalisé en janvier 2016 un recueil d’IPAQSS, hors protocole HAS, afin de mesurer l’impact desactions d’améliorations mises en place, concernant la tenue du dossier patient.L’établissement a également utilisé la méthode d’évaluation du « patient traceur » en 2015 afin de s’auto-évaluernotamment sur la tenue du dossier patient.L'établissement évalue les délais de transmission des dossiers aux patients avec présentation des résultats de suivien CRU.Un audit de satisfaction auprès des utilisateurs du logiciel du dossier patient a été réalisé en 2015 par le chef deprojet SIH du CH de Béthune, à la demande de la direction. Il est actuellement en cours d’analyse.


A / AGIR


Les actions d’amélioration, mises en œuvre dans les services, sont discutées en groupe « Dossier patient » etvalidées par le Comité qualité. Elles sont intégrées et articulées avec le PAQSS de l'établissement. Certaines de cesactions, telles que la sécurisation de l’accès au bureau où sont entreposés les dossiers papiers, grâce à desdigicodes, sont déjà mises en place.La communication des résultats et des plans d’actions, est réalisée auprès des professionnels notamment lors destransmissions par l’encadrement de proximité.Les IPAQSS sont affichés à l’accueil et à l’entrée des services, à destination des usagers. La CRU est informée desindicateurs et des mesures d’améliorations.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques liés à la prise en charge médicamenteuse avec lesprofessionnels concernés pour alimenter le compte qualité de l’établissement et définir sa politique.L’analyse a porté sur toutes les étapes de cette prise en charge. L’établissement a tenu compte des décisions de laV2010 (concernant l’informatisation et la traçabilité en temps réel de l’administration des médicaments), du résultatdes indicateurs IPAQSS, d’indicateurs développés dans l’établissement, d’analyse de pertinence et de pratique, etdes évènements indésirables pour établir sa politique.La politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse a tenu compte des pathologies rencontrées et dela population accueillie, notamment les personnes âgées.Les risques ont été hiérarchisés en fonction de leur fréquence, de leur gravité et de leur niveau de maîtrise.L’étude de risque et la politique d’amélioration ont été présentées aux instances.La politique EPP intègre la prise en charge médicamenteuse avec plusieurs démarches d'EPP traitant deproblématiques en rapport avec le médicament : "pertinence de la qualité de la prescription chez la personne âgée"et "mise en place de REMED".L’établissement dispose d’une politique de prescription médicamenteuse, avec une procédure "prise en chargemédicamenteuse en secteur sanitaire", portant des dispositions spécifiques au sujet âgé.La politique a été validée par les instances et est révisée annuellement. Les risque décrits dans le Compte qualitéont donné lieu à des objectifs d’amélioration, intégrés au PAQSS 2014-2018 de l’établissement.L’établissement a défini les modalités de sa communication sur la politique de la prise en charge médicamenteuse,par des réunions d'information et par le biais de l'intranet.


L’établissement a mis en place une organisation pour assurer le pilotage et la mise en œuvre de la politique de laprise en charge médicamenteuse. Elle s’appuie sur un groupe de travail "coordination et sécurisation de la prise encharge médicamenteuse" et sur le COMEDIMS. Les rôles et les modes de fonctionnement sont définis par unrèglement intérieur de ces deux entités.L'organisation prévoit trois réunions annuelles du COMEDIMS et de la commission des antibiotiques.Les rôles et responsabilités des professionnels sont définis, le pharmacien et les préparateurs disposent de fichesde postes.La continuité de la prise en charge médicamenteuse est organisée à l'admission avec prise en compte du traitementpersonnel et pendant le séjour. On notera cependant que l'organisation du temps de présence du pharmacien nepermet pas la sécurisation de la dispensation des médicaments tous les jours de la semaine. En effet, lepharmacien travaille à 60%, est absent le mercredi toute la journée et deux autres demi-journées par semaine. Ladispensation, notamment l'analyse pharmaceutique n'est pas donc pas réalisable tous les jours. On relèveraégalement que la continuité du traitement médicamenteux n'est pas organisée au moment de la sortie. En effet, lemédecin ne délivre pas d'ordonnance médicamenteuse à la sortie. Le patient est invité à prendre rendez-vous avecson médecin traitant dès la sortie de l'établissement pour la rédaction d'une ordonnance sur la base du compte-rendu d'hospitalisation. Si besoin, des médicaments sont donnés au patient dans l'attente du rendez-vous avec sonmédecin.Les besoins en personnels et en formations sont identifiés.Les formations sont organisées en interne (information sur les erreurs médicamenteuses par exemple) et enexterne. Elles sont intégrées au plan de formation global de l’établissement.Les locaux sont organisés pour permettre la prise en charge médicamenteuse.Les besoins en procédures et protocoles ont été identifiés. L’établissement a rédigé la procédure "prise en chargemédicamenteuse en secteur sanitaire", une procédure "traitement personnel du patient" et des fiches techniquesciblées sur les différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse.Les ressources documentaires sont organisées.La prise en charge médicamenteuse est entièrement informatisée.L’établissement s’est organisé pour mettre à disposition des professionnels de la pharmacie et des services deslocaux, des ressources matérielles, notamment informatiques nécessaires au bon fonctionnement du processus.La coordination des compétences entre la pharmacie et les différents acteurs de soins est organisée.



Le pharmacien de l’établissement, les médecins, et les cadres des secteurs d’activité se sont saisis des



enjeux de la prise en charge médicamenteuse.L’encadrement communique avec les équipes sur la politique et sa mise en œuvre directement ou par l’intermédiairede référents.L’encadrement s’assure de la conformité des pratiques, du respect des procédures et des protocoles.Le questionnaire sur les erreurs médicamenteuses de la semaine de la sécurité des patients en 2014 et en 2015 apermis d'apprécier les connaissances des professionnels sur ce sujet.Les équipes s’impliquent dans les évaluations et les actions d’amélioration : recueil d’indicateurs, audits,participation aux actions d'EPP, déclaration et analyse des erreurs médicamenteuses dans le cadre des REMED,traitement des plaintes et réclamations. Elles ont été sollicitées pour l’élaboration du compte qualité.Elles ont accès aux résultats des évaluations de leur service et participent au choix des actions d’amélioration.


L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est complète et opérationnelle. Elle est intégrée au logicieldu dossier patient.Les compétences et les effectifs de la pharmacie permettent de répondre aux besoins des services, à l'exception del'analyse pharmaceutique qui n'est pas possible les jours où le pharmacien est absent.Un pharmacien travaille à temps partiel dans l'établissement (0,6 ETP) et deux préparateurs sont en poste (1.5ETP).La continuité de la prise en charge médicamenteuse est assurée, y compris la nuit, les WE et jours fériés par la miseà disposition de médicaments d’urgence dans les services de l’établissement. La liste de ces médicaments en a étéétablie par les médecins et le pharmacien de l’établissement. L’astreinte d’un pharmacien complète le dispositif.Des dispositions permettent d’assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse dans les casoù les effectifs nécessaires ne seraient pas présents, en transférant des tâches vers les unités de soins.Les professionnels en poste sont formés à leur fonction, notamment à la prévention des erreurs médicamenteuses.Des outils d'aide sont à disposition des prescripteurs : livret thérapeutique, accès à la base "Claude Bernard", fichesthématiques.Un défibrillateur et des trousses d’urgence sont disponibles dans les trois étages de l’hospitalisation et au niveau duplateau technique. Chacun est vérifié toutes les mois. La traçabilité de cette action est retrouvée dans un documentdisposé sur le chariot.Les professionnels ont à disposition dans des classeurs et sur l'intranet les documents utiles à la prise en chargemédicamenteuse. Ils sont régulièrement mis à jour et disponibles (procédures, fiches techniques, livret, outils d'aideà la prescription) actualisés et validés. La migration de l'ensemble des documents sur l'intranet est en cours.


La continuité de la prise en charge médicamenteuse est assurée à l’admission et pendant le séjour.A l'entrée, le patient est averti qu’il doit transmettre son traitement personnel dont il est tenu compte pour letraitement d’entrée.Les modalités de prescription sont conformes aux règles établies dans la procédure "prise en chargemédicamenteuse en secteur sanitaire".Le médecin du service établit la prescription sur le logiciel du dossier patient. La prescription informatisée estconforme aux exigences réglementaires, comme le confirme le résultat de l'indicateur IPAQSS correspondant.La liste des prescripteurs est établie et mise à jour.La dispensation des médicaments est effectuée selon les modalités décrites dans la procédure.Le pharmacien effectue, les jours où il est présent, l’analyse pharmaceutique de tous les traitements prescrits oumodifiés dans la journée.La préparation des piluliers est réalisée de façon différente en fonction des services. Les résidents de l’EHPAD, lespatients en EVC et les patients du SSR bénéficient d’une distribution nominative hebdomadaire avec préparationdes piluliers en pharmacie. Une vérification de piluliers est réalisée en pharmacie avec une traçabilité du relevé deserreurs. Pour les patients des autres services, la dispensation est reglobalisée et les IDE préparent chaque jour lespiluliers pour le lendemain.L’acheminement dans les unités se fait par des chariots sécurisés par digicode.La modification des piluliers après un changement de traitement est effectuée par les IDE.Une dotation pour besoins urgents est disponible dans les unités pour couvrir les besoins en dehors des horairesd'ouverture de la pharmacie. Si la dotation ne permet pas de répondre aux besoins, le pharmacien d’astreinte estsollicité.Le stockage des toxiques s’effectue dans un coffre sécurisé.Les professionnels de l’établissement réalisent systématiquement un contrôle de l’identité du patient avantl’administration.L’administration et la non administration (qui est explicitée) sont tracées en temps réel dans le logiciel dossierpatient.L’établissement a formalisé dans une procédure la juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé et


une information des professionnels sur la prise en charge médicamenteuse spécifique à la personne âgée estréalisée. Des données de référence permettent d’assurer une adaptation des traitements chez ces patients.Les professionnels de santé assurent l’information des patients sur le bon usage des médicaments à risque.Le courrier de sortie reprend le traitement du patient à la fin du séjour mais renvoie vers le médecin traitant pourl'ordonnance.Les évènements indésirables concernant la prise en charge médicamenteuse sont déclarés. Ils sont présentés enComité qualité et analysés en REMED au besoin.

C / EVALUER


L’établissement évalue les différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse, notamment à l’aided’indicateurs.Un audit complet du circuit du médicament a été réalisé en 2014.Des audits ciblés sont régulièrement effectués sur certaines étapes de la prise en charge, notammentl'administration. Ils sont organisés par le groupe de travail "coordination et sécurisation de la prise en chargemédicamenteuse", le pharmacien et le COMEDIMS.Les audits réalisés selon la méthode du patient traceur et la chambre des erreurs ont comporté des évaluations surla prise en charge médicamenteuse.Des évaluations ont été réalisées lors des EPP portant sur la prise en charge médicamenteuse "pertinence de laqualité de la prescription chez la personne âgée" et "mise en place de REMED".L’établissement recueille les indicateurs IQSS, notamment celui sur la rédaction des prescriptions sur le dossierpatient et sur les antibiotiques (ICATB). D'autres indicateurs internes ont été recueillis, par exemple sur laréévaluation des antibiotiques, la traçabilité de l’administration, la trousse d'urgence, la consommation desmédicaments, notamment les antibiotiques, les antalgiques, en particulier les morphiniques.Des REMED sont réalisées depuis 2015. L'analyse des erreurs médicamenteuses contribue à l'évaluation de laprise en charge médicamenteuse. Une synthèse est réalisée par le pharmacien.Des vérifications aléatoires, dans les armoires à pharmacie, des piluliers préparés dans le service sont égalementeffectués par le pharmacien.Le bilan des différentes évaluations sont retrouvés dans le rapport d’activité de la pharmacie, dans le bilan duCOMEDIMS.

A / AGIR


Les actions d'amélioration sont réalisées sur l'ensemble de la prise en charge médicamenteuse. Elles ont pris encompte le résultat des évaluations, l'analyse des évènements indésirables. Les REMED ont donné lieu à un pland'amélioration spécifique. On retrouve les actions d'amélioration dans le PAQSS de l'établissement.La sensibilisation aux risques liés aux problèmes d'identitovigilance a été réalisée, notamment grâce à la projectiond'un film sur cette thématique. Des réunions de sensibilisation aux erreurs médicamenteuses ont été réalisées par lepharmacien, à l'aide d'un diaporama. Un manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse a été écrit, ainsiqu'un guide à l'intention des nouveaux IDE. Une conciliation médicamenteuse a été mise en place. La traçabilité del'administration des médicaments a été améliorée.La communication sur la politique, les évaluations, les actions d'amélioration est effective. Elle passe par l'intranet,les mails, l'affichage, les réunions dans les services où les cadres, les référents, le médecin ou le pharmacienpeuvent intervenir pour informer les professionnels.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION ETABLISSEMENT PUBLIC DE …