RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE DREUX · 2020. 3. 13. · Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments

CENTRE HOSPITALIER DEDREUX

44 avenue du president kennedyBp 69

28102 DreuxMARS 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

20DROITS DES PATIENTS

24PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

37PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

45MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

49MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

52MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER DE DREUX / 280000084 / mars 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE DREUX / 280000084 / mars 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE DREUX / 280000084 / mars 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER GENERAL DE DREUX

44 avenue du president kennedy

28102 Dreux

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 280006909 GCS SIEL34 rue du docteur maunoury

Ch chartres28000 CHARTRES

Entité juridique 280000183CENTRE HOSPITALIER DE

DREUX44 avenue du president kennedy

28107 Dreux

Etablissement de santé 280006081 CONSULTATIONS I.S.T44 avenue du president kennedy

28100 Dreux

Etablissement de santé 280000084CENTRE HOSPITALIERGENERAL DE DREUX

44 avenue du president kennedyBp 69

28102 Dreux

Etablissement de santé 280503574ETABLISSEMENT DE SOINS D

LONGUE DUREE

44 avenue kennedyBas buissons28107 Dreux

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 42 / 15

MCO Gyneco-Obstétrique 30 7 /

MCO Médecine 259 24 /

Santé mentale Psychiatrie générale 53 15 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région EURE-ET-LOIR / CENTRE


Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile

10 16 /

SLD SLD 92 / /

SSR SSR 110 6 /

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandation d'amélioration

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 CHIRURGIEAMBULATOIRE

/ programmée / MCOAdulte

2 CHIRURGIEHOSPITALISATION COMPLETE

/ programmée / MCOAdulte

3 MEDECINE / programmée / MCOAdulte

4 MEDECINE / urgences / MCOAdulte

5 OBSTETRIQUE / urgences / MCOAdulte


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

6 SSR / Programmée / SSRAdulte

7 SLD / Programmée / SLDPersonne âgée

8 PSY / Programmée / Santémentale

Adulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique qualité/gestion des risques 2013-2015 a été validée par les instances et communiquée à l’ensemble desprofessionnels par document joint aux bulletins de salaire (Juin 2013). Elle s'appuie sur les risques identifiés etpriorisés dans le Compte Qualité, l'analyse des événements indésirables ainsi que sur le bilan 2014 de la CRU. Elledéfinit également les engagements de l’établissement dans l’amélioration continue de la qualité et la sécurité dessoins. Cette politique est élaborée en concertation avec le Président de CME. Elle est validée par la CME, leDirectoire et présentée à la CSSIRMT, le CTE, le CHSCT et le Conseil de surveillance. Le CPOM 2012-2016 prenden compte les orientations stratégiques régionales. Le programme d'actions qualité et gestion des risques estprésenté et suivi sous forme de tableur reprenant les points définis comme prioritaires. Ces priorités sont en phaseavec les obligations légales et réglementaires ainsi que la gestion de crise. Ils précisent les objectifs, actions etresponsables. Les modalités de suivi sont définies. Le PAQSS intègre la stratégie EPP. Il prend en compte lesrésultats de la certification, l'analyse des risques a posteriori et a priori. Il est validé par les instances. Le programme2014-15 comporte des échéances et des modalités de suivi.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels en charge de la démarche qualité et de la gestion desrisques. Pour ce faire, les revues de direction ont été remplacées en janvier 2015 par la mise en place d’un Comitéstratégique Qualité/Gestion des risques. Son rôle est de diriger et coordonner les actions pour atteindre les objectifsfixés dans le domaine de la qualité et GDR et définir les orientations stratégiques. Il établit, évalue et actualiseannuellement la politique.

La composition et le rôle des instances stratégiques (Comité stratégique Qualité/Gestion des risques) etopérationnelles (Le Comité de Coordination Qualité/Gestion des risques) sont définis. Le comité stratégique a pourmission de veiller à ce que le programme qualité/gestion des risques (PAQSS) soit mis en œuvre et évalué. Lecomité de coordination a en charge d'élaborer le PAQSS à partir de la politique, de s’assurer de sa mise en œuvreet de suivre son état d’avancement. Il associe l'ensemble des gestionnaires de risques ainsi que les correspondantsdes vigilances sanitaires de l'établissement.

L’Unité Gestionnaire Qualité/Gestion des risques est composée du responsable médical Q/GdR nommé par la CMEen 2005, du chef de projet et de l’assistante Q/GdR. Cette unité est sous la responsabilité du médecin responsableQualité/Gestion des risques.

Au regard des besoins et risques identifiés dans le compte qualité, l'établissement a missionné l'Unité GestionnaireQualité/Gestion des risques pour assurer l'organisation et le suivi du programme qualité gestion des risques en lienavec le Comité de Coordination Qualité/Gestion des risques. Les membres de l'équipe qualité (l'Unité GestionnaireQualité/Gestion des risques) disposent de la formation adaptée ainsi que des équipements et logiciels leurpermettant d'assurer leurs fonctions et notamment en matière de suivi des événements indésirables et de gestiondocumentaire.

L'organisation des RMM a été définie en 2012 et actualisée en février 2014. Une organisation est en place pourassurer le signalement et l’analyse des événements indésirables. Elle s'appuie sur une procédure qui décrit lesmodalités de recueil et de traitement de ces événements.

La gravité et la criticité de ces événement ainsi que leurs modalités de traitement sont définis. Le suivi et l'instructionde ces événements associent l'équipe qualité et les responsables et acteurs des secteurs concernés.

La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. Le Comité de Coordination Qualité/Gestion des risques, dont le rôle et la composition ont étérécemment actualisés, permet la concertation et l'association des acteurs concernés par la démarche qualité/gestiondes risques. La coordination de la démarche qualité gestion des risques est confiée au Directeur Coordinateur dessoins.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les pilotes de processus ont été associés à l’identification des risques de leurs secteurs dans le cadre du

b. Synthèse générale


compte qualité. Des actions d’amélioration sont identifiées selon les secteurs d’activités au vu de l’analyse derisques réalisé dans le cadre du compte qualité avec l’appui méthodologique de l’équipe qualité/gestion des risqueset du référent risque du secteur. A son initiative ou dans le cadre de programmes d’actions transversaux,l’encadrement développe des actions d’amélioration de la qualité ou de la gestion des risques (EPP, évaluation depratiques…).Un axe stratégique a été identifié visant à accroître les relations transversales entre secteurs d'activités pouraméliorer la qualité de la prise en charge et favoriser les filières de soins. Des actions allant dans le sens de la «fluidification » des parcours de soins et adaptés à chaque secteur d’activités ont été identifiés. Ces axes sont encours de formalisation dans le cadre de la contractualisation interne.Les responsables de secteurs et notamment l'encadrement soignant, relaient les évaluations de risques issues dedifférentes sources (compte qualité, EPP, audits, IPAQSS, CREX...) auprès des professionnels concernés. Ils sontaccompagnés pour cela par les responsables de risques concernés de l’Unité Gestionnaire Qualité/Gestion desrisques.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.)Lors de la visite il a été constaté que des actions d'amélioration étaient menées dans de nombreux secteurs,notamment suite à l'analyse des risques menées dans le cadre du compte qualité. Toutefois, ces actionsd'amélioration n'étaient pas inscrites dans un programme formalisé. Le programme institutionnel n'est pas décliné etmis en œuvre dans tous les secteurs d'activités. L'élaboration et la mise en œuvre de la contractualisation pouvantintégrer de tels objectifs est initiée mais non opérationnelle.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L'établissement a identifié les ressources dédiées à la démarche qualité gestion des risques. Les membres del’Unité Gestionnaire Qualité/Gestion des risques disposent des compétences et qualifications dans ce domaine.Cette unité organise des formations à destination des professionnels concernés ainsi qu’un accompagnementméthodologique (évaluation des risques dans le cadre du compte qualité, constitution et fonctionnement des RMM,CREX…).Un réseau de référents gestion des risques a été constitué. Ceux-ci sont présents dans l’ensemble des services,voire des unités."L'équipe mobile EPP" assiste les soignants engagés dans une EPP sur le plan méthodologique et en particulier lorsdes évaluations.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L'ensemble des secteurs d'activités, soit l'ensemble des pôles d'activités est engagé dans une EPP au moins, soitmédicale, soit soignante non médicale ou pluri professionnelle. Le suivi des plaintes et réclamations est organisé parle service juridique et relations avec les usagers. Les actions d'amélioration mises en œuvre associent lesprofessionnels concernés mais également les représentants des usagers dans le cadre des travaux de la CRU.L'ensemble des gestionnaires de risques, y compris du risque au travail coordonnent leurs actions. Les interfacesentre secteurs sont assurés par le réseau des référents gestion des risques. Ils assurent le relai etl'accompagnement des actions définies dans le cadre de la gestion des risques. Le réseau des référents risques estanimé par l'Unité Gestionnaire Qualité/Gestion des risques.Cependant, l'accès à la GED n'est pas approprié par un grand nombre de professionnels. Il a été constaté que lesprofessionnels éprouvaient des difficultés pour accéder à la GED en raison soit d'une méconnaissance de l'outil, soitde difficultés matérielles (lenteur ou non ouverture du logiciel). Cette situation amène les professionnels à imprimerles documents et les regrouper dans des classeurs.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Un audit sur le management de la gestion des risques associés aux soins a été réalisé et en cours de validation lorsde la visite.L'établissement participe au recueil des IPAQSS. Les secteurs d'activités s'organisent à leur initiative pour définirdes évaluations dans le cadre de leurs activités.Les différents secteurs d’activité clinique ou médicotechnique organisent la mise en œuvre des démarches d’EPP.Ils ont l'appui éventuel de l'Unité Gestionnaire Qualité/Gestion des risques ou de l'équipe mobile EPP.L'évaluation de la satisfaction des usagers est réalisée essentiellement par le recueil et l'analyse des questionnairesde sortie. Cette analyse fait l'objet de points à l'ordre du jour de la CRU.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS


La politique qualité gestion des risques définie pour les années 2015-2016 prévoit que celle-ci ainsi que sonPAQSS, seront réajustés annuellement au vu de l’évolution du Compte Qualité du Centre Hospitalier.L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions qu'il entreprend sur labase d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


En lien avec la politique globale Qualité/Gestion des Risques 2015-2016 du CH Dreux et l’analyse du CompteQualité, le Comité stratégique Q/GdR intègre des représentants de l'EOH par l’intermédiaire du président du CLIN.La CME a été concertée pour valider les axes prioritaires de sa politique « Gestion du risque infectieux ».Les objectifs sont :- Surveiller les infections nosocomiales- Recueillir et analyser les signalements des infections nosocomiales- Améliorer réévaluation antibiothérapie entre la 24 et la 72ème heureCette politique est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé, un pilote, des échéances etindicateurs de suivis sont en place.


La structure interne "Gestion des risques /hygiène" a en charge l'ensemble du centre hospitalier. Elle est en placedepuis 2012, et rassemble des professionnels de services multidisciplinaires permettant une vue globale du risqueinfectieux et de sa maîtrise.

La gestion du risque infectieux fait partie des vigilances sanitaires (infectio-vigilance) et est à ce titre unecomposante de la coordination des vigilances du Centre Hospitalier. Ces structures agissent en qualité d’expertsdans le cadre de la politique d’hygiène et de prévention des infections nosocomiales que s'est fixé le CentreHospitalier, conformément aux recommandations ministérielles. Le service d’hygiène pilote la mise en œuvre et lesuivi du programme d’actions sur la gestion du risque infectieux du CH en lien avec le comité de coordinationQ/GdR et le comité stratégique Q/GdR. Une Assistante Spécialiste Régionale en Infectiologie sur le CH depuisseptembre 2014.Pour services doté de l'informatisation de la prescription médicale, il existe une alerte à 72h. Pour les prescriptionsmédicales papier, un suivi des prescriptions pour lesquelles un avis infectieux a été demandé par l'AssistanteSpécialiste Régionale en Infectiologie est réalisé. Un correspondant antibiotique est nommé dans tous les servicesde soins.

Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Le serviced’hygiène est composé d’un chef de service, d'un PH médical infectiologue, d’une cadre de santé, d’une IDE etd’une secrétaire. Parmi ses nombreuses missions, le service assure la formation continue du personnel en posteaux bonnes pratiques d’hygiène.

Le service d’hygiène a pour interlocuteur privilégié dans les services, des personnels formés à l’hygiène : lescorrespondant(e)s en hygiène. Ces derniers constituent sur chaque site, un réseau de correspondant(e)s d’hygiènehospitalière :• réseau de médecins référents en hygiène (2 médecins),• réseau de correspondants en hygiène paramédical (85 professionnels).

La Commission Locale des Anti-infectieux composée d’un biologiste, un infectiologue, un pharmacien, et l’équiped’hygiène, coordonne avec le service d’hygiène le bon usage des antibiotiques.

Le service d’hygiène pilote la mise en œuvre et le suivi du programme d’actions sur la gestion du risque infectieuxdu CH en lien avec le comité de coordination qualité et gestion des risques (Q/GdR) et le comité stratégique Q/GdR.



Compte tenu de ses risques et besoins, la sous-commission de la CME et l’EOH déclinent la démarcheinstitutionnelle en objectifs et plans d’actions opérationnels dans les secteurs d’activité. Cette déclinaison repose surle travail du cadre et de l’infirmière hygiénistes dédiés à temps plein à cette fonction.

Elles assurent des formations et des informations régulières auprès du personnel. Elles ont évaluées, avec lesresponsables des différents secteurs et les référents Hygiène/GDR de chaque service la conformité des pratiques ettravaillent actuellement à l’homogénéisation des pratiques du bio nettoyage.

L'EOH s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des évaluations



périodiques des activités et du niveau de connaissances des professionnels sont réalisées en 2014 sur lesprécautions complémentaires, les endoscopies, le cordon ombilical, les collecteurs à aiguilles et l’entretien des lave– bassins.

Des actions correctives sur les thèmes ci dessus cités, sont identifiées et suivies par l'EOH.Il existe un dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques. Desmoyens sont mis en œuvre : guide des antibiotiques, prescription/dispensation nominative sous dispensationcontrôlée. La formation des médecins au bon usage des antibiotiques est assurée par le médecin infectiologue.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activitéde façon variable.Cependant, les règles de tri des déchets ne sont pas respectées. En salle de naissance et ORL, il a été constatédans des locaux de stockage intermédiaire des déchets, des ordures ménagères, des DASRI, des cartons et un sacde linge sale interposés dans le même container. Les professionnels ont expliqué que cette situation est liée à unmanque de containers d'évacuation.

Des ressources documentaires de surveillance et de prévention du risque infectieux sont mises à dispositionassurant la sécurité de la prise en charge des patients et organisant la diffusion de la culture qualité/sécurité dessoins.42 ASH et Aides soignantes ont été formées en 2014 sur un effectif global d'environ 280 personnes.

Des moyens sont mis en œuvre afin d'améliorer les résultats de l'indicateur ICATB : guide des antibiotiques,prescription/dispensation nominative sous dispensation contrôlée. La formation des médecins au bon usage desantibiotiques est assurée par le médecin infectiologue.


Le service d’hygiène du CH Dreux, en relation fréquente avec les structures d’hygiène inter-régionales (Comité delutte contre les infections nosocomiales, CLIN Ouest), et nationales (Haute Autorité de Santé, réseaux desurveillance épidémiologique), participe ponctuellement à des travaux d’enquêtes épidémiologiques, d’améliorationcontinue de la qualité des soins (groupes de travail sur la rédaction de bonnes pratiques et recommandations), derecherche clinique donnant lieu à des publications dans des revues spécialisées.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est en partie assurée.Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinterne.Les réunions de la sous commission de la CME et de l’EOH permettent la coordination des actions. Le médecin chefdu service d'hygiène présente a ses confrères les projets et le suivi des actions en cours. La CME donne un avis surles différents sujets.Des enquêtes de Prévalence et d’incidence sont réalisées.Le nettoyage des locaux est tracé et évalué, le personnel qui le réalise est formé.Des prélèvements de l’environnement (surface, air, eau) sont réguliers et décrits dans des protocoles avec uncalendrier défini. Les résultats sont suivis par L'EOH.Les professionnels connaissent les modalités de signalement d’un évènement indésirable par l'intermédiaire d'unefiche de signalement.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'indicateurspertinents. Une évaluation de la réévaluation de l'indicateur ICATB2 sur l'année 2014 a été réalisée et démontrel’amélioration du score grâce au déploiement progressif de l'informatisation de la prescription médicamenteuse, etau recrutement d'un praticien hospitalier infectiologue.

L’évaluation de cette politique de gestion du risque infectieux et de ses axes prioritaires repose sur les indicateurssuivants :- ICALISO- ICALIN- ICSHA- ICATB- ICABMR- Nombre de bactériémies à SARM- REA-RAISIN- Nombre de signalements infections nosocomiales internes et externes- Surveillance des BMR


- Taux AES

De nombreuses évaluations sont réalisées sur le respect des bonnes pratiques ainsi que la mise en place de RMMen réanimation, Orthopédie, gastro enterologie et des EPP (bonnes pratiques d'utilisation d'un certain antibiotique).

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'action Qualité/ sécuritédes soins et le compte qualité. Elles ont permis d’améliorer le score de l'ICATB, ce qui a pu être vérifié lors d'auditinterne.Des supports et modalités de diffusion sont établis dans les services sous forme de tableaux de bord, ainsi que la "lettre de l’hôpital" destinée aux personnels.La communication des résultats est réalisée, en interne lors de présentation aux instances (réunions de pôle, CME,réunions d'encadrement, affichage dans les services), comme en externe, notamment, auprès des professionnels etdes usagers lors de la publication des IQSS.L’ensemble de ces évaluations permet de réajuster la politique gestion du risque infectieux du CH de Dreux.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement est engagé depuis plusieurs années sur la thématique des droits du patient. Cet engagement setraduit par une déclaration de politique des droits des patients 2015-2016 signée de la directrice et du président dela CME. Des axes prioritaires ont été identifiés (prévenir la maltraitance, promouvoir la bientraitance, veiller aurespect des libertés individuelles dans les secteurs d’activités…). Ils sont en lien avec l’analyse du compte qualitéauquel les représentants des usagers ont été associés.Une « charte de la bientraitance » en date de novembre 2013 a été élaborée dans le cadre d’un travail pluri-professionnel sur ce thème. Elle est affichée dans les services.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels.

L’information du patient sur son séjour est organisée à plusieurs niveaux et diffusée. On citera notamment laBrochure d’information rédigée par le Service Juridique et des Relations avec les Usagers de novembre 2012.L'information concernant l'intimité, la confidentialité et le respect des libertés individuelles est reprise dans le livretd’accueil. La charte du patient hospitalisé est retrouvée dans les secteurs d'activité. En santé mentale, un documentd'accueil spécifique est donné au patient. Un imprimé concernant les droits des patients relevant des modesd’hospitalisation à la demande d’un tiers ou à la demande d’un représentant de l’Etat est également remis les jourssuivant l'entrée.

L'établissement accueille des patients en hospitalisation sous contrainte en santé mentale. A ce titre, il dispose dedeux chambres d'isolement. Cet accueil est protocolisé. Il est sous le contrôle du médecin et tracé dans le dossier.Ces chambres sont réalisées de façon identique. Elle comprennent un sas d'entrée qui regroupe le matérieléventuellement nécessaire à la contention ainsi que les habits et matériels utiles (pyjama UU...). Le sas est équipéd'un oculus donnant sur la chambre. Celle-ci est spacieuse et claire. Son mobilier permet un accueil sécurisé, lacontention physique étant évitée au maximum. La chambre est équipée d'un WC protégé de la vue du sas par unpetit muret. Elle est éclairée par un oculus donnant sur une réserve elle-même donnant sur le local infirmier. Cettedisposition permet un contrôle visuel à travers ce double oculus. Elles disposent d'un cabinet de toilette de mêmetype que les autres chambres du service (lavabo et douche, glace...).

L’organisation relative à l’information donnée au patient, au recueil du consentement éclairé et, le cas échéant, durefus de soin, font l’objet d’une fiche prévue dans le dossier patient papier. Ces éléments font partie de la "check list» d’entrée du DSI.

Le processus d’information du patient en cas de dommage lié aux soins est défini dans une procédure.



Les réunions interprofessionnelles organisées au niveau de chaque secteur d'activités permettent de rappeler ouévoquer les points relatifs au respect des droits des patients et de son adhésion au traitement. Ces réunionsprennent des formes adaptées aux types de prise en charge (court séjour, santé mentale, soins de suite ou longuedurée). Les "staffs" permettent de faire le point sur les mouvements et la coordination entre professionnels. En santémentale, les réunions cliniques tenues de façon hebdomadaire permettent un échange interprofessionnel pouvantassocier des partenaires extérieurs comme le mandataire (tuteur) ou le représentant de la justice sur le projet dupatient.

Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin suite aux éventuelles investigations sur les plaintes etréclamations.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.

Des formations du personnel à la maltraitance (28 agents en 2014, 33 en 2015 sur la promotion de la bientraitance)et des actions de sensibilisation auprès du personnel ainsi que des usagers sont organisées et prévues dans le plande formation 2015 mais également par le service juridique et des relations avec



les usagers en lien avec l’unité gestionnaire qualité/gestion des risques. Ces formations et/ou sensibilisationsprennent des formes variées : séances de sensibilisation des professionnels à l’occasion de plaintes ouréclamations, journées annuelles d’Information relatives aux droits des Usagers dans le hall de l’établissement, fiche" vos obligations et vos droits " dans le livret d’accueil. Ces documents précisent les droits du patient en matièred'accès à l'information, au consentement, au secret professionnel et à la personne de confiance. Sont égalementprécisées les modalités d'accès au dossier médical, aux plaintes et au rôle de la CRUQPC.Un livret à l’intention des professionnels de santé élaboré par le « groupe de travail violences à l’hôpital » deseptembre 2013 rappelle les conduites à tenir en matière de signalement par les professionnels témoins d’uneviolence à l’encontre d’un usager ou d'un autre professionnel.Une « Maison des Usagers a été ouverte en octobre 2014. Une permanence y est organisée par les associationsd’usagers présentes sur le site. Le livret d’accueil comprend un document qui retrace les droits et obligations desusagers.


La procédure de traitement des plaintes et réclamations décrit le recueil et les modalités d’instruction ainsi que deréponse. Le service juridique et relations avec les usagers s’assure du bon déroulement du processus de traitement.

Le dossier patient papier prévoit des documents de traçabilité de l'information. Le dossier de soins informatisécomprend une "check list" d'entrée qui liste les informations à transmettre aux patients et à recueillir. Il a étéconstaté que, de façon générale, les professionnels en charge de l'accueil des patients dans les services sontsensibilisés et tracent les informations données ou à remettre au patient à l'entrée. L'encadrement de proximitéveille au respect de la mention de ces informations et notamment à l'occasion des réunions de services (staffs).L’organisation relative à l’information donnée au patient, au recueil du consentement éclairé et, le cas échéant, durefus de soin, font l’objet d’une fiche prévue dans le dossier patient papier. Ces éléments font partie de la "check list» d’entrée du DSI.Cependant, l'information sur les droits des patients n'est pas toujours effective. Les patients traceurs 2 (chirurgie) et5 (obstétrique) on déclaré ni avoir reçu le livret d'accueil ni les explications s'y rapportant à l'entrée.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre dans ce domaine sont assurés sur le plan institutionnel sur la based'outils identifiés : indicateurs IQSS, questionnaire de satisfaction des patients, suivi des plaintes et réclamations enCRU. Les résultats sont communiqués aux professionnels et en CRUCQ.Le questionnaire de sortie fait l'objet d'une évaluation régulière.Des actions d'évaluation en matière de droit des patients sont réalisées. On citera une EPP sur les directivesanticipées (pôle médecine de spécialités et EMSP), un audit sur la prévention de la maltraitance en soins de suiteen 2014, un CREX mené en SM à partir d'un événement indésirable.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre suite aux différentes évaluations (EPP, CREX, audits, plaintes ouréclamation...) sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités dediffusion sont établis et adaptés (affichage dans le service, relai en staffs, communication en CRU...La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnelset des usagers. De façon générale, les actions et évaluations dans ce domaine sont transmises au représentantsdes usagers dans le cadre de leur participation à la CRU.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une politique et des objectifs élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte local et d'uneanalyse des risques du "parcours du patient".Cette politique est déclinée dans un document « Politique processus parcours patient 2015-2016 du CentreHospitalier Victor Jousselin » de mai 2015 en attente de validation.L’établissement a mis en place un comité stratégique qui a déterminé des axes prioritaires, articulés avec le CPOM2012-2016, comportant un volet relatif au parcours du patient en coopération avec les structures environnantes dontle Centre Hospitalier de Chartres.Un comité stratégique de coordination Dreux-Chartres a ensuite été installé en septembre 2014 et élargi aux autresétablissements participant à la pris en charge des patients du département.Cette politique est déclinée dans le programme d’action de l'établissement, formalisé et priorisé, et comporte desobjectifs d’amélioration décrits par processus de prise en charge.


L'organisation du parcours du patient de l'accueil à sa sortie fait partie des priorités retenues (pré admissions,procédures d'accueil, groupes de travail "sortie du patient", ateliers d'organisation multi-professionnels...). Les rôleset responsabilités sont identifiés.

Un projet institutionnel multi professionnel piloté par le Comité Stratégique en lien avec les instances (Directoire,CME, CHSCT, bureaux de Pôle) est en cours de déploiement. Il a pour objet de fluidifier le parcours du patient deson entrée à sa sortie. Les principaux éléments sont repris dans les projets de contrats de Pôle. Un Planindividualisé d’Intervention Interdisciplinaire (PIII) est en place en soins de suite.

Au regard des besoins et risques identifiés et priorisés et de ses engagements en interne comme en externe,l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux, équipements,maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires.Les projets de prise en charge sont articulés avec les activités de soins de suite et de réadaptation.Une filière spécifique de prise en charge de la personne âgée est inscrite dans les projets de l'établissement.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.Il existe une organisation adaptée à la prise en charge des urgences vitales dans l'établissement. La permanencedes soins est organisée 24h/24.Un dispositif d'identification et de prise en compte du risque suicidaire est en place.La sortie ou le transfert du patient sont organisés en fonction du type de prise en charge et de l'état clinique dupatient en associant le patient et son entourage à sa préparation.Des protocoles spécifiques en Médecine Gériatrique, SSR et Orthopédie sont définis sur la prise en chargenutritionnelle du patient. Des protocoles sont formalisés dans l'ensemble des services de soins pour la prise encharge des escarres.Cependant, la coordination des professionnels autour de la prise en charge des troubles nutritionnels n'est pasorganisée. Le CLAN ou son équivalent n'est pas en place.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité (pôle, service..) organise ladéclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.L'exécutif des Pôles, les chefs de service, cadres supérieurs et cadres de santé sensibilisent les professionnels surles risques identifiés ou sur le processus (actions de communication, informations régulières au cours de bureaux depôle ou réunions de service programmées et régulières).Le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actionscorrectives sont identifiées et mises en œuvre en cas de besoins.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matérielles (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Les professionnels sont sensibilisés à l'identification et la prise en charge des patients appartenant à une populationspécifique (patients porteurs de maladies chroniques, personnes atteintes d'un handicap,



personnes démunies).


La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale de son état de santé et de ses besoins.Elle est réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge.Tous les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes.Les prises en charge reposent sur des réunions pluri-professionnelles et pluri-disciplinaires.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.Les programmes d'ETP validés sont très structurés afin d'identifier et prendre en charge les patients concernés. Lacoordination des professionnels autour de ces prises en charge est assurée dans le cadre des programmesautorisés d’Éducation Thérapeutique des Patients.Le dépistage et les suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient.La traçabilité de la réflexion bénéfice risque n'est pas toujours assurée. La traçabilité de la réflexion bénéfice n'estpas retrouvée lors de l'investigation de deux patients traceurs.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la politique du parcours patientsur la base d'outils quantitatifs d'activité et financiers (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité...).Ces indicateurs figurent dans les projets de contrats de pôle.Le recueil et l'analyse de fiches de signalement des événements indésirables sont effectifs.Un audit sur la pertinence des hospitalisations a été réalisé.L’établissement recueille les indicateurs IPAQSS généralisés relatifs au dépistage des troubles nutritionnels. Lerisque DTN a été identifié dans le compte qualité et un plan d'action a été mis en place : protocole relatif à la priseen charge de la dénutrition dans le service d'orthopédie, formation des professionnels et programme d'EPP validépar la Commission EPP/DPC .

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel enlien avec le compte qualité.Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats est réalisée, en interne (instances, bureaux de pôle, journal interne...), comme enexterne, notamment, auprès des professionnels (manifestations, lignes téléphoniques dédiées) et des usagers, viala CRUQ et la maison des usagers).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Un projet de politique relatif au dossier patient a été élaboré en lien avec la politique globale Qualité/Gestion desRisques 2015-2016 du CH Dreux et l’analyse du Compte Qualité. Le Comité stratégique Qualité/gestion des risquesa identifié les axes prioritaires de la politique Gestion du dossier patient suivants : Améliorer la traçabilité desdonnées patient dans son dossier, Poursuivre le déploiement de l’informatisation dans tous les services MCO.

Une charte Dossier Patient définit les règles de gestion du dossier patient (responsabilités, tenue, confidentialité,composition, utilisation, accessibilité en temps utile, archivage). Une mise à jour a été réalisée par l’UnitéGestionnaire Qualité Gestion des risques (UGQGdR) en mai 2015. Elle est présente dans la GED (gestiondocumentaire). Elle reprend et actualise un document institutionnel plus ancien pour prendre en compte lesévolutions constatée telles que la mise en œuvre d'un nouveau logiciel de suivi et d’archivage des dossiers ou d'unnouveau dossier en maternité…).


L'établissement a identifié des secteurs d'activités ou professionnels en charge de la tenue du dossier patient. Ladirection des soins a missionné un cadre supérieur de santé pour organiser et accompagner la mise en œuvre dudossier de soins informatisé (DSI). Le déploiement du DSI est précédé d’une formation assurée par deux IDE dédiésà cette fonction d’accompagnement.

Le service juridique et relation avec les usagers s'assure du respect des règles en matière de d'archivage, decontenu et de transmission des dossiers aux patients ou à leurs ayants-droit. Le Service de Gestion des DossiersPatients (SGDP) est chargé de la communication, de la conservation et de la destruction des dossiers patients etdes archives à caractère médical versées par les services hospitaliers.L'information du patient quant à ses droits d'accès à son dossier est organisée par le service juridique et relationavec les usagers (livret d'accueil, le site internet...). L'accès du patient à son dossier est organisée et formaliséedans une procédure. Les personnes référentes sont identifiées .

Le projet de fiche de poste du responsable de ce service prévoit qu'il ait en charge la mise en œuvre de la politiqued’archivage définie par la directrice de l’établissement, la définition de l’organisation fonctionnelle, opérationnelle ettechnique du système d’archivage, la gestion des tableaux de bord et rendre compte de l’activité du service, suivreles litiges, les dysfonctionnements et contrôler la tenue des dossiers. Le Médecin Responsable Qualité/Gestion desRisques assure de fait la coordination de ce dispositif sur le plan médical. Les pièces constitutives du dossier patientsous forme papier sont définies dans la charte du dossier patient.

Un logiciel permet de connaître la localisation de chaque dossier papier, qu'il soit dans le service d'hospitalisation dupatient, dans tout autre service ou archivé au service central des archives. La transmission des informations entreprofessionnels est organisée et définie dans la charte du patient. Les informations du dossier patient papier sontdisponibles et partagées entre les professionnels concernés dans les secteurs d'hospitalisation.

Le degré d'informatisation du dossier patient dans les services de soins est inégal dans l'établissement. Certainsservices disposent d'un dossier patient (dossier de soins, observations et prescriptions médicales) entièrementinformatisé (Santé mentale, certains services de médecine, MPR...). D'autres disposent d'un dossier de soinsinformatisé mais les observations médicales et/ou les prescriptions restent manuelles (services de chirurgie,réanimation, cardiologie...). Cette situation variable amène les services dont le dossier est informatisé à s'organiseren cas de transfert. Cette situation amène à définir des modalités adaptées de transmission des données recueilliesdans les dossiers.

De nombreux professionnels participent à la gestion du dossier patient. La coopération entre ces différentsintervenants est effective.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels.Les secrétaires médicales, placées sous l'autorité d'une coordonnatrice des secrétariats, ont en charge de



veiller à la mise à disposition du dossier déjà constitué lors de l'admission d'un patient ou de préparer les pochettesde ce dossier selon les règles définies dans la charte dossier patient.Les responsables du secteur d’activités sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus(actions de communication, informations régulières). A cet effet, ils relaient les résultats des indicateurs recueillis(IPAQSS) sur la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues lors ou à l'occasion des staffs deservice.


Le circuit du dossier, de sa constitution à son archivage après hospitalisation est organisé. Le secrétariat de chaquesecteur d'activités constitue et personnalise le dossier papier lors de chaque admission programmée. La trame dudossier papier identique dans l'ensemble de l'établissement est disponible dès l'entrée dans le service, soit lors d'untransfert soit lors d'une admission programmée.L'accès des professionnels aux informations contenues dans les éléments du dossier informatisé est effectif.Les professionnels appelés à renseigner le dossier patient connaissent les modalités de remplissage et detraçabilité de leurs interventions et observations. Les IDE en charge de l'accompagnement de la mise en œuvre dudossier de soins informatisé forment et assistent les professionnels lors de son installation dans chaque secteurd'activités. La documentation nécessaire est disponible dans la GED.


Le dossier papier structuré permet à chaque professionnel de le renseigner. Le dossier informatisé composé de"signets" adaptés et spécifiques permet à chaque catégorie de professionnels (médecins, IDE, psychologues,personnel de rééducation...) de tracer ses interventions.

Les services ont accès en visualisation sur écran informatique aux comptes rendus d’hospitalisation de l’ensembledes séjours depuis 2004. Les résultats des examens biologiques sont accessibles sur écran. Les patients transférésdans un autre service sont accompagnés de leur dossier si celui-ci n’est pas informatisé. Le service central dudossier, distant de l'établissement, organise des navettes et permet de disposer du dossier demandé lors desheures et jours ouvrables.

Les éléments tracés dans le dossier patients (papier ou informatisé) permettent d'assurer les interfaces entreprofessionnels et secteurs. Au besoin, les échanges sont directs par déplacement du médecin de spécialité auxurgences, par exemple, ou par échange téléphonique. Les comptes rendus d'hospitalisation sous forme électroniquesont accessibles 24 heures sur 24.Les secrétariats s'assurent, lors de la sortie du patient du service, du respect des règles définies (présence despièces obligatoires, identification des fiches au nom du patient...).

La traçabilité n'est pas assurée de façon systématique par toutes les catégories de personnels de certains services.Il a été constaté que les professionnels en charge de la prise en charge interne au service ou sollicités traçaientleurs interventions (ergothérapeutes, assistants du service social, psychologues...). Toutefois, les kinésithérapeutesde cardiologie et neurologie ne mentionnent pas leur intervention.

C / EVALUER


L'établissement participe au recueil des indicateurs IPAQSS sur le dossier patient. Des évaluations biennales sontorganisées par la Direction des soins. Celles-ci font l'objet d'un retour et de rencontres avec les servicesaccompagnées de proposition d’axes d’amélioration.Le service juridique et relation avec les usagers suit les demandes de dossiers par les patients ou leurs ayant droits.Il établit un bilan sur les délais d'accès du patient à son dossier. L'évaluation des délais de transmissions desdossiers aux patients est assurée en lien avec la CRUQPC. Ces délais de transmission sont largement en deçà desdélais légaux.

Des EPP sur ce sujet sont réalisées ( transmissions ciblées...) et 5 patients traceurs ont été réalisés avant la visite.

A / AGIR


La direction des soins définit et suit les axes d'amélioration issus de l'analyse biennale du dossier de soins. Lesrésultats des évaluations alimentent le compte qualité. Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats IPAQSS est réalisée en interne sur la GED et par transmission aux


instances. Les résultats (IPAQSS) sont diffusés en externe par voie d'affichage et sur internet.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.). Ces actions sont également suivies dans le cadre des EPP mises en œuvre sur les transmissions ciblées ou lerecueil de données infirmières.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Comité stratégique Qualité Gestion des Risques (Q/GdR), en lien avec la politique globale Qualité/Gestion desRisques 2015-2016 du CH Dreux, l'annexe 3 du CPOM 2012-2016 et l’analyse du Compte Qualité, a identifié lesaxes prioritaires de la politique de management de la prise en charge médicamenteuse. Cette politique est déclinéeen un plan d’actions priorisés et intégré au programme d’amélioration de la qualité et sécurité des soinsinstitutionnel. Ce programme d'action est suivi et il existe un manuel qualité avec un système documentairespécifique au MQPECM. Les actions sont définies à partir des résultats des différentes inspections et évaluationsréalisées en externe et en interne (Résultats certification, IPAQSS, CBUM, cartographie a priori, compte qualité,CREX, FEI, visite de risques de la SHAM, EPP et audits) et des préconisations de l’arrêté RETEX d’avril 2011.Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé constitue l'un des axes prioritaire de la politique dumanagement de la prise en charge médicamenteuse de l'établissement.


La politique du bon usage des médicaments est animée et coordonnée par la CME. L'établissement a établi uneorganisation pour piloter le processus, avec la nomination en Avril 2014 d'un pharmacien responsable dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Le RSMQ et le chef de service de la PUI pilotentla mise en œuvre et le suivi du programme d’actions sur le circuit du médicament en lien avec l’unité gestionnaireQualité et Gestion des risques (Q/GdR), le comité de coordination Q/GdR et le comité stratégique Q/GdR et la CME.Un plan de déploiement de la prescription informatisée a été présenté en CME en avril 2015, par un groupe projetconstitué d'informaticiens pour la partie technique, d'infirmiers pour la formation soignant, de pharmaciens pour laformation des médecins et le paramétrage des molécules. A ce jour, le déploiement global de la prescriptioninformatisée est à 34%.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources nécessaires :

- humaines avec en particulier un référent pharmacien et un référent préparateur "armoire" par service, un agentpour assurer les sur-étiquetages des blisters, deux infirmières pour assurer un accompagnement à l'informatisationdes prescriptions,- de formation aux risques d'erreurs médicamenteuses avec un programme DPC sur la sécurisation du circuit dumédicament,- matérielles (locaux, équipements dont le déploiement des armoires sécurisées sur 56% des services MCO,maintenance, etc.)- et documentaires (Manuel qualité validé en octobre 2014, procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire, support unique de prescription/administration, livret des équivalences, livret thérapeutique avec listedes médicaments à risques et médicaments inappropriés chez la personne âgée, livret de bonnes pratiquesd'administration etc.).

La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activités. L'organisation de la continuité de la prescription médicamenteuse lors des transferts entre lesservices informatisés et non informatisés est formalisée. L'analyse pharmaceutique de l'ensemble du traitement(incluant le traitement personnel) est assurée pour les prescriptions informatisées (35% en MCO, 100% en SSR,SM, SLD). En service d'orthopédie, une présence pharmaceutique à l'admission des patients permet d'ajuster etadapter le traitement personnel en fonction du livret thérapeutique.

La dispensation est globale pour le secteur MCO, hebdomadaire individuelle nominative pour le SSR, journalièreindividuelle nominative pour le SLD. Par ailleurs, la dispensation est individuelle et nominative pour les médicamentsà dispensation contrôlée (chimio, médicaments hors GHS, antibiotiques, stupéfiants). Une permanencepharmaceutique est assurée avec une astreinte 24H/24 permettant les dotations urgentes. Le transport desmédicaments de la pharmacie est organisé et sécurisé (chariot automatisé ou pneumatiques).

Néanmoins, le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète n'est pas défini en lien avecle SI. Le schéma directeur du système d'information de l'établissement n'ayant pas été revu depuis 2011, lecalendrier de déploiement de la prescription informatisée n'y est pas intégré.





Compte tenu de ses risques et besoins, l'encadrement de chaque service, en concertation avec la RSMQ et lacoordination de la gestion des risques liés aux soins, organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, enobjectifs et plans d'action opérationnels.

La cadre de service s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (évaluation dustock minimal, entretien et contrôle de l'armoire de service (étiquetage, périmés, rangement), gestion desmédicaments à risque, entretien du réfrigérateur et fréquence du contrôle de température, entretien des chariots desoins et le suivi des périmés, entretien des piluliers, gestion du chariot d'urgence).Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.) avec la participation des professionnels.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée sur la GED) sont disponibles dans les services.

La pharmacienne RSMQ, en collaboration avec l'unité gestionnaire qualité gestion des risques, sensibilise lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (formation institutionnelle "Prévention de la iatrogénèsemédicamenteuse et sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient" (120 personnes formées depuis juin2014), séances de sensibilisation sur les médicaments à risques, chambres des erreurs (180 participants en 2014),informations régulières via les feuilles de paye etc.).


Les bonnes pratiques en matière de préparation (notamment anticancéreux) sont respectées.Les règles de gestion, de rangement, de transport et de stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaînedu froid etc.), en particulier pour les médicaments à risque (logo spécifique pour les anticoagulants, individualisationdu Kcl) sont respectées avec une traçabilité effective.L'information du patient sur le bon usage des médicaments est assurée et tracée au travers des 10 programmesautorisés d'ETP.

Cependant, les règles de prescription médicale ne sont pas respectées dans tous les secteurs. Les services nebénéficiant pas de la prescription informatisée pour lesquels deux patients traceurs en chirurgie ont été réalisés, il aété constaté des retranscriptions IDE reprenant le traitement du patient à la vue du dossier de consultationd'anesthésie, de la fiche de prescription post opératoire de 24-48h, voire même de l'ordonnance de ville du patient. Ilexiste également des retranscriptions en SSPI.L'audit sur l'administration réalisé en septembre 2014 auprès de 21 services confirme la présence d'uneretranscription pour 42% des cas. Le résultat (34%) du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteusesétablies pendant l'hospitalisation" de l'IPAQSS de Tenue du dossier Patient en MCO, ainsi que celui du critère"Prescription en phase post anesthésique" de l'IPAQSS DAN (50%) étayent ce constat.En cours de visite, une réflexion a été menée en HDJ oncologie, en concertation avec la RSMQ et les médecinsoncologues pour aboutir à une organisation formalisée interdisant toute retranscription IDE. En chirurgie, un projetde mise en place du document unique de prescription/administration dès la consultation d'anesthésie est en coursde test.

Les règles d'administration du médicament ne sont pas respectées dans tous les secteurs. Dans un service dechirurgie, il a été constaté, sur la paillasse du poste de soins, la présence de nombreux médicaments injectables préétiquetés de manière anticipée (vu à 14h pour une administration à 20h) avec le nom, le prénom du patient, ainsique le nom, la dose et l'heure d'administration du médicament. Par ailleurs, cette pratique a été identifiée sur lacartographie des risques, sans pour autant mettre un plan d'action en regard, en dehors d'un rappel lors desformations des professionnels.En secteur SLD, il a été constaté la présence, dans les piluliers du chariot de médicament, de médicamentsdéblistérisés et/ou broyés dans des cupules. Après entretien avec le professionnel, cette préparation s’effectue demanière anticipée dans l'après midi pour l'administration du soir. De plus, ce traitement est parfois remis à l'aidesoignante pour administration lors du repas des résidents en salle à manger, qu'ils relèvent du Long Séjour ou del'EHPAD.

La continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie n'est pas systématiquement assurée. Letraitement personnel n'est pas systématiquement retiré au patient, comme l'atteste un entretien avec un patienttraceur et les constats lors des audits processus. Un audit réalisé en Avril 2015 confirme l'absence de mise enquarantaine du traitement personnel pour 48% des cas analysés, ainsi qu'une autogestion de la prisemédicamenteuse dans 75% des cas avec seulement dans 18% de


prescription de "gère seul".La plaquette informative destinée au patient, récemment mise en place, n'est que peu connue des professionnelsrencontrés.D'autre part, il a été constaté lors d'un patient traceur que la réalisation de l'ordonnance de sortie via l'informatiqueétait possible pour des profils utilisateurs autres que médical (secrétaires, infirmières).

Le recueil des erreurs médicamenteuses n'est que rarement assuré par les professionnels concernés des servicesde soins. La majorité des erreurs médicamenteuses est signalée par la pharmacie (51/53 au premier semestre2015). Lors des entretiens avec le professionnels des services, il a été constaté que cette culture du signalementétait encore peu effective.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs HN, IPAQSS, tableaux de bord CBUM, bilan RSMQ, etc.).La cartographie des risques a priori réalisée en 2012 avec l'outil OMEDIT Centre, a été revue dans les servicessensibles (gastroentérologie, oncologie, chirurgie orthopédique, réanimation, 4 services informatisés, PUI) en 2014-2015.Le circuit de signalement des erreurs médicamenteuses est organisé avec 130 FEI en 2014 et 53 FEI au premiersemestre 2015. 12 CREX/RMM concernant la prise en charge médicamenteuse ont été réalisées en 2014.Des audits concernant le circuit du médicament sont menés (audit traçabilité de administration en septembre 2014,audit gestion du traitement personnel en avril 2015, révision annuelle des armoires).Des EPP concernant la prise en charge médicamenteuse sont menées (Programmes ETP labellisés, EPPpertinence de la prescription des neuroleptiques chez le patient ALZHEIMER, EPP des prescriptions des A/C orauxchez les personnes âgées, EPP Harmonisation des pratiques de gestion du traitement personnel lors de leuradmission en pôle chirurgie).

A / AGIR


Les actions d’amélioration issues des évaluations réalisées (EPP, cartographie des risques a priori, Compte Qualité,CREX/RMM, audits, suivi d'indicateurs) sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Cesévaluations, suivies en lien avec le comité opérationnel Q/GdR, permettent de réajuster la politique management dela prise en charge médicamenteuse du CH de Dreux par le comité stratégique Q/Gdr. Les pharmaciens participentpar ailleurs régulièrement aux CLAI (comité local des antiinfectieux), RCP, CLUD, ce qui permet d'évaluer lapertinence des prescriptions antibiotiques, anticancéreux et antalgiques.Afin que l’ensemble des professionnels du CH Dreux soit informé de la démarche institutionnelle, ce programmed'actions, son impact et son réajustement sont communiqués aux différentes instances, et accessibles à l’ensembledes professionnels via la GED, des affichages, des présentations en réunions de service ainsi que des informationsagrafées aux fiches de paye.La communication des résultats IPAQSS est réalisée auprès des usagers, via un affichage dans le hall d'entrée et lesite internet de l'établissement.

Les actions d'amélioration proposées concernant le risque de retranscription IDE ne sont pas effectives. Laproblématique des retranscriptions IDE a été identifiée à de multiples reprises (visite initiale et visite de suivi decertification V2010, cartographie des risques a priori, audits). Des actions d'amélioration sont mises en place,notamment sur les retranscriptions (support unique dans toutes les unités, poursuite de l'informatisation, rappels enCME, information auprès des professionnels) ; ces actions sont réévaluées par des audits. Cependant, elles ne sontpas effectives dans tous les secteurs d'activité du Centre Hospitalier.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le projet de politique et ses objectifs, sont élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte local etd'une analyse des risques propres à l’établissement.Cette politique, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé en cohérence avec la cartographiedes risques et le compte qualité de l'établissement.


Les différents secteurs de prise en charge des urgences (générales, pédiatriques, psychiatriques, gynéco-obstétricales) sont identifiés. Des travaux sont prévus à court terme pour réorganiser l’accueil et assurer laconfidentialité.

Les rôles et responsabilités sont identifiés par chaque catégorie professionnelle de la structure des urgences. Unrèglement intérieur est rédigé pour chacun des secteurs concernés.L'organisation de la prise en charge des urgences, incluant le recours aux avis spécialisés est en place et connuedes professionnels. La contractualisation entre les urgences et les service d'aval précise cet engagement.Les contrats signés entre les Urgences, la direction, le président de CME, les chef de Pôle et les chefs des serviced'aval comportent un volet précisant l'existence d'une offre spécifique pour la prise en charge de soins nonprogrammés directement dans les secteurs de soins ou les consultations.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires.La gestion des interfaces internes avec le laboratoire, l'imagerie médicale, le service biomédical, la gestion desdéchets, les transports internes est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteursd'activité. Elles sont connues des professionnels. L'établissement adhère au réseau départemental des urgences.

Cependant, un pilotage institutionnel commun entre les différents secteurs des urgences (générales-UHCD,pédiatriques, psychiatriques et gynéco-obstétricales) n'est pas identifié.

La connaissance et l'analyse de la disponibilité des lits d'hospitalisation n'est pas organisée en temps réel. Unrecueil de la disponibilité des lits d'hospitalisation est effectué 3 fois par jour par les cadres des services et transmisaux Urgences sous forme dématérialisée.

La confidentialité n'est pas assurée à l’accueil des patients aux urgences. L'organisation actuelle ne s'adapte pasaux contraintes architecturales pour assurer cette confidentialité en particulier au niveau de la banque d'accueil.Les circuits de prise en charge ne sont pas séparés. L'accès aux urgences n'est pas organisé de façon à séparer lesflux de patients "debout-couché". Il n'existe pas de circuit spécifique dédié uniquement aux enfants à l'accueil desurgences.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur des urgences organise la déclinaison dela démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels intégrés dans le PAQS de l'établissement.Les responsables du service sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et s'assurent de la conformitédes pratiques lors du staff quotidien et par les réunions de service régulières. Des actions correctives sontidentifiées en particulier à partir des fiches de signalement des événements indésirables et mises en œuvre en casde besoin par l'encadrement médical et soignant.


Les ressources en compétences médicales (séniorisation des urgences adultes et pédiatriques) et soignantes sontdisponibles dans chaque secteur des urgences.Les personnels de urgences sont inclus dans les plans de formation 2014 et 2015 (AFGSU niveau 1et 2, formationsur la violence aux urgences, congrès...).Les ressources matérielles dont les équipements biomédicaux et documentaires accessibles et actualisés via laGED de l’établissement sont disponibles dans tous les secteurs des urgences. Les professionnels



des urgences (en particulier les IAO) sont formées à l'accueil et à l'orientation des patients.Des documents d'information à destination des patients sont affichés dans la salle d'attente des Urgences.


Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes.Les interfaces entre le laboratoire, l'imagerie médicale, le service biomédical, la gestion des déchets, les transportsinternes sont opérationnelles.Une Consultation de Médecine Générale Non Programmée (CMPMG) est disponible au sein des urgences. Elle estdestinée à accueillir les patients relevant de la médecine générale et permet de fluidifier l'accès aux urgences.Le système d’information des urgences est doté d'un applicatif spécifique, intégré pour partie au systèmed’information de l'établissement. Une organisation est définie pour assurer la continuité de la prise en charge dupatient quand les systèmes d'information ne sont pas interfacés.La traçabilité des actes est assurée.La gestion des EI est effective : procédures et supports de signalement connus des professionnels, participation àleur déclaration et leur analyse. Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

C / EVALUER


L'évaluation définie s'appuie sur la cartographie des risques spécifique aux urgences qui a été été établie et dont leplan d'action a été mis en place (responsables, calendrier, indicateurs de suivi….).L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).Le projet de politique de prise en charge des urgences et des soins non programmés 2015-2016 en cours devalidation prévoit de recueillir en outre des indicateurs tels que le nombre de passages aux urgences, le nombre depatients de plus de 75 ans venus aux urgence, le nombre d’hospitalisation vers les services et vers l’HTCD, lenombre de patients hospitalisés en HTCD avec une durée de séjour de plus de 24h, le taux de patientshébergés/rattachés, le suivi des temps d’attente et de passage, tous types de spécificité d’urgences.Deux audits ont été réalisés en 2014 portant sur l'information du patient et la pris en charge de la douleur auxurgences. Deux RMM en collaboration avec la réanimation et le service de médecine ont été réalisées en 2014. Des"quick audit" de dossier sont réalisés au décours des staffs pluriprofessionnels. Un audit "patient traceur" aégalement été réalisé aux urgences.

A / AGIR


Les actions d’amélioration au regard des résultats obtenus sont mises en œuvre intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel en lien avec le Compte Qualité en cohérence avec les résultats des évaluations.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne dans lessecteurs d'activité comme au niveau des instances, mais aussi en externe, notamment, auprès des professionnelset des usagers (CRUQPC et maison des usagers).



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


En lien avec la politique globale qualité gestion des risques 2015-2016 du CH Dreux, après analyse du CompteQualité et priorisation des risques, le Comité stratégique Q/GdR a identifié comme axe prioritaire de sa politique dubloc opératoire (BO) et de l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA) : l’optimisation de la sécurité de la prise en chargedu patient (Optimiser la réalisation des check list et améliorer la présence du consentement éclairé).Pour ce faire, il développe une politique managériale où tous les acteurs sont associés dans une démarchepluridisciplinaire afin d’assurer cette qualité de prise en charge dans le respect des règles professionnellesreconnues.Cette politique est déployée pour l’ensemble des BO/SSPI et UCA. Une charte de bloc les valeurs et les enjeux desbonnes pratiques.


Le bloc opératoire du CH de Dreux est un bloc central pluridisciplinaire. Il est situé au 1er étage Sud. Ce blocopératoire est composé de 7 salles d'intervention. Une salle de surveillance post interventionnelle comprend 13postes de surveillance. Ce bloc développe diverses spécialités chirurgicales : Digestif, Urologie, Somatologie, ORL,Orthopédie, Gynécologie/Maternité/AMP, Endoscopie, Cancérologie (PAC), prise en charge des urgences.Le CH Dreux s’engage à ce que les compétences nécessaires à toute intervention chirurgicale soient mobilisées etmet en œuvre « le chantier BO » accompagné par un consultant externe. Une « Charte de Bloc » définit les valeurs,les enjeux de bonnes pratiques, les règles et les modes d’organisation, nécessaires à l’optimisation de cettestructure. La charte de bloc formalise également les organisations avec les fonctions support du BO et de l’UCA. Uncomité de programmation se réunit chaque semaine. Pour ce faire, il développe une politique managériale où tousles acteurs sont associés dans une démarche pluridisciplinaire afin d’assurer cette qualité de prise en charge dansle respect des règles professionnelles reconnues.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du bloc organise la déclinaison du PACQSS institutionnelqui comporte des objectifs et plans d'action spécifiques au bloc opératoire. Cette déclinaison repose sur uneconcertation et l'établissement favorise l’implication des équipes, notamment par des informations régulières enconseil de bloc et réunions d'équipe.L’encadrement s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Des actions correctives sont identifiées dans le plan d'actions (ex : respect des procédures, suivi du bio-nettoyageetc.).


Les compétences des personnels correspondent aux besoins et à la réglementation au bloc opératoire, SSPI etUCA. Les effectifs actuels sont en deçà des effectifs cibles. Le management pallie à ce manque de personnelmédical ou soignant par du personnel intérimaire connu de l'établissement, ou par la fermeture de salle d'opération.L'organisation répond aux besoins et permet d'assurer la continuité de la prise en charge des patients, y compris ensituation d'urgence 24h/24, le WE et jours fériés. Du matériel et des équipements sont disponibles, certains locauxrestent vétustes mais un programme de travaux est en cours. Certaines portes de salles d’opération ont étéchangées ainsi que le local de traitement des endoscopes au bloc opératoire. Une qualification de la qualité de l'airest systématiquement réalisée après travaux dans les salles d'opération, ainsi que des prélèvements de surface.L'EOH participe aux réunions des travaux.Il existe des portes en bois, non étanches au bloc opératoire entre le couloirs du bloc et les avant-salles, entre lecouloir et les salles de préparation des chirurgiens, ainsi qu'entre des avant-salles et salles de préparation donnantsur les salles d'opération. Toutefois, les rapports des qualifications des salles (2014 et 2015) montrent des chiffresconformes à l’intérieur des salles d’opération : ISO 5 ou ISO 6 selon la spécialité chirurgicale. Un planning detravaux est en cours pour le remplacement des portes vétustes et non étanches.La documentation est accessible et en partie actualisée.

La maintenance du matériel est assurée soit par les services techniques, le responsable biomédical ou les contratsdes prestataires.



Un passeport patient indique tous les éléments nécessaires à sa prise en charge en secteur ambulatoire.Le bureau de pôle chirurgie et le conseil de bloc se réunissent régulièrement pour s’assurer du suivi et desréajustements nécessaires dans la gestion du bloc et son optimisation qu’elle soit d’ordre technique ou médico-économique.

Des formations régulières sont en place dans le cadre de l'actualisation des connaissances (ex en 2014 : Formationde 9 agents aux situations critiques en anesthésie, formation sur les risques obstétricaux en SSPI pour 8 agents,formation aux techniques de nettoyage).Les interfaces sont gérées, soit à l'aide de logiciels métier, soit grâce à des supports papier.Le bloc a accès au dossier médical informatisé ainsi qu’aux résultats de biologie informatisés.

Il a été constaté l'absence de document décrivant la conduite à tenir en cas de non conformité des sallesd’opération. A la suite de cette remarque, l'établissement vient de rédiger une procédure, validée sur le plantechnique. Celle ci doit être mise en place et évaluée.

L'actualisation des procédures métier n'est pas systématique. Des procédures papier datent de 2005 et non pas étéactualisées.


Le bloc opératoire et l'UCA connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement dansla charte du bloc. Le comité de programmation établit chaque semaine, la planification de la semaine suivante sousla responsabilité du chef de bloc.Les interfaces entre le bloc, les secteurs cliniques, médico-techniques, logistiques et administratifs sontopérationnels, grâce à des logiciels métiers (ex : GMAO en biomédical, logiciel dossier patient, logiciel admission/facturation, etc.).La traçabilité :- des DMI/DMS est assurée jusqu'au patient.- de la conformité des ouvertures des postes d’anesthésie et de SSPI.- de la Chek list HAS est en place et évaluée.

Cependant, les règles de traçabilité des ouvertures des salles d’opération ne sont pas respectées. Il a été constatél'absence de relevé des températures, de l'hygrométrie et des pressions dans les salles d'opération, sur la check listd'ouverture des salles d'opération. Cette feuille d'ouverture de salle n'indiquait pas la notion de relevé des pressions.Suite à cette visite terrain, l'établissement a modifié le document afin de pouvoir y indiquer le relever de la pression.La réglementation en radio protection n'est pas respectée. Lors de la visite terrain de l'AP bloc, il a été constaté quele personnel ne portait pas la dosimétrie passive : ce matériel est disponible mais pas utilisé. Le rapport de l'ASNd'aout 2012 recommandait l 'affichage des règles de sécurité et la définition du périmètre du zonage au blocopératoire. L'application de ces recommandations n'a pas été constatée sur le terrain.

Les règles de traçabilité et de détection du risque ATNC ne sont pas respectées. Le statut du patient face au risquedes ATNC n'est pas tracé dans la fiche de liaison bloc /stérilisation centrale. Lors de la rencontre avec le PT N°2,personne âgée en SLD le questionnaire de dépistage des ATNC n'a pas été retrouvé.

La réglementation en radioprotection n'est pas respectée. Le personnel ne porte pas la dosimétrie passive. Lerapport de l'ASN d'aout 2012 recommandait l'affichage des règles de sécurité et la définition du périmètre du zonageau bloc opératoire. L'application de ces recommandations n'a pas été constatée sur le terrain.

C / EVALUER


Le Comité de coordination Qualité Gestion des Risques (Q/GDR) en lien avec le bureau de pôle "Bloc -UCA" assurel’évaluation des dispositifs mis en œuvre, notamment au travers des RMM (Infection en orthopédie, matérieldéfectueux au bloc en ORL), des audits menés, des FEI, de la réactualisation de la cartographie des risques, ainsique les EPP du BO et de l’UCA (Ex : Évaluation de la chek-list d'ouverture du site d’anesthésie, gestion dessituations critiques en SSPI).Les indicateurs retenus pour évaluer la politique sont les suivants :- Nombre d’interventions non programmées rajoutées sur la programmation- Taux d’interventions dont la durée est respectée- Temps écoulé entre 2 interventions dans la même salle- Taux de journées avec programmation totalement respectée hors urgences

L’ensemble de ces évaluations permet, grâce à des indicateurs pertinents de réajuster l'organisation et les


pratiques du Bloc Opératoire et de l’UCA.

A / AGIR


L’ensemble des éléments concourant à l’amélioration de la politique du bloc opératoire et de l’UCA est présentérégulièrement devant les instances et intégré à la gestion documentaire de l’établissement.Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel,en lien avec le Compte Qualité.Des supports et modalités de diffusion sont établis : la lettre de l’hôpital, les résultats des tableaux de bord desindicateurs qualitatifs et quantitatifs sont affichés dans les services.La communication des résultats est réalisée, en interne auprès des professionnels lors de réunions des instances etconseil de bloc comme en externe, notamment par la diffusion des indicateurs IPAQSS, les rapports de certificationet lors des bilans de la CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


Le Comité stratégique Qualité gestion des risques (Q/GdR), en lien avec la politique globale Qualité/Gestion desRisques 2015-2016 du CH Dreux et l’analyse du Compte Qualité a identifié les axes prioritaires de sa politiqueImagerie Interventionnelle. Cette politique est élaborée sur la base d'une identification des besoins, du contexte etd'une cartographie des risques a priori réalisée en collaboration avec la cadre gestionnaire des risques associés auxsoins.Cette politique est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé, repris dans le PAQSS institutionnel del'établissement.

La politique n'intègre pas dans ses objectifs la radioprotection des professionnels et des patients. Suite à l'inspectionASN d'août 2012, des actions ont été préconisées, sans que cela ne soit intégré dans les risques identifiés de lacartographie des risques a priori ou du compte qualité. De ce fait, l'optimisation de cette radioprotection n'est pasévoquée dans la politique formalisée du secteur d'imagerie interventionnelle. Lors de la visite, une actualisation dela cartographie intégrant le risque de radio exposition a été présentée.


L’activité d’imagerie interventionnelle a démarré au CH Dreux en septembre 2014. Les secteurs ou spécialités ayantrecours à la radiologie interventionnelle sont identifiés. Les actes d’imagerie interventionnelle sont réalisés ensecteur imagerie et au bloc opératoire.Le processus « radiologie interventionnelle » et la procédure de demande de réalisation des examens décriventl’organisation mise en place au CH Dreux pour la réalisation des actes.Un pilotage du secteur de radiologie interventionnelle est assuré par un PH, le cadre de pôle et une cadre del'imagerie, qui coordonnent le parcours patient ainsi que la régulation des activités de programmation. Cette équipepilote également la filière départementale Dreux/Chartres d’Imagerie interventionnelle.Le cadre de pôle et un manipulateur sont référents PCR pour le secteur. Deux manipulateurs radio et un brancardierparticipent en tant que référents gestion des risques au suivi de la cartographie des risques a priori en concertationavec le cadre de pôle et la cadre gestionnaire des risques associés aux soins.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Cetteorganisation permet la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation etc.),matérielles (locaux, matériels, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, plaquettes d'informationpatient pour chaque acte, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité (élaboration d'un document de convocation rappelant les règles de préparation du dossier et dupatient avant l'acte, élaboration d'un dossier spécifique radiologie interventionnelle, mise en place d'une feuille deliaison avec le service d'aval). Un brancardier est dédié au transport des patients devant bénéficier d'un acte. Lesexamens anatomopathologiques sont assurés par un laboratoire extérieur, avec déplacement d'unanatomopathologiste en cas de nécessité d'analyse extemporanée.



Le secteur d'imagerie interventionnelle connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement etle management internes avec suivi de maintenance des appareils, contrôles qualité des matériels, de l'air, traçabilitéde l'acte, nettoyage/désinfection, dosimétrie opérateurs et patients.Compte tenu de ses risques et besoins, l'équipe de coordination du secteur organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. La cadre gestionnaire des risques associés aux soinsaccompagne les professionnels dans le suivi et l'évaluation des actions mises en place.Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus(actions de communication auprès des cadres et secrétaires des services de gastroentérologie et pneumologie,conférences cadre, échanges avec les correspondants médicaux extérieurs sur CHARTRES).Le processus de signalement des événements Indésirables en Imagerie Interventionnelle est organisé et commun àl'ensemble des autres secteurs ; les professionnels d'Imagerie Interventionnelle sont les mêmes intervenants quesur les autres secteurs d'Imagerie Médicale, et sont donc sensibilisés au signalement, et déclarent des événementsindésirables sur les autres secteurs d'Imagerie.Le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, au travers



d'évaluations sur la tenue du dossier de radiologie interventionnelle, le remplissage de la check list, la pose dubracelet d'identification etc.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formations), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée sur la GED) sont disponibles dans les secteurs d'activité.


Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Une fiche de convocation est adressée dans les services,rappelant les règles d'hygiène et de préparation du patient. Une feuille de liaison Radiologie interventionnelle/serviceest complétée avant remontée dans le service.

La réglementation en radio protection n'est pas respectée lors des actes de radiologie interventionnelle réalisés aubloc opératoire. Le personnel ne porte pas la dosimétrie passive. Le rapport de l'ASN d'août 2012 recommandaitl’affichage des règles de sécurité et le zonage au bloc opératoire. Ces recommandations n'ont pas été constatéessur le terrain.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs quantitatifs, tableaux de bord de suivi des dosimétries patients par acte, bilan d’activité, etc.). Lesradiologues participent aux RMM et RCP en lien avec les gastroentérologues, les pneumologues ou les oncologues.Une mise en situation sur la prise en charge du patient au cours de la réalisation de l'acte a été réalisé auprès de 17professionnels du service en Mai 2015.

Le service d'imagerie interventionnelle, mis en place depuis moins d'un an, a prévu de recenser et de suivre desindicateurs qualitatifs aujourd'hui peu nombreux. Les évaluations en cours (tenue du dossier, check list, suivi desdosimétries patient) vont dans le sens de la mise en place de ces indicateurs.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel eten lien avec le compte qualité du secteur. Des supports et modalités de diffusion sont établis.Elles sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus ( mise en place du dossier deradiologie interventionnelle, formalisation d'une régulation de la programmation en lien avec les services d'aval,formation des professionnels à la radioprotection etc.)La communication des résultats est assurée via les différentes instances, et accessibles à l’ensemble desprofessionnels via la GED.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


En lien avec la politique globale Qualité/Gestion des Risques 2015-2016 du CH Dreux et l’analyse du CompteQualité, le Comité stratégique Q/GdR a identifié l’axe prioritaire suivant :Homogénéiser et formaliser le parcours patient en endoscopie.Pour ce faire, il développe une politique managériale où tous les acteurs sont associés dans une démarchepluridisciplinaire et dans une démarche de formation afin d’assurer la qualité de prise en charge en endoscopie dansle respect des règles professionnelles reconnues.Cette politique est déployée pour l’ensemble des secteurs où sont réalisés les actes d’endoscopie (cinq sites).Une cartographie des risques est en place et un plan d'action est suivi (pilote, ressources...).


La création d’une unité d’exploration fonctionnelle et d’endoscopie multidisciplinaire est effective depuis avril 2014.Elle comprend le regroupement des spécialités d’endoscopies digestives, urologiques, pneumologie. Lesendoscopies ORL et trans-œsophagienne en cardiologie sont restées dans leurs propres locaux.Une charte de fonctionnement «Endoscopie » formalise le parcours patient et l’homogénéisation des pratiques afinde renforcer l’efficience du secteur endoscopie et de répondre à l’objectif prioritaire de cette politique.Un secteur dédié aux endoscopies sous anesthésie générale est ouvert au BO (bloc opératoire) depuis aout 2014 :son organisation est décrite dans la charte du BO.Des ressources humaines dédiées et formées sont allouées au BO et au plateau technique d’endoscopie du 5èmeétage nord, ainsi que pour les endoscopies d’ORL réalisées en consultations externes.Des ressources documentaires sont formalisées aux professionnels dont le nettoyage des endoscopes et laréalisation des endoscopies en urgence et en dehors des heures d’ouverture.Le fonctionnement de l’unité d’explorations fonctionnelles et d’endoscopie multidisciplinaire est supervisé par uncomité de pilotage regroupant un PH référent pour chacune des 3 spécialités et le cadre référent de l’unité : le PHréférent en gastroentérologie assure la coordination de ce comité de pilotage.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du plateau technique et de la salle d'endoscopie du blocopératoire organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.Les responsables médicaux et soignants du secteur d’endoscopie sensibilisent les professionnels sur les risquesidentifiés du processus.Le cadre du service s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, à la fois au blocopératoire et dans l'unité d'explorations fonctionnelles.

Des actions correctives sont identifiées. Un audit a été réalisé en 2014 sur le parcours patient en endoscopie, danstoutes les différentes spécialités, y compris en ORL et en cardiologie, permettant d'identifier des actionsd’amélioration à mettre en place (ex : systématiser la recherche du consentement du patient, ou la traçabilité desATNC).


Les effectifs en personnel sont suffisants et formés. Afin de permettre le respect des bonnes pratiques, toutes lesIDE et Aide Soignantes du plateau technique et de la salle d'endoscopie au bloc opératoire sont formées àl'endoscopie et aux gestes d'urgence. Une infirmière du plateau technique est d'astreinte afin de permettre deréaliser des endoscopies en urgence avec du personnel formé et compétent.Les locaux et les équipements sont conformes. Les équipements du local de traitement des endoscopes au blocopératoire sont récents. Il existe des hottes aspirantes et un système d'extraction des vapeurs au bloc opératoire etsur le plateau technique. Un chariot d'urgence est disponible à chaque niveau.La documentation est accessible et en cours de rédaction ou validation en raison de l'organisation récemment miseen place.


Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. La régulation des activités d’endoscopie est assurée par le secrétariat de chaque



spécialité et le secrétariat du BO pour la programmation au BO des endoscopies, organisation définit dans la chartede fonctionnement « Endoscopie » et dans la charte du BO.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles soit par des logiciels métiers soit par des formulaires papier.La traçabilité des différents actes est en grande partie assurée.La traçabilité des maintenances préventives et curatives des endoscopes est assurée à la fois par le responsablebiomédical et les services d'endoscopie.

Le consentement éclairé du patient n'est pas systématiquement recherché. Il n'a pas été retrouvé dans les dossierspatients la trace du consentement éclairé.De même, la check-list avant chaque endoscopie n'est pas systématiquement utilisée. La check-list d'endoscopien'a pas été retrouvée complétée dans les dossiers investigués.

La traçabilité de l'endoscope utilisé pendant l'examen n'est pas conforme à la réglementation. Il a été constatél'absence d'identification de l'endoscope dans le dossier patient. Un travail est en cours de réalisation afin d'indiquerdans le Compte Rendu d'examen, le numéro de l'endoscope.

C / EVALUER


La politique « endoscopie » 2015-2016 a été évaluée sur la base de l’audit du parcours patient en endoscopie,réalisé en 2014. Cet audit a permis la réactualisation de la cartographie des risques a priori.Ces évaluations sont suivies en lien avec le Comité de Coordination qualité gestion des risques et le CompteQualité.

A / AGIR


L’ensemble des évaluations permet de réajuster la politique, les pratiques et les organisations en endoscopie par lecomité stratégique Q/GdR. Afin que l’ensemble des professionnels du CH Dreux soit informé de la démarcheinstitutionnelle, cette politique ainsi que son programme, son impact et son réajustement sont communiqués auxdifférentes instances et accessibles à l’ensemble des professionnels via la gestion documentaire et les tableauxd'affichage.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


Le CH de Dreux prend en charge 1750 accouchements par an : c’est une maternité de type 2A. Il est le seulétablissement sur son bassin de recrutement pour cette activité. En lien avec la politique globale qualité gestion desrisques 2015-2016 du CH Dreux, et après analyse du Compte Qualité et priorisation des risques résiduels, le Comitéstratégique Q/GdR a identifié comme axe prioritaire de sa politique :-Optimiser la mobilisation des ressources dans l’organisation de la salle de naissance.-Amélioration de la gestion des flux patients tel que décrit dans le CPOM 2012-2016.


Une Charte de fonctionnement de la salle de naissance définit les valeurs, les enjeux de bonnes pratiques, lesrègles et les modes d’organisation nécessaires à l’optimisation de cette structure. Les modalités d’interfaces entre lasalle de naissance et le bloc opératoire y sont décrites y compris les interfaces avec la maternité, les transports, lebiomédical, les secteurs médico-techniques et les secteurs logistiques ainsi qu'avec l'équipe opérationnelled’hygiène. La charte de fonctionnement décrit également la surveillance en SSPI et l’identification du professionnelvalidant la sortie. Les rôles et responsabilités des pilotes et instances sont connus des professionnels, bien que nonsystématiquement formalisés.Il existe un plan de formation et un bilan annuel en adéquation avec les besoins (formation pour les sages femmes,les auxiliaires de puériculture, les obstétriciens et pédiatres (ex : gestes d'urgence, formation sur le chariotd'urgence, réanimation néo-natale).Le CH Dreux fait partie de 2 réseaux de périnatalité : MYPA (« maternité en Yvelines et périnatalité active ») et «PeriNat Centre » avec lesquels il travaille en étroite collaboration afin d’élaborer les modes de prise en charge lesplus efficients pour les patientes.Le Bloc opératoire "césarienne en urgence" du secteur naissance est contigu au Bloc Opératoire Centralpluridisciplinaire. Il comprend 4 salles d’accouchement et un secteur du pré-partum avec 5 chambres.Des ressources documentaires sont mises à disposition assurant la sécurité de la prise en charge de la patiente etorganisant la diffusion de la culture qualité/sécurité des soins. Les rôles et responsabilités sont connus desprofessionnels. Les besoins sont identifiés dans un plan de formation (exemple, les gestes d'urgence).La conduite à tenir en cas de non conformité de la salle de césarienne d'urgence a été formalisée. Celle ci doit êtremise à disposition du personnel et évaluée sur l'effectivité de sa mise en place.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de la salle de naissance organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.Les responsables de ce secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés lors des réunionsde service ou rencontres informelles.Le cadre s'assure en grande partie de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (signalements d’événements indésirables, suivi d'activité,suivi d'indicateurs, ex : IPAQSS HPP).


Les effectifs sont calculés en fonction des besoins. En cas de nécessité, le recours à l’intérim est organisé avec unorganisme reconnu et certifié. L'appropriation des professionnels se fait par du compagnonnage et des procéduresmises à disposition. Les locaux sont en partie vétustes, mais un calendrier de travaux à échéance finale 2018 est enplace (réfection de la salle de naissance, locaux et équipements). Les murs et plinthes sont détériorés. Unedocumentation accessible et actualisée est disponible dans le secteur naissance. Les ressources matérielles sontadaptées aux besoins et la maintenance est assurée par le responsable biomédical, les fournisseurs ou les servicestechniques.


Le secteur naissance connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes décrit dans la charte de fonctionnement. Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procéduresactualisées.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles grâce à des logiciels métier ou par supports papier. La traçabilitéest en grande partie assurée. Des moyens spécifiques de communication permettent de faire appel aux différentsintervenants pour faire face à une situation d'urgence.Les règles de traçabilité de la check-list d'ouverture de la salle d’opération des césariennes en urgence ne



sont pas respectées. Lors de la visite sur l'analyse processus de la salle de naissance, il a été constaté l'absence derelevé de la température, de l'hygrométrie et de la pression lors de la réalisation de la chek-list d'ouverture de lasalle de césarienne. L'établissement a modifié le document afin de pouvoir y indiquer le relevé de la pression.

C / EVALUER


L’évaluation de la politique et des pratiques en salle de naissance repose sur des indicateurs pertinents et suivis :- délai d’extraction bébé si césarienne urgente- taux de césariennes programmées- taux d’actions réalisées du PAQSS « secteur salle de naissance »Un plan d'action a été mis en place pour optimiser les ressources.Une EPP sur la pertinence des indications des césariennes en urgence a été réalisée.

A / AGIR


L’ensemble de ces évaluations permet de réajuster la politique et les pratiques en salle de naissance. Afin quel’ensemble des professionnels du CH Dreux soit informé de la démarche institutionnelle, cette politique ainsi que sonprogramme, son impact et son réajustement sont communiqués aux différentes instances, et accessibles àl’ensemble des professionnels.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE DREUX · 2020. 3. 13. · Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments