RAPPORT DE CERTIFICATION DE LA FONDATION … · - pour l’oncologie avec l’institut Gustave-Roussy et l’institut Curie, ... remise du livret d’accueil annuel, avec retours

RAPPORT DE CERTIFICATION DE LA FONDATION HOPITAL SAINT-JOSEPH

185, rue Raymond-Losserand

75674 PARIS

MAISON DE CONVALESCENCE ERMITAGE-SAINTE-THERESE

7, rue de la Martinière

92370 CHAVILLE

Mai 2006

HAS/ Rapport de certification

Saint-Joseph/Code FINESS 750150120/mai 2006 - 3/126 -

S O M M A I R E

PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT p. 5 Chapitre IV – Évaluations et dynamiques d’améliorat ion p. 99 PARTIE 1 A Pratiques professionnelles p. 101 DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION p. 7 B Ressources humaines p. 105 C Fonctions hôtelières et logistiques p. 106 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 9 D Système d’information p. 107

E Qualité et gestion des risques p. 108 II Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation p. 11

F Orientations stratégiques p. 111 III Association des usagers à la procédure d’accréditation p. 21 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 21 PARTIE 3 COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES p. 113 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE p. 23 I Commentaires synthétiques par type de prise en

charge p. 115

II Appréciation globale sur la dynamique qualité p. 117 Chapitre I – Politique et qualité du management p. 25 III Liste des actions exemplaires p. 118 Chapitre II – Ressources transversales p. 35 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ p. 119 A Ressources humaines p. 37 B Fonctions hôtelières et logistiques p. 40 C Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 43 INDEX p. 123 D Qualité et sécurité de l’environnement p. 48 E Système d’information p. 57 Chapitre III – Prise en charge du patient p. 63 A Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité

p. 64

B Parcours du patient p. 67





PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

Nom de l’établissement Fondation hôpital Saint-Joseph Maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse

Situation géographique Ville : Paris et Chaville Département : 75 et 92 Région : Île-de-France

Statut (privé-public) Privé participant au service public hospitalier

Type de l’établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, établissement privé à but lucratif)

PSPH

Nombre de lits et de places [préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)]

MCO : 467 lits et places à la fondation hôpital Saint-Joseph/Site de l’hôpital Saint-Joseph (235 lits et 28 places en médecine ; 192 lits et 12 places en chirurgie). SSR : 57 lits (30 lits à la fondation hôpital Saint-Joseph/Site de la maison de convalescence de Saint-Brice et 27 lits à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville).

Nombre de sites (de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)

Trois sites : - pour l’établissement fondation hôpital Saint-Joseph : site de l’hôpital Saint-Joseph à Paris (75) et

site de la maison de convalescence de Saint-Brice (95) ; - pour l’établissement maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse : site unique de

Chaville (92).

Activités principales (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante)

Pour l’établissement fondation hôpital Saint-Joseph : - sur le site de l’hôpital Saint-Joseph : spécialités médicales et chirurgicales et plateau technique

associé ; - sur le site de la maison de convalescence de Saint-Brice : soins de suite et de réadaptation ; Pour l’établissement maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse : sur le site unique de Chaville : soins de suite et de réadaptation.

Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)

À l’hôpital Saint-Joseph : accueil et traitement des urgences ; chirurgie cardiaque ; réanimation, soins intensifs spécialisés et surveillance continue.

Secteurs faisant l’objet d’une reconnaissance externe de la qualité

À l’hôpital Saint-Joseph : la certification du secteur de stérilisation est en préparation afin d’être effective en janvier 2006 (organisme certificateur : AFAQ).



Coopération avec d’autres établissements (GCS, SIH, conventions, etc.)

Principales actions de coopération développées par l’hôpital Saint-Joseph : - coopérations avec la clinique Bizet, dans le 16e arrondissement de Paris ; - coopérations avec d’autres établissements du sud parisien : l’hôpital Saint-Michel, l’hôpital

Notre-Dame-de-Bon-Secours, le centre de rééducation fonctionnelle Sainte-Marie, le centre de santé Marie-Thérèse de Malakoff ;

- conventions ciblées : - pour les soins palliatifs avec la maison médicale Jeanne-Garnier, - pour les urgences et la psychiatrie de liaison avec l’hôpital Sainte-Anne, - pour les urgences générales avec l’hôpital Léopold-Bellan, - pour l’hygiène avec le réseau interhospitalier d’hygiène parisien privé, - pour l’oncologie avec l’institut Gustave-Roussy et l’institut Curie, - pour l’hospitalisation à domicile avec la Croix-Saint-Simon et Santé service, - pour les soins de suite et de réadaptation par des conventions avec divers établissements, - pour la prise en charge des personnes âgées par l’adhésion à divers réseaux

gérontologiques.

Origine géographique des patients (attractivité)

Pour le site de l’hôpital Saint-Joseph : 94 % des patients sont originaires de Paris et de l’Île-de-France. Pour le site de la maison de convalescence de Saint-Brice : 51 % des patients sont originaires du Val-d’Oise, 18 % de Seine-Saint-Denis et 17 % de la ville de Paris. Pour le site de la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville : 45 % des patients sont originaires de la ville de Paris, 25 % des Hauts-de-Seine, 6 % des Yvelines et 6 % du Val-de-Marne.

Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)

Le site de l’hôpital Saint-Joseph est directement impliqué dans deux opérations majeures : la fusion avec l’hôpital Saint-Michel lancée en mars 2002 et avec l’hôpital Notre-Dame-de-Bon-Secours lancée en mai 2005 ; l’installation du centre de rééducation fonctionnelle Sainte-Marie sur le site de l’hôpital Saint-Joseph avec une ouverture prévue en 2006.



PARTIE 1 LA DÉMARCHE QUALITÉ ET L’ACCRÉDITATION





I Historique et organisation de la démarche qualité

À la fondation hôpital Saint-Joseph : • Sur le site de l’hôpital Saint-Joseph : Un programme qualité a été formalisé et intégré au projet d’établissement 2004-2008. Il est construit notamment à partir des axes

d’amélioration identifiés par les groupes d’auto-évaluation et à partir des préconisations mentionnées dans le premier rapport d’accréditation (axes d’amélioration et recommandations).

De nombreux groupes projets ou groupes de travail ont été mis en place au regard des axes de ce programme ; Le suivi est assuré par :

o une coordination des projets (réunions hebdomadaires) qui comprend le directeur général adjoint, le responsable des ressources humaines, le responsable des systèmes d’information, le responsable du secteur communication, le cadre infirmier coordonnateur du pôle « organisation des soins et qualité » chargé de la coordination du suivi des projets, le cadre chargé de la prévention et de la gestion des risques, le cadre chargé des relations avec les patients et le cadre chargé de la réglementation hospitalière et de la gestion documentaire ;

o l’équipe constituée pour l’accréditation et la qualité ; o le comité de direction.

Des modifications ont été apportées en 2005 avec : - le renforcement des missions des coordonnateurs médicaux et des cadres infirmiers des pôles ; - la création du pôle infectieux ; - le rattachement des secteurs de la gestion des risques et de la réglementation hospitalière à la direction générale ; - la création d’un pôle « organisation des soins et qualité » dont l’animation est confiée au directeur général adjoint, à un

coordonnateur médical et à un coordonnateur cadre infirmier. Ce pôle a pour mission de veiller à l’organisation et la qualité des soins en lien avec le comité de direction, les coordonnateurs de pôle et les directrices déléguées des sites rattachés, d’initier, mettre en œuvre et suivre la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. Sa mission consiste également à concevoir, mettre en œuvre et évaluer les actions issues du programme qualité à la fondation hôpital Saint-Joseph et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville.

• Sur le site de la maison de convalescence de Saint- Brice : Un plan d’amélioration continue de la qualité (PACQ) a été formalisé à partir des axes d’amélioration identifiés par les groupes d’auto-

évaluation et des préconisations mentionnées dans le premier rapport d’accréditation (axes d’amélioration et recommandations). Un comité qualité a été mis en place et se réunit mensuellement. Il comprend la directrice déléguée, le médecin du site, l’infirmière coordinatrice, une infirmière, une aide-soignante, un technicien de maintenance, la secrétaire de direction et le kinésithérapeute. Ce comité est chargé du suivi du PACQ, de la mise en place et de l’évaluation des actions liées à ce PACQ et de la préparation de la deuxième accréditation en lien avec l’hôpital Saint-Joseph et la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville.



À la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérès e : Un plan d’amélioration continue de la qualité (PACQ) a été formalisé à partir des axes d’amélioration identifiés par les groupes d’auto-

évaluation et les préconisations mentionnées dans le premier rapport d’accréditation (axes d’amélioration et recommandations). Un comité qualité a été mis en place et se réunit mensuellement. Il comprend la directrice déléguée, l’infirmière coordinatrice, l’intendante, le cuisinier, d’un membre de l’équipe congréganiste. Ce comité est notamment chargé de l’étude mensuelle des questionnaires de satisfaction des patients et de la mise en place d’éventuelles mesures correctives.



II Suivi des décisions de la première procédure d’ accréditation

Niveau de décision

(recommandation/ réserve)

Libellé de la décision Suivi de la décision

(oui/non/en cours) Commentaires de l’ES Appréciation des EV

Recommandation Améliorer la remise du livret d’accueil aux patients (hôpital Saint-Joseph)

En cours

- Suivi et analyse des retours des questionnaires de satisfaction et remise du livret d’accueil annuel, avec retours aux équipes de 2001 à 2003.

- Élaboration d’un nouveau livret d’accueil, et mise à jour du questionnaire de satisfaction des patients en 2004.

- Accompagnement des cadres de proximité dans la conduite de la politique d’accueil et de l’évaluation de la satisfaction des patients en avril 2004 au cours de réunions par petits groupes de cadres avec la responsable communication, la responsable relation patient et le coordinateur de l’accueil.

- Évaluation du taux de retours des questionnaires et du réassort des livrets d’accueil demandés par les unités en juillet 2004 => peu d’augmentation.

- En juillet 2004 : constitution d’un groupe de travail opérationnel : relance de la distribution des livrets d’accueil par le biais des intendants et des ASH au cours de la rénovation de la chambre, nouvelle sensibilisation des cadres et unités de soins à la politique d’accueil par le biais de la

En cours. Le livret d’accueil a été entièrement revu en 2004. Même si le circuit de distribution n’est pas encore complètement opérationnel, une évaluation a été mise en œuvre et a débouché sur une amélioration sensible. Cependant, le circuit reste encore perfectible comme l’a montré un audit sur le dossier du patient.



Niveau de décision




mise en place du dossier de soins actualisés (réunions d’équipes jours/nuits).

- Évaluation en novembre 2004 par le biais d’un questionnaire par unité.

- Mars-juillet 2005 : mise en test d’une procédure d’accompagnement de la sortie et de la remise du livret d’accueil par les bénévoles dans un pôle.

- La remise du livret d’accueil par le biais des intendants réaffirmée en décembre 2004.

- Réorganisation de l’évaluation de la satisfaction des patients par le biais d’audits ciblés, un jour donné, réalisés par un binôme infirmier/bénévole. Trimestriel à partir de septembre 2005.

Recommandation Améliorer le suivi de la satisfaction des patients (hôpital Saint-Joseph)

En cours Voir ci-dessus En cours.

Recommandation

Mettre en place un département d’information médicale opérationnel participant notamment à la préparation et à la réalisation d’un dossier commun (hôpital Saint-Joseph)

Oui

Un nouveau médecin DIM a été nommé en 2001 (actuel président de la CME). Le DIM est opérationnel depuis cette date. Le dossier du patient unique est mis en place depuis 2004 : - en 2001 : création de la coordination

du dossier du patient pilotée par le médecin DIM et un membre de l’unité

Oui. Le dossier unique du patient est en place, de la création du dossier à son archivage. Le médecin DIM a joué un rôle fédérateur dans la mise en place d’un dossier sur support papier qui va rapidement évoluer vers un dossier



Niveau de décision




accréditation-audit-qualité : � mise en place d’un sous-

groupe de travail chargé de la mise en place de la prescription exécution dans toutes les unités avec évaluation régulière des outils spécifiques. Ce mode de travail est actuellement en place dans toutes les unités, opérationnel et régulièrement évalué. L’harmonisation de ces documents est prévue en 2005 ainsi que l’évaluation de la traçabilité de la délivrance et l’harmonisation des codes utilisés par les soignants pour l’exécution ;

� mise en œuvre de l’actualisation du dossier de soins et de l’harmonisation des outils de soins en 2001 : le dossier de soins actualisé est mis en place en décembre 2004 (évaluation en janvier et mai 2005).

� création et mise en place du dossier médical unique (2001-2004), évalué en novembre 2004.

� circuits et archivage pris en charge par un autre sous-

informatisé en cours de mise en place. Le dossier de soins est en phase d’appropriation. Une évaluation rétrospective a déjà eu lieu avec des actions d’amélioration déjà prévues.



Niveau de décision




groupe de cette coordination.

Recommandation

Formaliser le plan de formation continue du personnel médical (hôpital Saint-Joseph)

En cours

• Travail en commun entre le responsable de la formation continue et un médecin issu de la CME : recensement des besoins par le biais d’un questionnaire en 2004 dont les résultats sont pris en compte pour l’élaboration du plan de formation 2005 qui intègre une partie formation médicale continue.

• Toutes les demandes du corps médical sont prises en compte par la formation continue.

• Le bilan annuel de la formation, présenté aux instances, précise la part accordée à la formation médicale continue.

• Engagement de la CME en mai 2005 dans le cadre du décret d’avril 2005 relatif aux évaluations des pratiques professionnelles.

En cours. Un document d’une page a été formalisé pour la première fois en 2005, à la suite de la recommandation émise à l’issue de la première procédure d’accréditation. L’élaboration de ce document est effectivement consécutive à la réalisation d’une enquête en 2004 auprès des personnels médicaux du site. Il n’en demeure pas moins que ce document est particulièrement concis et peu révélateur d’un engagement institutionnel fort.

Recommandation

Terminer rapidement la mise en place de la procédure : méthode d’analyse des risques et de maîtrise des points critiques en cuisine (hôpital Saint-Joseph)

Oui

La méthode HACCP en cuisine a été mise en place dès 2001 après formation des équipes et mise en œuvre des procédures. Cette mise en place a été validée par les services vétérinaires le 3 octobre 2002 puis le 21 avril 2004. En cours : mise en place de la méthode

Oui.



Niveau de décision




HACCP jusqu’au convive et amélioration de la prestation.

Recommandation

Formaliser les conditions de recueil du consentement éclairé des patients et de l’analyse du rapport bénéfice-risque (maison de convalescence de Saint-Brice)

En cours

Abordé lors de la formation « amélioration du dossier de soins et des transmissions ciblées ». Insertion dans la fiche « prescription/traçabilité » du dossier de soins, d’une rubrique « bénéfice-risque ». La formalisation a été finalisée et mise en place en mars 2005.

Oui. La maison de convalescence de Saint-Brice n’a pas de plateau technique et, du fait de ses locaux, ne peut accueillir des patients nécessitant perfusions, oxygénothérapie ou surveillance rapprochée. Il s’agit donc essentiellement de patients âgés en convalescence ou en intercure de chimiothérapie La discussion bénéfice-risque est donc limitée. Cependant, sa formalisation est organisée.

Recommandation

Respecter le principe d’une prescription écrite, lisible et signée par le médecin prescripteur (maison de convalescence de Saint-Brice)

Oui

Présence quotidienne du médecin sur l’établissement (du lundi au vendredi) avec l’attribution d’une vacation supplémentaire. Participation du médecin à la formation « amélioration du dossier de soins et des transmissions ciblées » et à l’élaboration de la fiche « prescription traçabilité », ainsi qu’à son informatisation. Évaluation semestrielle de la qualité de la tenue du dossier de soins du patient. Acquisition d’un logiciel pour le suivi des prescriptions par le médecin, qui permettra, après formation du personnel

Oui.



Niveau de décision




et extension du programme, d’informatiser le dossier de soins.

Recommandation

Organiser et mettre en œuvre l’ensemble des vigilances, former le personnel et assurer le suivi (maison de convalescence de Saint-Brice)

Oui

- Recrutement en octobre 2004 de l’IDE coordonnatrice, chargée d’encadrer et de former le personnel.

- Constitution d’un groupe qualité chargé du suivi et de l’efficacité des actions d’amélioration menées, ainsi que de l’information de l’équipe.

- Sensibilisation du personnel et participation aux formations « vigilances sanitaires » organisés par la coordination des vigilances.

- Comme pour les autres services de Saint-Joseph, les vigilances sont intégrées dans la démarche de prévention et de gestion des risques et de ce fait elles sont identifiées sur la fiche d’événements indésirables qui est en place à la maison de convalescence.

- La fiche d’événement indésirable est adressée à la gestion des risques qui l’adresse aux responsables de vigilance.

- Les circuits pour les vigilances sont identifiés, l’IDE coordonnatrice assure le lien entre les responsables vigilances et l’équipe de la maison de convalescence.

Oui.



Niveau de décision




- L’inventaire des équipements médicaux est en place, les fournisseurs ont été recensés et la maintenance préventive est organisée.

- La formation du personnel à l’utilisation du matériel d’urgence est prise en compte au travers de la formation premiers secours qui a lieu chaque année et est relayée par l’IDE coordonnatrice.

- Concernant l’hémovigilance, le personnel a été formé pour le suivi transfusionnel qui est maintenant tracé dans le dossier de soins.

- En cas d’infections, l’unité d’hygiène est prévenue et effectue le signalement si nécessaire.

Recommandation

Assurer la qualité des transmissions entre les infirmières et entre les infirmières et le médecin (maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville)

Oui

Création d’un poste temps plein de cadre infirmier en 2002. En 2004, travail d’amélioration du dossier de soins et mise en place des transmissions ciblées avec l’ensemble de l’équipe soignante et un consultant extérieur. Une première évaluation de la tenue du dossier a eu lieu en octobre 2004 ; une prochaine est prévue en septembre 2005.

Oui.



Niveau de décision




Recommandation

Mettre en place un projet social (maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville)

Oui

Depuis 2001 : - création du poste d’intendante ;

postes mi-temps des directeurs délégués et du cadre infirmier transformés en plein temps.

- Mise en place des 35 heures en 2002 : réflexion sur les organisations et l’adaptation des postes.

- Mise en place d’une politique proactive pour la gestion des absences : développement d’un vivier de personnel remplaçant.

- Amélioration de l’accueil du personnel nouveau (élaboration de procédures).

- Évaluation et amélioration des conditions de travail (gestion des risques professionnels, plan d’actions en cours de mise en œuvre).

- Plan de formation. - Amélioration du dialogue par le

développement des réunions par catégorie de personnel.

Oui. Le projet d’établissement 2004-2009 comporte un projet social et sa mise en œuvre est effective.

Recommandation

Assurer la différenciation des circuits du linge propre et du linge sale (maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville)

Oui

Procédure mise en œuvre par l’intendante en lien avec l’unité interhospitalière d’hygiène, régulièrement évaluée par cette intendante en lien avec l’unité interhospitalière d’hygiène.

Oui.



Niveau de décision




Recommandation

Définir et mettre en œuvre la politique qualité de l’établissement (maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville)

Oui

- Élaboration d’un document de suivi des axes d’amélioration et recommandations formulées par le collège d’accréditation en 2001, plan d’actions en regard.

- Élaboration du document unique des risques professionnels et plan d’actions.

- Document de synthèse des éléments de satisfaction des patients et plan d’actions en regard.

Ce plan d’amélioration continue de la qualité fait l’objet d’un suivi régulier en équipe, en lien avec l’équipe qualité du réseau.

Oui.

Recommandation

Définir et mettre en pratique une politique de maîtrise du risque infectieux (maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville)

Oui

Réserve levée après remise d’un rapport de suivi. Les mesures indiquées dans ce rapport (identifier les facteurs de risque infectieux touchant la population admise dans l’établissement avec une étude de dossiers et éduquer le personnel à la prévention des infections nosocomiales) ont été mises en œuvre en lien avec les experts du réseau et sont régulièrement suivies en interne par l’unité d’hygiène interhospitalière : - recrutement d’une intendante en

2001, mise en place d’un classeur d’hygiène ;

- mise en place d’une réunion

Oui.



Niveau de décision




quotidienne de transmission concernant les patients à risque ;

- mise en place de mesures afin de limiter les risques liés aux légionelles ;

- signature d’une convention de mise à disposition interhospitalière pour une infirmière hygiéniste ;

- formalisation d’un lien fonctionnel permanent avec l’UHLIN-CLIN ;

- développement de l’utilisation des fiches d’événements indésirables.



III Association des usagers à la procédure d’accréd itation À la fondation hôpital Saint-Joseph et à l’Ermitage Sainte Thérèse, la préparation de la deuxième visite d’accréditation a été pour l’établissement l’occasion de concrétiser le projet, à l’étude depuis plusieurs années, de donner aux usagers une place plus importante dans la dynamique d’amélioration de la qualité. L’établissement a souhaité intégrer : - un usager et/ou bénévole par groupe transversal ; - un correspondant médical et/ou médecin des structures d’aval par groupe transversal ; - un usager et/ou bénévole dans chaque groupe de synthèse. Cet objectif n’a pas été atteint du fait du nombre élevé des groupes de synthèse.

Le groupe de synthèse traitant des références 26, 27, 31, 32, 41, 42 et 43 a intégré un usager, un bénévole et un médecin correspondant ayant tous les trois participé aux travaux de l’un des groupes transversaux. Les autres groupes ont eu des difficultés pour pérenniser la participation d’usagers.

Une réunion spécifique a eu lieu avec les usagers, bénévoles et le médecin correspondant pour étudier la synthèse des références 2, 26, 31 et 51. IV Interface avec les tutelles en matière de sécur ité Des fiches relatives à la sécurité dans les deux établissements ont été préparées. La mission régionale et interdépartementale d’inspection, de contrôle et d’évaluation (MRIICE) d’Île-de-France n’a pas transmis d’observations à propos de ces documents.



PARTIE 2 LES CONSTATATIONS PAR CHAPITRE





CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT





Réf. 1 L’établissement définit et met en œuvre des orienta tions stratégiques Cotations

1 a Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population, en termes de soins et de prévention

Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l’état de santé de la population. A

1 b

Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé

La complémentarité est organisée sous forme de partenariat formalisé avec d’autres établissements et de participation aux réseaux de santé. A

1 c

La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s’impliquent dans la définition des orientations stratégiques

Le processus d’élaboration de chacun des projets d’établissement (projet 2004-2008 pour la fondation hôpital Saint-Joseph et projet 2004-2009 pour la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville) favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la communication organisée. Leur implication est effective.

A

1 d La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques

Dans les domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. Ils en assurent la communication et le suivi.

A



Réf. 2 L’établissement accorde une place primordiale au pa tient et à son entourage Cotations

2 a Le respect des droits et l’information du patient sont inscrits dans les priorités de l’établissement

La fondation hôpital Saint-Joseph et la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse intègrent le respect des droits et de l’information du patient dans la mise en œuvre de leurs orientations stratégiques et dans leur organisation. La sensibilisation des professionnels est assurée.

A

2 b L’expression du patient et de son entourage est favorisée

Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l’expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé.

A

2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite Les établissements identifient et traitent les sujets nécessitant une réflexion éthique. A

2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients

Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. A

2 e

Les représentants des patients participent à l’évaluation et à l’amélioration des services rendus par l’établissement

Des représentants des patients sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à la vie de l’établissement, aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte. Cependant, la stratégie des deux établissements en ce qui concerne l’association des représentants des patients à l’évaluation et à l’amélioration des services rendus n’est pas clairement établie.

B



Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conform ité avec les missions et les orientations stratégiq ues de l’établissement Cotations

3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées

Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de chacun des établissements que des secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de l’ensemble du personnel des établissements.

A

3 b Une gestion prévisionnelle permet l’adaptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement

Il existe une politique d’anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de chacun des établissements et des secteurs d’activité sur la base d’outils partagés.

A

3 c

L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines

L’amélioration des conditions de travail fait partie des objectifs de la politique des ressources humaines. C’est même un des cinq volets du projet social 2003-2008 inclus dans le projet d’établissement de la fondation hôpital Saint-Joseph. Par ailleurs, un des sept points du projet social de la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse porte précisément sur l’évaluation et l’amélioration des conditions de travail. À la fondation hôpital Saint-Joseph, la prévention des risques professionnels ne fait pas l’objet d’une démarche aussi aboutie. Certes, un recensement des risques a été conduit dans les secteurs d’activité. Il n’en demeure pas moins que ce recensement n’a pas encore débouché sur la définition et la formalisation d’une politique de prévention des risques professionnels.

B

3 d La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication

Tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, des actions sont définies et conduites pour favoriser l’adhésion, la participation et la motivation des personnels.

A



Réf. 4 La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientat ions stratégiques de l’établissement Cotations

4 a

Le schéma directeur du système d’information s’appuie sur les orientations stratégiques de l’établissement

Un schéma directeur a été élaboré et approuvé tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, en s’appuyant sur l’identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques des deux établissements en information.

A

4 b

Les projets du système d’information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l’adhésion des professionnels concernés et, en cas d’informatisation, de la maturité du marché

Les projets du système d’information de chacun des établissements sont définis et hiérarchisés à partir d’une identification des domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés.

A

4 c

Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d’information

Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité est régulièrement évaluée.

A

4 d Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données

Les personnels utilisateurs bénéficient d’une formation adaptée et d’un accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace des données.

A

4 e Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins

Dans chacun des établissements, une politique du dossier du patient cohérente avec le projet d’établissement est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique favorise la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.

A



Réf. 5 L’établissement définit et met en œuvre une politiq ue de communication Cotations

5 a La direction et les responsables développent une politique de communication interne

La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l’objet d’une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication.

A

5 b

Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l’ensemble des professionnels de l’établissement

Les orientations stratégiques et le projet d’établissement ont été exposés aux professionnels de chacun des établissements. Le projet de fusion de l’hôpital Saint-Joseph avec l’hôpital Saint-Michel et l’hôpital Notre-Dame-de-Bon-Secours a fait l’objet de nombreuses communications et réunions, mais l’établissement relève une hétérogénéité dans la perception de cette fusion par les équipes.

B

5 c

La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes

Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie des établissements. A



Réf. 6 L’établissement définit une politique d’amélioratio n de la qualité e t de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques Cotations

6 a

La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion des risques

Chacun des deux établissements a structuré une politique qualité et de gestion des risques à partir de 1997. Cette politique s’est développée à partir d’axes prioritaires qui ont été décrits dans le projet d’établissement 2004-2008 de la fondation hôpital Saint-Joseph et dans le projet d’établissement 2004-2009 de la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse. Ces orientations prioritaires ont donné lieu à de nombreux projets dont une partie a été menée à terme. Cependant, la multiplicité des groupes de travail qui doivent mener à terme les actions du programme qualité et du programme de gestion des risques à la fondation hôpital Saint-Joseph rend complexe leur coordination et complique la perception de la vision d’ensemble que peuvent en avoir les professionnels.

B

6 b

La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l’évaluation des pratiques professionnelles

L’évaluation des pratiques professionnelles fait partie intégrante de la démarche d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques dans chacun des deux établissements. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d’actions d’évaluation des pratiques professionnelles sont mises en œuvre.

A

6 c Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées

Dans les deux établissements, les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies quel que soit leur niveau d’intervention (responsable hiérarchique, responsable de fonction transversale, professionnel).

A



Réf. 7 L’établissement met en œuvre une politique d’optimi sation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Cotations

7 a Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée

Les coûts d’exploitation font l’objet d’un suivi. Des tableaux de bord sont transmis à périodicité définie aux responsables des pôles d’activité. Ils portent essentiellement sur les dépenses de personnel et mentionnent des données extraites du PMSI. En lien avec la mise en place de la tarification à l’activité, la fondation hôpital Saint-Joseph souhaite adapter sa comptabilité analytique et renouveler sa base de données médicoéconomiques. La recherche d’une maîtrise des coûts est effective dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre même si, au moment de la visite, les difficultés budgétaires persistent. Il en est de même à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, où la directrice déléguée et chaque responsable de secteur connaissent le coût de leurs activités et participe à leur maîtrise.

B

7 b La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle

La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle dans les deux établissements et son suivi est assuré par des responsables identifiés.

A

7 c Une politique d’optimisation des équipements est mise en œuvre

Dans les deux établissements, diverses dispositions permettent d’optimiser l’utilisation des équipements, comme les équipements d’imagerie à l’hôpital Saint-Joseph. Cependant, l’optimisation de l’utilisation des équipements n’est pas garantie car leur taux d’utilisation ne fait pas systématiquement l’objet de mesures.

B



CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES





A – RESSOURCES HUMAINES

Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établi ssement Cotations

8 a

Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence

Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l’objet de leurs avis et suggestions. A

8 b D’autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels

Dans les deux établissements, au-delà des instances représentatives, d’autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. Le suivi de ces actions est assuré.

A



Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines so nt maîtrisés Cotations

9 a Le recrutement de l’ensemble des personnels est organisé

Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l’adéquation des compétences aux conditions d’exercice.

A

9 b L’accueil et l’intégration des personnels sont assurés

L’amélioration de l’accueil et de l’intégration des nouveaux professionnels est une priorité inscrite dans le projet social et donc dans le projet d’établissement de la fondation hôpital Saint-Joseph. Il en est de même dans le projet social de la maison de convalescence Sainte-Thérèse. À l’hôpital Saint-Joseph, la mise en œuvre de cet axe prioritaire est engagée avec l’existence depuis 2005 d’une journée d’accueil pour une partie des nouveaux personnels accueillis, dont les internes. Le livret d’accueil n’a cependant pas été réalisé, contrairement à ce que prévoyait le projet social pour l’année 2003. À la maison de convalescence de Saint-Brice et à l’Ermitage-Sainte-Thérèse, des documents d’accueil sont remis aux nouveaux arrivants.

B

9 c

La formation continue, y compris médicale, contribue à l’actualisation et à l’amélioration des compétences des personnels

En ce qui concerne le personnel non médical, il existe un plan de formation qui permet de répondre aux orientations stratégiques des deux établissements et aux besoins individuels. Les différents acteurs institutionnels concernés sont impliqués dans l’élaboration du plan. En 2004, le budget formation dépasse de près de 50 % le taux correspondant à l’obligation légale conventionnelle. La mise en œuvre du plan de formation est maîtrisée avec recueil des besoins et critères de priorisation. Les actions de formation font l’objet d’une évaluation. En ce qui concerne le personnel médical de l’hôpital Saint-Joseph, un document d’une page a été formalisé pour la première fois en 2005, à la suite d’une recommandation émise à l’issue de la première procédure d’accréditation. L’élaboration de ce document est consécutive à la réalisation d’une enquête en 2004 auprès des personnels médicaux du site. Il n’en demeure pas moins que ce document est particulièrement concis et peu révélateur d’un engagement institutionnel fort.

B



Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines so nt maîtrisés Cotations

9 d L’évaluation des personnels est mise en œuvre

Tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, aucun entretien périodique d’évaluation n’est institutionnalisé. Cette pratique est seulement mise en œuvre à la fin des périodes d’essai avant un passage en contrat à durée indéterminée ou après une période probatoire liée à une promotion. En l’absence de supervision institutionnelle, l’encadrement d’une minorité de secteurs a cependant initié une démarche d’évaluation des personnels. Les deux établissements devront donc procéder à l’évaluation de leurs professionnels à périodicité définie ainsi que le prévoit notamment le projet social de chacun d’entre eux.

C

9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles

Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel.

A



B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES

Réf. 10 Les fonctions hôtelières assurées par l’établisseme nt ou exter nalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Cotations

10 a Les conditions d’hébergement permettent le respect de la dignité et de l’intimité du patient

Les établissements se sont engagés dans une restructuration des locaux prenant en compte le respect de la dignité et de l’intimité du patient. Néanmoins, la présence d’oculus sur les portes de nombreuses chambres de l’hôpital Saint-Joseph ne favorise pas l’atteinte de ces objectifs.

B

10 b Les conditions d’hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées

Les locaux et l’organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge.

A

10 c

La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient

Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée dans les deux établissements. Un travail est engagé par le CLAN pour généraliser l’évaluation médicale de l’état nutritionnel du patient à l’entrée et proposer une prise en charge alimentaire personnalisée.

B

10 d Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants

Des possibilités d’hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage.

A



Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l’établisse ment ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des presta tions Cotations

11 a La qualité et l’hygiène de la restauration sont assurées

Le système d’assurance qualité en restauration (HACCP) est mis en place en cuisine sur chacun des trois sites. À l’hôpital Saint-Joseph, les procédures à respecter lors de distribution des repas sont écrites et en cours de mise en œuvre dans les services. Les établissements assurent l’adaptation des prestations aux attentes des patients.

B

11 b La qualité et l’hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées

Le programme qualité est assuré pour l’application des protocoles établis à toutes les étapes de la fonction blanchisserie. Tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Sainte-Thérèse, la formation des personnels, la diffusion des protocoles et des évaluations à périodicité définie sont assurées.

A

11 c

Le transport du patient entre les secteurs d’activité internes et/ou externes de l’établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l’hygiène

La fonction transport interne et externe est organisée et le personnel est formé dans le but d’assurer l’hygiène, la continuité des soins et le respect des droits des patients. Néanmoins, à l’hôpital Saint-Joseph, la planification d’examens en urgence ou d’examens à réaliser le jour même entraîne des retards dans les rendez-vous programmés et une insatisfaction dans les secteurs concernés.

B



Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations

12 a Les besoins des secteurs d’activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif

Les besoins des secteurs d’activité sont régulièrement évalués et pris en compte. Les procédures tiennent compte des évolutions de l’activité et du contexte. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins.

A

12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d’achat

L’association des utilisateurs est définie dans certaines procédures d’achat et elle est effective, mais les procédures d’achat ne sont pas encore toutes formalisées. B

12 c

Les secteurs d’activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d’approvisionnement en urgence sont établies

Les procédures d’approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. A



C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES

Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations

13 a L’écoute des patients est organisée

L’écoute des patients est essentiellement basée sur le recueil des questionnaires de sortie et la commission de relation avec les usagers. Une enquête de satisfaction a été réalisée en 2004.Une démarche complémentaire d’enquête sur des thèmes ciblés se met en place.Elle nécessite d’être poursuivie. Les deux établissements ont établi une forte collaboration avec des bénévoles. Ceux-ci sont aussi des intermédiaires pour transmettre à la direction l’ensemble des remarques des patients. Ces remarques sont prises en compte. Les aménagements des locaux neufs ont tenu compte des suggestions des patients ou des associations. Des patients sont intégrés dans le CLIN et dans la commission de relation avec les usagers.

B

13 b Le programme d’amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps

Des objectifs d’amélioration de la qualité sont intégrés dans le projet d’établissement de la fondation hôpital Saint-Joseph et dans celui de la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse. Des axes prioritaires ont été dégagés à partir des recommandations de la première accréditation. Des actions sont mises en œuvre de façon transversale, mais aussi au niveau et à partir des pôles d’activité. Des indicateurs quantitatifs et qualitatifs existent. Cependant, ceux-ci restent peu nombreux. Afin de devenir totalement opérationnel, le programme qualité devra se doter d’indicateurs pertinents permettant le suivi de l’ensemble des actions.

B

13 c

Le programme d’amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d’évaluation internes et externes

Les deux établissements disposent d’une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes et utilisent leurs résultats pour élaborer le programme d’amélioration de la qualité.

A

13 d La formation des professionnels à la qualité est assurée

Les deux établissements établissent les besoins de formation à la qualité et mettent en œuvre une formation adaptée aux besoins du programme qualité.

A



Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations

13 e Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est organisé

L’hôpital Saint-Joseph met en œuvre un dispositif permettant le déploiement de la démarche qualité dans les pôles d’activité. Un pôle « organisation des soins et qualité » supervise les actions entreprises dans les différents secteurs. Le soutien méthodologique est assuré par une « équipe pour l’accréditation et la qualité ». Il n’en demeure pas moins que le dispositif est complexe et sa lisibilité pour les professionnels délicate. Une action de communication et d’explication est encore nécessaire.

B

13 f La gestion documentaire est organisée

Les deux établissements ont organisé leur système de gestion documentaire. L’ensemble des professionnels est formé à l’utilisation de ces systèmes. Ces systèmes permettent un accès facile à l’information.

A

13 g Le suivi du programme d’amélioration de la qualité est assuré

À l’hôpital Saint-Joseph, un groupe de « coordination et suivi des projets » a pour objectif de suivre l’avancement des réalisations du programme qualité. L’existence et le travail de ce groupe sont peu connus en interne. Sur le plan méthodologique, tableaux de bord et indicateurs ne sont pas toujours disponibles.

B



Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations

14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées

La fondation hôpital Saint-Joseph et la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse disposent d’une visibilité sur l’ensemble de leurs risques grâce à un regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Ils partagent ces informations avec les différents professionnels.

A

14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques

Les deux établissements ont mis en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori, pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. Cette démarche a contribué à définir diverses actions de réduction des risques. Mais, à l’hôpital Saint-Joseph, le programme institutionnel de gestion des risques reste à formaliser.

B

14 c Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques

Des événements indésirables sont signalés par le biais d’une fiche, et traités par les responsables du domaine signalé ainsi que par des référents transversaux. Un bilan global des déclarations des événements indésirables a été effectué. Il s’avère que le signalement d’événements indésirables est réalisé de façon hétérogène.

B

14 d Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter

Des actions sont entreprises en fonction des analyses des résultats des fiches de signalement des événements indésirables. Par exemple, les actions sur les chutes ont permis de réduire la fréquence de celles-ci ; le risque infectieux est évalué, analysé et suivi d’actions correctives. Les modalités de hiérarchisation des risques sont difficilement perçues. Des actions sont entreprises et des protocoles existent, mais il n’y a pas toujours de conduite à tenir, formalisée, en cas d’incident ou d’accident. À l’hôpital Saint-Joseph, il devra être procédé à une hiérarchisation des risques et à la définition d’une politique de sécurité par une approche managériale adaptée.

C

14 e La gestion d’une éventuelle crise est organisée

Une organisation est en place dans les deux établissements pour faire face à une situation de crise : cellule de crise, circuits d’alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels.

A



Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations

14 f L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place

L’établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Des plans d’urgence sont formalisés. Cependant, l’établissement doit finaliser son organisation et la formation des professionnels en cas de risque nucléaire, radiologique, bactériologique et chimique.

B



Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations

15 a

Les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels

La fondation hôpital Saint-Joseph et la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse ont défini les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement indésirable signalé. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des professionnels.

A

15 b La traçabilité des produits de santé est assurée

Les deux établissements ont défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les mettent en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. Les établissements s’assurent de la fiabilité et de l’exhaustivité du système.

A

15 c

Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place

Les deux établissements ont mis en place une organisation permanente leur permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies et les professionnels concernés, formés.

A

15 d La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée

Les deux établissements ont mis en place une organisation permettant la coordination des vigilances entre elles. La coordination des vigilances est associée à la gestion des risques. Cependant, le programme global de gestion des risques n’est ni hiérarchisé ni formalisé. Des actions d’évaluation des compétences des personnels ont été organisées et ont débouché sur la mise en place de formations, notamment sur la transfusion. Une information sur les vigilances est faite régulièrement en CME, mais la coordination des vigilances doit mieux assurer sa visibilité, ne serait-ce qu’en assurant une traçabilité de ses travaux.

B

15 e Une coordination est assurée entre l’établissement et les structures régionales et nationales de vigilances

Les deux établissements ont mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. A



D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT

Réf. 16 Un programme de surveillance et de prévention du ri sque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Cotations

16 a

Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place

Tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, une identification des patients et des activités à risque a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré.

A

16 b

Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée

Les formations sont organisées régulièrement sur des thèmes prioritaires tels que la désinfection des mains avec les solutions hydroalcooliques, l’isolement des patients porteurs de BMR, la désinfection des endoscopes ou l’hygiène des locaux. Des formations spécifiques sont assurées par l’EOH en cas d’épidémie ou en cas d’écarts constatés lors des audits de pratique. Le personnel des services techniques a reçu une formation sur le risque aspergillaire et sur la légionellose, mais pas dans les autres domaines. Les internes reçoivent un enseignement spécifique à chaque changement de stage. La journée d’intégration des nouveaux arrivants comporte une formation à l’hygiène. En revanche, à l’hôpital Saint-Joseph, il n’y a pas de formation pour les vacataires et les intérimaires. À la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, la formation est assurée par le personnel de ces établissements en lien avec l’EOH.

B

16 c Des protocoles ou des procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés

Il existe un classeur « hygiène » qui contient l’ensemble des protocoles, validés par le CLIN dans tous les secteurs, avec mises à jour effectives. Ce classeur est adapté à la spécificité de chaque site. L’hôpital Saint-Joseph mène une réflexion sur l’informatisation de ce classeur et sa mise en ligne sur intranet. Le CLIN, en collaboration avec le comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles, a réalisé des protocoles d’antibioprophylaxie disponibles dans les salles d’opération. À la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, le classeur de protocoles et procédures existe et sert de support aux formations.

B



Réf. 16 Un programme de surveillance et de prévention du ri sque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Cotations

16 d Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé

Dans les deux établissements, des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l’usage des antibiotiques et l’antibioprophylaxie. Elles font l’objet d’une actualisation régulière.

A

16 e

Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail

La prévention des AES est assurée par la mise à disposition d’un matériel sécurisé, surtout dans les secteurs à risque, et par l’application des protocoles disponibles. En cas d’AES, il existe une procédure de prise en charge élaborée par la médecine du travail, l’unité d’hygiène et par le service de maladies infectieuses. Elle est disponible et connue dans tous les secteurs, et chaque cas est analysé et traité. Les statistiques sont suivies, analysées et diffusées au CLIN, au CHSCT, à la CME et transmises aux coordonnateurs de pôle. Des actions d’évaluation et d’amélioration sont mises en place après analyse. Le personnel est sensibilisé aux bonnes pratiques dans ce domaine. Les vaccinations obligatoires sont assurées et enregistrées par la médecine du travail, y compris pour les médecins. Une campagne annuelle de vaccination antigrippale est organisée. Pour la prévention de la tuberculose, une radiographie pulmonaire et une intradermo-réaction sont effectuées à l’embauche de tout agent. Dans les secteurs à risque, les mesures sont renforcées. Un cas récent a nécessité la mise en place d’une cellule de crise. Toutefois, le suivi du personnel temporaire, intérimaire ou stagiaire doit être renforcé. À la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, la prise en charge des AES est assurée.

B

16 f Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel

Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les professionnels des deux établissements le connaissent. Il repose sur la formation et l’information de tous les professionnels des établissements.

A

16 g Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique est en place

Une information et une formation de l’ensemble des professionnels permettent de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d’éviter la survenue ou la récidive d’un tel phénomène.

A



Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est ass urée Cotations

17 a

Le prétraitement et la désinfection des équipements et des dispositifs médicaux font l’objet de dispositions connues des professionnels concernés

Les procédures de prédésinfection et de désinfection existent dans le classeur d’hygiène et sont appliquées. Tout nouveau matériel ou dispositif fait l’objet d’une procédure validée par le pharmacien et/ou l’unité d’hygiène. Une procédure de risque de MCJ est renseignée systématiquement avant une endoscopie. La bonne application des procédures est assurée. La traçabilité du prétraitement des dispositifs médicaux est assurée et elle est en cours d’informatisation pour garantir l’exaustivité. L’hôpital Saint-Joseph prenant en charge la stérilisation d’autres établissements, des audits sur la prédésinfection dans ces établissements sont régulièrement organisés. Une enquête a été effectuée en 2005 sur la désinfection des endoscopes. À la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, les protocoles de désinfection sont spécifiques et ont été validés par l’EOH.

B

17 b En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée

L’hôpital Saint-Joseph, qui assure la prestation pour l’ensemble des sites, a mis en place un système d’assurance qualité en stérilisation basé sur la formation et l’information des personnels concernés, l’actualisation des pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions d’amélioration correspondantes.

A

17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée

Le service biomédical assure la maintenance curative de premier niveau des dispositifs médicaux répertoriés dans le logiciel de la GMAO. La permanence ne couvre pas les nuits et les week-ends. Une réflexion est en cours pour assurer une astreinte biomédicale. La procédure décrivant la conduite à tenir en cas de panne se trouve dans le guide des procédures transversales. L’ensemble des dispositifs médicaux des secteurs à risque est sous maintenance préventive, avec une priorisation en fonction de l’importance et des moyens. Une politique de maintenance préventive ciblée a été mise en place, pour répondre aux obligations réglementaires. Un document sur la politique de maintenance biomédicale, en cours de finalisation, décrit toute l’organisation. La traçabilité est assurée par le service biomédical, sous forme de registre des interventions internes

B



Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est ass urée Cotations

et externes. Une évaluation externe du service biomédical a été effectuée en juin 2005, dans le cadre d’une démarche croisée avec un établissement voisin. Un raccourcissement des délais d’intervention pour les maintenances curatives fait partie d’un plan d’actions. Il y a peu de dispositifs médicaux à la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse. Leur maintenance est essentiellement curative.



Réf. 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée Cotations

18 a L’hygiène des locaux est assurée

La fondation hôpital Saint-Joseph et la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse ont mis en place un système d’assurance qualité pour l’hygiène des locaux basé sur la formation et l’information des personnels concernés, l’adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque, les contrôles et la mise en place des actions d’amélioration correspondantes.

A

18 b La maintenance et le contrôle de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différentes utilisations

Pour les trois sites, la maintenance de l’eau chaude sanitaire suit les recommandations de la réglementation relative aux risques liés aux légionelles. Un carnet sanitaire est en place sur les trois établissements. Des prélèvements sur les différents ballons d’eau chaude sont effectués trois fois par an par un prestataire externe et des contrôles de température des ballons par le service de maintenance. Des contrôles bactériologiques de l’eau sont effectués à périodicité régulière au niveau du bloc et du secteur d’hémodialyse et tous les deux mois pour les fontaines et les machines à glaçons. Le contrôle de potabilité est assuré par un prestataire externe. Les programmes tiennent compte de l’existence de plusieurs bâtiments isolés et vétustes à l’hôpital Saint-Joseph, mais seule une restructuration des locaux permettra une maîtrise des risques.

B

18 c La maintenance et le contrôle de la qualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées

Dans les blocs opératoires de l’hôpital Saint-Joseph, toutes les salles sont équipées de traitement d’air, avec maintenance externe. L’EOH effectue des prélèvements et des comptages particulaires à périodicité définie. Le service de réanimation est installé dans un bâtiment ancien et dispose d’un épurateur d’air mobile et de neuf rafraîchisseurs d’air mobiles afin de ne pas avoir à ouvrir les fenêtres en été. La vétusté de certains locaux ainsi que la proximité des travaux de démolition majore le risque aspergillaire et oblige à une surveillance renforcée des filtres et de la qualité de l’air en général. Les urgences et les nouveaux bâtiments ont la climatisation qui est exploitée et maintenue par une entreprise extérieure.

B



Réf. 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée Cotations

Il existe deux climatiseurs mobiles entretenus par le fournisseur à la maison de convalescence de Saint-Brice. À la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, il y a deux salles climatisées.

18 d L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est organisée

Dans les deux établissements, une organisation d’élimination des déchets est en place. Les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont régulièrement analysés et suivis d’actions d’amélioration.

A

18 e

Le CLIN et l’équipe opérationnelle d’hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux

Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l’EOH, est mise en place.

A



Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures e t des équi pements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations

19 a La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l’objet d’un suivi

Un suivi de la sécurité des bâtiments est organisé dans le cadre des contrôles réglementaires sur les trois sites. Un dossier spécifique, tenu au poste central de sécurité de l’hôpital Saint-Joseph, reprend les rapports réglementaires sur tous les problèmes de maintenance des bâtiments et des équipements, et en particulier sur les installations électriques et la sécurité incendie. Toutes les remarques faites par le bureau de contrôle sur les installations électriques sont répertoriées et classées selon leur criticité. Le bilan des interventions correctives est tracé dans les fiches de sécurité. Les bâtiments neufs sont dotés d’équipements de sécurité de haut niveau. Dans les bâtiments anciens, la commission de sécurité suggère des améliorations, qui sont suivies. Quelques installations, comme les ascenseurs des vieux bâtiments, sont d’entretien difficile. À la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, la sécurité des bâtiments et des installations fait l’objet d’un suivi.

B

19 b

La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée

À l’hôpital Saint-Joseph, le service de sécurité incendie est opérationnel. Les consignes de sécurité incendie sont affichées dans tous les étages. Toutes les installations en rapport avec la sécurité des personnes sont contrôlées et entretenues par un installateur et vérifiées à périodicité définie par un bureau de contrôle agréé. Une formation en sécurité incendie est effective sur les trois sites. Un référent incendie est désigné dans chaque secteur, soit quatre-vingts référents à l’hôpital Saint-Joseph. La formation est maintenant adaptée à chaque type de local. Un forum sécurité incendie a permis la formation de 522 personnes en juin 2005. Il n’en demeure pas moins que des professionnels n’ont pas encore bénéficié d’une formation à la prévention du risque incendie. Une information individuelle reprenant les consignes principales de sécurité a été diffusée auprès de tous les salariés avec les bulletins de salaire de juin 2005. En parallèle, la lutte antitabac permet de faire diminuer le risque incendie. Il reste à rédiger les protocoles d’intervention incendie au sein de chaque unité.

B



Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures e t des équi pements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations

À la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, l’ensemble du personnel de jour et de nuit suit une formation avec des exercices pratiques réguliers. Un responsable sécurité est identifié dans chacun des sites.

19 c La maintenance préventive et curative est assurée

À l’hôpital Saint-Joseph, les maintenances préventive et curative sont organisées. Le logiciel de GMAO trace l’intégralité des demandes et effectue une priorisation des actions à entreprendre. Cette hiérarchisation tient compte de la sécurité des patients, du personnel, des équipements et des installations vitales ainsi que des obligations réglementaires. L’établissement considère que les effectifs du service n’ont pas permis de satisfaire tous les objectifs aussi bien en maintenance préventive qu’en maintenance curative. Les délais d’intervention sont estimés trop longs par les utilisateurs. Cependant, les demandes d’intervention urgente sont toujours prises en compte en priorité. Il existe une astreinte en dehors des heures ouvrées. Des tableaux de bord permettent de suivre les interventions et les coûts par pôle. La maintenance préventive et curative est également assurée à la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse.

B

19 d

Les protocoles d’alerte et d’intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels

À l’hôpital Saint-Joseph, il existe un numéro de téléphone dédié à la sécurité. Une transmission reliée directement aux sapeurs pompiers est installée au poste central de sécurité. Pour le téléphone, les numéros et postes restant actifs en cas de panne font l’objet d’un affichage. Des protocoles d’alerte et d’intervention en cas d’incendie n’ont pas encore été rédigés dans tous les secteurs de l’hôpital. Les risques majeurs, comme les conséquences d’une inondation, sont traités et organisés par un groupe de travail spécifique. Des protocoles d’alerte et d’intervention concernant la sécurité des infrastructures existent à la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse.

B



Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations

20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée

Des dispositions, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des trois sites, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. A

20 b Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre

À l’hôpital Saint-Joseph, des rondes sont effectuées quotidiennement par l’équipe sécurité. Les équipes, notamment aux urgences, peuvent avoir recours au service sécurité lorsque des patients deviennent agressifs. Le site est sous vidéosurveillance et celle-ci est en cours de développement. Les procédures pour la sécurité des biens et des personnes, l’intervention de la police et l’accès des professionnels extérieurs existent dans le classeur des procédures transversales. À la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, des contrôles sont effectués dans la journée et ces établissements sont fermés la nuit. La demande d’un dispositif de vigialarme, afin de renforcer la sécurité des personnes la nuit, a été exprimée.

B

20 c Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous

À l’hôpital Saint-Joseph, la procédure d’alerte des secours est décrite dans les consignes de sécurité affichées dans les services. Un numéro d’urgence connu des professionnels est relié directement au poste central de sécurité. Les procédures d’alerte et d’évacuation sont connues et testées. Des diffuseurs d’alarme sont répartis dans tous les bâtiments. Il y a des boîtiers manuels déclencheurs d’alarme dans les couloirs. Il existe une procédure « vol » qui donne la marche à suivre, avec des variantes selon qu’il s’agit d’un patient, d’un visiteur ou d’un salarié. Des procédures sont également en place à la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse. L’installation d’un dispositif de vigialarme pour le personnel de nuit y est à l’étude.

B



E – SYSTÈME D’INFORMATION

Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l’informatio n sont organisés dans l’établissement Cotations

21 a Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels

Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le mode de communication en permettent l’accès aux professionnels. A

21 b

Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins

À l’hôpital Saint-Joseph, le dossier du patient est le support de la prise en charge coordonnée du patient. Il suit le patient sur les plateaux techniques et dans les secteurs d’activité. Les demandes d’examens sont formalisées en fonction de l’urgence. Les résultats sont adressés par fax et/ou par coursier. Les risques infectieux spécifiques sont identifiés et les professionnels alertés. Les rendez-vous sont organisés. Cependant, la traçabilité de l’exécution des prescriptions non médicamenteuses est inégale selon les secteurs. Les demandes de préadmission et les documents de transfert en SSR à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse ou à la maison de convalescence de Saint-Brice sont parfois incomplets.

B

21 c Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu

La communication interne repose sur de nombreuses réunions de service, des réunions de pôle et des réunions interpôles. Des réunions de coordination ont lieu de façon hebdomadaire. La messagerie électronique et la téléphonie sans fil sont largement utilisées. Certains services bénéficient du serveur d’images. La coordination avec les plateaux techniques est opérationnelle. Les mécanismes de transmission entre les équipes reposent sur le dossier du patient, mais la mise en place des transmissions ciblées à l’hôpital Saint-Joseph est hétérogène. Quelques difficultés liées à la seule présentation sur support papier devraient disparaître lors de la prochaine mise en place du dossier informatisé.

B



Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l’informatio n sont organisés dans l’établissement Cotations

21 d

Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l’établissement sont recueillies et transmises aux responsables

Les données médicales sont colligées au DIM puis transmises sous forme de tableaux d’activité. Les données des SIIPS sont transmises aux cadres de soins et à la direction. Cependant, les tableaux de bord restent parcellaires et les responsables n’ont accès qu’à une faible partie des données budgétaires. La mise en place de la tarification à l’activité est en cours et doit permettre l’articulation avec une comptabilité analytique.

B

21 e Le contrôle qualité des données est en place

Le dossier unique du patient est en place depuis la fin de l’année 2004. Le dossier de soins est régulièrement évalué et actualisé.Le dossier de soins actualisé a été mis en place en décembre 2004 et évalué en mars et juin 2005 à l’hôpital Saint Joseph. Un contrôle qualité est en place à la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse. L’EOH établit un contrôle qualité dans son domaine de compétence. Le PMSI est contrôlé par le DIM, tout comme les SIIPS, mais la mise en place de la CCAM est en cours et n’a pu encore être évaluée.

B



Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée Cotations

22 a Une politique d’identification du patient est définie

À partir d’un état des lieux, la fondation hôpital Saint-Joseph et la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse ont défini une politique d’identification du patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi.

A

22 b Des procédures de contrôle de l’identification du patient sont mises en œuvre

Des procédures de contrôle de l’identification du patient sont en place à l’admission et une carte avec le numéro d’identifiant permanent du patient assorti d’un code-barres est remise au patient. Des étiquettes peuvent être émises de tous les postes, mais elles ne mentionnent pas le nom de jeune fille. La procédure d’identification du patient avec un bracelet au bloc opératoire vient de se mettre en place et n’a pu être évaluée.

B

22 c

Lorsque l’établissement échange des données personnelles de santé avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement)

Les deux établissements ont identifié leurs besoins en matière d’échange de données. Le projet d’informatisation est en concordance avec les exigences du dossier médical personnel. Les maisons de convalescence de Saint-Brice et de Chaville mettent au point une procédure de préadmission commune.

B



Réf. 23 La sécurité du système d’information est assurée Cotations

23 a

Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l’auditabilité du système d’information

Sur l’ensemble des sites, une politique de sécurité est définie et les mesures nécessaires pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l’auditabilité du système d’information sont prises. Cependant, le responsable de la sécurité des systèmes d’information n’est pas encore identifié.

B

23 b La sécurité du système d’information est évaluée lors d’un diagnostic initial puis à périodicité définie

La sécurité du système d’information a fait l’objet d’une évaluation exhaustive et le plan sécurité du projet d’informatisation prévoit des indicateurs qui devraient permettre une évaluation en temps réel dans les deux établissements.

B

23 c

Les traitements de données à caractère personnel font l’objet des démarches et des formalités prévues par la législation Informatique et libertés

Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et l’information du patient sont réalisées. A



Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité Cotations

24 a Les règles de tenue du dossier de patient sont connues des différents intervenants

L’établissement a mis en place un dossier unique du patient en 2004. Le dossier médical a été validé en CME et évalué. Le guide d’utilisation du dossier de soins mis en place début 2005 est présent dans chaque service. Cependant, l’utilisation des transmissions ciblées est hétérogène à l’hôpital Saint-Joseph. La traçabilité de l’exécution des prescriptions non médicamenteuses est inégale selon les secteurs. Dans plusieurs services, les prescriptions sont colligées dans un classeur et ne sont plus présentes dans le dossier. Des notes personnelles sont utilisées en marge du dossier du patient dans certains services. Un audit particulièrement exhaustif des dossiers a permis de mettre en évidence ces disparités et des plans d’actions ont été élaborés. Le dossier de soins est en place à la maison de convalescence de Saint-Brice et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse : des transmissions ciblées y sont tracées.

B

24 b Les règles de communication du dossier du patient sont connues des professionnels concernés

Tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et les deux établissements s’assurent de leur utilisation.

A

24 c Les règles de conservation du dossier du patient sont connues des professionnels concernés

Les deux établissements ont développé une politique de communication et/ou une formation régulière des professionnels concernés par les règles de conservation du dossier du patient. Ils s’assurent de leur application.

A

24 d

Les professionnels connaissent leurs responsabilités dans la préservation de la confidentialité des données personnelles

Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues. A



Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité Cotations

24 e L’accès aux dossiers est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées

L’organisation mise en place par les responsables assure l’accès au dossier pour le patient et les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des patients.

A



CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT



A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SEC TEURS D’ACTIVITÉ

Cotations Réf. 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent p leinement leur rôle

MCO PSY SSR SLD HAD

25 a

Les responsables prévoient les évolutions de leur secteur d’activité en cohérence avec les choix stratégiques de l’établissement

Les deux sites de la fondation hôpital Saint-Joseph et la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse disposent de projets d’établissement structurés. Sur le site de l’hôpital Saint-Joseph, chacun des dix pôles médicochirurgicaux a ses propres objectifs définis en cohérence avec le projet d’établissement et s’appuyant largement sur les projets des services rattachés, mais ces objectifs ne sont pas systématiquement formalisés, notamment au niveau des pôles. Dans une moindre mesure, les secteurs des maisons de convalescence ne formalisent pas toujours leurs objectifs.

B B

25 b Les responsables organisent les activités de leur secteur et identifient les moyens nécessaires à leur réalisation

Sur l’ensemble des trois sites, l’implication des responsables permet d’assurer une organisation appropriée des secteurs d’activité. Divers outils sont utilisés afin de conforter la pertinence de l’organisation. L’absence de contractualisation interne au moment de la visite ne permet cependant pas aux responsables de fixer des moyens qui soient garantis par le caractère opposable d’un accord et par l’engagement concomitant de la direction.

B B

25 c

Les responsables organisent la complémentarité avec les autres structures et la participation à des réseaux de santé dans leur domaine

Quel que soit le site, tous les responsables des secteurs d’activité définissent les champs de complémentarité et les partenariats potentiels. L’organisation mise en place est formalisée et les modes de fonctionnement permettent d’en assurer le suivi.

A A



Cotations

25 d

Les responsables des secteurs d’activité décident, dans le cadre de leurs attributions, des actions à mettre en œuvre dans leur secteur

Même en l’absence d’une définition institutionnelle de la position de chaque responsable dans le champ managérial, les attributions des responsables des secteurs sont identifiées. Les responsables décident d’actions à mettre en œuvre dans leur secteur mais, sur les deux sites de la fondation hôpital Saint-Joseph, le processus décisionnel est fragilisé par les incertitudes relatives aux moyens réellement disponibles, faute d’engagements réciproques clairement formalisés avec la direction.

B B

25 e

Les responsables motivent les personnels de leur secteur d’activité en favorisant leur adhésion et leur implication

Les responsables s’impliquent dans le développement de la motivation de leur équipe. Les outils utilisés diffèrent selon les secteurs et concernent aussi bien le personnel médical que le personnel paramédical. L’évolution de l’absentéisme fait l’objet d’une attention soutenue. Les mécanismes d’une politique d’intéressement ne sont cependant pas en place et une minorité de professionnels a la possibilité d’avoir un entretien individuel régulier avec son responsable.

B B

25 f Les responsables veillent à la bonne utilisation des moyens alloués

À l’hôpital Saint-Joseph, le suivi de la bonne utilisation des ressources allouées s’avère une entreprise difficile pour deux raisons. D’une part, les responsables ne connaissent qu’une partie de leurs dépenses et le degré d’analyse des données transmises est très variable d’un secteur à l’autre. D’autre part, les secteurs ne connaissent pas leurs coûts de fonctionnement par rapport à des ressources qui leur seraient allouées puisque ces dernières ne sont pas connues avec précision. Le phénomène est atténué dans les maisons de convalescence où le management de proximité incarné par les directrices déléguées permet un suivi plus précis. L’hôpital Saint-Joseph devra donc mettre en place un dispositif permettant aux responsables des secteurs d’activité de mieux

C B



Cotations

veiller à la bonne utilisation des ressources allouées.

25 g Les responsables développent des démarches d’évaluation et d’amélioration

Les responsables sont institutionnellement impliqués dans l’évaluation et l’amélioration des performances de leur secteur d’activité. Ils disposent des outils et de la formation pour le faire.

A A



B – PARCOURS DU PATIENT

Cotations Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant – USLD) sont respectés

MCO PSY SSR SLD HAD

26 a La confidentialité des informations relatives au patient (résidant – USLD) est garantie

À l’hôpital Saint-Joseph, la disposition des locaux d’accueil de la consultation pose quelques difficultés d’isolation phonique. Aux urgences, l’afflux des patients et la configuration des lieux rendent difficile le respect de la confidentialité. Sur l’ensemble des sites, la confidentialité est préservée dans les services et dans les secteurs d’activité. Le circuit du dossier du patient respecte les règles de la confidentialité. La sécurité des données informatiques est organisée. Des dispositions sont prévues pour assurer la non divulgation de présence.

B A

26 b Le respect de la dignité et de l’intimité du patient (résidant – USLD) est préservé tout au long de sa prise en charge

À l’hôpital Saint-Joseph, si une réflexion poussée a été à l’origine de l’aménagement de nouveaux locaux assurant confort et intimité, la présence d’oculus dans les portes des chambres permet une proximité des professionnels, mais n’autorise pas une grande intimité vis-à-vis des passages dans les couloirs. Aux urgences, l’afflux des patients et la configuration des locaux sont générateurs d’une promiscuité problématique. Dans les deux maisons de convalescence, la dignité et l’intimité des patients sont respectées. L’hôpital Saint-Joseph devra donc veiller à faire prévaloir un plus grand respect du besoin d’intimité des patients lors des futures opérations de transformation de ses locaux.

C A

26 c La prévention de la maltraitance du patient (résidant – USLD) au sein de l’établissement est organisée

Les professionnels des deux établissements sont sensibilisés à la prévention de la maltraitance et appliquent les bonnes pratiques, notamment en matière de contention. Les situations à risque sont identifiées et un système de signalement est en

A A



Cotations

place.

26 d La volonté du patient (résidant – USLD) est respectée

Les pratiques religieuses et culturelles sont respectées. Le consentement du patient est recherché, mais insuffisamment tracé. La sortie contre avis médical est protocolisée.

B B

26 e La formation des professionnels à l’écoute et au respect des droits du patient est organisée

Des formations et des actions de sensibilisation sur le thème du respect des droits et de la dignité du patient sont organisées et suivies.

A A



Cotations Réf. 27 L’accueil du patient (résidant – USLD) et de son entourage est organisé

MCO PSY SSR SLD HAD

27 a Les besoins et les attentes du patient (résidant – USLD) sont identifiés, y compris les besoins sociaux

L’examen médical initial et tout au long de l’hospitalisation permet de déterminer les besoins et les attentes du patient. Les soignants évaluent les besoins fondamentaux des patients et les secteurs logistiques sont informés. La décentralisation de l’accueil administratif a permis une organisation plus fonctionnelle, mais le processus de préadmission apparaît cependant complexe, le patient devant franchir plusieurs étapes de prise en charge. Les besoins sociaux sont pris en charge et la mise en place de lits de gériatrie aiguë à l’hôpital Saint-Joseph a permis de répondre aux besoins de la population. L’identification de la personne à prévenir est assurée. La notion de personne de confiance a fait l’objet d’une forte sensibilisation des professionnels et se met en place petit à petit. Les maisons de convalescence ont identifié des difficultés liées à des renseignements de préadmission incomplets.

B B

27 b Le patient (résidant – USLD) reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour

Pour l’ensemble des prises en charge, les conditions de l’accueil, la sensibilisation du personnel et les supports d’information font que les patients reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions de leur séjour.

A A

27 c L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient (résidant – USLD) et/ou de son entourage

L’architecture des nouveaux locaux de l’hôpital Saint-Joseph a été pensée pour accueillir tous les handicaps. Cependant, quelques services sont encore situés dans des bâtiments anciens en voie de restructuration. Un parking souterrain facilite grandement l’accès à l’hôpital Saint-Joseph. L’accès au service d’imagerie directement par le hall d’accueil est unanimement apprécié.

B B



Cotations

Les maisons de convalescence accueillent des patients dont l’autonomie est compatible avec des couloirs et des locaux parfois exigus.

27 d La permanence de l’accueil est organisée

Les règles organisant l’accueil sont définies et assurent une réponse permanente et adaptée aux différents types de prise en charge. Il convient particulièrement de relever que le secteur de réanimation polyvalente est ouvert aux accompagnants 24 heures/24.

A A

27 e Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés

L’hôpital Saint-Joseph s’est organisé pour accueillir les détenus dans des conditions respectant la sécurité, la dignité et la discrétion.

A NA



Cotations Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour un e urgence est organisée

MCO PSY SSR SLD HAD

28 a

L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet

L’accueil des patients au service des urgences de l’hôpital Saint-Joseph est organisé par un personnel dédié, formé et identifié.

A NA

28 b

Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité

L’organisation en place permet aux professionnels de santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de réorientation ou de transfert des patients dans des délais compatibles avec leur état de santé. Dans les maisons de convalescence, le médecin est en principe toujours joignable par téléphone. Les procédures à appliquer en cas d’urgence sont écrites et connues. En cas d’urgence vitale, si le médecin ne peut pas se libérer, le personnel fait appel au SAMU.

A B

28 c Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins

L’organisation du recours aux spécialistes assure leur intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des patients.

A A

28 d La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement

À l’hôpital Saint-Joseph, l’organisation spécifique de la gestion des lits d’hospitalisation devrait permettre d’évaluer et d’analyser régulièrement la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente et d’hospitalisation. Cependant, cette gestion informatique ne permet pas d’avoir en temps réel l’état des lits disponibles ou occupés.

B NA



Cotations Réf. 29 L’évaluation initiale de l’état de santé du patient (résidant – USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour – USLD)

MCO PSY SSR SLD HAD

29 a

Le patient (résidant – USLD) et, s’il y a lieu, son entourage sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique

Dans les trois sites, l’évaluation initiale médicale et soignante est élaborée et tracée dans le dossier du patient. Le recueil de l’identité de la personne de confiance est prévu dans tous les secteurs. Cependant, on ne retrouve pas systématiquement le point de vue du patient ou de son entourage dans le dossier.

B B

29 b Les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures sont accessibles 24 heures/24

Une organisation assure l’accès 24 heures/24 à l’ensemble des données antérieures.

A A

29 c

Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient (résidant – USLD) et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité

Les besoins des patients sont identifiés dans les trois sites. Ils sont pris en compte de façon coordonnée par les professionnels des maisons de convalescence. À l’hôpital Saint-Joseph, cette prise en compte est inégale selon les pôles d’activité.

B A

29 d

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l’élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient (résidant – USLD)

La réflexion bénéfice-risque est conduite par les médecins des différents secteurs, mais la trace écrite de cette réflexion est peu retrouvée dans les dossiers.

C B

29 e

Lorsqu’une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l’intérêt du patient (résidant – USLD), celle-ci fait l’objet d’une réflexion en équipe et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie, et d’une information au patient (résidant – USLD) et à son entourage

Les situations de restriction de liberté de circulation sont identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de soins, notée au dossier du patient, et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie dans les secteurs de soins de suite, en neurologie et en gériatrie. Dans les autres secteurs, les contentions font systématiquement l’objet d’une prescription médicale, mais ne font pas systématiquement l’objet d’une réévaluation écrite à périodicité définie.

B A

29 f Le projet thérapeutique fait l’objet L’ensemble des professionnels trace ses observations dans le A A



Cotations

d’ajustements en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient (résidant – USLD)

dossier du patient et se coordonne pour ajuster de façon régulière le projet thérapeutique.



Cotations Réf. 30 Des situations nécessitant une prise en charge adap tée sont identifiées

MCO PSY SSR SLD HAD

L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte

Les besoins spécifiques du patient sont pris en compte par les diététiciennes sur prescription médicale. Les diététiciennes assurent le suivi nutritionnel, complètent le dossier du patient et transmettent les observations aux équipes médicales et paramédicales. Une évaluation de l’état nutritionnel des patients est plus spécifiquement effectuée en gériatrie et en diabétologie. À l’hôpital Saint-Joseph, le CLAN amorce un travail afin de généraliser l’évaluation médicale de l’état nutritionnel à l’entrée et proposer une prise en charge personnalisée. Dans les deux maisons de convalescence, les besoins particuliers des patients sont validés lors de l’admission, les régimes sont prescrits par les médecins et notés dans le dossier. La diététicienne de la société qui assure la prestation restauration peut être consultée et peut alors adapter les régimes. Le personnel soignant et les agents hôteliers sont à l’écoute des patients dans ce domaine.

B A

30 a

USLD – L’équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et de leurs habitudes alimentaires

NA NA

30 b Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée

Aux urgences de l’hôpital Saint-Joseph, un protocole est formalisé pour une prise en charge des conduites addictives, qui sont identifiées et prises en charge. La méthadone est disponible 24 heures/24. En cas d’agitation d’un patient, il est fait appel à l’équipe de psychiatrie de liaison. Un soutien psychologique peut être proposé aux toxicomanes dans le service des maladies infectieuses. La lutte antitabac est une priorité pour l’établissement avec

B B



Cotations

l’existence d’une consultation spécifique en pneumologie. Des substituts nicotiniques sont disponibles. Dans les maisons de convalescence, les traitements prescrits par les établissements qui envoient les patients sont respectés, mais ces établissements sont peu concernés par les conduites addictives, du fait des critères strictes d’admission. En revanche, la prise en charge de l’alcoolisme est mal définie dans les deux établissements.

30 c La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention dans les situations à risque

Dans les trois sites, la prévention de la maladie thromboembolique est prévue et organisée avec : - la prescription de bas de contention ; - des traitements avec surveillance ; - la mobilisation rapide des patients couchés ou opérés ; - l’existence d’un matériel de levage pour faciliter la

mobilisation des patients lourds ou fatigués. Le choix du traitement de prévention et son suivi sont homogénéisés. Il n’y a pas d’indicateurs de suivi des complications thromboemboliques, même si l’établissement a été précurseur dans l’organisation d’une conférence de consensus en 1999. Une formation sur l’utilisation de la contention veineuse à destination de l’ensemble du personnel est en projet. Dans les maisons de convalescence, la surveillance clinique et hématologique est effectuée.

B B

30 d Les chutes des patients font l’objet d’une prévention

Les chutes font l’objet d’un suivi et d’un signalement dans la fiche des événements indésirables incluse dans le dossier. Les chutes sont rapidement prises en charge, mais les protocoles ne sont pas formalisés et généralisés. Une réflexion sur la limitation des contentions physiques est en

B B



Cotations

cours en gériatrie. Un plan d’actions a été mis en œuvre. Un travail a été réalisé sur la gestion et la prescription des traitements personnels du patient afin d’éviter les interactions médicamenteuses favorisant les chutes. Les protocoles de nettoyage des locaux, le choix du mobilier et la signalisation des sols mouillés sont des mesures efficaces de prévention des chutes. Dans les deux maisons de convalescence, un sol glissant est indiqué par un panneau particulier. Les chutes de convalescents sont indiquées dans le dossier et il donne lieu au remplissage d’une fiche d’événement indésirable.

30 e Le risque suicidaire est pris en compte

Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prévention est défini.

A A

30 f Les escarres font l’objet d’une prévention

La prévention des escarres est tracée dans le diagramme des soins. Le protocole transversal de prévention des escarres reste cependant à finaliser. Des produits et du matériel adéquats sont disponibles dans tous les services. Des lits fluidisés ont été présentés récemment en démonstration avant leur éventuelle acquisition en gériatrie. Dans les services, les effectifs d’aides-soignants sont adaptés en fonction de ce risque. À l’hôpital Saint-Joseph, la présence de kinésithérapeutes est variable selon les pôles.

B B

30 g USLD – Un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits

NA NA



Cotations Réf. 31 Le patient (résidant – USLD) est informé de son état de santé et est partie pr enante de sa prise en charge

MCO PSY SSR SLD HAD

Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge

À l’hôpital Saint-Joseph, une charte de l’information médicale rédigée par la commission de relations avec les usagers rappelle les responsabilités de chacun dans l’information du patient. Cette charte a été validée par les instances. Des documents d’information écrits relaient l’information orale. En préopératoire, une IDE présente à la consultation complète l’information fournie par les praticiens. Dans le pôle locomoteur, le patient sort avec son compte rendu d’hospitalisation. L’accès du patient à son dossier est organisé dans les deux établissements. Si le souci d’informer le patient fait partie de la culture des deux établissements, il n’en reste pas moins que la traçabilité de l’information, en particulier dans le dossier, reste aléatoire.

B B

31 a

USLD – Le résidant et/ou les personnes habilitées reçoivent une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de son séjour

NA NA

31 b Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient (résidant – USLD)

Dans chacun des sites, les informations données au patient sont adaptées à sa compréhension et aux particularités de son état de santé, de sa situation ou de sa prise en charge.

A A

31 c Le patient (résidant – USLD) désigne les personnes qu’il souhaite voir informer

La désignation de la personne de confiance a fait l’objet d’une forte sensibilisation des usagers et des professionnels dans les deux établissements. Cependant, la traçabilité de cette mention dans le dossier du patient apparaît encore insuffisante. En revanche, la rubrique du dossier relative aux personnes à

B B



Cotations

prévenir est renseignée.

31 d

Le consentement éclairé du patient (résidant – USLD) ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant

La réflexion sur les bénéfices et les risques des actes invasifs et des actes de soins est insuffisamment tracée dans le dossier du patient. De même, si le consentement du patient est recherché, la traçabilité de l’expression d’un consentement n’est pas systématique. Le consentement des détenteurs de l’autorité parentale est tracé, de même que celui des représentants légaux des incapables majeurs.

C B

31 e Un consentement éclairé (résidant – USLD) du patient est formalisé dans les situations particulières

Le consentement du patient est formalisé dans le dépistage génétique, dans la recherche biomédicale, avant une sérologie HIV dans un processus transfusionnel et dans l’utilisation de produits humains. Cependant, à l’hôpital Saint Joseph, la traçabilité du consentement avant toute sérologie HIV n’est pas systématique.

B B

31 f Le patient (résidant – USLD) est informé de la survenue d’un événement indésirable lors de sa prise en charge

Les modalités d’information du patient durant son séjour ou après sa sortie concernant la survenue d’un événement indésirable sont formalisées. L’information donnée est tracée dans le dossier.

A A



Cotation Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge

MCO PSY SSR SLD HAD

32 a

Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique

Le CLUD est en place et a établi des protocoles conformes aux bonnes pratiques. À l’hôpital Saint-Joseph, la douleur est prise en charge par les anesthésistes en postopératoire. L’équipe mobile de soins palliatifs apporte son concours à la prise en charge des douleurs chroniques. Une psychiatre de liaison intervient à la demande des services. Il n’en demeure pas moins que la prise en charge de la douleur dans une petite partie des secteurs de médecine est hétérogène, peu tracée et liée à des pratiques individuelles. Dans les maisons de convalescence, un audit clinique ciblé sur l’évaluation de la douleur chez la personne âgée a permis une sensibilisation de tous les professionnels et l’homogénéisation des pratiques.

B A

32 b

Le patient (résidant – USLD) est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement

À l’hôpital Saint-Joseph, les protocoles de prise en charge sont largement utilisés en postopératoire et l’évaluation régulière est tracée dans le dossier de soins. En médecine, l’utilisation d’une réglette adaptée ou d’autres indicateurs n’est pas systématique. Des audits sous forme d’enquêtes ont été réalisés de jour et de nuit et ont précisément permis de constater l’hétérogénéité des pratiques. Les questionnaires de satisfaction, dont le taux de retours est élevé dans les maisons de convalescence, comportent un item sur la douleur.

B A

32 c Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur

L’équipe mobile de soins palliatifs est très impliquée dans la formation des professionnels. Elle assure la formation des IDE au lit des malades et se déplace sur site dans les maisons de convalescence de Saint-Brice et Chaville.

B A



Cotation

Un classeur de réactualisation des protocoles de prise en charge de la douleur vient d’être préparé par le CLUD et sera diffusé dans tous les services de l’hôpital Saint-Joseph. Dans les maisons de convalescence, les professionnels ont participé à l’élaboration d’un document formalisant la prévention et le dépistage des effets secondaires gênants liés aux traitements médicamenteux.

32 d La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence

La coordination entre les pharmacies référentes de chacun des sites et les secteurs d’activité et les règles internes aux secteurs d’activité permettent un approvisionnement et une dispensation en permanence des traitements antalgiques.

A A



Cotation Réf. 33 La continuité des soins est assurée

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33 a

Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins

L’hôpital Saint-Joseph est organisé en pôles avec un responsable pour l’organisation médicale dans chaque pôle. Pour les soignants, les plannings et les listes d’astreinte sont réalisés par les cadres infirmiers sous la responsabilité des cadres coordonnateurs. Une organisation de la présence médicale et paramédicale est opérationnelle dans le service d’accueil des urgences. L’élaboration des listes mensuelles de garde et d’astreinte des professionnels répond à une procédure formalisée, avec mise à jour des listes en temps réel et diffusion sur support informatique et par affichage. Les coordonnées téléphoniques internes des personnels de garde sont indiquées dans l’annuaire de l’hôpital et rappelées sur les listes qui sont diffusées. Les coordonnées téléphoniques privées des professionnels d’astreinte sont répertoriées dans un document diffusé notamment au standard et aux urgences, mais l’établissement souhaite améliorer l’actualisation de ce document. En cas d’absence imprévue, les coordonnées de deux sociétés d’intérim sont à disposition des cadres et permettent toujours des relèves rapides. Dans les maisons de convalescence, les modalités d’organisation et de présence sont définies dans le cadre de procédures. Le planning et les coordonnées téléphoniques sont disponibles au niveau des postes de soins. Sur le plan médical, si le médecin (qui est employé à temps partiel) n’est pas disponible, les deux sites font appel au centre 15.

B B



Cotation

33 b La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée

La coordination est basée sur des transmissions matin et soir avec comme support essentiel le dossier du patient. Les unités utilisent également la planification murale. Il y a des réunions quotidiennes, essentiellement de synthèse, dans toutes les unités. À l’hôpital Saint-Joseph, les staffs médicaux sont quotidiens ou hebdomadaires. Il convient de souligner que la coordination entre les équipes médicales et paramédicales est grandement facilitée dans le pôle locomoteur ainsi que prochainement dans le pôle cardiovasculaire et métabolique, grâce à une organisation médicale innovante qui prévoit la présence permanente de cliniciens médecins afin d’assurer le suivi médical des patients chirurgicaux. On ne peut qu’inciter l’hôpital Saint-Joseph à envisager le déploiement de ce dispositif dans les services de chirurgie où cela serait pertinent. Dans chaque unité, la visite et la contre-visite sont régulières et multiprofessionnelles. Dans les maisons de convalescence, il y a des transmissions quotidiennes et ciblées ainsi que des réunions multiprofessionnelles hebdomadaires.

B A

33 c La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée

La prise en charge des urgences vitales est assurée dans chacun des secteurs d’activité des deux établissements grâce à un personnel formé et à une maintenance contrôlée du matériel d’urgence. Le dispositif en place est évalué.

A A



Cotation Réf. 34 La traçabilité des actes et la transmission, en tem ps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant – USLD)

MCO PSY SSR SLD HAD

34 a

L’information contenue dans le dossier du patient (résidant – USLD) est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie

À l’hôpital Saint-Joseph, il existe un dossier unique du patient depuis juillet 2004. Le dossier du patient regroupe le dossier médical, le dossier de soins, le dossier des examens complémentaires, d’imagerie et le dossier transfusionnel le cas échéant. La constitution et l’organisation du dossier permettent de répertorier les informations avec comptes rendus d’hospitalisation, d’opération, d’histologie, d’imagerie et d’explorations fonctionnelles ainsi que les courriers. Des documents s’ajoutent au fur et à mesure avec en particulier une fiche périopératoire de liaison et la mention d’examens médicaux et paramédicaux. Une fiche de programmation des examens est renseignée progressivement. Cependant, l’actualisation du dossier du patient est d’un niveau inégal selon les secteurs et la traçabilité des informations requises n’est pas encore systématique. Le dossier suit le patient dans ses différents déplacements. Les documents qui arrivent après la sortie du patient sont classés dans son dossier. Une évaluation du contenu du dossier a eu lieu en mai 2005 et un plan d’actions a été mis en place. Dans les maisons de convalescence, le dossier inclut tous les documents médicaux et les transmissions ainsi que les résultats des examens. Une partie du dossier est informatisée à Saint-Brice.

B A

34 b

L’information contenue dans le dossier du patient (résidant – USLD) est accessible aux professionnels en charge du patient (résidant – USLD), en temps utile

À l’hôpital Saint-Joseph, le dossier du patient, toujours localisé dans l’unité de soins, facilite l’accès aux informations. Cependant, il existe encore dans des services des documents utiles qui sont conservés en dehors du dossier (notes personnelles).

B A



Cotation

Le dossier suit le patient dans ses déplacements, même à l’extérieur de l’hôpital. La récupération des dossiers dans les différents plateaux techniques est organisée deux fois par jour. Le circuit du dossier génère cependant quelques difficultés : - la récupération des dossiers à partir des plateaux

techniques n’est pas toujours rapide ; - les médecins consultants gardent parfois le dossier pour

le compte rendu, en particulier à l’imagerie médicale et dans le secteur d’endoscopie.

En cas de passage successif du patient dans différentes unités, l’accès aux informations n’est pas toujours aisé. La transmission des informations des unités d’hospitalisation vers le bloc ou les explorations ne donne pas satisfaction aux professionnels et demeure à améliorer. À la sortie du patient, le dossier est rapidement archivé. Les archives sont centralisées. L’accès aux archives est organisé avec une procédure formalisée. Dans les maisons de convalescence, le dossier du patient est accessible 24 heures/24 pour les professionnels et est disponible dans un chariot de la salle de soins. Après la sortie, l’accès aux dossiers archivés est facilité par l’existence d’une procédure appropriée.

34 c Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l’objet d’une prescription écrite, datée et signée

Sur les trois sites, tous les actes diagnostiques et thérapeutiques font l’objet d’une prescription datée et signée. Un groupe de travail en 2000 a permis d’élaborer et de mettre en place des documents de prescription et d’exécution des actes. Un document sur les recommandations concernant la prescription et le bon de demande d’examen est distribué aux nouveaux internes et aux nouveaux professionnels. Les prescriptions médicamenteuse et non médicamenteuse

B B



Cotation

sont écrites sur deux fiches différentes et intégrées dans le dossier du patient. Toutes les fiches de prescription permettent de retrouver la date et l’heure de la prescription avec l’identité du prescripteur et du soignant qui exécute la prescription. La prescription de PSL est notifiée et validée par le médecin prescripteur sur une ordonnance spécifique dupliquée. Un registre des signatures des médecins est mis à jour et disponible à la pharmacie. Il y a un bon à remplir pour la prescription des examens complémentaires. Certains actes, en particulier de kinésithérapie, ne font pas l’objet d’une prescription écrite. Exceptionnellement certaines prescriptions sont faites par téléphone la nuit, mais la transcription est mise à jour le lendemain dans le dossier.

34 d

L’information sur son état de santé et son traitement, donnée au patient (résidant – USLD) et/ou à son entourage, est enregistrée dans le dossier du patient (résidant – USLD)

À l’hôpital Saint-Joseph, une charte de l’information médicale, formalisée par la commission de relation avec les usagers et approuvée par la CME, définit le champ de l’information donnée au patient et indique qui doit donner l’information. L’usage des transmissions ciblées, qui permettent aux soignants de noter les éléments essentiels de l’état de santé du patient, se généralise. La commission de relation avec les usagers a défini et formalisé le mode de désignation de la personne de confiance et son rôle. En oncologie, à partir de l’année 2005, une consultation pluridisciplinaire de coordination avec un psychologue est mise en place. Elle a pour but de coordonner et d’assurer la traçabilité des informations données au patient. Le refus de soins est systématiquement noté dans le dossier. Le diagramme de soins permet aux soignants de noter l’information et par qui elle a été donnée.

B B



Cotation

Actuellement, la traçabilité des informations sur l’état de santé du patient et son traitement est variable selon les pôles. Le dernier audit du dossier montre cependant une amélioration de l’exhaustivité de ces informations.

Dans les maisons de convalescence, un paragraphe destiné à la personne de confiance est inclus dans le livret d’accueil. Les observations médicales, les traitements et les demandes d’examens sont notés par le médecin. La traçabilité de l’information donnée au patient n’est cependant pas encore complète.



Cotation Réf. 35 Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à v isée diagnostique fait l’objet d’une concertation avec les secteurs d’activité (avec les USLD – USLD)

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35 a

La prescription d’examens complémentaires est justifiée par l’état du patient (résidant – USLD) et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande

À l’hôpital Saint-Joseph, chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation initiale de l’état de santé du patient. Cependant, les demandes d’examens complémentaires ne précisent pas toujours les renseignements cliniques pertinents pour le bon déroulement de l’examen.

B A

35 b Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies

Sur les trois sites, les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre.

A A

35 c

Les règles relatives à la communication des résultats sont établies et répondent aux besoins des secteurs d’activité clinique en termes de qualité et de délais de transmission

Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et médicotechnique relatives à la communication des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre.

A A



Cotation Réf. 36 Les circuits du médicament et des dispositifs médic aux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmac ie et ceux des autres secteurs (des USLD – USLD)

MCO PSY SSR SLD HAD

36 a

Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable

À l’hôpital Saint-Joseph, les conditions de prescription et de validation des médicaments sont définies et formalisées par la commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS). Un diaporama spécifique précisant les différents supports de prescription est présenté lors de l’accueil des nouveaux professionnels et des nouveaux internes. Dans les services de médecine, quatre-vingts lits sont en dispensation journalière individuelle et nominative. Il y a donc pour les secteurs concernés une analyse pharmaceutique des prescriptions. Les autres services sont en dispensation globale. Les prescriptions d’antibiotiques sont systématiquement analysées par l’unité mobile de microbiologie clinique et sont soumises à validation. Les prescriptions de chimiothérapie sont déjà informatisées et analysées à la pharmacie. Un plan d’actions est en cours pour la gestion des traitements personnels des patients. Le risque iatrogène évitable est périodiquement évalué. L’informatisation du circuit du médicament est prévue. Elle sera utile car elle permettra de renforcer la sécurisation du circuit du médicament et de prévenir un plus grand nombre d’événements indésirables évitables. Les dispositifs médicaux stériles sont gérés par la pharmacie. Les dispositifs médicaux implantables sont en dépôt et renouvelés à chaque pose. La COMEDIMS détermine leur modalité d’utilisation. À la maison de convalescence de Saint-Brice, le médecin vérifie la prescription de l’établissement d’origine ou du médecin traitant et valide le cas échéant le traitement personnel apporté par le patient.

B B



Cotation

À la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, les entrées se faisant l’après midi, la validation du traitement par le médecin ne se fait que le lendemain.

36 b

L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires

Les professionnels suivent les recommandations de bonne pratique de prescription des médicaments permettant d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Les événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités.

A A

36 c

L’administration du médicament au patient (résidant – USLD) est conforme à la prescription et fait l’objet d’une traçabilité

À l’hôpital Saint-Joseph, des documents de prescription-exécution ont été mis en place au sein des pôles en 2001. La dispensation et l’administration du médicament au patient font l’objet d’une traçabilité. La distribution unitaire du médicament est réalisée dans quatre secteurs pilotes. Elle doit être généralisée avec l’informatisation en cours. Pour les médicaments dérivés du sang et les stupéfiants, une traçabilité informatique est assurée. Dans les maisons de convalescence, les médicaments sont distribués quotidiennement dans les piluliers par l’infirmier. Le contrôle de la prise de médicament est le plus souvent rétrospectif. Dans les cas de patients désorientés ou fatigués, le personnel soignant assiste à la prise médicamenteuse.

B B

36 d

Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs

Les responsables de la pharmacie de rattachement de chacun des trois sites délivrent aux professionnels des informations validées et actualisées sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux et mettent à disposition des patients des informations adaptées à leur état de santé.

A A



Cotation

Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment

Il existe sur les trois sites une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments.

A A

36 e USLD – Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les USLD, peuvent être satisfaites à tout moment

NA NA



Cotation Réf. 37 Le fonctionnement des secteurs d’activité intervent ionnelle fait l’objet d’une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concern és, validée par les instances de l’établissement et connue de tous

MCO PSY SSR SLD HAD

37 a

Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d’urgence

À l’hôpital Saint-Joseph, l’organisation et la planification des activités interventionnelles, définies en concertation avec les professionnels concernés, prend en compte les contraintes internes de l’établissement et celles liées aux situations de prise en charge du patient. La définition et le suivi d’indicateurs permettent de faire progresser cette organisation.

A NA

37 b

Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations

Les informations pertinentes sont identifiées et leur transmission est assurée en pré-, en per- et en postopératoire dans la majorité des cas. Cependant, la fiche de liaison entre le service et le bloc n’est pas toujours remplie de façon correcte et n’est pas toujours transmise dans les délais.

B NA

37 c

Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives

Les événements indésirables graves survenant dans les secteurs interventionnels font l’objet d’un signalement à l’unité de gestion des risques. Les accidents graves font l’objet d’analyses et d’actions correctives. Les risques professionnels dans le bloc opératoire sont identifiés et répertoriés. Cependant, le port non systématique de bracelets d’identification par les patients majore le risque d’un événement indésirable grave.

B NA

37 d

Les compétences professionnelles au sein des secteurs d’activité interventionnelle sont régulièrement évaluées

Les qualifications requises pour l’exercice dans les secteurs interventionnels sont identifiées. Pour les IBODE, les compétences sont régulièrement évaluées au regard des activités interventionnelles réalisées. Il existe un plan de formation adapté. Pour les IADE, cela reste à réaliser.

B NA



Cotation Réf. 38 Le don d’organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé

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38 a

La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus est définie

L’hôpital Saint-Joseph a défini dans ses orientations stratégiques sa participation aux activités et à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus. Une organisation interne et une coordination avec d’autres établissements sont en place.

A NA

38 b Une information sur le don d’organes ou de tissus est disponible pour le public

L’information du public sur les dons d’organes ou de tissus est organisée.

A NA

38 c Les professionnels sont sensibilisés au don d’organes ou de tissus

Les professionnels sont informés et formés aux enjeux concernant les dons d’organes ou de tissus.

A NA

38 d Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques

NA NA



Cotation Réf. 39 Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activit é clinique (au sein des USLD – USLD)

MCO PSY SSR SLD HAD

39 a Le patient (résidant – USLD) et son entourage sont partie prenante des activités de rééducation et/ou de soutien

Kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes et orthoptistes sont très impliqués dans les explications données aux patients et à leur entourage. Ils le sont aussi dans l’accroissement de la motivation des patients afin qu’ils optimisent leur rééducation et l’évaluation de la possibilité d’un retour à domicile, mais les établissements admettent que l’entourage pourrait être davantage associé. À l’hôpital Saint-Joseph, des psychologues sont rattachés à des secteurs, mais interviennent sur demande dans l’ensemble de l’hôpital. Une cinquantaine de bénévoles accompagnent les malades et leur entourage. Un kinésithérapeute libéral intervient tous les jours dans chacune des maisons de convalescence.

B B



Cotation

La prise en charge du patient associe les professionnels des secteurs d’activité clinique et de rééducation et de soutien ; l’information réciproque et la collaboration sont effectives

À l’hôpital Saint-Joseph, la collaboration entre les personnels de rééducation et de soutien d’une part et les professionnels des secteurs cliniques d’autre part prend des formes diverses. Elle est plus efficace dans les secteurs où les personnels de rééducation et les psychologues sont présents en permanence. La transmission des informations émanant des personnels de rééducation se fait par écrit ou oralement. L’hôpital ne peut qu’être encouragé à généraliser la mise en place dans le dossier du patient d’un volet rééducation. Cette mise en place a débuté en octobre 2004. La traçabilité de l’intervention des psychologues dans le dossier du patient est effective. Dans les maisons de convalescence, la collaboration entre les soignants et les kinésithérapeutes libéraux est réelle. Les transmissions sont généralement orales.

B B

39 b

USLD – La prise en charge pluriprofessionnelle du résidant associe les professionnels des USLD et ceux de la rééducation et du soutien psychologique

NA NA

39 c

La prise en charge du patient (résidant – USLD) est évaluée régulièrement par l’équipe pluriprofessionnelle et rajustée si besoin

L’évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire à réajuster la prise en charge si besoin.

A A



Cotation Réf. 40 L’éducation du patient (résidant – USLD) sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le conc erner est assurée

MCO PSY SSR SLD HAD

40 a

Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient (résidant – USLD)

Sur les trois sites, les principaux programmes d’éducation thérapeutique sont en place pour les patients diabétiques, asthmatiques, porteurs de bronchopathies chroniques, stomisés, en cure de chimiothérapie ou atteints d’ostéoporose. Pour les autres programmes d’éducation thérapeutique, il est difficile de percevoir comment sont déterminés les états de santé nécessitant la mise en place de telles actions.

B B

L’entourage du patient est associé aux actions d’éducation, le cas échéant

Selon les secteurs, l’entourage du patient est plus ou moins associé aux actions d’éducation. L’entourage est plus particulièrement impliqué en diabétologie et en cancérologie. Cependant, l’identification des situations requérant l’association de l’entourage n’a pas été réalisée de manière précise.

B B

40 b

USLD – L’entourage et/ou sa famille sont associés aussi souvent que possible à ces actions d’éducation thérapeutique

NA NA

40 c Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient (résidant – USLD) selon le cas

Une éducation aux questions de santé publique est parfois organisée sans que cela fasse l’objet d’une véritable coordination institutionnelle. Le manque le plus ressenti concerne la lutte contre la malnutrition. Une action du CLAN est d’ailleurs en projet pour les secteurs les plus concernés.

B B



Cotation Réf. 41 La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient (résidant – USLD) et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval

MCO PSY SSR SLD HAD

Le patient, l’entourage et le médecin traitant sont associés à la planification de la sortie

Tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, la sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses besoins.

A A

41 a USLD – Le résidant, l’entourage et le médecin traitant qu’il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie

NA NA

Le patient est adressé aux professionnels et aux structures appropriés

La connaissance des ressources disponibles dans le territoire de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et structures appropriés.

A A

41 b USLD – Le résidant est adressé aux professionnels et aux structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix

NA NA

41 c

Les professionnels assurant l’aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient (résidant – USLD) dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge

Les secteurs d’activité informent et associent en temps utile les professionnels d’aval afin de permettre la continuité de la prise en charge.

A A

41 d La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements

Les conditions du transfert du patient entre établissements sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les retours d’information nécessaires pour s’assurer de la continuité de sa prise en charge.

A A



Cotation Réf. 42 Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion p luriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l’entourage ( USLD)

MCO PSY SSR SLD HAD

42 a La volonté du patient (résidant – USLD) est prise en compte

À la fondation hôpital Saint-Joseph et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, la volonté du patient est recueillie et prise en compte.

A A

42 b

La prise en charge des besoins spécifiques du patient (résidant – USLD) en fin de vie et de son entourage est assurée

Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont identifiés et pris en charge.

A A

42 c La formation des professionnels est organisée

La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs est assurée.

A A

42 d Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte

Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ; leur prise en compte se traduit par des modalités institutionnelles d’accompagnement psychologique des professionnels concernés.

A A



Cotation Réf. 43 Le décès du patient (résidant – USLD) fait l’objet d’un accompagnement

MCO PSY SSR SLD HAD

43 a

Les personnes à prévenir sont contactées en cas d’état critique du patient (résidant – USLD) et/ou en cas de décès

Tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est systématique et une organisation permet de prévenir ces personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient.

A A

43 b Les volontés et les convictions du défunt sont respectées

Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en cas de décès.

A A

43 c Un accompagnement psychologique de l’entourage est assuré

Lors du décès d’un patient, les besoins d’accompagnement psychologique de l’entourage sont identifiés et pris en compte. A A

43 d Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte

Malgré l’implication de l’équipe de soins palliatifs et en particulier de la psychologue de l’équipe, les personnels de nuit ont exprimé un sentiment d’isolement face à la mort. Des groupes de paroles ont été mis en place, mais ils sont peu fréquentés et l’établissement est en recherche pour mieux répondre à cette souffrance exprimée par des professionnels.

B B



CHAPITRE IV ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION





A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation

44 a La pertinence des hospitalisations est évaluée

La pratique retenue consiste à évaluer la pertinence des hospitalisations en diabétologie à l’hôpital Saint-Joseph. Des analyses de pertinence ont été réalisées. Des actions d’amélioration ont été identifiées et mises en œuvre.

A

44 b La pertinence des actes à risque est évaluée

La pratique retenue consiste à évaluer la pertinence de l’acte chirurgical dans le traitement de l’anévrisme abdominal à l’hôpital Saint-Joseph. Il existe deux techniques chirurgicales : la chirurgie conventionnelle d’une part et les procédures endovasculaires d’autre part. Le choix de la voie d’abord et de la stratégie thérapeutique, ainsi que la sélection des patients, conditionnent les résultats. La comparaison a été faite avec deux études internationales randomisées récentes, qui ont montré la réduction de la mortalité à 30 jours et de la morbidité postopératoire, si on tient compte des critères de sélection. Il n’y a pas de consensus sur le choix de la technique. Cette évaluation s’apparente plus à une évaluation des résultats que des pratiques. Sa méthodologie ne répond donc pas à l’ensemble de critères. La sélection est réalisée lors du staff sur dossier. Au cours de ce staff multidisciplinaire hebdomadaire, la technique est retenue en fonction de plusieurs critères, et les patients en sont informés. Suite à cette évaluation, le transfert des patients âgés et à haut risque vers les procédés endovasculaires, quand ils sont raisonnables, devrait permettre la réduction de la morbidité-mortalité de la chirurgie ouverte de l’aorte, qui reste le traitement standard de cette pathologie.

B

44 c La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée

La pratique retenue consiste à évaluer la pertinence de la prescription des antibiotiques à l’hôpital Saint-Joseph. Des analyses de pertinence ont été réalisées. Des actions d’amélioration ont été identifiées et mises en œuvre.

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Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation

44 d

La pertinence des examens de laboratoire et des examens d’imagerie ou d’exploration fonctionnelle est évaluée

La pratique retenue consiste à évaluer à l’hôpital Saint-Joseph la pertinence des demandes d’angioscanners pulmonaires en urgence pour suspicion d’embolie pulmonaire. Des analyses de pertinence ont été réalisées. Des actions d’amélioration ont été identifiées et mises en œuvre.

A



Cotation Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins

MCO PSY SSR SLD HAD

45 a Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité

En MCO, le choix retenu porte sur l’évaluation de la pose des cathéters veineux périphériques par les infirmiers à l’hôpital Saint-Joseph. En SSR, le choix retenu porte sur l’évaluation de l’utilisation adaptée des solutions hydroalcooliques pour la désinfection des mains dans les maisons de convalescence. Le choix de la pratique à risque est argumenté dans les deux cas. Les conditions de sécurité correspondantes sont déterminées et leur mise en œuvre est évaluée.

A A

45 b

L’analyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes sont assurées

En MCO, le choix retenu porte sur la revue de mortalité-morbidité dans le service de réanimation polyvalente de l’hôpital Saint-Joseph. En SSR, le choix retenu porte sur la prévention des infections urinaires. Une analyse méthodique a conduit à déterminer des actions d’amélioration. La mise en œuvre de ces actions est évaluée en MCO et devrait l’être à la fin de l’année 2005 en SSR.

A B



Cotation Réf. 46 La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation

MCO PSY SSR SLD HAD

46 a Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés

46 b Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés

46 c Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte

46 d Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre

46 e Les données et les indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration

46 f Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons

En MCO, les évaluations de prise en charge de pathologies ou de problèmes de santé retenues sont :

• pour la médecine : o l’évaluation du bon usage des antibiotiques, o l’évaluation de la prise en charge du syndrome

coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST en phase aiguë,

o l’évaluation de la prise en charge de la maladie ostéoporotique au décours d’une fracture révélatrice du poignet ou du col du fémur ;

• pour la chirurgie : o l’évaluation de la prévention du risque

thromboembolique dans la chirurgie plastique de la paroi abdominale,

o l’évaluation de la qualité de l’exérèse chirurgicale et de l’analyse anatomopathologique des cancers du côlon et du rectum

En SSR, le thème retenu est l’évaluation des informations transmises par les établissements adresseurs. Les actions d’évaluation de prise en charge des pathologies ou des problèmes de santé sur ces thèmes importants comportent des objectifs précis et une méthodologie convaincante ; elles donnent lieu à des actions d’amélioration, de comparaison et de suivi.

A A



B – RESSOURCES HUMAINES

Réf. 47 Une évaluation de la politique des ressources humai nes est mise en œuvre Cotation

47 a

La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est mesurée périodiquement dans chacun des domaines de la gestion des ressources humaines

Dans les deux établissements, la réalisation des objectifs poursuivis dans la gestion des ressources humaines fait l’objet de mesures périodiques. La principale d’entre elles porte sur le suivi budgétaire. Des suivis annuels sont également réalisés afin de préparer notamment le bilan social. Cependant, à la fondation hôpital Saint-Joseph, l’évaluation des résultats de la politique des ressources humaines est réalisée sans référence au projet social 2003-2008 inclus dans le projet d’établissement. Peu d’indicateurs ont d’ailleurs été construits dans ce cadre.

B

47 b La satisfaction des professionnels de l’établissement est évaluée et prise en compte

Il existe des questionnaires réalisés ponctuellement auprès des professionnels, tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse. Ceux-ci font l’objet d’une exploitation ultérieure et sont pris en compte. Mais ces enquêtes de satisfaction sont disparates et ne font pas l’objet d’un suivi à périodicité définie.

B



C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES

Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réal isée auprès des secteurs d’activité utilisateurs Co tation

48 a La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte

Une analyse de la satisfaction des patients et des personnels des secteurs d’activité par rapport à l’ensemble des prestations logistiques est organisée par les deux établissements à périodicité définie. Elle permet l’identification d’actions d’amélioration et des bilans d’évaluation avec les prestataires logistiques. Pour le service des transports, des motifs d’insatisfaction ont été mis en évidence à l’hôpital Saint-Joseph et des axes d’amélioration doivent être dégagés en corrélation avec les secteurs de soins en 2006.

B

48 b L’analyse des prestations logistiques donne lieu à des actions d’amélioration

Dans les deux établissements, l’analyse des prestations logistiques entraîne des actions d’amélioration dans la majorité des secteurs concernés. L’effort doit porter sur le service des transports à l’hôpital Saint-Joseph.

B



D – SYSTÈME D’INFORMATION

Réf. 49 Une évaluation du système d’information est mise en œuvre Cotation

49 a Les dysfonctionnements du système d’information sont recensés, analysés et traités

À la fondation hôpital Saint-Joseph et à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, l’identification des dysfonctionnements du système d’information avec les acteurs concernés permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier.

A

49 b La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte

Il existe un recueil régulier et adapté de la satisfaction des différents utilisateurs du système d’information. Cette évaluation est analysée, communiquée et permet de réajuster le système d’information.

A

49 c La gestion du dossier du patient est évaluée

La mise en place du dossier unique du patient est encore trop récente pour avoir permis des évaluations régulières. Cependant, un audit très complet a été réalisé et des actions d’amélioration sont programmées sur le terrain pour permettre notamment une meilleure appropriation du dossier de soins (diagramme de soins et transmissions ciblées). Depuis quelques mois, des enquêtes d’incidence ont complété les enquêtes de prévalence. Les instances ont été informées des résultats par l’intermédiaire du groupe de travail constitué autour du dossier du patient.

B



E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES

Réf. 50 La mise en œuvre du programme d’amélioration contin ue de la qualité et de la gestion des risques est évaluée Cotation

50 a

L’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée

Les trois sites visités ont répondu aux recommandations formulées lors de chacune des trois visites d’accréditation précédentes. À l’hôpital Saint-Joseph, un groupe « coordination et suivi des projets » est chargé d’évaluer l’atteinte des objectifs avec les chefs de projet responsables. Cependant, la formalisation du programme qualité ne permet pas de dégager des indicateurs de suivi pour l’ensemble des projets.

B

50 b L’efficacité de la gestion des risques et des vigilances est évaluée

L’efficacité de la gestion des risques et de la coordination des vigilances est évaluée en se basant en particulier sur l’analyse quantitative et qualitative des événements indésirables, les accidents du travail, les infections, l’évaluation des connaissances des professionnels, le nombre de déclarations aux vigilants et la traçabilité des transfusions. Cependant, l’absence d’un véritable programme global de gestion des risques à l’hôpital Saint-Joseph rend peu lisible l’évaluation de l’efficacité de cette gestion.

B

50 c La maîtrise de la documentation est évaluée

Les deux établissements s’assurent régulièrement que les modalités de gestion documentaire définies sont appliquées et qu’elles donnent satisfaction aux utilisateurs.

A



Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée Cotation

51 a Le recueil de la satisfaction des patients est suivi d’actions d’amélioration

Des dispositifs de recueil et d’analyse de la satisfaction des patients et de leur entourage sont mis en place. Les résultats sont pris en compte et des actions d’amélioration sont proposées. À l’hôpital Saint-Joseph, les tests en cours devraient permettre d’identifier des indicateurs plus satisfaisants.

B

51 b Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises

Dans les deux établissements, des dispositifs de recueil régulier et d’analyse des délais d’attente sont mis en place. Les résultats sont pris en compte dans le plan d’amélioration de la qualité. Néanmoins, l’hôpital Saint-Joseph devra réduire les délais d’envoi des courriers de sortie et solutionner les problématiques de transport interne afin d’éviter les retards pour les examens radiologiques.

B

51 c Les réclamations et les plaintes des patients sont suivies d’actions d’amélioration

Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité.

A

51 d

Les résultats de ces évaluations font l’objet d’échanges avec les représentants des usagers de l’établissement

Les représentants des usagers commencent à être associés à la vie institutionnelle. Les deux établissements ont prévu de développer plus largement la concertation avec eux en 2006 autour des résultats des évaluations concernant leur satisfaction afin de définir ensemble des priorités d’amélioration.

B



Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l ’établissement sont évaluées Cotation

52 a L’établissement évalue les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants

Les deux établissements ont recensé les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. Ils les évaluent et mettent en œuvre, le cas échéant, des actions d’amélioration.

A

52 b La satisfaction des correspondants est évaluée et prise en compte

La satisfaction des correspondants médicaux est évaluée de façon informelle, en se fondant sur le relationnel avec les praticiens de l’établissement. Le service social entretient des relations étroites avec les structures d’aval. Les deux établissements devront donc mettre en place des indicateurs et une évaluation à périodicité définie de la satisfaction des correspondants médicaux et paramédicaux.

C



F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES

Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l ’établissement est évaluée et analysée Cotation

53 a Le suivi est réalisé et les évaluations sont utilisées pour réajuster si nécessaire les objectifs

Tant à la fondation hôpital Saint-Joseph qu’à la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse, le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et l’exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux réajustements des objectifs.

A

53 b La direction et les instances disposent d’éléments permettant les comparaisons avec des établissements similaires

Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en place et permet, le cas échéant, aux responsables de procéder aux réajustements des orientations stratégiques.

A

53 c Les résultats font l’objet d’une communication interne

La communication est organisée en interne afin de transmettre régulièrement les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques. Il n’en demeure pas moins que la perception de ce dispositif par les professionnels est hétérogène.

B



PARTIE 3 COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES





I. Commentaires synthétiques par type de prise en c harge Soins de courte durée L’hôpital Saint-Joseph est le seul site concerné. L’accès du patient à ce site est aisé. La configuration des nouveaux bâtiments est pensée pour accueillir tous les handicaps. Cependant, quelques services sont encore situés dans des bâtiments anciens et peu fonctionnels dans l’attente de leur restructuration. L’accueil du patient est organisé dans tous les secteurs d’activité. La permanence de l’accueil est partout mise en œuvre. Elle est même exemplaire dans le secteur de réanimation polyvalente. La prise en charge d’un patient se présentant pour une urgence est organisée par un personnel dédié, formé et identifié. Aux urgences, la configuration des locaux peut rendre délicat, en cas d’afflux de patients, le respect de la confidentialité et de l’intimité. L’évaluation initiale de l’état de santé du patient donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé. Une organisation permet l’accès 24 heures/24 à l’ensemble des données antérieures concernant le patient et issues de ses diverses consultations et/ou hospitalisations. La réflexion bénéfice-risque est conduite par les médecins des différents secteurs, mais la trace écrite de cette réflexion est peu retrouvée dans le dossier des patients. Si le souci d’informer le patient fait pourtant partie de la culture de l’établissement, il n’en reste pas moins que la traçabilité de l’information, en particulier dans le dossier, reste aléatoire. Le consentement du patient est recherché, mais insuffisamment tracé. La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée. Elle est même exemplaire dans le pôle locomoteur où la coordination est grandement facilitée par une approche qui consiste à organiser la présence permanente de cliniciens des spécialités médicales dans les unités chirurgicales afin de mieux assurer le suivi des patients chirurgicaux. La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée de manière pertinente. La concertation entre les secteurs d’activité clinique et les secteurs médicotechniques à visée diagnostique ou interventionnels permet la poursuite de la prise en charge des patients dans de bonnes conditions. Le circuit du médicament est organisé en concertation avec les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs. Et il convient de souligner que le bon usage des antibiotiques est remarquablement organisé. Il reste à poursuivre la mise en place des prescriptions nominatives et l’analyse complète des prescriptions qui en découlera. L’entourage est diversement impliqué dans les activités de rééducation et de soutien ; il en est de même dans l’éducation du patient sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner. La prise en charge de la douleur est une priorité pour l’établissement et les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle. La continuité des soins après la sortie est globalement planifiée et coordonnée, qu’il s’agisse d’un retour à domicile ou d’un transfert vers un autre établissement.



Soins de suite et de réadaptation La maison de convalescence de Saint-Brice et la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville, bien qu’éloignées sur le plan géographique, présentent bien des similitudes dans la prise en charge du patient. Ces deux structures comprennent respectivement 30 et 27 lits. Elles accueillent dans de grandes maisons calmes entourées de verdure des patients le plus souvent âgés, en convalescence essentiellement postchirurgicale ou en intercure de chimiothérapie. Des étages desservis par de petits ascenseurs, des couloirs étroits ne sont pas compatibles avec l’accueil de patients dépendants. Des nouveaux locaux, en particulier à l’Ermitage-Sainte-Thérèse, offrent plus de possibilités aux patients handicapés. L’étape de la préadmission est donc cruciale et les deux établissements ont mené une réflexion commune afin de n’accueillir que des patients en adéquation avec l’architecture des locaux. Sur chacun des deux sites, un médecin libéral assure à temps partiel en semaine le suivi des patients. Un infirmier est présent 24 heures/24 ; il est seul la nuit. Les urgences sont assurées grâce au médecin du site ou, à défaut, au centre 15. Un kinésithérapeute à temps partiel assure rééducation douce et massages. Les patients font l’objet de soins attentifs et le partage de l’expérience avec les équipes de l’hôpital Saint-Joseph a été déterminant dans la prise en charge de la douleur ou la prévention du risque infectieux. Le dossier du patient comporte la traçabilité des soins et des prescriptions. La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et de l’expression du consentement du patient n’est cependant pas systématique. Les médicaments sont fournis par la pharmacie de l’hôpital Saint-Joseph et/ou la pharmacie de ville conventionnée avec chacune des maisons de convalescence. Une organisation est en place pour assurer les examens biologiques et d’imagerie. La continuité des soins est un souci des équipes, en particulier pour les patients en cours de chimiothérapie. Le retour à domicile est organisé dans de bonnes conditions.



II. Appréciation globale sur la dynamique qualité

La fondation hôpital Saint-Joseph (comprenant le site de l’hôpital Saint-Joseph et le site de la maison de convalescence de Saint-Brice) ainsi que la maison de convalescence Ermitage-Sainte-Thérèse de Chaville organisent les démarches d’amélioration continue de la qualité. À cet égard, les maisons de convalescence de Saint-Brice et de Chaville ont comblé leur retard. Les recommandations formulées à l’issue des visites d’accréditation précédentes ont été prises en compte sur l’ensemble des sites. Chacun des deux projets d’établissement privilégie la complémentarité avec d’autres établissements et la participation aux réseaux de santé. Ils intègrent également dans leurs orientations stratégiques le respect des droits et de l’information des patients. Il reste à l’hôpital Saint-Joseph à formaliser un dispositif institutionnel de prévention des risques. Les trois sites ont fortement investi dans le management de la qualité. Des responsables sont notamment nommés pour la gestion de la qualité, la gestion des risques, la gestion documentaire, les relations avec les patients et les vigilances. Les établissements ont mis en place une structure transversale dédiée à l’organisation des soins et de la qualité, une équipe pour l’accréditation et la qualité ainsi qu’un groupe de suivi des projets. La gestion documentaire est maîtrisée. Les deux établissements ont développé des actions de communication interne afin d’associer l’ensemble des professionnels. Les orientations stratégiques sont mises en œuvre dans les deux établissements. Outre les projets institutionnels, chaque secteur d’activité développe aussi ses propres actions. Les responsables y exercent leurs missions. Ils organisent tout particulièrement la complémentarité avec d’autres structures et la participation à des réseaux de santé et sont fortement impliqués dans l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles. L’hôpital Saint-Joseph devra désormais mettre en place un dispositif permettant à ces responsables de mieux veiller à la bonne utilisation des ressources allouées à chacun des secteurs. L’évaluation et la prise en compte des besoins des patients sont désormais organisées. Des actions d’évaluation sont réalisées et des mesures correctives sont mises en place si nécessaire. Chacun des deux établissements doit désormais faire porter ses efforts sur la détermination d’indicateurs de suivi des résultats afin de rendre plus pertinentes encore les évaluations réalisées, sur l’évaluation des professionnels et sur l’évaluation de la satisfaction des correspondants externes.



III. Liste des actions exemplaires Prévention du risque infectieux et maîtrise de l’éc ologie bactérienne grâce à une politique volontaris te en matière d’antibiothérapie (références 16 et 46) Des actions exemplaires sont engagées afin d’optimiser l’efficacité du traitement antibiotique délivré au patient, de diminuer la durée du traitement et de réduire la résistance aux antibiotiques. L’hôpital Saint-Joseph s’est engagé dans une démarche d’amélioration très structurée consistant à évaluer l’aide à la prescription des antibiotiques par une unité mobile microbioclinique venant se rajouter à une politique de prévention de transmission des bactéries multirésistantes. Accueil des familles et de l’entourage du patient 2 4 heures/24 en réanimation médicale (référence 27). Au sein du pôle urgences-réanimation, le secteur de réanimation polyvalente est ouvert aux accompagnants des patients hospitalisés 24 heures/24. Cette disponibilité a exigé une organisation de l’équipe correspondante. Elle est devenue une illustration de ce que peut entreprendre un établissement de santé afin de permettre aux proches d’un patient d’accéder à lui à tout moment.



PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ





Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants : - Assurer la hiérarchisation des risques afin des les traiter (14 d). - Généraliser la traçabilité du consentement éclairé du patient (31 d). - Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques (29 d).



INDEX AES : Accident d’exposition au sang AFS : Agence française du sang AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des

aliments AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des

produits de santé ANDEM : Agence nationale pour le développement de

l’évaluation médicale ANDRA : Agence nationale pour la gestion des déchets

radioactifs AP : Atelier protégé ARECLIN : Association régionale des comités de lutte contre

les infections nosocomiales ARH : Agence régionale de l’hospitalisation ARTT : Aménagement de la réduction du temps de travail AS : Aide-soignante ASH : Agent des services hospitaliers ASHQ : Agent des services hospitaliers qualifié AVC : Accident vasculaire cérébral BDSF : Banque de données statistiques et financières BMR : Bactéries multirésistantes BO : Bulletin officiel CA : Conseil d’administration CAF : Caisse d’allocations familiales CAMSP : Centre d’action médicosociale précoce CAMPS* : Centrale d’approvisionnement en matériel

pharmaceutique stérile CAT : Centre d’aide par le travail CATTP : Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel CCLIN : Centre de coordination de lutte contre les

infections nosocomiales

CCM : Commission consultative médicale CCMU : Classification clinique des malades aux urgences CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des

personnes dans la recherche biomédicale CDAM : Catalogue des actes médicaux CE : Comité d’entreprise CEDPA : Cellule d’évaluation de la dépendance chez la

personne âgée CEME : Commission d’évaluation médicale de

l’établissement CESF : Conseillère en économie sociale et familiale CGSH : Comité de gestion du service informatique

d’hospitalisation CH : Centre hospitalier CHR : Centre hospitalier régional CHRS : Centre d’hébergement et de réadaptation

spécialisé CHS : Centre hospitalier spécialisé CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de

travail CHU : Centre hospitalier universitaire CIM : Classification internationale des maladies CLAN : Comité de liaison alimentation et nutrition CLCC : Centre de lutte contre le cancer CLIC : Centre local d’information et de coordination CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales CLSSI : Commission locale du service de soins infirmiers CLUD : Comité de lutte contre la douleur CMA : Comorbidité associée CMAS : Comorbidité associée sévère CMC : Catégorie majeure clinique



CMD : Catégorie majeure de diagnostic CME : Commission médicale d’établissement (publique) CME : Conférence médicale d’établissement (privée) CMP : Centre médicopsychologique CMU : Couverture maladie universelle CNAM : Caisse nationale d’assurance-maladie CNIL : Commission nationale informatique et libertés CNMBRDP : Commission nationale de médecine et de biologie

de la reproduction et du diagnostic prénatal COM : Contrat d’objectifs et de moyens COMAIB : Commission médicoadministrative de

l’informatique et de la bureautique COQ : Comité d’organisation qualité COTOREP : Comité technique d’orientation et de reclassement

professionnel COTRIM : Comité technique régional de l’information

médicale CPAM : Caisse primaire d’assurance-maladie CPS : Carte de professionnel de santé CQAGR : Comité qualité, accréditation et gestion des

risques CRAM : Caisse régionale d’assurance-maladie CRIH : Centre régional d’informatique hospitalier CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer CROSS : Comité régional d’organisation sanitaire et sociale CRPV : Centre régional de pharmacovigilance CRUQ : Commission de relations avec les usagers et la

qualité CSP : Code de la santé publique CSSI : Commission du service de soins infirmiers CSTH : Comité de sécurité transfusionnelle et

d’hémovigilance CTE : Comité technique d’établissement CTEL : Comité technique d’établissement CTS : Centre de transfusion sanguine

DACQ : Démarche d’amélioration continue de la qualité DAETB : Direction des affaires économiques, techniques et

biomédicales DAF : Direction des affaires financières DAFSI : Direction des affaires financières et du système

d’information DAMR : Direction des affaires médicales et de la recherche DAR : Département d’anesthésie réanimation DARH : Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation DASRI : Déchets d’activité de soins à risque infectieux DDAF : Direction départementale de l’agriculture et des

forêts DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et

sociales DDE : Direction départementale des équipements DES : Direction des services économiques DGCCRF : Direction générale de la consommation de la

concurrence et de la répression des fraudes DGS : Direction générale de la santé DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation

des soins DIL : Direction de l’ingénierie et de la logistique DIM : Département d’information médicale DIVLD : Dispositif intravasculaire de longue durée DM : Dispositif médical DMS : Durée moyenne de séjour DOMES : Données médicales, économiques et sociales DOQ : Directeur organisation qualité DPA : Dialyse péritonéale automatisée DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPRSCT : Direction du personnel, des relations sociales et

des conditions de travail DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et

sociales DRH : Direction des ressources humaines



DRIRE : Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à l’environnement

DSSI : Direction du service de soins infirmiers DSIO : Direction du service informatique et de

l’organisation DSV : Direction des services vétérinaires DU : Diplôme universitaire DURQ : Direction des usagers, des risques et de la qualité EBLSE : Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi ECE : Équipe centrale d’entretien ECG : Électrocardiogramme ECHEL : Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des

locaux ECT : Électroconvulsivothérapie (remplace

sismothérapie, électrochoc) EEG : Électroencéphalogramme EFG : Établissement français des greffes EFR : Épreuves fonctionnelles respiratoires EFS : Établissement français du sang EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes

âgées dépendantes EIDLIN : Équipe interdépartementale de lutte contre

l’infection nosocomiale EMG : Électromyogramme ENC : Échelle nationale de coûts EOH : Équipe opérationnelle d’hygiène EOHH : Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière EPU : Enseignement postuniversitaire ES : Établissement de santé ESB : Encéphalopathie spongiforme bovine ESH : Employé des services hospitaliers ETP : Emploi temps partiel ETS : Établissement de transfusion sanguine ETO : Échographie transœsophagienne ETS : Établissements de transfusion sanguine

GBEA : Guide de bonne exécution des analyses médicales

GEMSA : Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil

GHJ : Groupe homogène de journées GHM : Groupes homogènes de malades GIE : Groupement d’intérêt économique GIP : Groupement d’intérêt professionnel GMAO : Gestion de maintenance assistée par ordinateur GPEC : Gestion prévisionnelle des emplois et des

compétences GCS : Groupement de coopération sanitaire HACCP : Hazard analysis control critical point (analyse des

risques et maîtrise des points critiques) HAS : Haute Autorité de santé HDT : Hospitalisation à la demande d’un tiers HIV : Human immunodeficiency virus HO : Hospitalisation d’office IADE : Infirmière anesthésiste diplômée d’État IAO : Infirmière d’accueil et d’orientation IASS : Inspecteur des affaires sanitaires et sociales IBODE : Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État ICR : Indice de coût relatif IDE : Infirmière diplômée d’État IFSI : Institut de formation en soins infirmiers IGEQSI : Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des

soins infirmiers IGH : Immeuble de grande hauteur IME : Institut médicoéducatif IMP : Institut médicopédagogique IMPRO : Institut médicoprofessionnel IRM : Imagerie par résonance magnétique ISA : Indice synthétique d’activité ISO : International standard organization IVG : Interruption volontaire de grossesse



JO : Journal officiel MAHOS : Mesure de l’activité hospitalière MAPAD : Maison d’accueil pour personnes âgées

dépendantes MAS : Maison d’accueil spécialisée MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique MDS : Médicament dérivé du sang MFQ : Mouvement français de la qualité MGEN : Mutuelle générale de l’Éducation nationale MISP : Médecin inspecteur de santé publique MKDE : Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État MOF : Manuel d’organisation et de fonctionnement MPR : Médecine physique et réadaptation NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels NIP : Numéro d’identification permanent NPP : Numéro patient permanent OMS : Organisation mondiale de la santé OPRI : Office de protection contre les radiations

ionisantes OQN : Objectifs quantifiés nationaux PAC : Praticien associé contractuel PAQ : Programme d’amélioration de la qualité PASS : Permanence d’accès aux soins de santé PCA : Patient controled analgesia (pompes analgésiques

contrôlées) PCEA : Patient controled epidural analgesia PCS : Poste central de sécurité PFC : Produits frais congelés PFT : Placement familial thérapeutique PHISP : Pharmacien inspecteur de santé publique PME : Projet médical d’établissement PMI : Protection materno-infantile PMO : Prélèvement multiorgane

PMSI : Programme de médicalisation du système d’information

POSU : Pôle spécialisé d’urgence PRN : Projet de recherche en nursing PSL : Produit sanguin labile PUI : Pharmacie à usage intérieur RAI : Réaction à usage immune RAQ : Responsable assurance qualité RHS : Résumé hebdomadaire standardisé RRF : Rééducation et réadaptation fonctionnelles

(remplacé par MPR) RSD : Règlement sanitaire départemental RSIO : Responsable du système d’information et de

l’organisation RSS : Résumé de sortie standardisé RSS* : Réseau de santé social RUM : Résumé d’unité médicale SAE : Statistiques appliquées aux établissements SAMU : Service d’aide médicale d’urgence SAU : Service d’accueil des urgences SEP : Sclérose en plaques SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise SIH : Système d’information hospitalier SIIPS : Soins infirmiers individualisés à la personne

soignée SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire SROSS : Schéma régional d’organisation sanitaire et social SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle SSR : Soins de suite et réadaptation STB : Service technique et biomédical TGBT : Transformateur général de basse tension TIAC : Toxi-infection alimentaire collective



TIM : Technicienne de l’information médicale UCDM : Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux UCV : Unité cardio-vasculaire UMSP : Unité médicale de soins palliatifs UPATOU : Unité de proximité, d’accueil, de traitement et

d’orientation des urgences

UPC : Unité de production culinaire USP : Unité de soins palliatifs USIC : Unité de soins intensifs cardiologiques VIH : Virus d’immunodéficience humaine VSL : Véhicule sanitaire léger

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION DE LA FONDATION … · - pour l’oncologie avec l’institut Gustave-Roussy et l’institut Curie, ... remise du livret d’accueil annuel, avec retours