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Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire
Christian JAYR
Institut Gustave Roussy, VILLEJUIF
Conséquences physiopathologiques de la douleur
Amplification du message douloureux
Réponse neuro-endocrine au stress
Respiratoire Cardiovasculaire Gastro-intestinal/urinaire Muscles lisses Neurologique
FRC = Capacité résiduelle fonctionnelle; V/Q = rapport ventilation/perfusion
Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Douleur postopératoire et fonction pulmonaire
Infection/pneumopathie
Mobilité
Volume courant
Capacité vitale
CRF Ventilation alvéolaire
Atélectasies
V/Q inégal
Douleur aiguë
Hypoxémie
Suppression de la toux
Collapsus alvéolaire
En fait, c’est difficile!!
Problèmes méthodologiques
Population étudiée
– Incidence du risque– Patients - Type de chirurgie
Facteurs de risque des complications postopératoires
Terrain Antécédents respiratoires
Tabagisme
Troubles métaboliques
Age
Obésité
Malnutrition
Autres antécédents
Chirurgie, Anesthésie Urgence
Durée, saignement
Incision
Type d’anesthésie
Analgésie postopératoire
Traitements postopératoires
Problèmes méthodologiques
Morbidité– Définition– Variables mesurées : . intermédiaires
. morbidité. marqueurs globaux
Clinique Radiologique
Spirométrique Gazométrique
Symptomatologie des complications respiratoires
Critère intermédiaire ou véritable complication?
Problèmes méthodologiques
TRAITEMENT ANTALGIQUE– Puissance de l’analgésie
– Effets associés : . bénéfiques (AL, AINS)
. délétères
QUALITE DE L’ANALGESIE
Qualité d ’analgésie après chirurgie thoracique
Niveau depéridurale
Médicamentspéridurale
Etudes Patients EVA mmParentérale
EVA mmPéridurale
ThoraciqueAL + M
M seule
11
7
1145
284
27,6 + 0,5
24,7 + 0,9
16,5 + 0,4*
21,8 + 0,5*NS aurepos
Lombaire M seule 9 327 16,2 + 0,8 12,0 + 0,5*
Brian M. Block, Méta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455-63
?
Qualité d ’analgésie après chirurgie abdominale
Niveau depéridurale
Médicamentspéridurale
Etudes Patients EVA mmParentérale
EVA mmPéridurale
ThoraciqueAL + M
M seule
16
2
2591
284
28,0 + 0,3
38,1 + 1,1
17,1 + 0,2*
31,4 + 0,9*
LombaireAL + M
M seule
2
6
342
438
33,9 + 0,8
34,3 + 0,8
16,0 + 0,6*
25,8 + 0,8*
Brian M. Block, Méta-analysis JAMA 2003; 290: 2455-63
Qualité de l ’analgésie
Méta-analyse: 21 études sur la qualité d ’analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après
chirurgie abdominale
Morphinique péridural = Analgésie systémique Morphinique péridural = AL péridural AL + M péridural > tout type d ’analgésie (- 15 mm)
Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3
QUALITE DE L’ANALGESIE
PERI (AL ± M) > PERI M > IV (M)
Les études cliniques
QUALITÉ DE L’ÉTUDE– Niveau I + rigueur méthodologique
– Nombre de patients
– Contrôles des facteurs de risque
Anesthesiology 1993
Spirométrie à J1 post thoracotomie selon l ’analgésie (40 études)
Pér
idu
rale
AL
+ M
01020304050607080
Par
aver
téb
ral
Blo
cs
inte
rco
stau
x
Sti
mu
lati
on
ner
veu
se
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VEMS
CVF
Pér
idu
rale
AL
Pér
idu
rale
M
Intr
aple
ura
le% d
e la
va
leu
r p
réo
p.
Richardson J. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:445-56 (Niveau II)
Spirométrie chez l ’obèse après laparotomie: Péri vs IV
Von Ungern-Sternberg BS. British Journal of Anaesthesia 2005 94(1):121-127
Epidural with local anestheticsComparison of postop. PaO2
Authors No of Parenteral Epiduralpatients PaO2 (mmHg) PaO2 (mmHg)
Mumeyuki 1968 36 83 ± 3 83 ± 3
Spence 1971 21 68 ± 3* 82 ± 3
Pflug 1974 74 67 ± 2 73 ± 4
Miller 1976 20 63 ± 16* 80 ± 14
Hendolin 1987 100 71 ± 13* 87 ± 11
Jayr 1993 153 74 ± 15* 80 ± 13
Mankikian 1988 13 Before 64 ± 3 After 67 ± 2
Epidural vs parenteral analgesia Non BPD patients BPD patients
n = 123 n = 30
EP group GA group EP group GA groupe
n = 62 n = 61 n = 16 n = 14
Respiratory complications
Clinical 23% 30% 44% 36%
Radiologic 42% 51% 63% 57%
PaO2 RR (mmHg) 83 ± 14 75 ± 16* 69 ± 11 73± 15
* p<0.05
Anesthesiology 1993
Morphine péridurale versus parentérale
1980-1990 33 articles Meilleure analgésie par voie péridurale Pas d ’amélioration de la fonction respiratoire
Heart lung 1992; 21:125-40
Analgésie et complications pulmonairesChirurgie abdominale et thoracique
(vs analgésie parentérale)
Péridurale M atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148)
Péridurale AL PaO2 (n=612) infection pulmonaire (n=215) complications pulmonaires (n=247) Péridurale AL + M (Logas 1987, Jayr 1993)
Pas de différence (n=206) Ballantyne. Anesth Analg 1998
Reduction of postopérative mortality and morbidity with épidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. Anthony Rodgers et al. BMJ 2000
141 études, 9559 patients, 1977-1997 Réduction de la mortalité de 1/3 dans le groupe
"péri/rachi" Dans le groupe "péri/rachi", l'incidence des:
thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale est diminuée.
Résultats de la méta-analyse
Péri/Rachi AG
Dépressionrespiratoire
0,5% 0,8%*
Pneumonie 3% 5%*
Emboliepulmonaire
0,6% 1,4%*
Décès 2% 3%*
Rodgers BMJ 2000 *p<0,05
Dans le groupe "péri/rachi":•AG associée dans 44% des études•Pas d'analgésie postopératoire "péri/rachi" dans 46% des études
Rodgers BMJ 2000
Rodgers BMJ 2000
Rodgers BMJ 2000
Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postop. après chirurgie majeure Étude prospective randomisée multicentrique (25
hôpitaux, 6 pays) 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne
ou abdominale majeure Patients ayant au moins un facteur de risque
(respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis La péridurale réduit l ’incidence des complications
respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02
Rigg JRA, Lancet 2002; 359: 1276-82
Effets délétères de l ’analgésie
La dépression respiratoire Incidence: 0,1 à 3,1% Souvent précédée d ’une somnolence Survient avec tous les morphiniques Dose dépendante Quelle que soit la voie d ’administration Plus ou moins retardée Entraîne une hypoxémie Importante chez les personnes âgées et
l ’insuffisant respiratoire
Analgésie morphinique et hypoxémieDésordres
ventilatoiresPatients :
nHypoxémies :n, épisodes
Apnée obstructive 8 144
RespirationParadoxale
6 275
Bradypnée 1 37
Apnée centrale 0 0
Petit Vt 0 0
Catley Anesthesiology1985 Chirurgie: hanche et vésicule
Bloc péridural
Risque de bloc moteur Le plus souvent sur les muscles expirateurs
– abdominaux– T 7 jusqu ’à L1
Peu de retentissement chez le sujet sain Risque faible chez le BPCO grave
– activité du diaphragme diminuée– atteinte des muscles inspirateurs au cours des
blocs étendus
0.2% Ropivacaine With or Without Fentanyl for Patient Controlled Epidural Analgesia (T8-T10) After Major abdominal Surgery: A Double-Blind Study
M.Berti. J Clin Anaesth 2000; 12: 292-7
•Même analgésie, même incidence de bloc moteur et hypo TA •11% reduction des doses dans le Groupe R+F (PCEA)•SpO2: plus basse dans le Groupe R+F
16 patients dans chaque groupe:
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.
Réduit les doses Réduit les effets
secondaires Améliore l’analgésie
Analgésie multimodale
Potentialisation
Morphine
AINS, co-analagésiqueBlocs nerveux
Réhabilitation précoce
Réhabilitation précoce Préparation préopératoire Anesthésie optimale et réversible Chirurgie peu invasive et normothermique Eviter les drains dont la SNG Traiter les NVPO Analgésie postopératoire multimodale Kinesi., déambulation et nutrition précoces Réduire l’hospitalisation
DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6
Fonction digestive après analgésie péridurale
Méta-analyse: 21 études sur la qualité d ’analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après chirurgie abdominale
Reprise du transit (gaz ou selles)– Péri AL > Analgésie systémique: -37 heures (17-56)– Péri AL > Péri M: -24 heures (10-39)– Péri AL = Péri AL + M
Motilité gastrique (Test au paracétamol): Péri M allonge le temps de vidange gastrique
Transit du grêle (Barium): Péri AL diminue le transit
Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3
Réhabilitation précoce
Intervention Durée d’hospitalisation
Cholécystectomie/coelio Ambulatoire
Hystérectomie/coelio ouvoie basse
Ambulatoire - 1 j
Hernie hiatale/coelio Ambulatoire - 1 j
Mastectomie Ambulatoire - 1 j
DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6
Réhabilitation précoce
Intervention Duréed’hospitalisation
Anévrisme de l’aorte 3-4 jours
Endartérectomie carotidienne 1-2 jours
Lobectomie pulmonaire 1-2 jours
Prostatectomie
Colectomie
1-2 jours
2 jours
DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6
Analgésie et durée d’hospitalisationAuteurs Année n Durée d’hospitalisation (jours)
Péridurale Parentérale
Pflüg 1974 74 4,8 ± 0,2 7,8 ± 0,6*
Miller 1976 20 9,2 ± 1,8 11,2 ± 5,4
Rawal 1984 30 7,1 ± 1,2 9,0 ± 2,3*
Yeager 1987 53 11,4 ± 4,6 15,8 ± 12,3
Baron 1991 173 16,5 ± 4,0 16,0 ± 4,0
Jayr 1993 153 18,0 ± 7,0 16,0 ± 6,0
Liu 1995 54 4,0 ± 0,5 5,1 ± 0,3*
Mann 2000 70 11,5 (8-16) 10,5 (8,5-15)
Valeurs moyennes ± SD ou médianes (25th-75th), *p < 0,05
Analgésie et durée d’hospitalisation
Péridurale PCA
Morphine + Bupivacaïne Intraveineuse(heures) (heures)
Durée théorique 67 ± 8* 96 ± 7
Durée réelle 96 ± 12* 122 ± 9
moyenne ± SD, * p < 0.05
Economie: $ 1200/patient, $ 750 millions/an
Liu Anesthesiology 1995
Effets de l’analgésie
Complications Critères Morbiditéintermédiaires
Stress chirurgical (AL)
Cardiaque Thrombo-embolique (AL) ±
Respiratoire Transit intestinal
Neurologique
Durée d’hospitalisation Mortalité ±
Abdominale Thoracique Oesophage CardiaqueStress A D C
Cardio-vasculaire A CTroubles du
rythme
B
Thromboembolique NonRespiratoire A A B
DB
Extubationplus précoce
B C B
Ileus ANeurologique B
ConfusionA
Douleur chroniqueB
Duréed’hospitalisation
C E
Bénéfices de l ’analgésie périduraleNiveaux de preuve
Mortalité
Étude de Rodgers BMJ 2000 Fleisher (in press)
– base de données d ’assurance médicale– résection pulmonaire– 3501 patients– Mortalité à 7 jours: Péri = 14, Parentérale: = 38– Mortalité à 30 jours: Péri = 54, Parentérale: = 101
Chirurgie colo-rectale: Réhabilitation précoce sans analgésie péridurale
Arch Intern Med 1997;157:1878-84– Programme: 10,5 vs 14,2 jours*
J Am Coll Surg 1998; 186:501-6– 6 vs 5 jours* (Péri et PCA dans les 2 groupes)
Br J Surg 2001;88:1533-8– « Fast track »: 4,6 vs 3,5 jours*
Annals of Surgical Oncology 2001; 10:796-800– Le seul facteur d ’échec de la nutrition précoce était la
transfusion peropératoire (analyse multivariée)
Conclusion L ’analgésie est nécessaire mais non suffisante pour
améliorer la fonction respiratoire postopératoire Malgré tout, le bénéfice reste modéré:
– Spirométrique– Clinique
Des études manquent sur les patients à grand risque respiratoire
La prise en charge doit être globale et suivie sur des indicateurs généraux