S.Kedous, Y.Yassine, A.Ben Azzouz, Z.Attia, S.Touati, S.Gritli

Service de chirurgie carcinologique cervico facial et ORL de l’institut Salah Azaiz

Introduction les lambeaux libres sont devenus une méthode

incontournable de reconstruction des pertes de substance étendues de la région cervico-faciale, en particulier après chirurgie carcinologique.

Il s’agit d’une méthode fiable puisque les taux de succès rapportés dans la littérature varient de 90 à 95%.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période de 3 ans, colligeant les dossiers de 6 patients pris en charge au service de chirurgie carcinologique ORL et cervico-faciale de l’institut Salah Azaiz.

Résultats Age moyen: 33 ans

Sexe ratio: 2 (4 hommes /2 femmes)

ATCDS : un patient a été opéré d’un améloblastome mandibulaire à plusieurs reprises hors ISA

Délai de consultation: 9 mois

Motif de consultation:

2 cas tuméfaction mandibulaire

2 cas tuméfaction gingivale

1 cas formation palpébro jugale

1 cas formation maxillaire avec perte de substance

Résultats

Examen :

formation U-B gingivale dans 2 cas

formation maxillaire dans 2 cas avec perte de substance cutanée et osseuse chez le premier patient et envahissement de la paupière inf et de l’aile narinaire chez le second.

tuméfaction mandibulaire dans 2 cas au dépend de la branche horizontale

tous nos patients étaient N0 clinique.

Résultats

Imagerie:

Une TDM du massif facial a été réalisée chez tous nos patients

préciser l’extension tumorale et l’atteinte osseuse.

Atteinte osseuse: 5 cas.

TDM du massif facial

Résultats

Biopsie:

réalisée chez tous nos patients: malin 3cas

Un carcinome basocellulaire

Un carcinome épidermoide

Un rhabdomyosarcome de type embryonnaire

bénin 3cas

Un améloblastome

Un processus mésenchymateux bénin

Une dysplasie osseuse fibreuse

Geste chirurgical:

Hémi pelvi mandibulectomie dans 2 cas

Hémi mandibulectomie dans 2cas

Exérèse tumorale large dans 2 cas

Reconstruction:

Lambeau libre du péroné dans 4 cas.

Lambeau du grand dorsal dans 1 cas.

Lambeau anté brachial dans 1 cas.

Résultats

Anapath définitive:

concordance avec le résultat de la biopsie pour les tumeurs malignes et a révélé un cas d’améloblastome un fibromyxome et un cémentome.

Scintigraphie de perfusion:

Apprécier la viabilité du greffon

Réalisée dans 50% des cas

absence de viabilité chez un patient

Résultats

Traitements complémentaire:

RT post op dans 2 cas

CT première dans un cas

Evolution:

Favorable dans 5 cas avec un recul de 22 mois.

Nécrose du lambeau nécessitant la dépose de ce dernier dans 1 cas.

Dans le suivi à long terme une patiente est décédée des suites de sa pathologie avec poursuite évolutive locale et générale.

Résultats

Discussion Définition:

le lambeau libre est un segment tissulaire prélevé après section de son pédicule vasculaire et transféré à distance grâce à sa revascularisation par anastomose vasculaire au niveau du site receveur.

Différents types de lambeaux libres sont utilises en CCF :

Lambeaux musculaire, musculocutanés, et fasciocutanés

Lambeaux osseux, ostéocutanés et ostéo-musculo-cutanés

Lambeaux viscéraux

Discussion

Avantages:

libre choix du tissus vascularisé le plus adapté au type de reconstruction.

Grande liberté de positionnement du lambeau dans les trois plans de l’espace.

Meilleure qualité des tissus, en raison de leur prélèvement dans une zone non soumise aux antécédents thérapeutiques cervico faciaux.

Rapport élevé entre le débit sanguin dans

le lambeau et le volume de tissu utilisé pour la

reconstruction.

Amélioration de la perfusion tissulaire du fait d’une courte

distance entre l’origine du pédicule vasculaire et du site

à reconstruire.

Excellente vascularisation

Bonne tolérance a l’irradiation

Discussion

Discussion

Dans notre série:

4 reconstructions par lambeaux osseux et osteocutané de type péroné après hémipelvimandibulectomie et hémimandibulectomie.

Une reconstruction par un lambeau fasciocutané type chinois et une reconstruction par un lambeau musculocutané type grand dorsal, toutes deux effectuées après exérèse tumorale large au niveau de la face.

Outre le bilan de la pathologie initiale, il convient de s’assurer de la faisabilité de la reconstruction par lambeau libre, ceci requiert une exploration vasculaire préalable au minimum par un écho doppler.

Discussion

Reconstruction mandibulaire

Plusieurs lambeaux libres ont été décrit

Les plus utilisés: péroné

crête iliaque

scapulaire

La tendance actuelle privilégie l’utilisation du lambeau libre de péroné.

Sa réalisation se fait par anastomose microchirurgicale du pédicule facial et de l’artère péronière et ses deux veines satellites.

Discussion

Les principaux avantages du lambeau de péroné:

Quantité suffisante et qualité proche de l’os mandibulaire.

Possibilité de conformer le lambeau pour reproduire les contours mandibulaires.

Prélever un lambeau composite permettant la reconstitution d’une perte de substance muqueuse ou cutanée associée.

L’éloignement des deux sites de prélèvements permettant un travail en double équipe.

Discussion

Reconstruction après perte de substance étendue de la face

Encore une fois plusieurs lambeaux peuvent être utilisée dans cette indication.

Le lambeau chinois apparait comme le lambeau de choix en raison:

de sa finesse

de sa souplesse

de sa grande surface tissulaire qui donne un confort appréciable lors de l’exérèse carcinologique.

Discussion

Dans notre série ce lambeau a été utilisé chez un patient atteint d’un carcinome basocellulaire jugal gauche prenant la paupière inférieure et l’aile narinaire.

La perte de substance de l’avant bras a été comblée par une greffe de peau totale prélevée à la face interne de la cuisse.

Discussion

En cas de perte de substance plus importante des lambeaux musculo cutanés sont plus appropriés.

Dans notre série un patient présentant une perte de substance maxillaire importante suite a des actes itératifs a eu une reconstruction par un lambeau libre du grand dorsal.

La facilité de prélèvement, la largeur et la longueur du pédicule vasculaire et la quantité de tissu disponible expliquent l’intérêt de ce lambeau.

Discussion

Surveillance post opératoire

Surveillance de la palette cutanée du lambeau:

Coloration

Tension

Abondance et qualité du saignement après piqure à l’aiguille fine.

Scintigraphie de perfusion au technétium 99 au lendemain de l’intervention.

Discussion

Le moindre doute concernant la vascularisation du greffon doit conduire à la reprise chirurgicale en urgence.

Les chances de sauver le lambeau sont d’autant plus grande que la reprise est précoce.

Dans notre série la scintigraphie effectuée chez une patiente a montré une absence de viabilité du greffon de péroné. La patiente a été reprise à distance avec dépôt du transplant.

Discussion

conclusion

la reconstruction de la région cervico-faciale est probablement un des domaines de la chirurgie réparatrices les plus difficiles. Effectuée dans le cadre de l’oncologie cervico-faciale, la tache est rendue encore plus difficile par les impératifs carcinologiques.

Actuellement grâce à l’apport des lambeaux libres, une réparation de large perte de substance peut être faite, et des reconstructions complexes peuvent être réalisées.