RAPPORT DE CERTIFICATION INSTITUT CLAUDIUS … · INSTITUT UNIVERSITAIRE DU CANCER TOULOUSE ONCOPOLE ... 31059 TOULOUSE cedex 9 NOVEMBRE 2017 RAPPORT DE CERTIFICATION. ... experts

INSTITUT CLAUDIUS REGAUD

INSTITUT UNIVERSITAIRE DU CANCER TOULOUSE ONCOPOLE

1 avenue Irène Joliot Curie31059 TOULOUSE cedex 9

NOVEMBRE 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

21DROITS DES PATIENTS

26PARCOURS DU PATIENT

33DOSSIER PATIENT

37MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

43MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN RADIOTHÉRAPIE

53MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

60MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

67MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

INSTITUT CLAUDIUS REGAUD / 310782347 / novembre 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 INSTITUT CLAUDIUS REGAUD / 310782347 / novembre 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3INSTITUT CLAUDIUS REGAUD / 310782347 / novembre 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


INSTITUT CLAUDIUS REGAUD - INSTITUT UNIVERSITAIRE DU CANCER TOULOUSE ONCOPOLE

Adresse

Statut Privé

Centre de Lutte contre le Cancer

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 750050932 GCS UNICANCER101 rue de tolbiac75013 PARIS 13

Entité juridique 310789136 INSTITUT CLAUDIUS REGAUD20 RUE DU PONT SAINT PIERRE

31052 Toulouse

Etablissement de santé 310782347 INSTITUT CLAUDIUS REGAUD20-24 rue du pont saint pierre

31052 Toulouse

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 33 / 7

MCO Médecine 60 49 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région

1 avenue Irène Joliot Curie

31059 TOULOUSE cedex 9

HAUTE-GARONNE / MIDI-PYRENEES/LANGUEDOC-ROUSSILLON

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Biologie médicale sous famille biochimie-génétique - COFRAC - 2016ISO9001 v2015-Conception et réalisation d’essais cliniques encancérologie - AFNOR - 2016

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements Création du GCS IUCT-Oncopole avec ICR et CHU de Toulouse

Regroupement / Fusion /


Arrêt et fermeture d'activité- Transfert de toutes les activités de soins et équipements lourds : avril-14/sept 14- PUI inclue dans le GCS : mai-14- Surveillance continue : avr-14

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement (A).

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en radiothérapie

Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine Chimiothérapieprogrammée

Programmé Simple MCOAdulte

2 Chirurgieambulatoire

Mastectomiepartielle

Programmé Simple MCOAdulte

3 Médecinenucléaire

circuit patient en Programmé Simple MCOAdulte

4 Médecine -Radiothérapie

circuit patient enradiothérapie

Programmé Complexe MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

l’Institut Claudius Regaud(ICR) est membre du GCS IUCT-Oncopôle avec le CHU de Toulouse, a fait de lapériode 2016/2017 une période d’optimisation, de stabilisation de ses organisations, de ses méthodes et de sesoutils. Il a formalisé sa Politique Qualité Sécurité Usagers, (PQSU) pour 2016/2018 .Cette PQSU sert de support d’organisation et de fonctionnement pour les filières d’organes qui constituentl’établissement.Les orientations en matière de qualité, sécurité des soins et des relations avec les usagers sont définies avec lesprofessionnels, en regard des souhaits des patients, ainsi que les exigences nationales et régionales et les résultatsattendus.Cette politique QSU, s’appuie sur des valeurs institutionnelles :- la pluridisciplinarité, la concertation, les échanges professionnels- la rigueur, l‘expertise, les qualités humaines- la recherche permanente d’excellence et d’innovation.Cette politique est portée par la Direction générale et le Président de la CME, depuis 2016 ; elle est égalementlargement diffusée aux professionnels en charge de cette politique et à l’encadrement chargé de la promouvoir ;son suivi est confié au Comité de Pilotage QSU, sa révision est régulière.Cette politique est reprise dans le Projet d’Etablissement 2018 /2020 dans le chapitre 4 : valeurs fortes et partagées(respect des droits des patients, Projet Qualité Sécurité de site).La politique EPP est formalisée depuis novembre 2016 ,les objectifs, les méthodes sont définis ; trois axes majeursd’EPP ont été retenus pour 2016/2018 : le parcours du patient et sa sortie, la prise en charge médicamenteuse, ladémarche palliative,6programmes EPP sont déployées pour 2016/2018, les démarches EPP sont suivies par leCOPIL QSU et présentées aux instances (, CME …)La culture sécurité représente un axe majeur de l’établissement. Depuis 2016, les résultats de l’enquête sécurité(réalisée sur l’ensemble des Départements) ont permis de développer la vision commune de la culture de sécuritéde demain ; culture fondée sur 3 axes : « être fier du travail accompli en sécurité pour eux, pour moi, pour nous » ;un travail collectif (avec un engagement majeur de la Direction générale) permet de faire évaluer la vision de laculture sécurité et d’ancrer cette vision et cette nouvelle philosophie sur l’ensemble de l’établissement.

Pour travailler sur le compte qualité, une méthodologie a été définie et diffusée pour la mise en œuvre sur toutes lesthématiques ; elle est inclue dans le Kit processus qui comprend : une fiche descriptive du processus, unecartographie du processus, un organigramme, des données d’entrée ,le plan d’actions et évaluations, le rappel de lapolitique Qualite et sécurité.De juin à Octobre 2016, des revues de pilotage ont mobilisés de nombreux professionnels et ont permis d’initier lekit processus. Les représentants des usagers ont été associés.L’identification des risques s’est appuyée en autre sur les données suivantes : conclusions de la visite expérimentalede mars2016 de la HAS, des risques et actions d’amélioration identifiées par les pilotes de processus, le PAQSS, etles orientations spécifiques de l’ICR. Les risques ont ensuite été priorisés en fonction de leur criticité selon leséchelles de gravité et de maîtrise définies par l’HAS.Un programme décline la politique QSU, en 7 orientations stratégiques prioritaires identifiées par la Direction el laCME; nommé SUCCESS il se présente ainsi :-S : Garantir la Sécurité au cœur des pratiques-U : Coordonner les Parcours de soins avec les Usagers- C : Développer une vision Commune- C : Augmenter en Compétences- E : Renforcer l’accessibilité et Etudier le lien ville/hôpital- S : Partager la Culture de Sécurité- S : Optimiser les outils et support aux SoinsCe programme constitue une grille d’orientation pour l’élaboration de chaque projet de services ou projets deDépartement et/ou projets transversaux. Pour tous les processus, le plan d’action de chaque risque identifié etpriorisé dans le Compte Qualité, est inclus dans une orientation stratégique du programme SUCCESS.Les plans d’actions concernant la thématique Management Qualité risques sont déclinés en 3 parties : piloter etconduire la politique Qualité Sécurité des Usagers (PQSU), promouvoir et mettre en œuvre cette Politique aveccomme action phare : mettre en œuvre la vision de la sécurité à 2018 et le dispositif de Retour d’Expérience(REX), gérer cette politique et créer un tableau de pilotage de suivi.Au jour de la visite la majorité des actions sont terminées, on les retrouve dans le PAQSS institutionnel. Le PAQSSest unique, toutes les évolutions sont reprises dans le PAQSS , son contenu a évolué, on retrouve : le titre del’évolution, le responsable, l’axe SUCCESS correspondant, le programme concerné , la thématique HAS et l’étatd’avancement.Les actions prioritaires forment le Compte qualité Le PAQSS est suivi informatiquement et il est accessible

b. Synthèse générale


dans la base de gestion documentaire institutionnelle ( soit par Département, soit par thématique, soit évolutions duCQ…..)Les programmes d’actions préventives et correctives sont présentés aux instances de l’établissement (CME, CLIN,COMEDIMS, Comités d’organe ORL-urologie-gynécologie, Conseils de département Chirurgie Oncologie etRadiothérapie).

ORGANISATION INTERNE

Les pilotes de la thématique MQGDR sont le président de la CME et le coordonnateur général des risques associésaux soins. Tous les pilotes et copilotes des thématiques ont été identifiés institutionnellement et une lettre demission leur a été donnée. Tous font partie de différents comités qualité ; une formation leur a été dispensé et un kitprocessus spécifique à chaque thématique leur a été fourni ; l’accompagnement de ces pilotes a été réalisé parl’équipe qualité et la direction générale ; des points réguliers ont été réalisés au COPIL Qualité.L’équine qualité /sécurité de l’ICR est composée :- du directeur adjoint de l’ICR- du Coordonnateur général des risques liés aux soins (la fonction est définie dans une lettre de mission de 2013)- de 3 responsables Qualité sur des démarches dédiées (exemple : qualiticien dédiée à la radiothérapie, médecinenucléaire, imagerie)- de 2 qualiticiens avec un périmètre structuré- une documentaliste Qualité- 22 référents qualité sont nommés , formés et servent de relais dans les secteurs.Prs2ence de ces relais au plusprès du terrain pour activer la boucle de retour d’expérience.Toutes les fiches de poste sont présentes. Cette équipe Qualité coordonne et assure le suivi opérationnel desdifférentes instances de l’ICR :- un COPIL QSU : de composition multidisciplinaire est l’instance décisionnaire. Un Copil QSU restreint a suivi l’étatd’avancement de la démarche de certification.- un Comité de Culture Sécurité : depuis juin 2016, pluridisciplinaire, construit le dispositif de retour d’expérience(REX) avec une nouvelle philosophie »apprendre de ce qui s’est passé afin de mieux maitriser l’avenir »; ce comitésécurité a construit 3 programmes :1.la transformation du système de gestion des événements adverse,2. la fiabilisation de la communication : 7 outils de communication ont été définis et proposés aux équipes : minuted’arrêt, communication 3 temps, contrôles croisés, pré job briefing, débriefing, check-list, safety briefing.3. le dispositif de formation dédié.De ce fait ,la gestion des risques a postériori été transformée et profondément réorganisée. Une organisation esten place (dispositif REX) pour assurer la gestion des événements indésirables (gestion des anomalies pourl’ICR).Le traitement des anomalies se fait selon un schéma à 3 temps : - soit l’événement est mineur, le déclarant aune solution immédiate et la partage (trucs et astuces)- soit l’anomalie est risquée, l’analyse et le traitement se fait en équipe-soit l’anomalie est grave et ‘analyse se fait selon la méthodologie d’analyse des causes profondesLes réunions ce comité à ce jour ont été mensuelles. Les CREX médicamenteux et radiothérapie et curiethérapieont évolués vers de nouvelle missions, pour bénéficier de la culture REX .Une charte de fonctionnement de Retour d’expérience portée par le Directeur général, le directeur général adjoint etle président de la CME assure la promotion du dispositif d’expérience, et garantit le respect de cette charte ; 10objectifs de sécurité de soins sont définis, ainsi que les valeurs principales (exemple : écoute,respect…….partage…).Selon la typologie des évènements, la coordination est assurée différemment, tout est décrit dans la procédure. Lesignalement se fait par voie informatique.Pour la gestion des risques à priori, des analyses de risques sont conduites avec des méthodes spécifiques.- Pour les événements indésirables graves associés aux soins(EIG) et pour les événements significatifs deradioprotection (ESR), on retrouve une procédure spécifique qui précise les modalités. L’analyse des causesprofondes est réalisée selon la méthode ALARM.- Un Comité de gestion des Risques ; ce comité était commun au GCS, à ce jour est devenu un Comité uniquementICR. Il comprend : l’ensemble des responsables des vigilances, de la radioprotection, les responsables RMM,CREX…Un programme de gestion des risques a été réalisé en février 2017.- Une organisation est en place pour répondre aux alertes descendantes et ascendantes pour les alertes sanitairesliées aux vigilances que celles liées aux crises sanitaires déclenchées par les tutelles (procédures de mai 2017).- Les vigilants sont identifiées (identito, matério,infectio,réacto...) ; les organisations sont formalisées dans lesprocédures, la coordination des vigilances est assurée avec le CHU.- La coordinatrice hémovigilant a été nommée récemment ; les procédures sont en cours dé réactualisation ; laprocédure d’un évènement indésirable chez un receveur transfusionnel est opérationnelle depuis Juin 2017 ; lesdocuments information aux patients en matière de sécurité transfusionnelle ont été refaits.- Le plan blanc de l’CR est spécifique, en effet, l’ICR est un établissement de repli dédié à la cancérologie, il nereçoit pas des patients nécessitants des soins aigus ; les objectifs de son plan blanc sont déclinés


dans ce sens-là. L’organisation est formalisée dans une procédure spécifique de janvier 2017.- Pour les EPP, les 6 responsables du programme EPP sont identifiés, validés par la direction, et assurent ledéveloppement des EPP dans les services concernés en lien avec la cellule qualité. La gestion des RMM estconfiée à des animateurs médicaux formés ;la Charte RMM de l’ICR est élaborée depuis mars 2016 ;- Une personne attachée d’administration est responsable de la veille réglementaire.- La gestion de plaintes est organisée (gestion et suivi des dossiers), elle est sous la responsabilité du directeurgénéral adjoint et la personne en charge des relations avec les usagers.-La satisfaction des usagers est organisée (participation de l’ICR aux enquêtes ISATIS et réalisation de plusieursenquêtes internes.Toutes ses instances sont articulées entre elles et coordonnées par l’équipe qualité ; le suivi et la validation desactions se fait au plus haut niveau (Copil QSU, CME) .Le dispositif de l’accueil et l’accompagnement des nouveaux arrivants a été une priorité de la direction desRessources Humaines de l’ICR pour 2017/2019 .Ce dispositif institutionnel est obligatoire, il a été mis en place dansles secteurs, le support est informatisé, Le programme est constitué : d’une demi-journée d’accueil pour présenterl’établissement et l’accueil dans le service est formaté en 10 étapes clés. Plusieurs bilans sont réalisés. Une chartedes bonnes relations au travail complètent ce dispositif.Les orientations et plan de formation continue pour 2017 ont été validées en octobre 2016.Les formations sont organisées sur tous les secteurs Les formations internes (REX, support de signalement,formation qualité) ont été organisées par l’équipe Qualité sur tous le secteurs de l’ICR.Un important travail d’évolution de la gestion documentaire a été réalisé sous la responsabilité d’un documentalistequalité. Un logiciel spécifique permet de trouver toutes les procédures ; ce logiciel est accessible de tous lesprofessionnels dans tous les services. Les procédures qualité/sécurité sont finalisées, validées ; la procédure :gestion et maitrise des documents qualité est en application depuis février 2017.Pour la communication interne, un fort travail de communication à destination des tous les professionnels est menépar l’équipe Qualité ‘exemple : newsletter mensuelle, qui fait le point sur toutes les avancées mais aussi un focus àchaque numéro sur l’été d’avancement des thématiques de la Certification.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Dans tous les secteurs (soins, PUI, secteurs à risques majeurs), le programme SUCCESS est développé ; ce sontles médecins responsables et l’encadrement qui assurent la parte opérationnelle, le relai est assuré par lesresponsables qualité et avec un soutien permanent de l’équipe qualité. Du 18 au 28 avril 2017,14 services del’établissement se sont mobilisés sur des visites de services (WALKAROUNDS) ;un workshop « défi sécurité »lancé en mars 2017 a permis de regrouper 50 participants de tous les services de les former afin d’identifier dessituations à risques (exemple de situations identifiées par les médecins : geste délicat à réaliser par un interne)àpartir de ces situations, le choix d’un des 7 outils de fiabilisation de la communication lors d’actes de soins a étéréalisée (exemple : choix de la minute d’arrêt avant un geste délicat par un junior sous contrôle d’un sénior) ; chaqueservice a choisi un outil de fiabilisation, l’a mis en œuvre. Les professionnels ont filmé ces défis sécurité dans leursservices, 19 films ont été réalisés ; une évaluation (interne et externe) a permis de récompenser les meilleursréalisations (certificats d’excellence) ;la direction générale a valorisé ce travail. Le déploiement des outils du Défisécurité aura lieu en septembre 2017 dans les autres services.La communication se fait de façon régulière dans les équipes car la majorité font partie des diverses instances ; lacommunication auprès des professionnels est organisée via l’intranet de l’établissement, mais aussi par unenewsletter mensuelle. Un Vadémécum sera disponible très prochainement.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Pour diffuser la culture sécurité, l’ICR a mis en place les personnes ressources.Les compétences sont maintenues par des formations obligatoires destinés aux médecins et aux paramédicaux :formations courtes, interactives :qualité, formation Défi sécurité, formation REX ;Formations e-learning mis à disposition des professionnels (exemple de formations : pharmacovigilance,radioprotection, risque infectieux, iatrogénie….)Le dispositif d’accueil des nouveaux arrivants et le tutorat est mis en place dans tous les services avec l’aide d’unepersonne ressource de la DRH.La gestion documentaire est connue, disponible et appropriée par les professionnels (dispositif intranet, dispositif designalement des anomalies)Des fiches pratiques (exemple : REX mode d’emploi) sont diffusées à l’ensemble des professionnels. Tous les locaux sont récents ( 2014) ;les moyens en termes de locaux et équipements sont discutés au niveaustratégique Ils sont priorisés et validés dans la limite des contraintes budgétaires.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les médecins, l’encadrement, et les professionnels connaissent les responsables qualité de leur service et lequaliticien ou le gestionnaire des risques.


Le Défi Qualité et le REX ont favorisé le travail d’équipe recentré autour de l’équipe Qualité, de la direction généralete du président de la CME.Le fonctionnement dans les secteurs en terme de qualité et la gestion des risques est conforme aux attendus(déclaration informatisée des anomalies connues, réalisées) ; les outils du Défi sécurité sont mis en œuvre par lesprofessionnels (exemple : minute d’arrêt par les brancardiers)Le programme SUCCESS est connu, chaque professionnel peut citer un des axes mis en place dans son service etqui le concerne.De nombreuses rencontres ont été réalisées entre les équipes et la cellule qualité (formations, retour à chaqueservice des résultats du walkarpounds) ; les cadres réalisent des réunions de service régulière avec toujours unpoint qualité/sécurité abordé.Toutes les instances institutionnelles abordent la qualité et la sécurité des soins (CME , CHSCT …)Les modes de déclaration des alertes pour les vigilances sont connus de l’encadrement.Les résultats des enquêtes satisfaction es usagers sont diffusées et connues dans chaque service.Les règles de sécurité transfusionnelle dans les secteurs concernées (bloc, onco hospit) ontété rappelées et l’accompagnement est réalisé par l’hémovigilant.La traçabilité des éléments indispensables pour la qualité et la sécurité des soins selon les services est retrouvée(exemple : chek-list,do-list……)

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’équipe Qualité structure et coordonne une forte dynamique d’évaluation.La gestion et surtout les suivi des 3 types d’évolutions sont réalisées : soit évolutions correctives suite à desenquêtes ou des audits internes; soit des évolutions préventives suite à l’analyse de risques à priori, soit desévolutions initiées par des Comités (CME, COPIL..) , ces évolutions sont inclues dans le PAQSS institutionnel.Ces évolutions sont suivies selon une périodicité définies, elles sont enregistrées soit par Départements, soit parthématiques de la HAS , soit font partie du CQ, et elles constituent le programme d’évaluation accessible surl’intranet par les professionnels.Les visites de service (Walkarpounds) ont permis d’évaluer les différents secteurs sur les points majeurs de lacertification : 89 points de contrôles ont été réalisés.Les RMM sont en place dans l’ensemble des secteurs à Risques. De nombreuses RCP (niveau 1 et niveau 2) sontorganisées, structurées et évaluées (indicateurs nationaux).Le recuil complémentaire des RCP de 2016 a étéréalisé avec un bencLes EPP définies sont en cours (exemple : EPP sortie patient) ;des indicateurs de pratique cliniques sont suivis, desPatients traceurs ont été réalisés dans certains services.Le suivi des indicateurs IPAQSS est réalisé.L’enquête ISATIS est suivie, et les résultats sont diffusés en interne et aux usagers ; cette enquête nationale estdoublée d’une enquête interne ( 2016) ; lors de la semiane sécurité patient un questionnaire a été remis aux patientspendant 6 jours ; les résultats ont été diffusés par services et par départements.D’autres enquêtes de satisfaction des usagers spécifiques (exemple : pour la chirurgie ambulatoire) ont été menéesau niveau national en lien avec UNICANCER.Plusieurs enquêtes de satisfaction ont été menées avec la Fédération Française ces Centres de lutte contre leCancer ( SAT- AMbu Chimio : enquête de satisfaction des patients traités en hôpital de jour par chimiothérapie)Le suivi du PAQSS est mensuel, la mesure de l’efficacité des évolutions est réalisée (totale, partielle, nulle).Le suividu CQ est réalisé et diffusé.Le suivi des anomalies a été réalisé depuis la mise en route en mars 2017 sur un trimestre ,la ventilation est faitepar services déclarants et diffusée, la ventilation est réalisée également selon les 7 axes du programme SUCCESS.Les plaintes te réclamations sont suivies, transmises à la CDU et sont suivies d’action d’amélioration.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Suite à ces nombreuses évaluations, des actions c’améliorations sont mises en œuvre.Le Compte Qualité fait l’objet de réajustements en continu.Le PAQSS est lui aussi réajusté.Les actions d’amélioration concernant le management Qualité gestion des risques inscrites dans le CQ sontpratiquement toutes terminées (exemple : mise en place, diffusion et mise en œuvre d’une nouvelle politique QSU,pilotage resserré de cette politique….)Les actions d’amélioration de tous les services sont structurées et coordonnées par l’équipe qualité ; ces actionspermettent de réajuster le dispositif d’amélioration de la qualité.


Les résultats sont communiqués aux instances, COPIL qualité, CME, réunions de cadres,. Ils sont égalementcommuniqués à la Commission des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Le CLIN IUCT- Oncopole est mutualisé avec le CHU dans le cadre du GCS depuis 2015 et comporte un point dansrèglement Intérieur de l’IUCTO en date du 16/03/2015.Une stratégie et une politique sont déclinées et formalisées dans la politique qualité sécurité relations avec lesusagers suivant 4 axes :-Maintenir la lutte contre les infections nosocomiales,-Sécuriser les actes de soins-Améliorer le bon usage des antibiotiques et maitriser la prescription d’antibiothérapie-Assurer et piloter la politique de gestion du risque infectieux, en mettant en œuvre un programme de surveillance etde prévention des infections associées aux soins (IAS)L’EOHH au sein du CLIN IUCTO a repris majoritairement ces orientations stratégiques en novembre 2015 dans undocument « Politique de la gestion des risques infectieux à l’IUCT- Oncopole » validant ainsi la stratégieinstitutionnelle.Une cartographie des risques hiérarchisés (Méthodologie AMDEC-HAS) est en place avec 11 risques identifiés dont4 prioritaires ont été repris dans le compte qualité avec plan d’actions en adéquation. Cette cartographie a étéréalisée de manière pluri professionnelle en prenant en compte les données: BILANLIN, les recommandationsUNICANCER et GPIC (Groupe de Prévention des Infections en Cancérologie avec benchmarking) les inspections etréglementation, les audits internes menés, les EA, CREX, RMM, les spécificités des prises en charge. Les actionsprogrammées sont majoritairement finalisées.(expl : formation des prescripteur aux ATB et diffusion descoordonnées du référents antibiotique, surveillance de la consommation des ATB, surveillance des infections postop en sénologie, groupe de travail DIVLD, procédure et gestion des BHRe…)Le plan d’action pour la gestion du risque infectieux est priorisé dans le Compte Qualité, est inclus dans les 7orientations stratégiques du programme SUCCESS ; ce programme SUCCESS constitue une grille d’orientationpour l’élaboration du projet Risque Infectieux.La stratégie est validée par les instances ; le Bilanlin et le rapport d’activité CLIN annuel sont diffusés auxinstances.


Le pilotage du processus est assuré par un praticien infectiologue et un praticien en hygiène hospitalière et 1copilote l’IDE Hygiéniste. Ce groupe est accompagné par des personnes ressources – équipe rapprochée uneIADE et le responsable hygiène des locaux. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fichesde poste des professionnels. Le processus est défini et formalisé avec fiche descriptive, cartographie,organigramme….L’équipe de pilotage se réunit ½ journée par semaine et 3X/an avec tous les correspondants des secteurs de soins.La priorité des pilotes et copilotes est d’être au plus près du terrain avec des passages autant que de besoins dansles secteurs de soins. Ils ont en charge la révision et l’élaboration et la proposition des protocoles et procédures desurveillance du risque infectieux transverses sur l’IUCTO.Ces pilotes sont assistés par le CLIN IUCTO pluri professionnel avec au moins 1 représentant par instances-service- multi site. Ce CLIN est l’instance qui définit la politique et son règlement intérieur est décrit dans le cadre du RI duGCS.L’équipe EOH est composée d’ 1Etp IDE hygiéniste, 0,4 Etp praticien hygiéniste, 0,3 Etp praticien infectiologue avecdes correspondants hygiène soit 1 IDE et 1 AS par secteur de soins.Une Commission des Anti Infectieux CAI IUCTO est en place et son fonctionnement, sa composition, sesattributions sont formalisés avec collaboration avec le service de Maladie Infectieuse; la commission – équipeélargie est essentiellement médicale (Chirurgien, réanimateur, anesthésiste, biologiste, oncologue, infectiologue,liens COMEDIMS-CLIN-EOH …) et son équipe opérationnelle est composée du référent en antibiothérapie, dupharmacien référent en anti-infectieux chargé de la dispensation des antibiotiques. Une organisation est en placeafin de promouvoir le bon usage des antibiotiques avec de nombreux protocoles mis à disposition, 1 avis spécialisépossible par le praticien infectiologue présent et relais CHU en cas d’absence, contrôle de toutes les prescriptionsmédicales des pour les molécules précieuses, surveillance de la consommation des antibiotiques – lien COMEDIMSCAI.Les liens décisionnels et une coordination sont en place avec le coordonnateur de la gestion des risques associésaux soins et les instances de l’Ets : CLIN, CDU (2 usagers participent au CLIN), COMEDIMS, CAI, Copil QSU, CME,CCM, Médecin du travail, CHSCT…Des interactions entre l’infectiologie transversale du CHU et IUCTO sont effective ( infectiologue partagé).L’hygiène des locaux est assurée par un prestataire externe avec cahier des charges pour les locaux transverses etpar les ASH dans les secteurs de soins. Les procédures concernant le bio nettoyage sont en place et réactualiséesainsi que des contrôles mensuels.Les modalités de gestion de crise en cas d’épidémie, cas groupés sont prévues avec possibilité d’avis pourbénéficier de retour d’expérience.



La gestion des déchets est organisée, formalisée et inclut les effluents et déchets radioactifs.L’ensemble de la documentation, protocoles, recommandations de bonnes pratiques, guide sont sur la gestiondocumentaire institutionnelle et il existe un accès rapide par page spécifique Intranet « Prévention du RisqueInfectieux » et coordonnées de l’équipe rapprochée. Ce site comporte aussi les formations hygiène à venir et uneincitation à s’y inscrire, un item tutoriels en cours de déploiement.Un livret Hygiène est remis à tous les nouveaux professionnels et « un guide de bonne conduite en antibiothérapiepour les patients de l’IUCTO » en lien avec les spécificités des patients pris en charge est disponible. Desséminaires d’accueil des internes sur 3 jours sont organisés à chaque semestre avec point sur les prescriptions et lamaîtrise du RI.Le plan de formation prévoit chaque année des formations en lien avec la maîtrise du risque infectieux.L’ensemble des surveillances bactériologiques sont planifiées et réalisées dans le cadre du CCLIN sud-ouest et endehors du CCLIN sud – ouest mais en liens avec les prises en charge et risques spécifiques aux patients encancérologie. Ces surveillances incluent les suivis en infectiovigilance (BMR, BHRE…) et les surveillances eau, airsurface.Les nouveaux arrivants sont accueillis selon la procédure institutionnelle (A2DN)La surveillance des professionnels est en place avec procédure de déclaration des AELB et surveillance annuellepar la médecine du travail. Les tenues de travail sont disponibles autant que de besoins.Les maintenances sont assurées de façon institutionnelle. Les interfaces entre secteurs maintenance, responsable prestations externes, EOH, médecine du travail, gestiondes déclarations, biologie, CEPIAS Occitanie,sont définies …et permettent la coordination des missions.



Les membres du CLIN et de l’EOH dont les praticiens -infectiologue et hygiéniste-, l’IDE hygiéniste sont trèsprésentes sur le terrain et sensibilisent les équipes. En partenariat avec les correspondants EOH, ils déclinent lesrecommandations et préconisations en hygiène, les précautions standard et particulières, les bonnes pratiques enantibiothérapie, les risques liés aux Dispositifs Intra Vasculaires de Longue Durée notamment en liens avec laparticularité et les besoins des patients.L’EOH mènent des audits et observations à visée pédagogique, s'assurent de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Ces points sont repris parl’encadrement. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultatsou indicateurs, etc.).


Les ressources humaines, les compétences disponibles, les locaux et équipements sont adaptés aux besoins. Lesformations en hygiène sont multiples au plan de formation, régulières et suivies .Les thèmes abordés sont variés etadaptés à la catégorie professionnelle : base en hygiène, BHRe, bionettoyage, préparation cutanée des opérés,gestion des excrétas, voies veineuses centrales et périphériques, présentation PP de la CAI promut par l’ARS sur lesuivi des consommation des antibiotiques et le suivi des résistances par couple bactérie/antibiotique…Un pland’actions CLIN 2017 est en place.Le GED est accessible à tous et l’accès Intranet direct aussi, la base documentaire est actualisée.Le référent antibiotiques est sollicité en moyenne 60/par mois sur le site par appel téléphonique mais principalementlors des staffs du jeudi.


Les professionnels connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures prévus dansle cadre de ce processus. La traçabilité de la pertinence de l’antibiothérapie entre la 48e et 72e est majoritairementprésente. La surveillance épidémiologique est en place en lien avec les spécificités thérapeutiques et des besoinsdes patients. Les prélèvements de contrôle et surveillance sont réalisés à périodicité définie. Les précautionscomplémentaires d’hygiène type isolement sont prescrites et mises en œuvre avec du matériel adapté. Lesmodalités de déclaration des EI de type infectiovigilance sont connus des professionnels et disponibles sur la GED.Le tri des déchets est respecté. Les interfaces sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réaliséesest en place.

C / EVALUER


Un tableau de bord concernant le suivi de l’ensemble des activités dont les items du Bilanlin est en place (Résultats2016 sur les données 2015 en A). Les résultats font l’objet de communications intermédiaires.L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés et enregard des activités de l’établissement :


-Activité du référent ATB, surveillance en temps des antibiotiques ciblés par requête informatique sur le DPI,surveillance des consommations-Surveillance des infections du site opératoire en sénologie en continue, Enquête site opératoire RAISIN-Surveillance quotidienne des prélèvements bactériologiques chez les patients,-Surveillance en continue des poses de DIVLD et causes de déposes à J30, J90 et J180 avec avis infectiologue /traitements conservateurs-Audit hygiène des mains, comportement au bloc op – Zéro bijoux, friction chirurgicale au bloc, maintenance etmanipulation des voies veineuses centrales…- Suivi du PAQSS processus.Les surveillances sont organisés à 3 niveaux : nationales (ISO sein, ISO ORL, enquête de prévalence IN, BMRtrimestrielle…), établissement ( par rapport à l'activité) et surveillance de l’environnement (eau, air, surface).L' EOH et les membres du CLIN participent aux CREX, RMM, RCP, gestion des EI, EPP.

A / AGIR


Un Rapport d’activité annuel CLIN est présenté ainsi que le BILANLIN.De nombreuses présentations spécifiques sont réalisées : CAI/résistances, audits réalisés.Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Expl : formalisation de la CAI, procédures concernant le bon usage des ATB pour l’oncologie et la chirurgiecarcinologique, gestion des ATB à dispensation contrôlée, procédure de gestion des BHRe, sensibilisation dupersonnel aux précautions complémentaires contact (PCC) et mesures spécifiques BHRe…L’établissement participe aux congrès européen d’infectiologie, aux réunions de l’ARLIN locale et régionale, auxjournées régionales en hygiène hospitalière…Des supports et modalités de diffusion sont établis et adaptés. La communication des résultats et actions estréalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers en CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l' ICR.La politique Qualité Sécurité Usagers est écrite pour 2016/2018.Cette politique priorise des thèmes précis sur lesdroits des usagers, il en est de même pour le projet de soinsLa politique Qualité Sécurité des Usagers s'appuie sur 4 thèmes en lien avec le plan cancer:- S'assurer du respect des droits es patients.- Améliorer et promouvoir la connaissance, par les patients et les professionnels, des droits des patients,- Garantir une information adaptée au patients sur leur parcours de soins, et les dispositifs mis en place,- Renforcer la communication entre professionnels de santé pour concrétiser le lien ville/hôpital.Le programme et le pilotage des démarches QSU s'appuie sur les valeurs institutionnelles:- La pluridisciplinarité, la concertation et les échanges professionnels.- La rigueur, l'expertise et les qualités humaines,- La recherche permanente d'excellence et d'innovation.La politique QSU est définie et suivie sur 2 ans par la direction générale et le président de CME appuyé par lecomité de pilotage du QSU.Les Droits des Patients sont inscrits dans les axes stratégiques 2018/2020 de l'ICR au chapitre 4 : les valeurs forteset partagées »le respect des Droits des Patients »Les risques identifiés dans le compte qualité de l' ICR sont basés sur les données de l'établissement( l'analyse desplaintes, des médiations, des résultats des enquêtes de satisfaction, des audits et quicks audits et de l'écoutes desreprésentants des usagers).L'ICR a fait de choix d'inscrire dans le compte qualité 5 risques pour les patients ;pour les patients en fin de vie deux risques prioritaires supplémentaires sont définis.La gestion des risques duCOmpte Qualité a été faite selon une méthodologie institutionnelle.Tous les risques (ceux du PAQSS et du CQ) sont suivis de plans d’amélioration. Tous les plans d’action sontorganisés en mode projet ( responsables définis, délai , mesure d’impact …)Le plan d’action pour le Droit des patients est priorisé dans le Compte Qualité, est inclus dans les 7 orientationsstratégiques du programme SUCCESS ; ce programme SUCCESS constitue une grille d’orientation pourl’élaboration du projet Droit des Patients.Le programme d’actions est présenté aux instances de l’établissement .Tous les risques du compte qualité sont retrouvés dans le PAQSS institutionnel qui est révisé fréquemment.


Les pilotes du processus Droit des patients sont identifiés et nommés institutionnellement ( lettre de mission), lepilote du processus est la chargée de l’expression et des relations avec les usagers, les copilotes sont pluriprofessionnels( médecins, assistante sociale, IDE, assistante médicale de Comité d’organe )ainsi qu’unereprésentante des usagers.

L'organisation interne sur la mise en œuvre des droits des patients passe par la CME, la CDU et lecomité de pilotage Qualité Sécurité des Usagers (QSU). Le comité QSU déploie la mise en œuvre sur le terrain.Un Comité d'éthique est organisé en commun avec le CHU.La maison des usagers , un espace est mis à disposition des patients (ERI), de l'entourage, des bénévoles e t desprofessionnels si besoinUn professionnel administratif est chargé de l'expression et des relations avec les usagers pour mener à bien lesrelations des patients et veiller au respect de leurs droits, plaintes et réclamations.Les représentants des usagers (RU) sont sollicités et sont impliqués dans le pilotage opérationnel de la politiquedroit des patients. Leurs missions sont définies, formalisées et connues.Les RU sont régulièrement sollicités pour les instances ( CME ,Copil Qualité, CLIN, CLAN), ils participent activementà l'identification des risques et à l’identification des actions d’amélioration.La CDU se réunit 4 fois par an est tenue au courant de l'avancée des projets.Les besoins en formation initiale et continue sur le droit des patients sont identifiés pour tous les professionnelsconcernés. Les actions de formation sont intégrées dans le plan de formation globale de l'établissement (formationéthique, accompagnement en fin de vie...).Le dispositif d'annonce d'un dommage lié aux soins est organisé (y compris pour les essais thérapeutiques) .Les nouveaux arrivants sont accueillis selon la procédure institutionnelle A2DN.

Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et diffusées. Les actions de bientraitance sontrépertoriées.L’accueil personnalisé de l’entourage et son soutien éventuel est organisé dans chaque secteur.



Les consultations d’annonce sont mises en place depuis longtemps, elles sont nombreuses, structurées etcoordonnées, elles permettent le dispositif d’information sur son état de santé .L'ICR informe les patients sur leurs droits et les missions de la CDU grâce au livret d'accueil, qui informe sur : lesdroits des patients et les missions de la CDU, de la conduite à tenir en cas de plainte ou de réclamation.Le recueil du consentement éclairé est organisé dans les consultations d’annonce, y compris le cas échéant le refusde soins.La gestion documentaire institutionnelle informatisée intègre l'ensemble des procédures définies dans le cadre desdroits des patients (exemple : procédures relatives à la confidentialité, à la protection de l'écran des portablesinformatiques).D’autres procédures accompagnent le patient dans son parcours, exemple : procédure consentement éclairé,dommages liés aux soins, accueil et accompagnement de son entourage, accès du patient à son dossier,désignation de la personne de confiance, directives anticipées et le refus de soins, procédure relative à la contention.Les interfaces pour assurer le Droit de patients sont définies : interface avec l’administration, avec la cellule qualité,les usagers, les services de soins, les services médicotechniques et les services supports, responsables de la miseen œuvre opérationnelle du Droit des patients.



La culture qualité adaptée au Droit des patients est développée par l'encadrement et la cellule qualité dans tous lessecteurs de l'ICR.Les cadres de service impulsent les démarches de réflexion au sein des équipes sur la bientraitance et le respectdes droits des patients.La Charte de bientraitance est diffusée.Le petit livret " droit des patients , Plaintes etRéclamations " qui informe les patients et leur entourage sur leurs droits.Des affiches sur le respect de laconfidentialité sont également présentes, une liste des associations intervenant sur l'établissement est disponible,ainsi qu'une liste des interprètes pour les patients non francophones.Les staffs , les réunions de services sont centrés sur la prise en charge du patient et au - de la sur la globalité dupatient: recueil du consentement, de la personne de confiance, de la douleur, le recueil de ses attentes, le travail sursa sortie et cela dès son entrée, et sur l’accueil-de son entourage, le respect de sa dignité font partie des attentiondes équipes .Les équipes sont mobilisées pour apporter des actions d'amélioration concernant les droits du patient et de sonentourage


L'ICR a mis en place des compétences permettant de répondre aux attentes des patients au delà du seul aspectdes soins cliniques:recours à l'équipe mobile des soins palliatifs ou à l'équipe mobile de gériatrie..., psychologue,assistante sociale, IDE coach, éducateur sportif...Les personnels en poste sont formés, des actions de sensibilisation des professionnels à la prévention de lamaltraitance et à la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre.Les professionnels sont sensibilisés aurespect de la confidentialité des informations relatives au patient et au respect des libertés individuelles. Lesprofessionnels sont formés aux directives anticipées.Les représentants sont formés aux droits des patients.La coordination des 3C, le comité d'éthique, la maison des usagers, les soins de support , permettent d'apporter desréponses aux équipes soignantes.Des procédures sont à disposition des soignants sur l'intranet et le logiciel institutionnel.Une documentation importante et accessible aux patients est disponible dans tous les secteurs et les associationsde bénévoles sont à disposition des usagers. Un planning de passage des bénévoles est en place et permet derépondre aux demandes des usagers.Les conditions d’hébergement permettent presque toujours la confidentialité et la dignité des patients.Les conditionsmatérielles d’hébergement sont assurées pour l'accueil des proches ( salle des familles, lit d'appoint...).Lesconditions d’hébergement permettent presque toujours la confidentialité et la dignité des patients.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les dispositions prévues afin de garantir le respect des droits du patient.Les patients sont informés de leurs droits ( charte du patient hospitalisé, affiches, petit carnet des droits plaintes etréclamations,flyers...), ainsi que des missions de la CDU, et des RU.Dans les divers services de soins,un accueil individuel est organisé.Le patient est informé de son état de santé toutau long de son séjour, et au delà ( ville/hôpital).Le consentement du patient est recueilli pour les actes invasifs, les patients sous tutelle et les mineurs sontaccompagnés pour toutes les décisions .Il existe une procédure de recueil du consentement,Les soins , et ceux d’hygiène sont accomplis dans le plus grand respect de la dignité et intimité du patient ( toilette,etc..).Les aversions alimentaires et le respect des croyances, le respect des rites funéraires sont effectifs.Dansl'unité des soins palliatifs , le principe de "l'alimentation plaisir " est


organisé avec la diététicienne et le cadre de service.Les restrictions de liberté font l'objet de prescription médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.Les patients sont informés de la possibilité de désigner une personne de confiance et la désignation est tracée dansle dossier.Ceci est confirmé par le patient traceur.La participation du patient et de son entourage dans la construction et la mise en œuvre de son projet de soins estfavorisée.L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité ( dans le service des jeunes adolescent AJA, accès autorisé24/24), les familles peuvent rester auprès des patients ( lits d'accompagnants), les conditions de prise en caregdans ce service sont adaptées aux jeunes.Les directives anticipées sont travaillées avec le patient lorsque celui ci en fait la demande ou y est sensibilisé.Les anomalies concernant les droits des patients sont traités par la cellule qualité et avec la CDU.Les enquêtes de satisfaction et les questionnaires de sorties permettent de recueillir la satisfaction des usagers.Les RU participent activement à la révision des protocoles , la chambre des erreurs a permis de réajuster l’intimitéet la dignité des patientsLes interfaces entre les services cliniques sont facilitées par le DPI, les interfaces avec le secteur médico -techniques sont opérationnelles.Lorsque le patient sort , il a son dossier complet qu'il peut transmettre à son médecin traitant en plus du courrier desortie.Il peut tout au long de sa prise en charge contacter une IDE coach, qui répondra à ses questions.Une fiche de liaison est éditée pour les personnels libéraux pour la continuité des soins si nécessaire.La traçabilité du consentement est faite dans le DPI.

C / EVALUER


De nombreuses évaluations sur le Droit des patients sont réalisées.Des indicateurs de pilotage sont définis:- suivi des indicateurs IPAQSS spécifiques: mention de l'identité de la personne de confiance, de la personne àprévenir.- évaluations sur la confidentialité (visites de risques)- nombre de plaintes et réclamations- enquête de satisfaction des patients en chirurgie ambulatoire ( participation à l' enquête nationale)- satisfaction des patients hospitalisés E-SATIS-satisfaction des patients sur la prestation nutritionnelle- expressions spontanées des usagers (éloges et suggestions)- suivi des anomaliesDes indicateurs spécifiques sont suivis pour les patients en fin de vie, exemple: nombre de dossiers discutés enRCP de soins de support, nombreux indicateurs de suivi 'activité de l'équipe mobile de soins palliatifs ,recueil desdirectives anticipées ( revue de dossiers).Le walkaroounds (visites de services) qui a permis dans 14 services de l'ICR d'évaluer le droit des patients.L' évaluation du REX a été réalisée par service sur un trimestre, la ventilation est faite par services, et retourd’informations aux professionnels.Le suivi des anomalies a été réalisé depuis la mise en route en mars 2017 sur un trimestre, la ventilation est faitepar services déclarants et diffusée, la ventilation est réalisée également selon les 7 axes du programme SUCCESS.Les plaintes et réclamations sont suivies, transmises à la CDU et sont suivies d’action d’amélioration

Un bilan annuel de la CDU est réalisé et diffusé aux instances et aux professionnels.La méthode du patient traceur a été mise en place dans l’établissement.Les résultats sont communiqués aux professionnels. Ces évaluations sont exploitées pour identifier les actionscorrectives.Le suivi de la mise en œuvre est assurée par le pilote du processus, sur la base d'outils identifiés ( indicateurs ettableaux de bord) ; l’accompagnement est réalisé par la cellule qualité qui coordonne et structure ce dispositifdévaluation.

A / AGIR


Au regard des évaluations , de nombreuses actions d'amélioration sont mises en oeuvre par les professionnelsaccompagnés par la cellule qualité.Ces actions d’amélioration sont intégrées dans le PAQSS de l’établissement et le Compte qualté si


priorisée.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnelset des usagers.Les documents en faveur des patients sont réactualisés. La CDU est également moteur dans l'amélioration duprocessus, elle émet des avis et des recommandations qui sont suivis.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


l'Institut Claudius Regaud, centre de lutte contre le cancer avec le CHU de Toulouse compose L'IUCT Oncopole(groupement de coopération sanitaire de droit privé (GCS de moyen ) ; la finalité du GCS est de coordonner l'offrepublique de soins en Cancérologie de la Région avec regroupement fonctionnel de leurs activités de soins et deleurs équipements matériels lourds à visée oncologique respectives sur le site de l’Oncopole. L'Institut est situé aucœur d'un campus regroupant des acteurs privés et publics investis dans la lutte contre le cancer. Trois missions luisont confiées : le soin, la recherche et l'enseignementChaque site se voit attribuer la prise en charge exclusive non compétitive de certaines tumeurs d’organes et de leurenvironnement médical et diagnostic spécifique.Depuis 2014, les filières de soins en cancérologie ont été définies et développées au sein du GCS ; pour l’ICR , lesfilières cancérologiques principales sont :les cancers de la femme, les cancers ORL, les cancers de la peau,certains sarcomes, l’urologie non chirurgicale, la radiothérapie, la médecine nucléaire et curiethérapie.La stratégie du GCS et donc de l’ICR prend en compte les besoins spécifiques en matière de cancérologie de lapopulation définis dans le schéma de planification sanitaire (PNSS).Les principales orientations stratégiques en matière de parcours patient pour l’ICR sont définies dans le projetmédico scientifique 2017 – 2021 en cours de formalisation.Il repose sur des principes généraux :-principe de mise en cohérence qui porte sur cinq points essentiels déjà engagés dont : l’organisation des filièresrégionales en poursuivant l’entente avec le CHU, avec les GHT et en supportant le projet de dossier commun decancérologie(DCC) .- principe d’ouverture qui se matérialise par 5 axes de restructuration:1) La refondation complète de la relation avec le malade et les professionnels de santé à l’extérieur des murs del’hôpital : gestion des soins non programmés et des urgences, soins de support et après-cancer, …2) La création de l’hôpital à domicile – qui n’est pas de l’HAD – permettant de rester connecté avec les patients etles effecteurs de terrain ;3) L’engagement dans les « révolutions » médicales actuelles que sont la médecine moléculaire, l’oncogénétique oul’immunothérapie4) Le renforcement de certaines filières (oncologie et chirurgie de la femme, ORL, sarcomes, oncodermatologie) pardes recrutements médicaux mais aussi par l’installation d’équipes de recherche.5) Le renforcement de la radiothérapie et la mise en œuvre du projet de protonthérapie.Les parcours sont définis par organes et par pathologies cibles d’organes.L’identification des risques sur la thématique parcours est fondée sur plusieurs données (indicateurs internes, IQSS,visites de risques, résultats de la visite expérimentale, des anomalies….).Les risques identifiés ont été priorisés,définies dans une cartographie, avec la participation des acteurs et selon une méthodologie institutionnelle définie(échelles HAS pour la mesure)Dans le compte qualité de l’ICR, 4 risques ont été priorisés :- deux risques sur le retard de la prise en charge des patients : nouveaux patients, et patients non programmés.- deux risques sur la rupture de la continuité du parcours soit par défaut d’information du parcours, soit à la sortie dupatient.Le processus parcours patient est organisé à partir de cette analyse de risques.Sur l’ensemble de ces risques, des actions d’amélioration ont été définies et mises en place.Ces actions d’amélioration du CQ sont retrouvées dans le PAQSS institutionnel, elles sont organisés en modeprojet (responsables, délai, modalités de suivi…).La révision des deux est faite régulièrement. Les instances del’ICR connaissent et valident ces plans d’action d’amélioration.Le plan d’action, est inclus dans les 7 orientations stratégiques du programme SUCCESS ; ce programmeSUCCESS constitue une grille d’orientation pour l’élaboration du projet Parcours. Pour exemple,le programmeSUCCESS développe un objectif commun (E de SUCCESS) : étudier et renforcer le lien ville Hôpital ; chaqueservice suit les objectifs institutionnels et des objectifs propres (exemple : en chirurgie : améliorer l’organisation de lasortie des patients et la continuité de la prise en charge avec les correspondants externes : en amont avec le SSR ,en aval avec l’HAD, les prestataires…..


Les pilotes de la thématique parcours ont été définis et nommés institutionnellement (lettre de missions, kit duprocessus parcours).Le pilote de la thématique du parcours et de la prise en charge des soins non-programméesest le président de la CME ;L’organisation des filières au sein de l’ICR est très spécifique, adaptée à la structure et à la prise en charge encancérologie en permettant l’adéquation des ressources et des compétences.



Cette organisation repose sur :- Un comité de pilotage du parcours de soins et des soins non programmés, pluri professionnel a des missions trèsspécifiques en lien avec le Plan Cancer :•garantir la prise en charge des patients dans des délais permettant d’éviter des pertes de chance.•Promouvoir le déploiement du Dispositif d’annonce•Faire évoluer les supports du Programme personnalisé de soins (PPS)•Orienter les patients dans le cadre d’une hospitalisation non programmée.- 7 Comités d’Organes (CO) : sénologie,gynécologie,ORL, dermatologie, sarcome, urologie et neurologie ; ces COsont constitués d’ équipes multidisciplinaires, sous la responsabilité d’un médecin référent, nommé par le Directeurgénéral : ils comprennent des médecins de spécialités différentes (chirurgie, oncologie, radiothérapie…) et expertsd’une ou plusieurs localisations cancéreuses (sein, ORL, …)Les missions de cette organisation matricielle sont définies:- organiser le parcours des patients( notamment de fournir l'arbre d'orientation des parcours des nouveaux patients ,RCP, consultations d’annonce, PPS……)- garantir la qualité de la filière (identifier les besoins : personnels, équipements)- proposer les évolutions médico-scientifiques- produire un rapport d’activité annuel- diffuser l’information en interne et externe( faire savoir)Pour chaque comité d’organes, on retrouve une ou plusieurs assistantes Médicale du Comité d'Organe (AMCO).Leurs missions sont définies ( fiche de poste) et consistent à assurer la circulation de l'information et le bonfonctionnement du comité d'organe pour optimiser la cohérence de la prise en charge médicale.- des Départements et Unités médico/techniques sont identifiés :- Département d’ oncologie médicale,- Département de chirurgie- Département d’imagerie médicale,- Département de médecine nucléaire et de radiothérapie- Département de coordination en soins de support qui coordonne l'ensemble des soins nécessaires aux patientstout au long parcours de santé (curatif, palliatif, après cancer), en établissement comme à domicile : algologie,nutrition, soutien psychosocial, onco-réhabilitation, soins palliatifs, rééducation et de masso-kinésithérapie,oncosexualité. Le département travaille en étroite collaboration avec les associations et les usagers.- Département d'ingénierie et de physique médicale qui regroupe : regroupe les services de physique médicale, degénie biomédical et de radioprotection.-Département d’accueil et de consultations qui coordonne la prise en charge des patients ; cette plateforme permetla mise à disposition des patients et des professionnels médicaux une ligne téléphonique unique pour prendrerendez-vous (consultation, suivi), demander un avis médical. (Oncophone)Des disciplines transversales sont identifiées:- l’unité d’oncogénétique - l’unité d’oncogériatrie : associe les oncologues et les gériatres.- l’unité d’anesthésie- la Pharmacie à usage interne- une filière spécifique est définie : la prise en charge des adolescents et jeunes adultes (AJA) pour la prise encharge des patients de 16 à 25 ans atteints de cancerA la tête de chaque Département ou d’unités, on regroupe un responsable nommé par la Direction générale et uncadre supérieur de département avec des missions précises (exemple : participer à la politique institutionnelle,piloter l’activité médicale et scientifique du département….), un Conseil de département pluri professionnel pluri-professionnel complète le dispositif.Pour compléter l’organisation des parcours on retrouve :- le Centre de Coordination en Cancérologie (3C) dont la mission est de veiller à la bonne mise en place desrecommandations et mesures qualité (RCP, Dispositif d’annonce, traçabilité des pratiques,production d’indicateurs).La coordination, l’accompagnement, la validation des parcours et filières sont réalisées par la direction générale et ladirection qualité de l’ICR. Des référents Qualite sont présents dans certains secteurs (accueil central, consultations,soins de support…).Les ressources humaines pour les parcours et filières sont définies en cohérence avec les objectifs ; les fiches demissions sont formalisées institutionnellement.Un système de gardes et astreintes est défini au sein de chaquedépartement.Les formations internes et externes pour optimiser les parcours sont prévues dans le plan de formationinstitutionnel.L’accueil des nouveaux arrivants se fait selon la procédure institutionnelle (A2DN) .La gestion documentaire est informatisée, on retrouve plusieurs documents d’information à destination des patients ;le Programme personnalisé de soins se retrouve dans le dossier médical, il existe sous format unique danscertaines unités, un travail est en cours afin de démultiplier ce format dans les autres unités. La réflexion bénéficerisque est tracée, réévaluée et fait partie du document de la consultation d’annonce.Le dépistage du risque suicidaire est sous la responsabilité de chaque professionnel.La prise en charge des troubles nutritionnels est organisée sous la responsabilité du CLAN .


Plusieurs programmes d’éducation thérapeutiques sont définis ( programme d’éducation thérapeutique spécifiqueest mis en place depuis 2016 pour l’AJA); des actions d’éducation thérapeutique spécifique sont menées danschaque département.La prise en charge des urgences vitales est organisée (procédure, matériels)La prise en charge repose sur des RCP, qui sont en place pour chaque pathologies, on retrouve aussi des RCPtransversales (réhabilitation, soins de support) ; les RCP sont pilotés par le 3CL’articulation des activités de soins de suite et de réadaptation est sous la responsabilité de l’unitéd’oncoréhabilitation dont l’objectif principal est d’évaluer et d’orienter la prise en charge des patients sur le planrééducatif et réadaptatif pour tous les cancers. Un parcours spécifique d’oncoréhabilitation a été mis en place entrel’ICR et certains SSR.Les interfaces sont définis tant en interne entre les différents secteurs de soins et médicotechniques et soins desupport ; le DPI sert de coordination pour la circulation de l’information.En externe, le réseau de cancérologie de Midi Pyrénées : Oncomip , organisation pivot dont l’objectif est dedévelopper du lien entre les acteurs de santé en décloisonnant et favorisant l’amélioration de leurs pratiques.l’ICR est inclus dans un maillage régional de soin associant 39 établissements de santé publics et privés.



Les médecins responsables, et les cadres de service accompagnés par l'équipe de direction de la qualité organisentla déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels par secteurs.Des parcours de soins sont définis dans les secteurs.La participation des professionnels lors du Défi sécurité, leur a permis de fiabiliser la communication pour maîtriserles risques aux étapes critiques de la prise en charge ; parmi les 7 outils, la minute d’arrêt tout au long du parcours aété choisie et mise en œuvre ( minute d’arrêt avant toute action à risque)en services d'oncologie.Les professionnels sont impliqués ; plusieurs démarches d’évaluation des pratiques (audits) sont mises en place etcoordonnées par la cellule qualité. Les résultats des audits permettent la mise en place de nouvelles actions,comme par exemple la modification de la macro cible d'entrée et de sortie.Les temps de synthèse permettent de faire une évaluation régulière de mesurer les atteintes des objectifs.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (Les résultats sont communiqués aux équipes.Le système de signalement des anomalies est alimenté par tous les acteurs.


Les ressources en compétence (effectif suffisant et formé) sont présentes dans les secteurs afin de répondre àl’activité.De nombreux acteurs spécifiques (ANCO, IDE coach, IDE refentes ville/hôpital, IDE de coordination,assistante sociale dédiée, diététicienne...) contribuent à la prise en charge du patient tout au long de son parcours.De nombreuses formations sont réalisées (exemple : évaluation de la douleur, surveillance de la nutrition ….).Les soins de supports apportent aux patients des aides sur divers domaines:soutien psychosocial, algologie,diététique, soins palliatifs, onco -réhabilitation, once-sexualité, thérapie complémentaire( sophrologue,ostéopathe,socio-esthéticienne, praticien bien -être).Des activités physiques adaptées et des actions d’éducation thérapeutique sont proposés selon les parcours, ainsiqu'un jardin bien être et des activités sportives.La diététicienne suit les patients nécessitants une prise en charge nutritionnelle.Les professionnels et les patients disposent de tous les équipements de protection et de soins nécessaires.Les locaux sont adaptés et sécurisés en fonction des prises en charge spécifiques (personnes suicidaires).La gestion documentaire est accessible par tous 24/24, elle est connue et actualisée.Le DPI permet à tous lesprofessionnels de tracer leurs actions et leurs consignes pour la continuité des soins.Les patient reçoivent de nombreux documents: livret d'accueil, programme d’éducation thérapeutique, la liste desdiverses associations, les divers ateliers, la liste des membres de la CDU avec les numéros de téléphone.Les patients et leurs familles peuvent rencontrer les représentants des usagers à la maison des usagers, où il leurssera propose de nombreux flyers.


Les secteurs d'activité connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établispour le fonctionnement et la prise en charge du patient.De nombreuses initiatives innovantes sont misent en place pour fluidifier et raccourcir les différents parcours desoins (exemple : prises de rendez-vous rapide pour diminuer le temps d'attente entre la première consultation ;


mise en place d’un classeur de liaison avec le patient qui regroupe certains éléments du projet personnalisé desoins, la démarche diagnostique, la décision thérapeutique.La plateforme Oncophone est opérationnelle, d’une part pour les patients (réponses précises et rapides auxpatients pour les prises de rendez- vous, préadmission, accueil, orientations), mais également pour lesprofessionnels extérieurs .Les consultations d'annonces médicales et paramédicales (orthophoniste pour l’ORL) , temps fort du parcours desoins sont réalisées. La discussion bénéfice/ risque est abordée par le médecin oncologue, il recueille leconsentement du patient et lui propose un projet de soins.Le psychologue accompagne le patient et son entourage si besoin.L'entourage est impliqué dans tous les projetsde soins.Le risque suicidaire est pris en compte dans tous les secteurs dans le service AJA (jeunes adolescents) chaquejour un débriefing de chaque patient est assuré. Cette unité prend en charge de façon adaptée les jeunesadolescents (réalisation d’un bilan psycho-social global, propositions d’activités adaptées : salle de détente…,accompagnement et ajustement au mieux du projet scolaire).L'onco- gériatrie se développe, grâce à une synergie entre les deux partenaires ( ICR et CHU)et le réseau régionalde cancérologie.L'organisation de la permanence des soins, le déplacement sur appel d’équipes mobiles qualifiées et le recours auxspécialistes sécurisent tous les aspects de la prise en charge quel que soit le secteur.La continuité des soins entre les différents services est assurée.La prise en charge des urgences vitales est assurée 24/24 ;la procédure est connue des professionnels, un chariotd'urgence dont le contenu est standardisé et vérifié, est présent dans chaque unité de soins , la vérification dumatériel est tracée.La sortie est anticipée en concertation avec le patient et son entourage . Les documents indispensables à la sortiesont mis en place.

C / EVALUER


L’ICR assure régulièrement l'évaluation des parcours patients et des filières sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bords, bilan d’activités) par Comité d'organe.Toutes ces évaluations sont structurées et coordonnées par la cellule qualité et sont présentées aux instances.Le tableau de bord des 3C suit le nombre de RCP, le nombre total de réunionsDe nombreux audits (exemple : audit sur le dispositif d’annonce afin de vérifier les exigences du Plan Cancer), desquicks audits (exemple : accueil…) sont réalisés de façon périodique.De nombreux indicateurs sont suivis dans le cadre du CPOM : suivi des actions thérapeutiques : sur la nutrition, surles addictions ; indicateurs spécifiques du parcours : taux de patient disposant d’un dossier de communication decancérologie(DCC), taux de consultations onco- gériatrie, indicateurs de parcours ambulatoires…… .De nombreux indicateurs internes, notamment les indicateurs de suivi des plans d’action du CQ sont définis :exemple : délai de prise en charge des nouveaux patients, tableau de bord des hospitalisations non programmées,enquête de satisfaction des correspondants externes…Le suivi des anomalies concernant les parcours est réalisé trimestriellement par l’équipe qualité.Les indicateurs IQQSS du parcours sont suivis.Des EPP ,des patients traceurs,sont réalisées (EEP sortie patient EPP dispositif d’annonce)14 services ont participés aux walkarounds (visites de services), le processus parcours a été évalué sur cesservices.

A / AGIR


Les actions d'amélioration sont identifiées et définies sur la base des résultats des évaluations;Exemple :pour éviter le retard de la prise en charge de patients non programmés,de nombreuses actions adaptéessont mises en place : mise en place du Bed Manager pour les demandes, développement de la télésurveillance enoncologie.Pour le parcours ambulatoire,un autre projet va être lancé. Il s'agit d'une étude pilote, visant à évaluer un protocolede télésurveillance péri-opératoire sur 750 patientes en sénologie. 50% des chirurgies du sein s'effectuentaujourd'hui en ambulatoire. Les objectifs : sécuriser le retour au domicile en lien direct avec les professionnels deproximité, anticiper la survenue des complications, ne pas retarder les échéances de futurs traitements.L'efficacité des actions mises en place fait l'objet d'évaluation permanente et de réajustements.Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats est réalisée, en interne avec des affichages, des réunions de services,


intranet, le journal interne).Les professionnels extérieurs sont informés dans le cadre des réseaux.Les usagers en sont informés au sein de la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique de gestion du DPI est élaborée sur la base de réglementation et du contexte particulier de l'IUCT-Oncopôle( 2 entités juridiques réunies au sein d' un GCS de moyens), d'une identification des besoins et d'uneanalyse des risques.Le DPI est un élément stratégique de la politique de l'établissement.Les orientations stratégiquedu dossier patient sont déclinées:favoriser la coordination des soins dans le cadre d'une prise en chargepluriprofessionnelle, prendre en compte le continuum soins-recherche, définir les règles du dossier patient et formerles professionnels,évaluer,s’assurer du respect de la réglementation, organiser l’accès du patient à son dossier.Un projet de changement de DPI est en cours (choix du prestataire et des outils en cours) ; avec comme finalité : derépondre à la particularité de l’ICR, de gérér les parcours patients complexes et d’assurer le suivi à domicile.

Afin d'identifier les risques sur le dossier, un groupe de travail pluridisciplinaire a réalisé une cartographie du dossier, avec comme principales entrées: la réglementation en vigueur,les anomalies déclarées,l'expression des besoinsdes utilisateurs, les différentes évaluations(IPAQSS, enquêtes internes, revues de dossiers....); les mauvaisrésultats des indicateurs IPAQSS Dossier patient ont été pris en compte.La méthodologie de priorisation et de gestion des risques prioritaires du CQ est institutionnelle ( échelles HAS).Sept risques prioritaires ont été définis dans le CQ : défaut de continuité des soins, défaut de traçabilité,mauvaiseutilisation du DPI , défaut de respect des délais de communication des compte-rendus.Chaque risque identifié est suivi d'un programme d'action formalisé sous format projet (responsable défini, délai,modalités de suivi).Le processus dossier patient est organisé à partir de cette analyse de risques.Le plan d’action pour la thématique Dossier est priorisé dans le Compte Qualité, est inclus dans les 7 orientationsstratégiques du programme SUCCESS ; ce programme SUCCESS constitue une grille d’orientation pourl’élaboration du projet Dossier.L'articulation compte qualité et PAQSS est effective.Les programmes d’actions (PAQSS et CQ) sont présentés aux instances de l’établissement ( COPIL Qualité,CME..)


Les pilotes de la thématique Dossier ont été identifiés et nommées institutionnellement ( fiche de mission) ; un kitprocessus Dossier patient a été réalisé.Le pilote de la thématique est la responsable projet DPI, 3 co-pilotes ont étéégalement nommés : le médecin DIM, un cadre de Département (qui assure l’expertise des soins) et la responsabledes assistantes médicales.

L’organisation du Dossier patient s’appuie sur de ressources internes et des ressources externes :- pour le pilotage, on retrouve les pilotes de la thématique et un groupe de travail pluri-professionnel : la sous-commission DPI qui se réunit tous les 15 jours et qui assure l’articulation ICR/CHU .- pour la coordination :La Direction du Système d’information (DSIO)de l’IUCT/ONCOPLE,la DSIO du CHU ,Le réseau de cancérologie Oncomip pour assurer l’évolution du dossier commun de cancérologie,La cellule d’identitovigilance,Le GCS Télésanté dans le cadre de la sécurisation de la messagerie.- pour le reporting , on retrouve : la Direction générale et Qualité, la CME, le conseil stratégique de l’IUCT,l aCSIRMT : Commission de soins infirmier, de rééducation et médicotechnique.Un lien privilégié est défini avec le réseau de cancérologie régional ONCOMIP afin de développer le Dossiercommuniquant en Cancérologie(DCC). De nombreuses réunions sont organisées (Oncomip/ sous-commission DPI)

Le dossier patient est informatisé : pour les données administratives, données médicales, paramédicales, résultats:PACS….) on retrouve également de nombreux logiciels « métiers » ,exemple: anesthésie, chimiothérapie,Une recherche DPI version 2 est en cours pour faciliter la communicabilité et l'interopérabilité (ICR/CHU)Les rôles et responsabilités des professionnels au regard des exigences de recueil et traçabilité des donnéespatients sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Les formations au Dossier patient sont programmées et inclues dans le programme de formation 2016/2017 validépar la direction; formations réalisées en interne( sensibilisation des professionnels au respect des bonnes pratiquesdu DPI ), de nombreuses formations sont réalisés également en externe, exemple : formation aux transmissionsciblées dans les pratiques soignantes.



Les nouveaux arrivants sont accueillis selon la procédure institutionnelle A2DN,l'accès au DPI est formalisé etl'ouverture des droits n'est faite qu'après la validation par le RH( qui gère l'ensemble des droit d'accès au site),ducontrat de travail et de la fonction exercée.Tous les professionnels ont un accès sécurisé à la gestion documentaire.La gestion documentaire est informatisée, et est coordonnée par la Direction qualité ; on y retrouve les principalesprocédures concernant le dossier patient :-Mise à jour du Guide d’utilisation du DPI avec les règles de gestion du DPI (responsabilité, tenue, confidentialité,composition, utilisation, accessibilité en temps utile, son archivage...).On retrouve également des outils d’aide àl’utilisation des différents logiciels.L’organisation de l’accès du patient à son dossier est établie (déclaration, traitement réponse).L’information du patient sur les droits d’accès au dossier est réalisée par le livret d’accueil de l’ICR qui estsystématiquement remis.L’équipement et le matériel informatique sont adaptés à l’activité .Les maintenances ( préventives et curatives) sont assurées institutionnellement.Les interfaces sont définies et permettent la coordination des données patients, de même, les pilotes du processuset les personnes ressources de la thématique assurent de façon opérationnelle cette coordination de latransmission des données.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs, plan d'action opérationnels avec un appui constant de la cellule qualité.Le programme SUCESS est déroulé et spécifiquement sur le dossier patient, de nombreux services (unitésd’oncologie médicale, unités d’hospitalisation de jour, en chirurgie ; un travail sur la standardisation des comptesrendus médicaux et l’automatisation de certains d’entre eux a été fait ; de même que le déploiement du courrier à J0pour les patients en hospitalisation traditionnelle a été travaillé an chirurgie.La Sous-Commission DPI permet de faire le lien ascendant et descendant avec les divers secteurs et les instances.L’implication des équipes sur le dossier est effective ; participation de 14 services aux walkarounds (visites deservice) avec un item spécifique consacrée au dossier.Afin d’améliorer le score de sortie (Indicateur IQSS) une EPP sortie a été mise en place ; le déploiement de laméthode Patient traceur a aussi permis de mobiliser certains services à la tenue du dossier patient.Le recueil et l'analyse des anomalies sont réalisés lors des réunions de service mensuelles.Les professionnels sont impliqués lors du recueil des IQSS, qui sont affichés.Lors des réunions de services, des staffs , des instances les résultats concernant le dossier sont diffusés.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée), sont disponibles dans tous les secteurs d'activitéUne hotline H24 est mise en place pour l'ensemble des utilisateurs du DPI, elle permet de signaler toutdysfonctionnement ou toute demande spécifique (droit d'accès, évolution...).Des formations, des sensibilisations sont mises en place sur l'accès, l'utilisation du DPi, l'accès du patient à sondossier.Une page intranet dédiée au DPI est disponible pour l’ensemble des utilisateurs.Les équipements et le matériel sont neufs et adaptés à l’activité (exemple : de nouveaux ordinateurs ont été mis enplace récemment dans les box d’oncologie d’hospitalisation de jour afin de réalisera la traçabilité en temps réel dansle dossier patient.La maintenance est effective.


Pour l’ICR, le dossier patient est entièrement informatisé depuis de nombreuses années.La mise en œuvre des règles de tenue et de gestion des dossiers est effective.La communication des éléments du dossier en interne, comme avec les prestataires externes est effective( mise enplace d’une messagerie sécurisée avec les principaux correspondants).Les professionnels dans tous les secteurs utilisent les supports informatiques et/ou papiers. Les professionnelsparamédicaux sur le support informatique tracent des informations ciblées.Tous les éléments de prise en charge se trouvent dans le dossier patient informatisé ; consultation, examen,hospitalisation précédente, et toutes les informations nécessaires à sa prise en charge (soins de support et lienhôpital ville) et sont tracés en temps utile.Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient qui est vérifiée à chaque étape de sa prise encharge selon la procédure.Le suivi des patients est tracé dans le dossier.Les RCP sont devenues informatisées et sont inclues dans le dossier des patients.Les consultations d’annonce sont elles aussi tracées dans le dossier.En fin de séjour, le patient reçoit les éléments de sortie: lettre de sortie, l'ordonnance de sortie, la fiche


de liaison et le compte rendu d'hospitalisation, et les rendez-vous pour les prochaines consultations si besoin.Les comptes rendus médicaux sont envoyés par messagerie sécurisée via la plateforme régionale du GCS deTélèsanté.Le partage et l’échange de données médicales entre professionnels de santé, hospitaliers et libéraux, pour assurerla continuité de la prise en charge du patient sur le terrain se développe par la mise en place du DCC.Pour l’accès du patient à son dossier, les délais sont conformes à la réglementation.

C / EVALUER


La dynamique d’évaluation du dossier patient est portée par les pilotes, accompagnés par la cellule qualité.Les indicateurs de pilotage sont nombreux :- les iQSS : Dossier Patient Anesthésie, délai d’envoi du courrier, qualité du document de sortie.- les suivis des indicateurs Hôpital numérique- suivi des RCP (indicateur national)- des indicateurs internes : le délai de validation des comptes rendus médicaux, le suivi de l’envoi des CR via lamessagerie sécurisée, le suivi de la mise à jour du RPPS pour les médecins extérieurs.Des audits-Soins par services sont réalisés et ont permis de sensibiliser les professionnels à l’utilisation spécifiquedu logiciel et faire disparaitre les « fichiers sauvages » non intégrés dans le DPI et utilisé pour les transmissionsorales.Des EPP, et le Patient traceur ont permis d’évaluer les dossiers.La gestion des anomalies signalées sur le dossier est effective.Le suivi des délais de transmission, des dossiers au patient est fait à l’aide d’indicateurs.Un état des lieux des actions du DPI a été réalisée pour avril 2017.Le suivi des évaluations est assuré régulièrement par le pilote du processus et structuré et cordonné par l’équipequalité.

A / AGIR


Au regard des nombreuses évaluations, des actions d’amélioration sont mises en œuvre, exemple : pour améliorerle partage et l’échange de données médicales, la mise en place d’un lien contextuel entre le DPI et le DCCd’Oncomip et intégration des RCP dans le DPI a été réalisée.La majorité des actions d’amélioration du CQ ont été finalisée, d’autres sont encore en cours (exemple : sensibiliserles praticiens à la validation régulière des CR médicaux, mise à disposition du courrier à J0,envoie des CRmédicaux via la messagerie sécurisée, amélioration des transmissions soignantes).Les actions d'amélioration sont articulées avec le programme d'action institutionnel, les résultats des indicateurs etles déclarations d'anomalies.La communication des résultats et de leur impact est réalisée lors des réunions de services, lors des instances etdiffusée également aux usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La PUI dont l’URC sont inclus dans le GCS de moyen de droit privé de l’IUCT- Oncopole depuis le 8 avril 2014(décision ARS Midi Pyrénées) et comporte 4 unités fonctionnelles: l’unité de radio pharmacie, l’unité d’essaisclinique UEC, l’Unité de reconstitution des chimiothérapies anti cancéreuse UPCO avec robot et l’unité de gestiondes médicaments et dispositifs médicaux stériles hors cytostatiques et rétrocessions- informations des patients. Cedépartement assure les préparations pour les sites : IUCTO, Purpan CHU, Rangueil-Larrey CHU avec soustraitance pour l’HAD et le Centre Hospitalier Joseph Ducoing.L’activité est importante environ : 100000 préparations de chimiothérapies anticancéreuse (1ère unité de préparationen France), 400 essais cliniques gérés, 10000 rétrocessions/ annuel.L’UPCO et l’UEC sont certifiés ISO 9001 V2015.Le CBUM 2014-2018 est en place avec validation de la CME et un RSMQPECM circuit du médicament et DMSpharmacien a été nommé en 2014.La stratégie de déploiement de ce processus est déclinée dans le Projet médico scientifique de l’Oncopole Langlade2013-2017, le Règlement Intérieur de l’UCTO de 2015 et la politique qualité de la prise en charge médicamenteusedu département de 2017. Cette politique s’inscrit dans le programme Qualité-Sécurité-Usagers ICR SUCCESS(axes d’orientation de réflexion actions) dont les 3 axes prioritaires sont :-Garantir la continuité de la prise en charge médicamenteuse-Améliorer la culture sécurité de tous les professionnels concernant le médicament-Développer, mettre à jour et renforcer les outils à disposition.Prenant en compte les données IPAQSS, le CBUM, les audits internes, les données INTERDIAG et UNICANCER,les observations terrain, les rapports d’inspection, les EPP, Evénements Adverses, RMM CREX, la satisfaction desusagers…, une cartographie des risques hiérarchisées dite élargie (méthode AMDEC –HAS) a été réalisée pourchaque unité de la PUI de manière pluridisciplinaire en association avec le terrain. 5 risques prioritaires ont étéretenus dans le compte qualité avec un plan d’actions en adéquation dont la majorité sont à ce jour réalisés (Expl :en lien avec l’iatrogénie médicamenteuse – documents d’aide au bon usage des médicaments/DMS, mémo chimio,gestion du traitement personnel du patient…, en lien avec la sécurisation de la prise en charge du patient à risque –conciliation médicamenteuse, politique et spécificités de la prise en charge du sujet âgé, contrats service- PUI…etc).La politique qualité déclinée prend en compte les spécificités des traitements médicamenteux et le risqueiatrogénique chez les personnes âgées. Un « Comité d’Organe Oncogériatrique » est en place avec un projetspécifique inclus dans le projet médical 2014-2017.Les axes stratégiques ont été validés par les instances dont le directeur du comité consultatif médical de l’Oncopoleet le président de la CME.


Le pilotage du processus est assuré par le pharmacien RMPECM et par 2 copilotes, le pharmacien gérant de la PUIet le cadre de santé du département d’oncologie médicale – DPI. Les missions des pilotes sont validées au niveauinstitutionnel.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Ils sontassistés par les membres du comité de suivi pluri professionnels et multi sites et par les membres de la revue dedirection.Le COMEDIMS-IUCTO et comité de suivi CBUM sont opérationnels (3 et 6 réunions en 2015 mutation duCOMEDIMS ICR).Le CBUM 2014-2018 est en place avec validation de la CME et un RSMQPECM circuit du médicament et DMSpharmacien a été nommé en 2014.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement a organisé la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs fixés. ( 40 préparateurs, 2cadres préparateurs, 12 pharmaciens, 14 liaisons / jour sur les autres sites, locaux spécifiques pour chaque unité àla PUI, armoires sécurisées avec liaison prescription nominatives dans les secteurs de soins..)Chaque unité de la PUI est sous la responsabilité d’un pharmacien. Concernant la prise en charge des personnesâgées, un oncogériatre est présent et des procédures spécifiques sont en place; pour l’antibiothérapie, un médecininfectiologue 0,3 Etp assure des vacations avec relais CHU. 2 pharmacovigilants et 1 matériovigilant sont en placeen partenariat avec le CHU.L’approvisionnement des 4 unités est réalisé par une cellule transversale sous la responsabilité du pharmaciengérant. La prescription est totalement informatisée et les règles et supports de prescriptions sont validés parl’ensemble des prescripteurs (logiciel spécifique pour les chimiothérapies et DPI institutionnel dont la prescriptionpour les autres traitements avec interface entre les 2 logiciels). L’analyse pharmaceutique a priori du traitementcomplet des patients incluant son traitement personnel est généralisée.La procédure de retrait « séquestration » des traitements personnels des patients est présente et il existe



une information sur ce sujet dans le livret d’accueil. Les dotations sont revues semestriellement.La permanence pharmaceutique est assurée H24, 365 jours/365 en dehors des heures d’ouvertures par un internede garde doublé par un pharmacien senior en astreinte opérationnelle.Une consultation de pharmacien (conseils, information, soutien..) est réalisée pour toutes les rétrocessions(médicaments délivrés dans un bureau par un pharmacien), mais aussi pour tous les patients concernés ; desconseils téléphoniques sont délivrés dans le cadre du réseau/ lien ville- hôpital aux partenaires externes (médecinstraitants, paramédicaux, officines de ville, autres Ets de périphérie)Les préparations pharmaceutiques concernent les chimiothérapies anticancéreuses (standard et essais cliniques) etdes mélanges antalgiques ; elles sont réalisées par des personnes habilitées conformément aux exigences depréparations et selon les recommandations de la Société Française de pharmacie oncologique

Des sessions de formation concernant les nouveaux prescripteurs (internes) sont réalisées 2X/an avant leurs accèsautorisés à la prescription. Des actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreurmédicamenteuses sont en place. Des formations internes qualité sécurité ont été réalisées. Les nouveaux arrivantssont formés selon la procédure institutionnelle( A2DN)

La gestion documentaire est institutionnelle avec un accès rapide en sus d’une page Intranet spécifique «Médicaments-DMS-COMEDIMS » ; ces accès comportent tous les éléments actualisés relatifs à ce processus :livret thérapeutique, aide à la prescription, protocoles, mémo, utilisation des dispositifs médicaux implantables,MAQ, liste des médicaments écrasables, produits dérivés du sang..)La charte de fonctionnement est en place.Un manuel d’assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse est disponible et décrit l’ensemble del’organisation retenue ; trois processus ont été identifiés et formalisés :-Le processus de pilotage avec la planification, le management et l’amélioration continue de la qualité,-Le processus de réalisation avec la prescription, la préparation l’administration la surveillance et le suivi,-Le processus support avec la gestion des ressources humaines, la gestion des équipements, l’approvisionnementet la gestion des stocks, la gestion documentaire, la gestion des infrastructures et des systèmes d’informatiques.Une cartographie du processus est présente pour les 3 versus gouvernance, soins et support.Des contrats de service entre la PUI et les services de soins ont été établis décrivant le fonctionnement général dela PUI, les référents secteurs de soins, les dotations, les liens organisationnels et interfaces, les recommandationsde bonnes pratiques du matériel, les produits spécifiques…

.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. La déclinaison terrain est assurée par la présence des pharmaciens, lespréparateurs 2X/jour sur les unités de soins, les correspondants en matério et pharmacovigilance et l’infectiologue.



Des objectifs et plans d'action opérationnels de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse propres auxsecteurs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou sur leprocessus. Des formations sont dispensées par les pharmaciens, les cadres et les risques connus desprofessionnels de terrain.Les événements indésirables - adverses sont déclarés sur un formulaire dédié informatisé où chaque professionnelsa accès et peut voir et se servir de l’expérience des autres.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, risques etc.), notamment au travers d’EPP transversales « circuit dumédicament » « Bonnes pratiques d’administration IV »…ou de brainstorming avec les équipes et/ou observationsterrain.


Les locaux et équipements sont neufs ( 2014) .Des armoires sécurisées avec lien informatiques sur les prescriptionsnominatives sont en place, les droits d’accès ne sont autorisés que pour les professionnels IDE en charge del’administration.Les stupéfiants sont placés dans des armoires sécurisées. Tous les secteurs sont dotés de réfrigérateursspécifiques médicaments avec suivi des températures.Des formations sont régulièrement réalisées afin de maintenir les compétences et un plan d’action 2017-2018 « lasécurité du circuit du médicament, c’est notre sécurité » est en place suivant 5 axes de travail et formation :information/documentaire, Réunions d’échanges et d’informations, Contre les interruptions de tâches, sensibilisationaux fondamentaux, les bonnes pratiques.


La gestion documentaire est connue des professionnels.Les outils d'aide à a prescription sont informatisées et sont à disposition des professionnels.Les maintenances sont assurées selon la voie institutionnelle.


Les pratiques de prescriptions ne respectent pas toujours les organisations prévues. En effet, dans le cadre d’unpatient programmé pour une lymphoscintigraphie diagnostique en médecine nucléaire, l’interne valide laprogrammation des patients. Le jour de l’examen, la préparation et la délivrance du médicamentradiopharmaceutique sont réalisées par l’unité de radiopharmacie nominativement sans prescription médicale,suivant un tableau « préparation des médicaments radiopharmaceutiques » (MRP), non validé avec dated’application du 08/03/2017. Cette préparation sans prescription est injectée au patient par le manipulateur enélectroradiologie médicale (MERM), après vérification de son identité par un MERM, le médecin nucléaire étant sursite. La traçabilité de l’administration est réalisée par le MERM dans le logiciel spécifique de la médecine nucléaire.La préparation de ce MRP ne correspond pas à la procédure en vigueur « Plan d’Organisation de la Pharmacie »(POR) qui indique « seules les préparations prescrites et validées pharmaceutiquement sont accessibles à lapréparation. Ce POR, qui reprend les exigences réglementaires, est validé et signé par la Direction Générale del’établissement et les 3 pharmaciens. Les risques pour le patient peuvent être une erreur d’administration ou depatient (comme le montre la déclaration des évènements indésirables analysés dans le service sur les 6 premiersmois de l’année). Ce risque avait déjà été identifié par l’ARS lors d’une visite d’inspection en début d’année 2017. Ila été confirmé par un audit interne réalisé en mai 2017 par la PUI de l’ICR. L’organisation du processus qui prévoitla responsabilité et la désignation du prescripteur en médecine nucléaire ou du médecin référent n’est donc pasréalisée. Pendant la visite, l’établissement a élaboré une procédure de prescription des MRP d’applicationimmédiate utilisant les nouvelles fiches de Ganglion Sentinelle Sein comportant le nombre de seringues et le nom etla signature du médecin.

Le respect des règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaînedu froid..) particulièrement pour les médicaments à risques est appliqué. La dénomination des médicaments estmajoritairement en Dénomination Commune Internationale (DCI), sa généralisation est prévue fin 2017 en lien avecla mise à jour des logiciels de commande et facturation. Les médicaments dits dangereux sont identifiés par un logospécifique. Les préparateurs en pharmacie présents sur les secteurs de soins réapprovisionnent les armoiressécurisées - médicaments qui sont interfacées avec la pharmacie permettant la gestion de stock. Le renouvellementdu stock est basé sur le système « double bac ». Le sur étiquetage des blisters est réalisé à la pharmacie afin depermettre leur identification jusqu’à l’administration pour les médicaments le nécessitant. Les dotations sontaffichées et actualisées.

La délivrance médicamenteuse par la PUI est réalisée à partir de la prescription médicale après validationpharmaceutique du traitement complet pour toutes les prescriptions. Néanmoins, les règles de prescriptions ne sontpas mises en œuvre pour les produits de radio diagnostiques. Ce point a été confirmé lors de l’audit patient traceur,les produits radio pharmaceutiques utilisés pour les examens diagnostiques en médecine nucléaire sont délivrésnominativement dans le container adéquat par la PUI mais sans prescription médicale. Cette pratique ne correspondpas aux procédures en vigueur sur la radio pharmacie (Cf : Plan d’Organisation de la radio pharmacie Ch:6.3.3 page15). La validation pharmaceutique n’est pas possible par défaut de prescription médicale. Ce dysfonctionnementétait connu des pharmaciens avec demande de prescription. En cours de visite, cette pratique a été rectifiée avec lamodification de la fiche de demande nominative existante permettant sur le même support la prescription médicalepar le praticien, le transfert de cette prescription sur l’unité de radio pharmacie pour validation et délivrancepharmaceutique.Une permanence de pharmacien dite de conciliation est en place les jours ouvrables pour les patients d’oncologiemédicale instaurant un traitement par thérapie ciblée et suivant les molécules prescrites avec CR standardisé dansle DPI. Tous les patients nécessitant des rétrocessions sont vus en entretien pour conseils et informations.La dispensation nominative est effective pour tous les traitements de chimiothérapies, les essais cliniques lesmédicaments radio pharmaceutiques ; concernant les autres traitements, les piluliers sont préparés par une IDEdédiée et identifiée par brassard orange à partir des armoires sécurisés ne s’ouvrant qu’à partir de la prescriptionnominative du patient (ordinateur et prescriptions reliés). La double vérification du médicament dispensé et del’administration est effective sur les secteurs de soins à partir de la prescription médicale.Les règles relatives au contrôle de l’identité du patient sont appliquées.

La traçabilité de l’administration ou de sa non administration des médicaments s’effectue sur le support informatiquemajoritairement en temps réel. Cependant, la traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossierinformatisé du patient n'est pas assurée dans une unité de soins de l'établissement. Il persiste une traçabilitédéportée de l’administration des chimiothérapies non en temps réel sur le support informatique en HDJ d’oncologie.La traçabilité de l’administration avec horaires est réalisée sur une « feuille de route » (édition de la prescription àpartir du logiciel chimio) ; les IDE valident cette administration sur le DPI secondairement avec un temps variablesuivant la charge de travail et la


disponibilité de l’outil informatique. Ce point a été confirmé lors des visites terrain et lors de l’audit Patient Traceuravec en sus un constat de consultation initiale au dos de la « feuille de route ». Ces pratiques nécessitent unrecopiage dans le DPI et sont non conformes aux procédures d’administration des cytotoxiques et mémo chimioadministration diffusées dans l’établissement où il est précisé des validations directes sur le support informatique.Ce risque avait déjà été identifié et un manque d’outils informatiques ainsi que le flux patients important (environ 100patients/ jour) sont évoqués. Durant la visite des EV, l’établissement mettait en place un ordinateur par chambremais ceux-ci n’étaient pas encore utilisés.

Par ailleurs, Les règles d’administration des médicaments définies ne sont pas toujours appliquées dans une unitéde soins de l'établissement.Concernant l’administration des chimiothérapies en HDJ oncologie et en regard de la charge de travail, uneprocédure de dérogation prévoit une validation IDE par « OK chimio » de la prescription sans consultation médicale(« Processus des chimiothérapies IV en HDJ 2B : de la prescription à l’administration »). La procédure précise quela validation clinique par « OK administration » sur le logiciel est soumis à une consultation médicale le jour del’hospitalisation sauf :1. « Pour les patient en parfait état général aux J intermédiaires, ou il n’y a pas de consultation médicale (traitementdirect) mais recueil de données infirmier qui permet de garantir la validité du OK administration. »2. Pour les patients ayant données donné leur consentement et pour certains protocoles J8, J15, chimiothérapieshebdomadaires, thérapies ciblées en alternance… ». Selon le document à l’étude (« Coopération entre professionnels de santé : Consultation de suivi en hôpital de jour,de patients en chimiothérapie par une IDE en lieu et place du médecin oncologue V7 2015 HAS »), la consultationIDE experte oncologique doit s’appuyer sur une grille de recueil validée par les prescripteurs avec une expérienceIDE en oncologie > 5 ans + formation de 40h sur la prise en charge des patients en cancérologie + 10h deconsultations IDE supervisées par un oncologue + 5h de consultation autonome avec vérification a postériori +évaluation des compétences….Or, les critères d’inclusion des patients ainsi que les critères des IDE expertes ne sont pas incluses sur la procédure.De fait, les critères d’inclusion des patients - grille de recueil des données IDE ne sont pas retrouvés lors des auditsmenés lors de la visite et l’expérience des IDE ne correspond pas en temps et en formation aux item retenue en tantqu’IDE experte oncologique. Une fiche « Consultation IDE OK administration » a été fournie par le cadre de santédu département lors de la visite, cette fiche ne correspond pas à un algorithme décisionnel mais à un simple recueilde données avec « grading » des effets secondaires au jour de l’hospitalisation.

Le rangement et l’administration des stupéfiants respectent la réglementation. Pour les préparations nominativesspécifiques d’antalgiques, les règles de saisie sur bordereaux spécifiques stupéfiants sont appliquées.La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l’entrée à la sortie. La procédure de « séquestration »des traitements personnels des patients est appliquée ; ces traitements sont stockés dans l’armoire à pharmaciedans un sachet nominatif et restitué à la sortie avec toutefois la possibilité de les utiliser en cas de non équivalenceau livret thérapeutique jusqu’à la réception de la commande spécifique.Concernant l’antibiothérapie, un avis de l’infectiologue est donné pour toutes les molécules précieuses, des avisspécialisés et aide à la prescription peuvent être demandés et la réévaluation de la pertinence de l’antibiothérapieentre la 48e et la 72 e heure est majoritairement réalisée. Les prescriptions hors GHS sont accompagnées d’unenote médicale.Pour les médicaments ATU le prescripteur remplit un formulaire spécifique.La gestion des DMI ( livret DMS sur intranet) est en place avec traçabilité au DPI, au bloc et à la pharmacie et unecopie est donné au patient.L’UPCO respecte les bonnes pratiques de préparation des anticancéreux (tenue, circuit, hygiène double contrôle) etla traçabilité des actions et activités est assurée et les recommandations émises lors d’audit externe sont prises encompte.L’information du patient sur le bon usage des médicaments et leurs intérêts et réalisée tout au long de son parcourspar les professionnels et au moment de sa sortie par le médecin ; en cas de besoin, le patient a la possibilité debénéficier d’une consultation par un pharmacien et tous les contacts téléphoniques sont données en cas dedifficultés ou nécessités d’explications complémentaires.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, revues CBUM….etc.), ces évaluations servent à la mise en placed'actions d'améliorations.Des évaluations quantitatives sont en place pour toutes les consommations et coûts et suivis dans des tableaux debord ainsi que les refacturations.Des évaluations qualitatives sont mises en œuvre : suivi des actions du PAQSS et inspections,


recommandations des bonnes pratiques, observations terrain, audit INTERDIAG, circuit du médicament, auditprescription médicaments hors GHM, audit du circuit des stupéfiants…Des EPP ont été menés : maîtrise des principes d’utilisation des médicaments cytotoxiques avec évaluation parQCM sur la connaissance des anticancéreux permettant d’optimiser les formations, Audit patients : connaissez-vousles médicaments que l’on vous administre (non, effets) 86,5 % en 2016, audit critère 8 et 6 de l’IPAQSS TP2,enquête sur les préparations des piluliers pour étude de risque d’administration non conforme, Quick audit debonnes pratiques sur les administration IV - perfusion avec harmonisation des pratiques, walkarounds institutionnelsdans tous les secteurs de soins avec points sur la prise en charge médicamenteuse etc..L’équipe participe au CREX, RMM et le Médirex a été mis en place avec promotion du retour d’expérience enremplacement du CREX Médicaments/DMS. Les déclarations d’anomalies suivent la procédure institutionnelle etsont traitées en CREX- MEDIREX de manière pluridisciplinaire .

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.En 2016-17, de nombreuses actions ont été menées : suivi des inspections ARS pour l’UPCO, projet ETP 40h/mensuel sur les anti cancéreux oraux, consultation pharmaceutique accessible tous les jours ouvrables( planningde permanence en place), révision/actualisation/création des procédures, contrats services-PUI, sur étiquetage,diaporama et formalisation de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé, formation iatrogéniemédicamenteuse……La communication interne est réalisée par affichage des notes de services et d’informations dans les salles de soinset/ou salles de repos, l’intranet, les interventions régulières en réunions d’équipe, les revues de pilotage, le journalinterne « news letters », la gestion documenataire la gestion des risques informatisée et partagée, participation auxréunions paramédicales et CME, point en CDU...


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire de l'institut Claudius Rigaud est constitué de 8 salles dont 3 attribuées à certaines activités(endoscopie, curiethérapie et activités intégrant la radiothérapie peropératoire ; salle répondant à des exigencesspécifiques.Attenant à cette salle, on retrouve un bunker de Haut débit qui est sous la responsabilité partagée avec le secteurde radiothérapie.Les activités chirurgicales exercées au bloc sont:la gynécologie, l'ORL, cutanée, bronchique et digestive ; desactivités de curie et radiothérapie ; des activités anesthésiques : algologie interventionnelle….Le bloc opératoire est commun pour certaines spécialités (ORL) avec le CHU dans le cadre du Groupement deCoopération sanitaire avec le CHU de Toulouse.La SSPI comprend 16 lits installés dont 12 opérationnels à ce jour , la SSPI est intégrée au bloc.La stérilisation estexternalisée.L'unité de chirurgie ambulatoire set à proximité du bloc.Le bloc opératoire et l’UCA font partie duDépartement de chirurgie.

La politique Qualité Sécurité institutionnelle est déclinée spécifiquement pour le bloc opératoire et l’UCA ; 6 objectifsspécifiques sont définis pour le management de la qualité et sécurité ; ils sont décrits dans le Kit processus bloc.Pour l’UCA, la politique qualité sécurité est déclinée en 4 axes (exemple : mise en place d’un Comité de Pilotage del’UCA).Ces politiques sont partagées et validées au niveau institutionnel .L’identification des risques est structurée et a été réalisée de façon pluri professionnelle à partir d’une cartographiedes risques (bloc et UCA), des indicateurs, des événements adverses, des RMM, des CREX, des inspections , d’unaudit externe de 2015 et d' un travail de retour d’expérience avec les autres centres autour d’UnicancerL’identification, l’analyse, la priorisation des risques a été réalisée selon la méthodologie institutionnelle.Les risques prioritaires ont été définis dans le compte qualité ,4 risques identifiés pour le bloc (exemple : défaut detraçabilité des DMI), 3 risques pour l’UCA (exemple : défaut de pilotage du parcours ambulatoire).Chaque axe d’amélioration est décliné selon un axe d’orientation SUCCESS institutionnel. Exemple pour le blocopératoire, l’axe d’amélioration concernant l’amélioration de la traçabilité des DMI est inclus dans le S3 deSUCCESS qui correspond au support de soins avec comme action opérationnelle : mise en place d’un contratd’interface avec la pharmacie.Les mesures de traitement de tous les risques et leurs suivis sont reconnues.La majorité des actions d’améliorations sont finalisées et sont reprises dans le PAQSS institutionnel.


Le pilotage du bloc et de l’UCA sont définis institutionnellement; le pilotage est commun il est composé duchirurgien responsable du bloc, de l’anesthésiste responsable de l’UCA, du cadre du département de chirurgie et ducadre du bloc.L’organisation du bloc est structurée autour d’un conseil de bloc commun avec le CHU ; la composition du conseilde bloc est conforme , ses missions sont définis. La cellule opérationnelle de régulation pluri professionnelle, seréunit hebdomadairement et permet la programmation opératoire à J-7 et J-14 et assure aussi l’analyserétrospective des déprogrammations. La régulation du programme opératoire au quotidien est assurée par unanesthésiste et le cadre de bloc.Pour l’UCA, le Comité de l’UCA est mis en place, la responsabilité est double :médicale (médecin anesthésiste) etparamédicale ; ce comité permet le pilotage du parcours ambulatoire, et l'évaluation de l’efficience du système afind'y apporter des actions correctives.Les effectifs médicaux et paramédicaux permettent de faire face à l’activité ; outre les effectifs standards de blocopératoire, sont présentes 2 assistantes de programmation qui complètent le dispositif ; en SSPI ce sont des IDEqui assurent la surveillance au quotidien.L’équipe chirurgicale est d’appartenance mixte (seulement 12% font partie de l’institut Claudius Rigaud) ;La permanence des soins est assurée sous forme d’astreintes par spécialités ; pour l’urologie la coordination de lapermanence des soins est assurée avec le CHU). La permanence médicale est sous la responsabilité du chef dedépartement, la permanence paramédicale sous la responsabilité du cadre du bloc. Les activités de curiethérapie etde haut débit sont réalisées en collaboration avec un manipulateur d’électroradiologie.Les fiches de poste sont définies. L’accueil des nouveaux arrivants est un des axes de la politique qualité sécuritédu Bloc et de l’UCA ; cet accueil est organisé selon le schéma institutionnel (A2DN),le tutorat des nouveauxcollaborateurs est lui aussi défini. La formation médicale et paramédicale est organisée (exemple : formation interne par le PCR à la radioprotection); la formation à distance par e-learning est construite (exemple : formation à la sécurité transfusionnelle ; plateformespécifique pour les médecins anesthésistes) ; certaines formations sont



qualifiées en DPC (exemple formation hygiène…). La gestion documentaire est définie ; la charte de fonctionnement du bloc représente le document indispensable ;charte réactualisée en avril 2017 ; elle définit la structure du bloc, son fonctionnement, ses instances, la gestion del’activité opératoire.Pour l’UCA, la charte de l’UCA a été validée en juin 2017 .La gestion documentaire du bloc( exemple : protocoles d’hygiène) fait partie du logiciel spécifique institutionnel ;untravail d’harmonisation des pratiques est en cour de réalisation ( réactualisation des fiches intervention Les interfaces entre le bloc et les différents partenaires sont organisées : prioritairement avec l’UCA, les servicesde chirurgie et surtout le service d’anatomopathologie qui est en relation directe avec le bloc opératoire ; unecollaboration étroite est entretenue avec le Service d’hygiène (prélèvements de surface, d’aérobiocontamination, etde comptage particulaires)Une convention établit les règles avec le service de stérilisation de la Pharmacie du CHU de Toulouse dans le cadredu GCS. La collaboration des responsables de bloc avec le service qualité gestion des risques est ancienne etrapprochée(le président de la CME est anesthésiste).Un contrat d’interface a été réalisé avec l’UCA et le bloc, lapharmacie et le bloc, et d’autres contrats vont être développés sous ce modèle.L’interface entre le bloc qui fait partie du département de chirurgie et les différents comités d’organes del’établissement se développe.



La mise en œuvre des bonnes pratiques au bloc et à l’UCA est sous la responsabilité des pilotes. Les objectifsopérationnels développés dans SUCCESS sont mis en œuvre sur le terrain (exemple pour le bloc: adaptation lestemps de vacation entre chirurgiens, rédaction précoce des comptes rendus opératoires ; pour l’UCA : révision duprocess de programmation et de convocation des patients…).L’ensemble des professionnels participent au défisécurité au bloc par mise en place de la minute d’arrêt pour un acte important, le contrôle croisée, la check-list…..De nombreuses évaluations sont réalisées avec les professionnels : RMM,REX,Patient traceur, EPP (exemple :prise en charge de la douleur post-opératoire en UCA).Les résultats sont communiqués par la cellule qualité sécuritéet relayés par les responsables.


L’adéquation entre les besoins et les compétences (médicales et paramédicales) sont effectives pour l’activitéprogrammée et la permanence des soins.Les formations sont réalisées (focus particulier sur la formation interne qualité /sécurité)Les documents du bloc et de l’UCA sont à la disposition des professionnels, via les logiciels ou sous format papier.Le bloc opératoire et l’UCA sont récents (2014) et bien équipés. Cependant,la démarche qualité assurant la sécurité de la prise en charge des patients( y compris la gestion deslocaux et des équipements)n'est pas totalement mise en place. En effet,les conditions architecturales de la zoned’accueil du bloc en liaison directe avec l’UCA ne permettent pas le respect des droits des patients .Cette zoned’accueil du bloc est grande (80 m2) et est dédiée à plusieurs types d’activité très variées :- bureau de l’aide-soignant de l’accueil (poste informatique)- zone d’accueil commun pour tous les patients (check-point, vérification de l’identité, du dossier)- zone d’attente des patients assis en préopératoire la plupart des patients arrivent à pied au bloc opératoire) enmoyenne 25 interventions /jour- zone d’attente pour le post opératoire des patients avec intervention sous anesthésie locale- zone de transfert pour les patients en brancard (transfert brancard sur la table opératoire)- zone de consultation chirurgicale préopératoire non fermée pour certain patient de chirurgie ambulatoire(marquage …)- Zone de nettoyage des tables de bloc opératoire.Pour délimiter certaines zones (zone de consultation chirurgicale) des paravents sont installés.L’impact négatif de cette conception architecturale sur les patients est nombreux :-Les circuits des patients s’entrecroisent (absence d’entrée et de sortie différenciée), risque infectieux potentiel- la confidentialité des données et de l’histoire clinique des patients n’est pas respectée lors de l’arrivée au bloc, lorsde la consultation chirurgicale (promiscuité)- Inconfort pour l’attente, absence de toilettes, bruits permanent (passage fréquent) situation stressante pour lespatients.Le risque est identifié par les professionnels et par l’établissement. L’adaptation des bonnes pratiques pour limiterles impacts est réalisée. Une expertise a été réalisée et un document de reconfiguration de l’accueil du bloc a étéremis en janvier 2017.A ce jour, les discussions sont en cours, les décisions ne sont pas encore prises.La maintenance préventive et curative sont opérationnelles (système GMAO)



La prise en charge du patient est conforme aux pratiques définies. Les professionnels disposent de toutes les informations concernant la prise en charge du patient (dossier dupatient, dossier d’anesthésie, résultats d’imagerie).Les pratiques professionnelles s’appuient sur des ressources documentaires adaptées, actualisées et accessiblesinformatiquement (exemple : Guide de l’antibioprophylaxie chirurgicale). Le programme opératoire réalisé hebdomadairement est accessible aux professionnels. La planification esteffective. La régulation quotidienne du programme est réalisée en binôme: anesthésiste/cadre présents ce jour-là.Les procédures du bloc sont connues et mises en œuvre. La déclaration des anomalies se fait selon le modèleinstitutionnel. Les professionnels du bloc participent au défi sécurité mis en place.Les circuits du bloc: patients, professionnels, matériel, déchets sontUnidirectionnel (une seul entrée qui fait aussi office de sortie) les pratiques adaptées et respectées .

Pour la chirurgie ambulatoire, la prise en charge des patients est conforme aux attendus comme le confirme lepatient traceur vu en chirurgie ambulatoire.La traçabilité des éléments indispensables pour la continuité de la prise en charge est effective (traçabilités desvérifications réalisées: fiche d’ouverture de bloc pour les IDE, les IADES, traçabilité du bio nettoyage des salles)sous format informatique. La traçabilité des DMI /DMS est double : informatisée, reportée systématiquement dans le compte-renduopératoire, est également réalisée sous format papier ; un contrôle croisé des DMI est réalisé avec la pharmaciehebdomadairement.La check-list de sécurité péri opératoire est mise en place pour chaque intervention, la coordinatrice est l’IDODE desalle. La check-list est informatisée .Pour la chirurgie ambulatoire la check-list de l’appel de la veille, de départ dubloc et la Do-List de sortie de l’UCA ont été intégrés dans le DPI.Le relevé de la dosimétrie individuelle est opérationnel.Les comptes rendus opératoires chirurgicaux et anesthésistes sont réalisés systématiquement. Les actes sont cotéspar les médecins

C / EVALUER


Pour le bloc opératoire, on retrouve de nombreuses évaluations.Évaluation quantitative qui reprend l’ensemble des indicateurs de performance mis en place avec l’ANAP depuisplusieurs années (exemple : TVO : temps de vacation offert par chirurgien, taux d’occupation, taux dedébordement…..).Evaluation qualitative : exemple : tableau bimensuel pour le délai opératoire par chirurgien, axe majeur de la priseen charge en oncologie, avec des objectifs définis précis ; contrôle de la complétude des dossiers, analyse desdélais et des retard de prise en charge des patients.Les prélèvements de l’air et des surfaces, établi par l’équipe opérationnel d’hygiène sont suivis de façonsystématique.Pour l’activité ambulatoire de nombreuses données sont présentes, quantitative : volume de séjours, taux derotation….. mais aussi des données qualitatives : nombre de prise en charge foraine, taux de conversions, analysede satisfaction des patients parcours ambulatoire.Déclaration, et analyse des anomalies au bloc opératoire et à l’UCA selon le processus institutionnel.Le suivi de l'indicateur IPAQSS(TDA) est réalisé avec les anesthésistes. Le service qualité travaille en étroitecollaboration avec les pilotes du bloc et de l’UCA, ils structurent le dispositif d’évaluation ensemble.Les RMM sont en place depuis plusieurs années, au rythme d’environ 1 par trimestre. Des patients traceurs ont étéréalisés avec l’appui du service qualité. Des REX sont organisés.Les évaluations sont exploitées et mènent à des actions correctives.

A / AGIR


De nombreuses actions d’amélioration sont menées en lien avec les résultats des évaluations. Pour la spécialitéORL, afin d’optimiser les délais de prise en charge (enjeux majeur pour les patients) une activité de mutualisationchirurgicale : entre les chirurgiens de l’établissement et les chirurgiens du CHU, a été mise en place et se poursuit.La redistribution des vacations disponibles en fonction des délais et des disponibilités chirurgicales constitue uneaction d’amélioration pérenne. Les actions d’amélioration issues des risques prioritaires identifiées dans le comptequalité ont été menées (exemple pour l’UCA :pour diminuer le retard sur le parcours ambulatoire, la validationmédicochirurgicale d’entrée et de sortie des patients a été simplifiée(


check-list de départ au bloc, mise en place d’une boucle d’alerte…).Les mesures d'impact sont réalisées etpermettent de fixer de nouveaux objectifs.Les résultats des évaluations et des actions d’amélioration sont diffusés par les responsables au niveauinstitutionnel et au niveau des professionnels du bloc.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ENRADIOTHÉRAPIE



P / PRÉVOIR


Le département de radiothérapie à l’IUC Langlade comprend l’unité de radiothérapie externe et l’activité decuriethérapie avec activité de recherche et d’enseignement. Ce département intègre aussi une Unité deRadiothérapie Interne Vectorisée (RIV) de 18 lits (12 lits radiothérapie et 6 lits de curiethérapie) dépendant du CHUde Toulouse.Le site gère environ 58000 séances/an soit 250/jour en radiothérapie et 400 patients/an en curiethérapie. Leplateau technique de radiothérapie comprend 7 bunkers avec accélérateurs et réalise des techniquesthérapeutiques de dernière génération: tomothérapie, haute-définition et 3e génération, irradiation guidée parl'image (IGRT), arcthérapie volumique dynamique (Rapid'Arc), irradiation stéréotaxique intracrânienne et irradiationasservie à la respiration, irradiation stéréotaxique extra-crânienne..Le plateau de curiethérapie est inclus dans le bloc opératoire avec 1 bunker à haut débit, 1 salle de bloc decuriethérapie, 1 laboratoire sources scellées et des appareils spécifiques. Ce secteur réalise des curiethérapies àdébit pulsé, à haut débit sous anesthésie générale, per ou péri-opératoires. L’ IRC gère la quasi-totalité de l’offre desoins publiques de la région Midi-Pyrénées pour la radiothérapie externe et la totalité de l’offre en curiethérapie.La stratégie et la politique sont incluses dans le projet médico–scientifique 2013-2017 ainsi que le projet qualitésécurité relation avec les usagers 2026-2017.Les axes prioritaires retenus sont :-Garantir la continuité des soins-Assurer la sécurisation de la mise en place de nouvelles techniques, thérapeutiques.Le département a défini son processus et s’est fixé pour l’année 2016-2017:-D’optimiser le retour d’expérience en lien avec le projet institutionnel-Sécuriser les différentes étapes de la prise en charge du patient en radio-curiethérapie-Optimiser l’organisation du suivi de patient après traitement de radiothérapieLa cartographie des risques hiérarchisées (méthodologie AMDEC-HAS) est en place et a été remise à jour en 2015avec brainstorming en équipe ; elle prend en compte le rapport ASN du 26/11/2015, les audits menés, les EA, lesCREX, RMM, les RCP, les recommandations de bonnes pratiques. 5 risques prioritaires ont été retenus dans lecompte qualité avec un plan de 17 actions en adéquation qui à ce jour sont majoritairement réalisées (Expl :plaquette fin de traitement, dynamisation des déclarations, mise à jour des procédures et création des documentsmanquants). Ce programme est intégré au PAQSS institutionnel et validé par les instances.


Le pilotage du processus est en place avec un médecin radiothérapeute et 2 copilotes le cadre des départementsImagerie-radiothérapie et une coordinatrice qualité qui ont tous été destinataire d’une lettre de missions.Ces pilotes sont assistés par une équipe pluridisciplinaire de revue de pilotage qui se reunit 2 fois par an. En sus des réunions d’équipe hebdomadaires sont réalisés (planification, projets, procédures, bilan d’activité) 3fois par mois une réunion gestion ds dysfonctionnements techniques, 1 CREX mensuel et 1 réunion soignant parmois.Les obligations d’assurance qualité en radiothérapie sont en place concernant : l’élaboration d’un référentiel decompétences concernant les manipulateurs en électroradiologie (MERM) et les personnes spécialisées enradiophysique médicale (PSRPM) et les dosimètristes, la réalisation des contrôles des paramètres des traitementsdes patients en radiothérapie externe par les PSRPM et les médecins radiothérapeutes, la maîtrise de l’entretien etde l’utilisation des dispositifs médicaux en radiothérapie externe, le recueil la gestion et le traitement desévénements significatifs (ESR) en radioprotection (cf. rapport ASN décembre 2015)Les besoins en ressources humaines sont adaptés : 12,6 ETP radiothérapeutes, 9 physiciens, 46 ETP MERM, 6dosimétristes, 3 IDE et 2 AS, 6 ETP assistantes médicales, 1,5 cadre et 0,5 coordinatrice qualité. Des PCR sont enplace avec 2 physiciens PCR, 1 MERM PCR, 1 MER sous la responsabilité hiérarchique et fonctionnelle du radiophysicien ; le MER PCR assure aussi la formation du personnel, l’accueil des nouveaux patients avec information, lepartenariat avec la médecine du travail. La maintenance dépend du service de Génie Biologique et Médical (GBM). Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Un Manuel Assurance Qualité est en place et l’ensemble de la documentation est sur la gestion documentaireinstitutionnelle et un portail par poste de travail relié à la tâche est en cours de déploiement.Les locaux matériels et équipements répondent aux exigences du secteur.L’organisation permettant la mise à disposition en temps utiles de toutes les ressources nécessaires ainsi que larégulation des activités est effective. (Cellule de régulation tous les mardis)



La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité mais aussi le parcours du patient.



Le secteur a formalisé son programme d’action qui est suivi par l’ensemble des professionnels.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou sur leprocessus. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etinforment les professionnels de leurs résultats. Des RMM et CREX sont menées mensuellement et les résultats sontcommuniqués. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultatsou indicateurs, etc.) et intégrées au PAQSS.


L’organigramme est formalisé ; les nouveaux arrivants MERM sont en sus de l’équipe en place pendant 1 à 2semaines avec un programme d’accueil et de formation. Les ressources en compétences (effectifs, formation),matériel (dont locaux et équipements) et documentation (accessible et actualisée) sont disponibles dans lessecteurs.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.Suite au RCP, les patients sont vus en consultation initiale avec des RDV éventuels en imagerie, examens debiologie et un 1er RDV de scanner dit de repérage avec acquisition des données anatomiques. Lors de ce RDVscanner, les patients rencontrent aussi un MERM qui l’informe de toute la procédure, lui donne son carnet de RDVmunie d’une photographie et de couleur différente suivant le schéma thérapeutique retenu permettant sonorientation aisé sur le site (salle d’attente couché et salle d’attente assise pour chaque machine de la même couleurque son carnet de RDV). Un badge d’accès au parking est fourni au patient pour toute la durée de son traitement.Les règles d’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont appliquées. Des « Work flow »parcours patient nominatif et personnalisé formalisés par le physicien et l’équipe soignante sur le logiciel métier sonten place ; chaque étape de la prise en charge du patient est validée par le professionnel concerné après réalisation.Un service de consultation IDE (locaux dédiés)est en place sur le secteur avec présence de 7h30 à 20h pour tousles soins, traitements, pansements ou surveillance. Des consultations avec les diététiciennes sont possibles.Concernant la curiethérapie, les patients suivent le cheminement classique post opératoire avec passage en SSPIen cas d’anesthésie, l’hypnose est utilisée pour certains gestes. Les cas pédiatriques sont adressés par le site CHUde Purpan et retourne sur ce site pour le suivi. Depuis 2015, une consultation d’oncosexologie est proposée à toutesles patientes prise en charge en curiethérapie gynécologique pour lesquelles un accompagnement est nécessaire.Chaque patient a une consultation avec le radiothérapeute au minimum hebdomadaire, , en début et fin detraitement et en consultation intermédiaire si nécessaire.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions, activités,exposition aux RI est assurée. Les actes sont tous justifiés sur le Dossier Patient logiciel métier avec optimisationdes expositions et dans le Compte Rendu placé au DPI.Les instances internes sont opérationnelles et les Comptes Rendus sont à la disposition de tous.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). ces tableaux de bord sont disponibles et concernent desdonnées quantitatives d’activités mais aussi qualitatives : taux d’actions réalisées avec suivi d’efficacité, taux deréalisation des actions suite aux REX , nombre d’EI - ESR ayant bénéficié d’une analyse des causes profondes ,nombre d’ESR ....Le secteur mène aussi des RMM 5/an, participe à toutes les RCP et au dispositif après cancer et PPAC.Un CREX est en place mensuellement. Le secteur a participé au Walkarounds institutionnel. Des études debenchmarking sont menées ainsi que des InterCREX.

A / AGIR



Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.En 2016-2017, de nombreuses actions ont été réalisées : une formation spécifique au secteur qualité et sécurité surles REX gestion des EA et analyse des causes profondes, la révision de l’ensemble des documents de la GED etl’ouverture du portail de radiothérapie dédié aux professionnels, mise en place d’un e learning, la formalisation desparcours patient en radiothérapie par organe, la procédure tutorat, le suivi des formations continues, des documentsd’information explicatif patient remis au début et en fin de radiothérapie, un coaching après traitement en cas desuite difficile, une check list de fin de traitement – clôture de dossier….etcDes supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels (Réseau AFPPE, réseau de cancérologie,groupe de travail nationaux, intercrex, centre de formation des MERM, participation aux journées scientifiques) etdes usagers (journées d’informations, journal oncopôle, publications locales, etc..).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINENUCLÉAIRE



P / PRÉVOIR


Le service de Médecine Nucléaire (MN) fait partie du département d’imagerie médicale de l’Institut Claudius Regaud(ICR) qui associe un service de radiologie et un service de sénologie. Ces trois services sont mitoyens et àproximité de la radiothérapie, du département de physique médicale et de la radio-pharmacie.

La stratégie et les objectifs de la prise en charge du patient en Médecine Nucléaire s’inscrivent dans la déclinaisonopérationnelle des axes médico-stratégiques de l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse Oncopôle (IUCTOncopôle) en articulation avec les autorisations contractualisées avec l’ARS Midi-Pyrénées dans le CPOM 2013-2018 et plus récemment dans le GHT de la Haute Garonne et du Tarn Ouest: porte d’entrée commune et unificationde la filière oncologique de prise en charge des patients, regroupement fonctionnel des activités et de leurséquipements matériels lourds, continuum soins-enseignement-recherches cliniques.

La MN de l’ICR a identifié ses besoins au regard de sa mission exclusive d’imagerie diagnostique utilisantl’administration de Médicaments Radio Pharmaceutiques (MRP): scintigraphie, Tomographe par Émission dePositron (TEP-TDM). Le secteur Radiopharmacie juridiquement rattachée à la PUI de l’ICR est pris en compte etassure les activités de commande, de réception, de préparation, de contrôle et de dispensation des MRP.L’autorisation de recherche clinique appartient également à l’ICR.

Les sources de données utilisées pour l’identification et l’analyse des processus à risques répondent à laméthodologie institutionnelle du management de la qualité et de la gestion des risques de l’établissement etprennent en compte la réglementation, les préconisations issues des rapports d’inspection de l’ASN, les résultats dela certification HAS du GCS IUCT Oncopole réalisée en 2016, les recommandations de la Société Française deMédecine Nucléaire (SFMN), les évaluations internes (audits, satisfaction des patients, patients traceurs,observations terrain), les évènements indésirables (évènements adverses, évènements significatifs deradioprotection-ESR, erreurs médicamenteuses), les RMM, CREX et la veille réglementaire. La cartographie desrisques, ancienne, prenant en compte l’ensemble du processus a été réévaluée par un groupe de travailpluridisciplinaire associant le secteur d’hospitalisation (secteur thérapeutique du CHU).

Les risques identifiés sont hiérarchisés avec les professionnels et le gestionnaire des risques de l’établissementselon la méthodologie HAS. Cinq risques identifiés prioritaires sont versés dans le Compte qualité. Les risques et lesactions correctives à mettre en œuvre sont validés par le comité de pilotage.

Ils sont déclinés en un programme d'actions préventives et de surveillance, priorisé, formalisé dans un document «Politique Qualité Processus Management de la prise en charge en médecine nucléaire », validé par le DirecteurGénéral de l’ICR et le Chef du Département Imagerie, pilote du processus.

Les modalités de mise en œuvre du programme sont définies selon trois objectifs stratégiques (développer ladynamique processus management de la prise en charge en médecine nucléaire, sécuriser les différentes étapes duprocessus, placer le patient au cœur du processus) déclinés en neuf objectifs opérationnels. Cette politique s’inscritpleinement dans le programme Qualité-Sécurité-Usagers de l’ICR nommé SUCESS. Les actions à mettre en œuvre,les responsables, et les indicateurs de suivi sont définis. Ils sont intégrés dans le PAQSS de l’établissement.

Le programme d’actions préventives et correctives est présenté aux instances de l’établissement (CME, CLIN,COMEDIMS, Comités d’organe ORL-urologie-gynécologie, Conseils de département Chirurgie Oncologie etRadiothérapie).


Le pilotage du processus MN est assuré par le Chef de Département d’Imagerie Médicale et deux copilotes: le cadredes départements Imagerie et Radiothérapie et le coordonnateur qualité du Département d’Imagerie Médicale et deRadiothérapie. Les pilotes sont munis d'une fiche de missions et un organigramme fonctionnel et hiérarchique décritleur responsabilité.

L'organisation du processus est formalisée dans un Manuel Qualité applicable à l’ensemble des professionnels dudépartement. Elle est complétée par un Plan d’Organisation de la Physique Médicale (POPM) et un Pland’Organisation de la Radio-Pharmacie (PORP).L'ensemble des dispositions prises concourt au développement d'une démarche qualité assurant la sécurité de laprise en charge du patient.



Les ressources humaines sont définies. La gestion des compétences est organisée: quatre médecins nucléairessont permanents à l’ICR, ainsi que deux radio-pharmaciennes, deux radio-physiciens (Personnes Spécialisée en Radiophysique Médicale-PSRPM) et deuxPersonnes Compétentes en Radioprotection (PCR).Des professionnels référents sont identifiés: référents PCR, hygiène, qualité et gestion des risques, manutention(compte tenu de la manipulation des containers plombés servant au transport des MRP). Les fiches de poste parmétier sont toutes formalisées

Un plan de formation annuel répondant aux besoins du service et des professionnels est établi.Les formations à la radio protection obligatoire pour les salariés et les praticiens sont programmées. Les autresformations sont prévues, en interne essentiellement et parfois en externe: qualité-gestion des risques (formation descadres à la méthode Alarm), identitovigilance, hygiène, gestes d'urgences, dispositif d’annonces, formationsmétiers). Un tutorat est organisé pour les nouveaux arrivants selon la procédure institutionnelle (A2DN).

Les locaux, matériels et équipements sont identifiés. Les infrastructures de MN permettent la sécurité et la qualité dela prise en charge des patients et des professionnels: les zonages et les signalétiques sont définis ainsi que lesmoyens de mesures de suivi dosimétrique actif et passif. La surveillance, les contrôles, les maintenances desinstallations et des bâtiments sont planifiés.

Un plan d'équipement annuel est établi. La maintenance des matériels et la maîtrise des équipements desurveillance et de mesure sont organisées conjointement avec le service du Génie Biomédical et le départementd’ingénierie et de physique médicale. Un calendrier des maintenances et contrôles qualité internes et externes deséquipements est formalisé.

Les ressources documentaires sont organisés par une politique de gestion documentaire commune à l’ensemble del’IUCT-Oncopôle et intégrées dans le logiciel documentaire institutionnel. L’information délivrée aux patients estorganisée.

Le système d’information est structuré avec intégration des logiciels métiers avec le SIH de l’établissement (logicielde prise de rendez-vous et de programmation, logiciel de gestion de l’activité radio pharmaceutique, dossier desoins informatisé).

Les interfaces sont organisées avec les secteurs cliniques, médico-techniques, logistiques et administratifs.Avec les secteurs cliniques: la prise de rendez-vous d’examens de médecine nucléaire est organisée et centraliséevia le logiciel de programmation. L’activité thérapeutique par radio irradiation (secteur de Radiothérapie InterneVectorisé-RIV) qui constitue la seule offre régionale de Midi-Pyrénées, est intégrée à celle de curiethérapie avecmise en commun des professionnels et organisée conjointement avec le CHU.

Avec les secteurs médico-techniques. La PUI organise le circuit des MRP depuis la réception des sourcesradioactives jusqu’à la délivrance au patient ; le stockage et le transport des MRP sont organisés. La maintenancedes matériels et la maîtrise des équipements de surveillance et de mesure sont organisées conjointement avec leservice du Génie Biomédical et le département d’ingénierie et de physique médicale. La radioprotection de l’IUCTOncopole est structurée au niveau du GCS sous forme d’un service de radioprotection.

Avec les secteurs logistiques. L’organisation de la gestion des déchets solides (pansements, seringues…) et deseffluents liquides (émonctoires) radioactifs est structurée et les modalités de contrôle formalisées. Le transport despatients est organisé par une équipe de brancardiersAvec le CLIN pour la prévention du risque infectieux et la surveillance environnementale.Les informations annuelles relatives aux résultats dosimétriques des professionnelles sont définies avec le CHSCT.Les interfaces ainsi décrites permettent l’articulation des missions et des compétences.



La mobilisation des équipes est centrée sur la réalisation des objectifs stratégiques du projet d'établissementdéclinés au niveau du service. La participation la plus large des professionnels a été recherchée lors del'établissement du diagnostic à priori des risques. Les réunions de service bimestrielles, pluridisciplinairespermettent la mise en commun des compétences, la sensibilisation sur les objectifs à atteindre, les actionscorrectives mises en œuvre et l’information sur les bilans et indicateurs. Les équipes de MN ont participé au Défisécurité et au REX mis en place dans l’ICR.


Le recueil et l'analyse des évènements indésirables et des ESR sont effectifs. Le retour d'expérience est mis enœuvre en réunions de service, mais aussi lors de « causeries sécurité », hebdomadaires, pluridisciplinaires.

La conformité des pratiques est évaluée. Les actions correctives sont identifiées avec les professionnels.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans le secteur.

Les effectifs nécessaires sont adaptés aux besoins et à la réglementation dans le secteur de médecine nucléaire eten radiopharmacie.Les professionnels sont habilités par la formation initiale et les formations continues le plus souvent interne(nouvelles techniques, réorganisations, réglementation applicable dont la radioprotection). Le plan de formation estmis en œuvre et suivi. L’expérience est transmise par l’accompagnement systématique des nouveaux salariés et letutorat.

La documentation nécessaire à l'activité est disponible dans le logiciel documentaire institutionnel. Les pratiquesprofessionnelles sont fondées sur des procédures actualisées et validées. Les patients disposent de livret informatifexpliquant la procédure diagnostique mis en œuvre, le déroulement de l’examen et les précautions à prendre avantet après l’examen

Les locaux sont conformes et adaptés à l'activité. Le service d’imagerie nucléaire est composé d’une salle d’attente,de deux salles d’examens équipée gamma-caméras, d’une salle équipée d’un Tomographe à Émissions dePositrons (PET-TDM), d’une salle d’injection et d’un laboratoire chaud.Les locaux de la radio-pharmacie sont implantés dans la PUI ; ils sont vastes et contiennent trois laboratoires(haute énergie, basse énergie et recherche clinique) équipés chacun d’une salle de préparation en surpression etd’enceintes. Un convoyeur en sous-sol, automatisé assure le transport des sources radioactives dans des valisettesplombés vers les unités de diagnostic (scintigraphie, TEP-TDM) ou de traitement (chambre d’hospitalisationappartenant au CHU). Une procédure dégradée est mise en œuvre en cas de panne du système. Une salle estdédiée au stockage des déchets radioactif situé au sous-sol dont l’accès est contrôlé, limité et réglementé.

Ces locaux sont contrôlés lors des visites réglementaires (sécurité incendie, ASN, ARS). Le Directeur des servicestechniques et travaux, le PCR, le responsable biomédical, le radiophysicien, l’EOH assure la surveillance, lescontrôles, les maintenances des installations et des bâtiments. Les contrôles qualité internes et externes sonteffectifs. Les résultats des contrôles qualité sont analysés au sein du département d’ingénierie et de physiquemédicale, la mise en œuvre d’actions de maintenance ou d’achats discutées en réunions de service et encommission de radioprotection.

Les règles d'accès aux secteurs protégés sont respectées. Les équipements individuels de protection disponiblessont adaptés à l’activité. La dosimétrie d’ambiance est en place et opérationnelle. Les dosimètres passifs et actifssont en place et contrôlés périodiquement et les résultats transmis à la médecine du travail.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établies pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.

Les horaires d’ouverture du service de Médecine Nucléaire sont adaptés à la prise en charge des patients. Descréneaux réservés aux urgences sont disponibles.

Les MRP commandés sont contrôlés à la réception selon la réglementation en vigueur.

La prescription du MRP est réalisée nominativement par le médecin nucléaire dans le logiciel de gestionpharmaceutique. L’analyse et la validation de la prescription sont réalisées par le radiopharmacien.

Cependant, le service de médecine nucléaire n’a pas identifié, analysé et hiérarchisé l’ensemble des étapes de sesprocessus à risques. Dans le cadre d’un patient programmé pour une lymphoscintigraphie diagnostique enmédecine nucléaire l’interne valide la programmation des patients. Le jour de l’examen, la préparation et ladélivrance du médicament radiopharmaceutique sont réalisées par l’unité de radiopharmacie nominativement sansprescription médicale, suivant un tableau « préparation des médicaments radiopharmaceutiques » (MRP), nonvalidé avec date d’application du 08/03/2017. Cette préparation sans prescription est injectée au patient par lemanipulateur en électroradiologie médicale (MERM), après vérification de son identité par un MERM, le médecinnucléaire étant sur site. La traçabilité de l’administration est réalisée par le MERM dans le logiciel spécifique de lamédecine nucléaire. La préparation de ce MRP ne correspond pas à la procédure en vigueur « Plan d’Organisationde la Pharmacie » (POR) qui indique « seules les préparations prescrites et validées pharmaceutiquement sontaccessibles


à la préparation. Ce POR, qui reprend les exigences réglementaires, est validé et signé par la Direction Générale del’établissement et les 3 pharmaciens. Les risques pour le patient peuvent être une erreur d’administration ou depatient (comme le montre la déclaration des évènements indésirables analysés dans le service sur les 6 premiersmois de l’année).Ce risque avait déjà été identifié par l’ARS lors d’une visite d’inspection en début d’année 2017. Il aété confirmé par un audit interne réalisé en mai 2017 par la PUI de l’ICR. L’organisation du processus qui prévoit laresponsabilité et la désignation du prescripteur en médecine nucléaire ou du médecin référent n’est donc pasréalisée. Pendant la visite, l’établissement a élaboré une procédure de prescription des MRP d’applicationimmédiate utilisant les nouvelles fiches de Ganglion Sentinelle Sein comportant le nombre de seringues et le nom etla signature du médecin.

La fabrication et le circuit des MRP sont conforme aux bonnes pratiques: contrôle qualité du MRP, règles d’hygiènedes locaux, du matériel, des personnels, traçabilité des lots, sécurisation du transport par le convoyeur.

Tous les médicaments radiopharmaceutiques sont délivrés en seringues nominatives prêtes à l'emploi sous lecontrôle du radiopharmacien.

La régulation des activités est assurée. Les examens de médecine nucléaires sont programmés dans le logiciel deprogrammation par les assistantes médicales de Médecine Nucléaires ou par les assistantes médicales del’établissement (exploration de la Fraction d’Éjection Ventriculaire). Les patients sont convoqués par leurs soins.

Le circuit du patient est sécurisé à toutes les étapes de sa prise en charge : identitovigilance, double contrôle duMRP lors de l’administration.

La traçabilité des actes et actions est assurée: traçabilité du circuit du MRP de la commande à l’administrationenregistrée dans le logiciel de gestion pharmaceutique (commande, réception, prescription, validationradiopharmaceutique, préparation et contrôle qualité du MRP, doses nominatives des patients) ; le compte-rendud'examens est tracé dans le dossier informatisé et comporte le report des doses administrées; la décroissanceradioactive des déchets avant leur élimination est également tracée.

Les interfaces sont opérationnelles.

C / EVALUER


Sur le plan quantitatif, le service de Médecine Nucléaire suit les indicateurs d'activité et les indicateurs de délai deprise en charge en scintigraphie et au PET-TDM.

Sur un plan qualitatif, sont suivis le nombre d’EI et d’ESR, le nombre d’EI ayant bénéficié d’une analyse des causesprofondes, les indicateurs issus des audits internes (identito-vigilance, mise en œuvre des précautions standards,satisfaction des patients, satisfaction des personnels, nombre de situation de travail à risques TMS).

L’ensemble des résultats est centralisé dans un tableau de bord de suivi. Des actions d’amélioration sont identifiéssuite à ces évaluations et sont suivies lors des réunions de service et en revue de pilotage.

A / AGIR


Des actions d'améliorations sont mises en oeuvre avec les professionnels au regard des résultats . Elles sontintégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel.

Il faut citer en particulier, les risques identifiés dans le compte qualité qui ont donné lieu à des plans d'actions dontle suivi est organisé: la centralisation des rendez-vous de médecine nucléaire et l’amélioration des conditions detravail en médecine nucléaire qui a été primé en 2017 au niveau national par la CNAMTS.

L’efficacité des actions est évaluée en revue de pilotage, et le système de management de la qualité est amélioré enpermanence avec réajustement du dispositif.

La communication des résultats est réalisée en interne et en externe avec les moyens institutionnels: affichage dansles unités de soins, réunions de service, intranet, news letters, communication en CDU.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


L’imagerie interventionnelle de l’ICR est un processus transversal dont les différents secteurs sont identifiés etdisposent d’un pilotage institutionnel commun. Les actes d’imagerie interventionnelle diagnostique et thérapeutiquesont réalisés sur cinq sites: - dans le service de radiologie du département d’imagerie de l’ICR: biopsies radio ou échoguidées, algologie(cimentoplastie), thermo-ablation tumorale par cryothérapie, pose de gastrostomie, drainage des abcès etcollections.- dans le secteur de consultation de l’ICR sur deux pôles: un pôle diagnostique en radiosénologie (repéragemammaire, harpon, ponction), un pôle urologique quantitativement moins important (biopsie transrectale deprostate écho-guidée couplée parfois à une IRM).- au bloc opératoire de l’ICR: mise en place de cathéter veineux central (PICC Line, Chambre Implantable) et desondes urétérales.- dans le service de Curiethérapie de l’ICR: radiothérapie guidée par l’image (curiethérapie Haut débit, implantationsde grains d’or).- dans le service de réanimation (appartenant au CHU): pose de voie veineuse centrale, de drains pleuraux.

Du point de vue fonctionnel, les Départements de Radiothérapie (radiothérapie externe et curiethérapie) etd’Imagerie Médicale (médecine nucléaire et radiodiagnostic) sont regroupés.

La stratégie et les objectifs de la prise en charge du patient en Radiologie Interventionnelle sont en conséquencecommuns. Ils s’inscrivent dans la déclinaison opérationnelle des axes médico-stratégiques de l’Institut Universitairedu Cancer de Toulouse (IUCT-Oncopole) pour assurer la continuité des soins. Les objectifs sont doubles:premièrement, assurer le maintien de la dynamique avec sophistication de la plateforme d’imagerie et sécurisationde la mise en œuvre de nouvelles techniques permettant de guider le diagnostic (biopsies, essais cliniques) etd’introduire des schémas thérapeutiques «personnalisés » (radiothérapie guidée par l’image, traitement antalgique) ;en second lieu, harmoniser les compétences et pratiques en radioprotection.

L’identification, l'analyse et la hiérarchisation de l’ensemble des processus à risques sont réalisées selon la mêmeméthodologie institutionnelle: réévaluation pluri-professionnelle d’une cartographie des risques, prise en compte dela réglementation, des rapports ASN, de la HAS, des évènements adverses (EI, ESR), des CREX, des résultatsd'audits internes. Un Kit processus spécifique à l’imagerie interventionnelle a été défini.

Les risques identifiés sont hiérarchisés avec les professionnels selon la méthodologie HAS. Les actions correctivesà mettre en œuvre sont validés par la revue de pilotage (Direction générale, CME).Ils sont déclinés en un programme d'actions préventives et de surveillance, priorisé, formalisé dans un document «Politique Qualité 2016-2017 Processus Management de la prise en charge en Imagerie interventionnelle » validé parle Directeur Général de l’ICR et le médecin radiologue, pilote du processus. Le processus d’imagerieinterventionnelle est organisé à partir de cette analyse de risques.

Les modalités de mise en œuvre du programme sont définies selon les trois mêmes objectifs stratégiques déclinésen sept objectifs opérationnels. Cette politique est coordonnée au programme Qualité-Sécurité-Usagers de l’ICR(SUCESS).Cinq risques prioritaires sont identifiés dans le Compte qualité (méconnaissance du processus, non pris en comptedes EI, erreur dans la prise en charge des patients, défaut de coordination entre les équipes, risques liés auxrayonnements reçus par le patient.

Tous les risques (ceux du PAQSS et du CQ) sont suivis de plans d’amélioration. Tous les plans d’action sontorganisés en mode projet (responsables définis, délai, mesure d’impact …).



Le pilotage de la démarche est assuré par le médecin radiologue et deux copilotes : le cadre des départementsImagerie et Radiothérapie et le coordonnateur qualité commun au Département d’Imagerie Médicale etRadiothérapie. Les responsabilités sont définies avec une fiche de missions et un organigramme fonctionnel ethiérarchique décrit leur responsabilité.



Un « Manuel Qualité du processus Imagerie Interventionnelle » validé par le Directeur Général de l’ICR formalisecette organisation. Ce manuel qualité est complété par le Plan d’Organisation de la Physique Médicale (POPM)commun aux quatre secteurs utilisant les rayonnements ionisants et qui impacte leur organisation. Un « parcours desoins en Imagerie Interventionnelle » formalisant les différentes étapes de la prise en charge du patient est en cours(Processus imagerie interventionnelle en secteur radiologie, consultations, bloc opératoire, bloc curiethérapie,réanimation).

Les ressources humaines et la gestion des compétences sont organisées. Deux praticiens sont dédiées aux acteslourds, des radiosénologues sont prévus en rapport avec l’activité, des créneaux sont accessibles aux praticienslibéraux. Les besoins spécifiques en Manipulateur d'Électro-Radiologie Médicale (MERM) sont programmés selonun tableau de compétence (radiologie interventionnelle, sénologie, IRM). Les deux radio-physiciens (PersonnesSpécialisée en Radiophysique Médicale-PSRPM) et les deux Personnes Compétentes en Radioprotection (PCR)sont communs au plateau d’imagerie. Les fiches de poste par métier sont toutes établies y compris pour les MERMet les IDE et AS intervenant dans le service.

Le plan de formation annuel répondant aux besoins du service et des professionnels est établi pour le Départementd’Imagerie.Les formations à la radio protection obligatoire pour les salariés et les praticiens sont programmées. Les autresformations sont programmées, en interne essentiellement et parfois en externe: qualité-gestion des risques(formation qualité par la coordonnatrice qualité de tous les professionnels médicaux et paramédicaux, formation descadres à la méthode Alarm), formation au dispositif d’annonce, formations métiers). Un tutorat est organisé pour lesnouveaux arrivants selon la procédure institutionnelle en vigueur (A2DN).

Les locaux, matériels et équipements sont identifiés sur chacun des sites d’imagerie interventionnelle. Lasurveillance et la maintenance des installations et des bâtiments sont planifiées. Les générateurs de rayon X sontdéclarés à l’ASN. Les zonages et les signalétiques sont définis ainsi que les moyens de mesures de suividosimétrique actif et passif. Les matériels d’équipements de protection des patients et professionnels sont prévus.Un plan d'équipement annuel est établi. Un calendrier des maintenances et contrôles qualité internes et externesdes équipements est formalisé.

Les ressources documentaires sont formalisées et structurées dans le logiciel documentaire institutionnel.L’information délivrée aux patients est organisée.

Le système d’information est structuré avec intégration des logiciels métiers avec le SIH de l’établissement (logicielde prise de rendez-vous et de programmation, dossier de soins informatisé, PACS).

Les interfaces sont organisées avec les secteurs cliniques, médico-techniques, logistiques et administratifs.Avec les secteurs cliniques: la prise de rendez-vous des actes de radiologie interventionnelle est organisée etcentralisée via le logiciel de programmation. La permanence des soins est organiséeAvec les secteurs médico-techniques. La maintenance des matériels et la maîtrise des équipements de surveillanceet de mesure sont organisées conjointement avec le service du Génie Biomédical et le département d’ingénierie etde physique médicale. La radioprotection de l’IUCT Oncopole est structurée au niveau du GCS sous forme d’unservice de radioprotection.Avec les secteurs logistiques. Le transport des patients est organisé par une équipe de brancardiers. Le CLINorganise la prévention du risque infectieux et la surveillance environnementale. Le circuit du linge et des déchets estorganisé selon les dispositions institutionnelles.Les informations annuelles relatives aux résultats dosimétriques des professionnelles sont définies avec le CHSCT.En externe, les interfaces sont organisées avec les autres structures de l’IUCT, notamment celles appartenant auCHU: réanimation, hématologie, service d’anatomopathologie.



La mobilisation des équipes est centrée sur la réalisation des objectifs et des plans d’actions au niveau des activitésde radiologie interventionnelle.La participation des professionnels a été recherchée lors de l'établissement du diagnostic a priori des risques.

Les PCR se sont saisies des enjeux liés à la qualité et la sécurité des soins dans le cadre de la radioprotection enlien avec l’équipe qualité de l’ICR. Ils sensibilisent les professionnels sur les risques


liés à la radioprotection des patients et des personnels. Ils assurent la promotion du respect des bonnes pratiquespar rapport aux dispositions prévues, en particulier le respect des consignes relatives au port des équipements deprotection, des dosimètres actifs et passifs. Les équipes ont participé au concours "défi sécurité" organisé par l’ICRet ont rapporté sur le thème de la cimentoplastie le premier prix.

Le recueil et l'analyse des évènements indésirables et des ESR sont effectifs et traités en circuit court lors desréunions de service, mais aussi lors de « causeries sécurité », hebdomadaires, pluridisciplinaires. Des retoursd'expérience et des RCP sont mis en œuvre.

Les actions correctives sont identifiées et mis en œuvre en cas de besoin avec les professionnels (récemmentrévision de protocoles soignants).


Les ressources en compétences, matériels, et documentation sont disponibles dans le secteur opératoire.

Les ressources médicales et paramédicales nécessaires à l'activité sont présentes sur chacun des sites. La mise àjour de la formation à la radioprotection est assurée. Tous les professionnels intervenant ont leur attestation deformation concernant la radio protection des travailleurs. Les autres formations sont assurées.

Les ressources matérielles sont adaptées et fonctionnelles sur chacun des sites: TDM, IRM, échographes sur leplateau d’imagerie, mammotome, échographes (sénologie et urologie) dans le secteur de consultations, scopie etéchographes au bloc opératoire, échographe en réanimation, échographe, scopie mobile numérisée enCuriethérapie.Les équipements de radiologie disposent de programmes de réduction de dose. Les utilisateurs ont été formés àson utilisation.Le suivi de la maintenance des dispositifs médicaux et des instruments de métrologie sont assurés par le ServiceBio-Médical (SBM). L’ensemble des dispositifs est soumis le cas échéant au contrôle de qualité externe selon lesexigences de la réglementation. En radiologie interventionnelle, les contrôles de qualité internes sont réalisés par lesPSRPM et en partie par les Assistants de Physique Médicale. Les MEM réalisent les contrôles de qualité quotidienset hebdomadaires en mammographie. Ils effectuent également les contrôles de qualité du dispositif de biopsiesstéréotaxiques. Les contrôles de qualité annuels sont réalisés par les PSRPM.Les équipements individuels de protection disponibles sont adaptés à l'activité. Les dosimètres passifs et actifs sonten place et contrôlés périodiquement et les résultats transmis à la médecine du travail.

Les ressources documentaires nécessaires à l'activité sont toutes disponibles et accessibles: manuel qualité, fichesde taches, mode opératoire et procédures décrivant les conditions de réalisation des actes interventionnels. Unportail spécifique dans le logiciel de gestion documentaire institutionnel permet de localiser facilement lesdocuments ad hoc. Les patients disposent de livret informatif expliquant la procédure et les précautions à prendreavant et après l’examen.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établies pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.

La régulation des activités est effective. A l’issue de la consultation, les examens interventionnels sont inscrits dansle logiciel de programmation par les assistantes médicales de l’établissement. La planification est réalisée par lacadre des Départements Imagerie et Radiothérapie en coordination, selon les actes, avec le cadre desconsultations ou du bloc opératoire. La régulation quotidienne du programme est assurée par le cadre du serviceconcerné. L'intégration des procédures d'urgence est effective.

L'échange d'information entre professionnel est effectif au cours de la prise en charge. Il repose essentiellement surle dossier patient informatisé et le logiciel métier. La prise en charge anesthésique est prise en compte pour lespatients le nécessitant.

La check-list "sécurité du patient en RI" est en place et utilisée pour tous les actes. La fiabilisation du contrôle del'identité est assurée à chaque étape de la prise en charge.

Les professionnels de la radiologie interventionnelle participent à la déclaration des anomalies selon la procédureinstitutionnelle.

Les pratiques professionnelles observées sont fondées sur des procédures et protocoles issus de bonnes pratiquesreconnues. Les procédures de prévention de l'hygiène et de respect des règles d'asepsie sont connues etappliquées.

Cependant, le service de radiologie interventionnelle n’a pas identifié, analysé et hiérarchisé l’ensemble


des étapes de ses processus à risques.Lors d’un examen de repérage radiologique d’une tumeur du sein par harpon le sénoradiologue valide la réalisationde l’acte en présence du MERM. Le manipulateur (MERM) réalise seul l’acte interventionnel: repéragepréstéotaxique, injection de l'anesthésique local, passage du fil de repérage (harpon) et la mammographie. Leradiologue interventionnel valide ensuite les résultats de l’examen.

Le risque pour le patient est double, anesthésique (choc anaphylactique, injection intravasculaire de l'anesthésiquelocal) et interventionnel (erreur de repérage). Il ne correspond pas au domaine de compétence du MERM selon ledécret de décembre 2016.

Cette pratique, ancienne, est connue de l’établissement. Elle s’est imposée par le manque d’effectif en praticiensradiosénologues. Elle ne concerne que la réalisation de repérage simple. Les MERM sont formés pour cettepratique. Elle a été validée par la Direction en 2010, sous forme d’avenant au contrat des MERM "activités desMERM-Expert par délégation des radio-sénélogues ". Les radiosénologues qui avaient validés cette organisationn’exercent plus dans l’établissement. Cette pratique concerne 4 MERM sur 5 et avait été identifié par le cadre desanté du service.L’établissement a pendant la visite supprimé cette pratique. Les radiosénologues se sont engagés à réaliser eux-mêmes les repérages par harpon. Ils rédigeront une nouvelle procédure de délégation de taches qu’ils feront validerinstitutionnellement.

Les délimitations des zones réglementées sont en place. L'affichage obligatoire situé en entrée de zone, lasignalisation lumineuse sont en place. Les consignes d’entrée en salle et les règles d'accès sont respectées. Lesprofessionnels bénéficient de la dosimétrie réglementaire et les équipements de protection collectifs et individuelssont utilisés. Les Niveaux de Référence Interventionnel (NRI) locaux sont établis et sont réévalués avec la mise enplace d'une stratégie de réduction de doses et l'établissement de niveaux d'alerte de doses cumulées. Les patientsayant fait l’objet de procédures multiples sont identifiés et la dose cumulée est calculée.

Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles. L’appel de la veille est mis en place est systématique pour lespatients programmés pour un acte lourd.

La traçabilité des actions et activités est réalisée.La traçabilité d’ouverture des salles interventionnelles est réalisée. Le bio-nettoyage, la désinfection des matérielssont tracés.La traçabilité des actes et dosimétries patients est en place. Les comptes rendus des investigations et actes sontintégrés dans le dossier informatisé du patient et comportent le report des doses délivrées. Il en est de même pourla traçabilité des dispositifs médicaux implantables délivrés par la PUI.Les niveaux d'exposition individuels des professionnels sont tracés et suivis: les PSRPM assurent avec le cadremédico-administratif le suivi des relevés dosimétriques envoyés à l’Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire(IRSN) ainsi que l’optimisation des procédures diagnostiques.

C / EVALUER


L’établissement a mis en œuvre un dispositif d’évaluation et de suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs.

Sur le plan quantitatif, le service de d’Imagerie Interventionnelle suit le nombre d'actes total, par site et typed’activité.

Sur un plan qualitatif, l’établissement suit les délais de programmation des examens, le nombre de consultation desuivis, les audits dossier patient, le nombre d’EI et d’ESR, le nombre d’EI ayant bénéficié d’une analyse des causesprofondes, le taux de réalisation des actions réalisées par rapport aux actions planifiées, la satisfaction des patients.

Tous les résultats sont synthétisés dans un tableau de bord de suivi. Les actions d’amélioration sont suivies lors desréunions de service et en revue de pilotage.

A / AGIR


Des actions d'améliorations sont mises en œuvre avec les professionnels au regard des résultats. Elles sontintégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel. Elles répondent aux écarts


identifiés dans le rapport du GCS-IUCT de l’HAS , de l’ASN et aux risques identifiés dans le CQ: élaboration etdiffusion de documents d’information aux patients, mis en place de l’appel de la veille, formalisation des CREX,planification de l’hébergement des patients après les actes lourds, actions suite à l’enquête E-satis.

La politique qualité sécurité et les objectifs opérationnels de l’imagerie interventionnelle sont révisés lors de la revuede pilotage annuelle en fonction du bilan de l’année écoulée avec le suivi du plan d’amélioration et des résultats desévaluations et indicateur disponibles.

Des actions de communication en interne et en externe sont mises en œuvre et utilisent les moyens institutionnels:affichage dans les unités de soins, réunions de service, intranet, news letters, communication en CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Les différents secteurs réalisant les endoscopies sont identifiés à l'Institut Claudius Rigaud (ICR), leur pilotage estcommun.Trois spécialités réalisent des endoscopies: l'ORL (fibroscopies naso-pharyngées) représentant quantitativementl'activité majeure, l'urologie (fibroscopies urétro-vésicales) et la gynécologie qui est une activité confidentielle (deuxhystéroscopies en 2016).Les endoscopies sont pratiquées sur deux sites de l'ICR: le plateau de consultations et le bloc opératoire. La sallede désinfection des endoscopes est centralisée au niveau du plateau de consultations.Les actes endoscopiques sont essentiellement à visée diagnostique, réalisées avec des fibroscopes souplesthermo-sensibles et concernent les patients adultes vus en consultation externe ou hospitalisés dans les services.Il existe également une activité interventionnelle quantitativement réduite: instillation intra-vésicale en urologie,intubation sous fibroscopie au bloc opératoire.

Ils s'inscrivent dans les orientations stratégiques de l'établissement (porte d'entrée commune de la filièreoncologique) dont la mission est de contribuer par l'image (et par des prélèvements) à réaliser ou finaliser undiagnostic et d'apporter une aide décisionnelle thérapeutique.

Les sources de données utilisées sont issues d’une cartographie des risques réalisée et réévaluée selon laméthodologie institutionnelle prenant en compte les risques liés à la prise en charge du patient en secteurd’endoscopie, ceux liés au traitement des endoscopes, les différents circuits de prise en charge (endoscopiesambulatoires sur la plateforme de consultations, endoscopies réalisées au bloc opératoire), les interfaces et lesprocessus supports.Les risques a posteriori sont issues des résultats de la visite de certification HAS du GCS IUCT Oncopôle de 2016,des exigences réglementaires, des orientations nationales notamment celles du programme national pour la sécuritédu patient et du GREPHH (Groupe d’Évaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière), les vigilances sanitaires,les indicateurs de fonctionnement recueillis par l’établissement, les évènements indésirables (évènementsadverses), les questionnaires de satisfaction des patients. Un kit processus spécifique à l’endoscopie a été défini.

Les risques identifiés sont hiérarchisés avec les professionnels selon la méthodologie HAS. Les risques et lesactions correctives à mettre en œuvre sont validés par la revue de pilotage. Le processus d’endoscopie est organiséà partir de cette analyse de risques.

Ils sont déclinés dans un programme d'actions formalisé et priorisé intégré dans le PAQSS de l'établissement.

L'articulation compte qualité et PAQSS est effective.Trois risques prioritaires sont retenus: défaut dans la continuitéde la prise en charge médicale, atteinte de l’intégrité physique et psychique lors du geste endoscopique (douleur,angoisse), perte des biopsies réalisées.

Tous les risques (ceux du PAQSS et du CQ) sont suivis de plans d’amélioration. Tous les plans d’action sontorganisés en mode projet (responsables définis, délai, mesure d’impact …).

Les modalités de mise en œuvre du programme sont définies. Elles sont coordonnées avec le programmeSUCCESS. Le plan d’action pour l’endoscopie priorisé dans le Compte Qualité, est inclus dans les 7 orientationsstratégiques du programme SUCCESS ; ce programme SUCCESS constitue une grille d’orientation pourl’élaboration du projet de l’endoscopie.



Les pilotes et copilotes du processus endoscopie (chirurgien ORL, pilote, référent national qualité gestion desrisques du groupe UNICANCER ; cadre de santé du plateau de consultations, IDE référent correspondant qualité,médecin hygiéniste, chirurgien urologue, radiothérapeute, IDE et AS participant aux gestes endoscopiques) ont étéidentifiés institutionnellement et une lettre de mission leur a été donnée; l’accompagnement de ces pilotes a étéréalisé par l’équipe qualité et la direction générale ; des points réguliers ont été réalisés au COPIL Qualité.



L’établissement s’est organisé pour mettre à disposition en temps utile toutes les ressources nécessaires humaines,matérielles et documentaires.Les ressources humaines en nombre et compétences sont identifiées sur le plan médical (ORL, gynécologues,radiothérapeutes) et paramédical: des IDE du plateau de consultations formés aux gestes d’endoscopie en urologieet gynécologie sont les assistants des praticiens; un IDE est référent qualité. Des Aides-Soignants (AS) formés duservice de consultation assurent le nettoyage et la désinfection des endoscopes; une AS référente au nettoyage et àla désinfection des endoscopes est identifiée.La formation continue est organisé et inscrite au plan de formation de l’établissement. Des formations en interne eten externe sont programmées et évaluées notamment en hygiène. Les professionnels de l’endoscopie ont suivi lesformations internes sur la qualité.Le dispositif de l’accueil et l’accompagnement des nouveaux arrivants en endoscopie fait partie du dispositifinstitutionnel; un tutorat est organisé; un tuteur référent est formé au tutorat.

Les ressources matérielles sont définies. Les locaux prennent en compte les besoins: salles d’examens sur leplateau de consultations et au bloc opératoire, une salle de traitement, de désinfection et de stockage desendoscopes unique pour l’ensemble des activités des consultations et du bloc opératoire. Les circuits sont définis etune organisation permet d’assurer le principe de l’asepsie progressive. L’hygiène des locaux est organisée, ainsique la gestion de la qualité environnementale et des déchets, en lien avec l’équipe d’hygiène de l’ICR.Les besoins en endoscopes, matériels d’instrumentations endoscopiques, équipements de désinfection sontadaptés au volume d’activité. L’entretien et la maintenance préventive et curative des endoscopes et deséquipements sont organisés, ainsi que la gestion des pannes. Les opérations de nettoyage et de désinfection desendoscopes, les contrôles microbiologiques répondent à la réglementation et aux procédures. Le stockage desendoscopes est organisé. Le remplacement des endoscopes est prévu.

La gestion documentaire en endoscopie est organisée. En effet, les besoins en procédure sont identifié, élaboréesavec les professionnels et issues de documents de référence validés et actualisés. L’information des patients estorganisée: livret d’accueil de l’établissement, documents d’information sur l’endoscopie selon les spécialités.Les besoins en système d’information sont identifiés et intégrés au système d’information de la clinique. Le dossierpatient informatisé organise l’accès en temps réel aux données du patient pour l'ensemble des acteurs.

Les interfaces sont organisées permettant la concertation et la coordination entre les professionnels et les secteursd’activité.Les conditions de transport des endoscopes désinfectés vers leur lieu d’utilisation sont organisées et décrites dansune procédure. La prise en charge de complications éventuelles lors d’un examen endoscopique, notamment réaliséen ambulatoire sur la plateforme de consultation, est organisée selon une procédure.Les interfaces avec les secteurs médico-techniques sont formalisées. Le circuit de traitement des examensanatomo-pathologiques est organisé avec le CHU (stockage, traçabilité des prélèvements). La gestion desapprovisionnements des médicaments, des dispositifs médicaux, les modalités d’acheminements, les conditions destockage, la gestion des péremptions sont organisés avec la PUI.Le transport intra-hospitalier est organisé par les brancardiers de l’ICR.

L’identification du risque ATNC est prise en compte selon la dernière réglementation. Le bionettoyage, lesprélèvements environnementaux (eau, air, surface) et des endoscopes sont organisés et planifiés avec le CLIN del'établissement. Le circuit du linge et des déchets est organisé selon les dispositifs du CHU.La maintenance préventive et curative des endoscopes et équipements est organisée avec le Génie Bio Médical(BGM).La gestion des évènements indésirables est organisée selon la procédure institutionnelle.En externe, les interfaces sont définies avec le CHU. Le service d’endoscopie de l’ICR assure le nettoyage, ladésinfection et la maintenance des endoscopes du service de réanimation du CHU (gastroscope, fibroscopebronchique, sonde d’échographie trans-oesophagienne).



Des objectifs et plans d’action opérationnels propres au secteur d’endoscopie sont établis en déclinaison duprogramme institutionnel avec le soutien permanent de l’équipe qualité.Les équipes connaissent la qualité et la gestion des risques. Elles ont participé à trois réunions préparatoiresculture-sécurité à la certification. La participation des professionnels a été recherchée lors de l'établissement dudiagnostic a priori des risques. Les équipes ont participé au Défi Sécurité aidant au renforcement de lacommunication au moment critique de la prise en charge ("je communique clairement au bon moment, à la bonnepersonne, je sécurise les soins") selon un des sept outils proposés (outil "minute d'arrêt").


La responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des évaluations desconnaissances et de compétences sont réalisées. Des audits de pratique ont lieu en particulier avec le serviced’hygiène hospitalière (hygiène des mains, désinfection des endoscopes).

Le recueil et l'analyse des évènements adverses sont réalisés lors des réunions de service mensuelles. Des CREXsont mis en œuvre et traités « à chaud » par le cadre du plateau de consultation et le référent qualité.Les indicateurs qualitatifs et quantitatifs de suivi de l’activité sont communiqués aux personnels lors des réunions deservice mensuelles et sont affichés dans les unités de soins.


Les ressources en compétences, matériels et documentations sont disponibles.

Les ressources humaines sont conformes à la réglementation en compétences et les effectifs sont adaptés àl'activité. Les IDE dédiées à l'endoscopie assurent l'exécution des actes programmés. La permanence des soins estassurée. Les aides-soignants formés assurent le nettoyage et la désinfection des endoscopes. Les formations sonteffectives et régulières, soit en interne (entretien, désinfection des endoscopes, précautions standards) soit par unprestataire externe (hygiène en endoscopie). Les nouveaux arrivants sont formés en binôme avec un bilan aupremier et au deuxième mois du tutorat.

Les locaux d’examens sur les deux sites (plateau de consultation et bloc opératoire) sont adaptés. Le bio-nettoyageest assurée par un prestataire externe ; un contrôle qualité de ce prestataire est périodiquement assuré en présencedu responsable de l’EOH de l’ICR. La salle de désinfection est équipée de deux paillasses semi-automatiqueinformatisées et d’un lave-endoscope. Le circuit de désinfection des endoscopes ORL et urologiques est totalementdistinct. La marche en avant est respectée sans croisement. Le stockage des naso-fibroscopes est réalisé dans unearmoire et les fibroscopes urinaires dans des chariots. Le traitement d’air est fonctionnel et contrôlé (par le CHU). Lestockage des produits de désinfection est sécurisé dans un local dédié ventilé. Les prélèvements environnementauxsont réalisés.Les endoscopes sont disponibles (naso-fibroscopes, fibroscopes urinaires, fibroscope d’intubation avec lumièrefroide au bloc opératoire). La maintenance préventive et curative des endoscopes et des équipements (laveurs-désinfecteurs) est réalisée et tracée. Lorsque l’examen est réalisé à distance du site de désinfection (bloc opératoireils sont transportés dans des valises préformés facile à nettoyer.Les équipements en panne sont remplacés. Les stocks de matériel stériles et les dates de péremption desconsommables sont contrôlés et tracés.Le matériel de protection des professionnels est disponible et utilisé (masque, lunettes, tablier et gants).

La documentation est accessible sur le dispositif de gestion documentaire informatisé. Les professionnels disposentdes notices des appareils utilisées et des informations nécessaires à la prise en charge du patient. Le dossierpatient informatisé, le programme d'endoscopie sont à disposition des professionnels.


Le secteur d’activité connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établies établis pourle fonctionnement et la prise en charge du patient.

Les activités sont régulées pour garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient.Le cadre de santé du plateau de consultation planifie dans le logiciel de programmation de l’établissement lesexamens endoscopiques à réaliser. Ce planning est ensuite validé en fin de semaine par le cadre et partagé, vial’informatique, avec les secrétariats des consultations, l’unité de traitement des endoscopes et les services. Lesexamens endoscopiques programmés au bloc opératoire sont planifiés avec le cadre du bloc opératoire et validésselon la procédure institutionnelle par le conseil de bloc tous les jeudi. La régulation quotidienne est assurée par lescadres respectifs.

L’identification du patient est vérifiée à toutes les étapes de sa prise en charge conformément à la procédured’identitovigilance. Le statut du patient vis à vis du risque ATNC est évalué selon la procédure institutionnelle.

Les professionnels du service d’endoscopie déclarent les anomalies selon la procédure institutionnelle.

Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.La check-list «sécurité du patient» est mise en œuvre au bloc opératoire. L’échange d’informations avec lessecteurs cliniques, nécessaires à la continuité de la prise en charge est assuré par l’intermédiaire du dossierinformatisé du patient.Les interfaces avec le service biomédical, la pharmacie et les fournisseurs permettent d’assurer un suivi répondantaux attentes des utilisateurs. Avec le CLIN, le risque infectieux est maîtrisé.La mise en œuvre des premiers soins des professionnels qui sont au contact des produits de désinfection est mis enœuvre et déclarée à la médecine du travail:


La traçabilité des actions et activités est assurée.

Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont tracées dans le dossier du patient. Au blocopératoire, le protocole d’anesthésie, la surveillance interventionnelle et en SSPI sont intégrés dans le dossierinformatisé du patient. La traçabilité du risque ATNC est assurée. Les actes réalisés, l’endoscope utilisé sont tracésinformatiquement en temps réel dans le logiciel de suivi du traitement des endoscopes et dans le dossier du patient.

Les contrôles bactériologiques environnementaux sont tracés: bio-nettoyage des locaux et des surfaces, contrôlesde la qualité l’air et de l’eau, changement des filtres microbiologiques terminaux.Le nettoyage et la désinfection des endoscopes sont tracés informatiquement avec identification du professionnelassurant le nettoyage par code barre et délivrance d’un ticket de validation des différentes étapes. La traçabilité desprélèvements microbiologiques réguliers des endoscopes est réalisée par un prestataire externe et suivie dans untableau de bord. Les pannes et envois en réparation sont tracés. Tous les endoscopes possèdent un carnet de vie.

C / EVALUER


Les responsables d’endoscopie et l’équipe qualité de l’ICR ont mis en place un dispositif d’évaluation et de suiviquantitatifs et qualitatifs.Il suit le nombre d’endoscopie par spécialités, le nombre et la nature d’évènements adverses (identitovigilance,indisponibilité du personnel et/ou du matériel, défaut de résultats de biopsies réalisées), le tableau de suivi demaintenance des endoscopes et des équipements (prélèvements de contrôle, ratio prélèvements/non-conformité,surveillance continue des infections nosocomiales à germes hautement pathogènes), les CREX et les EPP (patientstraceurs, EPP transversales communes avec le CLIN et le CLUD, la satisfaction des patients.

Tous les résultats sont synthétisés dans un tableau de bord de suivi. Ils sont exploités pour identifiés des actionsd’amélioration suivies lors des réunions de service et en revue de pilotage.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels au regard des évaluations. Elles sontintégrées dans le PAQSS de l’établissement. Les dernières actions d’amélioration mises en place sont en relationavec les objectifs prioritaires identifiés dans le compte qualité: prise charge de la douleur notamment en endoscopieORL (généralisation de l’anesthésie locale), désignation d’un médecin référent pour chaque acte d’endoscopiepermettant d’assurer la continuité des soins.

La politique qualité sécurité et les objectifs opérationnels sont révisés lors de la revue de pilotage annuelle enfonction du bilan de l’année écoulée, des résultats des évaluations disponibles et des indicateurs de suivi.

Des actions sont mises en œuvre utilisant les moyens institutionnels pour communiquer en interne et en externe.Les indicateurs QSS sont affichés dans toutes les salles du plateau de consultations. Le concours « défi sécurité »pour lequel le service d’endoscopie a obtenu un certificat d’excellence est également affiché; un film de présentationa été également réalisé.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION INSTITUT CLAUDIUS … · INSTITUT UNIVERSITAIRE DU CANCER TOULOUSE ONCOPOLE ... 31059 TOULOUSE cedex 9 NOVEMBRE 2017 RAPPORT DE CERTIFICATION. ... experts