RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL SAINT CAMILLE · sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 2. la certification v2014 2 3. les niveaux de certification 3 lexique

RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL SAINT CAMILLE

2 rue des Pères Camilliens 94360 Bry Sur Marne

FÉVRIER 2016

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. NIVEAU DE CERTIFICATION

82. DÉCISIONS

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ.

85. ACCRÉDITATION DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE

86. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

26DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

32PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

38MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

42MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

HOPITAL SAINT CAMILLE / 940000649 / Février 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL SAINT CAMILLE / 940000649 / Février 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL SAINT CAMILLE / 940000649 / Février 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL SAINT CAMILLE

2 rue des peres camilliens

94360 Bry Sur Marne

Adresse

Statut Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 940150014ASSOCIATION HOPITAL

SAINT CAMILLE2 RUE DES PIERRES CAMILLIENS

94366 Bry Sur Marne

Etablissement de santé 940000649 HOPITAL SAINT CAMILLE2 rue des peres camilliens

94360 Bry Sur Marne

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de placed'hospitalisation

partielle

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

MCO Chirurgie 71 / 5

MCO Médecine 185 15 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VAL DE MARNE / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Labellisation : Consultation d’étude et de traitement de la douleurchronique (août 2012)

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Convention de coopération avec l’hôpital des Murets : Installation du SSRdes Murets sur site- Groupement d’Intérêt Economique IMMAV : Imagerie médicale- Convention constitutive maillage des urgences Est 94- Convention avec le SAMI de Bry / Nogent / Le Perreux(hébergement sur site de la maison médicale de garde)- Conventions de coopération avec l’hôpital d’Instruction des ArméesBEGIN (Saint Mandé)- Conventions de coopération avec l’Hôpital Privé de Marne la Vallée (Bry-sur- Marne)- Conventions de coopération avec le CHU Henri Mondor (Créteil)- Conventions de coopération avec le centre hospitalier de Marne-


la-vallée (Jossigny)- Conventions de coopération avec l’institut Gustave ROUSSY (Villejuif)- Conventions de transfert en réanimation néonatale avec le CHIC (Créteil)avec le CHI André Grégoire (Montreuil)avec l’hôpital du Kremlin Bicêtre- Convention avec le réseau ONCOVAL- Convention avec le CLIC 94

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décidela certification de l’établissement avec obligations d’amélioration.

Obligation d'améliorations

Management de la qualité et des risquesManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandation d'amélioration

Parcours du patient

2. Décisions

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé.

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision


L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d’amélioration. Au terme de l’analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l’établissement éventuellement assorties de recommandations d’amélioration ou d’organiser une visite de suivi sur les obligations d’amélioration définies dans le rapport de certification.

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine(Hépato-Gastro

entérologie)

Pathologiedigestive

non programmée 1 patient pec engastro enterologie

MCO"AdulteH ou F"

2 Médecinepédiatrique

pathologieinfectieuse

urinaire

non programmée 1 enfant pec enmédecine

(pneumologie)passage par

MCOEnfant

3 Chimiothérapie cancer Hospitalisationprogrammée

1 patient pec enchimiothérapie

MCO"AdulteH ou F"

4 chirurgie infantile osteo articulaire Hospitalisationprogrammée

A définir par l'EVen charge

MCOEnfant


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

du patient traceur(p

5 chirurgie viscéraleet urologique

HDJ

cure de fistuleanale

Hospitalisationprogrammée

1 patient pec enchirurgie viscérale

ambulatoire

MCO"AdulteH ou F"


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Un document "Engagement et politique qualité et sécurité des soins à l’Hôpital Saint Camille" rédigé en janvier 2015précise les orientations stratégiques de l'établissement selon quatre axes :- Optimiser l'organisation par la qualité- Conforter et développer l'écoute et la relation avec les usagers- Asseoir la culture gestion des risques- Répondre aux exigences de la certificationCette politique validée par la CME intègre la stratégie EPP, les obligations légales et réglementaires ainsi que lagestion de crise. L’établissement a défini ses risques, sur la base d'une démarche d'évaluation des risques a priori(document unique des risques professionnels, cartographie des risques au bloc opératoire, en ambulatoire, enservice de chirurgie, etc.). Les plans d'actions qui en découlent sont intégrées dans le CQ qui est défini dorénavantpar l'établissement comme outil de pilotage institutionnel. Des objectifs et des actions sont définis par thématiqueset/ou par prise en charge.

ORGANISATION INTERNE

Le processus est piloté par le COQUER Comité Qualité Évaluation Risque composé de la direction, du président deCMRE, de la Directrice des soins, du Médecin gestionnaire des risques, de la cellule qualité, avec un engagementfort de la direction et de la CME.Cependant, hormis pour le gestionnaire des risques liés aux soins, les responsabilités des pilotes ne sont pasidentifiées et formalisées dans des fiches de poste ou des lettres de mission.De plus, le management de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins n'est pas organisé. Eneffet, certains services fonctionnent de manière autarcique et indépendante concernant la démarche qualité.De ce fait, la gestion des interfaces n'est pas formellement organisée pour faciliter la concertation entreprofessionnels du service qualité et entre secteurs d'activité. En effet, les EV ont constaté sur cette thématique :- une absence de communication descendante formalisée avec évaluation de l'impact sur les professionnels, latransmission de l'information étant principalement orale- une absence de communication ascendante auprès de la cellule qualité gestion des risques qui n'est pas toujoursinformée des plans qualité, des projets EPP, des analyses d'EIG ou RMM réalisées par les acteurs de terrain(service chirurgie viscérale, bloc, imagerie etc.).La commission EPP n'a pas toujours connaissance de toutes les actions EPP mises en œuvre dans l'établissement.Une EPP sur la check-list au bloc opératoire n'apparait pas dans le tableau de bord des EPP de l'établissement.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les professionnels sont sensibilisés sur les risques identifiés par le biais des cartographies de risque établies dansdes secteurs tels que le bloc, réanimation, service ambulatoire, service de chirurgie etc. Les cadres de terrainassurent également de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues : audit de pratique, CREX,RMM, etc.Des actions de communication et d'information régulières sont réalisées par les cadres de terrain, notamment, aumoment des transmissions infirmières ou lors des réunions de services. Les professionnels participants auxinstances et commissions de l'établissement ont été mobilisés dans l'élaboration du compte qualité. Lesresponsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou sur le processus.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles. Cependant, l'évaluation périodique dupersonnel soignant n'est pas mise en œuvre. Il n’y a pas eu d’entretien annuel d’évaluation pour le personnelsoignant depuis 2004. Les professionnels sont formés à la qualité gestion des risques sur des thèmes tels que :l'élaboration des protocoles, analyse des causes, méthodologie EPP, etc. Quarante professionnels ont été formésdepuis fin 2014, à la méthodologie CREX.Concernant la documentation, le dispositif de gestion documentaire n'est pas complétement opérationnel. La plupartdes documents nécessaires à la maitrise des processus urgences et bloc

b. Synthèse générale


opératoire ne sont pas enregistrés dans le système documentaire institutionnel. Dans les autres services, la versiondes documents qualité papier relatif aux différentes thématiques, présents dans le classeur "Qualité", n'est pas labonne.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les organisations définies relatives à cette thématique sont mises en œuvre :- Le dispositif de vigilances, veille sanitaire, exploitation des plaintes et réclamations et gestion globale de la qualitéet des risques qui est coordonné par la cellule qualité gestion des risques en lien, notamment pour les plaintes etréclamations, avec la responsable des affaires juridiques et relation patient.- L’exploitation des plaintes et réclamations qui est assurée, elle implique les professionnels et représentants desusagers.- La démarche d’évaluation des risques a priori qui est réalisée dans les secteurs d'activité notamment à risque(bloc, réanimation, PUI etc.) selon une méthodologie définie- La participation des représentants d’usagers à l’élaboration et la mise en œuvre de la politique d’améliorationqualité / sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.Des démarches EPP sont mises en place et suivies dans les services avec un engagement effectif desprofessionnels du terrain sans qu'elles soient systématiquement reportées dans le tableau de bord des EPP. UneEPP sur la check-list au bloc opératoire notée dans le CQ.Des analyses des causes profondes sont réalisées dans le cadre de CREX, RMM selon une méthodologie adaptéeet associant les acteurs concernés. Deux RMM en anesthésie ont été réalisées avec l'appui méthodologique duservice qualité. Quarante professionnels ont été formés depuis fin 2014, à la méthodologie CREX.Le dispositif de gestion des évènements indésirables n'est pas complètement opérationnel. Il y a eu 99 FEI en 2014pour l'ensemble de l'établissement, l'analyse est réalisée pour les EI liés aux soins par le gestionnaire de risques.Les autres EI ne sont pas traités. En réponse à leur déclaration les professionnels reçoivent un accusé de réception.Le retour d'information sur les actions mises en œuvre est généralement fait oralement par le cadre, néanmoins,une grande partie des professionnels rencontrés disent ne pas être informés des suites données (plan d'action etc.).Des interfaces entre secteurs sont opérationnelles malgré l'absence de formalisation de leur organisation en ce quiconcerne la qualité et la sécurité des soins. La traçabilité des comptes-rendus de réunion et des plans d'actions estassurée.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’Hôpital Saint Camille assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de sa politique qualité,gestion des risques sur la base d'outils identifiés (indicateurs, bilan d’activité, etc.). L'établissement évalue lasatisfaction des usagers par le biais du questionnaire de sortie et par le biais de l'enquête ISATIS. Cependant,l'établissement n'a pas défini de tableaux de bord d’activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite et aupilotage du projet de l'établissement. L'établissement ne dispose pas de tableaux de bord de pilotage qualité etgestion des risques regroupant l'ensemble des indicateurs comportant des seuils d'alerte adaptés à la conduite et aupilotage du projet de l'établissement. L'établissement travaille sur des bilans et des indicateurs sans lien les unsavec les autres et pour certains suivis uniquement par le secteur d'activité ou par l'instance concernée.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées dans le compte qualité. Des supports etmodalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels et des usagers. Cependant, la politique qualité / gestion des risques n'estpas réajustée en fonction des évaluations menées et résultats obtenus.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L’Hôpital Saint Camille a défini sa politique du risque infectieux sur la base d'une identification de ses besoins, ducontexte et d'une analyse des risques a priori et a posteriori propres à l’établissement. Il a notamment tenu comptedes indicateurs TBIN. Cette politique, validée par le CLIN et la CME, est déclinée dans un programme d’actionformalisé et priorisé. L'établissement a intégré ses risques dans le compte qualité qui est l'outil de pilotageinstitutionnel.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus gestion du risque infectieux. Le CLIN présidé parun médecin réanimateur est composé d’un médecin hygiéniste, d’une IDE hygiéniste, d’un technicien de laboratoireet de correspondants en hygiène issus des services de soins. Cependant, les responsabilités des pilotes n'ont pasfait l'objet d'une formalisation précise de leur périmètre déclinées dans une fiche de poste ou lettre de mission. UneÉquipe Opérationnelle d'Hygiène a la charge du pilotage opérationnel sur le plan clinique et logistique. Le CLINtravaille en relation avec le COMAI (Comité des Médicaments Anti Infectieux) et l'Inter CLIN Nord Seine et Marne.L'EOH en lien avec la CME a prévu une organisation afin de garantir des conditions optimales d'hygiène des locaux.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activiténotamment grâce à la présence de référents correspondants en hygiène dans les services.



Compte tenu de ses risques et besoins, l'EOH en lien avec les correspondants en hygiène de chaque serviceorganise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Lesresponsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus(actions de communication, informations régulières) au moment des transmissions entre les équipes et lors deréunions de service. L'EOH met en place des audits afin de s'assurer de la conformité des pratiques ex: préparationcutanée de l’opéré, précautions contact-BMR, précautions d'isolement. Des actions correctives sont identifiées etmises en œuvre. Les résultats des évaluations sont communiqués aux professionnels.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles. Les correspondants en hygiène dans lesservices sont formés à la prévention du risque infectieux, à l'hygiène notamment des locaux. Les professionnelssont formés au bon usage des antibiotiques. Le matériel (dont locaux et équipements) nécessaire est disponibledans les services. La documentation (protocoles, guides pratiques) est accessible. Cependant, le système de mise àjour des documents n'est pas toujours opérationnel. Des procédures et protocoles (classeur papier et basedocumentaire informatique) ne sont pas toujours validés et actualisés.


Chaque secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes. Des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux sont mises en œuvre ainsique des procédures d'hygiène des locaux en lien avec l'EOH , par exemple, la procédure de bio nettoyage dessalles au bloc opératoire. L’établissement a mis en place un « Guide de l'antisepsie » lors des soins les pluscourants. Un dispositif d'accueil et de prise en charge des professionnels en cas d’accident d'exposition au sang estprévu. Il existe également un plan local de Prévention et maitrise d'une épidémie à BHRe. La réévaluation del'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure est tracée dans le dossier du patient. Les interfaces entresecteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions réalisées est assurée. Les observations issues des patientstraceurs confirment l'effectivité de la mise en œuvre de la prévention du risque infectieux.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation du dispositif de maitrise du risque infectieux et du bon



usage des antibiotiques sur la base d'outils identifiés :- indicateurs nationaux LIN, évaluation des pratiques de l'antibiothérapie (enquête nationale de prévalence)- indicateurs propres à l'établissement : bactériémies nosocomiales à SARM, consommation des antibiotiques,nombre AES, antibioprophylaxieLe CLIN rédige son bilan d'activité.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées dans le PAQ /compte qualité. Par exemple,un des axes d’amélioration a été l’intégration de la réévaluation systématique de l’antibiothérapie dans le logiciel deprescription médicamenteuse. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels et des usagers. Le bilan annuel est présenté au CLIN (auquel participent lesreprésentants des usagers), en CME, au CHSCT et en réunion de cadres. Il est également diffusé dans le journalinterne.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L'établissement a défini des perspectives concernant les droits des patients dans le projet de service du servicequalité sur la base d'une identification des caractéristiques de la population qu'il prend en charge. Des orientationsdu plan qualité 2015 découlent un programme d’action formalisé et priorisé validé par les instances : CME, CRU.L’établissement a également pris un engagement sur ce thème dans le livret d'accueil des patients intitulé "Labientraitance et les relations avec les usagers". Les risques propres à cette thématique ont été identifiés et priorisésdans le compte qualité. Des orientations du plan qualité 2015 découle un programme d’action formalisé et priorisévalidé par les instances : CME, CRU. L’établissement a également pris un engagement sur ce thème dans le livretd'accueil des patients intitulé "La bientraitance et les relations avec les usagers".


La responsable des affaires juridiques et relation patient en lien avec le service qualité gestion des risques assure lepilotage du processus Droits des patients. Cependant, leurs responsabilités ne sont pas définies et formalisées dansdes fiches de poste.Au regard des besoins et risques identifiés sur le compte qualité, l’Hôpital Saint Camille prévoit les ressources :- humaines (effectif, formation, etc.)- matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.)- documentaires (guide relatif au respect des droits du patient, guide de promotion de la bientraitance, guide quefaire en cas d'EIG ?, livret d'accueil du patient etc.)La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité notamment par le biais des réunions de cadres, de services etc.



Compte tenu de ses risques et besoins, les cadres de santé organisent sur le terrain, la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Ils sensibilisent également les professionnels sur lesrisques identifiés (bientraitance, contention, personne de confiance etc.) ou sur le processus droits de patients. Desactions de communication et informations régulières sont réalisées régulièrement au moment des temps detransmissions, lors des réunions de services etc. Le management ou le responsable s'assure de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les professionnels sont formés aux droitsdes patients : bientraitance, dignité, intimité, confidentialité, restriction de libertés etc. Les guides sur les droits despatients sont diffusés dans les services. L’Hôpital Saint Camille a également mis en place une diffusiond'informations relatives aux conditions de séjour et aux droits des patients, par le biais d'une télévision interne, dansles salles d'attentes à l'accueil et aux urgences.


L’Hôpital Saint Camille a notamment mis en œuvre :- des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance ainsi que des modalités designalement des cas de maltraitance définies et diffusées- des mesures permettant le respect de la dignité, de la confidentialité et de l’intimité des patients lors des soins, ycompris les soins d’hygiène, et dans les conditions d’hébergement. Les professionnels aux urgences sontparticulièrement vigilants sur ces points: rideau de séparation, absence d'examen dans le couloir, respect de laconfidentialité des informations relatives au patient etc.- un accueil personnalisé et un soutien de l’entourage des patients dans les situations qui le nécessitent- des projets de prise en charge, une organisation et des pratiques permettant le respect des libertés individuelles(contention sur prescription etc.)- une organisation permettant le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soin.La participation du patient et, s’il y a lieu, de son entourage est recherchée dans la construction et la mise en œuvredu projet personnalisé de soins. Les patients sont informés par le biais du livret d'accueil sur



leurs droits, les missions de la CRU, le dispositif relatif aux plaintes et réclamations, les directives anticipées etc.Les observations issues des patients traceurs confirment l'effectivité de la mise en œuvre du processus "Droits despatients".Toutefois, la procédure d'information du patient en cas d'un dommage lié aux soins n'est pas systématiquementmise en œuvre par les professionnels. Dans le service de gastroentérologie, les professionnels ne connaissent pasle document intitulé "Guide sur l'information du patient en cas de survenue d'un Événement Indésirable Grave".

C / EVALUER


L’Hôpital Saint Camille assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.): questionnaire de sortie, bilan annuel de la CRU, enquêtethématique (intimité et dignité en 2015). L’Hôpital Saint Camille assure régulièrement l'évaluation et le suivi de lamise en œuvre sur la base d'outils identifiés : questionnaire de sortie, bilan annuel de la CRU, enquête I-SATIS,enquête thématique (intimité et dignité en 2015).

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées au compte qualité. Des supports et modalités de diffusionsont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, en CRU,auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinéedans un programme d’action formalisé et priorisé. L'hôpital Saint Camille a décliné dans son projet d'établissementles différents axes d'amélioration de sa politique du parcours patient à partir d'une évaluation de son contexteinterne et externe ainsi que de l'identification de ses besoins. L'analyse des risques propres à l'établissement apermis d'élaborer un programme d'actions validé par les différentes instances.


L'établissement a identifié et fait valider par les instances un trio composé du Directeur, du président de la CME etde la Directrice des soins pour piloter le processus. Toutefois, les responsabilités des pilotes du processus n'ont pasfait l'objet d'une formalisation précise de leur périmètre déclinée dans des fiches de postes ou lettre de mission. Auregard de ses besoins et des risques qu'il a priorisés, l'établissement a identifié les ressources humaines(recrutements médicaux, formation, etc.), matérielles ( équipements informatiques etc.) et documentaires(procédures, gestion documentaire par portail informatique, supports d'information à destination des patients,documents de liaison, etc.) nécessaires pour répondre aux besoins des différents circuits et parcours patientsdéfinis. Cependant, la conduite à tenir pour identifier les patients présentant un risque suicidaire ne fait pas l'objetd'une procédure formalisée.Lors des investigations, les EV ont constaté l'absence de procédure relative à l’identification des patients à risquesuicidaire. La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels etentre secteurs d'activité. De nombreux espaces de concertation et de coordination sont organisés (staffs médicauxRCP, réunions pluri professionnelles etc.).



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables d’unités sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur le déroulement du processus (actions de communication,informations régulières). Par exemple, les responsables de l'unité de chirurgie traumatologique et orthopédique ontmené en équipe, avec le concours des gériatres, une réflexion poussée sur la prise en charge spécifique de lapersonne âgée dans sa globalité. Ce travail visant à repérer et prendre en charge au mieux la fragilité du sujet âgé aabouti à:- l'organisation journalière de visites médicales conjointes associant chirurgiens et médecins gériatres,- la mise en place d'un plan de formation spécifique,- la désignation de référents soignants participant aux commissions et groupes de travail institutionnels (CLAN,CLUD, prévention des escarres,...).Des audits de dossiers ont été réalisés pour en évaluer la tenue et notamment la traçabilité des informationsgarantissant la coordination et la continuité des soins. Des actions correctives ont été identifiées et mises en place.


Les ressources identifiées comme nécessaires à la maîtrise du processus parcours patient, notamment lesressources humaines en termes d'effectifs, de compétences spécifiques attendues, de pluriprofessionnalité sontdisponibles et renforcées par la mise en œuvre du plan de formation. Le matériel destiné à la prise en charge desurgences vitales est disponible et opérationnel dans toutes les unités. Concernant la documentation, le dispositif degestion documentaire n'est pas opérationnel. En effet, il existe dans les unités une double gestion documentairepapier et électronique. Les pratiques ne sont pas uniformes, certains agents se référant à la version papier, d'autresà la version électronique. La vérification de la cohérence de la version papier avec la version électronique n'est pasorganisée.


Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée. Les organisations prévues àchaque étape du parcours patient sont mises en œuvre par les professionnels comme en attestent les projets desoins personnalisés et réévalués que l'on trouve tracés dans les dossiers. La pratique des staffs pluriprofessionnelsgénéralisée dans toutes les unités visitées, la traçabilité dans le dossier des éléments constitutifs de la prise encharge par chaque professionnel



comme cela à été confirmé par les différents patients traceurs, facilitent la coordination et la concertation entre tousles professionnels impliqués.La permanence des soins est organisée dans tous les secteurs et garantie par le système des gardes et astreintes.Les évaluations initiales de l'état de santé du patient, de l'ensemble de ses besoins et le dépistage de ses troubles ycompris nutritionnels sont réalisés dans des délais compatibles avec les exigences de sa prise en charge.Les parcours personnes âgées et enfants sont organisés pour chaque étape de la prise en charge en incluant lesliens avec l'amont et l'aval.Les demandes de séjours en SSR sont faites et argumentées grâce au logiciel "via-trajectoire".La prise en charge des urgences vitales dans l'établissement a fait l'objet d'un protocole et d'une harmonisation deséquipements, ainsi que de l'organisation pluriannuelle d'une formation spécifique. Les besoins en éducationthérapeutique sont identifiés, et trois programmes ont été autorisés par les tutelles (Diabète, V.I.H., Insuffisancecardiaque). Trois autres sont en projet. Le dispositif institutionnel garantit l'accès au soins des plus démunis.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). L’évaluation et le suivi du processus "Parcours patient" estréalisé par le biais des indicateurs IQSS , de bilans semestriels, des questionnaires de satisfaction et du suivi desobjectifs du projet d'établissement.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées dans le compte qualité. Des supports et modalités dediffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, auprès desprofessionnels et des usagers. Cependant, le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsn'est pas réajusté en fonction des résultats des évaluations. Les résultats de l'indicateur IDM HYG dont les résultatssont inférieurs à l'objectif national depuis la campagne de recueil 2011 n'ont pas donné lieu à analyse ni àdéclinaison d'un axe d'amélioration.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


A l’Hôpital Saint Camille, le dossier patient se présente sous deux formes :- un dossier papier unique sur l'établissement avec des particularités en fonction des spécialités (orthopédie,chimiothérapie, pédiatrie etc.)- un dossier informatisé constitué de plusieurs briques métier : gestion administrative, pharmacie incluant laprescription médicale et de soins avec la traçabilité de l'administration, laboratoire, urgences, radiologie. Certainsd'entre eux sont interfacés. L'ensemble des logiciels sont disponibles et accessibles sur les postes informatiquesfixes ou portables dans tous les services.Il existe une politique de gestion du dossier patient (règles de tenue, d'accès et d'archivage, règles d'accès dupatient à son dossier) élaborée sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse desrisques propres à l’établissement. Le COPIL DPA a défini un cahier des charges, sur la base d'une analyse derisques, dans le cadre des pré-requis HN.En 2014, l'établissement a réalisé une évaluation du dossier de soins : tenue, qualité des écrits, utilité desdocuments, besoin d’actualisation etc. afin de réaliser un cahier des charges dans le cadre d'un projetd'informatisation. Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actionformalisé et priorisé.


Le COPIL Dossier patient, mis en place en mai 2015, pilote le processus en lien avec la Commission informatiquede l'établissement. Une lettre de mission émanant de la direction définit les rôles et responsabilités des membres duCOPIL. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif,formation systématique pour les nouveaux arrivants etc.), matérielles (locaux, équipements notamment mise àdisposition d'ordinateurs portables dans tous les services, maintenance, etc.) et documentaires (procédures,protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. Une procédure permet la récupération du dossierdu patient archivé en cas d'entrée prévue ou en urgence. La gestion des interfaces est organisée formellement pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, les cadres de chaque unité organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.Les cadres de santé et les "infirmières chef" sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus (actions de communication, informations régulières). Elles s'assurent également de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues notamment au respect des règles de tenue du dossier.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse de résultats ou indicateurs).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Le personnel est formé sur la base d'un support à l’utilisation du dossier patient notamment à la partie informatisée.Les nouveaux internes reçoivent, dès leur arrivée, une formation à l'utilisation de la prescription informatisée avecremise d'un livret d'accueil.Le matériel informatique ainsi que les feuillets pour le dossier papier sont présents en nombre suffisant dans leunités de soins.Les procédures et protocoles relatives au dossier patient sont formalisées actualisées et accessibles:- Guide d'utilisation du dossier papier- Guide d'utilisation du logiciel de prescription- Protocole accès du patient à son dossier avec formulaire et note destinés au patient


Chaque secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes. L’accès du patient à son dossier est effectif. Les patients sont informés de leurs droitsd'accès par le biais du livret d'accueil. Les délais définis par la réglementation pour l’accès du patient à son dossiersont respectés. La CRU est informée du nombre de demande d'accès au dossier et des délais de communication.Les modalités de communication en temps utile du dossier entre l’



ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes sontappliquées. A la sortie du patient, les comptes-rendus d'hospitalisation détaillés sont saisis par les secrétairesmédicales sur le logiciel de Gestion administrative des patients. Cela permet une accessibilité permanente auxdonnées du patient notamment en cas d'entrée en urgence. La procédure permettant la récupération du dossier dupatient archivé en cas d'entrée prévue ou en urgence est mise en œuvre. Les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utiledans son dossier permet le suivi et la coordination des soins. Les observations issues des patients traceursconfirment l'effectivité de la mise en œuvre.

C / EVALUER


L’Hôpital Saint Camille assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus dossierpatient sur la base d'outils identifiés (indicateurs HN, indicateurs QSS, bilan d’activité, etc.). L'établissementparticipe au recueil des indicateurs IQSS (DPA-DAN). En 2014, le service qualité a réalisé une évaluation du dossierde soins : tenue, qualité des écrits, utilité des documents, besoin d’actualisation etc. L'établissement évalueégalement les délais de transmission des dossiers aux patients, notamment à l’aide d’indicateurs.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre au regard des évaluations réalisées, en lien avec la CRU, sont intégréesdans le compte qualité. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats estréalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’Hôpital Saint Camille a défini sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Elleest intégrée au projet médical de l'établissement.Trois axes ont été identifiés issus des analyses des risques réalisées sur le circuit du médicament à la PUI et dansles services. Les objectifs du CBUM sont pris en compte. A la suite un projet de service PUI a été établi. Une EPP"Personnes âgées et orthopédie" a permis d'intégrer des dispositions spécifiques pour la prise en chargemédicamenteuse chez le sujet âgé.Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.


Le pharmacien chef et le président de CME, en lien avec le service qualité gestion des risques, assurent le pilotagedu processus "Management de la prise en charge médicamenteuse du patient". Les responsabilités des pilotes nesont pas définies et formalisés dans des fiches de fonction ou lettre de mission.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources:- humaines (effectif, etc.): des formations sont prévues pour l'intégration des nouveaux personnels de la pharmacie,les internes et les nouveaux soignants IDE et ASD notamment en ce qui concerne l'utilisation du logiciel deprescription et d'administration médicaments et soins- matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) la PUI dispose d'un logiciel de stock et de gestion intégrant laprescription informatisée. Il est interfacé avec le logiciel de gestion administrative. Ce logiciel est déployé surl'ensemble des services sauf la réanimation, les urgences, l'USIC de cardiologie et le service de pédiatrie. Lepharmacien, administrateur du logiciel de prescription, donne les codes d'accès.- documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires.Cependant, la permanence pharmaceutique (dotation pour besoins urgents, convention, astreinte, etc.) estformalisée dans une procédure ne respectant pas la règlementation. En effet, la procédure en place permet unaccès à la pharmacie aux cadres hors des heures d'ouverture de la pharmacie. Ces accès à la pharmacie sontfréquents, au moins une fois par jour le week-end et souvent une fois par nuit. Des caméras sont en placepermettant le contrôle des passages à la pharmacie.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, le cadre de santé de chaque service organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Ils sensibilisent les professionnels sur les risquesidentifiés ou sur le processus (actions de communication, informations régulières). Le pharmacien intervientpériodiquement dans les réunions de cadres mensuelles. Les informations sont ensuite relayées par les cadresauprès des professionnels au moment des transmissions et lors des réunions de service. Le cadre de santé dechaque service s'assure également de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Le recueilet l'analyse des erreurs médicamenteuses sont réalisés avec les professionnels impliqués dans l'EI. Ils participent àl'analyse des causes et sont associés à la recherche de solution. L’Hôpital Saint Camille a mis en place des RCP etdes EPP "Prise en charge de la douleur" "Personnes âgées et orthopédie". Des actions correctives sont identifiéesen cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en effectifs sont effectives. Des sessions sur le risque sont organisées par le gestionnaire de risque.Cependant, la formation du personnel sur les erreurs médicamenteuses n'est pas mise en oeuvre. Il n'y pas eu deformation spécifique sur la iatrogénie médicamenteuse en 2015. Le matériel (dont locaux et équipements)nécessaire, notamment au déploiement de l'informatisation, est disponible dans les services. La documentation estaccessible. Cependant, le système de mise en jour des documents n'est pas opérationnel. La version desdocuments qualité papier relatif à la PECM présents dans le classeur "Qualité" n'est pas la bonne. Les pratiques nesont pas uniformes, certains agents se référant à la version papier, d'autres à la version électronique. La vérificationde la cohérence de la version papier avec la version électronique n'est pas organisée.




Chaque secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes. Des supports de prescription (informatiques) sont validés pour la plupart des prescripteurs.Les règles de prescription et d'administration (dont traçabilité) des médicaments ne sont pas toujours respectées. Iln'y a pas de support unique de prescription et d'administration dans le service d'urgence et dans le service deréanimation conduisant les IDE à retranscrire les prescriptions médicamenteuses sur la "pancarte".La continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus est assurée. Lesbonnes pratiques en matière de préparation des anticancéreux sont suivies.Les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne du froid,etc.), particulièrement des médicaments à risque sont respectées.Les patients reçoivent une information sur le bon usage des médicaments : ETP diabète et HIV chez l'adulte, ETPdiabète chez l'enfant etc. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont réalisés avec les professionnelsimpliqués dans l'EI. Ils participent à l'analyse des causes et sont associés à la recherche de solution. Ladispensation nominative concerne certains antibiotiques, les médicaments dérivés du sang, les médicaments horsT2A et la chimiothérapie.Cependant, l'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients (incluant le traitement personnel)n'est pas systématiquement réalisée. Elle n'est réalisée que pour les traitements par chimiothérapie. La dispensationnominative concerne certains antibiotiques, les médicaments dérivés du sang, les médicaments hors T2A et lachimiothérapie.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Des audits "Pharmacie", "Services", "Tracabilité des DMI,"Analyse de cohérence entre prescription et guides lines" etc. sont réalisés. L’Hôpital Saint Camille a mis en placedes RCP et des EPP "Prise en charge de la douleur" "Personnes âgées et orthopédie". Un dispositif d’évaluation etde suivi, notamment à l’aide d’indicateurs QSS et CBUM est en place.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQ/compte qualité. Des supports etmodalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le service des urgences de l'Hôpital Saint Camille est situé sur le même plateau architectural que les services deréanimation, l'imagerie médicale, le bloc opératoire et la pharmacie, facilitant ainsi le recours à ces différentsplateaux techniques. Il est constitué de deux secteurs distincts : adulte et pédiatrie. Chacun d’entre eux est dotéd'une U.H.C.D. (Unité d'Hospitalisation de Courte Durée) de 12 lits pour le secteur adulte et de 6 lits pour le secteurpédiatrique. L'établissement a décliné dans son projet d'établissement les différents axes d'amélioration de sapolitique de prise en charge du patient en situation d'urgence à partir d'une évaluation de son contexte et del'évolution de ses besoins au regard de ses autorisations administratives.Cette politique est déclinée dans le projet de service spécifique des urgences. L'analyse des risques propre àl'établissement au regard des différents circuits et des différents profils des patients accueillis a permis d'élaborer unprogramme d'actions validé par les instances. Le service est impliqué dans la définition du plan d’afflux massif desvictimes ainsi que dans toutes ses déclinaisons spécifiques en lien avec le maillage régional.


Le pilotage du processus (toutes filières confondues) est confié au binôme constitué du chef de service et du cadreinfirmier de l'unité. Cependant les responsabilités des pilotes du processus n'ont pas fait l'objet d'une formalisationprécise de leur périmètre déclinée dans des fiches de postes ou lettre de mission. Les besoins quantitatifs etqualitatifs en ressources humaines sont identifiés et font l’objet d’une gestion prévisionnelle. Un plan de formationmédical et paramédical pluriannuel ainsi qu’un processus d'intégration progressive des nouveaux professionnelsconsolident le niveau de compétences attendu. Les besoins en matériel sont prévus. Un document interne auservice définit les modalités de tri à l'accueil des patients, les différents circuits et zonages en fonction des profilspatients, des degrés d'urgence ou de la prise en compte du risque infectieux.



Compte tenu des risques et besoins, le chef de service et le cadre de santé des urgences organisent la déclinaisonde la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les professionnels des urgences sontsensibilisés sur les risques identifiés et les moyens de maîtrise par le biais des réunions de services et de lamessagerie électronique.Le chef de service et le cadre de santé s'assurent également de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse desrésultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences répondent aux besoins identifiés. Le plan de formation est mis en œuvre. Laformation I.O.A. notamment est reconduite chaque année pour pallier le renouvellement important du personnelinfirmier, de même que sont mis en place des ateliers de simulation pour la prise en charge des urgences vitales.Les locaux sont adaptés et compatibles avec l'exercice de la mission du service des urgences et la maîtrise desrisques inhérents à ce type de prise en charge (salles d'accueil des urgences vitales, lits d'U.H.C.D. adultes etpédiatriques, salles d'attentes différenciées, locaux de tri pour les I.O.A. des filières adultes et pédiatriques).La documentation nécessaire est disponible et connue des professionnels. Toutefois, le système de mise à jour desdocuments n'est pas opérationnel. La majorité des documents contribuant à la maîtrise du processus ne font pasl'objet d'un enregistrement dans le système de gestion documentaire institutionnel.


Les organisations prévues sont effectivement mises en œuvre, et les interfaces avec les services cliniques, lesplateaux médico-techniques, mais également avec les correspondants extérieurs sont opérationnelles. Quelque soitl'étape de la prise en charge et y compris en situation d'attente, le patient fait l'objet d'une surveillance adaptée etreste sous une responsabilité médicale et soignante identifiée. Le logiciel métier des urgences permet de répondreaux besoins spécifiques de la prise en charge et une édition papier lors des transferts vers les servicesd'hospitalisation garantit la continuité des soins. L'accès aux examens d'imagerie médicale conventionnelle estorganisé avec une priorité laissée aux



patients des urgences.Le recours aux avis spécialisés et les collaborations avec les services cliniques sont formalisés au travers deconventions de partenariat. D'autres conventions de partenariat existent avec des établissements proches pour desavis de spécialités non présentes en interne ou pour fluidifier la filière aval en cas de saturation des lits. Les relationsdirectes entre les médecins libéraux et les praticiens hospitaliers permettent d'avoir un accès priorisé auxconsultations et hospitalisations directes pour des soins non programmés. La maintenance préventive et curativedes équipements est organisée. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.

C / EVALUER


Le suivi des indicateurs d'activité, l'analyse du temps de passage aux urgences, le suivi des plaintes etréclamations, l’analyse des FEI permettent d'évaluer le fonctionnement du processus de prise en charge auxurgences en favorisant l’implication des professionnels et l’organisation du retour d’expérience.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQ/compte qualité. Lacommunication des résultats est réalisée, en interne à la faveur de la réunion d'équipe annuelle. Certaines actionstelles que la mise en place d'un support d'information audio visuel à destination du public font l'objet d'uneprésentation en CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire comprend 6 salles et 10 lits de Surveillance post interventionnelle (SSPI). Les spécialitéspratiquées sont : la chirurgie viscérale et urologique, la chirurgie orthopédique, la chirurgie ORL, la chirurgieinfantile, l'endoscopie digestive sous anesthésie, la rythmologie cardiaque.Une salle d’opération est réservée pour les urgences. L’Hôpital Saint Camille a défini une politique du managementde la prise en charge du patient au bloc opératoire. Des objectifs ont été élaborés sur la base d'une identificationdes besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement (urgences et chirurgie pédiatrique).Cette politique, validée par les instances (Conseil de bloc, CME), est déclinée dans un programme d’actionformalisé et priorisé. L'établissement a intégré ses risques dans le compte qualité qui devient l'outil de pilotageinstitutionnel.


Le pilotage du processus est assuré par le Comité de bloc qui comprend l'IDE chef de bloc, un chirurgien et unmédecin anesthésiste. Il se réunit tous les deux mois. Les rôles et responsabilités sont définis. L'organisation estformalisée dans la charte de bloc validée par le conseil de bloc. L’unité de Chirurgie et Anesthésie Ambulatoire(UCAA) est régie par une charte de fonctionnement. Cependant, l'établissement n'a pas formalisé l’organisation del'appel du lendemain en chirurgie ambulatoire.Au regard des besoins et risques identifiés (cartographie des risques a priori et à posteriori), l'établissement prévoitles ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires.Un « Manuel Qualité au Bloc Opératoire » est défini. Une procédure de signalement des événements indésirablesest prévue avec mise en place de RMM et CREX. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, le comité de bloc organise la déclinaison de la démarche qualité, enobjectifs et plans d'action opérationnels sur la base de son « Manuel Qualité au Bloc Opératoire ». Lesprofessionnels sont sensibilisés sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication,informations régulières) par l’IDE chef de bloc.Le Comité de bloc s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements ou variation des indicateurs). Les activités dubloc opératoire sont régulées par l'IDE chef de bloc afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles. Le matériel (dont locaux et équipements)nécessaire est présent au bloc opératoire. La documentation (protocoles, guides pratiques) est accessible.Cependant, le système de mise en jour des documents n'est pas opérationnel. La documentation est répartie entrepapier et informatique. Elle n’est pas toujours validée et actualisée. Les procédures et les protocoles (classeurpapier et base documentaire informatique) ne sont pas toujours validés et actualisés.


Le bloc opératoire connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinterne. Dans le respect des bonnes pratiques les professionnels respectent les circuits mis en place: patient aveczone de transfert, professionnel, matériel (propre et sale), marche en avant en stérilisation etc. Les règlesd’hygiène et de bio nettoyage sont appliquées. La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire " est mise enœuvre et tracée dans le logiciel du bloc. Le recueil et analyse des événements indésirables avec implication desprofessionnels et retour d’expérience est mis en œuvre. La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes est effective et inclut les vérifications effectuées : fiche de traçabilité des DMI classée dans le dossier patient,cahier d'ouverture de salle disponible dans chaque salle. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurssont opérationnelles grâce notamment à une fiche de liaison entre secteurs d’hospitalisation et bloc.



C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés :- indicateurs QSS- indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales- indicateur hôpital numérique (taux d'interventions au bloc opératoire planifiées à l'aide d'un outil de programmation)- indicateurs de l'ANAP- taux d'événements indésirables associés aux soins- nombre de RMM- taux d'utilisation de la check list au bloc opératoire- taux de déprogrammation

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont mises en œuvre et suivies. Des ajustements sont conduits en cas de nécessité. Dessupports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme enexterne, notamment, auprès des professionnels et des usagers : affichage, journal interne, réunion de CMRE,réunion de CME hebdomadaire


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


A l’Hôpital Saint Camille, toute l'activité d'imagerie interventionnelle est réalisée dans l'unité d'imagerie médicale. Ilexiste une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinéedans un programme d’action formalisé et priorisé.


Le chef du service d'imagerie et le cadre de santé pilotent le processus avec l'assistance de la PersonneCompétente en Radio Protection (P.C.R.). Les rôles et responsabilités sont formalisés.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires.Une Personne Compétente en Radiorésente à temps plein. Les besoins en formation sont identifiés et quantifiés.En ce qui concerne le matériel, les modalités de contrôle sont programmées (check-list, vérificationshebdomadaires, contrats de maintenance etc.).Des supports d'information à destination des usagers pour chaque type d'examens sont prévus.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. protection est p



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du service d'imagerie médicale organise la déclinaison dela démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.Le chef de service et le cadre associés à la Personne Compétente en Radio Protection sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés par le biais de réunions régulières.Le cadre et la P.C.R. s'assurent de la conformité des pratiques et de la traçabilité. La pratique d'audits ciblésparticipe à ce contrôle. Les E.I.G. font l'objet d'analyse en équipe à la faveur des réunions de service. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les effectifs nécessaires et les compétences requises en fonction de la spécificité des actes et techniques tels quela radiofréquence sont disponibles. Le système documentaire papier géré par le cadre regroupe toutes lesprocédures propres à l'activité. Les documents sont mis à jour au regard des recommandations de bonnes pratiqueset validés. Des supports d'information à destination des usagers pour chaque type d'examens sont disponibles.


Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. La démarche d’évaluation des risques a priori appropriée incluant notamment le risque radiologique vis-à-vis de la dosimétrie patient est effective. La régulation de l'activité afin de garantir le respect de la programmation etla sécurité du patient est assurée par la cadre de santé incluant le suivi et le traitement des dysfonctionnements. Lesinterfaces avec les services demandeurs sont organisées: modalités de demande des examens, de rendu desrésultats, de transport, protocoles de préparation, documents de liaison. Les interfaces avec les différentspartenaires sont opérationnelles, les praticiens médicaux participent aux staffs de spécialités et aux RCP. Lesmodalités de contrôle sont mises en œuvre (check-list, vérifications hebdomadaires, contrats de maintenance etc.).Le cadre et la P.C.R. s'assurent de la conformité des pratiques et de la traçabilité, notamment en ce qui concerne,les vérifications effectuées (acte, matériel, nettoyage/désinfection, maintenance, contrôles, dosimétrie patient,dosimétrie opérateurs, etc.).

C / EVALUER




L'encadrement médical et soignant assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre à partir :- d'indicateurs (activité, efficience)- des données issues du dispositif d'accréditation des médecins (E.P.I.F.R.I.) auquel souscrivent les praticiens del'unité.L’analyse des FEI permet d'évaluer le fonctionnement du processus Management de la prise en charge en imagerieinterventionnelle en favorisant l’implication des professionnels et l’organisation du retour d’expérience.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le Compte Qualité. Des supports etmodalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


A l’Hôpital saint Camille, l'endoscopie est déployée sur cinq sites géographiques couvrant cinq spécialités(gastroentérologie, pneumologie, urologie, ORL , Cardiologie). L'ensemble des secteurs ont été visités. Il existe unepolitique et des objectifs sectoriels de prise en charge du patient en endoscopie, élaborés sur la base d'uneidentification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’Hôpital Saint Camille. Unecartographie des risques a été réalisée dans le secteur d’endoscopie en gastroentérologie. Cette politique, validéepar la Direction, la CME et le CLIN, est déclinée dans un programme d’action formalisé. L'établissement a intégréses risques dans le compte qualité qui devient l'outil de pilotage institutionnel.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Chaque secteur d’endoscopie a mis en placeses propres pilotes :- réanimation (endoscopie bronchique) : cadre de santé et médecin chef de service- plateau d’exploration fonctionnelle (endoscopie bronchique et digestive) : cadre de santé et médecins chefs deservice- plateau de consultations externes (endoscopie ORL et urologique) : cadre de santé et médecins chefs de service- bloc opératoire (endoscopie digestive nécessitant une anesthésie) : cadre de bloc et médecin chef de service- plateau d'explorations fonctionnelles cardiologiques : cadre de santé et médecin chef de serviceLes responsabilités des pilotes ne sont pas définies et formalisées dans les fiches de poste. Les responsabilités despilotes du processus n'ont pas fait l'objet d'une formalisation précise de leur périmètre déclinées dans une fiche deposte ou lettre de mission.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation),matérielles (locaux, équipements, maintenance) et documentaires (procédures, protocoles, gestion documentaireinformatisée) nécessaires. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnelset entre les secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, les pilotes de chaque secteur d'activité d'endoscopie organisent ladéclinaison de la démarche qualité, en objectifs et plans d'action opérationnels. Ils sensibilisent également lesprofessionnels sur les risques identifiés par des actions d'information régulières. Les responsables s'assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place à partirdes dysfonctionnements, des résultats d'indicateurs, des déclarations d’événements indésirables.


Les ressources en compétences (effectifs suffisants et formés) sont disponibles. La formation et l’accompagnementdes nouveaux arrivants est assurée en interne. Trois IDE ont suivi une formation « Hygiène en endoscopie ». Leslocaux de désinfection sont conformes à la règlementation. Le matériel nécessaire à la réalisation des endoscopiesest présent en nombre suffisant. La maintenance est assurée. La documentation (protocoles, guides pratiques) estaccessible cependant le système de mise en jour des documents n'est pas opérationnel, en effet, les procédures etles protocoles (classeur papier et base documentaire informatique) ne sont pas toujours validés et actualisés.


Les secteurs d'endoscopie connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes. Les activités sont régulées par secteur afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient (programmation sur support informatique au bloc). Le recueil et analyse des événementsindésirables avec implication des professionnels et retour d’expérience est mis en place. La traçabilité estopérationnelle, incluant les vérifications effectuées (identité patient, actes, endoscopes, nettoyage/désinfection,maintenance). Les check-lists "Sécurité du patient en endoscopie digestive », « Sécurité du patient en endoscopiebronchique » sont mises en œuvre et tracées dans le dossier du patient.Les interfaces entre les secteurs d'endoscopie et les différents services permettent l’échange d'information et lacoordination entre services et professionnels (fiche de liaison services hospitalisation-



endoscopie).

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur la base d'outilsidentifiés exemple : taux d'endoscopies annulées.Des audits sont menés par l’EOH : évaluation des pratiques de traitement des endoscopes et traçabilité(CLIN) en2013, contrôle des endoscopes et des laveurs désinfecteurs etc.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre exemple : fiche information patient pour endoscopie bronchique.Des supports et modalités de diffusion sont établis en lien avec les instances et les opérateurs en endoscopie. Lacommunication des résultats est réalisée auprès des professionnels et des usagers.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL SAINT CAMILLE · sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 2. la certification v2014 2 3. les niveaux de certification 3 lexique