RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE … · 2010 convention entre le CH Perpignan et le CBVC portant sur la coordination des établissements SSR des Pyrénées Orientales avec la

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE BOUFFARD VERCELLI

66290 CERBÈRE

Février 2013

Cap Peyrefite

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 52. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires3. Regard Patient

12

18

25

131415

212325

165. Suivi de la décision

2CENTRE BOUFFARD VERCELLI / 660000605 / FÉVRIER 2013

226

228

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

97PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 125PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

149

157

205

219

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 124

PARTIE 2.Management des ressources 56

PARTIE 1.Management stratégique 31CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 30

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 28


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitésur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des pointsparticuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de santé.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécuritédes soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Ilrevient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditionsde mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité dessoins, dont le rapport de certification.L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillisde manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE BOUFFARD VERCELLI

Cap peyrefite66290 Cerbere PYRENEES-ORIENTALES

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement de santé privéd'intérêt collectif

Nombre de sites.: Trois sites :- Centre Bouffard-Vercelli à Cerbère,- Centre Hélio-Marin à Banyuls-sur-mer,- Le Château Bleu à Arles-sur-Tech.

Activités principales.: Soins de Suite et de Réadaptation:1. Centre Bouffard-Vercelli Cerbère: SSR spécialisé dans les Affections du Système Nerveux et de l’Appareil Locomoteur.2. Centre Hélio-Marin Banyuls-sur-mer : SSR spécialisés dans les affections cardiovasculaires et SSR Polyvalents.3. Le Château Bleu Arles-sur-Tech : SSR Polyvalent.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de soins de suite et réadaptation.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

I. Centre Bouffard-Vercelli Cerbère1. Centre Hospitalier St Jean de Perpignan (convention signée le 24.05.2005). Champ : admissions patients, équipe mobile soinspalliatifs, compétences médicales réciproques en neurologie, neurochirurgie, et réanimation, médecine physique et réadaptation, En2010 convention entre le CH Perpignan et le CBVC portant sur la coordination des établissements SSR des Pyrénées Orientales avec lamise à disposition d’un médecin au CH de Perpignan.2. Centre Hospitalier Général de Cayenne (convention signée le 04.05.2000). Champ : admissions patients.3. Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier (convention signée le 05.04.2005). Champ : admissions patients, accueil internes despécialité,4. Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse (convention signée le 12.01.2005). Champ : admissions patients, PEC de l’infertilité desblessés médullaires.5. Centre Hospitalier Léon Jean Grégory de Thuir (convention signée le 15.09.2009). Champ : consultations psychiatriques au CBVC.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 286 2 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soins6. Clinique Mutualiste Catalane, Perpignan (convention signée le 18.08.2005). Champ : admissions patients.II. Centre Hélio Marin (SSR), Banyuls sur mer :1. Clinique St Pierre, Perpignan (convention signée le 08.04.1997). Champ : admissions patients filière de soins cardiologie.2. Centre Hospitalier St Jean de Perpignan (convention signée le 15.12.2010). Champ : participation soins médicaux des enfants del’IEM.3. Centre Hospitalier de Thuir (convention signée le 16.05.2005) : réseau MAS.III. Château Bleu, Arles sur Tech :1. Centre Hospitalier St Jean de Perpignan (convention signée le 30.06.2004). Champ : partenariat pour le développement des soinscoordonnés et admissions patients.

Regroupement/Fusion.: En janvier 2009, une fusion/absorption entre 2 associations (Association prendre Soin de la personne en Côte Vermeille et Vallespir etl’Association Centre Dr Bouffard-Vercelli) regroupant 3 établissements sanitaires SSR et 2 établissements médico-sociaux du territoire desanté des Pyrénées Orientales.Le 07.07.2009, une union d’associations, dénommée Union Sanitaire et Sociale Aude Pyrénées a été constituée entre l’ASM (Aude) etl’ASCV (Pyrénées Orientales).L’ASM et l’ASCV ont donné délégation de gestion à l’USSAP.

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Trois lits identifiés soins palliatifs le 22 juillet 2009.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

Décisions


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitairede la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:- la sécurité incendie (Centre Bouffard-Vercelli à Cerbère - Centre Hélio Marin à Banyuls-sur-mer - Le Château Bleu à Arles-sur-Tech)- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation (Château Bleu, Arles-sur-Tech).

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 19/11/2012 au 23/11/2012.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

4.b, 7.b, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.c, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.a Personnes âgées, 19.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décisionLa Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement est unnouvel établissement né de la fusion du Centre Bouffard-Vercellià Cerbères, du Centre Hélio-marin de Bayuls-sur-mer et duChâteau Bleau à Arles-sur-Tech

2b (Une réflexion éthique autour de laprise en charge du patient est conduite.).

Type 1 Oui


12d (Une coordination est assurée entrel'établissement et les structuresrégionales et nationales des vigilances.).

Type 1 Oui


13e (Un dispositif permettant l'alerte,l'identification et la gestion d'unphénomène épidémique est en place.).

Type 1 Oui


26c SSR (Les professionnels sont formésà la prévention, à l'évaluation et à la priseen charge de la douleur.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation A



En grande partie

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers, et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l’EPP est formalisée et inscritedans le projet d’établissement. Les objectifs et les choix sontvalidés par la Direction Générale et la Conférence Médicale deL'association Prendre Soin de la personne en Côte Vermeille etVallespir (ASCV). Le plan d’action des EPP intègre la validation duprogramme EPP, l’organisation, les responsabilités et lacommunication. Les thématiques des EPP couvrent un vastechamp d'activité de l'ASCV, certaines sont plus spécifiques à uneprise en charge. Les EPP sont programmées et leur organisationanticipée. Il existe un groupe de pilotage (sous-commission de laCME), de composition pluri professionnelle, qui s'est réuni 4 foisen 2012.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

Concernant la stratégie de mise en place des EPP, il existe uneconcertation entre les professionnels de santé et la direction,notamment par l’intermédiaire du comité de pilotage des EPP. Laréunion mensuelle du bureau de la CME des sites définit lescalendriers de réunion. La CME s'est réunie 5 fois en 2012. LeCOPIL qualité gestion des risques général s'est réuni 7 fois en2012. Les diverses commissions

Cotation A


Oui

en charge d'une thématique ciblée (CLUD, CLIN, COMEDIMS,etc.) se réunissent régulièrement.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Le partie « Projet qualité, sécurité et prévention des risques » duprojet d’établissement décrit les missions en matière d’EPP.L’encadrement des différents secteurs d’activité est représenté ausein du comité de pilotage. Un chef de projet est nommé pourchaque EPP, il en assure ensuite la coordination ainsi que le suivi.Une information des personnels concernés est ensuite assuréelors des staffs hebdomadaires, par l'intermédiaire du journalqualité et sur le portail Intranet. La communication externe estréalisée (congrès et publications).


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Le responsable qualité est la personne référente au sein del’établissement. Il assure un accompagnement pour laméthodologie, ainsi que l’organisation et le suivi des EPP. Pour lamise en œuvre de l'EPP, l'accompagnement est assuré par laCME, le COPIL Q-GR, ainsi que tous les comités porteurs deprojet. L’établissement a fait appel à des organismes extérieurspour l'accompagnement méthodologique des EPP.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Le groupe de pilotage des EPP suit l’état d’avancement et l’impactde ses démarches, à périodicité régulière. Il en rend compte à laCME. Une personne référente est désignée pour chaquedémarche EPP. Un tableau de bord complet de l’étatd’avancement et des propositions d’actions est maintenu à jour parla RAQ. Les indicateurs EPP et les indicateurs nationaux sontrecueillis et diffusés.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés de la stratégie de l’établissementen matière de déploiement de la démarche EPP et des résultatsobtenus. Cette information se fait par l’intermédiaire de la CME, dela Lettre qualité-gestion des


Oui

risques, du journal interne, des réunions de service ainsi que parle portail d'information. Le rapport rédigé pour chaque EPP estdiffusé aux professionnels concernés. Suivant les sujets traités etles résultats obtenus, un processus de communication externe estmis en place (congrès,publication). L'établissement fait des auditssur le niveau d'appropriation des ces informations auprès desprofessionnels.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Les rapports des sous-commissions concernées (CLIN, CLUD,COMEDIMS) sont transmis à la CME au fur et à mesure de leurréalisation. Un rapport annuel est établi, présentant les démarchesen cours, leurs états d’avancement et les actions d’amélioration.Le CA et la direction sont destinataires du bilan EPP. Le CHSCTet la CRUQ sont également tenus informés de l’état d’avancementet des résultats des démarches qui les concernent. Chaque siteest tenu au courant de l'avancement des EPP par le référent EPP,ainsi qu'au cours de la CME commune.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l’EPP est révisée à périodicitéannuelle, lors de la présentation du bilan de la sous-commission àla CME. Il est également possible de démarrer de nouvellesdémarches en cours d’année, en réponse par exemple à unévènement significatif ou à un dysfonctionnement signalé, ou à denouvelles recommandations/réglementations, ou au suivi denouveaux indicateurs. Les indicateurs de suivi des EPP permettentde poursuivre ou de clore certaines EPP. Plusieurs EPP ont étérévisées à périodicité définie en fonction des résultats obtenus.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


En grande partie

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Non

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Partiellement

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


En grande partie

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes, sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


Oui

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Électricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient, relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.

Cotation B



Partiellement

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Non

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Partiellement

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

L’établissement a élaboré des procédures validées par le CLIN luipermettant d’organiser l’entretien de locaux sur ses différentssites. En 2012, il a actualisé sa procédure d’entretien de la salle denettoyage des endoscopes. Sur 2 sites, la majorité des procéduresont été revues, pour l’un en 2008 et pour l’autre en 2010. Sur letroisième site, une majorité des procédures en cours datent de2001 et 2002 et se basent sur des recommandations anciennes deCCLIN.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Cotation B



Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Dans le cadre des activités du CLIN, un groupe pluri professionnels’est engagé dans une démarche d’évaluation des pratiques dansle but d’optimiser et d’harmoniser la fonction ménage au sein del’ASCV. L’audit des pratiques dans tous les services s’est déroulésur une semaine en novembre 2012, l’analyse des résultats est àvenir. Sur un des 3 sites, un prestataire venant en appuitechnique, organise des évaluations. Toutefois, il n’existe pasd’évaluation généralisée définie à périodicité définie.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

L'établissement a élaboré un programme qualité et gestion desrisques sur deux ans (2010/2012), appelé "Programme d'actionsqualité PAQ". Il est intégré au projet d'établissement 2012-2016.Un auto-diagnostic, conduit au cours de l'année 2010, a identifiédes grandes thématiques managériales (10 actions) : de gestiondes risques, de déclaration d’évènements indésirables, de gestiondes patients (données du patient, information, circuit dumédicament), elles-mêmes déclinées en objectifs et actions àconduire sous la responsabilité d'un professionnel. Ce programmecomplet est décliné en plan d'action sur le terrain avec unéchéancier. Neuf commissions (fusionnées et transversales)travaillent sur les 3 sites. Elles sont en place et suivent les actionsdu programme qualité pour l'année en cours.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est global, il balaie les thématiques qualité-gestion desrisques dans son ensemble : les résultats des procéduresantérieures de certification, la cartographie des

Cotation A


Oui

risques, le tableau de bord des risques associés aux soins, ledocument unique d'évaluation des risques professionnels, ladéclaration des évènements indésirables, le résultat desquestionnaires de sortie, l'analyse des plaintes et réclamations, lesEPP. Tout le personnel est formé à la déclaration des EI. Lespatients déclarent aussi sur les fiches d'évènement indésirable. Ilexiste une analyse des risques a priori et a posteriori, unecartographie spécifique des risques médicamenteux est réalisée.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est soumis annuellement aux diverses instances : COPILqualité gestion des risques, CME, CA, CHSCT et CRU.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Chaque instance se réunit au moins une fois par trimestre. LePAQ est mis à l'ordre du jour, permettant ainsi de faire l’étatd'avancement du plan d'actions. Le PACQ définit des actions àmettre en place pour chaque commission.Il définit un échéancier de réalisation et la commissionresponsable du suivi. Tous les sujets sont abordés.Chaque instance élabore son PAQ sur un support comprenant : ledomaine et sous domaine, les objectifs, les actions d’amélioration,la source, l'identification du responsable, les échéances, lespriorités, le suivi, les observations. Le COPIL qualité gestion desrisques assure le suivi des plans d'actions. Il centralise les PAQdes diverses instances et remonte les informations à la directionainsi qu'au président de CME.



Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des plans d'actions de tous les secteurs est assuré parchaque commission, avec des indicateurs internes et/ouréglementaires : - des indicateurs nationaux score agrégé, IPAQSS (internes àchaque commission), - des indicateurs établissements, - des indicateurs de processus, - des indicateurs de résultats,Annuellement, une synthèse est réalisée dans le cadre du COPILQGR. Cette synthèse est transmise aux instances (CME, CRU etCA). Pour l'ensemble des plans composant ce programme, unpilote est nommé sur chaque site ainsi qu'un délai de réalisation.Ces plans font l'objet d'un suivi au niveau des secteurs d'activité etd'une intégration au niveau de l'établissement afin de mutualiserles expériences et d'assurer un pilotage global.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L’efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement par le COPIL Q-GRsur les trois sites.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations. Les commissions évaluent autant que de besoin l'étatd'avancement du PACQ, si nécessaire des ajustements sontréalisés après validation du COPIL Q-GR qui rend compte à laCME (commune aux 3 établissements). Dans le cas desévènements indésirables graves, le circuit est raccourci avec lamise en place de la procédure de crise. Ces réajustementsalimentent le PACQ suivant.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Oui

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation A



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Oui

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation, destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Depuis 2010, l'établissement a rédigé une procédure communeaux trois sites concernant le signalement et le traitement des EI.Le COSFEVI (Comité de Suivi des Fiches d’ÉvènementsIndésirables) est créé en octobre 2010 avec une équipeOpérationnelle (EOSFEVI) par site. L'EOSFEVI fait une premièreanalyse des FEI, puis le cadre l'envoie au RAQ-GR qui la rentredans le logiciel pour la traçabilité et le suivi. Les notions de gravitéet fréquence sont définies. Un support papier unique pour tous lessites est utilisé. Tous les EI sont tracés quel qu’en soit la nature, ledéclarant reçoit toujours une réponse. Toutes les personnespeuvent déclarer un EI : personnel et patient.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Tous les personnels sont formés à l'utilisation du support designalement des EI. Des réunions d'information intitulées "minutequalité" sont réalisées régulièrement sur chaque site. Tout nouvelarrivant bénéficie d'une information sur l'utilisation des feuilles desEI. Le nombre important de déclarations et le suivi des statistiquessur les déclarants

Cotation A


Oui

démontre la connaissance et l'appropriation par tous, et sur tousles sites de ces FEI.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

La cellule qualité gestion des risques est constituée notammentd'un ingénieur qualité et d'un RAQ ayant un DU qualité qui sontformés à l'analyse des causes et aux processus de hiérarchisation.Une formation interne est faite par le RAQCR à tous les groupesde travail. Des supports de formation sont à disposition dupersonnel par l'intermédiaire de la lettre qualité gestion desrisques.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

L'analyse des causes profondes ainsi que le traitement se font enconcertation avec les référents des domaines concernés. Lesprofessionnels et acteurs concernés par des EIG dans le cadredes EOSFEVI de chaque site, bénéficient d'un retour d'informationdu COSFEVI.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

Suite aux analyses des causes profondes des EIG, des actionscorrectives sont mises en œuvre. Un bilan mensuel des EI estréalisé sur chaque site et les actions correctives sont réalisées :- soit de façon immédiate, si l’évènement doit être rapide dans lamesure où la sécurité du patient est engagée.- soit de façon différée, si une analyse des causes profondess'avère nécessaire.Une synthèse mensuelle est effectuée et fait l'objet d'une analysetransmise à la connaissance de tous les professionnels par le biaisde la lettre qualité. Les mesures correctives sont regroupées dansun tableau de suivi. L'évolution des améliorations est tracée dansle cadre du COSFEVI.


Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Des actions correctives sont mises en oeuvre suite aux analyses :fauteuil douche, aiguille sécurisée pour anticoagulant. Ces actionscorrectives font l'objet d'une surveillance particulière. Un tableaude bord de suivi des évènements de vigilance dits "sentinelles" estainsi réalisé.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Suite à un EI, l'action corrective mise en place fait l'objet d'un suivipour en apprécier l'efficacité sur la base d'indicateurs : criticité ettypologie. Des audits internes sont réalisées.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures, relatives à la maîtrise du processustransfusionnel, sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

En 2009, l'établissement a mis en place une CRU unique. Elle estcomposée de 16 membres, 9 professionnels (représentant les 3sites) et 7 représentants des usagers. Son règlement intérieur aété validé en avril 2011, la commission se réunit 4 fois par an avecun ordre du jour et un compte rendu. La directrice de l'offre desoins, par délégation du directeur général, est la responsablechargée des relations avec les usagers. Le registre des plaintes etréclamations est tenu à jour. La procédure de "suivi dessuggestions, réclamations, plaintes de patients", commune auxdifférents sites, a été validée en août 2012. Les usagers sontinformés des missions de la CRU, des modalités en cas de plainteou réclamation et du dispositif de médiation par l'intermédiaire dulivret d'accueil remis à l'admission. Toute les plaintes ouréclamations d'un usager adressées au directeur, ainsi que sonsuivi, sont tracés dans le registre des plaintes et réclamations. Lesservices ou professionnels concernés sont informés et participentà l'analyse de la situation si nécessaire lors des réunions deséquipes opérationnelles de suivi des fiches d'évènements

Cotation A


Oui

indésirables des sites.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Les usagers peuvent faire remonter leurs plaintes et réclamationsvia la procédure ou en rédigeant une fiche d'évènementsindésirables. Dans les deux cas, en concertation avec laresponsable des relations avec les usagers, le responsable qualitéest saisi des situations et leur traitement est réalisé lors desréunions des équipes opérationnelles de suivi des fichesd'évènements indésirables des sites. La traçabilité est assurée, lesactions correctives menées. Si une action d'amélioration estidentifiée, elle est inscrite dans le PAQ de l'établissement.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Les services ou professionnels concernés sont informés,participent à l'analyse de la situation et à la planification desactions correctives identifiées lors des réunions des équipeopérationnelles de suivi des fiches d'évènements indésirables dessites. La direction, en fonction de la nature de la plainte, demandeparfois un rapport circonstancié au responsable de service. Cesrésultats sont transmis au responsable des relations avec lesusagers et au responsable qualité. Le plaignant est informé dusuivi de sa plainte et des mesures correctives.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Toute plainte ou réclamation d'un usager adressée au directeur faitl'objet d'un accusé de réception, puis d'une information sur sontraitement ainsi que de l’éventuelle action corrective. Le dispositifde médiation est mis en place lorsque les réponses de premièreintention n'ont pas donné satisfaction à l'usager. La traçabilité estassurée dans le registre des plaintes et réclamations.



Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et réclamations sont mises à dispositionde la CRU. L'analyse qualitative et quantitative est préparée par leservice qualité : nombre, site, comparatif entre années, criticité,type, suivi des contentieux. Ce suivi est étayé par le travail réaliséen amont par les équipes opérationnelles de suivi des fichesd'évènements indésirables. Ce bilan est intégré au rapport annuelde la CRU. Les représentants des usagers participent aux débat.Des actions d'amélioration sont définies et intégrées au PAQ. Parexemple, le remodelage du questionnaire de satisfaction et la miseà disposition des fiches d'évènements indésirables aux usagers.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


Oui

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation A



Oui

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Non

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation A


Oui

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a formalisé une stratégie de prise en charge de ladouleur avec un CLUD commun et des référents sur les trois sites.La politique est écrite dans un document de novembre 2011identifiant l'objet, la méthode et les moyens mis en œuvre pourdévelopper la prise en charge de la douleur sur les trois sites. Lerèglement de cette commission est écrit.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Lors de la fusion des CLUD des 3 sites, tous les protocoles ont étérevus collégialement et leurs réactualisations sont prévues tous lesans. Ces protocoles couvrent la plupart des situationsdouloureuses rencontrées dans les trois établissements, douleursnociceptives, douleurs "neuropathiques" et/ou douleurs de soins,soins infirmiers (escarres) ou de rééducation (mobilisation). Lesprotocoles sont facilement disponibles sur le portail del'établissement ou dans les classeurs de chaque service.


Cotation A


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Le CLUD définit le programme de formation dans les unités auregard de l’enquête annuelle réalisée auprès des soignants.Plusieurs membres du CLUD ont bénéficié d'une formationdiplômante et assurent des formations soit théoriques, soit plusopérationnelles auprès des équipes. Leurs documents demeurentdisponibles ainsi qu'une documentation générale.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Dans la mesure du possible, les soignants impliquent les patients,en fonction de la pathologie, en fonction de la douleur. Lorsque letraitement est principalement médicamenteux, ce sont lessoignants des unités qui accompagnent les patients. Pour desdouleurs "neuropathiques", ce sont les rééducateurs. Toutefois, ilexiste peu de documents ou supports spécifiques facilitant ceséchanges avec le patient.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte-tenu de la valeur moyenne pour l’indicateur « Prise encharge de la douleur » de sa valeur de 85pour la campagne derecueil 2011.Le Château Bleu : 85% [77%-93%]Le Centre Hélio-Marin : 81% [73%-90%]Le Centre Bouffart-Vercelli: 89% [82%-96%]

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Le suivi de l'évaluation de la douleur est consultable sur ungraphique dans le dossier patient (de deux des trois sites). Letraitement et son efficacité sont facilement lisibles.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Le CLUD a défini et validé les outils d'évaluation de la douleur, ycompris pour les patients non communicants. Les soignants lesconnaissent et la description de ces outils est disponible sur leportail de l'établissement et dans les classeurs des infirmeries.



Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Un audit annuel est réalisé par le CLUD auprès de tous lessoignants avec une grille d'évaluation des connaissances surl'usage des échelles de la douleur. Ce résultat est croisé avec laréalisation d'un recueil d'indicateur interne, type IPAQSS. Cetteapproche permet d'évaluer le niveau d'appropriation des soignantset de mieux définir un plan d'action correcteur.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il a mis en place d'autres modalités d'évaluation : auditauprès des patient, un jour donné. Cet audit permet d'apprécierl’efficacité des traitements réalisés.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Lors de son bilan annuel, le CLUD définit ses objectifsd'amélioration au regard des résultats des indicateurs IPAQSS, del'audit annuel des patients, des études des FEVI concernant ladouleur mais aussi des échos des référents "douleur". Laformation des personnels et la réactualisation des protocolespeuvent être réalisées à cette occasion. La lettre Qualitémensuelle et les réunions "Minute Qualité" informent tous lespersonnels du plan d'action décidé.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Le travail d'harmonisation des protocoles des trois sites a permisun premier échange de pratique en interne. L'établissement profitedes congrès, des réunions médicales, en particuliers avec le CHde Perpignan, pour échanger sur ses pratiques, ses organisationset ses protocoles. La participation de médecins aux sociétéssavantes, y compris spécialisées dans la prise en charge de ladouleur concourent à ces échanges qui se sont aussi matérialiséspar deux publications sur ce thème dans des congrès.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Le projet médical rédigé en 2012 fait mention de la prise en chargeen soins palliatifs qui a fait l'objet d'une autorisation spécifiquepour trois Lits Identifiés Soins Palliatifs (LISP) au sein du CentreBouffard-Vercelli. Une première équipe interne de référentsmédicaux et para-médicaux a été mise en place en 2009. Elle estrecomposée depuis le printemps 2012 avec des professionnelspluridisciplinaires formés. La mission des référents est connue dechacun. Toutes les équipes du Centre Bouffard-Vercelli peuventavoir recours aux compétences spécifiques de l'équipe de soinspalliatifs. Le PMSI est utilisé comme indicateur quantitatif de cetteactivité. L'établissement a signé une convention de partenariatavec l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) du CentreHospitalier de Perpignan.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Il existe une procédure permettant de recueillir et de tracer lesdirectives anticipées des patients ou de la personne de confianceen cas d'impossibilité du patient à s'exprimer.

Cotation A


Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Le livret d'accueil précise la possibilité pour le patient de désignerune personne de confiance et de rédiger des directives anticipées.Des documents d'information sur la loi Léonetti sont à dispositiondes patients et des familles. Une information concernant un publicélargi aux patients, familles et entourage (conférence sur les droitsdes patients en fin de vie) est programmée pour le 23 novembre2012.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les patients, pour lesquels le diagnostic de soins palliatifs estposé, bénéficient d'une démarche de soins spécifique, établie etréévaluée en équipe pluridisciplinaire. Sur demande de la familleet/ou les proches l'accès au psychologue pour entretien estorganisé. Les professionnels ont accès à des formationsqualifiantes ou d'initiation dans des groupes pluridisciplinaires.Tous les agents peuvent solliciter l'intervention d'un psychologuepour un soutien personnel.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Deux professionnels sont titulaires d'un DU soins palliatifs. Deuxautres demandes figurent au plan de formation 2013 validé par lesinstances. Des formations sont dispensées aux personnels desoins et de rééducation par le Réseau de Soins Palliatifs 66 quiorganise des réunions tous les deux mois. Ces réunions donnentlieu à des comptes-rendus accessibles à l'ensemble despersonnels de la structure.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Dans l'ensemble des secteurs concernés par les soins palliatifs,des réunions de concertation et de décision pluridisciplinaires sontmises en place afin de réévaluer les stratégies de soins. Lesobjectifs et les planifications de soins sont débattus en commun.Les réunions sont tracées intégralement dans les dossiers. Avanttoute prescription de soins palliatifs, une réunion de concertationcollégiale est organisée.


Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

En cas de difficulté rencontrée par les professionnels, le recours àl’EMSP de CH de Perpignan est possible. Par ailleurs, la présencede psychologue sur deux sites permet de répondre dans la journéeà la demande des équipes qui nécessitent un soutien et uneécoute. Le site d'Arles-sur-Tech ne dispose pas de psychologue. Ila recours à l’EMSP pour tout soutien dans le domaine.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'établissement a organisé, en mars et avril 2012, des réunionsd'information sur la loi du 4 mars 2012 ainsi que sur la loi Léonetti.Ces informations, réalisées sur le site Bouffard-Vercelli, sontensuite diffusées sur les deux autres sites par les représentants del'équipe interne de soins palliatifs. Les supports de l'informationsont consultables sur le portail informatique de l'établissement. Deplus, l'information spécifique concernant les dispositionsréglementaires de la loi Léonetti est effectuée au travers d'undispositif qui s'adresse à l'ensemble des professionnels : réunionsd'information de la "Minute Qualité" auxquelles ont assisté 116personnes en mars et avril 2012.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a signé une convention avec l'association debénévoles "L'Olivier" dont les missions sont l'accompagnementdes patients en fin de vie. Les bénévoles interviennent sur appeldu patient, de la famille ou des équipes de soins. Ils sontspécifiquement formés à cet accompagnement. Des plaquettesd'information sont à disposition des familles qui peuvent égalementles solliciter pour le domicile.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

En 2011, l'établissement a réalisé une analyse des décèssurvenue dans l'année sur un de ses sites. Cette RMM a étéprésentée en Équipe Opérationnelle de Suivi des Fichesd’Événements Indésirables. Les courriers des familles sontprésentés en CRU. Le médecin responsable de l'équipe interne desoins palliatifs suit les résultats du PMSI.


Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Les réunions de concertation pluridisciplinaires associant lesdifférents professionnels médicaux, soignants et de rééducationainsi que les réunions hebdomadaires permettant la réévaluationdu projet thérapeutique, donnent lieu aux débats concernant lalimitation et l'arrêt des traitements actifs. La traçabilité de cesréunions est accessible dans le dossier patient.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L'équipe interne de soins palliatifs, principalement présente sur lesite Bouffard-Vercelli, prévoit, pour 2013, un élargissement de sonpérimètre d'intervention à l'ensemble des sites. Le plan deformation 2013 intègre des formations de groupe pour vingtpersonnes ainsi que deux diplômes universitaires. La responsabledes soins du site Bouffard-Vercelli pilote la mise en œuvre et lesuivi des actions.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

La politique du dossier patient est portée pour l'établissement parla Commission du Dossier Patient (CODOPA). Elle est relayée surles sites par les Équipes Opérationnelles du Dossier Patient(EODOPA). L'établissement a mis en place un dossier patientinformatisé sur les trois sites. Deux sites, le Château Bleu et leCentre Bouffard-Vercelli, partagent le même logiciel. Le CentreHélio Marin utilise un logiciel différent. Ces trois sitescommuniquent en réseau. L'uniformisation des logiciels est prévueau premier trimestre 2013. L'informatisation concerne l'admissionadministrative, le dossier médical, le dossier de soins et le dossierde rééducation. L'établissement a rédigé un protocole définissantles règles de la tenue du dossier patient. Ce protocole estapplicable aux trois sites et accessible sur le portail del'information à l'ensemble des professionnels. Il persiste sur lestrois sites des documents papier qui sont classés dans un dossierpatient. Les règles de classement du parties papier sont définies.

Cotation A


En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'habilitation des droits sont définies parl'administrateur du système. Dans tous les cas, les règles d'accèssont connues par les utilisateurs. Pour toute nouvellehospitalisation, l'accès aux dossiers antérieurs est possible. Encas de panne, une procédure dégradée sur le médicament a étérécemment rédigée suite à l'audit sur le circuit du médicament. Ellen'est pas diffusée ni appropriée par les professionnels. Il n'existepas de procédure dégradée générale formalisée. La politique degestion des mots de passe n'est pas formalisée.


Oui

Les éléments, constitutifs des étapes de la prise encharge du patient, sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte-tenu de la valeur moyenne pour l’indicateur « Tenue dudossier patient » de sa valeur de 93% pour la campagne de recueil2011.Le Château Bleu : 97% [96%-98%]Le Centre Hélio-marin: 92% [90%-93%]Le Centre Bouffard-Vercelli : 91% [88%-92%]

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

L'accès au dossier patient est immédiat pour les professionnelsinternes à l'établissement selon les règles d'habilitation. Lesconsultants externes ne disposent pas de mot de passe personnelpour prescrire dans le DPI. Ils préconisent les traitements auxmédecins de l'établissement qui saisissent dans l'outil. Lestockage des dossiers intermédiaires (deux ans d'ancienneté) estorganisé dans le service. Au delà de cette antériorité, l'archivageest réalisé sur chaque site. Tout dossier antérieur à une entrée estrecherché aux archives pour l'hospitalisation prévue. Lesdossiers sociaux sont entrés dans le DPI. Il existe des notespersonnelles produites par les psychologues sur support papier etqui sont archivées dans leur bureau, fermées à clef.



Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

La coordination et le suivi des actions qualité sont effectués par leRAQ. Elles portent essentiellement sur l'harmonisation despratiques liées à la fusion actuelle des trois sites. Depuis 2010,l'établissement participe à l'évaluation externe de l'ATIH (ÉchelleNationale des Coûts).


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Dans les suites de la fusion, l'ASCV a élaboré une procédureunique "Accès au dossier médical par le patient" pour l'ensemblede ses sites en novembre 2011. Cette procédure est conforme à laréglementation et prévoit les conditions d’accès pour le patient, lesayants droit et le représentant légal si le patient est mineur oumajeur sous tutelle; la qualité et les droits des demandeurs sontsystématiquement vérifiés.Les modalités d'organisation et les responsabilités desprofessionnels sont définies, ainsi que les délais réglementaires deremise du dossier au patient.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le livret d’accueil de l’établissement renseigne le patient sur sondroit d'accès et les modalités pratiques en cas de demande. Celivret est remis à chaque admission et est consultable égalementau point d'accueil de chaque site sur un tableau d'information. Lesdemandes sont adressées au directeur de l'établissement.

Cotation A


En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Le secrétariat de direction s'assure du devenir de chaquedemande auprès des secrétariats médicaux des services etpraticiens concernés. Les données sur le traitement de chaquedemande sont transmises au responsable qualité qui les transcritsur le tableau de bord unique de suivi de l'établissement. Cetableau de bord permet de tracer le processus longitudinal dechaque demande avec notamment le délai en jours. Un étatgénéral est présenté en CRU avec un bilan semestriel puis annuel.Cependant le bilan annuel 2011 et le bilan du 1er semestre 2012montrent sur quelques situations de légers dépassements de délaipour les dossiers de moins de 5 ans.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Avant même l'officialisation des résultats 2011, l'établissement aharmonisé et amélioré sa procédure d'accès au dossier avecnotamment une centralisation de la demande d'accès; cette actiond'amélioration a été intégrée dans le PAQ de l'établissement.Cette mesure a été renforcée d'informations directes auprès desprofessionnels en mars 2012 notamment par l'intermédiaire destemps d'information "minute qualité" organisés par le responsablequalité dans les services. Par ailleurs, un nouveau tableau de bordunique de suivi pour l'ensemble des services a été mis en placedébut 2012.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée du nombre de demandes d'accès par site, deleur traitement et des délais de transmissions par un bilan annuelmais également par un bilan intermédiaire semestriel. Ceséléments sont repris dans le bilan annuel de la CRU. Les actionsd'amélioration, par exemple la nouvelle procédure d'accès, sontsystématiquement portées à l'ordre du jour et présentées auxmembres de la CRU.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

La politique d'identitovigilance de l'établissement est portée par laCOVIRIS. Il existe une cellule opérationnelle d'identitovigilance surchaque site sous la responsabilité du cadre et/ou du responsablede site. Ces cellules sont en charge de l'application de laprocédure. Cette organisation sera revue en début d'année 2013avec l'unification des logiciels de gestion du dossier patient, sur labase de la fiche pratique éditée par la DGOS en octobre 2012. LeDIM portera alors la fonction d'identitovigilant unique. Les objectifsde vigilance sont définis pour les services administratifs etcliniques. Chaque responsable de cellule opérationnelle est encharge de la gestion des doublons qui sont recensés et suivisdans un tableau de bord spécifique.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Le personnel des admissions et le personnel soignant des troissites ont été sensibilisés en mars et avril 2012 aux exigences del'identitivigilance. Le diaporama support de la formation estaccessible aux professionnels dans le portail Intranet del'établissement.

Cotation A


Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

La procédure de vérification de l'identité a été établie en février2012 par la COVIRIS à laquelle appartiennent les responsablesdes trois cellules opérationnelles. Elle est mise en œuvre par lesprofessionnels. Sa réactualisation est prévue concomitamment àl'harmonisation des trois logiciels de gestion du dossier patientprévue pour le début d'année 2013.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les services cliniques mettent en œuvre la procédure devérification de l'identité des patients. Les sites Bouffard-Vercelli etChâteau Bleu utilisent le port du bracelet d'identification. Le CentreHélio-Marin a intégré dans son dossier informatisé unephotographie du patient prise à son entrée. Ces dispositions decontrôle d'identité sont intégrées dans la procédure institutionnellede distribution et d'administration médicamenteuse. Sur l'activitéd'endoscopie, il existe une traçabilité de la vérification d'identité.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Un audit de processus a été réalisé en juin 2012 pour l'ensemblede l'établissement. Piloté par le responsable qualité, il a permis dedégager, après analyse, un plan d'actions priorisées pour leurmise en œuvre. Une enquête d'appropriation des protocoles est encours de dépouillement.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Partiellement

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

En grande partie

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte-tenu de la valeur moyenne l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » de 79% pour la campagne 2011.Le Château Bleu : 85% [77%-93%]Le Centre Hélio-Marin : 100% [100%-100%]Le Centre Bouffart-Vercelli: 53% [42%-63%]

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée, tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse formalisée, validée avec lesprofessionnels concernés. Cette politique définit précisément lesaxes d'amélioration, en particulier l’uniformisation des pratiquessur les 3 sites. Cette politique s'est appuyée sur les résultats deplusieurs contrôles/audits, sur l'analyse des déclarationsd’évènements indésirables. Les quelques médicaments à risqueont fait l'objet d'une attention particulière comme les possibilitésd'administration particulière. Lors de leur arrivée, lesprofessionnels sont sensibilisés aux risques médicamenteux, desformations sont périodiquement organisées (règles des 5B) et desinformations réalisées (Minute Qualité).

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse s'inscritdans le schéma directeur. Elle concerne le processus deprescription, de dispensation, d'administration et de validation dela prise en charge médicamenteuse.

Cotation A


Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Les professionnels disposent d'aide à la prescription papier ouintégré au système de prescription informatique : Vidal, Dorosz,accès à la base Claude Bernard, etc. Des alertes informatiquesrappellent les obligations de revalidation des traitements (ATB,traitement prolongés). Le livret thérapeutique, harmonisé sur lestrois sites, précise aussi les modalités d'administration, notammentles médicaments que l'on peut écraser ou non. Des protocolessont aussi disponibles sur le portail de l'établissement ou dans lesclasseurs des infirmeries.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation et/ou de formation à la préventiondes erreurs médicamenteuses sont réalisées. Des documentationssont disponibles pour le personnel. Journaux internes, "MinuteQualité" réalisées en 2 occasions en 2011 et portail del'établissement sensibilisent régulièrement à l'importance du risquemédicamenteux. Des formations internes (formation 5B) sontmises en place dans les services et des formations externes sontaussi programmées (une a été réalisée en 2012, une est prévueen 2013). De plus, par sa messagerie, par ses conseilsdirectement inscrits sous la ligne de prescription médicamenteuseinformatique, le pharmacien relance les bonnes pratiques.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Concernant l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse de la prescription à l'administration, les 3 sitessont informatisés depuis plusieurs années. Un outil est utilisé par 2sites, le troisième va migrer sur le même outil en 2013.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Les pharmaciens réalisent un bilan annuel, qualitatif et quantitatifdes médicaments et des dispositifs médicaux. Le bilan est validépar le COMEDIMS et diffusé aux différentes instances.


Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

La déclaration d'erreurs médicamenteuses est encouragée et 50déclarations ont été répertoriées en 2011. Le recueil et l'analysesont organisés. Le recueil s’effectue au niveau de chaque site puiscentralisé par le Directeur de la Qualité qui les enregistrent. Lacriticité et nécessité d'une réaction immédiate sont évaluées puisle tableau est adressé au COMEDIMS. Une revue desévènements indésirables est organisée tous les semestres via les"équipes opérationnelles MEDIM" de chaque site.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Lors de la revue semestrielle des évènements indésirables, desactions d'amélioration sont validées par le COMEDIMS et inscritesau Plan d'action qualité. C'est aussi à l’occasion de ces réunionsque le suivi et éventuellement les résultats des actionsprécédentes sont retransmis aux professionnels.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription de tous lesmédicaments au travers de nombreux protocoles. La prescriptionse fait sur support informatique unique, doublée d'une impressionpapier réalisée uniquement par le médecin en guise de procéduredégradée en cas de panne informatique.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La prise en compte du traitement personnel fait l'objet d'uneinformation dans le livret d'accueil, de directives dans la procédured'accueil pour les soignants et d'un chapitre dans le protocole du"circuit du médicament". Ce sont les pharmacies qui stockent lesmédicaments personnels des patients. Ces traitements sontsouvent connus avant l'entrée des patients, sont pris en compte àson arrivée, sont réévalués à cette occasion et repris à la sortie sicela est justifié.

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

L'établissement a formalisé la dispensation du médicament dans leprotocole "circuit du médicament". Toutes les prescriptions sontanalysées et validées par le pharmacien. La délivrancemédicamenteuse est nominative soit

Cotation A


Oui

quotidiennement à Cerbère soit pour une période plus longue pourles sites de Banyuls et d'Arles-sur-Tech. Le conditionnementunique fait l'objet d'une attention particulière pour la lisibilité dumédicament, son lot, sa date de péremption. Si ces informationsne sont plus lisibles, le médicament est conditionné dans unsachet plastique, étiqueté avec le nom du patient, le nom dumédicament et ses références est réalisé. La même façon deprocéder est prise pour les médicaments coupés. Le pharmacien ala possibilité, sur deux sites, d'écrire, directement sur laprescription informatique, les remarques qu'il souhaite. Sur letroisième site, dont le changement informatique est prévuprochainement, les annotations du pharmacien sont faitesmanuellement sur la prescription médicales papier, issue del'impression de la prescription informatique. Pour les trois sites etpour les services, l’acheminement des médicaments s'effectuedans des conteneurs sécurisés par des personnes habilitées dontles pharmacies détiennent la liste actualisée. Les infirmeriesdisposent d'un stock tampon et d'un stock d'urgence. A Cerbère,compte tenu de leurs faibles utilisations, seul un service disposede tous les injectables nécessaires en urgence. Sur les 2 autressites, ces injectables sont disponibles dans tous les services. Cesstocks sont mensuellement contrôlés par les infirmières sous laresponsabilité des cadres, y compris les péremptions. Le stockest, qualitativement et quantitativement, réapprécié annuellementpar le pharmacien avec le COMEDIMS.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont décrites dans leprotocole "administration du médicament". L'organisation prévoitun double contrôle, par une infirmière à la réception desmédicaments de la pharmacie puis par la même infirmière, lors del'administration. Les médicaments à risque sont peu nombreux etont été recensés (anti-coagulants, anti-infectieux). Ils font l'objetd'un protocole spécifique de la prescription à l'administration. Cesprotocoles ou procédures sont disponibles sur le portail de


Oui

l'établissement mais aussi dans les classeurs des infirmeries. Desréactualisations ont été réalisées sur ces documents à l’occasiond'audits du circuit. Seuls, les infirmiers sont habilités à recevoir lesmédicaments et sont formés à leur gestion.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la moyenne de la valeur du critère « Rédactiondes prescriptions médicamenteuses établies pendantl’hospitalisation » de l’indicateur « tenue du dossier» de 99% pourla campagne 2011.Le Château Bleu : 98%Le Centre Hélio-Marin: 100%Le Centre Bouffart-Vercelli: 100%

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Toutes les prescriptions sont effectivement analysées et validéespar le pharmacien et la délivrance des médicaments estnominative.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

L'établissement est très peu concerné par des préparationsmagistrales qui peuvent porter sur quelques topiques locaux. Cesrares préparations sont réalisées par une seule des deuxpharmacies dans les "règles de l'art".

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les secteurs cliniques ont identifié quelques situations etmédicaments nécessitant une attention particulière. Lebénéfice/risque est, quand cela est possible, expliqué aux patientset tracé dans le dossier. Cependant, les documents d'informationspécifiques sont rares.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration du médicament s'effectue entemps réel par l'infirmier habilité sauf sur un des sites. Pour cedernier, la traçabilité s'effectue globalement à la fin del'administration du secteur en raison de difficulté du réseauinformatique.



Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Plusieurs audits ont été réalisés au cours de l'année 2012, par unorganisme extérieure, par l'ARS et par l'établissement lui même.Ces audits ont été réalisés pour permettre l'harmonisation desorganisations du circuit du médicament sur les 3 sites. Un auditannuel est prévu dans le règlement du COMEDIMS. Lespharmacies assurent un contrôle annuel des armoires à pharmaciede chaque unité.

En grande partie

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

L'établissement a travaillé en 2011 sur la pertinence des ATB,notamment dans les infections urinaires, en association à lapertinence des examens diagnostics ( bandelette urinaire et/ouECBU) sous le contrôle du COMEDIMS. Ce travail fait l'objet d'uneEPP et d'un plan d'action. De même, l'usage de la Toxinebotulinique, son utilisation selon les bonnes pratiques, fait l'objetd'une EPP, managée par le COPEC. Le CLUD-EC surveillel'usage des antalgiques. Toutes ces commissions ont pour missionde veiller au bon usage des médicaments dans le domaine qui lesconcerne.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation A



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation A


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Partiellement

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation A


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte-tenu de la moyenne de l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » de 79% pour la campagne derecueil 2011.Le Château Bleu : 93% [87%-98%]Le Centre Hélio-Marin : 73% [63%-82%]Le Centre Bouffard-Vercelli : 71% [61%-81%]


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il a mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.


NA

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.


NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.


NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.


NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).



NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.


NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.


NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'information, nécessaire à la prise encharge du patient, est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.




Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA





Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA




Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités, relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


NA

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation NA


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.


NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.



Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication, relatives auxdémarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises enœuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Deux EPP ( contentions et Staff hebdomadaire) ont pu mesurerl'impact de leurs mesures d'amélioration. Cependant, la plupartdes EPP ne sont pas parvenues à cette étape de mesure d'impactdes actions d'amélioration mises en place.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés par lesprofessionnels et/ou par les différentes Commissions quideviennent alors porteur du projet. Ce thème est validé par laCME, le COPIL Qualité et Gestion des Risques et la Direction.Cependant, aucune démarche systématique n'est organisée parune instance pour identifier ou réévaluer les enjeux liés à lapertinence des soins au sein des différents secteurs.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation A


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement recueille et suit des indicateurs de pratiqueclinique nationaux et un dont il a pris l'initiative concernant "leschutes". L'initiative a émané d'un soignant puis a été portée par leCLUD-EC. Cependant, aucune Commission de l’établissement nes'est donnée pour mission de réfléchir aux indicateurs de pratiqueclinique qu'il pourrait promouvoir.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Le suivi de l'indicateur de pratique clinique concernant "les chutes"est structuré, organisé et fonctionne, mais tous les secteursd'activité n'ont pas mis en place d'indicateur les concernant.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

Les commissions suivent et exploitent des indicateurs concernantles EPP dont ils sont porteurs. Le COPIL Qualité et Gestion desRisques centralise le suivi mais n'a pas révisé systématiquementla liste de ces indicateurs. Une telle démarche n'est pas retrouvéedans ses missions.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CENTRE HELIO MARIN BANYULS SUR MER (660780172)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80

Etablissement : CENTRE HELIO MARIN BANYULS SUR MER (660780172)

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)91

[89 - 93](+) 92

[90 - 93](+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)74

[64 - 83](=) 73

[63 - 82](=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)59

[48 - 70](-) 81

[73 - 90](=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)100

[100 - 100](+) 100

[100 - 100](+)

Etablissement : MAISON DE REPOS ET DE CONVALESCENCE LE CHATEAU BLEU (660780370)Résultats des indicateurs de qualité


Libellé indicateur











Etablissement : MAISON DE REPOS ET DE CONVALESCENCE LE CHATEAU BLEU (660780370)

Libellé indicateur


ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.


[70 - 76](-) 97

[96 - 98](+)


[40 - 62](-) 93

[87 - 98](+)


[3 - 17](-) 85

[77 - 93](=)


[38 - 60](-) 85

[77 - 93](=)

Etablissement : CENTRE DOCTEUR BOUFFARD-VERCELLI (660000605)Résultats des indicateurs de qualité


Libellé indicateur











Etablissement : CENTRE DOCTEUR BOUFFARD-VERCELLI (660000605)

Libellé indicateur


ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.


[88 - 92](+) 91

[89 - 93](+)


[49 - 70](-) 71

[61 - 81](=)


[75 - 92](=) 89

[82 - 96](+)


[42 - 64](-) 53

[42 - 63](-)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


Centre Bouffard-Vercelli, Cerbère

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament DRASS - PHISP 02/03/2001 X x x Observations levées par l’établissement en 2001

Stérilisation des dispositifs médicaux Activité sous

traitée

28.03.2007 X x

Convention signée le 28 mars 2007 avec la Clinique Médipôle de Cabestany (durée 5 ans). Renouvellement en cours.

Désinfection des dispositifs médicaux

DRASS – PHISP

15.09.2003 X x x

Observations levées par l’établissement en 2003 Suivi du banc de décontamination par ANIOS. Dernier contrôle le 29.06.2011

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Activité sous traitée

20.07.2010 (attestation valable de

2010 à 2013)

X x

Laboratoire Médilab 66 - CBR Qualification Bio Qualité AFNOR Démarche d’Accréditation en cours ..

Infrastructures Non Concerné / /

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans x

- Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

d’Arrondissement de sécurité et

d’accessibilité de Céret (66)

18.01.2011

X

x

x

Avis favorable de la commission. Observations levées et en cours par l’établissement. MS1. Lever les 2 observations APAVE concernant le système de sécurité incendie (Fait). CH5.7. Maintenir les blocs porte fermée en chaufferie (Fait). CO28. Local appareillage. Isoler les parois coupe feu 1h + ferme porte (prévu 1er semestre 2012). CO53.2. Veiller à ce les cages d’escaliers ne donnent sur aucun local annexe (Fait). PP1. Matérialiser et peindre en rouge l’hydrant externe DZ hélico (Fait).


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Sécurité électrique Aucun contrôle externe à ce

jour /

Fait par Bureau de contrôle APAVE le 20.12.2011

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDPP 66 03.11.2009 X x x

Avis favorable.de la DDPP 66 Observations levées par l’établissement. Fait par Labo Silliker le 03.11.2011 Eau d’alimentation : Fait par Labo LANAGRAM : le 29.11.2011 conforme à la réglementation

Eaux à usage médical Labo externe LANAGRAM 08.11.2011

Balnéothérapie : Fait par Labo CBR le 08.11.2011 conforme

Eaux à usage technique Labo externe LANAGRAM 29.11.2011

Eau bactériologique ment maitrisée Fait par Labo LANAGRAM le 29.11.2011 conforme

Eaux chaudes sanitaires Labo externe LANAGRAM 03.02.2011

ECS Fait par Labo LANAGRAM 03.02.2011 conforme

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Aucun contrôle externe à ce jour

Fait par retrait des DASRI par opérateur agréé SITA Sud

Déchets à risques radioactifs Non Concerné /

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Non Concerné /

Produits sanguins labiles EFS

Languedoc Roussillon

Fait par bilan annuel par la cellule régionale EFS


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Sécurité anesthésique Non Concerné / /

Secteur opératoire Non Concerné / /

Imagerie et exploration fonctionnelle Aucun contrôle

externe à ce jour avec l’ASN

/

Contrôle qualité externe Service Imagerie : - Table Multidiagnost Eleva + - Pratix 360 par SOCOTEC le 23.09.2011 Conforme Fait par Biomediqa pour Philips le 14.09.2011 Conforme Rayonnements ionisants : fait par VERITAS le 05.08.2011 Conforme.

Radiothérapie Non Concerné / /

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Aucun contrôle externe à ce

jour /

Fait par Bc. SECC le 29.03.2002 Rapport n°2002.03.004 Aucune présence d’amiante.

Centre Hélio Marin, Banyuls sur mer


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Circuit du médicament DDASS 01.07.1992 X x X Observations levées par l’établissement en 1992

Stérilisation des dispositifs médicaux Non Concerné / /

Désinfection des dispositifs médicaux Non Concerné / /


Activité sous traitée / x

Labo Médilab 66 Certifié ISO 9001 Démarche d’Accrédition en 2013

Infrastructures Non Concerné / /

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans X (type U, W, J) - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission



12.07.2010

X

x

x

x

Avis favorable de la commission Observations levées et en cours par l’établissement MS01. Régler les observations non stop ascenseurs (Fait). Rééd Fonct CO35.1. Veiller à laisser libre les dégagements (escaliers de secours) (Fait). CO48.3. Portes automatiques doivent permettre d’obtenir leur ouverture par déclenchement manuel (Fait). C051.2. Munir d’une main courante, de chaque coté, les escaliers ayant 2 unités de passage (1er semestre 2012). Réadaptation Cardio Former le personnel au SSI, transfert horizontal (Formation annuelle en cours). Installer un report d’alarme incendie (Fait) C053 Cage d’escalier 3ème étage. Assurer la fermeture complète (Fait).


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


U.56.1. Remettre en état le coffret d’arrêt d’urgence oxygène situé en façade (Fait). GC9. Rajouter un ferme porte en cuisine (Fait).

Sécurité électrique Aucun contrôle externe à ce

jour /

Fait par Bureau contrôle APAVE le 13.10.2011

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDPP 66 26.03.2008 X x x

Avis favorable de la DDPP 66 Hygiène alimentaire : observations levées et/ou suivis par l’établissement Fait par Labo Silliker le 05.01.2012 Eau alimentaire. Fait par Labo Hamac 01.08.2011 Conforme à la règlementation

Eaux à usage médical

Eau balnéothérapie CAMP pour la

DDASS

23.08.2007 X x Fait par Labo Hamac le 12.12.2011

Eaux à usage technique Non Concerné / /

Eaux chaudes sanitaires DRASS

Languedoc Roussillon

29.11.2007 X x x

Observations levées par l’établissement Fait par Labo CAMP le 07.11.2011. Conforme


Aucun contrôle externe à ce jour /

Fait par retrait hebdomadaire des DASRI par opérateur agréé SITA Sud

Déchets à risques radioactifs Non Concerné / /

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Non Concerné / /


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Produits sanguins labiles Non Concerné / /



Imagerie et exploration fonctionnelle Non Concerné / /



Aucun contrôle externe à ce jour / X x Fait par APAVE le 03.04.2005

Château Bleu, Arles sur Tech


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Circuit du médicament Pas de contrôle externe /

. Projet de couverture par la PUI du Centre Bouffard-Vercelli Cerbère et du Centre Hélio Marin Banyuls sur mer (prévu pour le 1er trimestre 2012).

Stérilisation des dispositifs médicaux Non Concerné / /

Désinfection des dispositifs médicaux Non concerné / /


Activité sous traitée /

Labo Médilab 66 Procédure d’Accréditation en cours suite à fusion des 15 labos du département en juin 2011

Infrastructures Aucun contrôle externe à ce jour / /

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans x - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission



23.06.2011

X

x

x

x

Avis favorable de la commission Observations levées et en cours par l’établissement 5 préconisations : U2.1. Déclaration d’effectif (Fait). CO45. Portes locaux fermées avec mention « sans issue » (Fait). CH2.13. Déplacement vanne d’arrêt d’urgence fuel hors de la chaufferie (Fait). PP1. Signalétique aérienne panneau pour échelle aérienne balcon du 2ème étage (Fait). U48. Consignes de sécurité en chambre (Fait) + panneaux des modifications (En cours 1er semestre 2012). Type U. Classés 4éme et 5ème catégorie.


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Sécurité électrique Aucun contrôle externe à ce jour / Fait par Bureau de contrôle VERITAS le 10.02.2011

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDPP 66 15.02.2011 X x x X

Hygiène alimentaire de la DDPP 66 : observations levées et en cours par l’établissement. Eau d’alimentation : Fait par Labo départemental CAMP: le 15.09.2011 Conforme à la règlementation

Eaux à usage médical Non Concerné / /

Eaux à usage technique Non Concerné / /

Eaux chaudes sanitaires Laboratoire

départemental CAMP

/ Eau ECS Labo départemental CAMP : le 15.12.2011 Conforme à la réglementation



Retrait hebdomadaire des DASRI par opérateur agréé SITA Sud6.

Déchets à risques radioactifs Non Concerné / /

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Non Concerné / /

Produits sanguins labiles Non Concerné / /




SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Imagerie et exploration fonctionnelle Non Concerné / /




Fait par Bureau de contrôle VERITAS le 03.10.2007

COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT La procédure de Certification HAS V.2010 est prévue commune aux 3 établissements SSR de l’ASCV (novembre 2012).

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE … · 2010 convention entre le CH Perpignan et le CBVC portant sur la coordination des établissements SSR des Pyrénées Orientales avec la