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12 février 2003

République de Côte d’IvoireMinistère délégué chargé de la Santé

Organisation Mondiale de la Santé (OMS)Bureau de la Représentation pour la Côte d’Ivoire

CONSEQUENCES DE LA CRISESOCIO POLITIQUE SUR LE

SECTEUR DE LA SANTE ENCOTE D’IVOIRE

12 février 2003

République de Côte d’IvoireMinistère délégué chargé de la Santé

Organisation Mondiale de la Santé (OMS)Bureau de la Représentation pour la Côte d’Ivoire

TABLES DES MATIERES Pages

INTRODUCTION……………………………………………… ………………… 3

METHODOLOGIE……………………………………………. ………………... 5

INFORMATIONS GENERALES SUR LA COTE D'IVOIRE……………….. . 81. Situation géographique et administrative………………… …………. 92. Données socio-démographiques………………………………………. 93. Données économiques…………………………… ……………………. 9

PREAMBULE SUR LA SITUATION SANITAIRE……………………………. 12

CONSEQUENCE DE LA CRISE SUR LE SYSTEME DE SANTE…………. 181. Au niveau central………………………………………………… ……… 192. Aux niveaux intermédiaire et périphérique……………………………. 20

CONSEQUENCE DE LA CRISE SUR LES PROGRAMMES DE SANTE .. 281. Contexte…………………………………..…………………. 29 2. Objectifs nationaux……………… ………………………….. 293. Conséquences de la crise sur la mise en œuvre des activités…… 304. Conséquences de la crise sur la coordination des activités………. 315. Illustration des conséquences de la crise sur trois

programmes prioritaires………………………………………… …… 31

CONSEQUENCE ECONOMIQUE DE LA CRISE SUR LE SECTEURDE LA SANTE……………………………………………………… 38Situation macroéconomique………………………………………………… 39Impact de la crise sur le financement du secteur de la santé…………… 40Impact économique de la crise sur l'offre des soins……………………… 43Impact sur la demande de soins……………………………….…………… 47

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS…………………… …………. 49

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………… …… 52

ABREVIATIONS………………………………………………………… …… 53

2

3

INTRODUCTION

La crise socio politique qui a secoué la Côte d’Ivoire depuis le 19 septembre 2002 anon seulement créer une zone de fracture entre le Nord et le Sud du pays mais a eudes conséquences négatives sur la croissance économique et les financespubliques, elle a été à la base d’une crise humanitaire : 1.100.000 de populationsdéplacées et 37.615 réfugiées ivoiriens dans les pays voisin. Les services de santédans les zones occupées fonctionnent à minima : 85% du personnel ont quitté leurposte de travail. 31 districts sur 65 sont dans les zones assiégées. Dans la plupart deces districts, l’accès aux services de santé pose problème du fait qu’au moins 70%des infrastructures sont fermées et que le problème du transport se pose. Lesantennes du Centre National de Transfusion Sanguine, du Centre Anti-Tuberculeux,de l’Institut National d’Hygiène Publique et du Programme Elargi de Vaccination nefonctionnent plus. Ainsi les tuberculeux et les personnes vivant avec le VIH ont trèsdifficilement accès à leur traitement.

Plusieurs véhicules, ambulances, motos, matériels informatiques et decongélation ont été emportés.

L’approvisionnement en médicaments des structures de santé pose problèmedu fait de l’inaccessibilité des zones ;150 pharmacies privées sont fermées dans lazone assiégée.

On estime à peu près à 2,2 milliards le montant perdu par l’Etat du fait du nonrecouvrement des coûts de soins et de vente de médicaments.

L’afflux de personnes déplacées dans la zone sud du pays a entraîné unesurcharge des structures de santé dans cette zone.

Cette conjoncture a entraîné une désorganisation du système de santé et uneperturbation profonde de la mise en œuvre des programmes et du système desurveillance.

Les mouvements de populations et l’instabilité sous-régionale pourraient êtreà la base de flambées épidémiques et de circulation du poliovirus sauvage.

Le but de la présente étude est :a) d’apprécier les conséquences de cette crise sur le secteur de la santé plus

spécifiquement sur :- le système de santé- les programmes en cours- le financement du secteur

b) de formuler des recommandations devant permettre de minimiser les effetsnégatifs de la guerre sur l'état de santé des populations.

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LIMITES DE L’ETUDE

• La présente étude a été menée en pleine période de guerre où l’accès auxzones assiégées est impossible aux consultants. Les informations recueilliessur ces zones sont probablement incomplètes car provenant d’agents desanté déplacés qui ont signalé ce dont ils se souvenaient, des rapports desorganismes humanitaires et des rapports du Ministère de la santé.

• Les informations présentées sont susceptibles d’être dépassées à ce jourcompte tenu du caractère dynamique de la situation.

• En ce qui concerne la situation épidémiologique, toutes les fiches de collectestransmises sur le terrain n’ont pas eu de suite, de sorte que nous n’avonsutilisé que les données partielles qui nous sont parvenues.

• Le bilan établi est partiel dans la mesure où un inventaire exhaustif des pertessubies par le secteur de santé ne peut être fait avant la fin de la guerre. Unbilan exhaustif ne pourra se faire qu’après la guerre.

• Certains résultats présentés notamment sur le recouvrement des coûts et lesdépenses privées de santé sont des estimations faites sur la base desinformations disponibles pour les années antérieures.

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METHODOLOGIE

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1 - JUSTIFICATION DE L’ETUDE

Depuis le 19 septembre 2002, la Côte d’Ivoire subit une guerre qui a entraînéla partition de fait du pays avec la moitié Nord du pays sous le contrôle des forcesrebelles tandis que la moitié Sud est sous le contrôle des forces régulières.

Cette situation de guerre qui dure depuis plus de quatre mois a desconséquences aussi bien sur la santé des populations que sur le fonctionnement desservices et des programmes de santé. En effet, du fait de cette situation de crise, desprogrammes de santé sont interrompus, de nombreux agents de santé ont désertéleurs postes entraînant la fermeture de certains établissements sanitaires.

Dès le début des hostilités, les autorités ivoiriennes ont mis en place unecellule dénommée « Cellule Solidarité et Action Humanitaire » chargée de gérer lacrise au plan humanitaire et de coordonner les actions visant à apporter aide etsecours aux personnes déplacées.

Quant aux partenaires au développement, ils ont entrepris avec les autoritésdu Ministère chargé de la Santé, des réflexions stratégiques sur la gestion de l’aprèscrise et la relance du secteur de la santé. Ces discussions ont mis en évidence undéficit d’informations relatives à l’état sanitaire des populations des zones occupéeset des zones d’accueil, aux risques sanitaires liés à l’interruption des programmes desanté, et à l’état de fonctionnalité des infrastructures sanitaires.

L’objectif de la présente étude est de combler ce déficit d’informations,d’évaluer l’impact de cette crise sur le secteur de santé et de formuler desrecommandations devant permettre de minimiser les effets négatifs de la guerre surles populations et sur le système de santé.

2 – METHODE

2.1 - Phase préparatoire

Cette étude a été réalisée par une équipe de quatre consultants dont deux médecinsde santé publique et deux économistes de la santé.

La phase préparatoire a consisté à la réalisation des activités suivantes :• Prise de contact entre les quatre consultants ;• Séance de clarification et d’harmonisation des points de vue sur les termes de

référence ;• Elaboration d’une fiche de collecte des données épidémiologiques ;• Elaboration d’une fiche de collecte des données sur la situation des

infrastructures, des matériels et équipements divers ;• Définition d’un calendrier de travail ;

2.2. - Outils de collecte

Les informations relatives à la réalisation de la présente étude ont été obtenues de lafaçon suivante:

• Des rencontres et des entretiens téléphoniques ont été réalisés avec lesautorités sanitaires nationales tant du niveau central que du niveau district.Des séances de travail ont été organisées avec des chefs de programmes.

• Une fiche de collecte des données épidémiologiques et une fiche d’évaluationde la situation des infrastructures et des matériels (en annexe) ont été mises àla disposition des organismes humanitaires (CICR, MSF…) qui ont accès auxzones sous contrôle des insurgés.

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• Les rapports des missions d’évaluation du Ministère de la Santé, desorganismes humanitaires, les comptes-rendus des comités de crise de lacellule solidarité et action humanitaire du Ministère de la Solidarité, de laSanté et de la Sécurité sociale ont été exploités pour cette analyse. Lescomptes-rendus des réunions du sous groupe Eau et Assainissement de lacommission d’Action Humanitaire du Système des Nations Unis ont aussiservi de support à cette étude.

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INFORMATIONS GENERALESSUR LA COTE D’IVOIRE

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1. SITUATION GEOGRAPHIQUE ET ADMINISTRATIVE

Située en Afrique de l'Ouest entre le tropique du cancer et le tropique du capricorne,la Côte d'Ivoire s'étend sur une superficie de 322.462 km² soit 1% de la superficietotale de l'Afrique. Elle est limitée à l'Est par le Ghana, à l'Ouest par la Guinée et leLiberia, au Nord par le Burkina Faso et le Mali et au Sud par l'océan atlantique.La capitale politique est Yamoussoukro et Abidjan la capitale économique. Le payscompte 19 régions,58 départements, 204 sous-préfectures et plus de 8000 villageset quartiers.

2. DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES

Selon le recensement général de la population de 19981 la Côte d'Ivoire abrite unepopulation totale de 15.366.672 habitants dont 51% d'hommes et 49% de femmes.Le taux d'accroissement annuel est de 3,3% sur la période 1988-1998.Le rapport de masculinité est de 104 hommes pour 100 femmes.La densité moyenne est de 48 habitants au km². 57% de la population vit en milieurural contre 43% en milieu urbain. La structure par âge montre que 43% de lapopulation a moins de 15 ans, soulignant ainsi le poids important des jeunes danscette population.La population adulte (15-59 ans) représente 53% de la population tandis que lapopulation âgée (60 ans et plus) n'en constitue que 4%.La fécondité est relativement élevée avec un indice synthétique de fécondité de 5,2et un taux brut de natalité de 39 pour 1000.Le taux d’alphabétisation des adultes est 56%.

3. DONNEES ECONOMIQUES

L'économie du pays repose essentiellement sur l'agriculture d'exportation(cacao, café, bois, palmier à huile, hévéa). La Côte d’Ivoire est le premier producteurmondial de cacao et troisième producteur mondial du café.

Le pays dispose également de pétrole, de gaz naturel, de diamants, demanganèse, de minéral de fer, de cobalt, de bauxite, et de ressourceshydroélectriques.

Le PIB est estimé à 670 USD per capita (Banque Mondiale, 1999) et 33,6% dela population vivent en dessous du seuil de pauvreté.

4. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE

4.1. Les structures administratives

Le système sanitaire ivoirien est de type pyramidal avec trois niveaux: leniveau central, le niveau intermédiaire et le niveau périphérique.

• Le niveau central comprend: le cabinet du Ministre, les services rattachés aucabinet, les directions centrales et les Etablissements Publics Nationaux.

• Le niveau intermédiaire correspond aux directions régionales, chargées decoordonner les activités des services de santé implantés dans leur ressort.

1 Source : recensement général de la population et de l’habitat, 1998.

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• Le niveau périphérique est composé par les districts sanitaires qui constituentle niveau opérationnel du système. Le district correspond au départementadministratif. Il est chargé de la mise en œuvre des soins de santé primaires.Chaque district abrite un réseau de structures de premier niveau et un ouplusieurs hôpitaux.

4.2. L’offre de soins

L'offre globale des soins est organisée sous la forme d'une pyramide à troisniveaux à savoir le niveau primaire, le niveau secondaire et le niveau tertiaire.

Le niveau primaire qui constitue le point d'entrée dans le système estconstitué des établissements sanitaires de premier contact que sont les centres desanté (urbains et ruraux) et les formations sanitaires urbaines.

Le niveau secondaire est représenté par les établissements sanitaires depremier recours ou de référence pour le niveau primaire. Ce niveau est constitué parles hôpitaux généraux, les centres hospitaliers régionaux et certains centreshospitaliers spécialisés.

Le niveau tertiaire est constitué par les établissements sanitaires assurant unefonction de second recours. Ce niveau comprend les CHU, l'Institut de Cardiologied'Abidjan, l'Institut Raoul Follereau, l'Institut National d'Hygiène Publique (INHP) et leSAMU.

Figure 1: Description de la pyramide sanitaire de Côte d’Ivoire

Versant offre des soins Versant administratif

Hôpital

ESPC

CHR

CHU, ICA,IRF,…

Niveau central: Ministre, cabinet, directions

centrales, EPN.

Niveau intermédiaire:

directions régionales

Niveau périphérique: district

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5. INDICATEURS DE L’ETAT DE SANTE

Le tableau suivant présente quelques indicateurs de l’état santé de lapopulation en Côte d’Ivoire.

Tableau 1: Quelques Indicateurs de l’état de santé en Côte d’Ivoire

IndicateursEspérance de vie à la naissance 47,7Mortalité infantile pour 1000 102Taux de mortalité maternelle 597 /100 000

NVDépenses publiques de santé (en % duPIB)

1,2

Taux Brut de natalité 47%Accessibilité à 5 Km 48%Taux de fréquentation des structures 25 %Taux de séroprévalance VIH/SIDA 9,7%Source : PNUD, Rapport mondial sur le développement humain 2002, pp 169 et 177

12

PREAMBULE SURLA SITUATION SANITAIRE

13

La partition de facto du pays avec la moitié nord et l’ouest montagneux sous lecontrôle des forces rebelles a des répercussions au plan sanitaire et humanitaire dufait des déplacements massifs de populations, de l’interruption des programmes desanté prioritaires et des dysfonctionnements du système de santé dans les zonesassiégées.

Outre ces conséquences au plan humanitaire, cette guerre risque de réduire ànéant les efforts consentis par les autorités ivoiriennes depuis une décennie afind’améliorer la qualité de l’offre des soins et renforcer le système de santé.

En effet, dès le début des années 90, le gouvernement a entrepris, avecl’appui des partenaires au développement, d’importantes réformes institutionnelles etstructurelles du secteur de la santé dans l’optique d’en améliorer l’efficacité. Aunombre de ces réformes figurent :

- la politique de décentralisation ;- le renforcement de la participation des populations à la gestion de leurs

problèmes de santé par la mise en œuvre du recouvrement des coûts et lacréation des comités de gestion ;

- l’amélioration de la disponibilité des médicaments par la promotion de lapolitique des médicaments essentiels et le renforcement des activités de laPharmacie de la Santé Publique.

Ces réformes se sont poursuivies à l’avènement de la deuxième Républiquepar la restructuration des programmes prioritaires de santé (notamment la luttecontre le VIH/SIDA et le PEV), par l’accroissement de l’offre de soins et parl’adoption du projet de loi sur l’Assurance Maladie Universelle.

C’est dans ce contexte de réforme du system que la crise est intervenuemenaçant de remettre en cause tous les acquis obtenus.

Dans les zones assiégées, il est pour le moment difficile d’appréhender lasituation épidémiologique de façon exhaustive. Cependant, les rapportsépidémiologiques transmis par les organisations humanitaires ayant accès à ceszones permettent d’avoir une certaine idée de l’état de santé des populations qui yvivent.

14

MorbiditéLes principales causes de consultation enregistrées à Bouaké sont

données par le tableau suivant .

Tableau 2 : Consultations réalisées du 16/10 au 31/12/02 à Bouaké.Pathologies < 5

ans5 ans etplus

Total %

Diarrhées aqueuses 345 239 584 4,56%Diarrhées sanglantes 149 154 303 2,36%Infections Respiratoires Aiguës 1012 693 1705 13,30%Asthme/BPCO 6 38 44 0,34%Tuberculose (suspicion) 1 57 58 0,45%Fièvre typhoïde (suspicion) 10 30 40 0,31%Paludisme 2543 2708 5251 40,98%Rougeole 2 0 2 0,02%Méningite 0 0 0 0,00%Infections SexuellementTransmissibles

0 99 99 0,77%

Infections urinaires 22 93 115 0,90%Myalgies/arthralgies 1 513 514 4,01%Gastrites 0 649 649 5,06%Parasitoses intestinales 242 388 630 4,92%Affections dermatologiques 237 403 640 4,99%Affections ophtalmologiques 59 180 239 1,87%Affections cardiovasculaires/HTA 4 371 375 2,93%Anémie 65 111 176 1,37%Carence vitaminique 0 7 7 0,05%Malnutrition 47 3 50 0,39%Pathologies mentales 0 17 17 0,13%Blessures 34 71 105 0,82%Autres 165 1047 1212 9,46%Total 4944 7871 12815 100,00

%SSoouurrccee ::MMééddeecciinnss SSaannss FFrroonnttiièèrreess,, BBoouuaakkéé..

Le paludisme, les infections respiratoires aiguës, les maladiesdiarrhéiques, les maladies du stress (maladies cardio-vasculaires, gastrites) eettlleess ppaarraassiittoosseess intestinales sont les principales causes de consultationenregistrées dans la ville de Bouaké.

Des cas de malnutrition sont également notifiés chez les enfants. Uneenquête réalisée dans les populations déplacées du site de Yamoussoukromontre que 9,4% des enfants présentent une malnutrition.

En ce qui concerne les maladies endémiques, des cas suspects detuberculose ont été enregistrés.

Par ailleurs, même si le nombre de cas de rougeole est bas, le risqued’une épidémie n’est pas à écarter car les activités de vaccination sontinterrompues dans les zones assiégées où les JNV n’ont pu être organisées.

15

Mortalité

Tableau 3 : cas des décès enregistrés du 10/10 au 23/11/02 dans les servicesd'hospitalisation du CHU de Bouaké.

Pathologies Total cas Totaldécès

Mortalitéproportionnelle

Diarrhées aqueuses 48 2 4,1%Diarrhées sanglantes 16 1 6,3%Infections Resp.Aiguës

25 4 16%

Asthme/BPCO 7 0 -Tuberculose(suspicion)

7 2 28,6%

Fièvre typhoïde(suspicion)

13 0 -

Paludisme 407 29 7,1%Rougeole 0 0 -Méningite 15 9 60%GynécologieI.S.T. 7 1 14,3%Infections urinaires 5 0 -Hépatites virales 0 0 -Septicémies 17 8 47,1%AVC/neurologie 17 9 52,9%Insuffisance cardiaque 17 1 5,9%H.T.A 5 1 20%Anémie 9 3 33,3%Blessures de guerre 80 2 2,5%Autres blessures 71 0 -Autres 54 10 18,5%Total 803 82SSoouurrccee :: MMééddeecciinnss SSaannss FFrroonnttiièèrreess,, BBoouuaakkéé..

Les anémies, les méningites, les A.V.C. et les septicémies sont lesprincipales causes de décès.

La méningite cérébro-spinale sévit généralement pendant la saisonsèche, dans la moitié nord du pays. Avant le début de la guerre, 519 cas deméningite avaient été enregistrés au niveau national dont 89 décès soit unelétalité de 17%. Du 10 octobre au 1er décembre 2002, le CHU de Bouaké aenregistré 15 cas de méningite dont 9 décès soit une létalité de 60%.

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Insalubrité de l’environnement : risques d’épidémieAvec la guerre et son cortège de morts et de déplacés, les problèmes de gestion des orduresse sont accrus dans les zones de combats où de nombreux cadavres ont jonché les rues desvilles pendant plusieurs jours avant que certaines organisations humanitaires comme la Croix-Rouge n’interviennent pour les enlever. Du fait du déficit d’hygiène, de l’assainissementinsuffisant du cadre de vie et de la précarité des conditions de vie, les risques d’épidémies demaladies diarrhéiques et notamment du choléra existent.

17

Consultations effectuées à l’hôpital de Bouaké (du 16 octobre 2002 au 31 décembre 2002 par MSF)

Parasite

s intes

tinau

x

Diarrhé

e aqu

euse

s

Dermato

logie

Gastrit

e

Gynéc

ologie

/ Obs

tétriq

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Douleu

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culo-

articu

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Cardiov

asc/H

ypert

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n

Diarrhé

e san

glante

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Autres

bles

sures

Anémie

Ophtalm

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rinair

e/Nép

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Susp

icion F

ièvre

Thyp

hoide MST

Blessu

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Carenc

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Susp

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ulose

Asthm

e/BPC

O

Malnutr

ition

Méning

ite

Patholo

gie m

entale

Rouge

ole

> 5 ans

< 5 ans

18

CONSEQUENCE DE LA CRISESUR LE SYSTEME DE SANTE

19

Les forces rebelles sont présentes dans 12 régions administratives sur les 19que compte le pays. Ces zones assiégées abritent presque la moitié des districts (31sur les 65).

Il est difficile pour le moment de dresser un bilan exhaustif des conséquencesde cette crise, les informations collectées à l’issue des rencontres avec les directeursdépartementaux et les autres agents déplacés des zones assiégées permettentd’identifier des dysfonctionnements affectant l’organisation du système de santé etles risques sur la santé des populations.

Cette partie de l’étude sera consacrée à l’analyse des conséquences de lacrise sur le système de santé. Elle s’attellera dans un premier temps à identifier lesdifférents dysfonctionnements du système de santé et dans un deuxième temps àévaluer l’état de santé des populations victimes de cette guerre.

1. AU NIVEAU CENTRAL

1.1. Dysfonctionnements structurels

Cette situation de crise a eu pour effet d'affaiblir la coordination entre certainesstructures du ministère de la Santé. A titre d’exemple il n’existe pas de cadred’échange entre le SIG, chargé de la collecte et l’analyse de l’information sanitaire, etle service de la surveillance épidémiologique de l’INHP qui assure la collectehebdomadaire des données épidémiologiques relatives à la surveillance desmaladies à potentiel épidémique. En conséquence, l’INHP dispose d’informationsdont le SIG a besoin mais qu’il n’a pas.

1.2. Dysfonctionnements opérationnels

Depuis le début de la guerre, la gestion de l’urgence au plan sanitaire ethumanitaire ainsi que la gestion des problèmes liés au déplacement massifdes personnels de la santé (redéploiement, prise en charge sociale,…)constituent les principales activités du Ministère de la Santé, entraînant ainsi lamise en veilleuse d’importants chantiers, notamment l’AMU, la décentralisationet la réduction de la pauvreté. En outre, la situation de crise a provoquél’interruption d’importants programmes d’activités. Ainsi l’opération pilote degestion décentralisée basée sur la performance mise en place par le PDSSIest en souffrance du fait que deux districts pilotes (Duékoué et Guiglo) sontdans la région de l’Ouest qui est assiégée. Et le SIG qui avait prévu de formerl’ensemble des acteurs du système de santé des districts à la gestion del’information sanitaire n’a pu le faire.

20

2. AUX NIVEAUX INTERMEDIAIRE ET PERIPHERIQUE

2.1. Dysfonctionnements structurels

Tableau 4 : Régions et districts de santé dont le fonctionnement est perturbépar la crise

Région Districts assiégés Districts non assiégésmais affectés

BandamaBouaké Est, Bouaké Ouest, Béoumi,Dabakala, Katiola, Sakassou

Denguélé OdiennéBafing ToubaBas Sassandra Tabou San PédroHaut Sassandra Vavoua DaloaGrands Lacs Tiébissou,

YamoussoukroMarahoué ZuénoulaMontagnes Man, Bangolo, Biankouma, Danané,

ToulepleuDuékoué, Guiglo

N’Zi Comoé M’BahiakroSavanes Korhogo, Boundiali, Ferkessédougou,

TengrélaWorodougou Seguela, MankonoZanzan Bouna Bondoukou

12 23 8SSoouurrccee :: DDiirreeccttiioonn ddeess RReessssoouurrcceess HHuummaaiinneess,, MMiinniissttèèrree ddéélléégguuéé cchhaarrggéé ddee llaa SSaannttéé

Le fonctionnement de 12 directions régionales sur 15 existantes et de31 districts de santé sur 65 est perturbé.

2.2 . Dysfonctionnement opérationnel

2.2.1 - FonctionnalitéDans 22 districts assiégés ou affectés pour lesquels nous disposons des

informations, 78 % des structures de santé existant sont fermées .

21

Tableau 5: Situation des structures de santé dans quelques districts

District Nombre destructuresexistantes

Nombre destructuresfermées

% de structuresnonfonctionnelles

Observations

Bangolo 11 11 100% District assiégéBéoumi 20 16 80% District assiégéBiankouma 21 21 100% District assiégéBondoukou 30 2 6,7% District affectéBouaké 50 34 68% District assiégéBouna 21 21 100% District assiégéBoundiali 31 21 67,7% District assiégéDabakala 11 11 100% District assiégéDanané 29 28 96,5% District assiégéDuékoué 12 11 91,7% District partiellement

occupéGuiglo 15 13 86,7% District partiellement

occupéKatiola 17 13 76,4% District assiégéKorhogo 64 49 76,5% District assiégéMan 47 46 97,8% District assiégéMankono 16 14 87,5% District assiégéTabou 10 9 90% District partiellement

occupéSakassou 17 17 100% District assiégéTiébissou 16 6 37,5% District affectéTouba 23 22 95,6% District assiégéToulepleu 5 5 100% District assiégéVavoua 12 12 100% District assiégéZuénoula 17 5 29,4% District affectéTotal 495 387 78 %

2.2.2. Disponibilité du matériel et des équipementsIl n’existe pas encore de bilan exhaustif des équipements et matériels

pillés, cependant les informations recueillies auprès de directeursdépartementaux ou d’autres agents de santé déplacés, permettent de dresserun bilan partiel des équipements perdus :

c) 36 véhicules de liaison y compris les véhicules de supervision desdistricts de santé.

d) 14 ambulances.e) 22 motosf) 20 ordinateursg) 4 imprimantesh) 1 scanneri) 1 photocopieusej) 11 congélateursk) 10 réfrigérateurs

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Au delà du matériel informatique perdu c’est aussi et surtout d’importantes donnéessanitaires collectées pendant de nombreuses années qui sont perdues.

2.2.3 - Présence des ressources humainesSelon la Direction des Ressources Humaines (DRH) du Ministère chargé de la

Santé, environ 2000 agents de santé, toutes catégories professionnelles confondues,étaient en service dans les zones sous contrôle des rebelles. A la date du 31décembre 2002, 86,6% de ces agents ont quitté leurs postes pour rejoindre Abidjan.

Le nombre de ces agents déplacés est probablement plus élevé quand on saitque tous les agents de santé n’ont pas rejoint Abidjan et que certains agents desanté seraient au nombre des Ivoiriens réfugiés dans les pays voisins notamment auMali et au Ghana.

Cependant, malgré la fuite de la plupart des agents de santé des zonesassiégées, d’autres agents de santé sont présents dans des structures de santénotamment dans les districts de Korhogo, de Bouaké, de Katiola, deFerkessédougou, Séguela et d’Odienné.

Certaines organisations humanitaires notamment Médecins Sans Frontières,l’OMS, l’UNICEF, le CICR, la Croix Rouge nationale et Médecins du Mondeapprovisionnent ces structures en médicaments, renforcent le personnel et ont misen place l’opération dénommée “Food for work”. Cette stratégie de compensationincite certains agents présents dans ces zones à se rendre à leurs postes.Avec la fuite de nombreux agents de santé et la fermeture de la plupart desstructures de santé dans les zones occupées, la couverture sanitaire de ces zones afortement baissé

23

Afin d’évaluer l’état psychologique des agents de santé " des déplacés" à Abidjan et apprécier leur disposition à retournerà leurs différents postes dès la cessation des hostilités, nous avons procédé à une interview de certains de ces agents àl’occasion de rencontres ou d’entretiens téléphoniques. La méthodologie a consisté à leur administrer un questionnairerelatif à leur disposition à rejoindre leurs postes dès la cessation de la guerre.Ainsi nous avons interviewé 26 agents de santé déplacés dont 13 directeurs départementaux, 1 directeur départementaladjoint, 2 médecins, 4 CSE (infirmiers chargés de la surveillance épidémiologique), 2 infirmiers et 4 sages-femmes.A l’issue de ces interviews, 27% des agents interviewés (7/26) ont déclaré être prêts à retourner à leurs postes sanscondition, 46 % (12/26) ont déclaré ne plus vouloir rejoindre leurs postes et 27% ont déclaré être prêts à rejoindre leurspostes sous certaines conditions notamment la sécurité, l’octroi d’une indemnité compensatoire pour les biens perdus etl’octroi d’une indemnité mensuelle de risque.

Tableau 6 : Agents de santé ayant quitté leur poste au 31/12/02

District Nombre ObservationsBangolo 7 District assiégéBéoumi 68 District assiégéBiankouma 28 District assiégéBondoukou 5 District affectéBouaké 653 District assiégéBouna 48 District assiégéBoundiali 32 District assiégéDabakala 40 District assiégéDanané 31 District assiégéDuékoué 8 District affectéFerkessédougou 42 District assiégéGuiglo 28 District affectéKatiola 82 District assiégéKorhogo 114 District assiégéMan 83 District assiégéMankono 44 District assiégéM’Bahiakro 23 District affectéOdienné 82 District assiégéSakassou 53 District assiégéSeguela 74 District assiégéTengrela 21 District assiégéTiébissou 33 District affectéTouba 58 District assiégéToulepleu 13 District assiégéVavoua 41 District assiégéYamoussoukro 5 District affectéZuénoula 16 District affectéTotal 1732

SSoouurrccee :: DDiirreeccttiioonn ddeess RReessssoouurrcceess HHuummaaiinneess,, MMiinniissttèèrree ddéélléégguuéé cchhaarrggéé ddee llaa SSaannttéé

2.2.4- Approvisionnement en médicaments et vaccins

2.2.4.1 - Le secteur publicDès le déclenchement de la crise le 19 septembre 2002, la Pharmacie de la SantéPublique (PSP) avait été contrainte de suspendre pendant deux semaines ses

24

activités d’approvisionnement en médicaments des structures de santé de l’intérieurdu pays excepté pour les districts de Daoukro et de Yamoussoukro alors que lesstructures d’Abidjan étaient régulièrement approvisionnées. Puis les livraisons ontrepris dans les zones accessibles avec des laissez-passer délivrés par l’Etat majordes armées.Dans les zones occupées, les organisations humanitaires assurentl’approvisionnement des structures encore ouvertes. Ainsi MSF approvisionne lespharmacies des districts de Bouaké, Korhogo et Ferkessédougou.

En ce qui concerne les vaccins, l’INHP n’a pas été en mesured’approvisionner les zones occupées, la plupart de ses antennes régionales ayantété pillées. Avec l’aide de l’UNICEF et du CICR, des approvisionnements en vaccinsont été assurés à quelques structures de santé ouvertes en zone sous contrôlerebelle.

2.2.4.2 - le secteur privé du médicamentLe secteur privé du médicament n'est pas épargné par les méfaits de la

guerre. Selon le syndicat des pharmaciens privés, plus de 150 pharmacies setrouvent en zone assiégée. La plupart de ces pharmacies sont fermées ou ont étépillées. Les informations sur le montant global des pertes ne sont pas encoredisponibles.Depuis le 19 septembre 2002, les fournisseurs ont déclaré la Côte d’Ivoire commezone à haut risque et exigent que les éventuelles commandes de médicaments desgrossistes soient réglées au comptant. Cette situation a négativement influencé ladisponibilité du médicament dans les pharmacies privées au plan nationale.

2.2.5- L’offre des soins

Dans les zones assiégées, du fait de la situation d’urgence, les soins offertsaux populations privilégient le curatif par rapport aux activités promotionnelles etpréventives. En effet, les agents de santé, en nombre réduit et soumis à de fortespressions, sont plus préoccupés à répondre à l’urgence par des actes médicaux etchirurgicaux. Dans les zones d’accueil comme Yamoussoukro, néanmoins des ONGont réalisé plusieurs séances de sensibilisation sur le VIH/SIDA.

L’inexistence d’ambulances ne favorise pas la référence des malades vers leniveau adéquat et n’est donc pas de nature à assurer la continuité des soins.

L’accès aux soins est également limité par le manque de liquidité financière dufait de la fermeture des banques.

2.2.6- Système d’information et surveillance épidémiologique

En raison de la situation de crise, la plupart des agents de santé (infirmiers,sages-femmes, médecins) qui assuraient la collecte et la transmission del’information sanitaire ont déserté leurs postes.

Il en résulte qu’ au niveau de la sous-direction de la surveillanceépidémiologique, le taux de complétude des rapports de notification hebdomadairequi était de l’ordre de 90% peu avant le 19 septembre oscille entre 30 et 40% depuisle début de la crise.

La conséquence de cette situation est que les cas suspects des maladiessous surveillance sont sous notifiés. Ainsi avant le 19 septembre 2002, 5529 cas derougeole, 137 cas suspects de fièvre jaune et 486 cas suspects de méningite avaientété notifiés par l’ensemble des districts du pays et du 19 septembre à la mi-décembre 2002, le nombre de cas suspects de ces pathologies est passé

25

respectivement à 19 pour la fièvre jaune, 213 pour la rougeole et 42 pour laméningite.

Accès aux structures de santéDans les zones assiégées, l’accessibilité aux structures de santé a été fortement réduite.

Cette situation résulte de plusieurs facteurs : d’une part en raison du couvre feu qui prend effet àpartir de 18 heures et d’autre part du fait que peu de véhicules assurent le transport à cause del’insécurité

Dans les zones libres, les situations d’urgence en période de couvre – feu ne peuvent êtrerésolues que sur intervention des Sapeurs Pompiers Militaires ou du SAMU. Mais ce mécanismene profite qu’aux citadins disposant de téléphone.

26

0

10

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30

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70

Bango

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Struct. Fonct.Struct. Fermées

Fonctionnalité des structures sanitairesdans quelques districts

Nombre

27

CONSEQUENCES DE LA CRISE SUR LE SYSTEME DE LASANTE

CRISE EN COTE D’IVOIREZones d ’intervention des ONG et du CICR

Croix Rouge-CI

MSF France

MDM

Ë

MSF-Belgique§ Soins/ Dist. Médicaments§ Vaccination

MSF-FRANCE

§ Soins§ Distribution Médicament

§ Vaccination.

M.D.M

§ Soins-Chirurgie§ DistributionMédicaments

MSF-FRANCE

MSF-Belgique§ Soins§ Vaccination

OMS- Côte d’Ivoire/ 06.02.03

CICR

28

CONSEQUENCE DE LA CRISE SURLES PROGRAMMES DE SANTE

29

1. CONTEXTE

La Côte d’Ivoire à travers son Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) aretenu un certain nombre de programmes prioritaires de santé en vue d’atteindre lesobjectifs d’amélioration de la santé de la population. La situation avant la guerrelaissait envisager de bonnes perspectives avec notamment le projet d’AssuranceMaladie Universelle (AMU) et la stratégie de réduction de la pauvreté .

Les évènements que vit la Côte d'Ivoire depuis le 19 septembre 2002 ontentraîné la scission du pays en deux. La mise en œuvre des activités desprogrammes prioritaires de santé connaît ainsi de graves perturbation qui vont influersur l’atteinte des résultats attendus.

2. OBJECTIFS NATIONAUX

Le PNDS adopté par le gouvernement en 1996 avait pour objectif générald’améliorer l’état de santé et le bien-être des populations par la réduction de lamortalité et de la morbidité liées aux grands problèmes de santé notamment lePaludisme, la lèpre, le VIH-SIDA, la Tuberculose et les maladies évitables par laVaccination

Les objectifs spécifiques des programmes de santé visent à :

- Améliorer la qualité des prestations sanitaires grâce à la formation et lasupervision régulière de 80% des agents de santé,

- Assurer que 80% des enfants de moins de 5 ans reçoivent un traitementantipaludique correct

- Assurer qu au moins 50% des femmes enceintes reçues en ConsultationPrénatale dorment sous Moustiquaires imprégnées

- Améliorer la prise en charge des maladies de l’enfant et de l’adolescent- Assurer que 60% des femmes enceintes bénéficient d’au moins 3

consultations prénatales- Porter de 45 à 55% le taux d’accouchements assistés par un professionnel de

santé- Améliorer la prise en charge des cas de malnutrition, de pneumonie et de

diarrhée chez les enfants de 0 à 5 ans dans 6 districts de la zone tampon etassiégé

- Réduire de 50% le taux d’infirmités de niveau 2 liées à la Lèpre- Améliorer la prise en charge d’au moins 80% des infirmités liées aux maladies

mutilantes (Lèpre , Ulcère de Buruli)- Assurer le diagnostic précoce et la prise en charge syndromique des IST ;- Assurer la prise en charge clinique et psychosociale des personnes infectées

par le VIH;- Réduire la transmission du VIH/SIDA chez les prostituées et leurs partenaires

en Côte d’Ivoire ;- Sensibiliser les populations sur les pratiques culturelles et traditionnelles

favorisant la propagation du VIH/SIDA.- D’ici la fin 2004, améliorer l’accès et la disponibilité du préservatif sur

l’ensemble du territoire national - Assurer à 25% des femmes séropositives enceintes l’application du protocole

antirétroviral pour prévenir la transmission materno-fœtale du VIH ;- Porter à 100% la couverture des districts en stratégie DOTS

30

- Augmenter de 10%, la couverture vaccinale pour chaque antigène du PEV envaccination de routine, c’est à dire :

• 82% pour le BCG,• 67% pour le DTC3/P3,• 71% pour le VAR,• 64% pour le VAA,• 71% pour le VAT

- Contribuer à l’éradication de la poliomyélite, à l’élimination du tétanosmaternel et néo-natal et au contrôle de la rougeole

3. CONSEQUENCES DE LA CRISE SUR LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES

3.1. Au plan général :- Arrêt des activités de prévention et de prise en charge des cas de maladies

dans les zones assiégées: Il s’agit essentiellement des programmesPALUDISME, PEV, VIH/SIDA, TUBERCULOSE; VER DE GUINEE , LEPRE

- Ralentissement des activités de prévention dans les zones non assiégées : leflux de population a entraîné un engorgement des structures sanitaires qui nesont plus en mesure d’assurer la prévention.

- Baisse de la qualité de la prise en charge des malades en particulier dans leszones non assiégées du fait du dépassement de la capacité d’accueil desstructures.

- Inaccessibilité aux médicaments, aux produits sanguins sains, auxmoustiquaires imprégnées, aux préservatifs dans les zones assiégées.

- Impossibilité de renforcer les capacités des agents de santé et des structuressanitaires dans les zones assiégées conformément aux objectifs fixés par lesprogrammes (paludisme, santé de la reproduction, tuberculose, lèpre,..)

3.2. Au plan spécifique:

La fermeture de certains centres (notamment Centre Antituberculeux et Antennesde l’Institut National d’Hygiène Publique de Bouaké), la fermeture des bureaux decoordination de certains programmes (lèpre et Onchocercose basées à Bouaké)et l’arrêt des activités (ex vaccination, IEC) risquent d’entraîner dans les zonesassiégées:

o la recrudescence des maladies à potentiel épidémique (Méningite –Choléra), des maladies a éradiquer (Polio – Ver de Guinée), desmaladies à éliminer (Rougeole – Ténanos Maternel et Néeonatal) etdes maladies à contrôler (Tuberculose – Paludisme Onchocerchoseetc..)

o L’absence de notification des maladies dans le cadre de la surveillanceépidémiologique.

o L’absence de supervisionA titre d’exemple,

- pour la Dracunculose : en dehors du district de TANDA, tous les autresdistricts ayant signalé au moins un cas de ver de Guinée se trouvent en zonesassiégées, ce qui compromet les chances de certification de l’éradicationprévue pour 2005. Le suivi des activités ne pouvant donc être assuré, il y a unrisque d’infestation et de ré-infestation des populations par les sujets atteintsayant fui les zones assiégées

- pour l’Ulcère de Buruli : la plupart des districts touchés par la maladie sonten zones sous occupation ou tampon. Depuis le début de la crise aucune

31

activité de supervision n’a été menée par la direction du programme dans ceszones.

4. CONSEQUENCES DE LA CRISE SUR LA COORDINATION DES ACTIVITES

Conformément aux arrêtés pris par le Ministère de la Santé créant les programmesprioritaires de santé, une direction de coordination a été mise en place pour assurerl’élaboration des plans annuels d’activités, la diffusion des directives techniques auxacteurs de terrains, la mobilisation et la gestion des ressources nécessaires à lamise en œuvre de chaque programme.Ces directions de coordination sont appuyées dans leur mission par les Directionscentrales du Ministère à savoir la Direction des Affaires Financières (DAF), laDirection des Ressources Humaines (DRH), la Direction de Information et de laPlanification et de l’Evaluation (DIPE), la Direction de la Santé Communautaire(DSC), qui sont chargées de mettre les moyens nécessaires à la disposition desprogrammes pour les activités de terrain et qui influent sur l’efficacité desprogrammes par la promptitude de leurs interventions.

Le fonctionnement de ce dispositif a été fortement perturbé par la crise d’autant plusque les crédits de fonctionnement du premier semestre 2002 n’ont été alloués qu’aumois de juin, affectant ainsi le démarrage des activités planifiées.Au niveau opérationnel, avec le départ des personnels de santé notamment lesmédecins-chefs de districts en service dans les zones occupées, plus aucune activitéde coordination n’est menée sur le terrain, vu que le niveau central et intermédiairene gèrent en priorité que les problèmes inhérents à la crise.

5. ILLUSTRATION DES CONSEQUENCES DE LA CRISE SUR TROIS PROGRAMMES PRIORITAIRES

5.1. PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA

La guerre et les affrontements civils qui ont secoué la Côte d’Ivoire ont engendré undéplacement des populations du Nord vers le Sud.

Cette situation constitue un facteur propice à la propagation de l’infection à VIH dufait de la promiscuité, des conditions précaires de vie, des actes de violencesperpétrés contre les femmes et les enfants et de l’inaccessibilité aux soins de santé.Comme cela a été soulevé après la guerre du Rwanda en 1994, cette situation estsusceptible d’avoir un impact significatif sur la prévalence du VIH en Côte d’Ivoire.

5.1.1. But : Réduire la prévalence, morbidité et la mortalité lié au VIH/SIDA.

5.1.2. Objectifs d’ici 2007 :§ Renforcer les activités de prévention et l’implication de la communauté

dans les activités de lutte contre le VIH/SIDA ;§ Améliorer l’accès et la qualité du conseil et du dépistage volontaire sur

toute l’étendu du territoire;§ Assurer la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant

sur toute l’étendu du territoire;§ Améliorer la qualité et l’accès à une prise en charge globale des PVVIH

.

32

5.1.3. Résultats attendus :§ 25% des femmes séropositives appliquent le protocole de prévention

de la TME d’ici 2007,

§ 27.000 patients traités par les ARV d’ici 2007,

§ Augmentation du taux d’utilisation des préservatifs.

5.1.4. Conséquences de la crise :

Ø La fermeture de la plus part des structures de santé, le manque depersonnel de santé en place et le manque des ressources financières ont renduextrêmement difficile l’accès des populations aux soins de santé et en particulier :

o aux médicaments antiretroviraux (ARV) normalement distribués par lescentres accrédités de Bouaké et Korhogo (actuellement fermés).

o aux médicaments contre les IST, à la prise en charge psychologiquedes PVVIH de même qu’au sang et produits sanguins sûrs.

Ø Risques d’infection à VIH/SIDA au sein des différentes populations:

- Au sein des personnes déplacées :

En Côte d’Ivoire, 600 000 à 1 million de personnes ont été déplacées dans lepays depuis le mois de septembre 2002 (Rapport de Mme Carolyn McAskye,27 janvier 2003). Selon le HCR(Haut Commissariat aux Réfugiés), lesfemmes, les enfants et les filles constituent environ 75% de réfugiés de par lemonde. Elles sont davantage exposées à la violence et en particulier aux violsqui semblent être une méthode de persécution utilisée pour terroriser etintimider de manière systématique cette population. Ces agressions sexuellesont été rapportées par les reportages des journalistes et par les ONG de droitde l’homme en Côte d’Ivoire. Il est à noter que si l’un des partenaires(l’homme ou la femme) est infecté par le VIH et/ou les infections sexuellementtransmissibles, le risque de transmission est très élevé car les rapportssexuels sont sous la contrainte et entraînent des déchirures ou d’autreslésions des organes génitaux qui constituent la porte d’entrée du virus.

- Au sein des personnes vivant avec le VIH :

On estime en 2001, à plus de 700 000 le nombre de personnes vivant avec leVIH en Côte d’Ivoire. Le déplacement des populations lié à la guerre aconcerné également les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Les centresaccrédités pour le traitement et la prise en charge des PVVIH ne sont plusfonctionnels à Bouaké et à Korhogo. Ainsi l’arrêt ou le non suivi de la prise desmédicaments antiretroviraux est un facteur favorisant au développement desinfections opportunistes chez les PVVIH et ces infections conduisentinexorablement vers la mort.

- Au sein des enfants affectés et infectés par le VIH (Orphelins) :

La ville de Bouaké était dotée, outre le centre accrédité pour la prise encharge par les ARV(antiretroviraux), d’un centre Solidarité Action Sociale(SAS) qui est une ONG pour le suivi des malades et en particulier des enfants.Cette ONG assurait le soutien psychologique, juridique, la prise en charge

33

médicale et l’appui nutritionnel des enfants affectés. La crise a entraîné unralentissement des activités de cette ONG ainsi que celles des ONG telles queN’Zrama (association de veuves vivant avec le VIH), Bouaké Eveil(association de personnes vivant avec le VIH), Espoir Bouaké(lutte contre lesIST et le VIH).

Selon les données actuelles, on note 420 000 enfants orphelins du SIDA en Côted’Ivoire. Au regard de ce qui précède, on est en droit de s’attendre à la fin de laguerre, à un nombre important d’orphelins dus à la guerre et au SIDA.

- Au sein des forces armées :

L’épidémie à VIH/SIDA se propage très rapidement en cas de guerre. Lesdonnées ci-dessous de quelques pays qui ont connu la guerre montrent que laprévalence de l’infection à VIH chez les militaires reste très élevée après laguerre.

PaysPrévalence du VIH/SIDA ausein de l’armée en période depaix (%)

Prévalence du VIH/SIDA au seinde l’armée en période de guerreou post guerre (%)

Rep. Centrafrique 28 75Burundi 23 45Rwanda 22 45Rep du Congo 13 26Rep D Congo 10 20Sierra Leone 6 12Liberia 5.6 12

Source : ONUSIDA rapport 1999

En Côte d’Ivoire, il existe un risque de propagation de l’épidémie au sein des forcesarmées nationales et étrangère cantonnées dans les zones tampons.

Au regard de la situation qui précède, des mesures préventives sont souhaitablespour prévenir la transmission suite aux viols, pour apporter aux populationsdéplacées vivant avec le VIH un soutien conséquent pour sa prise en charge, afind’éviter le stigmate et la discrimination vis à vis des orphelins du SIDA poursensibiliser les militaires, les populations déplacées sur les risques de transmissionet enfin pour sécuriser les risques de transfusions sanguines.

5.2. PROGRAMME DE LUTTE LA TUBERCULOSE

Les activités de lutte contre la tuberculose ont subi le contrecoup de la crise qui setraduit au nord par un net ralentissement et au sud par une surcharge des structuresde santé.

5.2.1. L’objectif du programme national vise à accroître l’accès au dépistage etétendre la stratégie DOTS à 100% des districts d’ici 2007

5.2.2. Les résultats attendus- taux de détection des cas à frottis positifs (TPM+) augmenté de 44 à 70%- taux de succès du traitement des tuberculeux à frottis positifs augmenté de 64

à 85% au moins- couverture par la stratégie DOTS portée à 100% des districts sanitaires

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5.2.3. Conséquences de la crise sur le programme

• 16 centres de diagnostic et de prise en charge de la tuberculose dont 2centres anti tuberculeux régionaux (Bouaké et Korhogo) sont situés enzones assiégées.

• La plupart de ces centres ne sont pas fonctionnels du fait que 80% dupersonnel de santé a quitté la zone. Pour les rares structures quifonctionnent (à Bouaké et à Korhogo) un lot de médicaments a été mis enplace avec l’appui du CICR

• La dégradation des locaux entraînée par la crise a été accompagnée par laperte des outils de gestion

• Comme pour toutes les autres maladies, les données liées à la tuberculosene sont ni collectées, ni acheminées.

• L’interruption du traitement dans les zones assiégées qui entraîne unaccroissement des cas de tuberculose à retraiter risque d’être à la based’une augmentation du nombre de malades perdus de vue ou développantune résistance bactérienne

• Les conditions de vie précaire des populations déplacées et la promiscuitérisquent de créer un environnement favorable à l’éclosion de nouveauxcas.

Au regard du risque accru de transmission du bacille au sein de la population et desconditions rigoureuses qui sous-tendent l’application de la stratégie DOTS, il s’avèreindispensable de donner aux populations tuberculeuses, déplacées ou en zonesassiégées la chance d’avoir accès au traitement antituberculeux.

Figure 1: Répartition par zones des cas de tuberculose dépistés en 2001

Zone de crise (n =2227)

13%

Zone stable (n =14883)

87%

35

Figure 2 : Répartition des CDT en zone de crise

Centre de diagnostic et de traitement situé en zone de crise

Centre de diagnostic et de traitement situé en zone tampon

36

5.3- PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV)

La paralysie des activités du programme dans la partie nord du pays se traduit par :

­ Une suspension de toutes les activités de vaccination (routine, surveillance,vaccinations supplémentaires…)

­ Un ralentissement des activités dans les zones non assiégées,­ Un engorgement des structures sanitaires des zones non assiégées,­ Une difficulté de maîtrise de la population cible dans les zones sécurisées,­ Une désorganisation du système d’alerte précoce.

5.3.1. Principaux objectifs du PEV

1. Augmenter de 10% la couverture vaccinale pour chaque antigène du PEVréalisé :

§ 82% pour le BCG,§ 67% pour le DTC3/P3,§ 71% pour le VAR,§ 64% pour le VAA,§ 71% pour le VAT

2. contribuer à :F l’éradication de la poliomyélite,F l’élimination du tétanos maternel et néo-natalF au contrôle de la rougeole

5.3.2. Conséquences de la crise

§ Les journées nationales de vaccinations (1er et 2ème passage) n’ont pas étéréalisées dans les zones assiégées.

§ Arrêt complet des activités de vaccination

§ du fait de l’absence de personnel, la complétude des rapports mensuels quiétait régulièrement supérieur à 80% est descendue à moins de 50% depuis ledébut de la crise (47 % en Octobre et 48% en novembre 2002).

§ La suspension des activités en zones assiégées a entraîné la chute de lacouverture vaccinale des principaux antigènes.

Couverture vaccinaleAntigène Premier semestre Au 30 novembre 2002

BCG 80% 68%

DTC3 60% 55%

VAR 70% 58%

VAA 62% 53%

VAT2 70% 61%Hép3 49% -

37

Les districts situés en zones assiégés souffrent d’un manqued’approvisionnement régulier en vaccins et matériels,

§ Les locaux de certains districts situés dans les zones assiégées ont étédétruits. Le matériel informatique, les réfrigérateurs, les congélateurs ont étéemportés.

§ L’absence de notification des cas de maladies dans les zones assiégées etdans les zones tampons pose problèmes d’autant plus que :

- 6 districts sur 13 classés à hauts risques pour le tétanos néo-natal setrouvent en zones assiégées et 2 en zones tampons.

§ En raison des disparités qui existent selon les régions en ce qui concerneles cas de PFA et de l’isolement de cas de poliovirus sauvage dans la sous-région, le risque d’une flambée de poliomyélite n’est pas à écarter.

§ Il en est de même pour la rougeole et la méningite en raison des cassignalés respectivement à Duekoué et Bouna.

§ La fièvre jaune étant déjà survenue dans la zone ouest, le risque derésurgence n’est pas à écarter du fait de l’instabilité liée aux hostilités danscette zone, de l’afflux de populations et de la dégradation des conditions devie.

38

CONSEQUENCES ECONOMIQUESDE LA CRISE SUR LE SECTEUR

DE LA SANTE

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1. SITUATION MACROECONOMIQUE

1.1. Secteur publicEn août 2001, après que les perturbations politiques et sociales aient connu

un calme relatif, le FMI a mis en place une facilité de court terme (Staff MonitoredProgram) pour appuyer le programme de stabilisation de relance. Les indicateursbudgétaires et financiers s’améliorent tandis que les reformes structurelles sontentreprises (liquidation de la caisse de stabilisation, libération du secteur pétrolier).

Les performances enregistrées encouragent le retour progressif des bailleurs.Le pays peut envisager de mettre en place le processus pour la réduction de la detteélaborée pour les pays pauvres très endettés (PPTE). Une facilité a été signée enmars 2002 avec le Fonds Monétaire International (FMI). Ce programme pourraitprofiter des embellies sur les cours des matières premières pour lancer des reformesstructurelles, accroître les dépenses d’éducation et de santé. Mais depuis le 19septembre 2002, ces avancés sont compromises.

Un rapport du Port Autonome d’Abidjan (PAA) fait apparaître une dégradationdu trafic des conteneurs depuis le début de la crise. Le trafic de conteneurs pleins àl’import enregistre une baisse de 17.5% par rapport à son niveau de 2001. Il y aégalement une baisse du trafic des conteneurs en transit pour les pays enclavés. Letaux de diminution à ce niveau est de 55.6 % à la date du 15 décembre 2002 et setraduit en valeur par 1689 conteneurs traités contre 3718 pour la même période en2001.

1.2. Secteur privéCette crise a un impact négatif sur le secteur privé qui en paye un lourd tribut.

En effet l’économie ivoirienne marche au ralenti depuis la partition de fait du pays enzone libre et zone assiégée. La société ferroviaire Sitarail qui enregistre une pertede 77 millions par jour vient de mettre 900 de ses 1000 employés au chômagetechnique.

Aussi les rares usines situées dans le Nord du pays, parmi lesquelles descomplexes sucriers (BOROTOU) et une usine de tabac SITAB sont paralysées. Icice sont 350 employés qui sont mis au chômage, un chiffre qu’il faut multiplier par 20pour mesurer le nombre de parents « sinistrés ». Pour la filière coton, si cettesituation perdure, ce sera une catastrophe économique mais aussi une catastrophehumanitaire car “l’or blanc’’ fait vivre environ 2,5 millions de personnes dans le Norddu pays .

L’usine Utexi situé dans la ville de Dimbokro, a arrêté ses activités peu aprèsle début des hostilités. Cela, à cause de la pénurie du coton, matière première decette entreprise.

La Société de Transport Abidjanais (SOTRA), bien qu’exerçant à Abidjan estdans une situation délicate. L’instauration du couvre feu à la suite des évènements, acontraint les responsables de la société à réduire les horaires de circulation des buspassant ainsi de 5 H 30 - 22 H à 6 H 30 - 20 H. Les pertes enregistrées par la sociétésont estimées, en moyenne, à 25 millions par jour. Par ailleurs, la SOTRA dans sonplan d’action envisage mettre en circulation des véhicules à Bouaké. Cesperspectives risquent d’être compromises par la situation actuelle.

La compagnie de transport interurbain (MTT) qui pouvait réaliser une recettede 10 millions de francs CFA par jour, a du mal à atteindre la barre de 3 millions defrancs CFA par jour.

La morosité de l’environnement économique du secteur privé a un impactcertain sur le secteur de la santé, car le débours des ménages s’amenuise.

40

2. IMPACT DE LA CRISE SUR LE FINANCEMENT DU SECTEUR DE LASANTE

Le financement du secteur de la santé a plusieurs sources :- le budget global de l’Etat- le recouvrement des coûts des actes de santé.- L’aide extérieure

Le budget global de la santé inclue désormais les dépenses defonctionnement (BGF) et les dépenses d’investissement (BSIE). Le financement peutprovenir de l’Etat et/ou des bailleurs (sous forme de prêts ou de dons).

Toutes ces sources de financement du secteur santé ont été affectées par lacrise actuelle que vit la Côte d’Ivoire.

L’impact de la crise sur le financement du secteur peut être appréhendé dedeux façons. D’une part l’impact peut être perçu sur l’exécution du budget voté pourl’année 2002, et d’autres part les conséquences peuvent être ressenties sur le fluxdes ressources (recettes fiscales, recouvrement des coûts…) de l’Etat lui permettantde financer le secteur.

2.1. Impact de la crise sur l’exécution du budgetConcernant les conséquences de la crise sur l’exécution du budget, les pertes

sont énormes ; en effet l’exécution du budget voté pour l’année 2002, mis à ladisposition des structures sanitaires, a connu des perturbations. Les engagementsdu dernier trimestre de l’année n’ont pu se faire pour les structures des zonesassiégées sauf pour le CHU de Bouaké qui a fait l’engagement pour le salaire de sonpersonnel. En outre les crédits délégués destinés aux structures sanitaires deszones assiégées n’ont pas pu être utilisés. Le montant total de ces crédits déléguésest de 322 009 780 F CFA.(DAF : Ministère délégué auprès du Ministère de laSolidarité chargé de la Santé).

A cette perte il faut ajouter celles relatives aux décaissements hors budget(dépassement budgétaire) effectués par le ministère délégué auprès du ministère dela solidarité chargé de la santé pour venir en aide aux personnels de santé déplacés.Ce montant chiffré à plus de 114 millions F CFA n’est que provisoire, car le nombredes personnels déplacés augmente au jour le jour .

2.2. Impact de la crise sur le flux des ressources

2.2.1. L’impact de la crise sur les recettes fiscales de l’EtatLa crise a des conséquences sur les recettes fiscales qui constituent la

principale source financière de l’Etat. Les informations sur les recettes fiscales desagences du trésor dans les zones occupées ne sont pas disponibles. Cependant,nous pouvons faire des conjectures sur le fait que les recettes fiscales de ces zonesne sont plus perçues depuis le début de cette crise compte tenu du fait quel’administration fiscale a cessé de fonctionner depuis lors et aussi que les entreprisesqui peuvent payer des impôts ont arrêté leurs activités de production de biens etservices. Comme il a été indiqué plus haut, plusieurs entreprises installées dans leszones assiégées sont fermées à cause de la guerre.

2.2.2. Impact de la crise sur le financement extérieurLa stabilité politique est un préalable pour le développement d’un pays et une

condition nécessaire pour attirer les investisseurs. L’apport des partenaires aufinancement du système de santé ivoirien était très important jusqu’en 1998 (80 % du

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budget de la santé), très faible de 1998 à 2000 suite aux contentieux liés à la gestionde l'appui budgétaire de l'Union Européenne et, pendant la transition militaire; il estrevenu au niveau de 50 % du budget de la santé depuis la reprise de la coopérationavec les principaux partenaires du système en 20012 Ce financement extérieur esten majorité destiné au financement des projets d’investissement et des programmeset projets de santé.

Aujourd’hui, la situation de guerre que vit le pays a entravé, voire empêchél’exécution de certains projets et programmes en majorité financés par les bailleurs.Le démarrage de certains projets prévus pour l’année 2003 ne pourra être effectif sila situation de guerre actuelle perdure. Le tableau suivant montre les projets financéspar des bailleurs dont l’exécution ou le démarrage peuvent être compromis par lasituation actuelle. Si leur exécution est annulée cela constituera une perte énormepour le système.

Tableau 9 : Montants des financement de certains projets

Intituléprojet Projet PVRH

Projet santé espagnolIECSA-FOCOEX II

Projet santéivoiro-belge

Objectifs duprojet

Contribuer à l’améliorationde la productivité au travailde la population active afinde promouvoir lacompétitivité de l’économie

Réhabiliter et équiperl’institut de cardiologied'Abidjan et le CHR deYamoussoukro

Appuyer larégion sanitairedu MoyenComoé

Montant(FCFA)

2 640 438 571 F 2 327 682 000 F 4 500 000 000 F

Source : Direction de la Santé Communautaire (DSC) : Rapport sur l’impact de la guerre sur lesystème de santé en Côte d’Ivoire

Le Projet Santé Ivoiro-Belge basé dans la région du Moyen Comoé (Abengourou) estl’un des projets qui participe à l’amélioration de l’état de santé des populations decette région.Le Royaume de Belgique prévoit aussi un projet similaire dans la région des savanes(région actuellement sous contrôle des rebelles) à hauteur d’environ 11 milliards defrancs CFA. Les études d’identification des sites ont été réalisées par un Cabinet quia déposé son rapport ; toutes ces perspectives courent un grand risque decompromission si la guerre imposée à la Côte d’Ivoire continue.Les autres partenaires au développement ont manifesté leur intention de financerd’autres projets notamment :

• L’Union européenne dans le cadre du 8e FED envisage mettre à ladisposition du Ministère de la santé un montant de 4 millionsd’EURO pour appuyer certaines directions centrales et servicesrattachés dont le secrétariat technique Permanent (STP), ladirection de l’Information, de la planification et de l’Evaluation(DIPE), le Bureau d’exécution des projets(BEP), la direction desInfrastructures, de l’équipement et de la maintenance (DIEM), ladirection des affaires financière (DAF), la direction des ressourceshumaines (DRH), le service d’appui aux directions régionales et auxdistricts sanitaires (SADRDS), La direction du contrôle de gestion(DCG).

• L’Union européenne dans le cadre du 9e FED envisage financer lesecteur de la santé à hauteur de 25 milliard de F CFA.

2 Revue des dépenses publiques dans le secteur de la santé en Côte d’Ivoire, période 1996-2001

42

Des requêtes de financement sont déposés auprès de l’Ambassade du Japon enCôte d’Ivoire pour le financement de la réhabilitation et l’équipement en matérielsdidactiques de l’Institut National de Formation des Agents de Santé (INFAS) pour unmontant de plus de 3,5 milliards F CFA. Une autre requête d’un montant de 10milliards F CFA est introduite auprès de la même Ambassade pour le financement dela construction, la réhabilitation et l’équipement de centres de santé dans troisdistricts sanitaires : Agboville, Adzopé et Divo. Une mission d’évaluation devaitarriver du Japon au mois de Septembre mais a été reportée en raison de la crise(Direction de la Santé Communautaire (DSC) : Rapport sur l’impact de la guerre surle système de santé en Côte d’Ivoire).

Les ONG internationales et les organismes humanitaires quiinterviennent dans le secteur connaissent une recrudescence de leursactivités compte tenu des déplacés de guerre dont ils se chargentactuellement. Les informations sur la contribution financière de ces partenairesà la prise en charge des problèmes de santé des populations déplacées et lesblessés de guerre ne sont pas en totalité disponibles. Cependant quelquesrapports du Comité International de la Croix Rouge (CICR), de Médecin SansFrontière (MSF), de l’OMS nous montrent que ces organismes humanitairesdégagent beaucoup de moyens pour le système de santé.

2.2.3. L’impact de la crise sur le recouvrement des coûtsLes redevances perçues auprès des populations pour la prise en charge de

leurs problèmes de santé constituent une autre source financement du secteur santépour l’Etat. Instaurée en 1994, cette redevance correspond à tout ou partie du coûtdes prestations.

Selon les dispositions de la loi 94-201 du 8 Avril 1994, le produit de laredevance est répartie comme suit :

- Redevance perçue sur les prestations fournies par les EPN sanitaires• Fonds d’actions sanitaires : 15 %• Formation sanitaire : 85 %

- Redevance perçue sur les prestations fournies par les formations sanitairesrurales

• Fonds d’actions sanitaires : 10 %• Formation sanitaire : 90%

- Redevance perçue sur les prestations fournies par les formations sanitairesautres que celles visées ci-dessus :

• Budget général de fonctionnement : 20 %• Fonds d’actions sociale : 15 %• Formation sanitaire : 65 %

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Tableau 7 : Poids du recouvrement des coûts dans les dépenses de santé enCôte d’Ivoire

Principauxagrégats

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Budget de la santéen millions deFCFA

64 563 81 649 99 125 101 391 99 024 103837

Recouvrement descoûts en millionsde FCFA

12 576 12 188 13 235 13 466 14 353 14 785

Dépensespubliques de santé

77 139 77 754 82 936 90 719 80 403 83 030

Poids durecouvrement descoûts dans lesdépenses de santé(%)

16,3 15,68 15,96 14,84 17,85 17,81

Recouvrement descoûts par habitant(en FCFA)

874 869,11 913,62 876,31 902,54 901,54

Dépenses de santépar habitant (enFCFA

5 361 5 545 5 725 5 904 5 056 5 063

SSoouurrccee :: RRAASSSS,, 11999966 PPaaggeess 110011 eett 110022,, RRAASSSS 11999999--22000000 PP.. 9988

Le poids du recouvrement dans les dépenses de santé a globalement progressé de1995 à 2000. Il est passé de 16,3 % en 1995 à 17,81 % en 2000. Mais cetteprogression n’est pas constante sur la période. Cependant en moyenne le poids durecouvrement dans les dépenses de santé est de 16,40 % sur la période 1995-2000.Si nous adoptons l’hypothèse selon laquelle les 16,40 % sont maintenus commeproportion moyenne du recouvrement dans les dépenses de santé, la perte subie parle secteur est estimée à plus de 1,2 milliards de F CFA pour les trois mois deguerre.

3. IMPACT ECONOMIQUE DE LA CRISE SUR L’OFFRE DES SOINSL’offre de soins est aussi profondément touchée par la crise présente sur le

plan organisationnel, structurel et économique. Au plan économique, les pertes sonténormes ; la quasi totalité des structures sanitaires situées dans les zonesassiégées ont subi des pertes : du matériel roulant confisqué ou détruit, deséquipements de bureau et médicaux ou paramédicaux ont également été pillés etdes infrastructures réquisitionnées ou sur utilisées.

Depuis l’année 2001, les autorités sanitaires ont pris l’engagement deprocéder à l’équipement (en personnels et en matériels médicaux et non médicaux)et à l’ouverture des centres de santé non fonctionnels. Avec la crise cet objectif estsuspendu et les efforts déjà consentis sont en partie mis en ruine. Pour l’année 2002,323 000 001 de F CFA étaient prévu pour la réhabilitation et l’équipement descentres de santé, mais avec la guerre seulement 219 323 858 F CFA ont étéutilisés ; Le reliquat d'un montant 116 730 591 F CFA est resté non utilisé.

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3.1. L’estimation des pertes en infrastructures et équipementsSuivant les informations disponibles, des structures de santé sont

transformées en quartier général par les rebelles (Bouna). Tous ces bâtimentsabandonnés ou transformés en quartier général nécessiteront des travaux deréhabilitation après la guerre.

Dans les zones dites sécurisées, les infrastructures fonctionnent au delà deleur capacité habituelle compte tenu de la prise en charge médicale des personnesdéplacées et des blessés de guerre en nombre croissant. Ces infrastructuresconnaissent une dégradation qui nécessitera des travaux de réfection et deréhabilitation dont les coûts ne peuvent être estimés à présent.

Au cours de cette guerre, beaucoup d’équipements ont été emportés ouendommagés par les rebelles ou abandonnés dans les locaux des structuressanitaires. Tous ces équipements, en majorité importés (achat en devises) coûtentexcessivement chers.La plupart des véhicules emportés sont en majorité des véhicules de type 4X4. Autotal le nombre de véhicules emportés dénombrés au cours de ces entretiens est de42. Si nous estimons la valeur minimum d’un véhicule de type 4X4 à 17 millions de FCFA, c’est la somme de 714 millions F CFA au minimum que les autorités sanitairesdoivent débourser pour le remplacement de ces véhicules. A cela il faut ajouter lecoût des ambulances (16 Ambulances emportées), et celui des motos (15 motosemportées) et des équipements divers (7 ordinateurs, 9 congélateurs, 1 réfrigérateuret 1 fax) emportés ou endommagés.

3.2. Cas spécifique des structures d’appui à l’offre de soinsCertains EPN tels que la PSP, le CNTS, l’INHP, l’INFAS et les CHU ont été

affectés par la crise qui secoue le pays. Chaque EPN a déboursé des moyenssupplémentaires pour faire face aux conséquences de la guerre. Cependant il fautsouligner que les conséquences de la crise sur les CHU n’ont été que très brèves,sauf le CHU de Bouaké où sont pris en charges les blessés de guerre du côté desrebelles. Ce sont la PSP, l’INHP et le CNTS qui ont payé les plus lourds tributs decette crise dans le système de santé.

3.2.1. La Pharmacie de la Santé Publique (PSP)L'une des principales conséquences de la crise sur la politique des

médicaments est la perte de la crédibilité de la PSP vis à vis des fournisseurs. Eneffet, dès l’éclatement de la crise, presque tous les fournisseurs étrangers de la PSPont exigé le règlement immédiat de la totalité des créances antérieures avantd'honorer de nouvelles commandes. A la date du 21 Octobre 2002, la Pharmacie dela Santé Publique devait la somme de 4 295 266 558 FCFA à ses fournisseurs. Pouraider la structure à résoudre ce problème, dans l’immédiat, afin de répondre auxdemandes des structures sanitaires des zones occupées, des zones tampons et deszones d’accueil, l’Agence Française de Développement a offert un milliard de F CFApour le règlement des fournisseurs d’origine française.

La situation des livraisons reçues par la PSP depuis le début de l’exercice2002 est résumé dans le tableau ci-dessous :

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Tableau 8 : Répartition des taux de livraison par type d’achat

TYPE D’ACHAT MONTANTCOMMANDE

MONTANT LIVRE TAUX DELIVRAISON

FOURNISSEURCommande d’appeld’Offre 2002

9 787 347 953 5 756 167 227 58,81 %

Infructueux 468 513 655 310 791 573 66,33 %Ré attribution 310 281 223 0 0 %Achat sur simplefacture

156 752 115 156 752 115 100 %

Réapprovisionnement par avenant2001

2 745 992 993 2 012 906 596 73,30 %

TOTAL 13 468 817 939 8 236 617 511 61,15 %Source : Rapport d’activité PSP du 1er Janvier au 30 Septembre 2002

La crise a provoqué le déplacement de populations fuyant les hostilités pourtrouver refuge dans les zones libres dites sécurisées. Pour prendre en charge cespopulations déplacées, les populations des zones assiégées, les FANCI (ForcesArmées Nationales de Côte d’Ivoire) et les blessés pendant les hostilités, la PSP adistribué gratuitement des médicaments dont le montant s’élèvent à plus de 237millions. Ces médicaments non recouvrables peuvent être considérés comme uneperte pour la structure.

Si l’on prend en compte ces trois types de pertes liées à la crise actuelle, lemontant de la perte s’élève à plus d’un milliard de francs CFA pour ces trois mois deguerre. A ces trois types de pertes il convient de souligner aussi que la PSP nepouvant pas suivre la procédure normale (appel d’offre international) pour ses achatsde médicaments, subit des pertes liées aux différences de prix avec ceux fixés lorsdes appels d’offre des produits.

3.3.2. Le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS)L’éclatement de la crise a modifié le rythme de travail du Centre National de

Transfusion Sanguine (CNTS) avec l’appel de don de sang lancé à la population. Cetappel a permis de collecter 20 213 poches de sang du 21 Septembre au 31Décembre 2002. La collecte, le traitement et le conditionnement de ces poches desang a nécessité des efforts financiers supplémentaires de la part des responsablesdu CNTS. En outre, compte tenu de la suractivité liée à cette collecte massive desang, la structure a recruté des vacataires pour renforcer l’effectif du personnelhabituel.

Une partie des poches collectées a été distribuée gratuitement dans les zonesde front et les zones de guerre pour sauver des vies humaines.

Le récapitulatif de ces efforts supplémentaires est résumé dans le tableausuivant :

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Tableau 9 : Etat des dépenses supplémentaires effectuées par le CNTS du19/09 au 31/12/02

Intitulé Quantité Valeur (en F CFA)Achat de réactifs - 147 500 000Poches distribuéesgratuitement

1311 19 665 000

Honoraire personnel vacataire - 622 000Collation pour les donneurs desang

- 18 000 000

Total 185 787 000SSoouurrccee :: CCNNTTSS

A cet effort financier supplémentaire il faut ajouter les pertes de poches desang, de réactifs, de petits matériels et consommables enregistrées par les CentresRégionaux de Transfusion Sanguine (CRTS) notamment à Korhogo, à Daloa et àBouaké. Le montant de ces dommages est de 582 375 862 FCFA.

Si l’on considère la valeur des efforts faits par la structure et les pertes subiesdans les centres régionaux, ce sont au total 768 162 862 F CFA que le CNTS aenregistré comme perte après trois mois de guerre.

Par ailleurs, le CNTS a reçu des appuis extérieurs en provenance de laCoopération allemande (GTZ), de la Coopération Française et de la société civile. Eneffet la coopération Allemande a fait un don de réactifs au centre ; le don de laCoopération Française était un appui financier pour le règlement d’une dette de lastructure. Les valeurs respectives de ces dons sont résumées dans le tableausuivant :

Tableau 10 : Etat des dons reçus par le CNTS

Origine du don Coopérationfrançaise

Coopérationallemande

(GTZ)

Société civile Total

Montant (en FCFA) 22 168 050 5 566 940 6 225 000 33 959 990SSoouurrccee :: CCNNTTSS

La totalité des dons reçus par le CNTS est évaluée à 33 959 990 FCFA. Cesdons ont certes aidé la banque de sang, à traverser la période de turbulence, mais ilssont loin de compenser le lourd tribut que paie la structure en ces moments difficiles.Dans l’immédiat pour répondre à la demande de plus en plus croissante en produitsanguins, les besoins de la banque de sang sont estimés à 405 581 801 F CFA dont298 181 784 F CFA pour les besoins en matériels et consommables et 107 400 017F CFA pour les besoins en réactifs.

3.2.3. l’Institut National d’Hygiène Publique (INHP)La guerre a eu un impact négatif sur les activité de l’INHP, notamment le

service surveillance d’alerte précoce où on note une baisse drastique du taux decomplétude dans le système de surveillance qui est passé de 90% avant le 19septembre 2002 à 35% eu égard à la rupture dans le retour des informations decollecte des données. Sur les 18 antennes que possède l’INHP, 12 sont en Zoneassiégée.

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La situation du parc automobile de l’INHP de Décembre 2002 indique que 5véhicules ont été emportés par les rebelles et 3 sont aux mains des FANCI, soient 8véhicules emportés. La valorisation des ces pertes en véhicules donne des chiffresproche de 136 millions FCFA.

En terme de doses de vaccins, les pertes sont énormes car dans lespremières semaines de la guerre il y eu des coupures d’électricité, avec rupture de lachaîne de froid dans ces zones.

3.3. Impact sur les journées de travail et la productivité des agents desanté.

1732 agents déplacés sont enregistrés à la Direction des RessourcesHumaines jusqu’au 31 décembre 2002. A la date du 6 Janvier 2003, 381 agentsdéplacés ont été redéployés dans des structures sanitaires des zones libres. Si noustenons compte des jours ouvrables et fériés, nous avons une estimation d’environ 72journées de travail perdues par agent déplacé du 19 septembre 2002 au 31décembre 2002. Soit environ 124704 journées de travail perdues pour le Ministèrede la Santé. Cela a un impact sur l’offre de soins.

4. IMPACT ECONOMIQUE SUR LA DEMANDE DE SOINS

L’impact économique de cette guerre sur la demande de soins s’apprécie entermes d’inaccessibilité financière consécutive à la perte du pouvoir d’achat de lapopulation ivoirienne et plus particulièrement les populations déplacées et celles deszones assiégées.

En effet, d’une part la majorité des familles dans les zones libre et/ou d’accueilauront un surplus de personnes à prendre en charge dans leur ménage. Ceci auravraisemblablement comme conséquences une diminution de toutes les catégories dedépense du ménage, y compris les dépenses de santé exception faite des dépensesd'alimentation ; ceci pour adapter les dépenses du ménage à la situation nouvelle etcompte tenu du fait que le revenu du ménage reste inchangé.

D’autre part, les déplacés de guerre quittent leur espace géographiquehabituel en y abandonnant leur poste de travail ou leur emploi, tous leurs biens.Même dans les zones libres, certaines entreprises ont arrêté leurs activités, mettantau chômage des centaines d’employés. Toutes ces personnes (populationsdéplacées ou populations restées sur place) avec peu de ressources consacrerontpeu d’argent aux paiement de soins médicaux, puisqu’elles se trouvent dansl’obligation de faire face à plusieurs autres besoins (logement, nourriture, éducation,déplacement, soins de santé…).

Tableau 11 : Dépenses de santé des ménages par rapport au niveau de revenu

Ménagestrès pauvres

Ménagespauvres

Ménages aurevenumoyen

Dépenses de santé par habitant (en F CFA) 2 899 6 038 21 010Niveau de revenu (en F CFA) 95 700 162 800 450 600Part des dépenses de santé dans le revenu(en %)

3 3,7 4,7

SSoouurrcceess :: EEnnqquuêêttee ssuurr llee nniivveeaauu ddee vviiee ddeess mméénnaaggeess 11999988,, pprrooffiill ddee ppaauuvvrreettéé 11999988,, IINNSS 11999999..

48

Ainsi, on peut constater avec les données du tableau qu’il y a une fortevariation de la part des dépenses privées de santé par rapport au revenu. Celasignifie que lorsque le revenu des individus augmente, toute chose égale par ailleurs,la part consacrée aux dépenses de santé augmente. Inversement, lorsque le revenudes individus baisse la part du revenu destinée au paiement des soins de santé suit.

Nous pouvons donc déduire que la baisse du pouvoir d’achat des populationsdes zones assiégées consécutive à la situation de guerre réduira de façonsignificative la demande soins médicaux.

Les conséquences économiques de la crise actuelle sur le secteur de la santéne font plus de doute. Le ministère délégué chargé de la santé a enregistré denombreuses pertes en équipements, en matériels roulant, en journées de travail eten ressources financières. En outre, l’utilisation particulière des infrastructuresnotamment la transformation de certaines structures en quartier général des rebellesdans les zones occupées engendrera à court et à moyen termes une dégradation decelles-ci.

Les efforts supplémentaires consentis par le ministère de la santé et lesdifférentes structures sanitaires ainsi que les crédits délégués non utilisés parcertaines structures des zones assiégées ont fortement affecté leur fonctionnement.

La perte du pouvoir d’achat des populations des populations déplacées et despersonnes ayant perdu leur emploi, la gratuité des soins de santé offerts auxpopulations déplacées, la fermeture de certaines structures dans les zones souscontrôle rebelles affecteront profondément le recouvrement des coûts, et partant lesressources générées par celles-ci.

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CONCLUSION ETRECOMMANDATIONS

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Conclusion

Cette crise a eu pour conséquence de disloquer le système de santé qui revêtdorénavant deux aspects :

Au Nord et à l'Ouest, en zone assiégée

Le système de santé dépouillé de son équipement, vidé de son personnel etsouffrant d'un manque notoire de médicaments, ne répond plus aux besoinsfondamentaux des populations. Il n'est plus à même d'émettre des signaux d'alarmequi constituent la pièce essentielle de la surveillance épidémiologique. Au regard dela période, et des quelques cas signalés, la probabilité d'une épidémie de méningitenous semble élevée.

Au Sud, en zone loyaliste

Dans certaines zones (d'Abidjan, Yamoussoukro) le flux des populations déplacéespèse sur les structures de santé et entrave leur fonctionnement normal. Quoiquesituées en zone sécurisée, les structures de coordination , fonctionnent à minima euégard aux fluctuations de la situation politique et les ressources allouées à la santépeinent à être mobilisées du fait de la situation de guerre.

Mais la santé n'a pas de frontière ; qu'elle soit au Nord, au Sud, à l'Ouest ou à l'est,toute personne résidant en Côte d'Ivoire devrait pouvoir accéder aux soins, etbénéficier des activités de prévention.

C'est la raison pour laquelle en formulant les vœux que la paix qui se profile àl'horizon revienne, nous faisons ces quelques recommandations.

Recommandations

Au Gouvernement

1. Redynamiser le système d'information sanitaire en particulier la composantesurveillance épidémiologique

2. Elaborer et mettre en œuvre un plan de riposte aux épidémies de Rougeole, deméningite et de Fièvre Jaune

3. Assurer la fonctionnalité des structures et la disponibilité des médicaments et desproduits sanguins dans ces structures

4. Revitaliser les activités des programmes suivants : Paludisme, le VIH/SIDA,Survie de l'enfant, Tuberculose dans les territoires assiégés et dans les zonesd'accueil des populations déplacées.

5. Procéder à une analyse plus approfondie de l'impact de la crise sur le système desanté, à la fin des hostilités.

6. Revisiter les orientations de la politique de santé à la lumière de l'impact de lacrise et élaborer un plan de financement pour la réhabilitation, la reconstruction

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des infrastructures, la revitalisation des programmes de santé etl’approvisionnement en médicaments.

7. Renforcer le plaidoyer auprès des partenaires au développement pour lefinancement de la santé après la guerre et promouvoir le partenariat et lamultisectorialité

Aux agences

8. Réactualiser leurs programmes de coopération à la lumière des situationsd'urgence humanitaire présentes et des perspectives de reconstruction

Aux agences et au Gouvernement (OMS- UNICEF- GOUVERNEMENT)

9. Prendre les dispositions nécessaires pour l'organisation des JNVS sur toutel'étendue du territoire

10. Réactualiser la politique de lutte contre la pauvreté dans le secteur de la santé àla lumière des nouveaux développements

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUESCREDES (2002) Revue des dépenses publiques de santé du secteur de la santé enCôte d’Ivoire période 1996 – 2001.

Institut National de Statistiques (1998) Enquête sur le niveau de vie des ménages.

Médecins Sans Frontières (2002) Statistiques cliniques périphériques. Bouakénovembre 2002.

Ministère de la Santé Publique Côte d'Ivoire (1996) Plan National de DéveloppementSanitaire 1996-2005. Tome I.

Ministère de la Santé Publique Côte d'Ivoire (1996) Rapport annuel sur la situationsanitaire 1995-1996.

Ministère de la Santé Publique Côte d'Ivoire (1997) Rapport annuel sur la situationsanitaire 1997.

Ministère de la Santé Publique Côte d'Ivoire (1998) Rapport annuel sur la situationsanitaire 1998.

Ministère de la Santé Publique Côte d'Ivoire (2000) Rapport annuel sur la situationsanitaire 1999-2000.

Ministère Délégué auprès du Ministre de la solidarité chargé de la Santé (2002)Rapport relatif à la situation de crise (secteur de la santé) au 27 novembre 2002.

Ministère Délégué auprès du Ministre de la solidarité chargé de la Santé (2002).Direction de la Santé Communautaire, Rapport sur l’impact de la guerre sur lesystème de santé en Côte d’Ivoire.

PNUD (2002) Rapport mondial sur le développement humain.

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Liste des abréviations

AMU : Assurance Maladie Universelle ;AVC : Accidents vasculaires cérébraux ;BEP : Bureau d’exécution des projets ;BPCO :Bronchopneumopathie obstructiveCHR : Centre Hospitalier Régional ;CHU : Centre Hospitalier UniversitaireCICR : Comité International de la Croix RougeCNTS : Centre National de Transfusion SanguineCRTS : Centre Régional de Transfusion Sanguine ;DAF : Direction des Affaires Financières ;DCG : Direction du Contrôle de GestionDIEM : Direction de l’Infrastructure, de l’Equipement et de la MaintenanceDIPE : Direction de l’Information, de la Planification et de l’EvaluationDRH : Direction des Ressources Humaines ;DSC : Direction de la Santé Communautaire DSRP : Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté ;ESPC : Etablissement Sanitaire de Premier ContactFAP : Femmes en Age de ProcréerFED : Fonds Européen de Développement ;FMI : Fonds Monétaire InternationalFNISCI : Fédération de Industries et Services de Côte d’Ivoire ;HTA :Hypertension artérielle ;INFAS : Institut de Formation des Agents de SantéINHP : Institut National de l’Hygiène Publique ;IST : Infections sexuellement Transmissibles ;JNV : Journées Nationales de VaccinationMSF : Médecins Sans Frontière ;PEV : Programme National de Vaccination ;PFA : Paralysie flasque aiguë ;PIB : Produit Intérieur BrutPNDS : Plan National de Développement SanitairePNSI : Programme National de Santé InfantilePNUD : Programme des Nations Unies pour le DéveloppementPPTE : Pays Pauvres Très Endettés ;PSP : Pharmacie de la Santé Publique ;PVRH : Programme de Valorisation des Ressources Humaines ;RDP : Revue des Dépenses Publiques ;SADRDS : Service d’Appui aux Directions Régionales et aux Districts Sanitaires ;SIDA : Syndrome d’Immuno- Déficience AcquisSITAB : Société Ivoirienne du TabacSOTRA : Société des Transports AbidjanaisSTP : Secrétariat Technique Permanent ;TDR : Termes De Références ;UEC : Urgence Catastrophes et EpidémiesUNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfant