R.Boussoffara Atelier Agadir le 5-6/7/19acppmaroc.com/membre/jp_2019/Lasthmedecontrole_difficile.pdfalimentaires sont une caractéristique fréquente de lasthme sévère de lenfant

L’asthme de contrôle difficile

R.Boussoffara

Atelier

Agadir le 5-6/7/19

De quoi parle t on?

• Asthme non contrôlé contrôlable

• Asthme non contrôlé Difficile à contrôler

• Asthme non contrôlé Impossible à contrôler

Le contrôle ?

Asthme non contrôlé

Asthme non contrôlé, contrôlable

• L’observance thérapeutique

• Echec dans l’administration des médicaments au site approprié

• Co morbidités

• Environnement


Observance thérapeutique • Relativement mauvaise chez l‘enfant Surtout chez l’adolescent • Les facteurs de risque de non observance : 1199

enfants – 16% non adhérant – > 1TTT/J : 60,8% – > 1prise/J : 54,6 % – Parents inquiets des ES 48,5% – Plus de 3 soignants/enfant : 40,86%

L.Baumen Pediatrics 2002

Morbidité de l’asthme apparait


• Technique inhalatoire

• Explication

• Démonstration Ecole de l’asthme

Les Médicaments peuvent rester dans la bouche et n’atteindre que les grosses voies aérienne

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://correcteurs.blog.lemonde.fr/files/2009/10/clame.1254414378.jpg&imgrefurl=http://correcteurs.blog.lemonde.fr/2009/10/01/alors-comme-ca-on-se-prend-pour-une/&usg=__fs4rFSZH3XXke8_eSAhHgwnBwPk=&h=392&w=450&sz=74&hl=fr&start=50&itbs=1&tbnid=7kCAi-FAGq-UJM:&tbnh=111&tbnw=127&prev=/images?q=point+d'exclamation+point+d'interrogation&gbv=2&ndsp=20&hl=fr&sa=N&start=40


• Les comorbidité

• Environnement

RGO

Rhinosinusite

Obésité

Stress émotionnel

Tabac

Allergène

Infections virales


RGO • Asthme RGO : Association historique

• 50 à 60 % des enfants asthmatiques présentent un RGO

• La prévalence augm. avec la sévérité de l’asthme

• Le RGO favorise la pérennisation de l’HRB et entretien de l’asthme

• La PH métrie apporte la preuve du RGO

• Dans l’asthme sévère Faut il le TTT ?


Rhino sinusite et asthme • Expression d’une inflammation commune en

différents lieux • Rhinite : Index prédictif d’asthme • La RA : Une cause de mauvais contrôle • La prise en charge améliore le contrôle de

l’asthme • Signes : Prurit, éternuements, obstruction,

rhinorrhée, hyposmie Consult ORL Rx?


Exposition aux pneumallergènes

• Exposition massive aux pneumallergènes est un facteur de perte de contrôle de l’asthme

• Exposition à certains allergènes : Blattes, moisissures

• Enquête sur l’environnement et action en conséquence

• Allergie alimentaire dans l’asthme sévère


Tabac • Arrêt tabac passif : Astme sévère du NRS

• Tabac actif chez l’ado aggrave l’asthme

Infections virale : Rhinovirus VRS

Métapneumovirus

Grippe……

Mode de garde

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://correcteurs.blog.lemonde.fr/files/2009/10/clame.1254414378.jpg&imgrefurl=http://correcteurs.blog.lemonde.fr/2009/10/01/alors-comme-ca-on-se-prend-pour-une/&usg=__fs4rFSZH3XXke8_eSAhHgwnBwPk=&h=392&w=450&sz=74&hl=fr&start=50&itbs=1&tbnid=7kCAi-FAGq-UJM:&tbnh=111&tbnw=127&prev=/images?q=point+d'exclamation+point+d'interrogation&gbv=2&ndsp=20&hl=fr&sa=N&start=40


Obésité • Facteur de risque d’apparition d’asthme

• Poids améliore l’asthme

Prise en charge diététique

Facteurs émotionnels • Stress aigu : DC, divorce…….

• Stress chronique : Diff scolaire, conflit familial

Suivi et soutien psy

Asthme de contrôle difficile

Asthme non contrôlé Contrôlable

Observance

Co morbidité

Environnement

Agir sur ces facteurs

Asthme non contrôlé contrôlable le TTT est il optimal ?

Asthme non contrôlé Intensifier le TTT

Charge TTT élevée



Recommandation GINA

La charge TTT Le contrôle total : pas toujours Accessible Le meilleur contrôle possible avec le moins d’ES

Asthme non contrôlé : Impossible à contrôler

Asthme non contrôlé Pas de réponse à un TTT optimal

• Autre DG

Faux DG

ATCD F Histoire pernatale S.associés

RCSP Ex clinique Rx Thorax

Larynx : Dyskinésie des CV

Trachées-bronches souches Doubles Arc AO Dyskinésie trachéale CE

Bronches p et d : DCP Mucoviscidose Séquelles de virus

Pathologie d’inhalation RGO Tr de la déglutition

Asthme non contrôlé Pas de réponse à un TTT optimal

• Autre Dg, exploration

– TDM

– Endoscopie bronchique

– Biopsie des cils, FeNO, etude des mutation

– Tests de la sueur

– Bilan immunitaire

– Echographie cardiaque

– PH métrie


Asthme non contrôlé Incontrôlable

Examens complémentaires

Dg

Asthme non contrôlé : Impossible à contrôler

Asthme difficile vrai : Résistant au TTT

ou

Asthme sévère : Rare

Asthme sévère vrai Res au TTT : Quel phénotype ?

• Les phénotype ?

– Clinique : Les exacerbateurs

– Inflammation : Eo, PNN

– Réponse au TTT : Répondeur aux Corticoides ?

TTT approprié ?

Phénotype allergique

• l’asthme sévère de l’enfant est principalement allergique. • On note la fréquence de certaines sensibilisations dont la

moisissure alternaria, ou la blatte

• On note aussi la très grande fréquence des sensibilisations multiples pouvant s’inscrire dans le contexte d’un syndrome respiratoire associant

• la dermatite atopique souvent associée à l’asthme difficile à traiter

• les sensibilisations alimentaires et surtout les allergies alimentaires sont une caractéristique fréquente de l’asthme sévère de l’enfant

Neukirch C, J Allergy Clin Immunol 1999;103:709–11.

Deschildre A,Eur Respir J 2013;42:1224–33.

Phénotype obstructif

• Le trouble ventilatoire obstructif est une caractéristique de l’asthme sévère.

• Toutefois, le niveau du VEMS n’est pas nécessairement bas dans l’asthme sévère,

• et ce critère fonctionnel ne peut pas être utilisé pour différencier l’asthme sévère des autres. • On constate fréquemment un trouble ventilatoire obstructif :

– le rapport de Tiffeneau (inférieur à 0,80 et régulièrement inférieur à 0,70), – les débits des petites voies aériennes, – les anomalies des volumes (diminution de la capacité vitale fonctionnelle

[CVF],

• augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle [CRF]) et du volume résiduel (VR), supérieur à 120 % de la valeur attendue

• On note aussi fréquemment une augmentation du rapport VR/capacité pulmonaire totale (CPT), supérieur à 0,20.

Fitzpatrick AM, J Allergy Clin Immunol 2006; 118:1218–25.

Etude TENOR

• L’analyse de l’évolution fonctionnelle montre :

– une altération progressive de la fonction respiratoire, En ce qui concerne la réponse aux b2 mimétiques

– un trouble ventilatoire obstructif fixé, y compris au décours d’un test aux corticoïdes par voie générale

Chipps BE, J Allergy Clin Immunol 2007;119:1156–63.

Tillie-Leblond I , Allergy 2008;63:533–41.

Etude SARP

• Le profil obstructif :

– (VEMS pré- et post-b2 : 80 et 92 % de la valeur attendue versus 96 et 102 % dans la population témoin d’asthme léger à modéré).

– Importance de la réactivité bronchique (PC 20 moyenne 1,69 versus 10,24) .

• Le caractère fixé de l’obstruction est associé à des anomalies particulières du remodelage bronchique avec hyperplasie du muscle lisse

Fitzpatrick AM, J Allergy Clin Immunol 2006; 118:1218–25.

Sharma S, J Allergy Clin Immunol 2008;122:921–8.

Cohorte CAMP

• il faut rappeler que certains asthmes légers à modérés sont caractérisés par un déclin de la fonction respiratoire (au moins 1 % par an du VEMS post-b2) : Groupe qui pourrait donc évoluer vers une plus grande sévérité – 25 % des patients présentaient ce type d’évolution,

indépendamment du traitement de fond initié, corticoïdes inhalés, ou cromone, ou placebo.

• Ce profil était associé à – un plus jeune âge à l’inclusion – des performances fonctionnelles initiales plus élevées – un profil inflammatoire plus important (éosinophilie de

l’expectoration induite) – Enfants qui gardent une réactivité bronchique franche malgré un

traitement de fond bien conduit

Covar RA,Am J Respir Crit Care Med 2004 1;170:234–41.

L’inflammation

L’inflammation

• les données du lavage broncho-alvéolaire (LBA) et des biopsies bronchiques réalisés dans une population de 23 enfants asthmatiques sévères, également chez 8 témoins (LBA), 19 asthmatiques sévères et 11 témoins (biopsie)

• l’identification d’une éosinophilie significative par rapport aux témoins en cas d’asthme sévère d’autant plus marquée en cas de terrain atopique,

• Les différences en termes de remodelage concernaient principalement le muscle

Bossley CJ, J Allergy Clin Immunol 2012;129:974–82.

L’inflammation

• le caractère fortement allergique de l’asthme sévère de l’enfant

• Relié à l’importance de l’éosinophilie et des phénomènes de remodelage

Bossley CJ, J Allergy Clin Immunol 2012;129:974–82.

Asthme neutrophilique

• Jeunes enfants

• Des filles

• Res aux corticoïdes

Crachats , LBA J.Just CfA 2017

Terrain immun particulier

• La réponse immune innée aux virus, principaux facteurs déclenchant des exacerbations a plus particulièrement été évaluée.¨

• Pas d’anomalies dans l’asthme léger à modéré de l’expression des récepteurs au virus dont – les Toll récepteurs et – les hélicases à ARN, – Les voies de signalisation activées par la stimulation de ces récepteurs

par les virus • Des anomalies des récepteurs et de leur réponse aux virus dans la

population des asthmes sévères résistants ont été retrouvés

• Ces anomalies pourraient conduire à un profil inflammatoire particulier, associé à des phénomènes de remodelage, et/ou à des anomalies fonctionnelles plus importantes.

Edwards MR, Mucosal Immunol 2013;6(4):797–806.

Génétique

• Les gènes codant pour le récepteur de l’IL4, le TNF, certaines protéines (cortactine, PHD finger protéine 11) sont des exemples de gène associé à la sévérité de l’asthme.

• D’autres facteurs ont été impliqués, notamment les métalloprotéases (Adam 33 ou TGFb) .

Hedlin G Eur Respir J 2010;36:196–201.


Asthme non contrôlé Incontrôlables

Phénotype ?

Biothérapie ………

Allergique

Obstructif

Type d’inflammation

Autres biothérapies

• Anti IL13

• Anti IL4

• Anti IL5

Conclusion

• on dispose aujourd’hui d’une définition précise de l’asthme sévère de l’enfant différenciant clairement l’asthme difficile à traiter de l’asthme sévère par authentique résistance au traitement.

• Poser le diagnostic d’asthme sévère relève d’une démarche diagnostique rigoureuse, passant par la réalisation d’examens complémentaires.

• L’analyse plus précise de la nature inflammatoire de l’asthme par endoscopie (lavage, biopsie) permet d’avancer dans la connaissance de l’asthme sévère,

• D’orienter vers d’éventuelles stratégies thérapeutiques


Asthme non contrôlé contrôlable

Observance

Co morbidité

Environnement

Agir sur ces facteurs


La charge TTT selon GINA

Asthme non contrôlé impossible

Asthme non contrôlé impossible

Ex complémentaires Dg

Phénotype ? Biothérapie …..

1

2

3

4

Documents

R.Boussoffara Atelier Agadir le 5-6/7/19acppmaroc.com/membre/jp_2019/Lasthmedecontrole_difficile.pdfalimentaires sont une caractéristique fréquente de lasthme sévère de lenfant