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Réanimation hépatiqueRéanimation hépatique
Michel MULLERMichel MULLERService de réanimation polyvalenteService de réanimation polyvalente
Centre Hospitalier de la Région d’AnnecyCentre Hospitalier de la Région d’Annecy
Plan
• Anatomie fonctionnelleAnatomie fonctionnelle• Les grandes fonctions physiologiquesLes grandes fonctions physiologiques
– Biliaire exocrineBiliaire exocrine– Métaboliques endocrinesMétaboliques endocrines– Médicaments Médicaments
• Développement de la cirrhoseDéveloppement de la cirrhose• Complications de la cirrhoseComplications de la cirrhose
– Varices oesophagiennesVarices oesophagiennes– Ascite Ascite – Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal– Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique– Autres complicationsAutres complications
Anatomie fonctionnelleAnatomie fonctionnelle
Anatomie fonctionnelleAnatomie fonctionnelle
• 25% du débit cardiaque (2/3 veine porte, 1/3 artère hépatique)
• Adaptation des débits VP / AH l’un à l’autre• Les voies biliaires ont une vascularisation principalement artérielle
Anatomie fonctionnelleAnatomie fonctionnelle
• Microscopie
Sinusoïdes veineuses– Cellules de Kupffer
(40%)
Espaces de Disse– Cellules étoilées– Hépatocytes (60%)
Canalicules biliaires
Les grandes fonctions Les grandes fonctions physiologiquesphysiologiques
Les grandes fonctions Les grandes fonctions physiologiquesphysiologiques
• Fonction biliaire exocrine : sécrétion de bile (1 l/j), acheminée par les canaux biliaires vers le duodénum.
• Fonctions métaboliques endocrines : – fonction glycogénique,– synthèse protéique (albumine, fibrogène, complexe
prothrombinique), – synthèse et de dégradation des lipides,
• Fonction de détoxication
Fonction biliaire exocrineFonction biliaire exocrine
albumine
Fonction biliaire exocrineFonction biliaire exocrine
HémoglobineHémoglobine
Cellules de Cellules de KupfferKupffer
Bilirubine Bilirubine librelibre
Fonction biliaireFonction biliaire
• Cholestérol acides biliaires primaires
acides biliaires secondaires
Émulsification des graisses
Favorisent l’action de la lipase et donc l’absorption des lipides…
… et des vitamines liposolubles!
Fonctions métaboliques Fonctions métaboliques endocrinesendocrines
Fonctions métaboliques Fonctions métaboliques endocrinesendocrines
Hydrates de carboneHydrates de carbone
Forme de réserve du glucose : glycogène– Hépatocytes péri – portaux : synthèse de
glycogène de source non glucidique comme le lactate, les acides gras et les acides aminés (néoglucogénèse)
– Hépatocytes péri – hépatiques : synthèse de glycogène à partir du glucose
Fonctions métaboliquesFonctions métaboliques
ProtéinesProtéines
• Synthèse de protéines, de l’urée, la glutamine, et la plupart des protéines plasmatiques :– Albumine– Protéines de l’hémostase– Protéines de transport : céruloplasmine (cuivre) et
transferrine (fer)– Protéines de l’inflammation et facteurs de croissance
Fonctions métaboliquesFonctions métaboliques
ProtéinesProtéines• Catabolisme protéique:
Métabolisme de la glutamine production d’ammoniac (NH4+)
Les hépatocytes péri-portaux captent NH4+ et le transforment en urée éliminée par le rein
Fonctions métaboliquesFonctions métaboliques
LipidesLipides
• Homéostasie du cholestérol et des triglycérides
• Synthèse de la plupart des apoprotéines nécessaires à la formation des transporteurs des lipides dans le plasma : VLDL et HDL
• Stockage et de transformation des vitamines liposolubles: A, D, E, K
Foie & médicamentsFoie & médicaments
Foie & médicamentsFoie & médicaments• Biotransformation des médicaments:
activité pharmacologique (phase 1) :e 1) : conversion du médicament primitif en unf en un métabolite par oxydation, réduction ou on ou hydrolyse.
excrétion (phase 2) après transformation en un produit polaire qui peut être couplé à un substrat endogène (p. ex. glucuronide, glutathion, sulfate)
DéveloppementDéveloppement de la de la cirrhosecirrhose
DéveloppementDéveloppement de la de la cirrhosecirrhose
• Coopération des différents types cellulaires.
• Schéma commun: 1. nécrose hépatocytaire, 2. activation des cellules de
Kupffer (macrophagie des débris hépatocytaires),
3. synthèse par les cellules de Kupffer de cytokines responsables:
• d’un signal de prolifération en direction des hépatocytes survivants
• d’une activation des cellules étoilées du foie visant à la production d’une matrice extra-cellulaire de cicatrisation.
DéveloppementDéveloppement de la de la cirrhosecirrhose
La répétition de ces phénomènes élémentaires,
4. aboutit à la constitution
de multiples nodules de régénération cerclés d’une fibrose annulaire dont la diffusion à l’ensemble du foie…
5. …définit la cirrhose.
Complications de la Complications de la cirrhosecirrhose
• Hypertension portale: Augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques Hyperdébit splanchnique et donc portal
Varices oesophagiennes AsciteSyndrôme hépatorénalHypersplénisme
• Insuffisance hépatocellulaireDétoxification encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de
coagulation
Varices oesophagiennesVarices oesophagiennes
Réduction du débit veineux hépatique 13%
Déviation du débit portal avec réouverture et développement de réseaux collatéraux
Varices oesophagiennes, mais aussi:
• Gastriques (+ gastropathie d’HTP)
• Jéjunales
• Rectales
AsciteAscite
Splénomégalie et hypersplénismeSplénomégalie et hypersplénisme
Hyperpression hydrostatique dans les vaisseaux splanchiques
Diminution de la pression oncotique par hypoalbuminémie
Séquestration des cellules hématologiques:
Anémie
Thrombopénie
Leucopénie
Hypertension portale
Production de substances vasodilatatrices
NO, substance P, cannabinoïdes endogènes
Système
rénine-angiotensine / aldostérone
VasodilatationVasodilatation
HypercinésieHypercinésie
Na H2ONa H2O
hyperaldostéronihyperaldostéronismesme rétention d’eau et de sodium
asciteascite
• ADH
Rétention d’eau sans sodium
Hyponatrémie de Hyponatrémie de dilutiondilution
• Hyperactivation du SRAA
hémodynamique dépendante de l’ATII.
Mais réseau splanchnique résistant à l’ATIImaintient hémodynamique par vasoconstrictionvasoconstriction des
autres organes : cerveau, muscles, peau, rein réduction débit sanguin de ces organes.
• D’autant que le débit cardiaque diminue progressivement avec la cirrhose
reinrein
• Il semble que le facteur déclenchant du SHR sur un terrain de cirrhose soit principalement hémodynamique:– Aggravation de la vasoplégie systémique (sepsis)– Accentuation de l’hypovolémie relative (hémorragie) SHR type I aigu, rapidement léthal, associé à une
défaillance multiviscérale– Ou simplement l’évolution de la cirrhose
SHR type II plus lent et moins grave
Ces phénomènes concourent à la majoration de la vasoconstriction rénale et donc la diminution du DFG
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal Arroyo, New treatments of hepatorenal syndrome, Semin Liver Dis 2006;226:254-264Arroyo, New treatments of hepatorenal syndrome, Semin Liver Dis 2006;226:254-264 Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90
Incidence de 8% dans la cirrhose + ascite
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal Arroyo, New treatments of hepatorenal syndrome, Semin Liver Dis 2006;226:254-264Arroyo, New treatments of hepatorenal syndrome, Semin Liver Dis 2006;226:254-264 Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90 Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal TraitementTraitement
Gines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
J Hepatol 2010; 53: 397-417
• Diurétiques:
“All diuretics should be stopped in patients
at the initial evaluation and diagnosis of HRS”
– Diurétiques de l’anse inefficacesArroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal
syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996;23:164-76.
Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-66.
Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310-8.
– Épargneurs potassiques dangereux
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal• Vasodilatateurs rénaux directs
(prostaglandines): inefficaceMoreau R, Lebrec D. Acute renal failure in patients with cirrhosis: perspectives in the age of MELD. Hepatology
2003;37(2):233-43
• Vasoconstricteurs systémiques: – Terlipressine (glypressine) : action sur l’artériole
efférente– Noradrénaline: .
action sur l’artériole afférenteGuzman et al. Vasopressin vs norepinephrine in endotoxic shock: systemic, renal, and splanchnic hemodynamic and oxygen transport effects J Appl Physiol. 2003 Aug;95(2):803-9
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénalglypressine ou glypressine ou noradrénaline?noradrénaline?
• Équivalent:Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon W, et al. Noradrenalin vs terlipressin in patients with hepatorenal
syndrome: a prospective, randomized, unblinded, pilot study. J Hepatol 2007;47(4):499-505Sharma P, Kumar A, Shrama BC, Sarin SK. An open label, pilot, randomized controlled trial of noradrenaline
versus terlipressin in the treatment of type 1 hepatorenal syndrome and predictors of response. Am J Gastroenterol 2008;103(7):1689-97
• Glypressine?– Plus grand nombre de publications– Seule validée
Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51(2):576-84
Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90
– Mais globalement 12% de complications cardiovasculaires
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénalglypressine ou glypressine ou noradrénaline?noradrénaline?
• Noradrénaline?– Plus grande sécurité pour les patients de
réanimation!?– Nécessaire en contexte septique
• La voie du milieu: terlipressine IVSE…!?– proposée dans le choc septique
Morelli A, et al.: Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock (TERLIVAP): a randomized, controlled pilot study. Crit Care 2009; 13: R130
– proposée dans le SHRGerbes AL, Huber E, Gulberg V: Terlipressin for hepatorenal syndrome: continuous infusion as an alternative to i.v. bolus
administration. Gastroenterology 2009; 137: 1179; author reply 1179-81
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal
• AlbumineGines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial
peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53: 397-417
– 20 à 40 g/j – Quelle que soit l’albuminémie!?
• Effet volume• Pression oncotique• Effet vasoconstricteur propre (rétroaction sur la
production de vasodilatateurs?)
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal• Au total:
– 50% de répondeurs….
• Qui?
Nazar A, Pereira GH, Guevara M, et al. Predictors of response to therapy with terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51(1):219-26
Sepsis
• Infection d’ascite = 250 éléments blancs même si culture négative
30% de SHR
SepsisGustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R: Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology 2009; 50: 2022-33
Tandon, P. and G. Garcia-Tsao, Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis. Semin Liver Dis, 2008. 28(1): p. 26-42.
Sepsis Sepsis Autres traitementsAutres traitements
• Albumine:1,5 g/kg à J1 + 1 g /kg à J3
Sort P, et al.: Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403-9
• HSHC: 50 à 60% d’insuffisance surrénalienne dans le sepsis sévère
Tsai, M.H., et al., Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis, severe sepsis and septic shock.
Hepatology, 2006. 43(4): p. 673-81.
Fernandez, J., et al., Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis and septic shock: Effect of treatment with hydrocortisone on survival. Hepatology, 2006. 44(5): p. 1288-95.
Sepsis Sepsis préventionprévention
• Si protéines <15 g/l dans l’ascite, fort risque d’infection ATBprophylaxie par FQ (norfloxacine 400 mg/j)
• Si RVO, ATBprophylaxie par C3G
Gines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
J Hepatol 2010; 53: 397-417
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal
• TIPS
Réduit l’HTPet donc les phénomènes physiopathologiques conduisant au SHR
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal
• Dialyse contre albumine
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal
• Dialyse contre albumine: efficace sur le syndrome hépatorénal
Mitzner SR, et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000; 6: 277-86
– Epuration de toxines (bilirubine, acides biliaires,…)
Larsen FS, Hansen BA, Blei AT: Intensive care management of patients with acute liver failure with emphasis on systemic hemodynamic instability and cerebral edema: a critical appraisal of pathophysiology. Can J
Gastroenterol 2000; 14 Suppl D: 105D-111D
Riordan SM, Williams R: Acute liver failure: targeted artificial and hepatocyte-based support of liver regeneration and reversal of multiorgan failure. J Hepatol 2000; 32: 63-76
– Effet hémodynamique
Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal
• Dialyse contre albumine
MARS SPAD
∆
SPAD en conditions cliniques
p < 0.0001
0
200
400
600
800
1000
1200
pre-SPAD post-SPAD
se
rum
to
tal
bil
iru
bin
(µ
mo
l/l)
p < 0.0001
0
100
200
300
400
500
pre-SPAD post-SPADs
eru
m b
ile
ac
ids
(µ
mo
l/l)
Principal intérêt: traitement symptomatique de l’encéphalopathie hépatique
Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique
• Les substances toxiques en cause ne sont pas connues avec précision
• Syndrome probablement plurifactoriel:
– Ammoniaque, – Amines biogènes, – Acides gras à chaîne courte, – Autres substances d'origine digestive
(benzodiazepine-like).
L’ammoniaqueL’ammoniaque
• L’ammoniaque: produit de dégradationation de la glutamine
– dans les reins et muscles– par les bactéries intestinales veine porte
extraction hépatique 80% urée glutamine
– dans le cerveau glutamine astrocytes
– Ammoniémie élevée en cas d’EH, sans valeur quantitative (selon la perméabilité de la barrière hématoencéphalique +/- le pH)
Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique
• La pathogénie de la toxicité cérébrale est également mal connue. activation du système GABAergique, principal inhibiteur du
SNC par l’ammoniac métabolisme de la glutamine modifications osmolarité
intra-astrocytaire œdème cérébralPerte
Inhibition des activités neuronales par des amines toxiques se comportant comme de faux neurotransmetteurs.
Troubles de la perméabilité cérébrovasculaire Sensibilité anormale du cerveau aux désordres métaboliques. Perturbation du métabolisme énergétique cérébral
Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique
• Rôle également possible de la vaso-constriction cérébrale selon le même mécanisme que le SHR
• Signes anatomopathologiques: – hyperplasie astrocytaire avec peu ou pas de
lésions neuronales, – oedème cérébral fréquent en cas d'hépatite
fulminante.
Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique
• HTIC directement liée à la mortalitéAggarwal S, Obrist W, Yonas H, Kramer D, Kang Y, Scott V, Planinsic R: Cerebral hemodynamic and metabolic
profiles in fulminant hepatic failure: relationship to outcome. Liver Transpl 2005; 11: 1353-60
• Evaluation– PIC?– DTC?
Abdo A, Lopez O, Fernandez A, Santos J, Castillo J, Castellanos R, Gonzalez L, Gomez F, Limonta D: Transcranial Doppler sonography in fulminant hepatic failure. Transplant Proc 2003; 35: 1859-60
Kawakami M, Koda M, Murawaki Y, Kawasaki H, Ikawa S: Cerebral vascular resistance assessed by transcranial color Doppler ultrasonography in patients with chronic liver diseases. J Gastroenterol Hepatol
2001; 16: 890-7
DTC & encéphalopathie hépatique
Kawakami M, Koda M, Murawaki Y, Kawasaki H, Ikawa S: Cerebral vascular resistance assessed by transcranial color Doppler ultrasonography in patients with chronic liver diseases. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 890-7
Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique
la clinique est la meilleure évaluation
• Traitement : – Les interventions directes sur la PIC sont
insuffisamment évaluéesRabinstein AA: Treatment of brain edema in acute liver failure. Curr Treat Options Neurol; 12: 129-41
Stravitz RT, Larsen FS: Therapeutic hypothermia for acute liver failure. Crit Care Med 2009; 37: S258-64
– Tient plus à la prévention des complications• Éviter la ventilation artificielle, les
complications de décubitus, l’impact (notamment hémodynamique) des sédatifs
• Utilisation de la dialyse contre albumine pour protection cérébrale!?