RECOMMANDATION POURLA PRATIQUE CLINIQUE

INDICATIONS ET TECHNIQUES DE

L’IMAGERIE DE L’OREILLE ET DU ROCHER

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GROUPE DE TRAVAIL

Président : Pr Christian MARTIN, ORL-CCF,Saint-Étienne

Dr Denis AYACHE, ORL-CCF, Paris 19e ;Dr Jean-Loup BENSIMON, Radiologue, Paris 8e ;Dr Alexis BOZORG-GRAYELI, ORL-CCF, Clichy ;Dr Frédérique DUBRULLE, Radiologue, Lille ;Dr Monique ELMALEH-BERGÈS, Radiologue

pédiatrique, Paris 19e ;Dr Bernard ESCUDÉ, Radiologue, Toulouse ;

Coordinateur : Pr Vincent DARROUZET, ORL-CCF, Bordeaux

Dr François LACOIN, Médecine Générale, Albens ;Dr Gilles ROGER, ORL-CCF pédiatrique,

Paris 12e ;Pr Francis VEILLON, Radiologue, Strasbourg ;Pr Charles VEYRET, Radiologue,Saint-Étienne;Pr Christophe VINCENT, ORL-CCF, Lille.

GROUPE DE LECTURE

Pr Catherine ADAMSBAUM, Paris 14e

Dr Marianne ALISON, Paris 19e

Dr Xavier BARREAU, BordeauxPr Jean-Pierre BÉBÉAR, BordeauxDr Pierre BESSOU, GrenoblePr Serge BOBIN, Kremlin BicêtrePr Alain BONAFÉ, MontpellierDr Fabrice BONNEVILLE, Paris 13e

Dr Denis BOSSARD, LyonDr Bernard BOULUD, MaconPr Antoine BOURRILLON, Paris 19e

Dr Marie-Noëlle CALMELS, ToulouseDr Pierre CANTET, ToulouseDr Olivier CHASSANY, Paris 10e

Pr Jean-Claude CHOBAUT, BesançonDr Bernard COLIN, LyonDr Jean-Michel COLOMBANI, ClichyPr Isabelle CONSTANT, Paris 12e

Pr Jean-Philippe COTTIER, ToursDr Michel CYMBALISTA, MontfermeilDr Françoise CYNA-GORSE, ClichyPr Françoise DENOYELLE, Paris 12e

Dr Jean-Michel DEVYS, Paris 19e

Dr Manuel ERMINY, NanterrePr Bernard FRAYSSE, ToulousePr Patrick FROELICH, LyonDr José GARCIA-MACÉ, Cormeilles en ParisisPr André GENTINE, StrasbourgPr Nadine GIRARD, MarseilleDr Henri GIRSCHIG, Saint Martin BoulognePr Benoit GODEY, RennesDr Benoit GRATACAP, ColombiersDr Nicolas GUEVARA, Nice

Dr Paul HAGEN, MontpellierDr Yacine HASSANI, BourgesDr Françoise HERAN, ParisDr Michel HERVOCHON, La RochelleDr Annie-Caroline JARDIN, Saint DenisPr Jean-Pierre LAVIEILLE, MarseilleDr Emmanuel LESCANNE, ToursDr Sandrine MARLIN, Paris 12e

Dr Marina MARTINOWSKY, ParisDr Guerric MASSÉ, ReimsDr Philippe MERIOT, BrestPr Thierry MOM, Clermont-FerrandPr Guy MOULIN, MarseilleDr Olivier NAGGARA, ParisDr Philippe NAUDÉ, SeichampsPr Yves NIVOCHE, Paris 19e

Dr Jean-Louis PLOYET, Saint AvertinDr Didier PORTMANN, BordeauxDr Jean-François POUGET, Saint EtienneDr Sophie RIEHM, StrasbourgPr Alain ROBIER, ToursDr Philippe ROELLY, Cesson SévignéPr Sébastien SCHMERBER, GrenobleDr Didier SOULIÉ, AgenPr Olivier STERKERS, ClichyPr Jean-Luc STIERLE, StrasbourgPr Jean-Michel TRIGLIA, MarseillePr Eric TRUY, LyonPr Thierry VAN DEN ABBEELE, Paris 19e

Dr Geoffroy VANDEVENTER, MontpellierDr Catherine VINIKOFF, ToursDr Marc WILLIAMS, Paris 19e

RPC Imagerie de l’oreille 3 LOb Conseils

Promoteurs :Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et

du Cou, représentée par l’Association Française d’Otologie etd’Otoneurologie (AFON)

Société Française de Radiologie, représentée par la Société Francophoned’Imagerie Tête et Cou (CIREOL)

COMITE D’ORGANISATION

Pr Jean-Pierre BÉBÉAR, ORL-CCF, BordeauxDr Olivier CHASSANY, Méthodologie, Paris 10e

Pr Vincent DARROUZET, ORL-CCF, BordeauxPr Françoise DENOYELLE, ORL pédiatrique, Paris 12e

Pr Bernard FRAYSSE, ORL-CCF, ToulousePr Christian MARTIN, ORL-CCF, Saint-ÉtiennePr Guy MOULIN, Radiologue, MarseillePr Alain ROBIER, ORL-CCF, ToursPr Olivier STERKERS, ORL-CCF, Clichy.

Organisation : LOb Conseils

RAPPEL METHODOLOGIQUELes recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon lesmodalités suivantes :

• Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifiqueétablie par des études de fort niveau de preuve ;

• Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifiquefournie par des études de niveau intermédiaire de preuve ;

• Une recommandation de grade C est fondée sur des études de faible niveaude preuve ;

• En l'absence de précision, les recommandations proposées correspondent àun accord professionnel (dégagé au cours d'échanges entre les membresdu Groupe de Travail).

Cette classification a pour but d'expliciter les bases des recommandations. L'absencede niveau de preuve doit inciter à engager des études complémentaires lorsque celaest possible. Cependant, l'absence de niveau de preuve ne signifie pas que lesrecommandations élaborées ne sont pas pertinentes et utiles (exemple de l'efficacitéde la mastectomie dans le cancer du sein, des antibiotiques dans l'angine,...).Le Groupe de Travail s’est appuyé sur le guide d’analyse de la littérature et gradationdes recommandations, publié par l’ANAES (Janvier 2000) pour évaluer le niveau depreuve scientifique apporté par la littérature en fonction de différents critères :

Niveau de preuve scientifiquefourni par la littérature

Force desrecommandations

Niveau 1Essais comparatifs randomisés de forte puissanceMéta-analyse d’essais comparatifs randomisésAnalyse de décision basée sur des études bien menées

Grade A

Preuve scientifique établieNiveau 2Essais comparatifs randomisés de faible puissanceEtudes comparatives non randomisées bien menéesEtudes de cohorte

Grade B

Présomption scientifiqueNiveau 3Etudes cas-témoinsEssais comparatifs avec série historiqueNiveau 4Etudes comparatives comportant des biais importantsEtudes rétrospectivesSéries de casEtudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

Grade C

Faible niveau de preuvescientifique

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INTRODUCTIONLa constante évolution de l’imagerie médicale et l’intérêt clinique majeur del’imagerie de l’oreille et du rocher rendaient très souhaitable la rédaction d’unerecommandation sur le sujet. Celle-ci, initiée conjointement par la SFORL(représentée par l’AFON) et par la SFR (représentée par le CIREOL), a obéi auxmodalités de rédaction de la HAS et sollicitera son label.Les objectifs fixés par le Comité d’Organisation étaient, à partir de situationscliniques fréquentes en otologie ou de diagnostics établis par l’otoscopie de préciserquels examens radiologiques demander, comment les demander, comment lesréaliser et comment en transmettre les résultats, et ceci sans en omettre les impactsfinanciers. La séméiologie de l’imagerie normale et pathologique n’a volontairementpas été développée.La recommandation a concerné• dans un premier chapitre les modalités de prescription des examens, leur

réalisation technique, les obligations légales de la rédaction du compte renduradiologique et les modalités d’archivage.

• Le deuxième chapitre a envisagé les principales situations cliniques danslesquelles une imagerie pouvait ou devait être réalisée (surdité, vertiges,acouphènes, otalgies, paralysies faciales et fractures du rocher).

Cette recommandation, fruit d’une étroite collaboration entre les différentsprofessionnels ayant participé au Groupe de Travail a été rédigée volontairement defaçon très synthétique, sous la forme de tableaux ou d’algorithmes décisionnels afind’informer et de servir de guide à la fois simple et précis à leurs lecteurs.

Note : Dans les tableaux, une case ne comportant aucune indication représente uneabsence de recommandation à réaliser l’examen.

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A. RECOMMANDATIONS SUR LES EXAMENS D’IMAGERIE

I. PRESCRIPTIONToute prescription d’imagerie doit préciser :

• le(s) symptôme(s),• le côté pathologique,• le contexte et les anomalies cliniques,• le ou les diagnostics suspectés et les points particuliers à rechercher,• un résumé des comptes rendus opératoires des interventions chirurgicales

effectuées sur les sites étudiés.Les éléments pouvant éventuellement influer sur les examens d’imagerie(modification du protocole, contre-indication…) ou faire courir un risque au patientdoivent être signalés au radiologue :

• insuffisance rénale,• allergie connue à un produit de contraste,• claustrophobie,• grossesse,• port d’un pace-maker, défibrillateur implantable,• prothèse ou corps étranger métallique (faire préciser le cas échéant le type

et la marque).Les examens d’imagerie antérieurs (clichés, CD) et à défaut leur compte-rendudoivent accompagner cette demande.

Chez l’enfant : Il convient de préciser les pathologies générales (troubles cognitifsou comportementaux, syndrome malformatif…) susceptibles de compliquer laréalisation de l’examen et/ou de nécessiter une sédation, voire une anesthésiegénérale.

II. TECHNIQUES ET PROTOCOLES D’IMAGERIE

II.1 SCANNER (TDM)Le scanner est l’examen de choix pour l’étude des structures osseuses temporales.Un scanner d’oreille (réalisé sans injection de produit de contraste dans la grandemajorité des cas) doit comporter au minimum des coupes reconstruites axiales etcoronales (avis du groupe de travail).Les paramètres d’acquisition choisis doivent permettre la meilleure résolutionspatiale possible, dans le respect des normes de la directive EURATOM d’irradiation.Il est essentiel de reconstruire les coupes axiales de manière parallèle au canalsemicirculaire latéral.

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Le patient sera placé en position symétrique, en flexion ou extension cervicale demanière à éviter au maximum l’irradiation du cristallin.Les méthodes d’acquisition en volume permettent des reconstructions dans l’axe detoutes les structures anatomiques : méat auditif externe (MAE), osselets, trompeauditive, canaux semicirculaires, canal endolymphatique, canal carotidien…L’exploration doit également comporter des reconstructions systématiques zooméessur les fenêtres ovale et ronde, séparées de 0,2 mm (avis du groupe de travail).Cette méthode de reconstruction zoomée est utile pour préciser tout processuspathologique en forme ou en structure de la capsule labyrinthique.

Chez l’enfant, le raccourcissement des temps d’acquisitions rend de plus en plusrare le recours à une sédation ou à une anesthésie générale.Il est important de prendre le temps d’expliquer le déroulement de l’examen à l’enfantpour obtenir sa coopération ou d’attendre son sommeil naturel (avis du groupe detravail).

II.2 IRML’IRM (le plus souvent réalisée avec injection) est l’examen de choix pour l’étude destissus mous et des structures liquidiennes, de l’os temporal et des structuresadjacentes (avis du groupe de travail).Le choix des séquences doit être adapté aux régions et à la pathologie à étudier.Chez l’enfant, la sédation ou l’anesthésie générale sont souvent nécessaires entre 6mois et 5 ans (avis du groupe de travail).Dans les cas où l’imagerie requiert une sédation ou une anesthésie générale (enfantou adulte non coopérant et après autorisation du représentant légal), la réalisation del’examen nécessitera la coordination préalable des différents intervenants(prescripteur, anesthésiste, radiologue), impliquant une consultation d’anesthésie etune prise en charge dans un centre disposant d’un plateau technique adapté à laréalisation de l’examen et du suivi postinterventionnel dans les meilleures conditionsde sécurité.

III. COMPTE RENDUIl comporte une série d'obligations légales :

• Identification du patient, du radiologue, du type d'examen, de la machine etla date de l'examen.

• Indication de l'examen.• Technique de réalisation et modes de rendu des images.• Résultat de l'examen réalisé avec une conclusion si besoin.

Le support des images reste variable (film, CD-ROM, impression papier).

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Seul le CD-ROM permet de restituer aisément la totalité de l'information de l'examen,mais l'accès à ces images est plus ou moins facile pour le praticien durant saconsultation.En pratique courante, il est souhaitable que le clinicien dispose d’un support visueld'accès facile : film, papier ou fichiers numériques fournissant 10 à 20 images clésappuyant le diagnostic (avis du groupe de travail).

IV. ARCHIVAGEIl n’existe pas aujourd'hui de texte réglementaire concernant la conservation desimages.En revanche, le compte rendu fourni par le radiologue fait partie du dossier médicaldu patient.

B. RECOMMANDATIONS DANS LES DIVERSESSITUATIONS CLINIQUES ET DANS LE SUIVI DE LAPATHOLOGIE

I. SURDITE

I.1 SURDITE DE PERCEPTION

I.1.1 Adulte

Situation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquéede façon sélective

PresbyacousieSurdité brusque IRMSurdité associée à undéficit neurologique

IRM

SP unilatérale ouasymétrique

TDM et/ou IRM en fonctiondes données cliniques etparacliniques

Surdité fluctuante IRM +/- TDM en fonction desdonnées cliniques etparacliniques

SP bilatérale évolutive(rapidement ou parpaliers)

IRM +/- TDM en fonction desdonnées cliniques etparacliniques

SP compliquant unechirurgie de l’oreillemoyenne

TDM IRM en fonction des donnéescliniques et TDM

SP : surdité de perception

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Rappel : une case ne comportant aucune indication représente une absence derecommandation à réaliser l’examen

I.1.2 Enfant

Situation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquéede façon sélective

Surdité de perception,sauf connexine 26 ou 30homozygote ou OTOF

TDM (grade C) IRM en fonction de l’âge etdu contexte (grade C)

Avant implantationcochléaire

TDM + IRM (grade B)

Après implantationcochléaire

TDM en cas dedysfonctionnement del’implant (grade B)

I.2 STENOSE DU MEAT ACOUSTIQUE EXTERNE ET LATERALISATION DELA MEMBRANE TYMPANIQUE

Situation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquéede façon sélective

Sténose osseuse TDMSténose fibreuse etlatéralisation de lamembrane tympanique

TDM

I.3 SURDITE DE TRANSMISSION ET MIXTE A TYMPAN NORMAL

Situation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquéede façon sélective

ST de l’adulte TDM en préopératoire TDM en fonction du tableauclinique

Échec fonctionnel aprèschirurgie stapédo-vestibulaire

TDM

Échec fonctionnel aprèsossiculoplastie

TDM en fonction du tableauclinique

ST de l’enfant TDM (grade B)ST : surdité de transmission

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I.4 SURDITE DE TRANSMISSION ET MIXTE A TYMPAN PATHOLOGIQUE

Situation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquéede façon sélective

Otite séromuqueuseenfant

Exceptionnellement indiquée(forme atypique ou suspicionde pathologie sous-jacente)TDM ± IRM (accordprofessionnel)

Otite séromuqueuseadulte

Fréquemment indiquée(surtout formes unilatéralesou traînantes)TDM ± IRM (accordprofessionnel)

Otite chronique nondangereuse

Rarement indiquée(éventuellement pourdéterminer l’origine d’unehypoacousie de transmissionou mixte > 30-40 dB, nonexpliquée par l’examenotoscopique ou l’histoireclinique)TDM (grade B)

Otite atélectasique etpoche de rétraction

TDM indiquée (grade B)- si critères de gravité (pochede rétraction non contrôlable,et/ou otorrhéïque, et/oudesquamante ou rétentive,et/ou évolutive lorsd’examens otoscopiquessuccessifs)- si surdité de transmissionnon expliquée par l’examenotoscopique ou l’histoireclinique

Cholestéatome(évaluation initiale)

TDM (grade B) IRM : parfois en complémentde la TDM, pour précisercertaines complications(accord professionnel)

Cholestéatome(surveillancepostopératoire)

Le plus souventrecommandée aprèstympanoplastie en techniqueferméeTDM (± IRM) (grade B)

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II. VERTIGES ET TROUBLES DE L’EQUILIBRESituation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquée

de façon sélectiveVertige positionnelatypique

IRM (grade C)

Suspicion d’accidentvasculaire aigu

IRM (grade B)

Suspicion clinique depathologie neurologique

IRM (grade B)

Syndrome vestibulairedéficitaire persistant

IRM (grade C)

Surdité associée IRM (grade B)Anomalies constatées lorsdes explorationsotoneurologiques

IRM (grade C)

Vertige de l’enfant IRM ou TDM (grade B)

III. ACOUPHENESSituation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquée

de façon sélectiveAcouphène subjectif àtympan normal

IRM avec séquenceangiographique si signesassociés (grade C)

Acouphène objectif àtympan normal

IRM avec séquenceangiographique (grade C)

Acouphène à tympanpathologique

TDM (grade C) IRM avec séquenceangiographique (grade C)

Paragangliome TDM avec séquenceangiographique (grade C)

IRM avec séquenceangiographique (grade C)

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IV. OTALGIES

V. PARALYSIES FACIALESSituation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquée

de façon sélectiveOtite moyenne aiguë TDM si évolution défavorable

(grade C)Mastoïdite aiguë TDM injecté (grade C) IRM si suspicion de

complication intracrânienne(grade C)

Otite externe nécrosante TDM + IRM scintigraphie couplée Te99 etGa 67Ga 67 pour surveillanceévolutive et arrêt du TTT

Traumatisme du rocher TDM (grade A)Tumeurs TDM + IRMParalysie faciale a frigore IRM si syndromique ou

évolution péjorativeZona IRM si syndromique ou

évolution péjorativeSpasme de l’hémiface IRM

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VI. TRAUMATISMES DU ROCHERDifférencier un traumatisme du rocher :1/ trauma du rocher isolé,2/ associé à troubles de conscience et/ou déficit neurologique,3/ associé à des signes de gravité locale : paralysie faciale, fuite de LCS, surdité

évolutive et vertiges,4/ associé à des signes de fistule carotido-caverneuse (exophtalmie pulsatile,

chémosis).

Situation clinique Imagerie systématique Imagerie indiquéede façon sélective

Trauma du rocher TDM hypersélectif durocher (grade A)

Trauma du rocher +signes neurologiques

TDM du crâne et del’encéphale en urgence(grade A)

Trauma du rocher +gravité locale

TDM hypersélectif durocher en urgence(grade A)

Trauma du rocher + fistulecarotido-caverneuse

TDM du rocher etangiographie en urgence(grade A)