RecommandationssurlapriseenchargekinésithérapiquedespatientsCOVID-19enréanimation

Version1du19/03/2020

ConseilScientifiquedelaSociétédekinésithérapiedeRéanimation:PierreMaffei(Marseille),Marie-HélèneHouzé(Paris), Anne Freynet (Bordeaux), Ingrid Koube (Bruxelles), Cheryl Hickmann (Bruxelles), Aldjia Abdellaoui(Montpellier), Pauline Wild (Pontoise), Jean Christophe Villiot-Danger (Briançon), Roberto Martinez-Alejos(Montpellier),MurielLemaire(Bruxelles),MatthieuReffienna(Suresnes)

AveclesoutienduCollègeNationaldelaKinésithérapieSalariée

AuteurcorrespondantMatthieuReffienna:m.reffienna@hopital-foch.com

SouslaresponsabilitéduprésidentdelaSKR,CarlosDiaz.

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Les Situations Sanitaires Exceptionnelles sedéfinissent comme la survenued’évènements inhabituelsouméconnusqui dépassentle cadre de la gestion courante des alertes au regard de leur ampleur, de leur gravité en termed’impactsurlasantédespopulations,ousurlefonctionnementdusystèmedesanté,pouvantallerjusqu’àlacrise.

L’OMSaqualifiélapandémiemondialeliéeauSARS-CoV-2.

L’organisationsanitairefaceàl’émergenceduSARS-CoV-2reposesurleplanORSANREBquipeutsedéclinerauseindes établissements hospitaliers sous forme deplan blanc.Cela implique des choix éthiques éclairés par le rapportbénéfice-risqueafind’adapter,coordonneretéconomiserlesressourceshumainesetmatérielles.

Ainsicesrecommandationsvisentàorienterlespraticienskinésithérapeutesdansleursdécisions,aussibienentermedebénéfice-risquepourlepatientmaisaussipoureuxmême,encollaborationétroiteavectouslesacteursdelapriseencharge.

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1. Introduction

MalgrélecaractèreinéditetgravedelasituationactuelleenFranceetenEurope,ilestimportantdeconsidérerlespatientsCOVID-19commesemblablesàdespatientsenSyndromedeDétresseRespiratoireAigue«classiques»dupointdevuekinésithérapique.

Auvude lagravité initialedespatients,etde lapriseenchargemédicaleagressive (sédationetcurarisation),cespatients sont à haut risque de développer une Neuro-Myopathie Acquise en Réanimation (NMAR) durant leurhospitalisation[1].Celarisqued’aggraverleurmorbi-mortalitéetleurpronosticvitaletfonctionnelàpluslongterme[2].

LespatientssurvivantsauSARS-CoV-2risquentdoncd’occuperdeslitsderéanimationdurantleurphasedesevrageventilatoire et de récupérationmotrice. Il est donc capital d’anticiper afin de limiter la gravité des NMAR et defavoriserunerécupérationmotricerapideafindelibérerdeslitsindispensablespourd’autresmalades.

L’arbredécisionneldesmodalitésdelaréhabilitationpeuts’appuyersurleprotocoledécritparHickmannetal.[3](voir Annexe 1). Cette réhabilitation doit toujours s’effectuer en accord avec les prescriptions médicalesquotidiennes.

Enfin, la prise en charge des patients COVID-19 ne doit pas se faire au détriment de la réhabilitation des autrespatientsderéanimation.Lekinésithérapeutedevraêtremoteurauprèsdel’équipemédicaleetparamédicalepourquelapriseenchargekinésithérapiqueresteoptimaledanscesconditionsdetravailparticulières.

2. Hygiènedupersonneletdumatériel

La prise en charge des patients suspectés ou infectés par le COVID-19 nécessite une liste d’équipements deprotectionobligatoires:

- MasqueFFP2- Surblouseimperméableavecmancheslongues- Lunettesanti-projection- Pairedegantsennitrile- Charlotte

Les phases d’habillage et de déshabillage doivent être maitrisées par les kinésithérapeutes afin d’éviter toutecontaminationet transmission (voirAnnexe2).Chaque sortiede chambredoit s’accompagnerd’un lavage simpledesmains au savon doux puis, après un séchage complet, d’une désinfection par friction avec un produit hydro-alcoolique.

Suivant les recommandations locales, et en respectant correctement lesmesures de précautions et d’hygiène, iln’est pas interdit qu’un kinésithérapeute ayant pris en charge un patient COVID-19 puisse s’occuper d’autrespatients non infectés. Néanmoins, d’un point de vue logistique et si cela est possible au niveau des ressourceshumaines, il peut-être recommandé de détacher des kinésithérapeutes pour s’occuper exclusivement de patientCOVID+.

ConcernantlematérielderééducationapportéenchambredepatientCOVID-19,ildoitfairel’objetd’undoublebionettoyagecompletavecundétergent/désinfectantrépondantàlanormeEN14476[4].Sicelaestpossible,ilseraitpréférabled’attribuerdumatérielderééducationàusageexclusifdesunitésCOVID+afindeminimiserlerisquedetransmissionàdespatientsnégatifs.

3. Priseenchargedupatientnonintubé3.1 Priseenchargemotrice

Lapriseenchargemotricedépendessentiellementdelastabilitérespiratoireetdesbesoinsenoxygène.Sileurétatlepermet,lespatientspeuventêtreinstallésaufauteuil,fairedesséancesdecycloergomètreetdesverticalisationsrégulières afin de favoriser la ventilation et préserver lamassemusculaire. En raison du risque de disséminationimportanteduvirus, ladéambulationendehorsdelachambreàcetteétapen’estpasrecommandée.Cesséancesserontréaliséesavecdescritèresdesurveillancerigoureux,enparticulierrespiratoires.

3.2 Priseenchargerespiratoire

L’encombrementbronchiqueestpeufréquentdansletableaucliniquedespatientsCOVID-19(33.7%danslacohortedeGuanetal[5]).Lakinésithérapierespiratoirenedoitdoncpasêtreprescritesystématiquement.

Auvude l’instabilité cliniquedespatientsà cettephase initialeetdesbesoinsenoxygène importants, labalancebénéfice-risque avant chaque séance doit-être bien évaluée. En cas de réalisation d’une séance, une attentionparticulière doit-être portée à l’équipement de protection en raison du risque important de projection degouttelettesdupatient.

Ilestpréférabledeselimiterauxtechniquesnoninstrumentales.Enraisondurisqueimportantd’aérosolisation,l’in-exsufflation mécanique, la spirométrie incitative, l’IPPB, le percussionnaire, et les systèmes PEP ne sont pasrecommandés[6].

De la même manière, il est fortement recommandé de limiter sa présence dans les chambres de patientsnotammentlorsdesséancesd’aérosolthérapie,ventilationnoninvasiveouoxygénothérapieàhautdébit.

4. Priseenchargedupatientintubé4.1 Priseenchargemotrice

Afind’essayerdelimiterlagravitédelaNMARetlescomplicationsliéesaudécubitus, ilestconseillé,dèsquesonétat le permet (stabilité hémodynamique et respiratoire), de mobiliser passivement le patient en suivant lesrecommandationsdelaSKRetdelaSRLF[7].Uneattentionparticulièredoit-êtreportéeencasdecurarisationdupatient.

Si lachargedetravailobligeàprioriser lessoins,alors ilvautmieuxprivilégier laréhabilitationauprèsdepatientsdéjàenphasederécupérationactive.

Dès la phase de levée de sédation, la participation du patient doit être recherchée afin de commencer uneréhabilitationactive(mobilisationsactives,borddelit,fauteuil,cycloergomètre,etc.).

Un«MRCsum-score»doitêtreréalisédèsquepossibleetrégulièrementafind’évaluerlagravitéetlarécupérationdelaNMAR.

4.2 Priseenchargerespiratoire

Le COVID-19 étant une atteinte interstitielle, au vu de la littérature et de la balance bénéfice-risque pour lespatients, iln’yapasd’indicationàréaliserdesséancesdedésencombrementbronchiquechezlespatients intubés[8].Celapourrasediscuteraucasparcasencasdesurinfectionbronchique.

Enrevanche,deparsonexpertise,lekinésithérapeuteatoutesaplacedanslaréalisationdesséancesdeDV.

Enl’étatactueldesconnaissances,iln’yapasdereculnécessairesurlesevrageventilatoiredespatientsCOVID-19.Néanmoins,aprèslalevéedelasédationetunréveiladaptédespatients,lescreeningd’extubationdoitêtreréaliséquotidiennement. L’épreuve de respiration spontanée doit probablement être réalisée en AI 7cmH2O et PEP0cmH2O,etnonpasenpièceenTafind’éviterl’ouvertureducircuitduventilateur.

Le bilan de sevrage de la ventilation mécanique doit classiquement rechercher les capacités du patient à sedésencombrerseul(évaluationdelatouxqualitativeet/ouquantitative,ainsiquelaquantitédesécrétions),sonétatneurologique, ainsi que ses capacités motrices («MRC sum-score», Pression InspiratoireMaximale, échographiediaphragmatique).

Si lekinésithérapeuteparticipeà l’extubation [8], ilpeut-êtrepertinentd’éteindred’abord leventilateuravantdedégonflerleballonnetetd’extuberlepatient.

5. Priseenchargedupatientextubé

5.1 Priseenchargemotrice

L’intensitédelapriseenchargemotricedupatientextubédoitêtremaximaleafindepermettreunerécupérationrapidedupatientpourlibérerunlitd’hospitalisationenréanimation.

L’installationaufauteuildoitsefairedèsquepossible.Lesmoyensclassiquesderéhabilitationdoiventêtreutilisés:cycloergomètre,électrostimulation,verticalisation,etc.

La déambulation est possible en dehors de la chambre à conditions de respecter certaines règles d’hygièneessentielles(masquechirurgicalpourlepatientnotamment).

5.2 Priseenchargerespiratoire

Enpost-extubation,lekinésithérapeutepeutassisterlepatientdanssondésencombrementsibesoin.

Si des séances de Ventilation Non Invasive de sevrage sont réalisées, le MK peut participer à l’installation etl’optimisationdesréglages.Contrairementauxpratiqueshabituelles,leventilateurnedoitêtrealluméetéteintquelorsquelemasqueestinstallésurlevisagedupatient[4].

6. Bibliographie

[1]KressJ.-P.,HallJ.-B.ICU-Acquiredweaknessandrecoveryfromcriticalillness.NEngJMed214;370(17):1626-35

[2]HerridgeM.S.,TanseyC.M.,MattéA.etal.Functionaldisability5yearsafteracuterespiratorydistresssyndrome.NEngJMed.2011;364(14):1293-304

[3] Hickmann C.-E., Castanares-Zapatero D., Bialais E. et al. Teamwork enables high level of earlymobilization incriticallyillpatients.AnnIntensiveCare.2016;6(1):80

[4] Recommandationsd’expertsportantsurlapriseenchargeenréanimationdespatientsenpérioded’épidémieàSARS-CoV2.Version2du10/03/2020.SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF

[5]GuanW.-J.,NiZ-Y.,HuY.etal.linicalCharacteristicsofCoronavirusDisease2019inChina.NEngJMed.2020Fev28

[6]Indicazioniperlafisioterapiarespiratoriainpazienticoninfezionedacovid-19.Versiondu16/03/2020.ARIR.

[7]RoeselerJ.,SottiauxT.,LemialeV.etal.Priseenchargedelamobilisationprécoceenréanimation,chezl’adulteetl’enfant(électrostimulationincluse).Réanimation2013;22(2):207-18

[8]StillerK.PhysiotherapyinintensivecareAnUpdatedSystematicReview.Chest.2013.144(3):825-47

[9]QuintardH.,l’HerE.,PottecherJ.etal.Intubationetextubationdupatientenréanimation.RFEcommuneSFAR-SRLF.2016

7. Documentsressources

• Recommandationsd’expertsportantsurlapriseenchargeenréanimationdespatientsenpérioded’épidémieà

SARS-CoV2.Version2du10/03/2020.SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF:https://www.srlf.org/recommandations-dexperts-sars-cov2/

• Indications de kinésithérapie respiratoire chez le patient atteint d’infection par COVID 19. Version du16/03/2020.ARIR(lien icien italien).Traduitde l’italien (lien ici)par JuliePAYET,AnaMATAGONZALEZ,DarioAntonioPOMPIGNAetAlessandroSAIU(Kinésithérapeutesdel’AP-HM).

• Circulaire de gestion des SSE https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/2013-06-27_-_Circulaire_gestion_des_SSE_Annexes.pdf

• PlanORSANREBhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/guide_situation_sanitaire_exceptionnelle.pdf

8. Annexes8.1 Arbredécisionnelderééducation

8.2 Procédure d’habillage (Exemple de la procédure d’habillage en réanimation MIR R3S de la Pitié-

Salpêtrière)

Phased’habillage:

Phasededéshabillage: