Rectocolite hémorragique : épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, histoire naturelle et stratégie thérapeutique

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Rectocolite hémorragique : épidémiologie,physiopathologie, diagnostic, histoirenaturelle et stratégie thérapeutique

A. Buisson, G. Bommelaer, L. Peyrin-Biroulet

La rectocolite hémorragique, 40 000 cas en France, est une maladie inflammatoire chronique intestinaleatteignant constamment le rectum et, de facon variable, le côlon sans intervalle de muqueuse saine. Ellerésulterait d’une interaction entre immunité de l’hôte et microbiote intestinal favorisé par des facteursenvironnementaux chez des patients génétiquement prédisposés. La symptomatologie est dominée parune diarrhée chronique sanglante en cas de colite étendue, un syndrome rectal prédominant dans lesformes distales. La maladie est parfois révélée par une colite aiguë grave ou des manifestations extradiges-tives. La coloscopie avec réalisation de biopsies permet le diagnostic fondé sur un faisceau d’argumentscliniques, endoscopiques et histologiques. Une cause infectieuse doit toujours être éliminée. La maladieévolue le plus souvent par poussées entrecoupées de rémissions et peut se compliquer d’hémorragie,de perforation ou de mégacôlon toxique. À long terme, il existe un risque accru de cancer colorectalfavorisé par l’extension de la maladie, la durée d’évolution et l’association à une cholangite sclérosanteprimitive nécessitant un dépistage adapté. Les formes légères et modérées sont traitées par 5-ASA orauxou topiques en fonction de leur extension. En cas d’échec, une corticothérapie est instituée. Dans le casd’une colite aiguë grave, après échec d’une corticothérapie intraveineuse de 5 à 7 jours, un traitement derecours doit être instauré par infliximab ou ciclosporine, voire colectomie. Le traitement d’entretien estréalisé par du 5-ASA dans les formes légères et modérées, par des thiopurines en cas de corticorésistanceou par les anti-TNF. La coloproctectomie avec anastomose iléoanale (AIA) sur réservoir en J est le traite-ment chirurgical de choix. S’il est censé guérir la maladie, il ne permet pas une restitution fonctionnellead integrum avec un transit constamment accéléré et des complications fréquentes (pochite dans 50 %des cas à dix ans).© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Rectocolite hémorragique ; Maladie inflammatoire chronique de l’intestin ; Pochite

Plan

■ Introduction 2■ Épidémiologie 2

Étude de prévalence et d’incidence 2Gradient Nord/Sud 2Études ethniques 2Âge et sexe 2Facteurs génétiques 2Facteurs environnementaux 2

■ Physiopathologie 2Modification de la barrière épithéliale 2Rôle du microbiote 3Reconnaissance antigénique 3Dérégulation de la réponse immunitaire 3Recrutement leucocytaire 3Facteurs génétiques 3

■ Définitions. Classifications 3Définitions 3En fonction de la localisation de la maladie 4En fonction de l’activité de la maladie 4

■ Diagnostic 5Diagnostic positif 5

■ Histoire naturelle de la maladie 6■ Histologie 6

Modifications architecturales 6Anomalies de l’épithélium 6Caractéristiques inflammatoires 7Critères diagnostiques histologiques 7Activité histologique 7

■ Complications 7Complications aiguës 7Complications chroniques 7Rectocolite hémorragique, dysplasie et cancer colorectal 7

■ Manifestations extradigestives 8Atteintes articulaires 8Manifestations cutanées 8Manifestations ophtalmologiques 9Manifestations hépatobiliaires 9

■ Traitements 10Traitements médicaux 10Traitement chirurgical 14

EMC - Gastro-entérologie 1Volume 7 > n◦4 > octobre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1968(12)43559-3

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9-059-A-10 � Rectocolite hémorragique : épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, histoire naturelle et stratégie thérapeutique

■ Situations spéciales 15Pochites 15Grossesse 15Particularités pédiatriques 16

� IntroductionLa rectocolite hémorragique ou ulcérohémorragique (RCH)

appartient aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin(MICI). Elle est définie par un état inflammatoire chronique cau-sant une inflammation continue de la muqueuse rectocoliquesans granulome au niveau histologique, d’étiologie imparfaite-ment connue, atteignant constamment le rectum et, de manièrevariable, le côlon, sans intervalle de muqueuse saine. Elle évoluele plus souvent par poussées entrecoupées de rémissions.

� ÉpidémiologieLes études épidémiologiques dans les MICI sont rendues dif-

ficiles par l’hétérogénéité des critères diagnostiques et la grandevariabilité de fonctionnement des systèmes de santé.

Étude de prévalence et d’incidenceL’incidence et la prévalence de la RCH sont très variables

en fonction de la localisation géographique, mais semblentplus importantes que dans la maladie de Crohn (MC).L’incidence annuelle de la RCH se situe aux alentoursde 0,6 à 24,3/100 000 habitants en Europe et de 4,9 à248,6 en Amérique du Nord [1]. L’incidence annuelle estplus faible en Asie et au Moyen-Orient, variant de 4,9 à168,3/100 000 habitants [1]. La prévalence est élevée en Europe,variant de 4,9 à 505/100 000 habitants, notamment en Nor-vège : 505/100 000, et en Amérique du Nord : de 37,5 à248,6/100 000 habitants, en particulier au Canada : 248/10 000 [1].En France, exception européenne, en 2005, l’incidence annuellede la RCH (3,8/100 000) était plus faible que celle de la MC(6,4/100 000). La prévalence de la RCH en France était égale-ment plus faible dans la RCH (40/100 000) que dans la MC(60/100 000) [2].

Globalement, l’incidence de la RCH est en augmentation mêmesi elle est plus marquée dans les pays en voie de développe-ment et plutôt stable dans les pays industrialisés. Une revuede la littérature récente incluant 50 études montrait que 29 %des études en population après 1980 retrouvaient une incidencede la RCH en augmentation, 6 % montraient une diminutionsignificative tandis que les autres études (65 %) montraient unestabilité [1].

Gradient Nord/SudUn gradient Nord/Sud est classiquement décrit dans la RCH,

ainsi, en Europe, l’incidence la plus élevée est retrouvée enIslande, mais ce gradient a tendance à s’estomper comme entémoignent les fortes incidences en Australie et en Nouvelle-Zélande [3]. Aucune différence liée au tabac ne semble expliquerce gradient qui pourrait être en partie expliqué par certains fac-teurs environnementaux (pollution, urbanisation, alimentation,etc.).

Études ethniquesPeu d’études se sont intéressées au rôle des caractéristiques eth-

niques dans la RCH. On retient que les Caucasiens et les Israélitessont les plus touchés par la maladie. Les Hispaniques et les Asia-tiques sont moins touchés, mais leurs incidences semblent enaugmentation. Les populations migrantes dans les pays du nordde l’Europe provenant de pays à faible incidence ont une aug-mentation du risque de développer une RCH par rapport aux

populations de leur pays d’origine. Ce phénomène est particu-lièrement retrouvé lorsque la migration a eu lieu dans l’enfance,plaidant ainsi pour l’influence de facteurs environnementaux [1].

Âge et sexeRécemment, une analyse exhaustive de la littérature a permis

de retrouver que le pic d’incidence se situait entre 20 et 29 ansdans 51 % des études épidémiologiques sur la RCH [1]. Un secondpic est inconstamment retrouvé aux alentours de 60 ans, mais lamaladie peut apparaître à n’importe quelle période de la vie. Laplupart des études ne retrouvaient pas de différence de prévalenceentre les deux sexes ou tout au plus une légère prédominancemasculine [3, 4].

Facteurs génétiquesL’intervention de facteurs génétiques dans la genèse de la

maladie a été suggérée par la présence d’agrégats familiaux deRCH. Ainsi, un antécédent familial de MICI, notamment pourles apparentés au premier degré, est le principal facteur de risqueindépendant de développer une RCH [5]. Dans certaines séries,jusqu’à 15 % des patients atteints de RCH ont un apparenté aupremier degré atteint de MICI [6, 7]. La prévalence de la RCH multi-pliée par 3 à 5 dans la population juive ashkénaze est un argumentsupplémentaire plaidant pour le rôle de facteurs génétiques toutcomme le risque élevé de RCH chez des jumeaux monozygotesvariant de 6 % à 13 % [8, 9].

Facteurs environnementauxLa prévalence augmentée dans les pays développés et les

régions urbaines plaident pour le rôle de facteurs environ-nementaux dans la RCH [10]. Certains auteurs suggèrent quel’amélioration des conditions de vie pourrait, en réduisant lesinfections gastro-intestinales durant l’enfance, limiter la matura-tion du système immunitaire digestif [10]. Des réponses immunesaberrantes seraient alors constatées lors de contact avec ces agentsinfectieux à un âge plus avancé de la vie participant ainsi au déve-loppement d’une RCH [10]. Un tabagisme actif diminue presquede moitié le risque de développer une RCH [10]. Des essais surle rôle de la nicotine rapportent un effet bénéfique de celle-ci administrée en patch dans le traitement des poussées, maisaucun dans le traitement d’entretien [10]. Une appendicectomieréalisée pour une véritable appendicite aiguë, particulièrementavant l’âge de 20 ans, diminue de 69 % le risque de développerune RCH dans une méta-analyse [10]. Des données conflictuellessont retrouvées quant aux rôles de précédentes infections gastro-intestinales, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS) et l’utilisation des contraceptifs oraux tandis qu’un allai-tement supérieur à trois mois pourrait prévenir l’apparition de lamaladie [10].

� Physiopathologie

À l’heure actuelle, malgré de nombreux travaux, la physiopa-thologie de la RCH est encore imparfaitement connue. La théorieconsidérée comme la référence à ce jour serait une interactionentre le microbiote intestinal et le système immunitaire de l’hôtechez des patients prédisposés génétiquement et sous l’influencede facteurs environnementaux [11]. Les composantes impliquéesdans ces interactions complexes sont décrites de manièresuccessive (Fig. 1).

Modification de la barrière épithélialeL’épithélium digestif recouvert par la muqueuse représente une

véritable barrière, séparant le système immunitaire intestinal del’hôte et les antigènes microbiens ou alimentaires luminaux.Toute modification de cette barrière entraîne de fait une modi-fication de la réponse immunitaire de l’hôte pouvant conduire à

2 EMC - Gastro-entérologie


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Prédispositiongénétique

Modification s de labarrière épithéliale

Interactionmicrobiote/système

immunitaire de l’hôt e

Rectocolite hémorragique

Facteursenvironnementaux

Recrutementleucocytaire

Reconnaissanceantigénique

Figure 1. Représentation schématique de la physiopathologie de la rectocolite hémorragique.

la mise en route d’une cascade inflammatoire. Des troubles de laperméabilité ont été rapportés chez les patients RCH en rapportavec différentes altérations : défauts de sulfatation des mucinesde sous-type 2 au niveau colique, dérégulation des jonctions ser-rées (tight junction) entre les cellules [12–14]. Cette perméabilitéaccrue facilite ainsi le passage d’antigènes luminaux. Les don-nées actuelles de la littérature ne permettent pas de savoir sicette altération de la barrière épithéliale est la cause ou la consé-quence de l’inflammation chronique. Cet épithélium n’est pasinerte, il a notamment la capacité de produire des peptides anti-microbiens, les défensines, dont la production du sous-type �semble être augmentée au niveau colique au cours de la RCH.La cause de cette augmentation n’est pas clairement établie, ellepourrait être induite en réponse à des micro-organismes ou auxcytokines pro-inflammatoires [15, 16]. Certaines équipes ont misen évidence le rôle de peroxysome proliferator-activated receptorgamma (PPAR-�), un récepteur nucléaire régulant certains gènesde l’inflammation [17].

Rôle du microbioteDes modèles génétiques animaux retrouvaient une inflamma-

tion intestinale chronique après colonisation par des bactériescommensales tandis que la muqueuse restait saine en l’absencede ces mêmes bactéries [18]. Des études chez l’homme sont égale-ment en faveur du rôle du microbiote dans la physiopathologie etla sévérité de la maladie [19]. La composition du microbiote pour-rait en outre influencer l’évolution vers l’une ou l’autre des deuxMICI : RCH ou MC [20].

Reconnaissance antigéniqueLes cellules dendritiques et les macrophages situés dans la

lamina propria ont comme principal rôle la présentation des anti-gènes aux lymphocytes B et T [21]. Les cellules dendritiques sontimpliquées dans l’initiation et la perpétuation de l’inflammation.Ces cellules produisent un large panel de pattern recognition recep-tor aux premiers rangs desquels on retrouve les toll-like receptors(TLR) et les nucleotide binding oligomerization domain-like récep-teurs impliqués dans la défense et la protection de l’épithéliumvis-à-vis des pathogènes. À l’état d’homéostasie, les TLR3 et TLR5sont majoritaires alors que les TLR2 et TLR4 sont très rares [22]. Ilexiste un polymorphisme des TLR, ainsi, une méta-analyse a iden-tifié les TLR D299G comme potentiel facteur de risque dans lapopulation caucasienne [23]. On note une surexpression des TLR2et TLR4 en situation pathologique [24]. Ces récepteurs, une foisactivés, permettent de moduler la réponse immunitaire adap-tative en activant notamment la voie de l’inflammation NF�B.Certains auteurs ont décrit une augmentation des immunoglobu-lines 1 (IgG1) et de certains anticorps antitropomyosine [25]. Enfin,la présence des anticorps anticytoplasme des polynucléaires neu-trophiles à prédominance périnucléaire (pANCA), dans environ60 % des cas, évoque le rôle des peptides antigéniques sachantqu’il existe une reconnaissance croisée de plusieurs antigènesbactériens [25].

Dérégulation de la réponse immunitaireClassiquement, on décrit la RCH comme secondaire à une réac-

tion immunitaire adaptative de type Th2 atypique médiée par deslymphocytes natural killer (NK) non classiques [10].

En effet, une augmentation de la population de NK a été retrou-vée au niveau de la lamina propria colique. Ces lymphocytes NKproduisent une quantité importante de cytokines de type 2 tellesque les interleukines (IL) 5 et 13 [10]. L’IL-13 a un rôle cytotoxiquevia une action proapoptotique ou une altération des jonctionsserrées (tight junction) [10].

En outre, le tumor necrosis factor alpha (TNF-�), une importantecytokine pro-inflammatoire, serait impliqué dans la genèse de lamaladie comme en atteste notamment l’efficacité des traitementsanti-TNF [10].

Recrutement leucocytaireOn note un afflux leucocytaire au niveau des lésions de RCH.

Ce recrutement est modulé par des chimiokines et notammentCXC L8 (ou IL-8) augmentée dans la RCH [26]. D’autres facteurstels que mucosal vascular addressin cell adhesion molecule 1 et sonligand �4�7intégrine sont également impliqués [27].

Facteurs génétiquesCertaines prédispositions génétiques concernant notamment

le complexe majeur d’histocompatibilité ont été retrouvées.L’haplotype HLA DRB*0103 a été clairement identifié commefacteur de risque [28]. En utilisant des outils de recherche géné-tique pangénomique, 47 loci ont été identifiés pour la RCH dont20 communs avec la MC [29]. Ainsi, on retrouve certains gènesimpliqués dans l’adhésion tels que HNF4A, CDH1 ou LAMB1 [30].La mutation du gène codant pour la E-cadhérine est la pre-mière mutation identifiée montrant un lien entre RCH et cancercolique [31]. On retrouve également des gènes impliqués dans lavoie de l’IL-10.

� Définitions. ClassificationsDéfinitions

La rémission est définie comme l’absence complète desymptômes cliniques associée à une cicatrisation muqueuse endo-scopique. La réponse est définie comme une amélioration à lafois clinique et endoscopique. Sa définition précise dépend del’index utilisé pour définir l’activité de la maladie. La rechute estdéfinie chez un patient en rémission comme la réapparition desymptômes cliniques (notamment les rectorragies) et dépend desindex utilisés pour évaluer l’activité de la maladie. Une rechuteprécoce est définie comme une rechute dans les 3 mois qui suiventune rémission. Un patient est dit corticorésistant en l’absencede réponse malgré un traitement de 4 semaines par au moins0,75 mg/kg d’équivalent prednisolone. La corticodépendance estdéfinie par l’impossibilité de réduire la corticothérapie à moins de

EMC - Gastro-entérologie 3



Tableau 1.Classification de Montréal.

E1 Rectite Atteinte limitée au rectum

E2 RCH gauche Atteinte ne dépassant pas l’angle gauche

E3 RCH étendue Atteinte dépassant l’angle gaucheincluant les pancolites

RCH : rectocolite hémorragique.

10 mg/j d’équivalent prednisolone dans les 3 mois après le débutde la corticothérapie ou une rechute précoce, c’est-à-dire dans les3 mois après l’arrêt de la corticothérapie. La résistance aux immu-nomodulateurs s’évalue au bout de 3 mois de traitement. On parlede rectite réfractaire chez des patients ayant une atteinte rectaleexclusive ne répondant pas à 6 à 8 semaines de corticothérapietopiques ou systémiques.

En fonction de la localisation de la maladieLa classification de référence utilisée pour caractériser

l’extension de la RCH est la classification de Montréal (Tableau 1).Le pronostic est d’autant plus péjoratif que l’atteinte est étendue.Elle détermine le type et les modalités du traitement et du suivi. Lalimite de cette classification est le caractère variable de l’étenduede la maladie liée au caractère imprévisible de la maladie. La RCHse présente le plus souvent comme une atteinte continue de lamuqueuse s’étendant de la limite inférieure du rectum jusqu’aucôlon sur une hauteur variable, mais elle peut, dans certains casparticuliers, se présenter de manière discontinue.

Formes épargnant le rectum avec une atteintediscontinue du cæcum

On retrouve parfois des formes chez l’adulte et l’enfant où lerectum est indemne de lésion à la fois macroscopique et micro-scopique. Une atteinte discontinue du cæcum est retrouvée dansles RCH gauches, le diagnostic doit s’attacher à exclure une MC.Ces formes semblent avoir la même histoire naturelle et le mêmepronostic que les RCH gauches classiques.

Atteinte appendiculaire isoléeUne inflammation appendiculaire est retrouvée jusqu’à 75 %

des cas dans certaines séries. Ces formes semblent associées à unemeilleure réponse au traitement et à un risque accru de pochiteen cas d’anastomose iléoanale (AIA).

Iléite de refluxL’iléite se définit comme l’extension de manière continue de

l’inflammation macroscopique et histologique du cæcum vers lapartie la plus distale de l’iléon. Elle serait observée dans environ20 % des cas de pancolites. De rares cas d’atteintes iléales de RCHsans pancolite ont été rapportés, mettant à mal la théorie étiopa-thogénique selon laquelle ces formes iléales seraient liées au refluxdu contenu cæcal vers l’iléon avec l’extension de l’inflammationpar contiguïté. Ces formes seraient associées à un plus mauvaispronostic et doivent conduire à exclure une MC.

En fonction de l’activité de la maladiePlusieurs types de scores cliniques, endoscopiques ou mixtes

ont été développés, nous discuterons ici des principaux scoresutilisés [32].

Index de sévérité de Truelove et WittsDéfini en 1955 par Truelove et Witts (Tableau 2) dans le cadre

d’un essai évaluant l’efficacité des corticoïdes oraux dans la RCH,il est basé sur des critères clinicobiologiques permettant de diffé-rencier trois groupes d’activités : sévère, modérée et légère [33]. Cescore est particulièrement employé pour définir une colite aiguëgrave (CAG). Il a certaines limites comme l’absence de spécificitéqui devrait en limiter l’utilisation aux diagnostics confirmés de

Tableau 2.Critères de sévérité de Truelove et Witts.

Légère Modérée Sévère

Nombre de selles < 4 4 à 5 ≥ 6 ET

Fréquencecardiaque

< 90 ≤ 90 > 90 OU

Température (◦C) < 37,5 ≤ 37,8 > 37,8 OU

Hémoglobinémie > 11,5 g/dl ≥ 10,5 g/dl < 10,5 g/dl OU

VS à la premièreheure ou CRP

≤ 20 mm/hnormale

≤ 30 mm/h≤ 30 mg/l

> 30 mm/h OU> 30 mg/l

VS : vitesse de sédimentation ; CRP : C reactive protein.

Tableau 3.Index de sévérité de Rachmilewitz.

Nombrede points

Aspect granitéde la muqueuse

Non 0

Oui 2

Réseau vasculaire Normal 0

Diminué 1

Non visible 2

Fragilité de la muqueuse Non 0

Saignement au contact 2

Saignement spontané 4

Érosions ou ulcérationsmuqueuses

Aucune 0

Érosions nonconfluentes

2

Érosions confluentes ouulcérations profondes

4

RCH. Ce score ne permet pas d’évaluer des changements d’activitéde la maladie. Ainsi, il ne permet pas de définir une rémission, uneamélioration ou une aggravation de la maladie.

Index de Powell-Tuck (ou index du St Mark’sHospital)

Défini en 1978, il est peu utilisé [34]. Il est basé sur dix critères cli-niques : nombre et consistance des selles, douleurs abdominales,nausées/vomissements, bien-être général, manifestations extradi-gestives, tension abdominale, température, sang dans les selles,aspect endoscopique. On définit généralement la rémission par unscore égal à 0 alors qu’une baisse de deux points définit une amé-lioration. Cependant, ces définitions n’ont jamais été validées.

Index d’activité clinique et index endoscopiquede Rachmilewitz

Rachmilewitz et al. ont utilisé en 1988, dans un essai contrôlérandomisé comparant la mesalamine à la sulphasalazine, unindice regroupant sept critères clinicobiologiques [35]. Le scorevarie de 0 à 29 points. Il a été validé dans une étude qui définitla rémission comme un Clinical Activity Index (CAI) inférieur ouégal à 4 points [36]. Une version endoscopique de ce score variantde 0 à 12 points (Tableau 3) définit une rémission endoscopiquecomme un score endoscopique compris entre 0 et 4 [35].

Score de LichtigerUn score dérivé des critères de Truelove et Witts, le score de

Lichtiger (Tableau 4), a été mis au point pour le premier essai ayantprouvé l’efficacité de la ciclosporine dans les CAG en 1994. Bienque non validé, il est donc souvent employé dans le cadre d’essaiscliniques [37]. Le score varie de 0 à 21 points et la réponse cliniqueest définie par un score de moins de 10 points avec une diminutiond’au moins quatre points. La rémission est définie par un scoreinférieur ou égal à 3.




Tableau 4.Score de Lichtiger.

Nombrede points

Nombre de selles par jour 0–2 0

3–4 1

5–6 2

7–9 3

10 et plus 4

Selles nocturnes Non 0

Oui 1

Saignement rectal (en % dunombre de selles)

Absent 0

< 50 % 1

≥ 50 % 2

100 % 3

Incontinence fécale Non 0

Oui 1

Douleurs abdominales Aucune 0

Légères 1

Moyennes 2

Intenses 3

État général Parfait 0

Très bon 1

Bon 2

Moyen 3

Mauvais 4

Très mauvais 5

Douleur abdominale provoquée Aucune 0

Légère etlocalisée

1

Moyenne etdiffuse

2

Importante 3

Nécessité d’un antidiarrhéique Non 0

Oui 1

Score simple d’activité clinique des colitesou score de Walmsley

Le score simple d’activité clinique des colites (SCCAI) ou scorede Walmsley est basé sur six items (Tableau 5) : nombre de sellesdiurnes, nombre de selles nocturnes, urgences fécales, présencede sang dans les selles, bien-être général et atteintes extradiges-tives [38]. Ce score n’a pas été validé, mais il est généralement admisqu’un score de Walmsley de moins de 2,5 détermine une rémis-sion définie par le patient et que la variation d’au moins 1,5 estcorrélée à une amélioration significative.

Score de Baron modifiéIl s’agit d’une échelle endoscopique à cinq grades de 0 à 4. La

rémission est définie par un score à 0 alors qu’une réponse estdéfinie par une baisse de deux échelons [39].

Score de la Mayo ClinicIl est basé sur quatre items : fréquence des selles, présence de

sang dans les selles, activité endoscopique et évaluation globalepar le clinicien. Le score varie de 0 à 12 points [40]. Rémission etréponse ont été définies de manière variable au cours de diffé-rents essais cliniques. Bien que non validés, lors de deux essais surl’efficacité de l’infliximab (IFX), la rémission était définie par unscore Mayo inférieur ou égal à 2 avec aucun sous-score supérieur à1, la réponse est définie par une diminution du score Mayo supé-rieur ou égal à 3 et supérieur ou égal à 30 % et une diminution dusous-score « présence de sang dans les selles supérieure ou égale à

Tableau 5.Score de Walmsley (simple clinical colitis activity index).

Nombre depoints

Nombre de sellesdiurnes

0–3 0

4–6 1

7–9 2

> 9 3

Nombre de sellesnocturnes

0 0

1–3 1

≥ 4 2

Urgence à ladéfécation

Rapide 1

Immédiate 2

Incontinence 3

Présence de sangdans les selles

Traces 1

Franc, maisoccasionnel

2

Franc, maishabituel

3

Bien-être général Très bien 0

Bien 1

Médiocre 2

Très médiocre 3

Mauvais 4

Manifestationsextradigestives

1 parmanifestation

1 » ou un sous-score absolu « présence de sang dans les selles égaleà 0 ou 1 ». La cicatrisation muqueuse endoscopique est définie parun sous-score Mayo endoscopique égal à 0 ou 1 [41].

Autres scoresD’autres scores ont été utilisés dans certains essais cliniques,

mais sont peu employés en pratique générale : indice d’activitéde Seo, évaluation globale du clinicien, évaluation globale desinvestigateurs, score basé sur l’amélioration des symptômes indi-viduels, rémission définie par le patient, score clinique de la RCH,score de Sutherland, etc.

� DiagnosticDiagnostic positif

Le diagnostic positif de RCH est réalisé à l’aide d’un faisceaud’arguments cliniques, endoscopiques et histologiques. Une causeinfectieuse doit toujours être exclue. À noter que dans près de 10 %des cas, le diagnostic est redressé pour une MC dans les cinq ansqui suivent le diagnostic.

Signes cliniquesLa présence de sang dans les selles est retrouvée dans près

de 90 % des cas. Les signes cliniques associés dépendent del’extension de la maladie. Une diarrhée chronique permet de dif-férencier la RCH des colites infectieuses. Les patients souffrantd’une maladie étendue présentent le plus souvent une diarrhéechronique associée presque invariablement à des rectorragies oula présence de traces de sang dans les selles. On retrouve par-fois des impériosités, des ténesmes, des douleurs abdominales,des selles nocturnes, des selles glaireuses ou une douleur de lafosse iliaque gauche soulagée par la défécation. A contrario, lespatients atteints de rectite décrivent principalement des rector-ragies, un syndrome rectal associant ténesme et impériosité etparfois une constipation terminale. Le début de la maladie estsouvent insidieux, mettant plusieurs semaines ou plusieurs mois àdevenir symptomatique. La maladie évolue par poussées et la RCH




se révèle par une poussée sévère dans environ 15 % des cas, carac-térisée par des signes cliniques de retentissement systémique telsqu’une perte de poids, une fièvre, une tachycardie parfois mêmedes nausées ou des vomissements. Des signes extradigestifs sontassociés à la RCH :• rhumatologiques : arthralgies, arthrites périphériques ou

axiales, spondylarthrite ankylosante, ostéoporose, ostéoné-crose, etc. ;

• cutanées : érythème noueux, pyoderma gangrenosum (PG),aphtes buccaux ;

• ophtalmologiques : épisclérite, sclérite, uvéite, conjonctivite,etc. ;

• hépatobiliaire : cholangite sclérosante primitive, hépatitesauto-immunes, stéatose hépatique, etc. ;

• hématologique : anémie inflammatoire ou par carence mar-tiale ;

• thromboemboliques.

Bilan paraclinique initialBilan biologique

Un bilan biologique est indispensable comprenant notam-ment une numération-formule sanguine (NFS), permettant derévéler une anémie (carence martiale et inflammation) ou unethrombocytose en rapport avec l’inflammation chronique, unionogramme sanguin avec évaluation de la fonction rénale,un bilan hépatique complet et la recherche d’un syndromeinflammatoire biologique (CRP). En dehors des rectites, uneCRP élevée est généralement associée à une anémie et unehypoalbuminémie.

Un examen des selles est indispensable afin d’éliminer unecause infectieuse. Ainsi, des coprocultures standards associées àla recherche de Clostridium difficile et de ses toxines A et B, deCampylobacter jejuni et de l’Escherichia coli O157:H7 doivent êtreréalisées. En fonction du contexte clinique, des examens sup-plémentaires peuvent être réalisés, notamment à la recherched’une amibiase ou d’autres parasites. Une recherche de surinfec-tion par le cytomégalovirus (CMV) doit être recherchée en casde poussée sévère. La recherche de CMV peut être réalisée parplusieurs techniques : biopsies avec immunohistochimie ou réa-lisation d’une polymerase chain reaction (PCR) dans le sang ou lesselles.

Les pANCA sont retrouvés dans près de 60 % des RCH, maisce marqueur n’est pas suffisamment sensible pour être utilisé àvisée diagnostique, cependant, il peut être utile pour différen-cier les deux formes de MICI. À noter que dans 10 % des cas, lesdeux formes principales de MICI ne peuvent pas être clairementdifférenciées, on parle alors de colite indéterminée. Les biomar-queurs fécaux tels que la lactoferrine ou la calprotectine fécaleont une bonne sensibilité pour mettre en évidence une inflam-mation colique, mais ne sont pas suffisamment spécifiques pourêtre utilisés pour le diagnostic.

Endoscopie et imagerieL’iléocoloscopie avec biopsies segmentaires incluant le rectum

reste le gold standard pour établir le diagnostic. Elle permet,dans le même temps, d’évaluer l’étendue de l’atteinte. En casde poussée sévère, une rectosigmoïdoscopie souple suffit pourévaluer la gravité et une radiographie de l’abdomen sans pré-paration est recommandée afin de rechercher une colectasie.Une fibroscopie œsogastroduodénale n’est recommandée qu’enprésence de symptômes digestifs hauts. Bien que l’endoscopiereste la méthode diagnostique de référence, de nombreusesétudes sur les MICI se sont intéressées à l’utilité des image-ries en coupe, majoritairement dans la MC. Ainsi, malgré lepeu de données dans la littérature, la colo-imagerie par réso-nance magnétique (IRM) utilisant des séquences de diffusionou non avec opacification rectale ou non semble une tech-nique prometteuse qui requiert malgré tout encore de largesessais prospectifs. La colo-IRM pourrait être particulièrementutile dans le cadre du suivi de biothérapies. L’utilisation ducolotomodensitométrie (TDM) est limitée par son caractère irra-diant.

Aspects endoscopiquesIl n’existe pas de signe endoscopique pathognomonique de la

RCH. L’atteinte endoscopique débute invariablement juste au-dessus de la marge anale et remonte de manière proximale.L’atteinte est continue avec une limite supérieure des lésions net-tement définie. Les principales lésions dans les formes légèressont représentées par un érythème, une muqueuse congestive etune diminution de la vascularisation. On retrouve une muqueusegranitée saignant au contact avec des érosions dans les formesmodérées.

Enfin, on retrouve des ulcérations avec une muqueuse sai-gnant spontanément dans les formes sévères [41]. Les ulcérationsprofondes sont de pronostic péjoratif. Une évolution longue dela maladie peut entraîner une cicatrisation pathologique de lamuqueuse avec une perte des haustrations, la présence de sténosesou de pseudopolypes.

Diagnostic différentielLes causes de colites infectieuses donnent parfois un tableau

clinique comparable à celui de la RCH telles que les colites bac-tériennes (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, C. difficile,E. coli, etc.), parasitaires (amibiase, etc.), virales (CMV, herpès sim-plex virus [HSV], etc.) et fungiques.

Les diagnostics différentiels non infectieux de la RCH sontreprésentés par la MC, la colite microscopique, la pullulationmicrobienne, la colite ischémique, les causes de diarrhée iatro-gène, etc.

� Histoire naturelle de la maladieLa RCH évolue le plus souvent par poussées entrecoupées de

périodes de rémission. Au moment du diagnostic, 10 % des RCHse présentent sous formes sévères, tandis que la plupart sont desformes légères ou modérées. Après 10 ans de suivi, près de la moi-tié des patients étaient en rémission ou présentaient une formelégère, 40 % présentaient une maladie récidivante évoluant parpoussées et de manière confidentielle, les autres évoluaient sousforme chronique continue. L’extension de la maladie peut aug-menter au cours du temps. Ainsi, au diagnostic, entre 30 et 50 %sont des RCH distales (rectites ou rectosigmoïdite), 20 à 30 % desRCH gauches (ne dépassant pas l’angle gauche) et 20 % des formesétendues incluant les pancolites [42]. Parmi les atteintes distales dela maladie, près de 20 à 25 % développent une atteinte panco-lique au cours du temps. L’âge jeune au diagnostic et l’associationà une cholangite sclérosante primitive sont des facteurs de risquede maladie étendue. L’extension de la maladie est un facteur pro-nostique important à la fois pour l’évolution de la maladie, lerisque de colectomie et de cancer colorectal. Le taux de colec-tomies à dix ans est de 20 à 30 % alors qu’il est de 40 % en casd’atteinte étendue évoluant depuis plusieurs années (Fig. 2) [43, 44].À noter que, malgré les risques de complication, la RCH ne semblepas augmenter la mortalité des patients.

� HistologieL’histologie est utile au diagnostic de la maladie. Schéma-

tiquement, on distingue les modifications architecturales, lesanomalies épithéliales et les caractéristiques inflammatoires.

Modifications architecturalesOn retrouve des bifurcations cryptiques, des distorsions cryp-

tiques (variation de la taille, de l’orientation, de l’espace entreles cryptes), une atrophie cryptique et une irrégularité de surface(aspect villeux 17 % à 63 % dans la RCH) [45].

Anomalies de l’épithéliumLa métaplasie des cellules de Paneth est définie par la présence

de cellules de Paneth au niveau du côlon distal et de l’angle



http://www.em-consulte.com/article/emc/es/09-43559/multimedia/mmc1.htm


0 20 40 60 80 100 120 140

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Nombre de patients à risque

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Figure 2. Probabilité cumulée de colectomie dans la rectoco-lite hémorragique au centre hospitalier universitaire de Nancy.

gauche. En effet, ces cellules sont rares chez les sujets sains sansMICI, de l’ordre de 0 % à 1,9 %. La perte de la mucosécrétion estun argument en faveur d’une RCH. Il s’agit d’une diminutionen nombre des cellules caliciformes ou d’une diminution de lamucine intracellulaire [45].

Caractéristiques inflammatoiresOn retrouve une plasmocytose à la base des cryptes (autour

ou au-dessous) de manière focale ou diffuse dans près dedeux tiers des RCH. Un afflux cellulaire de cellules plasma-tiques, lymphocytes, éosinophiles et histiocytes est retrouvédans toute inflammation chronique colique sans grande spé-cificité pour la RCH. Un afflux de polynucléaires neutrophilesresponsables d’abcès cryptiques est également retrouvé demanière non spécifique, car présent dans les autres causesde colites. La présence d’agrégats lymphocytaires entre labase des cryptes et la musculaire muqueuse est parfoisobservée [45].

Critères diagnostiques histologiquesLe diagnostic histologique de RCH est donc basé sur la combi-

naison de plusieurs critères tels qu’une plasmocytose basale,l’afflux de cellules inflammatoires de manière diffuse au niveau dela lamina propria et, sur l’ensemble de la hauteur de la muqueuse,une distorsion cryptique. L’invasion cellulaire muqueuse, la dis-torsion et l’atrophie des cryptes ainsi que l’irrégularité de la surfacede la muqueuse apparaissent plus tard après au moins quatresemaines après le début de la maladie. L’invasion muqueuse despolynucléaires neutrophiles, entraînant des cryptites ou des abcèscryptiques, est en faveur d’une RCH, mais manque de spéci-ficité. Les polynucléaires neutrophiles de la lamina propria ouintraépithéliaux sont absents en cas de maladie quiescente ouinactive [45].

Activité histologiqueCertains scores d’activité histologiques ont été décrits

dans la littérature [46]. Il existe une corrélation imparfaiteentre activité endoscopique et activité histologique. En effet,l’endoscopie peut sous-estimer les lésions. Le rôle de l’activitéhistologique fait l’objet d’un regain d’intérêt à l’heure actuelle.

� ComplicationsComplications aiguës

Le mégacôlon toxique est une complication rare, mais gravedes RCH en poussées sévères. Il associe un sepsis sévère, un tym-panisme abdominal avec parfois une défense et une colectasiedéfinie comme une dilatation colique au-delà de 6 cm. Une colec-tasie correspond à un état préperforatif et expose au risque depéritonite stercorale. La colectasie est favorisée par les ralentisseursdu transit, les opiacés et les troubles hydroélectrolytiques. Deshémorragies graves imposant une colectomie peuvent survenirdans de rares cas.

Complications chroniquesUne sténose colique peut survenir au cours de l’évolution de la

RCH. Ces sténoses sont à risque de transformation néoplasique et,lorsqu’elles empêchent la réalisation du dépistage recommandé,une colectomie peut être envisagée.

Rectocolite hémorragique, dysplasieet cancer colorectal

Le risque de cancer colorectal (CCR) au cours de la RCHest augmenté, chez les patients ayant une maladie évoluant delongue date, par rapport à la population générale. Le risquecumulé est de 2 % après 10 ans, 8 % et 18 % respectivement après20 et 30 ans [47]. Le CCR compliquant une RCH se présente ausein de dysplasie focale ou multifocale siégeant au milieu d’unemuqueuse inflammatoire. Ainsi, la stratégie de dépistage devraits’appuyer sur l’extension maximale de la maladie plutôt défi-nie histologiquement que de manière endoscopique [48]. Certainesrecommandations internationales préconisent donc de réaliser,après 8 ans d’évolution, une coloscopie avec biopsies étagées, réa-lisées sur l’ensemble du cadre colique pour évaluer l’extensionmicroscopique de la maladie [49, 50]. Plusieurs facteurs augmententle risque de CCR au cours des RCH tels que la durée d’évolutionou l’extension de la maladie. Les atteintes pancoliques multiplientle risque par presque 15 par rapport à la population générale, lesRCH gauches (E2 selon la classification de Montréal) ont un risqueintermédiaire tandis que les rectites ont un risque identique à lapopulation générale [51]. D’autres facteurs de risque ont été iden-tifiés : la sévérité de l’inflammation [52], un antécédent familial




de CCR (risque multiplié par 2) [53], une sténose ou la présencede multiples pseudopolypes inflammatoires (risque multiplié par2) [54]. L’association à une cholangite sclérosante primitive (CSP)multiplie le risque par 4 par rapport aux RCH sans CSP [55].Le CCR survient préférentiellement dans le côlon droit chez cespatients [56] qui doivent bénéficier d’une coloscopie de dépistageet une cholangio-IRM annuellement. Le programme de dépistagedoit être réalisé au mieux en période de quiescence de la mala-die. La présence d’une dysplasie de haut grade est une indicationde colectomie. Quand une dysplasie de bas grade est retrouvée,elle doit être confirmée par une deuxième pathologiste. En casde dysplasie de bas grade, il n’existe, à l’heure actuelle, pas deconsensus et le choix du patient, après une information claire, doitprobablement tenir une place importante. Une colectomie ou unesurveillance rapprochée peuvent être proposées. La coloscopie dedépistage doit intéresser l’ensemble du cadre colique et du rectumavec des biopsies systématiques en cadre (quatre biopsies) tous les10 cm. La chromoendoscopie à l’indigo carmin améliore la sensi-bilité du dépistage et permet de réaliser des biopsies ciblées [57].

Un traitement par acide 5-aminosalicylique (5-ASA) au longcours pourrait prévenir la survenue du CCR chez les patientsayant une RCH [58]. Les données concernant l’acide ursodésoxy-cholique pour les patients atteints à la fois de RCH et CSP sontcontradictoires, cependant, il apparaît comme bien établi queson utilisation doit se faire à faible posologie (de l’ordre de 13 à15 mg/kg par jour), en effet, de fortes posologies (28 à 30 mg/kg parjour) seraient responsables d’une augmentation du risque de CCR.

� Manifestations extradigestivesDes manifestations extradigestives sont présentes dans près

de 30 % des cas de RCH. Il existe une association de fréquenceentre certaines manifestations extradigestives. Cette constatationsuggère la présence d’une prédisposition génétique commune.Certaines manifestations extradigestives évoluent parallèlement àla maladie digestive telles que les atteintes pauciarticulaires péri-phériques, les aphtes buccaux, l’érythème noueux et l’épiscléritetandis que certaines évoluent indépendamment comme lesatteintes rachidiennes, les uvéites ou le PG.

Atteintes articulairesCe sont les manifestations extradigestives les plus fréquentes

des MICI. On distingue essentiellement deux types de mani-festations articulaires : les arthropathies périphériques et lerhumatisme axial. En considérant ces deux types de rhuma-tismes, on estime que 25 à 30 % des patients porteurs de MICIsouffrent de manifestations ostéoarticulaires. En fait arthropathiespériphériques et rhumatisme axial entrent dans le cadre des spon-dylarthropathies séronégatives. L’ostéopénie doit être recherchéeet doit faire l’objet d’un suivi attentif.

Atteintes articulaires périphériquesToutes les articulations peuvent être touchées, mais il s’agit

plus souvent d’oligoarthrites asymétriques touchant les genoux,les chevilles, les poignets, les coudes ou les articulations méta-carpophalangiennes. Bien que décrites, les arthropathies érosivessont rares. Les séries prospectives montrent que les manifesta-tions articulaires périphériques sont plus fréquentes au cours dela MC (20 %) que de la RCH (11 %). Au cours de la RCH, quelque soit son mode évolutif, les arthropathies sont plus fréquentesen cas d’atteinte étendue que de colite distale. Les symptômesarticulaires peuvent précéder ou apparaître de manière concomi-tante avec les manifestations digestives. Orchard et al. ont proposéde distinguer deux formes d’arthrites périphériques au cours desMICI dont l’évolution et l’atteinte articulaire sont différentes [59].

Les arthrites de type 1 (pauciarticulaires) touchent moins decinq articulations et atteignent préférentiellement les grossesarticulations. Elles accompagnent une poussée de MICI, se mani-festent par un gonflement articulaire, spontanément résolutif,peuvent durer jusqu’à 10 semaines, ou devenir chroniques dans10 % à 20 % des cas. La prévalence de l’atteinte de type 1 dans

cette étude rétrospective est de 4 % à 6 % [59]. L’activité des mani-festations articulaires est corrélée à celle de la MICI, et ce typed’arthropathie est clairement associé à d’autres manifestationsextradigestives, en particulier l’érythème noueux et l’uvéite.

Les arthrites de type 2 (polyarticulaires), touche au moinscinq articulations, en particulier les articulations métacarpo-phalangiennes. Elles sont souvent chroniques, n’évoluent pasparallèlement aux manifestations digestives et ne sont associéesqu’aux uvéites.

Le traitement des arthropathies périphériques est avant toutcelui des manifestations intestinales quand elles évoluent parallè-lement. Toutefois, l’utilisation de sulfasalazine peut être efficace.L’utilisation d’AINS doit être évitée compte tenu de du risque defavoriser une poussée chez les patients porteurs de MICI, maispeut être utile dans certains cas.

Rhumatismes axiauxIl est habituel de distinguer la sacro-iléite (SI) de la spondy-

larthrite (SA). SI et SA sont plus fréquemment observées que lesarthropathies périphériques, mais sont moins fréquentes que lesarthralgies. La prévalence de la SI est plus élevée que celle de laSA au cours des MICI. Il n’y a pas de parallélisme entre la sévéritéde la MICI et celle de la SA ou de la SI. La SI est caractérisée parune inflammation des articulations sacro-iliaques, parfois bilaté-rale, mais volontiers unilatérale. À prédominance féminine, la SIse traduit cliniquement par des douleurs lombaires basses et uneraideur matinale qui s’améliore après une période de dérouillage,mais la SI peut être asymptomatique. Toutefois, un interroga-toire précis permet de révéler l’existence de douleurs lombairesd’allure inflammatoire dans la majorité des cas. Alors que la spon-dylarthrite ankylosante (SA) est plus fréquente chez l’homme,le sex-ratio des SA au cours des MICI est équivalent. La SA estsymptomatique chez moins de la moitié des malades, responsablede douleurs rachidiennes survenant essentiellement le matin,accompagnées d’une raideur, d’une réduction de la mobilité rachi-dienne, voire d’une atteinte respiratoire. Elle est observée chez1 à 12 % des patients porteurs de MICI bien que cette prévalencede la SA soit, comme les autres manifestations extradigestivesdes MICI, difficile à apprécier avec précision. Si l’haplotype HLA-B27 est observé chez près de 90 % des patients porteurs de SAidiopathique, la prévalence de ce gène n’est que de 50 à 75 %chez les patients porteurs de MICI et souffrant de SA. Le traite-ment du rhumatisme axial est bien établi. Il nécessite une priseen charge à la fois par le rhumatologue et le gastroentérologue.L’essentiel du traitement est physique avec une kinésithérapierégulière afin de maintenir une bonne mobilité rachidienne etdes séances intermittentes de physiothérapie et d’hydrothérapie.En cas de rhumatisme axial, il est classique de remplacer le 5-ASApar de la sulfasalazine qui a fait la preuve de son efficacité dansle traitement des spondylarthropathies. Les antalgiques peuventêtre nécessaires, notamment lors des poussées inflammatoires etbien que les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être clas-siquement évités au cours des MICI, ils peuvent parfois constituerune alternative thérapeutique. Les données de la littérature nepermettent pas de se faire une réelle idée sur l’efficacité des immu-nosuppresseurs qui ne semble pas évidente. L’azathioprine semblepeu efficace, les données sur le méthotrexate sont discordantes.Dans les formes invalidantes, les anti-TNF peuvent être envisagés.

Manifestations cutanéesÉrythème noueux

C’est la manifestation cutanée la plus fréquente qui réaliseune éruption douloureuse, le plus souvent typique, bilatérale,faite de papules surélevées, de nouures érythématoviolacées,fermes et mobiles par rapport aux plans profonds, de 1 à 5 cm,prédominant sur les faces d’extension des bras et des jambes.

L’érythème noueux, plus fréquent dans la MC, serait présentdans 1 % à 9 % des RCH. Une prédominance féminine a égalementété rapportée ainsi qu’une association fréquente à des manifesta-tions ophtalmologiques, articulaires et à un PG [60]. Survenant plussouvent au cours de la première année d’une MICI diagnostiquée,





il apparaît essentiellement en période d’activité de la maladie,sans être toutefois corrélé à la sévérité de la maladie. L’érythèmenoueux répond en général au traitement de la MICI.

Aphtose buccaleLa prévalence de l’aphtose buccale est de l’ordre de 20 %. Il s’agit

le plus fréquemment d’aphtes communs évoluant par pousséesd’un à cinq éléments, disparaissant en 1 à 2 semaines, sans laisserde trace. Ils siègent sur les lèvres, la face inférieure de la langue, lesjoues, le plancher de la bouche. Le parallélisme avec l’évolutionde la maladie inflammatoire n’est observé que dans 10 % des cas.

Pyoderma gangrenosumIl s’agit d’une dermatose neutrophilique observée chez 2 à 5 %

des MICI avec atteinte colique, les MICI constituant la premièrecause de PG (15 à 40 %). Le mécanisme de l’association entre MICIet PG reste inconnu. Il apparaît habituellement après une dizained’années d’évolution de la MICI, fréquemment au cours d’unepoussée. Dans plusieurs études, il est signalé qu’il est plus fréquem-ment observé en cas de manifestations articulaires. Trois fois plusfréquent au cours de la RCH par rapport à la MC, il siège le plussouvent au niveau des membres inférieurs et serait favorisé par untraumatisme. Il débute par une pustule qui s’étend pour constituerensuite une profonde ulcération entourée d’un bourrelet violacé.

L’aspect de la lésion contraste avec son caractère indolore.L’évolution est prolongée, capricieuse, une cicatrisation inesthé-tique gaufrée et hyperpigmentée est fréquente. Des récidivess’observent chez plus de 35 % des patients. Il existe de rares formespéristomiales qui apparaissent en moyenne 2 mois après la réali-sation de la stomie. Il s’agit d’un diagnostic clinique. La biopsiesystématique est déconseillée, car une aggravation de l’ulcérationpeut s’observer à l’occasion d’un traumatisme minime et a fortiorid’une biopsie (effet Köbner). Le PG ne répond pas toujours au trai-tement de la MICI. Toute excision chirurgicale doit être proscrite.Les corticoïdes semblent efficaces. En cas de corticorésistance, lesimmunosuppresseurs dont la ciclosporine et le tacrolimus ontdonné des résultats encourageants. Un essai multicentrique, ran-domisé, en double aveugle récent a prouvé l’efficacité de l’IFX [61].L’ancienneté du PG semble influencer la réponse : 90 % des PGévoluant depuis moins de 3 mois ont répondu à l’IFX contre50 % de ceux évoluant depuis plus de 3 mois [61]. Des résultatscomparables ont été rapportés avec l’adalimumab dans quelquesobservations isolées.

Syndrome de SweetRare au cours de la RCH, exceptionnel au cours de la MC, le

syndrome de Sweet est caractérisé par l’apparition de papules, denodules ou de plaques rougeâtres, violacées sur les extrémités,le visage ou sur le cou. Cette dermatose s’associe fréquemmentà une fièvre (50 %), des arthralgies (60 %), des manifestationsoculaires à type de conjonctivite, d’iridocyclite (40 %) et à unehyperleucocytose. Il touche plus souvent les femmes (86 %)que les hommes et évolue le plus souvent parallèlement auxmanifestations digestives, mais il peut également précéder celles-ci. Le syndrome de Sweet régresse spontanément en quelquessemaines. Les corticoïdes à la dose de 1 mg/kg par jour pendant 7à 10 jours permettent une disparition constante en 24 à 48 heuresdes lésions cutanées. L’infliximab a également été proposé danscette indication [62].

Manifestations ophtalmologiquesLes manifestations ophtalmologiques au cours des MICI sont

relativement peu fréquentes, touchant 4 % à 10 % des patients,mais presque la moitié en cas d’arthropathie associée [63]. Uneétude en population montre que les patients souffrant de MICI ontplus de risque d’avoir des manifestations oculaires, en particulierun syndrome sec que les témoins [64]. Globalement, les manifesta-tions ophtalmologiques surviennent plus fréquemment au coursde la MC que de la RCH. Le risque de développer une uvéite parrapport à une population témoin est multiplié par 6,3 pour lafemme, par 3,2 pour l’homme.

UvéiteC’est la manifestation ophtalmologique la plus fréquente. Il

s’agit d’une atteinte inflammatoire de la chambre antérieure del’œil. Lorsque les structures postérieures sont touchées, des glo-bules blancs s’accumulent dans le vitré, réalisant une vitrite.Les autres atteintes postérieures sont responsables d’infiltratsinflammatoires de la rétine, de la choroïde et d’engainementsvasculaires. Volontiers bilatérale, l’uvéite peut être asymptoma-tique, se manifester par une simple gêne oculaire, voire d’unevive douleur, une rougeur oculaire, une photophobie, un lar-moiement. L’acuité visuelle peut être normale ou discrètementréduite. Elle est affirmée par l’examen à la lampe à fente, montrantla présence de cellules et de particules inflammatoires flottantdans l’humeur aqueuse. Dans la majorité des cas, l’inflammationrégresse en quelques semaines avec des collyres mydriatiqueset corticoïdes, parfois des corticoïdes par voie générale et desimmunosuppresseurs sont nécessaires. Quelques études rétrospec-tives et prospectives, mais avec un nombre limité de cas, ontmontré que l’infliximab pouvait être efficace dans les uvéitessévères [65]. Des résultats comparables ont été rapportés avecl’adalumimab.

ÉpisclériteL’épisclérite, inflammation des tissus recouvrant la sclérotique,

se traduit par une rougeur de l’œil et des sensations d’irritationou de brûlure. Une douleur ou une sensation de tension àla pression est habituelle ; il n’y a ni diminution de l’acuitévisuelle, ni photophobie, ni perte de la réponse pupillaire à lalumière. Son traitement repose sur l’application de compressesfroides, de collyres vasoconstricteurs et de collyres corticoïdes.Elle évolue le plus souvent parallèlement aux manifestationsdigestives.

SclériteParfois difficile à différencier de l’épisclérite, elle est plus sévère,

car elle peut détériorer la vision. La sclérite, inflammation dela paroi de l’œil, est responsable d’une douleur oculaire sévère,qui peut s’étendre aux régions voisines de la tête et du visage,d’une photophobie, d’une baisse de l’acuité visuelle. L’œil peutêtre congestionné au point de prendre une couleur rouge foncé,presque violacée. Cette présentation peut être sectorielle ou dif-fuse. Il est important d’orienter le patient vers une prise en chargeophtalmologique spécialisée. La sclérite nécessite un traitementagressif par voie générale avec des corticoïdes, des immuno-suppresseurs. Les récidives sont fréquentes, mais le pronosticest généralement bon. Dans les formes chroniques, bilatéralesrésistantes aux traitements classiques, les anti-TNF ont pu êtreproposés.

Manifestations hépatobiliairesLes manifestations hépatobiliaires sont relativement fréquentes

au cours de la RCH. La cholangite sclérosante est la plus fré-quente, mais on peut également retrouver une lithiase biliaire, unestéatose hépatique, une hépatite. Il ne faut pas méconnaître unetoxicité hépatique des différentes thérapeutiques utilisées. Trèssouvent, elles sont révélées par une anomalie du bilan hépatiquede manière asymptomatique. Un bilan étiologique hépatiquecomplet à la recherche d’une hépatopathie sous-jacente est indis-pensable, une échographie hépatobiliaire peut faire avancer lediagnostic, mais, actuellement, la cholangio-IRM est devenuel’examen de choix pour explorer les manifestations hépatobilairesdes MICI.

Cholangite sclérosante primitiveLa cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie

cholestatique chronique caractérisée par une inflammation pro-gressive et une fibrose des canaux biliaires intra- et extrahépatique.L’incidence de la CSP est en augmentation, elle touche lespatients jeunes et aucun traitement n’est réellement efficace. Ellese complique fréquemment de cirrhose avec insuffisance hépa-tique, nécessitant parfois une transplantation hépatique. La CSP





est un état précancéreux à risque de se transformer en cholan-giocarcinome dont le pronostic est sombre. Elle est égalementassociée à un risque augmenté d’adénocarcinome pancréatiqueou de cancer colorectal. La CSP est fortement associée aux MICI.Dans les pays occidentaux, la prévalence des MICI parmi lespatients atteints de CSP varie de 60 % à 80 % [56]. Elle est asso-ciée à une RCH dans 80 % des cas [56]. A contrario, la CSP estprésente dans 3 % à 8 % des patients ayant une RCH, elle estd’autant plus fréquente que l’atteinte est étendue. Le plus sou-vent, la CSP est diagnostiquée après le diagnostic de MICI et lesdeux maladies évoluent de manière indépendante [56]. Les patientsatteints de CSP ont typiquement une RCH peu symptomatiqueou une pancolite asymptomatique, une RCH épargnant le rectumou une iléite de reflux et ont souvent une rémission prolongéeou une maladie quiescente. Les patients ayant une CSP sont àrisque de pochite après colectomie avec AIA sur réservoir en J, ilsdéveloppent fréquemment des sténoses biliaires intra- et extrahé-patiques et sont à risque de récidive de CSP après transplantationhépatique [56].

� Traitements

Traitements médicauxTraitement d’inductionMaladie légère à modérée

La mesalamine (5-ASA) est le traitement de première ligne desformes légères à modérées, induisant une rémission clinique dans70 % des cas (Fig. 3) [66]. Différentes galéniques sont disponiblesavec différentes caractéristiques de libération, mais l’efficacitésemble la même. Les rectites légères à modérées doivent êtretraitées par suppositoires de 1 g/j de mesalamine qui sont plusefficaces que les corticoïdes locaux ou la mesalamine orale [67, 68].Les suppositoires sont préférables aux lavements dans les rectitespuisqu’ils ciblent le site de l’inflammation tandis que seulement40 % des lavements sous forme de mousse et 10 % des lavementsliquides sont retrouvés dans le rectum 4 heures après [69]. Cepen-dant, les lavements, actifs jusque dans le sigmoïde, peuvent être

utiles dans les formes de RCH distales puisque l’action des suppo-sitoires est limitée au rectum. De plus, les 5-ASA locaux semblentavoir un délai d’action plus court que la forme orale. Une cica-trisation muqueuse endoscopique est obtenue dans environ 25 %des cas avec un traitement topique par 5-ASA [70]. Les formes deRCH distales ou gauches peuvent bénéficier d’une bithérapie par5-ASA topiques et oraux qui obtient plus de rémission que cha-cune d’elles séparément [71, 72]. Une bithérapie 5-ASA topiques etcorticoïdes locaux peut être parfois utilisée. Les formes étendueslégères à modérées doivent recevoir des 5-ASA oraux. La dose opti-male de mesalamine orale semble se situer autour de 2,4 g/j dansles formes légères [73]. Il apparaît également que les patients ayantune forme modérée ou déjà recu des corticoïdes ou de multiplestraitements au cours de leur maladie bénéficieraient d’une poso-logie augmentée (jusqu’à 4,8 g/j) [74]. La mesalamine orale agitgénéralement en 2 à 4 semaines. Si aucune amélioration n’estobservée avec les 5-ASA, les corticoïdes oraux doivent être débu-tés. On obtient environ 70 % de réponses lors de la première curede corticoïdes, 22 % deviennent corticodépendants durant la pre-mière année et seulement la moitié des patients maintiennentune rémission sans colectomie durant la même période [75]. Il nesemble pas exister de différence entre un traitement par 40 mgou 60 mg de corticoïdes, mais la posologie la plus faible diminuele risque de complications iatrogènes [76]. Aucun essai contrôlérandomisé n’a évalué la durée optimale de la corticothérapie etle schéma de décroissance approprié dans la RCH. Toutefois, ilsemble logique de maintenir la corticothérapie à dose maximalejusqu’à obtention d’une réponse. Les patients corticodépendantset ceux qui rechutent malgré un traitement par 5-ASA oral à dosesoptimales doivent être traités par analogues des thiopurines (aza-thioprine à 2-2,5 mg/kg par jour, 6-mercaptopurine à 1-1,5 mg/kgpar jour) bien que l’efficacité de ces traitements soit plutôtmodeste et que le délai d’action est retardé [45]. En cas d’échec,les formes modérées doivent être traitées par anti-TNF infliximabou adalimumab, seuls ou en combinaison avec l’azathioprine(ou 6-mercaptopurine si l’azathioprine n’est pas tolérée). Récem-ment, il a été montré que la combinaison obtenait un taux deréponses (40 %), de rémission sans corticoïdes (40 %) et de cica-trisation muqueuse (63 %) plus important que les anti-TNF oul’azathioprine seul [77].

Réponse Échec

Prise en charge de la rec tocolite hémorragique non grave

Rectite

5-ASAsuppositoire3 g/semaine

(3 g/j sinécessaire)

Corticoïdestopiques parvoie rectale

5-ASA oucorticoïdes

oraux

Réponse Échec

5-ASA oraux(> 1 g/j)

± 5-ASA parvoie rectale

Corticoïdesoraux

Discuterthiopurines

et/ouanti-TNF

Discuterthiopurines

et/ouanti-TNF

5-ASA suppositoire 1 g /j

Colite gauche Pancolite

5-ASA lavements 1 g /j+ 5-ASA oraux (2,4 g/j si légère ou

4,8 g/j si modérée)

– Corticodépendance : azathioprine (discuter les anti-TNF)– Corticorésistance : anti-TNF avec ou sans azathioprine

Figure 3. Arbre décisionnel. Proposition d’algorithmepour la prise en charge des rectocolites hémor-ragiques minimes à modérées. 5-ASA : acide5-aminosalicylique ; TNF : tumor necrosis factor.




Maladies sévèresLes patients présentant une forme sévère doivent être hospita-

lisés pour un traitement par corticothérapie intraveineuse et miseen place de mesures associées. Les patients ne répondant pas autraitement médical sont candidats à la colectomie. Le diagnos-tic de colite à C. difficile, dont l’incidence a tendance à augmenterdans la RCH, doit être éliminé, car elle est associée à une mortalitéaccrue. Le taux de réponses aux corticoïdes intraveineux dans lescolites aiguës graves est d’environ 70 %. Après la première cure decorticoïdes, le taux de colectomies à court terme est d’environ30 % [78]. Il est nécessaire d’identifier rapidement les patients àrisque de corticorésistance par un suivi multidisciplinaire (gas-troentérologues, chirurgiens, etc.) et de démarrer précocement lestraitements de recours appropriés (anti-TNF, ciclosporine) pouréviter les complications. Le risque de colectomie dans les colitesaiguës graves est corrélé à la sévérité des anomalies biologiques etla présence d’ulcères profonds à l’admission. Le nombre de sellespar jour, la présence de sang dans les selles, une CRP élevée après3 jours de corticothérapie intraveineuse ont été identifiés commeles principaux facteurs de risque de corticorésistance associée àun risque de colectomie allant jusqu’à 85 % à court terme [79].L’absence d’amélioration après 3 à 5 jours de corticothérapie intra-veineuse est une indication à modifier le traitement et à utiliserun traitement de recours. Les traitements de recours possibles sontles inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine), l’IFX ou la chirur-gie. Les traitements doivent être adaptés à chaque patient comptetenu de l’âge, des comorbidités, et du traitement d’entretien éven-tuel au moment de la colite aiguë grave [45]. La ciclosporine esttrès efficace pour induire une amélioration clinique à court termeavec un taux de réponses compris entre 60 % et 80 % [80]. Mal-heureusement, son utilisation est limitée par de nombreux effetsindésirables et sa faible efficacité à maintenir une rémission sanscorticoïdes. La dose recommandée de ciclosporine est de 2 mg/kgpar jour en intraveineux et la concentration sérique de ciclospo-rine doit être maintenue entre 200 et 400 ng/ml pour réduirela toxicité. Les patients sous triple immunosuppression doiventrecevoir une prophylaxie anti-Pneumocystis jirovecii. Les patientssous ciclosporine ayant une CRP élevée, une faible albuminé-mie, la présence d’ulcérations profondes, un nombre élevé deselles quotidiennes, de la fièvre, une tachycardie et une colecta-sie sont à risque élevé de colectomie [81]. Le schéma d’inductiond’IFX se réalise à la dose de 5 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6 et per-met d’obtenir une réponse dans 70 % des cas et une rémissiondans environ 40 % des cas [82]. On observe donc 30 % de non-répondeurs primaires à l’IFX. À l’heure actuelle, la question desavoir s’il faut préférer l’IFX ou la ciclosporine n’est pas tran-chée. Les résultats préliminaires de l’étude CYSIF menée par leGroupe d’étude thérapeutique des affections inflammatoires dutube digestif (GETAID) retrouvent des taux de réponses à courtterme comparables avec les deux traitements (85,4 % pour la ciclo-sporine versus 85,7 % pour l’IFX) et aucune différence pour le tauxde colectomies à 3 mois (18 % versus 21 % respectivement) [83].Le changement de la ciclosporine pour de l’IFX et, inverse-ment, augmente considérablement le risque de complicationsinfectieuses sans grande augmentation d’efficacité à longterme.

Traitement d’entretienLa majorité des patients (70 % à 90 %) maintiennent une rémis-

sion en utilisant des 5-ASA quotidiennement à une dose situéeentre 1,6 et 3 g/j [84]. Il n’existe pas de relation dose-réponseentre les différentes posologies. Le traitement d’entretien des rec-tites ou des atteintes très distales peut être réalisé par des 5-ASAtopiques. Les corticoïdes locaux ou oraux ne sont pas des trai-tements d’entretien. Les patients présentant plusieurs rechutesmalgré un traitement par 5-ASA optimal, les corticodépendantsou les patients traités par ciclosporine pour une forme sévèrede la maladie doivent recevoir des thiopurines et/ou des anti-TNF [45]. L’arrêt de l’azathioprine est associé à un taux importantde rechutes. Le méthotrexate n’a pas fait la preuve de son effica-cité dans le traitement de la RCH à l’heure actuelle, mais un largeessai contrôlé randomisé du GETAID permettra de répondre à cettequestion. Les patients ayant une RCH réfractaire aux traitements

conventionnels et ayant répondu aux anti-TNF (IFX ou adalimu-mab [ADA]) doivent maintenir ces traitements en entretien, car ilssont efficaces pour maintenir la rémission, obtenir une cicatrisa-tion muqueuse, réduire le nombre d’hospitalisations, diminuer lerecours à la colectomie et augmenter significativement la qualitéde vie des patients [45].

Considérations spécifiques par traitements5-acide aminosalicylé

Les dérivés salicylés sont les plus anciens des médicamentstopiques utilisés dans les MICI. La sulfasalazine (Salazopyrine®)est le premier médicament de cette famille (1942) qui a connu,depuis, de nombreux dérivés. Le principe actif de tous ces produitsest la mésalazine en Europe, appelée mésalamine aux États-Unis(acide 5-aminosalicylique ou 5-ASA). Elle est la fraction activede la salazosulfapyridine responsable de l’activité thérapeutique.Nous ne discuterons ici que des formes de 5-ASA disponiblesen France. L’action du 5-ASA est une action locale, qui nepasse pas par voie systémique. Son mode d’action précis esten fait inconnu, mais plusieurs mécanismes sont évoqués telsqu’une action via les récepteurs PPAR-� ou un rôle antibiotique,etc. La place des différentes formulations de 5-ASA et de leurmode d’administration dépend de l’intensité et de la localisationdes lésions. Une cicatrisation muqueuse endoscopique est obte-nue dans environ 25 % des cas avec un traitement topique par5-ASA.

Pentasa® (mésalazine). Disponible sous formes de sachets(1 g et 2 g) ou de comprimés (500 mg), il est composé de microgra-nules enrobés d’une pellicule d’éthylcellulose. Il est à délitementchronodépendant et indifférent au pH, au temps de transit intesti-nal et à la flore colique. L’acide 5-amino-salicylique est encapsulédans des microgranules, qui sont libérés dans l’estomac lors dudélitement du comprimé ; le 5-ASA diffuse à travers la mem-brane de ces granulés lors de leur transit sur toute la longueurde l’intestin, du duodénum au rectum. Environ 80 % du 5-ASAsont libérés dans l’intestin grêle et la quantité restante, dans lecôlon.

Il existe également sous forme de lavement ou de suppositoirede 1 g.

Fivasa® (mésalazine). Disponible sous forme de comprimésgastrorésistants (400 ou 800 mg) il est enrobé d’Eudragit® et decopolymère d’acide métacrylique et métacrylate de méthyle, lerendant gastrorésistant et permettant un délitement essentielle-ment dans l’iléon distal et le côlon. Des études isotopiques ontmontré chez l’homme que le comprimé ne se délitait pas dansl’estomac même après un temps de séjour prolongé. Dans tous lescas, ce délitement a lieu dans la partie distale de l’iléon ou dansle côlon ascendant, assurant une délivrance du 5-ASA aux sitespréférentiels de l’inflammation. Il existe également sous forme desuppositoire de 500 mg.

Rowasa® (mésalazine). Disponible sous forme de comprimésgastrorésistants (250 ou 500 mg), il est composé de comprimés àenrobement d’Eudragit®, à délitement pH-dépendant. Des étudesisotopiques ont montré chez l’homme que le comprimé ne se déli-tait pas dans l’estomac même après un temps de séjour prolongé.Le délitement du comprimé survient en moyenne 3,2 heures aprèsavoir franchi le pylore. Dans tous les cas, ce délitement a lieu dansla partie distale de l’iléon ou dans le côlon ascendant. Il existeégalement sous forme de suppositoire de 500 mg.

Salazopyrine® (sulfasalazine)La Salazopyrine® posséderait, du fait de la sulfapyridine, une

action anti-inflammatoire périphérique, mais ses nombreux effetssecondaires, eux aussi liés à la sulfapyridine, limitent sa posologieet donc la quantité de 5-ASA administrée et l’ont rendu un peuobsolète.

Après ingestion orale, la sulfasalazine n’est que partiellementabsorbée au cours du trajet dans l’intestin grêle (environ untiers de la dose administrée), de sorte qu’elle atteint en grande par-tie le côlon où elle est soumise à l’action des bactéries intestinales.Ces dernières sont capables de rompre le pont azoïque et de libé-rer : d’une part, l’acide 5-aminosalicylique qui est partiellementabsorbé puis éliminé par les selles, d’autre part, la sulfapyridine




qui, au contraire, est presque totalement absorbée par le côlon.Elle est métabolisée au niveau du foie, où elle subit en particulierune acétylation, puis éliminée dans les urines. Les deux moléculesconstituantes sont unies par une liaison azoïque, rompue sousl’action des bactéries coliques pour libérer le principe actif. Cesproduits ne peuvent donc être utilisés qu’en cas de lésion colique.

Dipentum® (olsalazine). Disponible sous forme de gélules de250 mg ou de comprimés de 500 mg, elle est composée de deuxmolécules de 5-ASA. L’absorption systémique de l’olsalazine estminime et plus de 98 % d’une dose orale d’olsalazine atteint lecôlon où elle est scindée en 5-ASA sous l’action des enzymes desbactéries coliques (azoréductases).

Tolérance. Les aminosalicylés sont le plus souvent très bientolérés. Cependant, comme tout médicament, ils sont suscep-tibles, dans de rares cas, de provoquer des effets secondaires.En moyenne, à l’exception de la Salazopyrine®, ces effets secon-daires sont aussi fréquents que ceux observés dans les étudesavec un placebo. Les effets secondaires suivants ont été rap-portés : maux de tête, nausées, vomissements (généralement endébut de traitement et disparaissant par la suite), perte de che-veux plus importante qu’à l’habitude (mais jamais très sérieuse)et diarrhée. Cette dernière est plus fréquemment observée avecle Dipentum® et peut être diminuée en prenant ce médicamentau cours du repas. Exceptionnellement, des allergies sont pos-sibles. On retrouve également des cas de la fièvre, de pancréatiteaiguë, d’hépatite, de myocardite, ou encore de pneumopathies.De rares cas d’insuffisance rénale ont été rapportés (risque infé-rieur à 1/500) ; aussi une surveillance de la fonction rénale, pardosage de la créatinine sanguine (deux fois par an), est recom-mandée. Par voie rectale, on peut parfois également observer desréactions d’intolérance locale : difficultés à introduire les supposi-toires ou à garder les lavements, démangeaisons, douleurs anales.La Salazopyrine® a plus d’effets indésirables que les autres amino-salicylés, car elle contient une autre molécule (un sulfamide : lasulfapyridine) en plus du 5-ASA. Certains sont liés à la dose : pertede l’appétit, nausées, vomissements, céphalées, malaise, colora-tion brune ou orangée des urines, d’autres ne le sont pas : éruptioncutanée, fièvre, hépatite, pneumopathie, anémie, diminution desglobules blancs ou des plaquettes sanguines. On peut aussi obser-ver oligospermie, responsable d’une baisse de la fertilité chezl’homme, régressive à l’arrêt du traitement. La Salazopyrine® estcontre-indiquée en cas d’hypersensibilité connue aux sulfamideset de déficit en une enzyme, la glucose 6-phosphate déshydrogénase(G6PD).

Efficacité. Les 5-ASA sont efficaces pour induire et maintenirune rémission. Une méta-analyse rigoureuse réalisée récemmentconclut à l’efficacité de la mesalamine, la sulphasalazine et la bal-salazide par rapport au placebo en traitement d’induction (pasd’efficacité de l’olsalazine) tandis que seuls la mesalamine et lasulphasalazine étaient efficaces pour maintenir une rémission [85].La mesalamine à une dose d’au moins 2 g/j semblait plus effi-cace qu’une dose inférieure à la fois en traitement d’inductionet d’entretien [85].

CorticoïdesEfficacité. On obtient environ 70 % de réponses lors de la

première cure de corticoïdes, 22 % deviennent corticodépendantsdurant la première année et seulement la moitié des patientsmaintiennent une rémission sans colectomie durant la mêmepériode. Il ne semble pas avoir de différence entre un traite-ment par 40 ou 60 mg de corticoïdes, mais la posologie la plusfaible diminue le risque de complications iatrogènes. Aucun essaicontrôlé randomisé n’a évalué la durée optimale de la cortico-thérapie et le schéma de décroissance approprié dans la RCH.Toutefois, il semble que la corticothérapie doit être maintenueà la dose maximale jusqu’à obtention d’une amélioration dessymptômes. Les corticoïdes permettent d’obtenir une cicatrisationendoscopique dans environ 30 % des cas [33].

Tolérance. La tolérance des corticoïdes limite fréquemmentleur utilisation, soit en nécessitant la réduction de la durée deprescription, soit encore parce qu’elle rend difficile l’observance.Même si la plupart sont bénins, les effets indésirables descorticoïdes sont redoutés par les malades dont certains sontréticents à une nouvelle cure de corticoïdes s’ils ont été gênés

antérieurement par un ou plusieurs effets secondaires. Au-delàdes signes d’imprégnation cortisoniques classiques que sont lesyndrome cushingoïde, l’hyperphagie, l’atrophie musculaire etles signes neuropsychiques (insomnie, euphorie, irritabilité, voireaccès maniaque ou épisode délirant), il faut insister, chez lespatients jeunes, sur la prise de poids, les effets cosmétiques(acné, vergetures pourpres, hirsutisme) et les effets ostéoarticu-laires (ostéopénie, ostéoporose et risque fracturaire, ostéonécroseaseptique). Pour des patients plus âgés ou ayant des facteursde risque cardiovasculaires, la décompensation d’un diabète oud’une hypertension artérielle et la survenue d’effets oculaires(glaucome, cataracte) sont limitants. Le risque infectieux est accrupar les corticoïdes par voie générale et ils semblent augmen-ter le taux de complications septiques postopératoires. L’intérêtd’un régime pauvre en sel est incertain, la rétention hydroso-dée jouant un rôle mineur, voire nul sur la prise de poids. Cettemesure contraignante est donc vraisemblablement inutile dans laRCH sauf autre indication. Il en est de même des régimes diabé-tiques préventifs et de l’apport systématique de potassium, quin’apparaissent plus systématiquement nécessaires.

Si la perte de la masse osseuse au cours des MICI est mul-tifactorielle, la corticothérapie, surtout lorsqu’elle est prolongéeou répétée, n’en demeure pas moins un des principaux facteursde risque (> 7,5 mg par jour pendant 3 mois). Chez ces malades,une surveillance et des mesures de prévention sont indispen-sables. La mesure de la densité minérale osseuse ne doit pasêtre systématique. Elle est recommandée par la haute autoritéde santé (HAS) en France en cas de facteurs de risque (âge supé-rieur à 50 ans, ménopause précoce ou aménorrhée, antécédentsde corticothérapie répétée, antécédents familiaux d’ostéoporose,ou si la corticothérapie de plus de 7,5 mg/j est prolongée au-delàde 3 mois). Une supplémentation systématique par du calcium(1 à 1,5 g/j) et de la vitamine D (25 OH-vitamine D3, 800 UI/j)est toujours nécessaire en cas de corticothérapie. Ce traitementsimple a prouvé son efficacité pour limiter la perte osseuse. En casd’ostéopénie, une prise en charge spécialisée doit être proposée.

ThiopurinesEfficacité. L’efficacité de l’azathioprine et de la 6-

mercaptopurine dans la RCH est moins bien étayée quedans la MC. Cependant une méta-analyse récente considèrel’azathioprine comme efficace dans le maintien de la rémissionau cours des RCH [86]. L’azathioprine (Imurel®) est prescrit à laposologie de 2 à 2,5 mg/kg par 24 heures, des posologies plusfaibles étant moins efficaces. La 6-mercaptopurine (Purinethol®),son métabolite est utilisé à une posologie moindre (1–1,5 mg/kgpar 24 heures). Avant de conclure à l’échec du traitement, ilfaut s’assurer que le traitement a été pris régulièrement, à uneposologie adaptée, pendant au moins 3 mois. L’absence dediminution franche du taux de leucocytes ou de macrocytoseau terme de cette période peut témoigner d’une posologieinsuffisante et incite, en cas d’échec, à augmenter la posologieà 2,5 à 3 mg/kg. Le dosage des nucléotides 6-thioguaniniques(6-TGN) est aujourd’hui accessible dans certains laboratoires etpeut être utilisé, notamment pour s’assurer de la bonne prise dumédicament. Une corrélation entre un taux de 6-TGN supérieurà 280 unités et l’efficacité clinique a été rapportée dans plusieurstravaux [87]. En outre, en l’absence de réponse clinique, les chancesde réponse à une augmentation de posologie sont nulles si untaux de 6-TGN supérieur à 400 unités a été atteint. L’azathioprineet la 6-mercaptopurine n’ont qu’un effet suspensif, les maladesrechutant à l’arrêt du médicament. Lorsqu’un arrêt de traitementest envisagé, il faut prendre en compte le risque de rechute et sesconséquences (difficultés passées à obtenir la rémission, risquesà long terme du traitement, notamment en matière d’affectionnéoplasique). Toutefois, l’efficacité d’un nouveau traitement parl’azathioprine chez les patients ayant rechuté à l’arrêt de ce traite-ment pour une autre raison que l’échec reste voisine de 80 %. Unpetit nombre de malades (5 % à 15 %) présentent des réactionsd’intolérance (éruption, troubles digestifs, céphalées, fièvres,myalgies, arthralgies, etc.) qui surviennent presque toujours dansle premier mois. En cas de pancréatite aiguë bien documentée,il est inutile de tenter une réintroduction du médicament oud’utiliser la 6-mercaptopurine, la rechute étant constante. Une




surveillance rapprochée de l’hémogramme durant le premiermois (tous les 7 jours) est nécessaire pour détecter une cyto-pénie précoce et sévère, souvent due à un exceptionnel déficitcomplet en thiopurine méthyltransferase (TPMT) : 0,3 % de lapopulation générale pour la forme homozygote, qui comporteun risque de pancytopénie précoce et sévère. Une diminutionprogressive des leucocytes, atteignant en moyenne 50 % du tauxde polynucléaires, et des lymphocytes est observée au cours de lapremière année de traitement, puis les taux se stabilisent. En casde diminution rapide des leucocytes ou des plaquettes durant leou les premiers mois, une forme hétérozygote de déficit en TPMTdoit être suspectée (elle est présente chez 11 % de la population)et peut être confirmée par une mesure de l’activité enzymatiqueou l’étude de son génotype. Il n’est pas nécessaire de faire sys-tématiquement ces mesures avant de débuter le traitement ; cestests sont coûteux, limités à quelques laboratoires, et l’absence dedéficit en TPMT ne met pas à l’abri d’un accident hématologiquesévère. En cas de déficit partiel, un ajustement de la posologiepeut être suffisant, à la condition d’une surveillance très stricte.Même en l’absence de déficit enzymatique, des accidents tardifssévères restent possibles, justifiant une surveillance régulière (tousles mois, puis tous les trois mois) tout au long du traitement. Latoxicité hépatique de l’azathioprine et de la 6-mercaptopurine estrare (environ 1 %) et peut s’exprimer sous forme d’une hépatite(le plus souvent cytolytique), d’une péliose ou une hyperplasienodulaire régénérative, justifiant une surveillance des testshépatiques tous les trois mois. Lorsque les tests hépatiques sontpeu perturbés, on peut tenter de maintenir le traitement, endiminuant la posologie. L’hyperplasie nodulaire régénérative estune complication rare (le risque est voisin de 1 % des cas aprèsdix ans de traitement), plus fréquente chez l’homme [88]. Elle setraduit par des anomalies mineures des tests hépatiques, unethrombopénie ou une hypertension portale. Le diagnostic estporté par la biopsie hépatique avec colorations spéciales pourfaciliter l’identification des nodules. Le risque d’infection oppor-tuniste, très faible en cas de traitement isolé par l’azathioprine àla posologie usuelle, ne justifie pas de traitement prophylactique.La survenue d’une fièvre, d’un rash cutané, d’une cytopéniebrutale, d’une pneumopathie interstitielle ou une exacerbationbrutale des signes digestifs doit faire rechercher une infectionà CMV ou à Epstein-Barr virus (EBV). La principale réticenceà l’utilisation de l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine est lacrainte de favoriser l’apparition d’affections malignes. La cohorteCESAME réalisée en France retrouve un risque de maladieslymphoprolifératives multiplié par 5 [89]. Ce risque est particuliè-rement augmenté chez les hommes, âgés de plus de 65 ans dont laMICI évolue depuis longtemps [89]. En théorie, l’azathioprine oula 6-mercaptopurine sont contre-indiqués au cours de la grossesseet devraient être interrompus dans les trois mois précédant laconception, chez l’homme comme chez la femme. Il existe eneffet un risque tératogène chez l’animal et de rares observationsd’immunosuppression sévère chez des nouveau-nés ont aussi étérapportées. On a cependant l’expérience de plusieurs centainesde grossesses sous azathioprine chez des transplantées rénalesou dans des maladies auto-immunes, et quelques séries chez desmalades ayant une MICI, sans effet sur le taux de malformationsni incident particulier. Chez les malades dont l’indication estindiscutable, il est donc possible de maintenir l’azathioprine,après avoir clairement expliqué l’enjeu à la malade. En cas degrossesse imprévue chez une malade recevant de l’azathioprine,il n’est pas justifié de conseiller son interruption. L’associationde l’azathioprine ou de la 6-mercaptopurine à l’allopurinolaugmente les risques de toxicité, notamment hématologique.

InfliximabSeul l’IFX a une autorisation de mise sur le marché (AMM)

datant du 28 février 2006 dans la « RCH active modérée à sévèrechez les patients qui n’ont pas répondu de manière adéquateà un traitement conventionnel comprenant les corticoïdes etl’azathioprine ou la 6-mercaptopurine, ou chez lesquels ce trai-tement est contre-indiqué ». Cette AMM a été obtenue suiteà la publication des essais ACT 1 et 2 qui ont inclus chacun364 malades avec une RCH modérée à sévère active sur le planclinique (score Mayo entre 6 et 12) et endoscopique (sous-score

Mayo endoscopique de plus de 2) malgré un traitement par corti-coïdes (dose quotidienne orale de plus de 40 mg/j de prednisoloneou équivalent durant au minimum 2 semaines ou une semaine parvoie intraveineuse) et/ou azathioprine/6-mercaptopurine (ACT 1et 2) et/ou aminosalicylés (ACT 2 uniquement). À la 8e semaine, lestaux de rémissions cliniques étaient également significativementplus élevés dans les groupes IFX 5 mg/kg (36,4 %) et IFX 10 mg/kg(29,8 %) que dans le groupe placebo (10,2 % ; p < 0,001 versus pla-cebo). Ces chiffres étaient respectivement de 29,8, 36,4 et 13,1 %à la semaine 30 (p < 0,001 versus placebo). L’IFX était égalementplus efficace en termes de cicatrisation muqueuse endoscopique,de qualité de vie et du nombre d’hospitalisations [41].

CiclosporineSon efficacité a été montrée pour les poussées sévères et/ou cor-

ticorésistantes de RCH [80]. Les malades non améliorés aux 5e à7e jours de corticoïdes intraveineux peuvent être traités par ciclo-sporine intraveineuse continue, à la posologie de 2 mg/kg par jour,les posologies plus fortes de 4 mg/kg, initialement recomman-dées, ne semblent pas apporter de bénéfice en termes d’efficacité.Soixante à 80 % des patients répondent à la ciclosporine. Ils sontensuite maintenus 3 à 6 mois sous ciclosporine orale (Neoral®).On observe cependant, dans près d’un cas sur deux, une rechutede la maladie dans l’année qui suit. Afin de réduire la fréquence deces rechutes, il est recommandé d’associer l’azathioprine, débutéedès que la rémission est obtenue. Aucune étude n’a été réaliséeavec la ciclosporine par voie orale dans les formes chroniquesactives de RCH. Les effets indésirables les plus fréquemmentobservés au cours des MICI ont été des paresthésies (26 %),une hypertrichose (13 %), une hypertension artérielle (13 %), destremblements (7 %), une insuffisance rénale modérée (6 %), desnausées ou vomissements (6 %), des céphalées (5 %), des infec-tions (3 %), des anomalies hépatiques (3 %) ou une hypertrophiegingivale (2 %). Ces effets indésirables ont été fréquents, mais ilssont le plus souvent bénins et réversibles. Parmi les complicationsiatrogènes sévères, on retrouve des crises d’épilepsie en cas desurdosage favorisé par l’hypocholestérolémie (fréquente dans lescolites graves), des sepsis sévères ou des infections opportunistes(aspergillose, pneumocystose, infection à cytomégalovirus), dontcertains ont été fatals. La surveillance du traitement doit compor-ter le dosage de la créatininémie (une élévation de 25 % parrapport au taux basal indique une toxicité et doit inciter à réduirela posologie), des tests hépatiques, la mesure de la kaliémie. Ledosage de ciclosporinémie est d’intérêt plus discuté, de même quele moment de la mesure lorsque le médicament est donné par voieorale.

AdalimumabPeu de données sont disponibles à l’heure actuelle sur l’efficacité

de l’adalimumab (ADA) dans la RCH. Reinisch et al. ont com-paré, dans le cadre d’un large essai contrôlé randomisé, l’efficacitéà 8 semaines de deux bras de traitement d’induction : ADA160 mg/80 mg ou 80 mg/40 mg par rapport au placebo [90]. Lesrésultats sont globalement décevants par rapport aux donnéesobtenues avec l’IFX même si le schéma d’induction 160 mg/80 mginduisait chez 18,5 % des patients une rémission, comparé à 9 %dans le groupe placebo [90]. La différence de réponse à 8 semainesn’était pas significative quel que soit le schéma d’induction parrapport au placebo. Ces résultats posent la question d’une évalua-tion peut-être trop précoce dans cette étude et de doses peut-êtretrop faibles. Les résultats à 1 an de ces patients sont attendus. Unessai espagnol a tenté d’évaluer l’efficacité d’un traitement parADA chez 30 patients en échec ou intolérants à l’IFX dans la RCH ;10 et 26,7 % des patients étaient en rémission respectivement à la4e et la 12e semaine tandis que 53,3 et 60 % répondaient au traite-ment aux semaines 4 et 12 respectivement [91]. À l’heure actuelle,l’ADA pourrait être utilisé en cas d’échec ou d’intolérance de l’IFX.Rappelons toutefois que l’ADA n’a toujours pas, à l’heure où nousécrivons, l’AMM dans la RCH en France.

Autres thérapiesLe méthotrexate, le tacrolimus n’ont, à l’heure actuelle, pas leur

place dans le traitement de la RCH tandis que les probiotiquesjouent un rôle dans le traitement d’entretien des pochites.




Traitement chirurgicalLe but du traitement chirurgical de la RCH est d’enlever

l’ensemble de la muqueuse colorectale atteinte (ou susceptiblede le devenir), en réalisant une coloproctectomie totale. Troisinterventions sont actuellement indiquées dans la RCH : lacoloproctectomie totale avec AIA sur réservoir en J, la coloproc-tectomie totale avec iléostomie définitive et la colectomie totaleavec anastomose iléorectale (AIR).

Anastomose iléoanale avec réservoir en JPrincipes généraux

Il s’agit aujourd’hui de l’intervention de référence dans le trai-tement chirurgical de la RCH [92]. Elle permet d’arriver au doubleobjectif d’ablation de l’ensemble de la muqueuse colorectaleatteinte et de conservation de la fonction sphinctérienne. Lacontre-indication principale de l’AIA est l’existence d’un mauvaisétat sphinctérien. Un désir de grossesse chez une femme jeune doitaujourd’hui faire reconsidérer la réalisation d’une AIA. Il existeun risque important de diminution de la fertilité par rapport auxfemmes non opérées ou avec AIR, probablement en rapport avecles adhérences tubaires dues à la dissection pelvienne. C’est pour-quoi, chez une femme jeune désirant une grossesse, la réalisationd’une AIR, même temporaire, doit être envisagée si le rectum estconservable.

Techniques chirurgicalesL’intervention est habituellement faite en plusieurs temps :

• colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie ;• puis proctectomie complémentaire avec AIA et maintien de

l’iléostomie de protection ;• puis fermeture de cette iléostomie six semaines plus tard.

Dans les cas plus favorables, en dehors de l’urgence, c’est-à-direpour une RCH chronique, sans colite grave, une intervention endeux temps est le plus souvent possible. Dans les centres experts,la laparoscopie est la technique chirurgicale de référence vu lebénéfice potentiel de la laparoscopie en termes de reprise du tran-sit intestinal, de réalimentation, de douleurs postopératoires et dedurée d’hospitalisation [93].

Iléostomie définitiveLa coloproctectomie totale avec iléostomie définitive permet

aussi d’obtenir la guérison de la maladie, mais au prix très lourd dusacrifice définitif de la fonction sphinctérienne. Même si elle gué-rit en théorie le patient de manière définitive, le retentissementpsychologique de cette opération reste majeur et environ 25 %des patients supportent mal sur un plan social leur iléostomie. Deplus, les problèmes spécifiques de celles-ci (prolapsus, éventrationpéristomiale), qui concernent environ 30 % des patients, altèrentconsidérablement la qualité de vie. L’arrivée de l’AIA a quasimentfait disparaître cette intervention qui reste uniquement indiquéeaujourd’hui dans les échecs de l’AIA, et en cas de cancer du trèsbas rectum.

Colectomie totale avec anastomose iléo-rectaleCette intervention, qui conserve le rectum, expose à un risque

de poursuite évolutive de la maladie sur la muqueuse restanteet à la survenue de complications telles que le développementd’une microrectie ou l’apparition d’une dysplasie, voire d’un can-cer rectal. Malgré ces limites, l’AIR garde probablement de raresindications dans le traitement chirurgical de la RCH. En effet, ils’agit d’une intervention beaucoup plus simple techniquement,ne nécessitant pas d’iléostomie temporaire de protection. Elle peutêtre envisagée chez les sujets âgés ou à haut risque chirurgical.De plus, la conservation du rectum, possible en cas d’absenced’atteinte endoscopique rectale sévère et si l’appareil sphinctérienest satisfaisant, permet d’obtenir un résultat fonctionnel meilleurque celui de l’AIA. Après AIR, si environ 50 % des patients ontun résultat fonctionnel satisfaisant (moins de quatre selles parjour), environ 25 % conservent une rectite chronique nécessitantun traitement local permanent, et 25 % ont des poussées aiguësrécidivantes. Chez ces derniers, le résultat fonctionnel est souvent

médiocre, faisant discuter à plus ou moins long terme une proctec-tomie secondaire (avec AIA). Le risque de cancer rectal impose unesurveillance endoscopique avec biopsies à vie. Ce risque, qui aug-mente avec le temps, est évalué à 13 %, 25 ans après AIR. Au total,le développement progressif d’un microrectum, l’existence d’unerectite invalidante, ou la crainte d’une dégénérescence amènentenviron 20 à 50 % des patients à subir une proctectomie secon-daire dix ans après AIR. Il est cependant licite de proposer, àla place d’une iléoanale, une anastomose iléorectale en cas derectum conservable (sans microrectie ni rectite active sévère enendoscopie) chez les sujets ayant une fonction sphinctériennealtérée, notamment chez les patients âgés de plus de 70 ans, encas de doute diagnostique avec une MC ou chez les femmes jeunesdésireuses d’une grossesse.

Indications de la chirurgieGlobalement, on considère qu’environ 30 à 40 % des patients

ayant une RCH avec atteinte étendue colorectale seront un jouropérés. La chirurgie est à discuter lors de l’évolution d’une coliteaiguë grave (CAG). L’intervention réalisée est une colectomiesubtotale avec double iléostomie et sigmoïdostomie indiquéed’emblée en cas de forme compliquée de CAG avec hémorragieprofuse, perforation, ou mégacôlon toxique. La chirurgie peut êtreréalisée également en semi-urgence, après échec du traitementmédical intensif de première ligne (corticothérapie intraveineuse)ou de deuxième ligne (ciclosporine ou infliximab). Le choix durétablissement de la continuité digestive se fera ensuite entresurtout entre AIA et AIR, en fonction du patient et de l’état du rec-tum restant. La chirurgie peut être également proposée en cas deformes résistantes au traitement médical, avec poussées itératives,ou en cas de RCH évoluant depuis longtemps, avec développe-ment progressif d’une microcolie et d’une microrectie ou pourles patients présentant soit un cancer colorectal avéré, soit unedysplasie (cf. section RCH, dysplasie et cancer).

Résultats et complications de la chirurgieLa mortalité est quasi nulle dans les centres spécialisés. L’AIA

reste exposée à plusieurs complications postopératoires (principa-lement septiques et mécaniques) et à long terme (pochite surtout)qui peuvent diminuer le résultat fonctionnel et conduire dans derares cas à la perte du réservoir et à l’iléostomie définitive [92, 94].

Le sepsis pelvien et la fistule anastomotique représentent deuxcomplications postopératoires redoutables par leur répercussionsur le résultat fonctionnel à distance. Leur traitement est surtoutpréventif par réalisation d’une iléostomie de protection tem-poraire. Le taux de sepsis pelviens varie suivant les études etl’expérience de l’équipe chirurgicale. Il était de 23 % dans une sérierécente où une analyse multivariée retrouvait comme seul facteurindépendant prédictif de sepsis une corticothérapie préopéra-toire supérieure à 40 mg/j (risque relatif [RR] : 3,8) [95]. Le patientdoit être prévenu qu’après fermeture de l’iléostomie temporaire,le résultat fonctionnel (nombre de selles/24 heures, continencediurne et nocturne, impériosité, etc.) s’améliore très progressive-ment au cours de la première année postopératoire. Au début,il n’est pas rare d’observer un nombre de selles de 8 à 10 par24 heures, avec quelques épisodes de fuites nocturnes, une impé-riosité, et enfin une mauvaise discrimination gaz-selles. Dans unesérie portant sur plus de 1300 patients, le résultat fonctionnelétait de 6,5 selles en moyenne par 24 heures (dont une la nuit),avec une continence jugée parfaite chez 54 % des patients et avecquelques petites fuites dans 39 % des cas, et enfin 7 % de patientsse plaignaient d’une véritable incontinence [94]. Une informationclaire, loyale et appropriée concernant les conséquences de lachirurgie doit être délivrée, en précisant notamment que lespatients ne récupéreront jamais un transit véritablement normal.Globalement, dans 10 % à 20 % des cas, malgré un résultat opéra-toire techniquement satisfaisant, le résultat fonctionnel définitifreste médiocre, soit du fait d’un nombre trop élevé de selles, soitdu fait d’épisodes d’incontinence nocturnes et diurnes, soit d’uneimpériosité invalidante [95].

Les sténoses anastomotiques et les sepsis pelviens chroniquesapparaissent chez 5 à 10 % des patients dans les premiersmois postopératoires, et sont source de détérioration du résultat




fonctionnel, avec augmentation du nombre des selles et incon-tinence. Les troubles sexuels sont rares après AIA (2 à 3 %), etleur traitement est préventif par une dissection soigneuse durectum lors de l’AIA évitant de léser les plexi nerveux périrec-taux. En ce qui concerne la grossesse et l’accouchement pourune patiente ayant une AIA fonctionnelle, une étude récente amontré que tant la grossesse (à partir du cinquième mois) quel’accouchement (autant par voie basse que par césarienne) entraî-naient une altération transitoire du résultat fonctionnel (avecsurtout augmentation du nombre de selles par 24 heures). Enrevanche, la grande majorité des patientes retrouvaient en seule-ment quelques semaines une fonction identique à celle observéeavant la grossesse. Ainsi, il n’est pas licite d’imposer une césa-rienne à une patiente ayant une iléoanale. En revanche, afin deprotéger au mieux la fonction sphinctérienne, il est probable-ment préférable d’éviter une voie basse s’il y a un risque élevéd’épisiotomie ou de forceps [96]. La pochite, caractérisée par uneinflammation non spécifique du réservoir, est la plus fréquentedes complications. L’occlusion du grêle sur bride est fréquenteaprès AIA. Dix ans après l’AIA, 30 % des patients auront pré-senté au moins un épisode d’occlusion sur bride, le plus souventrésolutif par traitement médical (sonde nasogastrique en aspira-tion), mais nécessitant une laparotomie chez un quart d’entreeux. Le patient doit être clairement informé de ce risque. Plu-sieurs études ont évalué la qualité de vie après AIA. La plusgrande série publiée à ce jour portant sur plus de 1800 patientsa montré que cette qualité de vie était bonne chez plus de85 % des patients, 12 à 14 % d’entre eux ayant des restrictionssociales, sexuelles ou professionnelles. À long terme, le risqued’échec de l’intervention avec perte du réservoir et iléostomiedéfinitive varie entre 5 et 9 % à dix ans suivant les séries. Lesraisons principales de la perte du réservoir sont en premierlieu un sepsis pelvien chronique (avec ou sans fistule), puisun mauvais résultat fonctionnel avec incontinence majeure, etenfin plus rarement une pochite réfractaire ou une MC mécon-nue.

Une publication récente a clairement démontré l’influencede l’expérience du centre chirurgical sur les résultats postopéra-toires [97]. Ainsi un centre qui réalise plus de 11 AIA par an (parrapport à moins de 4/an) a une mortalité opératoire de 0,7 % encas de centre à gros volume contre 4 % en cas de centre de faiblevolume (p > 0,0001). De même, la morbidité était plus importantedans les centres de faible volume, mais de manière non significa-tive [97].

� Situations spécialesPochites

Il s’agit de la complication la plus fréquente après proctoco-lectomie avec AIA sur réservoir en J. Elle est retrouvée dans prèsde la moitié des cas à dix ans dans certaines séries [98]. Aprèsproctocolectomie et AIA sur réservoir en J, le nombre de selles quo-tidiennes varie de 4 à 8. Elles sont souvent molles ou liquides [49].Le diagnostic de pochite repose sur la présence de symptômes(augmentation du nombre de selles parfois sanglantes, ténesme,impériosité, inconfort pelvien, crampes abdominales, etc.), delésions endoscopiques et d’anomalies histologiques non spéci-fiques rappelant celles de la RCH [49]. L’examen endoscopiquede la poche doit être au mieux réalisé par un gastroscope. Ildoit examiner l’iléon en amont de la poche ainsi que la pocheen elle-même et rechercher la présence d’une muqueuse rec-tale résiduelle. Les diagnostics de pochite secondaire à une MC,d’ischémie, de pochite collagène, d’infection à C. difficile, de CMVou d’atteinte iatrogène due à la prise d’AINS doivent être éli-minés [49]. D’autres diagnostics peuvent être évoqués tels que lesyndrome de la poche irritable ou l’inflammation d’un fragmentde muqueuse rectale résiduelle après la chirurgie (appelée cuf-fitis par les Anglo-Saxons) qui correspond à une récidive de laRCH. L’instrument de mesure le plus utilisé dans les essais cli-niques est le Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) qui définitla pochite comme un PDAI supérieur ou égal à 7, une amélio-ration comme une diminution d’au moins trois points et une

rémission comme un PDAI inférieur à 3 [99]. Certains facteurs sontévoqués comme à risque de développer une pochite : la CSP, laprésence de manifestations extradigestives, une atteinte exten-sive de la RCH préalable à la chirurgie ou l’absence de tabagismeactif [99].

Parmi les pochites actives, on peut distinguer les pochites aiguësou chroniques selon que la durée des symptômes est supérieureou non à quatre semaines. Un pochite est dite récidivante s’ilexiste au moins trois récidives par an. On retrouve jusqu’à 10 % depochites chroniques nécessitant un traitement au long cours tan-dis qu’une faible proportion de patients développent une pochiteréfractaire. Les pochites récidivent dans près de 50 % des cas. Lesprincipales complications des pochites sont les abcès, les sténoses,les fistules, voire de rares cas d’adénocarcinomes [99]. Les antibio-tiques représentent le traitement de première ligne des pochitesaiguës avec une grande efficacité. La ciprofloxacine semble letraitement le plus efficace, mais le métronidazole ou la rifaxi-mine ont montré également leur efficacité. D’autres alternativescomme l’érythromycine, l’association amoxicilline/acide clavula-nique ou la tétracycline peuvent être employées. Le budésonideen lavement ou per os pourrait être efficace dans le traitementdes pochites aiguës. Les probiotiques tels que le VSL#3 pré-viennent la rechute de la pochite. En cas de récidive de RCHsur la muqueuse rectale résiduelle, un traitement topique par 5-ASA semble efficace. En cas de pochite chronique ou réfractaireles immunosuppresseurs (azathioprine [AZA], 6-mercaptopurine[6MP], ciclosporine, tacrolimus, etc.) ou les anti-TNF peuvent êtreutiles [49, 99]. Le risque de dysplasie est de 1 % au niveau de la pochecomme de la muqueuse rectale restante. Le risque de dysplasie etde cancer est d’autant plus important que la colectomie a été réali-sée pour dysplasie ou cancer et nécessite une surveillance régulièrede la poche. Les patients colectomisés pour d’autres raisons sont àmoindre risque et il n’existe pas, à l’heure actuelle, de consensuspour la surveillance de la poche chez ces patients [49, 99].

GrossessePlus de 50 % des patientes atteintes de RCH voient leur maladie

diagnostiquée avant l’âge de 35 ans. Ainsi, près de 25 % de cesfemmes concoivent leur premier enfant après le diagnostic deRCH. La principale notion à retenir est de prévoir au maximumles grossesses pendant des périodes de rémission de la maladie. Eneffet, en cas de maladie en rémission, il semble que les patientesatteintes de RCH n’aient pas plus de risques de morbidités périna-tales que la population générale. A contrario, une maladie activeexpose à un risque augmenté de fausse couche, de prématuritéou d’hypotrophie à la naissance. Il est habituellement considéréque la grossesse n’influence pas de manière significative l’histoirenaturelle des MICI. L’activité de la MICI au moment de la concep-tion augmente le risque d’activité persistante pendant la grossesse.Ainsi, le risque de rechute au cours de la grossesse est d’environ20 à 25 % si la RCH est inactive au moment de la conception, maisd’au moins 50 % si la maladie est active au moment de la concep-tion. Pratiquement tous les médicaments utilisés pour traiterles MICI traversent le placenta. Les informations sur la sécuritéd’emploi des médicaments usuels sont résumées sur le Tableau 6et sur le site Internet du Centre de renseignement sur les agentstératogènes (CRAT). La prednisone et la prednisolone peuventêtre utilisées sans restriction particulière pour traiter la RCH chezla femme enceinte. Le fœtus n’est exposé qu’à environ 10 % dela dose maternelle en cas de traitement par ces deux stéroïdes. Enrevanche, la bétaméthasone et la déxaméthasone traversent lar-gement le placenta. On ne dispose pas, à ce jour, d’informationssur le budésonide à libération intestinale et colique. La sulfa-salazine et le 5-ASA administrés à des doses inférieures à 3 g/jn’ont aucun effet indésirable spécifique au cours de la grossesse.La sulfasalazine peut être responsable chez l’homme d’uneoligospermie, voire d’une azoospermie et majore le risque dedéficit en folates. Une supplémentation en acide folique (1 mg ×2/j) est donc nécessaire chez les femmes traitées par sulfasalazinedésireuses d’avoir un enfant et pendant la grossesse. En pratique,il est recommandé d’utiliser des doses de moins de 3 g/j. Lesquinolones, notamment la ciprofloxacine, sont contre-indiquées




Tableau 6.Médicaments et grossesse.

Classe thérapeutique Médicaments autorisés sans réserve Médicaments dont l’innocuitéest moins bien établie

Médicaments formellementcontre-indiqués

5-ASA Mésalazine < 3 g/j Mésalazine ≥ 3 g/j

Sulfasalazine

Corticoïdes Prednisone/prednisolone Budésonide

Immunosuppresseurs Azathioprine Méthotrexate

6-mercaptopurine

Ciclosporine Thalidomide

Anti-TNF Infliximab

Adalimumab

Antibiotiques Métronidazole Ciprofloxacine

Ralentisseurs du transit Lopéramide

TNF : tumor necrosis factor.

au cours de la grossesse du fait de leur arthropathogénicité chezl’animal. Le métronidazole, en prescription de courte durée (de 7 à10 jours), est sans danger. Il est idéal d’éviter la 6-mercaptopurineet l’azathioprine chez les femmes désireuses de grossesse et de lesstopper dans la mesure du possible trois mois avant la conception.Les risques iatrogènes sont néanmoins faibles et ils doivent êtremis en balance avec ceux, pour la mère et son fœtus, de rechute dela RCH pendant la grossesse. Si une grossesse se déclare chez unefemme traitée pour une indication légitime, ce médicament peutêtre maintenu sous réserve d’une surveillance, notamment de laleucocytose maternelle. Le méthotrexate est tératogène et respon-sable d’anomalies chromosomiques et d’avortements. Il y a unconsensus pour contre-indiquer formellement le méthotrexate aucours de la grossesse et discuter un avortement thérapeutique siune grossesse se déclare chez une femme recevant ce médicament.Les femmes traitées par méthotrexate doivent être informées dela nécessité d’utiliser une contraception efficace. Pour la pratique,on retient que chez une femme, compte tenu de la pharmacociné-tique du méthotrexate, un délai de quatre semaines est suffisantentre l’arrêt du méthotrexate et la conception. Pour un homme,le délai à respecter, entre la fin du traitement et la conception,est d’au moins un cycle complet de spermatogenèse, c’est-à-diretrois mois. La plupart des traitements anti-TNF-� utilisés ont unpassage transplacentaire qui augmente au cours de la grossesse :minime en début de grossesse et maximal au troisième trimestre(augmentation linéaire). Le consensus européen préconise l’arrêtdu traitement par anti-TNF-� au cours du troisième trimestre dela grossesse. La ciclosporine n’est pas tératogène, mais elle exposeà un risque de néphropathie tubulaire chez le fœtus commechez ma mère. Le lopéramide peut être prescrit au cours de lagrossesse, mais il faut éviter de le prescrire à fortes doses les joursprécédant l’accouchement du fait d’un risque d’occlusion chez lenouveau-né.

Particularités pédiatriquesLa sémiologie clinique et endoscopique de la RCH est identique

à celle de l’adulte, tout comme le bilan biologique (recherchede pANCA et d’anti-saccharomyces cerevisiae antibodies). Les consé-quences nutritionnelles de la RCH sont le plus souvent au secondplan. Si un amaigrissement est présent chez deux tiers des enfantsau moment du diagnostic, un retard statural n’est noté que dans5 % des cas environ ; il est habituellement dû à des apports calo-riques insuffisants.

Les anomalies nutritionnelles sont d’autant plus marquées quela maladie est plus évolutive et atteint la totalité du cadre colique,ce qui est plus fréquent chez l’enfant et l’adolescent que chezl’adulte. Elles sont représentées par : une anémie mixte par carencemartiale et lié au syndrome inflammatoire ; une hypoalbuminé-mie et une créatorrhée massive ; des troubles hydroélectrolytiques(hyponatrémie, hypokaliémie), provoqués par les pertes fécalesd’eau et d’électrolytes.

Les principes du traitement sont similaires à ceux de l’adulte,avec une utilisation de plus en plus fréquente de l’azathioprine encas de forme corticodépendante ou avec des rechutes fréquentes.Il faut néanmoins garder à l’esprit le risque de cancérisationcolique après dix ans d’évolution, qui, à l’évidence, touche plusvolontiers les sujets dont la RCH a débuté tôt dans l’enfance.L’efficacité de l’infliximab dans les formes sévères ou cortico-dépendantes de RCH a été démontrée chez l’enfant, ainsi quecelle de la ciclosporine dans les cas de colite sévère. Tout commechez l’adulte, l’utilisation concomitante de l’azathioprine, ou encas d’inefficacité, du méthotrexate, permet de maintenir au longcours la rémission induite initialement par la ciclosporine, dontla fréquence et la gravité des effets indésirables ne permettent pasl’utilisation prolongée au-delà des quelques mois de délai néces-saires pour observer l’efficacité de l’azathioprine.

En cas de colite extensive menacant le pronostic vital,d’échec de l’infliximab ou de la ciclosporine, d’inefficacité del’azathioprine ou du méthotrexate en relais de la ciclosporine,d’apparition de lésions précancéreuses, il est alors nécessaire deréaliser une colectomie totale, avec conservation du rectum etanastomose iléorectale en un ou deux temps. L’AIA est peu uti-lisée en Europe par les équipes de chirurgie pédiatrique, d’autantqu’elle est associée chez la femme à une multiplication par 3 durisque d’infertilité.

“ Points essentiels

• La RCH est une maladie inflammatoire chronique intes-tinale évoluant le plus souvent par poussées, atteignantconstamment le rectum et, de facon variable, le côlon sansintervalle de muqueuse saine.• Sa physiopathologie est mal connue, mais résulteraitd’une interaction entre le système immunitaire de l’hôteet le microbiote, favorisée par des facteurs environnemen-taux chez des patients prédisposés génétiquement.• Le diagnostic positif de RCH est réalisé à l’aide d’unfaisceau d’arguments cliniques, endoscopiques et histo-logiques.• Les principales complications aiguës sont le mégacôlontoxique, la perforation et l’hémorragie digestive sévère.• Le cancer colorectal est la complication à long termela plus redoutée et survient d’autant plus que la maladieest étendue, qu’elle dure depuis longtemps et qu’elle estassociée à une cholangite sclérosante primitive.• À l’ère des biothérapies, la cicatrisation muqueuse endo-scopique, corrélée à une évolution favorable de la maladie,doit rester un des principaux objectifs des traitements.




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A. Buisson, MD.Pôle des maladies de l’appareil digestif et hépatobiliaire, CHU Estaing de Clermont-Ferrand, Université d’Auvergne, 1, place Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France.Microbes, intestins, inflammation et susceptibilité de l’hôte, UMR Inserm/Université d’Auvergne U1071 USC-INRA 2018, Clermont Université, 63000 Clermont-Ferrand, France.Inserm U954 et Service d’hépatogastroentérologie, CHU de Nancy, Université Henri Poincaré, 1, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France.

G. Bommelaer, MD.Pôle des maladies de l’appareil digestif et hépatobiliaire, CHU Estaing de Clermont-Ferrand, Université d’Auvergne, 1, place Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France.Microbes, intestins, inflammation et susceptibilité de l’hôte, UMR Inserm/Université d’Auvergne U1071 USC-INRA 2018, Clermont Université, 63000 Clermont-Ferrand, France.

L. Peyrin-Biroulet, MD, PhD ([email protected]).Inserm U954 et Service d’hépatogastroentérologie, CHU de Nancy, Université Henri Poincaré, 1, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Buisson A, Bommelaer G, Peyrin-Biroulet L. Rectocolite hémorragique : épidémiologie, physiopathologie,diagnostic, histoire naturelle et stratégie thérapeutique. EMC - Gastro-entérologie 2012;7(4):1-19 [Article 9-059-A-10].

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