5e Congrès de Médecine d'urgence de l’HSCM 

Le 22 mai 2015 7h50­8h     Mot de bienvenue 

 

8h­8h15     Vos interventions sont­elles justifiées ? Isabelle Montplaisir M.D. 

 8h15­9h00   Bloc Embolie pulmonaire   Modérateur  François Bertrand M.D. 8h15­8h45  Les D‐Dimers, matière à réflexion 

Thrombolyse en EP : pour qui ? EP sous‐segmentaires: faut‐il les rechercher ? Faut‐il les traiter ? Jean­Marc Chauny M.D. 

8h45­9h00   Thrombophlébite superficielle : qui investiguer ? qui traiter ?       Alexandre Faguy M.D. R4 MUS  

9h00­9h50   Bloc Échographie au Département d’urgence Modérateur  Michel Garner M.D. 9h00­9h15  L'échographie ciblée dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire       Eric Piette M.D. 9h15­9h30  Évaluation de l'hypovolémie par ÉDU       Julie St­Cyr Bourque M.D. 9h30­9h45   ÉDU oculaire 

Julie St­Cyr Bourque M.D. 9h45­9h50  Position du Collège des Médecins concernant l'ÉDU avancée       Michel Garner M.D. 

9h50­10h10  Pause    Modératrice  Marie­Michelle Robert M.D. 

10h10­10h55   Bloc Pharmacologie   10h10­10h25  Ce qu’on peut mettre dans un nez:  Fentanyl, naloxone, kétamine...       François Bertrand M.D. 10h25­10h40  Kétamine à dose sous­dissociative pour la douleur       Raoul Daoust M.D. 10h40­10h55  Anti­émétiques: lequel est le meilleur ?       Parand Rezaeifar M.D. Modératrice  Vérilibe Huard M.D. 

10h55­11h25   Bloc Microbiologie   10h55­11h10  Lignes directrices sepsis: quoi de neuf ?       Eric Notebaert M.D. 11h10­11h25  Fièvre retour de voyage: nouveautés en maladies tropicales       Michèle­Alexandra Labrecque M.D.   

11h25­12h10    Bloc Neurologie  11h25­11h35  Encéphalite NMDA: comment reconnaître cette nouvelle entité clinique ?   Michel Garner M.D. 11h35­11h50  Révolution dans le traitement des ACV ?   Michel Garner M.D. 11h50­12h05  Nouveautés dans le traitement des  migraines        Jean‐Daniel Cliche M.D.  

12h05­13h05   Lunch Modératrice  Michèle­Alexandra Labrecque M.D. 

13h05­13h55   Bloc Divers 13h05­13h35  Trucs pratiques   Éric Lalonde M.D., François Scarborough M.D., Dominique Ménard M.D. R3 MF 

MU 13h35­13h55  Nouvelles ressources en ligne       Judy Morris M.D., Véronique Castonguay M.D., Ann­Marie Lonergan M.D. 

13h55­14h50  Bloc réanimation  13h55­14h10   REBOA: pour qui et comment ?        Éric Piette M.D. 14h10­14h50  Bloc Nouveautés en Réanimation       Judy Morris M.D., Catalina Sokoloff M.D., Magdalena Duniewicz M.D. 

14h50­15h10  Pause Modérateur  François Bertrand M.D. 

15h10­15h40   Bloc Cardiologie 15h10­15h25  Lignes directrices AHA pour le NSTEMI: quoi de neuf ?   Vérilibe Huard M.D. 15h25­15h40  Dissection aortique: nouvelles recommandations sur la prise en charge       Marie­Michelle Robert M.D. Modérateur  Jean­Marc Chauny M.D.   

15h40­16h40   Bloc Voies aériennes / ventilation 15h40­15h55   ET CO2: un signe vital sous­utilisé       Éric Notebaert M.D. 15h55­16h25  Intubation difficile: quels sont les meilleurs choix ? Débat   Raoul Daoust M.D., Frédéric Lemaire M.D. 16h25­16h40  Delayed sequence intubation: pour qui et comment ?       Magdalena Duniewicz M.D.  

16h40     Mot de la fin 

Comité organisateur Michel Garner M.D., président François Bertrand M.D. Jean‐Marc Chauny M.D. Vérilibe Huard M.D. Michèle‐Alexandra Labrecque M.D. Marie‐Michelle Robert M.D. 

 

5 

VOS INTERVENTIONS SONT-ELLES JUSTIFIÉES ? Dre Isabelle Montplaisir

 

Il existe un courant de pensée selon lequel le corps médical en fait trop: trop d'investigations, trop de traitements. En 2011, l’American Board of Internal Medicine Fondation (ABIM) a lancé la campagne Choosing Wisely www.choosingwisely.org aux États-Unis. Choisir avec soin www.choisiravecsoin.org est la version francophone de la campagne Choosing Wisely Canada www.choosingwiselycanada.org. Ces campagnes visent à identifier les examens ou les interventions sur lesquels nous devrions nous interroger afin de faire des choix judicieux en vue d’assurer des soins de qualité et de contrer le « surdiagnostic » et le « surtraitement ». Plusieurs associations médicales ont participé à ces campagnes en élaborant des listes d’examens et de traitements couramment utilisés, dont la nécessité n’est pas prouvée, et qui pourraient exposer les patients à des préjudices inutiles. Voici certaines de leurs recommandations. Traumatologie • Éviter d’utiliser de façon routinière la tomodensitométrie « du corps au complet » chez les

patients qui ont subi un traumatisme systémique mineur ou unique. • Éviter l’imagerie pour des traumatismes crâniens mineurs, sauf s’il y a des signaux d’alarme. Radiologie • Éviter l’imagerie pour une lombalgie, sauf en présence de signaux d’alarme. • Éviter l’imagerie pour un mal de tête sans complication, sauf s’il y a des signaux d’alarme. • Ne pas recourir aux études de neuro-imagerie (TDM, IRM ou Doppler carotidien) pour

l’évaluation d’une simple syncope chez les patients dont l’examen neurologique est normal. • Éviter les angioscans pulmonaires chez les patients présentant une faible probabilité pré-test

d’embolie pulmonaire et ayant un score de PERC ou un D-dimère négatif. • Chez les patients avec une faible probabilité pré-test de TPP, obtenir un D-Dimère (ELISA)

comme test diagnostic initial; ne pas obtenir un examen d’imagerie comme examen initial. • Éviter les angioscans pour diagnostiquer les embolies pulmonaires chez les jeunes femmes

qui ont une radiographie pulmonaire normale; considérer plutôt une scintigraphie V/Q. • Éviter la TDM abdominale chez les jeunes patients en santé (<50 ans), connus pour des

lithiases urinaires, présentant des symptômes compatibles avec une colique néphrétique non compliquée.

• Ne pas recommander d’examen de contrôle pour les kystes ovariens sans répercussion clinique.

Urinaire • Ne pas faire de culture d’urine à moins d’avoir des signes et symptômes clairs d’infection

urinaire. • Ne pas utiliser d’antimicrobiens pour traiter la bactériurie chez les personnes âgées à moins

d’être en présence de symptômes d’infection urinaire. • Éviter d’utiliser les fluoroquinolones en traitement de première ligne pour les infections

urinaires non compliquées chez la femme. • Éviter d’installer des sondes urinaires à l’urgence pour suivre la diurèse chez les patients

stables qui peuvent uriner ou pour le confort du patient ou du personnel.

 

6 

Cardiologie • Ne pas mesurer la myoglobine ou les CK-MB pour diagnostiquer l’infarctus, utiliser plutôt la

troponine. Transfusion • Éviter l’administration de transfusions en ne s’appuyant que sur un seuil d’hémoglobine

établi de façon arbitraire. • Éviter de transfuser plus d’un culot globulaire à la fois chez un patient stable ne saignant

pas. • Ne pas administrer, sans indication appropriée, des colloïdes pour la réanimation volémique. Analgésie • Ne pas prescrire d’anti-inflammatoires non stéroïdiens aux personnes souffrant

d’hypertension, d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale chronique, peu importe la cause.

• Éviter d’utiliser les émollients fécaux sans autre agent pour prévenir la constipation causée par les analgésiques opioïdes.

• Éviter de prescrire des opiacés pour des douleurs lombaires aigues sans avoir fait une évaluation et un essai d’autres alternatives de traitement.

Infections respiratoires • Ne pas diagnostiquer ou traiter l’asthme sans faire de spirométrie. • Éviter de prescrire des antibiotiques pour la sinusite non compliquée. Allergie • Ne pas prescrire de façon routinière des produits de contraste hypo ou iso-osmolaires et ne

pas prétraiter avec des corticostéroïdes et des antihistaminiques les patients qui ont une histoire d’allergie aux fruits de mer et qui nécessitent l’utilisation de produits de contraste.

• Ne pas surutiliser les antibiotiques non-betalactames chez les patients avec une histoire d’allergie à la pénicilline sans faire une évaluation appropriée.

Dermatologie • Après un drainage, éviter les antibiotiques et les cultures de plaie chez les patients se

présentant à la salle d’urgence avec des abcès non-compliqués et chez qui un suivi médical adéquat est prévu.

• Ne pas utiliser les bains tourbillon pour le traitement des plaies. Divers • Éviter de débuter la réhydratation intraveineuse avant d’avoir tenté la réhydratation orale à

l’urgence dans les cas non compliqués de déshydratation légère à modérée chez l’enfant. • Ne pas utiliser de contentions physiques pour gérer l’agitation des personnes âgées

hospitalisées qui présentent un délirium. • Ne pas prescrire une vitesse de sédimentation pour rechercher l’inflammation chez un

patient avec un diagnostic imprécis. Prescrire une Protéine C Réactive pour détecter l’inflammation aigue.

• Ne pas prescrire de télémétrie à l’extérieur des soins intensifs sans utiliser un protocole qui en établi les règles d’utilisation.

Un autre site très intéressant pour mesurer la pertinence de vos interventions est le site www.TheNNT.com. Vous y retrouverez les Number Needed to Treat (NNT) et Number Needed to Harm (NNH) de diverses interventions. L’institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a également publié en 2014 un guide sur l’usage judicieux des analyses biomédicales.

 

7 

LES D-DIMERS, MATIÈRE À RÉFLEXION Dr Jean-Marc Chauny

 

La présentation numérisée du Dr Jean-Marc Chauny sera disponible sur le site web du congrès.

   

 

8 

THROMBOLYSE EN EP : POUR QUI ? Dr Jean-Marc Chauny

 

La présentation numérisée du Dr Jean-Marc Chauny sera disponible sur le site web du congrès.

   

 

9 

EP SOUS-SEGMENTAIRE : FAUT-IL LES RECHECHER ? FAUT-IL LES TRAITER ?

Dr Jean-Marc Chauny  

 

 

La présentation numérisée du Dr Jean-Marc Chauny sera disponible sur le site web du congrès.  

   

 

10 

THROMBOPHLÉBITE SUPERFICIELLE : QUI INVESTIGUER ? QUI TRAITER ? Dr Alexandre Faguy

 

Certaines thrombophlébites superficielles (TPS) évoluent en thrombophlébite profonde (TPP). Lors d’une suspicion clinique de TPS, un doppler des membres inférieurs est suggéré pour éliminer la présence concomitante d’une TPP et pour mieux caractériser la TPS. Une anticoagulation est recommandée si la TPS :

1) mesure plus de 5 cm en longueur 2) est à moins de 5 cm de la jonction saphéno-fémorale ou 3) il y a progression sur un doppler de contrôle

Le clinicien pourrait envisager une anticoagulation si la TPS est proche de la jonction saphéno-poplité ou si le patient présente des facteurs de risque de TPP. Le fondaparinux ou une HBPM à dose prophylactique peuvent être utilisés comme traitement. Si la décision est prise de ne pas anticoaguler un patient, un doppler de contrôle dans 7-10 jours est suggéré.

Références : 1. KEARON, C., AKL, E.A., COMEROTA, A.J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease : Antithrombotic Therapy

and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e419S.

2. DECOUSUS, H., PRANDONI, P., MISMETTI, P. et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. New England Journal of Medicine 2010; 363: 1222.

3. LEON, L., GIANNOUKAS, A.D., DODD, D. et al. Clinical significance of significance of superficial vein thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2005; 29: 10.

   

 

11 

L’ÉCHOGRAPHIE CIBLÉE DANS LE DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PULMONAIRE

Dr Éric Piette  

Il est souvent difficile de générer de belles images. Utiliser le parasternal court axe et l'apical 4 chambres. En embolie significative avec une augmentation de pression au niveau du VD, le ventricule réagit en augmentant sa taille. En EP, chercher les signes suivant : Augmentation taille VD (ratio VD/VG >1) Septum plat VG en forme de D VG hyperdynamique VCI dilatée Chercher les TPP (EDU2) Porter attention aux possibles THROMBUS EN TRANSIT VISIBLES. Ce sont des trouvailles SPÉCIFIQUES, donc pertinentes si PRÉSENTES.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

12 

ÉVALUATION DE L’HYPOVOLÉMIE PAR ÉDU Dre Julie St-Cyr Bourque

 

Cette présentation a pour objectif de discuter de l’intégration des concepts d’échographie ciblée de la veine cave inférieure (VCI), des poumons ainsi que du cœur dans l’évaluation et la gestion de la volémie des patients au département d’urgence. L’objectif principal est de déterminer à quel endroit sur la courbe de Frank-Starling les patients hypotendus se situent afin de savoir si ces derniers répondront au volume ou s’ils devraient plutôt recevoir un autre type de traitement, tel des vasopresseurs. Pour ce qui est de la VCI, le diamètre ainsi que la variation respiratoire peut orienter quant à la possibilité de réponse à un bolus liquidien. Particulièrement, une VCI de petit diamètre et qui se collabe de plus de 50% est assez évocatrice d’un patient hypovolémique qui répondra positivement au volume. À l’opposée, une VCI de grand diamètre et qui se collabe peu n’exclut pas la possibilité que le patient soit hypovolémique puisque diverses pathologies cardio-pulmonaires peuvent également l’expliquer. C’est pour cette raison que l’échographie pulmonaire et cardiaque ciblée doit idéalement être incorporée dans l’évaluation de la volémie. En ce qui a trait à l’échographie pulmonaire, la mise en évidence de lignes B diffuses, dénotant un syndrome alvéolo-interstitiel, devrait orienter l’équipe traitante vers un tableau de surcharge volémique (en l’absence de pathologies pulmonaires autres pouvant expliquer un tel profil) et inciter ainsi à cesser l’administration de liquide et débuter plutôt un vasopresseur. Au contraire, l’absence de lignes B indique que le patient est fort probablement encore hypovolémique et que la réplétion liquidienne est encore bénéfique pour ce dernier. Finalement, l’évaluation simplifiée de la fraction d’éjection à l’échographie cardiaque ciblée permettra de déterminer la fonction cardiaque globale du patient. Ceci est fort intéressant pour cibler la quantité de volume de chacun des bolus que ce dernier pourra tolérer ainsi que le support aminergique le plus susceptible d’améliorer l’hémodynamie du patient (i.e. alpha- vs bêta-adrénergique). En conclusion, il est important d’incorporer chacune de ces applications échographiques dans l’évaluation des patients hypotendus pour cibler ceux qui répondront au volume. Également, la réponse au volume étant un processus dynamique, l’échographie ciblée est un outil de choix de par sa portabilité et répétabilité pour guider en temps réel la réplétion volémique. Références : 1. NAGDEV, A., MERCHANT, R., TIRADO-GONZALEZ, A. et al. Emergency Department Bedside

Ultrasonographic Measurement of the Caval Index for Noninvasive Determination of Low Central Venous Pressure. Annals of Emergency Medicine. 2010; 55(3): 290-295.

2. LICHTENSEIN, D. FALLS-protocol: Lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock. Heart, Lung and vessel. 2013; 5(3): 142-147.

3. KANJI, H., MCCALLUM, J., SIROUNIS, D. et al. Limited echocardiography–guided therapy in subacute shock is associated with change in management and improved outcomes. Journal of Critical Care. 2014; 29: 700–705.

   

 

13 

ÉDU OCULAIRE Dre Julie St-Cyr Bourque

 

Cette présentation donne un bref survol des indications, contre-indications ainsi que de la technique pour procéder à une échographie oculaire ciblée au département d’urgence. Une revue des pathologies les plus susceptibles d’être rencontrées lors de cet examen sont également discutées. Les indications revues dans cette présentation sont limitées à l’évaluation de la baisse de l’acuité visuelle, le trauma oculaire, la douleur oculaire et la suspicion d’un corps étranger. La principale contre-indication à procéder à une telle échographie est la suspicion d’une rupture de globe oculaire. La technique proposée pour échographier le globe oculaire consiste à appliquer un pansement transparent de type « tegaderm » suivi d’une généreuse couche de gel. Avec une sonde linéaire à haute fréquence, en s’assurant de n’appliquer que la pression minimale requise pour générer une image du globe oculaire, imager l’œil en deux plans orthogonaux.

L’échographie oculaire au département d’urgence peut mettre en évidence certaines pathologies telles que :

• Décollement rétinien et Décollement du vitré : ‐ Les deux sont caractérisés par la présence d’une membrane échogénique dans la

chambre postérieure. Le décollement rétinien demeure ancré à la choroïde. Les deux pathologies peuvent s’accompagner d’hémorragie du vitré.

• Hémorragie du vitré : ‐ L’hémorragie du vitré apparaît comme du matériel mobile d’échogénicité variée

dans la chambre postérieure. • Luxation du cristallin :

‐ Le cristallin, avec ses parois échogéniques, sera identifié dans la chambre postérieure. Ceci peut s’accompagner d’hémorragie du vitré.

• Corps étranger : ‐ Le corps étranger consiste en du matériel échogénique au niveau du globe oculaire

créant un artéfact de réverbération et/ou un ombrage acoustique. En contexte traumatique où l’œdème palpébral rend l’examen oculaire plutôt difficile, l’échographie peut être utilisée pour vérifier les mouvements extra-oculaires ainsi que le réflexe pupillaire consensuel. Références : 1. OCKERSE, P., TAYA, l V. Ocular. In : Mallin M. and Dawson M. eds. Introduction to Bedside Ultrasound : Vol. 2.

Emergency Ultrasound Solutions. 2013, pp.245-258. 2. LEO, M,. CARMODY, K. Sonography Assessment of Acute Ocular Pathology. Journal of Clinical Ultrasound.

2011; 6: 227–234. 3. VRABLIK, M., SNEAD, G., MINNIGAN. J, et al. The Diagnostic Accuracy of Bedside Ocular Ultrasonography for

the Diagnosis of Retinal Detachment: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Emergency Medicine. 2015; 65(2): 199-203.

   

 

14 

POSITION DU COLLÈGE DES MÉDECINS CONCERNANT L’ÉDU AVANCÉE Dr Michel Garner

 

Le résumé sera transmis sur place.

   

 

15 

CE QU’ON PEUT METTRE DANS UN NEZ : FENTANYL, NALOXONE, KÉTAMINE Dr François Bertrand

 

Il faut tenir compte de l’espace mort du «MAD» qui équivaut environ à 0.1 mL. Donc ajouter 0.1 mL à vos seringues de 1 mL pour obtenir 1.1 mL au total. Si le volume à administrer dépasse 1 mL, vous devriez administrer en 2 doses à 5 minutes d’intervalle (ou pas besoin si emploi de sufentanil).         Références : 1. Sufentanil :http://www.sandoz.ca/cs/groups/public/@sge_ca/documents/document/n_prod_1301733.pdf 2. Site web qui donne beaucoup d’informations incluant références sur l’intra-nasal:

http://www.intranasal.net/Home/default.htm 3. Diamorphine (héroïne) – non disponible au Canada, ni aux USA :

http://www.stabilis.org/Monographie.pdf.php?Molecule=Diamorphine%20hydrochloride 4. Kétamine : http://eci2012.net/product/ketalar/?lang=fr 5. Dexmédétomidine : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/sbd-smd/drug-

med/sbd_smd_2010_precedex_126931-fra.php 6. http://www.pgtm.org/documentation/FSW/Dexmedetomidine_pediatrie_et_SI_adulte_ES_20101021.pdf

Doses suggérées

Fentanyl 2mcg/ kg (50 mcg/ mL enfants)

Sufentanil 0.4-0.7 mcg/kg (50 mcg/ML adutle)

Diamorphine 0.1mg/kg Kétamine 1 mg/kg

Midazolam 0.4-0.5 mg/ kg (5mg/ mL)

Sufentanil 1-1.5 mcg/kg (50 mcg/mL)

Dexmédéto 2-3 mcg/kg Kétamine 10 mg/kg

Analgésique Sédatif

Naloxone : 2 mg/ 2mL (1 ml/ narine) Glucagon: 2 mg/ mL (0.5 mL/ narine)

Midazolam: 0.2 mg/ kg (épilepsie) Q10-15 min Lorazepam: 0.1 mg/ kg (max 4 mg)

 

16 

KÉTAMINE À DOSE SOUS-DISSOCIATIVE POUR LA DOULEUR Dr Raoul Daoust

 

 Kétamine seule utile ? Revue systématique RTC DMU, Medline, EMBASE, 1970 ad mai 2014 4 études = Total 428 pts Adulte = 0,2 - 0,3 mg/kg IV (Pédiatrie = 0,5 mg/kg IV) «The data failed to provide convincing evidence to either support or refute the use of subdissociative-dose ketamine for management of acute pain in the ED». Kétamine seule utile ? 90 pts adultes RCT DMU : Morphine 0,1 mg/kg IV vs Kétamine 0,3 mg/kg IV (Injection en 3-5 minutes). Soulagement Kétamine = morphine (30 minutes) Effets sec majeurs = idem, Kétamine = ↑ ↑ effets secondaires mineurs 45 pts adultes RCT DMU : Morphine 0,1 mg/kg IV vs Kétamine 0,3 mg/kg IV (sur 5 minutes), 2e doses PRN 20 min, Observation X 120 min Soulagement Kétamine = morphine, Effets secondaires = idem, Pts Ø consécutifs = biais sélection + petit N Kétamine IN ? Non, Efficacité = fentanyl, Effets secondaires >> fentanyl Kétamine intra-articulaire ? Non Kétamine + Opioïde? Quelle dose ? 60 pts adultes

Morphine 0,1 mg/kg max 10 mg vs Morphine + Kétamine 0,15 mg/kg IV Morphine + Kétamine 0,3 mg/kg IV Observation X 120 min

Contre- indication Kétamine ? < 3 mois (obstruction haute, laryngospasme, apnée), < 1 an ?, Schizo, Autre psychose ?, Stimulation ORL = ↑ réflexe = laryngospasme ?, Anomalie voie aérienne, IVRS ?, Maladies cardiaques ? Kétamine + douleur aiguë Résumé Ø Kétamine seule, Si Ø efficacité 1er opioïde = changer opioïde puis opioïde + Kétamine (Considérer ajouter après 1er opioïde ?) Contre-indication = âge < 3 mois ou schizo Dose = 0,3 mg/kg mg IV, bolus, 3 - 5 min? q 3 - 5 min Efficace et sécuritaire, ↑ Effets secondaires « mineurs »  

   

 

17 

ANTI-ÉMÉTIQUES : LEQUEL EST LE MEILLEUR ? Dre Parand Rezaeifar

 

Le soulagement de la nausée de façon optimale est un défi de taille à l’urgence. À la recherche du meilleur antiémétique à l’urgence Asad E. Patanwala et al.1 ont fait une revue de la littérature médicale en 2009. Depuis, 2 autres études randomisées, publiées en 20112 et 20143, ont analysé l’efficacité des nouveaux antiémétiques, l’ondensétron de la famille anti-5HT3, à l’urgence. Toutes ces études démontrent que l’efficacité de l’antiémétique utilisé à l’urgence dépend de l’origine de la nausée. En effet, même à l’urgence, La meilleure façon de soulager la nausée sera d’utiliser l’antiémétique qui bloque les récepteurs impliqués dans la production de ce symptôme, ce qui est basé sur l’étiologie. Ainsi, la connaissance de 3 classes d’antiémétiques les plus utilisés à l’urgence, et de leurs effets secondaires nous aide à faire un meilleur choix pour chaque patient.

Classe Posologie Indication selon Dx Effet indésirable

Anti-H1 (Gravol) 50mg IV/PO q6h No vestibulaire, anxiété Somnolence

Anti-D2 (Maxeran) 10-20 mg IV/PO q8h Migraine, GE ↑QT, Akathisie

Anti-5HT3 (Zofran) 4-8mg IV/PO x 1 Chimio/radiotx, GE Céphalée, constipation

       Références :  1. ASAS, E., PATANWALA et al. Antiemetic therapy for nausea and vomiting in the emergency departement, J Em

Med, 2010; 39:330-336. 2. TYLER, W., BARRETT et al. American J Em Med; 2011, 29:247-255. 3. EGERTON-WARBURTON, Diana et al. Antiemetic Use for Nausea and Vomiting in Adult Emergency

Department Patients: Randomized Controlled Trial Comparing Ondansetron, Metoclopramide, and Placebo, 2014, anal of Em Med: 2014; vol. 64: no. 5, 526-532.

4. CARTER, Ben. Antiemetic traitment for acute GE in children: an uptodate Cochrane systematic review with meta-analysis and mixed tretment comprison in a Bayesian framework, BMJ open 2012;2:e000622.

5. Characteristics of antiemetic drugs, Uptodate 2015. 6. Emergency Medecine, Tintinalli’s.    

 

18 

LIGNES DIRECTRICES SEPSIS : QUOI DE NEUF ? Dr Éric Notebaert

  

Quand nos certitudes d’écroulent…sur les ruines du EGDT…

La publication de l’article d’Emmanuel Rivers dans le NEJM en 2001 a eu un impact majeur dans le traitement des malades en sepsis sévère et en choc septique. Pour la première fois, l’utilisation d’un protocole de traitement avec intervention ciblée, visant des valeurs précises de TVC, de TAM, de SvO2, et d’hémoglobine démontrait la possibilité de diminuer la mortalité de façon marquée : 46.5% dans le groupe standard vs 30.5% dans le groupe «Early Goal Directed Therapy» (EGDT). Ce protocole a été rapidement intégré dans le traitement des patients un peu partout dans le monde. Au même moment le «Surviving Sepsis Campaign» prenait un essor important et intégrait l’approche du EGDT dans ses recommandations. Depuis mai 2014, trois essais randomisés contrôlés ont tenté de reproduire les résultats du Dr Rivers, et aucune d’elles n’a pu démontrer une diminution de mortalité. Ces études sont toutes multicentriques, effectuées dans des centres tertiaires ou non. Elles comparent toutes un groupe EGDT avec un groupe standard avec ou sans protocole pré-établi. Elles ont toutes comme point d’aboutissement primaire la mortalité à 60 ou 90 jours. Les conclusions des trois études sont similaires : Aucune différence de mortalité entre les groupes, et les mortalités se situent autour de 20% à 60 jours et de 30% à 90 jours, ce qui est nettement moindre que dans l’étude du Dr Rivers. La différence entre l’étude du Dr Rivers et les trois autres s’explique probablement par le fait que les cas inclus dans l’étude initiale étaient plus vieux, avaient plus d’antécédents médicaux, et qu’ils n’étaient pas suffisamment réanimés au moment de l’inclusion dans l’étude. De plus, le traitement du sepsis sévère et du choc septique a beaucoup évolué en 15 ans : la réanimation est débutée plus rapidement, l’approche en médecine transfusionnelle et en ventilation mécanique a aussi beaucoup évoluée. L’apport majeur de l’étude initiale du Dr Rivers a été de souligner l’importance de la prise en charge rapide et complète de ces grands malades…et de rapprocher deux solitudes : l’urgence et les soins intensifs.  

 

 

Références : 1. MOUNCEY, PR et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock (Promise). NEJM

2015;372(14):1301 2. PEAKE et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. (ARISE). NEJM

2014;371(16):1496 3. RIVERS, E. et al. Early-Goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM

2001;345:1368 4. YEARLY, DM et al. A randomized trial of protocol based care for early septic shock (Process). NEJM

2014;370(18):1683 5. www.survivingsepsis.org

   

 

19 

FIÈVRE RETOUR DE VOYAGE : NOUVEAUTÉS EN MALADIES TROPICALES Dre Michèle-Alexandra Labrecque

 

De plus en plus de gens voyagent et les destinations se diversifient également. Dans notre pratique, nous sommes confrontés à des voyageurs mais également à des immigrants qui retournent visiter leur pays d’origine et qui n’ont souvent pas consulté dans une clinique de santé-voyage avant leur départ. Il est donc important et pertinent de pouvoir poser un diagnostic juste chez ces patients. Les dernières années ont vu une recrudescence de diagnostics de deux maladies moins connues auparavant : le virus du Chikungunya et la maladie de la leptospirose.

Le Chikungunya est un virus transmis par un vecteur insecte qui présente de multiples similitudes avec le virus de la Dengue. Cependant, faire la différence entre ces deux maladies est important tant au niveau des complications possibles que des conséquences pour les futurs voyageurs. De plus, les moustiques vecteurs sont maintenant retrouvés dans de nouvelles régions du monde épargnées auparavant telles la Floride et l’Europe.

La leptospirose est une zoonose causée par un spirochète transmis via un réservoir animal et environnemental. Elle peut varier d’une maladie bénigne jusqu’à une maladie fatale. Elle est facilement traitable avec des antibiotiques, tels que la Doxycycline et l’Azithromycine.

Références : 1. SCOTT, C., WEAVER, Marc, Lecuit, Chikungunya Virus and the Global Spread of a mosquito-Borne Disease,

The New England journal of Medicine, march 26, 2015, 372; 13.1231-1239. 2. TYLER, M., SHARP. Differentiating Chikungunya FroWilsonm Dengue: A Clinical Challenge, Medscape, Sept

15, 2014. 3. SHANKAR, Vidya. Chikungunya Vaccine Trial Shows Promise, Medscape, March13, 2015. 4. Centers for Disease Control and Prevention, Clinical Evaluation/ Chikungunya Virus / CDC; www.cdc.gov. 5. WILSON, Mary E. Chikungunya fever. Uptodate. Feb 18, 2015; www.uptodate.com 6. HAAKE, DA1, LEVETT, PN. Leptospirosis in humans. Curr Top Microbiol Immunol. 2015; 387:65-97. 7. LONDEREE, WA. Leptospirosis: the microscopic danger in paradise. Hawaii J Med Public Health. 2014 Nov;

73(11 Suppl 2):21-3. 8. ADLER, B. Vaccines against leptospirosis. Curr Top Microbiol Immunol. 2015; 387:251-72. 9. KONE, Philippe. Guide pour la prévention de la leptospirose après une exposition à un animal infecté, La

Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011

10. Janvier 2011 11. DAY, Nick. Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis of Leptospirosis. Up to date Jul

10, 2014; www.uptodate.com 12. DAY, Nick. Treatment and prevention of leptospirosis, Up to date Nov 20, 2014. www.uptodate.com 13. Centers for Disease Control and Prevention, Health care workers/ technical information/ Leptospirosis;

www.cdc.gov.   

 

20 

   

 

21 

 ENCÉPHALITE NMDA : COMMENT RECONNAÎTRE

CETTE NOUVELLE ENTITÉ CLINIQUE ? Dr Michel Garner

 

• Encéphalite reconnue depuis 2007, et parmi les encéphalites les plus fréquentes. • Survient le plus souvent chez des jeunes femmes (âge moyen 21 ans), préalablement

normales, mais aussi décrite à tout âge. • Reliée, dans la majorité des cas, à la présence d’un tératome ovarien • Le rôle crucial de l’urgentologue est de soupçonner le diagnostic, afin d’éviter une

orientation du patient en psychiatrie d’une part, et, d’autre part, afin d’amorcer l’investigation appropriée

• Doit être reconnue précocement, car le traitement est d’autant plus efficace qu’il est précoce.

Trois phases (installation progressive et séquentielle, mais pouvant se recouper). Après un prodorme d’allure viral (70%) :

1. Phase « psychiatrique »

a. Apparition d’une désorganisation progressive des fonctionnements cognitif, comportemental et social; régression intellectuelle.

b. Possibilité de délires, hallucinations, catatonie; comportement psychotique c. Souvent initialement diagnostiqué comme des problèmes psychiatriques, comme la

schizophrénie ou une MAB, retardant ainsi le diagnostic et le traitement appropriés

2. Phase Neurologique ou Neuro-Psychiatrique a. Perte des fonctions exécutives b. Mouvements anormaux, stéréotypés et typiques, surtout du visage et des membres c. Convulsions d. Aphasie, problèmes de mémoire e. Atteinte de l’état de conscience, ad coma

3. Phase d’atteinte des fonctions vitales

a. Hypoventilation (nécessitant souvent ventilation mécanique prolongée) b. Dysautonomie; possibilité de tempêtes dysautonomiques

Investigation :

1- CT cérébral N; IRM cérébrale N ou non spécifique 2- Ponction lombaire : légère pléiocytose à lymphocytes. Anticorps anti récepteurs NMDA 3- Recherche d’un tératome ovarien 4- EEG : souvent non spécifique, mais très suggestif dans 30% 5- Dosage des Anticorps dans le LCR

 

22 

Traitement :

1- Exérèse du tératome si présent. Traitement le plus important (on procède même parfois à une ovariectomie sans tumeur décelée, et qui peut révéler une tumeur à la pathologie)

2- Immunothérapie : Prednisone + Immunoglobulines ou plasmaphérèse 3- Si résistance, immunothérapie de 2e ligne avec agents de chimiothérapie (pronostic ↓)

Évolution :

1- Évolution favorable chez la majorité, surtout si exérèse de tératome. 75% 2- La récupération se déroule dans le sens inverse de l’installation des symptômes. 3- Hospitalisation et réadaptation prolongée (plusieurs mois) 4- Rechutes 10-20%

Références : 1. DALMAU, J. et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis.

Lancet Neurol. 2011 January; 10(1): 63–74. S1474-4422(10). 2. TITULAER, M, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA

receptor encephalitis : Lancet Neurol 2013; 12: 157–65.    

 

23 

RÉVOLUTION DANS LE TRAITEMENT DES ACV ? Dr Michel Garner

 

Jusqu’en automne 2014, la littérature médicale n’avait démontré aucun bénéfice pour l’approche mécanique (thrombectomie) de l’ACV aigu par rapport à la thrombolyse. Depuis ce temps plusieurs (7) nouvelles études (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE, THERAPY) issues de plusieurs pays, semblent démontrer au contraire une efficacité remarquable (retour à l’état fonctionnel indépendant, avec des NNT de 3 à 7,5)), pour des patients avec thrombus proximal, et ce, dans des intervalles de temps plus longs depuis le début des symptômes, sans augmentation des complications hémorragiques ou de la mortalité. Pourquoi une approche mécanique ?

- Les caillots dans les gros vaisseaux sont peu susceptibles d’être lysés par la thrombolyse. - Par analogie avec le traitement de l’infarctus, l’approche mécanique devrait être le meilleur Tx. - La fenêtre temporelle habituelle limite la proportion d’ACV aigus pouvant être lysés.

Pourquoi ces études sont-elles si positives, alors que l’ensemble des précédentes ne démontrait aucun bénéfice ?

1- Sélection meilleure des patients susceptibles de pouvoir bénéficier a. Caillot démontré, dans une artère proximale : carotide interne ou branches proximales

de l’artère cérébrale moyenne (M1, M2) b. Confirmation de la présence de territoire viable (pénombre) (dans certaines des études) c. Territoire nécrotique non massif d. Amélioration des délais e. Traitement de première intention plutôt que pour les échecs à la thrombolyse

2- Amélioration des technologies 3- Acquisition d’expérience et d’expertise chez les Neuroradio-interventionnistes

Limitations :

- Toutes les études sauf MR CLEAN, arrêtées prématurément, basé sur les résultats de MR CLEAN et de résultats positifs. Réduction de la puissance des résultats et de la fiabilité des conclusions.

- Disponibilité des centres avec neuro-radiologie interventionnelle Parmi les questions à clarifier dans les prochains mois :

1- Quelle est la proportion des ACV qui est susceptible de bénéficier ? 2- Comment les identifier, et ce, très précocement ? 3- Où doit se faire l’investigation ? Le scan ? L’angio-scan ? 4- Quelle technique d’évaluation de la viabilité de la pénombre doit être utilisée ? par qui ? 5- Les ACV aigus devraient-ils être d’emblée transportés dans un (très rare) centre 3aire ? 6- Dans quel rayon des centres tertiaires ce Tx devrait-il pouvoir s’appliquer (1h, 2h, 3h ?) 7- Implications sur l’organisation des soins ? 8- Où iront les patients après le traitement, si non-résolution complète du tableau ? 9- Et les ACV de la circulation postérieure ? (non étudiés, mais seront aussi traités)

Risque : Dérapage, avec extension des indications à des patients sans chances d’amélioration

 

Conclusavec cabénéfice standard Il reste pbénéficie

Tableau

Référenc 1. A Ra

372:12. Rando

372:13. Endov

372:14. Stent-

17 av5. Throm

2015-6. Interv

Stroke7. Endov

Journ8. Under

Wakh 

ion : les étuillots proximajeur au

, dans des in

plusieurs queer. Rester à l

résumé des

ces :

ndomized Tria1-20January 1omized Assess019-1030Marcvascular Thera009-1018Marc-Retriever Thro

vril, 2015-05-16mbectomy with-05-16. ventionalist Pere. 2015 (june);4vascular strokeal of Stroke Vorstanding and

hloo A, Stroke.

udes récenteimaux (et a

u niveau dentervalles de

estions à ré’affut des no

études réce

al of Intraarteri, 2015. sment of Rapidch 12, 2015. apy for Ischemich 12, 2015. ombectomy aft6 in 8 Hours aft

rspective on th46:00-00. e therapy – a nol 10, April 201Applying the E2015;46:00-00

 

es semblentavec territoe l’état fonce temps alla

ésoudre afinouvelles et d

entes de thro

al Treatment f

d Endovascula

ic Stroke with P

ter Intravenous

ter Symptom O

he New Endov

new era Michae5, 278–279.

Endovascular T0.

t démontrer oire) viablectionnel parnt jusqu’à 6h

de permettdes lignes di

ombectomie

for Acute Isch

r Treatment of

Perfusion-Imag

s t-PA vs. t-PA

Onset in Ischem

vascular Trials

el D. Hill, Maya

Trials. Dawning

que, pour ue, l’approcher rapport ah, et peut êt

tre au maximrectrices à v

e vs rTPA da

emic Stroke (

f Ischemic Stro

ging Selection

A Alone in Stro

mic Stroke RE

s Laurent Piero

ank Goyal, and

g of a new era

une populae mécaniquu traitemenre plus.

mum de pavenir très pro

ans l’ACV.

MR CLEAN) N

oke (ESCAPE)

(EXTEND IA)

ke (SWIFT PR

EVASCAT N E

ot, MD, PhD;

d Andrew M. D

of endovascula

ation de patue résulte ent thromboly

tients de poochainement

N Engl J Med

N Engl J Med

N Engl J Med

RIME) N Engl

Engl J Med 17

Colin Derdeyn

emchuk Intern

ar therapy. Fis

24 

tients en un ytique

ouvoir t.

2015;

d 2015;

2015;

J Med

7 avril,

n, MD.

ational

sher M,

 

25 

NOUVEAUTÉS DANS LE TRAITEMENT DES MIGRAINES Dr Jean-Daniel Cliche

  

Les Sociétés canadienne et américaine de la céphalée ont indépendamment publié en 2015 leurs dernières recommandations sur le traitement des migraines. Cette présentation est en quelque sorte le résumé de leurs recommandations. Pour commencer, l’acétaminophène (Tylénol) et les anti-inflammatoires non-stéroïdiens demeurent un excellent choix de première ligne et ce, en combinaison l’un avec l’autre ou avec un autre agent. Le prochlorperazine (Stemetil) est un agent qui a été beaucoup évalué par des études de bonne qualité. La littérature sur son utilisation démontre un bénéfice marqué dans le traitement des migraines. Malheureusement, il n’est plus disponible au Québec en formulation intra-veineuse. Le metoclopramide (Maxeran) est une molécule qui se compare très bien au prochlorperazine, mais avec des avantages supplémentaires : peu d’effets secondaires, prix très raisonnable et grande disponibilité. Il est un agent de choix au Québec. Par contre, il ne semble pas y avoir de bénéfice à donner des doses de plus de 10 mg IV. L’haloperidol (Haldol), bien qu’efficace, présente un profil significatif d’effets secondaires. Les patients seraient d’ailleurs très réticents à se faire traiter par l’haloperidol après une première expérience. Pour cette raison, la Société canadienne de la céphalée ne le recommande pas dans le traitement de la migraine aiguë. Dans les dix dernières années, le propofol (Diprivan) a été utilisé dans quelques séries de cas pour le traitement des migraines réfractaires. Les résultats sont impressionnants, mais des études de meilleure qualité sont nécessaires pour préciser les doses optimales et les effets secondaires. Finalement, la dexamethasone a démontré une diminution des récidives de migraine à 72 heures. Le profil limité d’effets secondaires pour une seule dose en fait un agent complémentaire fort intéressant. Références : 1. L’ORR, S., AUBÉ, M.J., BECKER, M. Canadian Headache Society systematic review and recommendations on

the treatment pain in emergency medicine settings. Cephalgia 2015; Vol. 35(3) 271-284. 2. MARMURRA, J., SILBERSTEIN, S. et al. American Headache Society evidence assessment. Headache 2015 ;

55 :3-20. 3. KELLEY, A., N.E.,TEPPER, D. Rescue therapy for acute migraine part 1-2-3. Headache 2012; 52.    

 

26 

 

   

 

27 

 

TRUCS PRATIQUES Drs Éric Lalonde, François Scarborough, Dominique Ménard

  

 

La présentation numérisée du Dr François Scarborough sera disponible sur le site web du congrès.  

   

 

28 

TRUCS PRATIQUES   

Le fil résorbable est-il équivalent au fil non-résorbable pour les réparations de lacérations du visage ?

(Dr Dominique Ménard) Le fil résorbable est équivalent en termes de résultats esthétiques selon la littérature et peut être utilisé chez l’adulte, mais avec un certain bémol. Les études qui appuient cette pratique sont de faible qualité, ont des critères stricts pour l’inclusion et exclusion des patients et même si les études récentes incluent les adultes, il s’agit d’une littérature surtout pédiatrique. Le fils résorbable offre les avantages de faire la réparation en une seule visite (pas de suivi, moindre coût, moins de personnel, moins d’absentéisme, moins traumatique). Meilleurs choix : Vicryl rapid, Fast Absorbing Gut.

Références : 1. AL-ABDULLAH, T., et al. (2007). "Absorbable versus nonabsorbable sutures in the management of traumatic

lacerations and surgical wounds: a meta-analysis." Pediatr Emerg Care 23(5): 339-344. 2. HOLGER, J. S., et al. (2004). "Cosmetic outcomes of facial lacerations repaired with tissue-adhesive,

absorbable, and nonabsorbable sutures." Am J Emerg Med 22(4): 254-257. 3. KAROUNIS, H., et al. (2004). "A randomized, controlled trial comparing long-term cosmetic outcomes of

traumatic pediatric lacerations repaired with absorbable plain gut versus nonabsorbable nylon sutures." Acad Emerg Med 11(7): 730-735.

4. EDWARDS, DJ, ELSOM, RA. Skin closure using nylon and polydioxanone: a comparison of results. J R Coll Surg Edinb. 1995;40:342 – 343.

5. PAREL, GJ, BECKER, GD. Comparison of absorbable with nonabsorbable sutures in closure of facial skin wounds. Arch Facial Plast Surg. 2003;5:488 – 490.

6. LUNDBLAD, R, SIMENSEN, H. Skin closure. A prospective randomized study. Tidsskr Nor Laegeforen. 1989;109(12):1307–1309.

7. SINGER, AJ, HOLLANDER, JE, VALENTINE, SM, THODE, HC Jr, HENRY, MC: Association of training level and short-term cosmetic appear- ance of repaired lacerations. Acad Emerg Med 1996;3:378-383.

8. LUCK, R., et al. (2013). "Comparison of cosmetic outcomes of absorbable versus nonabsorbable sutures in pediatric facial lacerations." Pediatr Emerg Care 29(6): 691-695.

9. LUCK, RP, FLOOD, R, EYAL, D. et al. Cosmetic outcomes of absorbable versus non-absorbable sutures in pediatric facial lacerations. Pediatr Emerg Care. 2008;24:137Y142. 

   

 

29 

TRUCS PRATIQUES   

ABCÈS (Dr Éric Lalonde)

Malgré que l’abcès soit une condition médicale très fréquente à l’urgence peu de littérature supporte sa gestion idéale. L’utilisation de mèche pour prévenir la réaccumulation de pus et ainsi permettre une granulation de la cavité est l’approche la plus fréquente. Toutefois, très peu d’évidence supporte cette technique. En fait, trois études (48 à 85 patients) qui comparent mèche (24 à 48 heures) ou non, ne montrent pas d’avantage et en fait une de celle-ci démontre une augmentation de la douleur avec les mèches. Une approche beaucoup moins connue est la fermeture primaire des abcès, malgré que ce fût publié la première fois en 1951 par le chirurgien Ellis. Les avantages théoriques sont une diminution de la douleur, un meilleur résultat esthétique et une diminution du suivi nécessaire. Plusieurs études sur le sujet, comparant fermeture primaire versus mèche ou non, semblent montré que le taux de récidive est similaire, mais que la douleur est diminué et que le patient retourne plus rapidement au travail. Toutefois, cette approche ne peut être recommandée encore pour l’urgence, étant donné que la quasi-totalité de ces études sont faites sous anesthésie générale, par des chirurgiens, que la paroi de l’abcès est curetée (pour théoriquement permettre à l’antibiotique de pénétrer la zone), ce qui n’est pas une pratique régulièrement faite à l’urgence. Cette pratique peut certainement nous rassurer sur le fait que les mèches ne sont pas nécessaires dans une grande majorité d’abcès. Plusieurs autres éléments du geste chirurgical demeurent peu étudiés, telle la grosseur de l’incision, l’irrigation ou non (une étude en cours) et le bris des loculations. Le taux de récidives des abcès est variable selon les études, mais varie entre 0% et 30%, le facteur de risque pour cette différence n’est pas facile à identifier. L’utilisation de mèche n’est probablement plus recommandée pour la grande majorité des abcès. Le changement de mèche chaque 2-3 jours jusqu’à temps que la plaie guérisse, ce qui des fois prends parfois des semaines, ne devrait plus exister. Cette pratique a des conséquences importantes pour la qualité de vie du patient, sans bénéfice démontrée. Pour les abcès qu’on voudrait éviter une fermeture précoce, soit par leur grosseur, la réaction cellulitique importante ou la morbidité du patient, la technique de LOOP est intéressante.

 

30 

Références :

1. ELLIS, M. The use of penicillin and sulphonamides in the treatment of suppuration. Lancet 1951;i:774-5. 2. STEWART, MPM, LAING, MR, KRUKOWSKI, ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage and

primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg 1985;72:66-7. 3. ABRAHAM, N., DOUDLE, M., CARSON, P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a controlled

clinical trial. Aust N Z J Surg 1997;67:173-6. 4. MACFIE, J., HARVEY, J. The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg

1977:264-6. 5. SIMMS, MH, CURRAN, F., JOHNSON, RA et al. Treatment of acute abscesses in the casualty department. Br

Med J 1982;284:1827-9. 6. SINGER, AJ, THODE, HC Jr, CHALE, S., TAIRA, BR, LEE, C. Primary closure of cutaneous abscesses: a

systematic review. Am J Emerg Med 2011;29:361-6. 7. KESSLER, D.O et al. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and

drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department, Pediatric emergency care, 2012 8. O'MALLEY, G.F. et al., Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary.

Academic emergency medicine 2009. 9. LEINWAND, Michael et al, Incision and drainage of subcutaneous abscesses without the use of packing Journal

of Pediatric Surgery 2013. 10. SINGER, AJ. Primary Versus Secondary Closure of Cutaneous Abscesses in the Emergency Department: A

Randomized Controlled Trial. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:27–32.

 

31 

TRUCS PRATIQUES

PROTOXYDE D’AZOTE (Dr Éric Lalonde)

Le protoxyde d’azote, également connu sous le nom de gaz hilarant, est utilisé dans le domaine médical depuis plus de cent ans. Contrairement à d’autre pays, son utilisation est peu fréquente dans les urgences du Québec. Le N2O a des propriétés sédatives, anxiolytiques, analgésiques et amnésiques. Plusieurs caractéristiques en font un agent procédural presque parfait : un début d’action rapide et une durée d’action très courte une fois cessé, un très haut profil de sécurité et surtout son administration est non invasive, étant inhalé. Toutefois, le N2O ne permet pas une anesthésie et est efficace pour les douleurs légères à modérées. Deux concentrations sont principalement utilisées, soit 50% ou 70%. Il n’est pas nécessaire d’avoir une alimentation murale, des cylindres déjà préparés avec des concentrations de 50% sont disponibles (connu sous MEOPA : mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde d’azote). Une marque fréquemment rencontrée est l’Entonox. La concentration de 70% doit être obtenu grâce un «mixeur». La majorité des études sur son efficacité en urgence sont pédiatriques et inclut une variété de procédures, tel l’accès vasculaire, la réduction de fracture, le drainage d’abcès, la ponction lombaire. La quasi-totalité des études montrent un bénéfice au niveau de la diminution de la douleur, une amnésie de l’ordre de 65-80%, une diminution de la contention et un taux de succès de la complétion de la procédure variante entre 95-97%. Un chiffre souvent retrouvé, mais tiré de vieille études, établie une équivalence à une dose de morphine 10-15mg IV. Les deux indications principales sont les actes douloureux de courte durée et d’assurer une prise en charge rapide de la douleur aiguë (lors de l’attente de d’autre modalité analgésique). Les effets secondaires sont principalement la nausée-vomissement (5%) et la dysphorie. Peut être administré à tous les âges. Chez l’enfant de moins de 3 ans, il est plus difficile de réaliser une auto-administration. De plus, l'effet du N2O est moins intense. Les contre-indications sont : l’altération de conscience, un trauma crânien aigu, l’hypertension intracrânienne, les conditions où possibilité d’air entrappé (pneumothorax, occlusion intestinale, pneumocéphalie, embolie gazeux, accident de décompression, otite moyenne, asthme décompensé, Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l'intérieur de l'oeil et au minimum pendant une période de 3 mois.), 1er trimestre de grossesse, déficit connu et non substitué en vitamine B12, l’insuffisance cardiaque sévère ou décompensé, suppression médullaire et l’utilisation de nitroglycérine dans les 5 minutes précédant l’intervention Malgré que ce ne soit pas universellement accepté, le monitoring ne nécessite pas d’être aussi contraignant que les autres agents sédatifs, le N2O utilisé seul est un sédatif faible à une concentration de 50%. Au minimum, un saturomètre doit être utilisé. Le CMQ a publié en avril 2015 des lignes directrices sur ce sujet. Le patient ne nécessite pas d’être à jeun. Toutefois, l’utilisation concomitante de sédatif ou d’opiacé augmente le risque de sédation profonde et un monitoring plus serré est nécessaire, ainsi qu’un professionnel doit être assigné à la surveillance clinique.

 

32 

Des études animales, où l’exposition était de plusieurs heures sur des jours, ont montré un risque augmenté d’avortement et d’effet tératogène. Les études sur assistantes dentaires et personnel hospitalier sont conflictuelles, mais ne semble pas montré de risque. Toutefois, pas principe de précaution, un système de récupération des gaz ainsi que de minimiser l’exposition du personnel dans leur 1er trimestre sont recommandés. Références : 1. JOSEPH, D., TOBIAS, MD. Applications of Nitrous Oxide for Procedural Sedationin the Pediatric

Population.Pediatric Emergency Care & Volume 29, Number 2, February 2013. 2. SULLIVAN, I.O., BENGER, J. Nitrous oxide in emergency medicine. Emerg Med J 2003;20:214–217. 3. LUHMANN, JD. A randomized comparison of nitrous oxide plus hematoma block versus ketamine plus

midazolam for emergency department forearm fracture reduction in children. Pediatrics. 2006 Oct;118(4):e1078. 4. BOULLAND, P. Mélange équimolaire oxygène–protoxyde d’azote (MEOPA). Rappels théoriques et modalités

pratiques d’utilisation. Pediatr Emer Care 2013;29. 5. RIE, S., Pedersen. Nitrous oxide provides safe and effective analgesia for minor paediatric procedures – a

systematic review, Danish medical journal, June 2013. 6. PASARO’N, Raquel. Nitrous oxide procedural sedation in non-fasting pediatric patients undergoing minor

surgery: a 12-year experience with 1,058 patients, Pediatr Surg Int (2015) 31:173–180.    

 

33 

NOUVELLES RESSOURCES EN LIGNE Dres Judy Morris, Véronique Castonguay, Ann-Marie Lonergan

  

10 outils technos en 10 minutes !

Dans la pratique de médecine d’urgence d’aujourd’hui, un nombre croissant de ressources

didactiques en ligne et pour téléphones intelligents sont disponibles afin de nous simplifier la vie

et nous aider à rester au fait des nouveautés.

Inspiré par la littérature et notre travail clinique, nous avons trouvé pour vous des ressources de

qualité, abordables et faciles d’utilisation. De la pédiatrie à l’ophtalmologie, en passant par la

pédagogie, nous vous présenterons 10 outils indispensables à votre pratique. De plus, nous

espérons vous initier à la possibilité d’interagir au sein de la communauté de médecine

d’urgence par le biais des médiaux sociaux.

Référence : 1. LIN, Michelle, SALIM, Rezaie, HUSAIN, Iltifat. Emerg Med J 2014; 31:432-433, Top 10 mobile apps in

Emergency Medicine.

 

34 

REBOA : POUR QUI ET COMMENT ? Dr Éric Piette

  

Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta Ballon intra-aortique permettant limiter une hémorragie péritonéale ou pelvienne en attendant son traitement définitif (SOP, radiologie intervention). Devrait remplacer éventuellement la thoracotomie d'urgence avec clampage de l'aorte (sauf pour les lésions pénétrantes du thorax où une tamponnade est possible). Cathéter artériel 12FR (4mm) devant être inséré dans l'artère fémorale commune. Trois zones aortiques :

• Zone 1 : sous-clav gauche ad diaphragme • Zone 2 (no man's land) : diaphragme ad sous les artères rénales • Zone 3 : sous les artères rénales ad bifurcation

Ballon à mettre en zone 1 dans le cas d'hémopéritoine massif menaçant la vie. Ballon à mettre en zone 3 pour les hémorragies pelviennes (fracture du bassin instable). Toléré de 40-90 min selon les études animales. Actuellement uniquement utilisé dans les centres de traumas tertiaires aux USA et UK (level 1) et en préhospitalier au UK. Grosse étude prospective en cours aux USA car peu de donnée sur des humains (AORTA TRIAL). Utilisation future étendue possible, mais des balises précises devront être établies. Pourrait être utilisé dans un contexte de transfert de patient instable d'un centre primaire ou secondaire à un centre tertiaire. A suivre...

   

 

35 

BLOC ? NOUVEAUTÉS EN RÉANIMATION Dres Judy Morris, Catalina Sokoloff, Magdalena Duniewicz

  

Dre Judy Morris Canule artérielle per-code

La canule artérielle permet de monitorer la pression artérielle et a plusieurs avantages en réanimation cardio-respiratoire, dont faire la distinction entre une dissociation électro-mécanique d’en choc dépassé, titrer la profondeur des compressions thoraciques et les vasopresseurs, et d’améliorer les soins post-codes. Les données préliminaires suggèrent que le monitoring invasif de la pression artérielle per-code est associé à un meilleur taux de survie et un meilleur outcome neurologique. Reférences : 1. PARADIS, N. et al. Coronary Perfusion Pressure and the Return of Spontaneous Circulation in Human

Cardiopulmonary resuscitation, JAMA 1990; 263 (8): 1106-1113. 2. SUTTON, R. et al. Patient-Centric Blood Pressure-targeted Cardiopulmonary Resuscitation Improves Survival

from Cardiac Arrest, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2014; 190(11): 1255-1262.

Echocardiographie trans-oesophagienne per-code L’ETT comporte plusieurs limites dans un contexte de massage cardiaque. L’ETO, au contraire, est de plus en plus accessible et permet d’obtenir des images qui sont plus faciles à acquérir que l’ETT. Elle permet ainsi d’affiner notre suspicion clinique et même de superviser l’efficacité du massage cardiaque ou des chocs prodigués. Référence : 1. BLAVAIS, M., Transoesophageal echocardiography during cardiopulmonary arrest in the emergency

department, Resuscitation 2008; 78: 135-140.

L’ECMO à l’ugence

L’ECMO a débuté tôt dans la période après un arrêt cardiorespiratoire chez des patients commence à faire ses preuves et à être utilisé dans plusieurs sites à travers le monde. Les patients qui semblent profiter le plus de cette intervention sont les patients avec un arrêt cardiaque d’origine arrythmique (rythme choquable) ainsi que les patients avec une bonne santé de base et une pathologie aigue potentiellement réversible. Au-delà de l’ECMO, certains autres éléments de la réanimation dans ces centres semblent prometteurs pour améliorer la qualité des soins aux patients en arrêt cardiaque. Sans avoir été prouvés, l’utilisation d’un infirmier «leader» lors du code, l’induction de l’hypothermie lors de la réanimation, l’utilisation de masseurs automatiques, l’installation de voies fémorales rapidement ainsi qu’une meilleure organisation du travail d’équipe et de la communication lors des arrêts cardiaques sont pratiqués dans les centres effectuant l’ECLS et rendent les réanimation plus efficacies.

 

36 

Références :

1. STUB’ D. et al. Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR, hypothermia, ECMO and early reperfusion (the CHEER trial). Resuscitation. 2014 Oct 2. pii: S0300-9572(14)00751-5.

2. SAKAMOTO, T. & the SAVE-J Study Group. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus

conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with out-of-hospital cardiac arrest: a prospective observational study.

3. Resuscitation. 2014 Jun;85(6):762-8. 4. Bellezzo, JM. Emergency physician-initiated extracorporeal cardiopulmonary resuscitation.

Resuscitation. 2012 Aug;83(8):966-70.    

 

37 

BLOC ? NOUVEAUTÉS EN RÉANIMATION   

 

La présentation numérisée du Dre Catalina Sokoloff sera disponible sur le site web du congrès.  

   

 

38 

BLOC ? NOUVEAUTÉS EN RÉANIMATION   

 

Dre Magdalena Duniewicz

La gestion standard de l’activité électrique sans pouls (AESP) consiste à faire une réanimation cardio-respiratoire (RCR) efficace, administrer de l’épinéphrine 1mg IV/IO aux 3-5 minutes et rechercher les causes potentielles débutant par « H » ou par « T ». Tous ces éléments font controverse! Une approche différente est suggérée, basée sur une logique clinique et la recherche prioritaire de causes réversibles (pas encore sur des essais randomisés-contrôlés). Une évaluation de la bande de rythme et du QRS, puis une échographie ciblée devraient nous orienter vers différentes étiologies. QRS larges? Penser à :

‐ Hyperkaliémie ‐ Intoxication par agents qui bloquent les canaux sodiques ou causent des blocs de haut

niveau (le traitement initial est l’administration de chlorure de calcium IV ET de bicarbonates) (s’il n’y a aucune réponse, l’étiologie la plus probable est post-ischémique et le pronostic vital est mauvais)

QRS étroits? Penser à : ‐ Hypovolémie – le plus souvent une hémorragie massive ‐ Embolie pulmonaire (QRS larges possibles avec pattern bloc de branche droit) ‐ Tamponnade ‐ Pneumothorax sous-tension ‐ Infarctus aigu du myocarde / rupture myocardique

Dans ces cas, le traitement initial est l’administration rapide et sous pression de cristalloïdes,

puis il convient de procéder rapidement à une échographie ciblée (péricarde, ventricules droit et gauche, poumons, veines fémorales, aorte), à l’évaluation des circonstances entourant l’arrêt cardiaque, et à d’autres investigations (ECG, tube nasogastrique, TR...).

L’épinéphrine à doses recommandées par l’ACLS est controversée. Plusieurs études

récentes montrent une tendance vers une mortalité qui augmente avec la fréquence et la quantité totale, en dépit d’un retour de circulation spontané plus fréquent.

Le massage cardiaque fait aussi controverse : en présence d’un VG qui contracte

vigoureusement, y a-t-il un risque de désynchroniser le coeur et nuire au débit cardiaque? (Aucune étude à l’appui).    

 

39 

DISSECTION AORTIQUE : NOUVELLES RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE Dre Marie-Michelle Robert

  Présentation d’un article paru dans la revue Annals of Emergency Medicine en janvier 2015 (Volume 65, NO. I) : Clinical Policy : Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients With Suspected Acute Nontraumatic Thoracic Aortic Dissection. Une revue systématique de la littérature de 2000 à 2012 a été conduite par l’ACEP pour répondre aux questions cliniques suivantes. Pour des patients adultes chez qui on suspecte une dissection aortique thoracique non traumatique : 1. Existe-t-il des règles de décision clinique pour identifier un groupe de patients à très faible

risque de dissection aortique thoracique? 2. Est-ce qu’un résultat de d-dimères négatif est suffisant pour identifier un groupe de patients

à très faible risque de dissection aortique? 3. Est-ce que l’angio CT scan est au moins aussi bon que l’ETO ou l’angio IRM pour exclure le

diagnostic de dissection aortique? 4. Est-ce qu’une écho TT anormale au chevet peut établir le diagnostic de dissection aortique? 5. Chez les patients avec une dissection aortique, est-ce que de viser des valeurs cibles de

réduction de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle réduit la morbidité ou la mortalité? On a classé les études en niveaux d’évidence puis transposé le tout en niveaux de recommandation A, B et C.

La dissection aortique est une des pathologies cardiovasculaires les plus meurtrières. On a rapporté jusqu’à 27% de mortalité intra hospitalière malgré des conditions de traitement optimales. Mais, malheureusement, c’est une pathologie difficile à diagnostiquer et à étudier à cause de sa faible incidence et sa variété de présentations cliniques. Le médecin d’urgence doit considérer ce diagnostic chez les patients pour une multitude de plaintes et ensuite prendre une décision clinique : investiguer ou non et… quel est le seuil de décision pour tester ou non? Un seuil très bas de 0.6% (1/167) a été suggéré récemment, mais n’a pas été encore étudié de façon prospective. Une fois la décision d’investiguer faite : quels tests doit-on faire et une fois le diagnostic établi : on baisse la TA et le RC à combien ? Les réponses aux questions : 1. Ne pas utiliser de règles de décision seules, la décision de poursuivre ou non l’investigation

doit demeurer à la discrétion du médecin traitant. Niveau de recommandation C. 2. Ne pas se fier seulement à un d-dimères négatif pour exclure une dissection aortique.

Niveau de recommandation C. 3. On peut se fier à l’angio CT scan pour exclure le diagnostic de dissection, c’est aussi fiable

que l’angio IRM et que l’ETO. Niveau de recommandation B. 4. Ne pas se fier uniquement à l’écho TT au chevet pour établir le diagnostic. Niveau de

recommandation B. Une consultation immédiate en chirurgie doit être envisagée si l’écho TT est suggestive du diagnostic de dissection. Niveau de recommandation C.

5. On doit diminuer la fréquence cardiaque et la tension artérielle si elles sont élevées, mais il n’y a pas de cible établie. Niveau de recommandation C. 

   

 

40 

Références :

1. Thoracic aortic dissection : medicolegal difficulties. CMPA Bulletin. Available at https://www.cmpa-acpm.ca/cmpad04/docs/resource_files/infosheets/2007/com_is0768-e.cfm. Accessed March 11, 2011.

2. KODOLITSCH, Von, SCHWARTZ, AG, NIENABER, CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med. 2000;160 :2977-2982.

3. KLOMPAS, M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection ? JAMA. 2002;287 :2262-2272. 4. ROGERS, AM, HERMANN, LK, BOOHER, AM et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a

novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation. Results from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2011; 123 :2213-2218.

5. NAZERIAN, P. GIACHINO, F., VANNI, S. et al. Diagnostic performance of the aortic dissection detection risk score in patients with suspected acute aortic dissection. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. Epub 2014 March 6, http://dx.doi.org/10.1177/2048872614527010.

6. ERSEL, M., AKSAY, E., KIYAN, S. et al. Can D-dimer testing help emergency department physicians to detect acute aortic dissections ? Anadolu Kardiyol Derg. 2010;10 :434-439.

7. NAZERIAN, P., MORELLO, F., VANNI, S. et al. Combined use of aortic dissection detection risk score and D-dimer in the diagnostic workup of suspected acute aortic dissection. Int J Cardiol. 2014;175 :78-82

 

41 

LIGNES DIRECTRICES AHA POUR LE NSTEMI : QUOI DE NEUF ? Dre Vérilibe Huard

  

(SCA=syndrome coronarien aigu; NSTE=sans élévation du segment ST; pts=patients)

 

• ECG: l'ECG doit être fait et analysé ≤ 10 min de l'arrivée à l'urgence pour symptômes suggestifs SCA (IC). Si ECG initial non diagnostique, mais pt demeure symptomatique et forte suspicion clinique de SCA: ECG sériés q15-30' pour 1re heure (IC). Dérivations supplémentaires V7-V9 au besoin (IIaB).

• Troponines (essai contemporain, i.e. pas hsTn): dosage à la présentation, et à 3-6h après le début des symptômes chez tous les pts avec des symptômes compatibles avec un SCA (IA). Dosages additionnels >6h après le début des symptômes quand des changements à l'ECG ou la présentation clinique confèrent un index de suspicion intermédiaire ou élevé de SCA (IA). Si le moment du début des symptômes n'est pas clair: utiliser moment de la présentation (IA). Les CK-MB ne sont pas utiles pour le diagnostic de SCA (IIIA).

• Score de risque: Un score de risque devrait être utilisé afin d'évaluer le pronostic des patients avec un SCA NSTE (IA); ex. TIMI, GRACE, HEARTS3 (mais pas encore de score bien validé pour l'urgence).

• Oxygène: devrait être administré aux patients avec SCA NSTE avec SatO2 <90%, détresse respiratoire ou autres éléments d'hypoxémie seulement (IC).

• Morphine: raisonnable chez patients en SCA NSTE si douleur ischémique persistante malgré tx anti-ischémique maximal (IIbB). Cependant faire preuve de prudence: action antiplaquettaires retardée 2° à morphine, en plus des vomissements + fréquents (Parodi G, Circ Cardiovasc Interv 2015).

• β-bloqueurs: β-bloqueurs oraux 1er 24h, chez pts sans les caractéristiques suivantes: 1) signes d'insuffisance cardiaque; 2) signes de bas débit; 3) risque augmenté de choc cardiogénique (OK si Killip I, TA systolique >105 mm Hg, et RC >65 bpm selon COMMIT CCS-2); 4) autres contre-indications aux β-bloqueurs (eg PR>0.24s, bloc 2e ou 3e sans pacemaker, asthme actif) (IA).

• Antiplaquettaires: - ASA à croquer (162-325mg) chez tous pts avec SCA NSTE, aussitôt que possible après la

présentation (IA). Les patients déjà sous ASA devraient prendre 81 à 325 mg ASA avant l'ICP (IB). Si incapable de prendre ASA (intolérance GI majeure, allergie): dose de charge clopidogrel (IB).

- Inhibiteur P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor), devrait être administré en plus de l'ASA chez pts traités avec stratégie invasive précoce ou stratégie conservatrice (Clopidogrel 300-600mg; Ticagrelor 180mg) (IB). Utiliser ticagrelor de préférence au clopidogrel est raisonnable (IIaB).

- Si une ICP est prévue de façon rapide: ne pas administrer la dose de charge d'inhibiteur P2Y12; attendre que la décision soit prise en fonction de l'anatomie coronarienne (Focused 2012 update of the CCS Guidelines for the use of antiplatelets, Can J Cardiol. 2013). Chez pts avec ICP planifiée+ tuteur coronarien: Prasugrel 60 mg (IB) ou Ticagrelor 180 mg (IB); Clopidogrel 600mg (IB) si non éligible aux 2 précédents. Le prasugrel ne devrait pas être prescrit aux pts avec antécédent d'ACV ou ICT (IIIB)

• Anticoagulants parentéraux initiaux chez pts avec avec SCA NSTE prouvé: anticoagulation recommandée en addition à thérapie antiplaquettaire chez tous pts, peu importe stratégie de traitement initiale. Options: - Enoxaparin 1mg/kg sc q12h (1mg/kg sc die chez pts avec ClCr <30mL/min), pour toute la durée

de l'hospitalisation ou jusqu'à ICP; dose de charge de 30mg IV utilisée chez patients sélectionnés (IA);

- Bivalirudin 0.10mg/kg dose de charge suivie de 0.25mg/kg/h (seulement chez pts traités avec stratégie invasive précoce)(IB);

- Fondaparinux 2.5 mg sc die (si ICP: anticoagulant additionnel doit être administré) (IB); - Heparine IV: dose de charge 60UI/kg (max 4000U), infusion initiale 12UI/kg/h (max 1000) x 48h,

ou jusqu'à ICP (IB)

 

42 

• Stratégie invasive vs conservatrice («ischemia guided»)

- Stratégie invasive urgente/immédiate <2h (i.e. angiographie diagnostique +/- revascularisation selon l'anatomie) indiquée chez les pts avec SCA NSTE qui ont de l'angine réfractaire ou une instabilité électrique ou hémodynamique (sans comorbidités sérieuses ou contre-indications) (IA)

- Stratégie invasive précoce (<24h) indiquée chez pts avec SCA NSTE stabilisés initialement, qui ont un risque élevé, i.e. GRACE >140, changement troponines, dépression ST (IB). Chez ces pts, une stratégie conservatrice peut aussi être raisonnable, selon les préférences du pt et du clinicien (IIB)

- Stratégie invasive précoce non recommandée: 1) pts avec comorbidités importantes (insuffisance rénale, hépatique, pulmonaire; cancer), chez qui les risques de la revascularisation excèdent les bénéfices (IIIC); 2) pts avec probabilité faible de SCA et troponines négatives (IIIC; IIIB chez les femmes).

Référence :

1. Syndrome coronarien aigu sans élévation ST: lignes directrices 2014 de l'AHA. Amsterdam EA et al.

   

 

43 

ET CO2 : UN SIGNE VITAL SOUS-UTILISÉ Dr Éric Notebaert

  

La mesure de la PCO2 expirée (ETCO2) est de plus en plus utilisée à l’urgence, à la fois en sédation procédurale et pour le suivi des malades fragiles au niveau respiratoire. En effet, si la saturation en O2 nous précise l’oxygénation d’un malade, elle ne nous fournit aucune information sur la ventilation de celui-ci. La capnométrie, ou mieux, la capnographie nous donnent cette information. Cependant, il est important de bien comprendre la relation ETCO2 et PaCO2 et de connaître les sources d’erreurs potentielles lors de la mesure de la ETCO2. En sédation procédurale, lorsque le malade est sous O2, la capnographie peut nous permettre de diagnostiquer une hypoventilation bien avant la désaturation en O2. Le délai entre l’anomalie à la ETCO2 et la désaturation en O2 pouvant aller jusqu’à 4 minutes. En revanche, lorsque le malade n’est pas sous O2, ceci est moins vrai. Bien des cas désaturent avant d’avoir une anomalie au capnographe. Dans les contextes autres qu’en sédation, soit en présence de pathologie pulmonaires, la ETCO2 est moins fiable lorsque la PCO2 est très élevée. C’est alors plus aux tendances de ETCO2 qu’il faudra se fier. De plus la mesure du «GAP» ETCO2-PaCO2 peut être utile. En ventilation invasive, la mesure de la ETCO2 est un outil absolument fondamental afin de reconnaître les problèmes techniques et d’évaluer la ventilation d’un malade. En ce qui concerne les recommandations actuelles, plusieurs sociétés suggèrent l’utilisation de la ETCO2 lors de sédation procédurale. Mais le bénéfice de cette intervention en termes de diminution mortalité n’est pas démontré. En ventilation mécanique, l’ACLS, le PALS et l’AHA recommandent ce type de monitoring. En conclusion, le monitoring de la ETCO2 donne une information importante chez les malades fragiles au niveau respiratoire. Cet outil devrait toujours être utilisé en ventilation mécanique et lors de transports. En sédation procédurale, il est prudent de l’utiliser si le malade est sous O2.  Références :

1. BURTON, JH et al. Does end-tidal carbon dioxyde monitoring detect respiratory events prior to current monitoring practices? Acad Emerg Med 2006;13:500-504.

2. DEITCH, K. et al. Does ent-tidal CO2 monitoring during emergency department procedural sedation and analgesia with propofol decrease the incidence of hypoxia? A RCT. Ann Med Med 2010;55(3):258-264.

3. DELERMES, S. et al. Concordance between capnography and capnia in adults admitted for acute dyspnea in emergency department. Am J Em Med 2010;28:711-714.

4. GODWIN, SA et al. Clinical Policy: Procedural sedation and analgesia in the emergency department. (ACEP CLINICAL POLICY). Ann Em Med 2014;63:247-258.

5. LANGHAN, ML et al. A RCT of capnography in the correction of simulated endotracheal tube dislodgment. Acad Em Med 2011;18(6):590-596.

6. MANIFOLD, CA et al. Capnography for the nonintubated patient in the emergency setting . J Em Med. 2013;45(4):626-632.

7. MINER, JR et al. End-tidal carbon dioxide monitoring during procedural sedation. Acad Emerg Med 2002;9:275-280.

8. RESTREPO, RD et al. Current applications of capnography in non-intubated patients. ExP Rev Resp Med. 2014;8(5):629-639.

9. SHETTY, AL et al. The CO2 GAP project – CO2 GAP as a prognostic tool in the emergency department . Em Med Austral 2010;22:524-531.

10. SIVILOTTI, MLA et al. A comparative evaluation of capnography vs pulse oxymetry during procedural sedation and analgesia on room air. Can J Em Med 2010;12(5):397-404.

11. WAUGH, JB et al. Capnography enhances surveillance of respiratory events during procedural sedation. A Meta-analysis. J Clin Anesth 2011;23:189-196.   

 

44 

INTUBATION DIFFICILE : QUELS SONT LES MEILLEURS CHOIX ? DÉBAT Drs Raoul Daoust, Frédéric Lemaire 

  

La présentation numérisée du Dr Raoul Daoust sera disponible sur le site web du congrès.

   

 

45 

INTUBATION DIFFICILE : QUELS SONT LES MEILLEURS CHOIX ? DÉBAT   

 

Dr Frédéric Lemaire

  Vidéolaryngoscopie  Laryngoscopie directe 

Courbe apprentissage 8,9  

Intubation de routine 4,10  

Intubation difficile  1,5,7  

Intubation trauma avec immobilisation cervicale 

3  

Échec intubation initiale  2,11  

Corps étranger    6

Pédiatrie    12

La vidéolaryngoscopie vs laryngoscopie directe : - Courbe apprentissage beaucoup plus rapide - Taux efficacité similaire pour les cas d’intubation de routine - Taux efficacité supérieure pour les cas d’intubation difficiles ou d’échec à l’intubation

Nous croyons que la vidéolaryngoscopie devrait être utilisée en première intention dans la plupart des intubations à l’urgence.

 

46 

Références : 1. AZIZ, MF, DILLMAN, D., FU, R., BRAMBRINK, AM. Comparative effectiveness of the C-MAC video

laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway. Anaesthesiology. 2012;116:629-36.

2. AZIZ, MF, HEALY, D., KHETERPAL, S., FU, RF, DILMAN, D., BRAMBRINK, AM. Routine clinical practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway management: an analysis of 2,004 Glidescope intubations, complications, and failures from two institutions. Anaesthesiology. 2011;114:34-41.

3. BATHORY, I., FRASCAROLO, P., KERN, C., SCHOETTKER, P. Evaluation of the GlideScope for tracheal intubation in patients with cervical spine immobilisation by a semi-rigid collar. Anaesthesia. 2009;64:1337-41.

4. GRIESDALE, DE, LIU, D., MCKINNEY, J., CHOI, PT. Glidescope (R) video-laryngoscopy versus direct laryngoscopy for endotracheal intubation: a systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Anaesthesia = Journal canadien d'anesthésie. 2012;59:41-52.

5. IBINSON, JW, EZARU, CS, CORMICAN, DS, MANGIONE, MP. GlideScope Use improves intubation success rates: an observational study using propensity score matching. BMC anesthesiology. 2014;14:101.

6. JE, SM, KIM, MJ, CHUNG, SP, CHUNG, HS. Comparison of GlideScope((R)) versus Macintosh laryngoscope for the removal of a hypopharyngeal foreign body: a randomized cross-over cadaver study. Resuscitation. 2012;83:1277-80.

7. MOSIER, JM, STOLZ, U, CHIU, S, SAKLES, JC. Difficult airway management in the emergency department: GlideScope videolaryngoscopy compared to direct laryngoscopy. The Journal of Emergency Medicine. 2012;42:629-34.

8. NOURUZI-SEDEH, P., SCHUMANN, M., GROEBEN, H. Laryngoscopy via Macintosh blade versus GlideScope: success rate and time for endotracheal intubation in untrained medical personnel. Anesthesiology. 2009;110:32-7.

9. SAKLES, JC, MOSIER, J., PATAMWALA, AE, DICKEN, J. Learning curves for direct laryngoscopy and GlideScope(R) video laryngoscopy in an emergency medicine residency. The Western Journal of Emergency Medicine. 2014;15:930-7.

10. SAKLES, JC, MOSIER, JM, CHIU, S., KEIM, SM. Tracheal intubation in the Emergency Department: a comparison of GlideScope(R) video laryngoscopy to direct laryngoscopy in 822 intubations. The Journal of Emergency Medicine. 2012;42:400-5.

11. SAKLES, JC, MOSIER, JM, PATANWALA, AE, DICKEN, JM, KALIN, L., JAVEDANI, PP. The C-MAC(R) video laryngoscope is superior to the direct laryngoscope for the rescue of failed first-attempt intubations in the emergency department. The Journal of Emergency Medicine. 2015;48:280-6.

12. SUN, Y., LU, Y., HUANG, Y., JIANG, H. Pediatric video laryngoscope versus direct laryngoscope: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatric anesthesia. 2014;24:1056-65.

   

 

47 

DELAYED SEQUENCE INTUBATION : POUR QUI ET COMMENT ? Dre Magdalena Duniewicz

  

L’étape cruciale de l’intubation à séquence rapide, méthode préférée de l’intubation à l’urgence, est la préoxygénation optimale (remplacement de l’azote alvéolaire par de l’oxygène). Or, chez des patients agités avec une saturation limite ou basse, la préoxygénation est difficile. Le «Delayed Sequence Intubation» (DSI) est une approche qui vise à calmer l’agitation tout en préservant le réflexe respiratoire, afin de permettre une préoxygénation optimale chez ces patients. Les étapes sont :

D’abord, une préparation générale à l’intubation en séquence rapide (matériel, médicaments, personnel, patient) avec la préparation d’un CPAP, puis : 1. Administration in injection IV LENTE de kétamine 1m/kg avec des doses additionnelles

de 0.5mg/kg IV, au besoin jusqu’à dissociation 2. Préoxygénation soit via masque à réservoir + lunette nasale 15L/min (pour une FiO2

100%), soit via CPAP 5-15cmH2O pour atteindre une SaO2 de >95% pendant 3 min. 3. Après cette période de préoxygénation, administration directe d’un agent paralysant, puis

intubation.

Une seule étude prospective sur 62 patients a été effectuée pour étudier l’impact du «Delayed Sequence Intubation» sur la saturation lors de la préoxygénation. La saturation moyenne a augmenté de 89.9% à 98.9% (Δ 9%). Aucune complication n’a été rapportée. Ces résultats n’ont pas été confrontés à un groupe contrôle. Le DSI est contre-indiqué en présence de voies aériennes anatomiquement difficiles où l’intubation en séquence rapide serait aussi contre-indiquée. La kétamine est contre-indiquée en situation d’ischémie myocardique aiguë ou en hypertension ou tachyarythmie sévères. Des complications potentielles à envisager seraient : une apnée transitoire suite à l’administration trop rapide de kétamine; des vomissements; un laryngospasme. Les agents suivants pourraient être employés en cas de contre-indication à la kétamine (mais n’ont pas été testés dans le cadre d’essais cliniques pour cette approche) :

- dexmedetomidine ou droperidol (nécessitent un sédatif additionnel avant le curare, car pas d’amésie)

- remifentanil ou fentanyl - les autres sédatifs (propofol, midazolam, étomidate) ne sont pas recommandés.

   

 

48 

   

 

49 

   

 

50 

   

 

51 

   

 

52 

   

 

53